“HISTORIA CLÍNICA”

N° de Cama:

1. FILIACIÓN:

Nombre :
Documento Nacional de Identidad :
Edad :
Sexo :
Raza :
Estado Civil :
Idioma :
Grado de instrucción :
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Lugar de procedencia :
Domicilio :
Religión :
Ocupación actual :
Persona responsable :
Fecha y Hora de ingreso :
Fecha y Hora de confección de la H.C. :
Elaborada por :
Tipo de Anamnesis :

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad :
Forma de Inicio :
Curso de la Enfermedad :
Signos y Síntomas Principales:

Relato Cronológico de la Enfermedad:

Funciones Biológicas:
Apetito :
Sed :
Orina :
Deposiciones :
Sueño :
Variación de Peso :
3. ANTECEDENTES:

A. PERSONALES:

FISIOLÓGICOS
Gestación :
Prenatales
Control Prenatal :
Edad Gestacional :
Parto :
Peso y Talla :
Lactancia :
Desarrollo Psicomotriz:
Posnatales
 Edad de Primeros Pasos :
 Dentición y 1º Palabras :
 Crecimiento :
 Desarrollo Psíquico :
 Control de Esfínteres :
Menarquía :
Régimen Catamenial :
FUR :
FUP :
FPP :
Vida Sexual :
 Inicio de Relaciones Sexuales :
 Número de Parejas :
Gineco-obstétricos  Uso Método Anticonceptivo :
 Tipo de Parejas :
 Nº de Gestaciones :
 Paridad :
 Nacidos a Término :
Formula Obstétrica
 Nacidos Prematuros :
 Abortos :
 Hijos Vivos Actuales :
Complicaciones :

PATOLÓGICOS
Enfermedades Congénitas :

Enfermedades de la Infancia :

Enfermedades de la Adolescencia :

Enfermedades de la Adultez :

Hospitalizaciones Anteriores :

Traumatismos :

Alergias :
Transfusiones Sanguíneas (Grupo
:
Sanguíneo / Rh)
Inmunizaciones :

Intoxicaciones :

Medicación de uso Habitual o Frecuente :

B. FAMILIARES:

Abuelos :

Abuelas :

Padre :

Madre :

Hermanos :

Cónyuge :

Hijos :

C. SOCIO-ECONÓMICOS:

Vivienda:
:
Tipo de Construcción
:
Servicios Básicos
:
Nº de Habitantes
:
Nº de Dormitorios

Nº de Personas por Dormitorios :

Crianza de Animales Domésticos :

Características Ecológicas del Lugar :

Residencias Anteriores :

Ocupaciones Anteriores :
Alimentación:

Tipo de Alimentación :

Nutrientes Predominantes :

Intolerancia a Alimentos :

Alergias Alimentarias :

Vestimenta :

Hábitos Higiénicos :

Hábitos Nocivos :

Actividad Física :

Situación Económica Actual y Esfera

:
Psicosocial
4. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN GENERAL:

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Temperatura :
Frecuencia Respiratoria :
Pulso :
Presión Arterial :

SOMATOMETRÍA:
Peso :
Talla :
Índice de Masa Corporal :

ASPECTO GENERAL:
Estado general :
Estado de nutrición :
Estado de hidratación :
Fascie :
Actitud :
Tipo constitucional :
Estado Mental y Grado de
:
colaboración

PIEL Y FANERAS:
Piel :
 Signo de Pliegue :
 Color :
 Temperatura :
 Humedad :
 Consistencia :

 Hallazgos Anormales :

Cabello:
 Color :
 Consistencia :
 Cantidad :
 Brillo :
 Tamaño :
 Implantación :
 Hallazgos Anormales :
Uñas:
 Forma :
 Color :
 Consistencia :
 Tamaño :
 Estrías :
 Higiene :

Tejido Celular Subcutáneo :

Sistema Linfático :
B. EXAMEN REGIONAL:

CABEZA:

CRÁNEO:
Forma :
Tamaño :
Hallazgos Anormales :
REGIÓN ORBITARIA:
Región Supraorbitaria:
 Arco ciliar :
 Cejas :
 Alteraciones :
Región Palpebral :
Globos Oculares :
Córnea:
 Posición :
 Brillo :
 Humedad :
 Superficie :
 Transparencia :
 Halo Senil :
Iris:
 Color :
 Pupilas :
 Reflejos :
 Fotomotor :
 Consensual :
 Acomodación :
 Hallazgos Anormales :
REGIÓN NASAL:
Forma y Tamaño :
Fosas Nasales :
Tabique :
Mucosas :
Olfación :
REGIÓN AURICULAR:
Pabellones Auriculares :
Conducto Auditivo Externo:
 Permeabilidad :
 Folículos Pilosos :
 Glándulas Ceruminosas :
 Alteración :
REGIÓN ORAL:
Labios :
Mucosa Oral :
Lengua :
Piezas Dentarias :

CUELLO:

INSPECCIÓN:
Forma y Posición :
Superficie :
Movilidad :
Masas tumorales :
PALPACIÓN:
Columna Cervical :
Tráquea :
Tiroides :
 APARATO RESPIRATORIO:

INSPECCIÓN :

PALPACIÓN :

PERCUSIÓN :

AUSCULTACIÓN :

APARATO CARDIOVASCULAR:

INSPECCIÓN :

PALPACIÓN :

PERCUSIÓN :

:
AUSCULTACIÓN

APARATO GASTROINTESTINAL:

INSPECCIÓN :

AUSCULTACIÓN :

PALPACIÓN :

PERCUSIÓN :

APARATO GENITOURINARIO:

INSPECCIÓN :

PALPACIÓN :

PERCUSIÓN :

AUSCULTACIÓN :

5. DIAGNOSTICO SINDROMICO: