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Alteraciones acidobásicas
y alteraciones mixtas:
enfoque práctico

Dr. Alfredo Constaín Franco

Propósitos

Este capítulo le permitirá hacer una aproximación clínica práctica de las


alteraciones del equilibrio acidobásica. Usted aprenderá:

• Cómo realizar un análisis sistemático de las alteraciones acidobási-


cas.
• Cómo diferenciar la compensación normal de la existencia de altera-
ciones mixtas.
• Cómo acercarse al diagnóstico de las alteraciones mixtas ocultas.
• A familiarizarse con el análisis mediante la realización de ejercicios
prácticos de casos clínicos.
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y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas

Los problemas del equilibrio acidobásico hacen parte de los retos que se
enfrentan en la práctica médica cotidiana en los hospitales. La realiza-
ción de gases arteriales y de algunos electrolitos séricos es hoy rutinaria.
La evaluación adecuada de sus resultados es fundamental para un diag-
nóstico correcto. Con frecuencia muchos pacientes presentan más de
una alteración acidobásica en forma simultánea (alteraciones mixtas);
si solo nos detenemos en los valores del pH y los cambios en la pCO2
y el bicarbonato, no solo podemos estar perdiendo la oportunidad de
detectar esas alteraciones no manifiestas, sino que también se corre el
riesgo de realizar ocasionalmente un diagnóstico errado. Es por ello que
se recomienda un análisis sistemático, mediante la realización de una
serie de pasos secuenciales, como única forma de esclarecer si estamos
frente a alteraciones puras con una compensación adecuada o a altera-
ciones mixtas.
Existen publicados una gran diversidad de modelos que incluyen 5,
6 o más pasos durante el análisis, pero independientemente del modelo
escogido, el proceso es similar. En nuestro caso escogimos realizar una
mezcla de dos de esos modelos: el abordaje sencillo y práctico de seis pa-
sos de Melvin Mongaroth (1990) y el modelo de las cinco reglas de Whittier
y Rutecki (1991), que dilucida mejor el paso más problemático del análi-
sis, como es el de caracterizar los trastornos respiratorios, donde pueden
presentarse ambivalencias entre los valores por el tiempo de evolución del
cuadro (agudo o crónico) y la presencia de trastornos metabólicos asocia-
dos. Adicionalmente también hemos introducido unas variaciones y con-
sideraciones propias, como por ejemplo el valor del pH utilizado al rea-

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lizar el análisis o el evaluar la base
Caso No 1. Mujer de 24 años
exceso estándar (SBE o BEecf). (cetoacidosis, diabetes de novo)
Comenzaremos describiendo ini- pH: 7,18
cialmente cada uno de los pasos a pCO2: 11,7 mmHg
seguir, para luego presentar ejer- pO2: 66,1 mmHg
cicios con casos clínicos. Ya que HCO3: 8,2 mEq/L
algunos pasos pueden ser confusos SBE: -24,1 mmol/L
Na+: 141,6 mEq/L
utilizaremos durante su descripción
K—: 5,49 mEq/L
inicial ejemplos puntuales. No obs- Cl—: 100,9 mEq/L
tante, si alguien considera poco di- iCa++: 1,4 mmol/L
dáctica la descripción inicial, puede Glucemia: 681 mg/dL
realizar desde la primera lectura un Cetonemia: 6 mmol/L
ejercicio práctico tomando los da- Creatinina: 2,41 mg/dL
tos de alguno de los casos clínicos. BUN: 48,6 mg/dL

Paso 1: ¿el paciente está acidóti-


co o alcalótico? Caso No 2. Mujer 70 años EPOC
Se evalúa el valor del pH para de- clase III, con neumonía
terminar la condición acidobásica: pH: 7,23
Si el pH es < 7,4 hay acidosis (no uti- pCO2: 66 mmHg
lizaremos el término acidemia). pO2: 104 mmHg
HCO3: 27,5 mEq/L
Si el pH es > 7,4 hay alcalosis (no
SBE: 0,7 mmol/L
utilizaremos el término alcalemia). Na+: 139 mEq/L
K—: 4,9 mEq/L
Todos los modelos inician por este Cl—: 99 mEq/L
paso, utilizando para el análisis Mg++: 1,65 mg/dL 16

y mixtas: enfoque práctico


Alteraciones ácidobásicas
valores similares, 7,38 y 7,42 (una Fósforo: 4,7 mg/dL
desviación estándar) o 7,35 y 7,45
(dos desviaciones estándar), pero
ninguno de ellos explica cómo proceder si el pH se encuentra en el rango
normal escogido. Por ello nuestra recomendación, por ello, es la de utili-
zar el valor de 7,4, como valor absoluto de normalidad, o sea si el pH es <
7,4 tener en mente una posible acidosis y si es > 7,4 tener en mente una
alcalosis. Esto se debe al hecho que puede haber una alteración acidobá-
sica presente, pero los mecanismos compensatorios podrían mantener el
pH en rango normal.

Paso 2: ¿la alteración primaria o predominante es respiratoria o me-


tabólica?

Si el pH es < 7,4:
• En acidosis respiratoria la pCO2 debe ser > 40 mmHg
• En acidosis metabólica el HCO3— debe ser < 21 mEq/L
Creemos de utilidad la base exceso estándar, la cual en caso de acidosis
metabólica debe ser negativa (< -2).

Si el pH es > 7,4:
• En alcalosis respiratoria la pCO2 debe ser < de 32 mmHg
• En alcalosis metabólica el HCO3— debe ser > de 24 mmHg
Por su parte en la alcalosis metabólica la base exceso estándar, debe ser
positiva (> +2).

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Cuando coexisten dos alteraciones en el mismo sentido, o sea:
• Acidosis respiratoria con acidosis metabólica
• Alcalosis respiratoria con alcalosis metabólica. No hay mucho incon-
veniente para el análisis, simplemente encontraremos alterados tan-
to la pCO2 como el bicarbonato (y la base exceso estándar), con el
mismo resultado en el pH, esto es:

• Acidosis (pH < 7,4) pCO2 > 40 y HCO3 < 21 (SBE < -2)

• Alcalosis (pH > 7,4) pCO2 < 31 y HCO3 >25 (SBE > +2)

Por el contrario cuando coexisten dos alteraciones en diferente sentido,


o sea:
• Acidosis respiratoria con alcalosis metabólica.
• Alcalosis respiratoria con acidosis metabólica.
El análisis es más complejo y solo lo podremos dilucidar en el paso si-
guiente.
Cuando el análisis lo realizamos en un paciente con un pH en el
rango normal, y no encontramos alteraciones ni en la pCO2, ni el bicar-
bonato (o SBE), finalizaremos considerando al paciente con un estado
acidobásico normal. Si por el contrario el pH está en el rango normal,
pero hay alteración en la pCO2 o en el bicarbonato (o SBE) seguiremos
el análisis.

Paso 3: si hay una alteración respiratoria predominante, ¿es aguda o


es crónica? y, ¿la compensación es adecuada?
(Si la alteración predominante no es respiratoria ignoramos este paso)
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y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas

Este es un paso de fundamental importancia en el análisis, y donde se


pueden omitir en el diagnóstico, diversas alteraciones metabólicas que
acompañan a los procesos respiratorios. Por su misma complejidad y al
no disponer de una fácil solución, creemos de utilidad extendernos un
poco en la explicación teórica y al tiempo tratar de proponer una forma
de afrontar mejor el problema.
Recordemos que la compensación metabólica de los cuadros respira-
torios varía en magnitud, dependiendo si el cuadro es agudo o crónico, y
si la alteración es acidosis o alcalosis. Como no siempre podemos saber si
el paciente que enfrentamos tiene una alteración respiratoria aguda y/o
crónica, debemos recurrir al empleo de fórmulas, con lo cual pudiéra-
mos teóricamente saberlo, y así comprobar si existe o no una alteración
metabólica concomitante.
En dos situaciones donde la alteración predominante es respiratoria,
podemos realizar el diagnóstico con facilidad y sin la necesidad de utili-
zar las fórmulas:
• En casos de acidosis respiratoria con acidosis metabólica asociada,
cuando encontramos un bicarbonato < 21.
• En casos de alcalosis respiratoria con alcalosis metabólica asociada,
cuando encontramos un bicarbonato > 25.

Si no estamos frente a ninguna de estas dos situaciones, debemos ne-


cesariamente recurrir a la utilización de las fórmulas del bicarbonato
ya conocidas, para dilucidar si hay alteraciones metabólicas asociadas.
Si al realizar el cálculo concuerda el bicarbonato calculado con el del

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paciente, estaremos con un proceso agudo o crónico según lo hallado.
Pero cuando la disminución o el aumento en el bicarbonato del paciente
no concuerdan con el valor obtenido de las fórmulas, podremos estar
frente a una alteración respiratoria pura aguda y crónica asociadas o
tener en forma concomitante la alteración respiratoria con alteraciones
metabólicas. Veamos:

Cuando estamos frente a una acidosis respiratoria:


• Si la acidosis es aguda el aumento esperado en el bicarbonato será de
1 mEq/L por cada 10 mmHg que aumente la pCO2.

[(pCO2 medida - 40)]


Ecuación 1 [HCO3—] esperada = 24 + _________________
10
• Si la acidosis es crónica el aumento en el bicarbonato será de 4 mEq/L
por cada 10 mmHg que aumente la pCO2.

[(pCO2 medida - 40)]


Ecuación 2 [HCO3—] esperada = 24 + 4 x ________________
10

En el análisis de las acidosis respiratorias es importante recordar que el


aumento compensatorio del bicarbonato es menor en las acidosis respi-
ratorias agudas, así que encontraremos un valor más bajo, mientras en
las crónicas, donde la compensación es mayor, encontraremos un bicar-
bonato más alto, entonces:
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• Si al realizar el cálculo encontramos un bicarbonato menor que el

y mixtas: enfoque práctico


Alteraciones ácidobásicas
esperado en caso de acidosis respiratoria aguda, podremos concluir
que hay una acidosis metabólica asociada.
• Si al realizar el cálculo encontramos un bicarbonato mayor que el
esperado en caso de acidosis crónica, podremos concluir que hay una
alcalosis metabólica asociada.
• Pero si al realizar el cálculo encontramos un bicarbonato cuyo valor
está entre los esperados para aguda y los valores esperados para cró-
nica, podemos estar frente a tres posibilidades distintas:
▪ Se trata de una alteración respiratoria pura con componente agu-
do y crónico (EPOC [enfermedad pulmonar obstructiva crónica]
descompensada por proceso respiratorio agudo no infeccioso).
▪ Tenemos una acidosis respiratoria crónica con una acidosis metabó-
lica aguda sobreagregada (muy frecuente en la clínica en pacien-
tes con EPOC que se presentan en las fases iniciales de procesos
infecciosos o con alguna forma de isquemia visceral sobreagrega-
dos, lo cual frecuentemente se pasa por alto).
▪ Tenemos una acidosis respiratoria aguda con una alcalosis metabó-
lica asociada (combinación poco probable).

La solución a este dilema no es fácil y para podernos acercar al diag-


nóstico es preciso mantener una alta sospecha clínica y una vigilancia
estrecha del paciente.

Cuando estamos frente a una alcalosis respiratoria:


• Si la alcalosis es aguda, la disminución esperada en el bicarbonato
será de 2 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2.

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[(40 - pCO2 actual)]
Ecuación 3 [HCO3—] esperada = 24 - 2 x _________________
10
• Si la alcalosis es crónica la disminución en el bicarbonato será de 5
mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2.

[(40 - pCO2 actual)]


Ecuación 4 [HCO3—] esperada = 24 - 5 x _________________
10
También en el análisis de las alcalosis respiratorias se debe recordar que
la disminución en el bicarbonato es menor en las alcalosis respiratorias
agudas, así que encontraremos un valor más alto, mientras en las cróni-
cas donde la compensación es mayor encontraremos un bicarbonato más
bajo. Entonces:
• Si al realizar el cálculo encontramos un bicarbonato mayor que el
esperado en alcalosis respiratoria aguda, podremos concluir que hay
una alcalosis metabólica asociada.
• Si al realizar el cálculo encontramos un bicarbonato menor que el es-
perado en alcalosis crónica, podremos concluir que hay una acidosis
metabólica asociada.
• Pero si al realizar el cálculo encontramos un bicarbonato cuyo valor
está entre los esperados para aguda y los valores esperados para cró-
nica, podemos estar frente a tres posibilidades:
▪ Se trata de una alteración respiratoria pura con componente agudo
y crónico.
16 ▪ Tenemos una alcalosis respiratoria aguda con una acidosis metabó-
lica asociada.
y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas

▪ Tenemos una alcalosis respiratoria crónica con una alcalosis meta-


bólica aguda sobreagregada.

Ninguna de estas tres posibilidades es muy frecuente en la práctica clí-


nica, quizás las podremos ver en pacientes neurológicos que cursan con
polipnea, o pacientes con hipoxemia que desarrollen otras complicacio-
nes. Igualmente se debe mantener un alto índice de sospecha para lograr
esclarecer el diagnóstico.

Paso 4: ¿si la alteración predominante es metabólica, la compensación


respiratoria es adecuada?
(Si la alteración predominante no es metabólica nos saltamos este paso)

Cuando estamos frente a una acidosis metabólica, la disminución espe-


rada en la pCO2 será:

Ecuación 5: pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3—] + 8 (± 2)

Cuando estamos frente a una alcalosis metabólica, el aumento esperado


en la pCO2 será:

Ecuación 6: pCO2 esperada = 0,9 x [HCO3—] + 9 (± 2)

Si en el paciente con la alteración metabólica la pCO2 es mayor a la


esperada por la fórmula, estaremos con una acidosis respiratoria conco-
mitante; si por el contrario la pCO2 es inferior tendremos una alcalosis

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respiratoria asociada. Los cuatro probables cuadros mixtos que pueden
presentarse serían:

• Acidosis metabólica con acidosis respiratoria:


pH < 7,35; HCO3— < 21 (SBE < -2); pCO2 mayor de la esperada
• Acidosis metabólica con alcalosis respiratoria:
pH < 7,4; HCO3— < 21 (SBE < -2); pCO2 menor de la esperada

En este caso, nuestra recomendación de realizar el análisis con un pH de


7,4 cobra mucha importancia, por cuanto la alcalosis respiratoria puede
reversar el pH de la acidosis metabólica hacia el rango normal, lo cual
podría pasar desapercibido si tomáramos para el análisis un valor ya al-
terado de 7,35.
• Alcalosis metabólica con acidosis respiratoria:
pH > 7,4; HCO3— > 26 (SBE > +2); pCO2 mayor de la esperada

Igualmente con este trastorno mixto, nuestra recomendación de realizar


el análisis con un pH de 7,4 tiene importancia, por cuanto la acidosis
respiratoria puede reversar el pH de la alcalosis metabólica hacia el ran-
go normal, que podría pasar desapercibida si usáramos el valor de pH ya
alterado de 7,45.

• Alcalosis metabólica con alcalosis respiratoria.


pH > 7,45; HCO3— > 26 (SBE > +2); pCO2 menor del esperado

Paso 5: si hay acidosis metabólica, ¿hay brecha aniónica (anión gap) 16

y mixtas: enfoque práctico


Alteraciones ácidobásicas
aumentada?
(Si no hay alteración metabólica el análisis termina en el paso anterior)

Para determinar si hay una brecha aniónica (BA) aumentada se utiliza la


siguiente ecuación:

Ecuación 7: BA = [Na+] – ([Cl—] + [HCO3—])

Con este paso se hace un acercamiento muy importante a las causas de


la acidosis metabólica, pues recordemos que las separamos en acidosis
con brecha aniónica aumentada o en acidosis sin brecha aniónica aumen-
tada (Ver tabla 1 en el capítulo 12).
Hacemos la claridad que el valor de normalidad de la brecha anióni-
ca idealmente debe ser el valor que cada laboratorio tenga establecido
como normal. Pero no olvidar que en la actualidad se recomienda utilizar
como normal el rango de brecha aniónica de 6,6 ± 4 mmol/L (máximo
límite superior permitido de 11).
En los pacientes con hipoalbuminemia la brecha aniónica encontrada
puede dar valores en rango normal, y sin embargo tenerse oculta una
acidosis metabólica (ver corrección de brecha aniónica en capítulo de
paciente crítico).
En el paciente del caso 1, tenemos: pH, 7,18; sodio, 141,6; cloro,
101,9; HCO3—, 8,2, su brecha aniónica será:

BA = [141,6] – ([100,9] + [8,2]) BA = 32,5

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Este paciente tiene una acidosis metabólica con brecha aniónica au-
mentada por la cetoacidosis y posiblemente por la falla renal conco-
mitante.

Paso 6: ¿adicionalmente a la acidosis metabólica con brecha aniónica


hay otra alteración metabólica?
Cuando estamos frente a una alteración en la brecha aniónica, como re-
gla general se mantiene una relación de 1 a 1 entre el incremento en la
brecha aniónica y la disminución del bicarbonato. Si esta relación no se
mantiene existe otra alteración metabólica asociada. Todas las opciones
que tenemos serían:

• Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada pura.


Aumento en la brecha aniónica igual a la disminución en bicarbonato
(relación 1:1).
• Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada junto con una
acidosis metabólica sin brecha aniónica (hiperclóremica) concomi-
tante.
Aumento en la brecha aniónica menor a la disminución en bicarbo-
nato.
• Acidosis metabólica con brecha aniónica junto con una alcalosis me-
tabólica concomitante.
• Aumento en la brecha aniónica mayor a la disminución en bicarbo-
nato.
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Si bien con el análisis anterior podemos aclarar la situación, también
y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas

es de utilidad conocer cuál es el impacto cuantitativo de cada una de


las alteraciones, lo que podemos realizar mediante la corrección del
bicarbonato según la alteración encontrada en la brecha aniónica,
veamos:

Ecuación 8: HCO3— corregido = HCO3— medido + (brecha aniónica medida - 11)

Este valor corregido nos indicaría cuál sería el HCO3— del paciente si no
tuviera la acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada. Cuando
el valor del bicarbonato corregido es mayor a lo normal tendremos una
alcalosis metabólica sobreagregada, en caso contrario si el HCO3— es me-
nor a lo normal, tendremos una acidosis metabólica sin brecha aniónica
sobreagregada.

Practiquemos con el mismo paciente del caso 1, en el cual teníamos: pH:


_
7,18; sodio: 141,6; cloro: 101,9; HCO3 8,2, y brecha aniónica: 32,5. Su
bicarbonato corregido sin brecha aniónica será:
_
HCO3— corregido = 8,2 + (32,5 - 11) HCO3 : corregido = 29,7

Es decir si este paciente no tuviera la acidosis metabólica con brecha


aniónica aumentada su bicarbonato sería de 29,7, lo cual nos indica que
tiene una alcalosis metabólica asociada; como causa posible tenemos la
pérdida de jugo gástrico (cloro) por el vómito.

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Casos clínicos

Alteraciones mixtas
A continuación ponemos una serie de casos clínicos, que nos permitirán
familiarizarnos con este análisis sistemático, y a su vez comprender me-
jor toda la variedad de alteraciones mixtas que podemos enfrentar en la
práctica clínica.

Caso No. 1
Paciente mujer de 24 años, previamente sana, quien presenta cuadro de
15 días de evolución de astenia, adinamia, poliuria, polidipsia y pérdida
de peso, con deterioro progresivo de su estado; finalmente vómito per-
tinaz, disnea y alteración de su estado de conciencia por lo cual ingresa
a un servicio de urgencias donde encuentran glucometría alta, con sos-
pecha de cetoacidosis por diabetes de novo, solicitan laboratorios, cuyo
resultado son:

Glucemia: 681 mg/dL. Cetonemia: 6 mmol/L. Creatinina: 2,41. BUN 48,6


Gases arteriales: pH: 7,18; pCO2: 11,7; pO2: 66,1; HCO3—: 8,2; SBE: -24,1;
Na: 141,6; K: 5,49; Cl: 100,9; iCa: 1,4
Paso 1: ¿El paciente está acidótico o alcalótico?
pH: 7,18: la paciente está con acidosis.

Paso 2: ¿la alteración primaria o predominante es respiratoria o


metabólica?
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HCO3— es 8,2: la acidosis primaria es metabólica.

y mixtas: enfoque práctico


Alteraciones ácidobásicas
(Si fuera respiratoria esperaríamos una pC02 > 40 y la paciente tiene 11,7)

Paso 3: si la alteración primaria es respiratoria, ¿es aguda o es cróni-


ca? y, ¿la compensación es adecuada?
Por ser la alteración primaria metabólica nos saltamos este paso

Paso 4: si la alteración primaria es metabólica, ¿la compensación res-


piratoria es adecuada?
Como es acidosis metabólica la compensación se calcula con la ecuación 5:
pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3—] + 8 (± 2) = 1,5 X [8,2] + 8
pCO2 esperada = 17,7 ± 2 mmHg.
La pCO2 de la paciente es 11,7, como la pCO2 más baja esperada como
compensación normal es de 15,7, tenemos una alcalosis respiratoria aso-
ciada (hipoxemia, sepsis, ansiedad).

Paso 5: si hay acidosis metabólica, ¿hay brecha aniónica aumentada?


Ecuación 7: BA = [Na+] – ([Cl—] + [HCO3—])
BA = [141,6] – ([100,9—] + [8,2]) BA= 32,5
Tiene una acidosis con brecha aniónica aumentada por la cetoacidosis y
posiblemente la falla renal concomitante.

Paso 6: ¿adicionalmente a la acidosis metabólica con brecha aniónica


hay otra alteración metabólica?
Ecuación 8: HCO3— corregido = HCO3— medido + (brecha aniónica medida -11)
HCO3— corregido = 8,2 + (32,5 -11) HCO3— corregido = 29,7

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Tiene una alcalosis metabólica asociada (¿pérdida de jugo gástrico por
el vómito?).

Diagnóstico final: decimos que esta paciente tiene una alteración mix-
ta triple: acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada, alcalosis
metabólica y alcalosis respiratoria. Nos sirven estos datos para planear
el tratamiento:

• La corrección de la acidosis metabólica con brecha aniónica aumen-


tada se hará al tratar su cuadro de base con el adecuado aporte de
líquidos y de insulina.
• La correción de la alcalosis metabólica la haremos al escoger para
la rehidratación soluciones salinas (0,9 ó 0,45% según la necesidad,
nunca Hartmann) y al corregir si hay en forma concomitante una hi-
popotasemia con cloruro de potasio.
• Para la correción de la alcalosis respiratoria podemos ayudar al dar
suplencia de oxígeno y al tratar la enfermedad de base, sin olvidar
buscar un proceso séptico.

Caso 2
Paciente mujer de 70 años, con EPOC dependiente de oxígeno, quien pre-
senta proceso neumónico basal derecho, tratado en forma ambulatoria,
sin mejoría y quien a pesar de terapia broncodilatadora agresiva en casa,
ingresa urgencias con disnea marcada; se toman los siguientes exámenes:
pH: 7,23; pCO2: 66; pO2: 104; HCO3—: 27,5; SBE 0,7
Na: 139; K: 4,9; Cl—: 99; Mg: 1,65; PO4: 4,7
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Paso 1: ¿el paciente está acidótico o alcalótico?
y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas

pH: 7,23, la paciente esta con acidosis.


Paso 2: ¿la alteración primaria o predominante es respiratoria o
metabólica?
La pCO2 es 66: la acidosis primaria es respiratoria.
(Si fuera metabólica esperaríamos un HCO3— < 21 y la paciente tiene
27,5).

Paso 3: si la alteración primaria es respiratoria, ¿es aguda o crónica?


y, ¿la compensación es adecuada?
Acidosis respiratoria aguda:
[(pCO2 actual - 40)]
Ecuación 1 [HCO3—] esperado = 24 + _________________
10

[HCO3—] esperado = 24 + [(66 - 40) / 10] = 26,6

Acidosis respiratoria crónica:


[(66 - 40)]
Ecuación 2 [HCO3—] esperado = 24 + 4_________ = 34,4
10

El valor esta casi en el valor esperado para una acidosis respiratoria


aguda, pero conociendo el antecedente de la enfermedad crónica de la
paciente donde esperaríamos un bicarbonato más elevado y el hallazgo
clínico de una neumonía es lógico inclinarse por decir que hay una acido-
sis metabólica concomitante.

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Paso 4: si la alteración primaria es metabólica, ¿la compensación res-
piratoria es adecuada?
Por ser la alteración primaria respiratoria nos saltamos este paso

Paso 5: si hay acidosis metabólica, ¿hay brecha aniónica aumentada?


Como dijimos que sospechabamos una acidosis metabólica concomitan-
te, realizamos el análisis:
Ecuación 7: BA= [Na+] – ([Cl—] + [HCO3—])
BA= [139] – ([99] + [27,5]) BA= 12,5
Decimos que hay un leve aumento de la brecha aniónica que explicaría
la acidosis metabólica (posiblemente láctica por el proceso infeccioso
agudo, sin embargo no conocemos las pruebas de función renal).

Paso 6: ¿adicionalmente a la acidosis metabólica con brecha aniónica


hay otra alteración metabólica?
Dado que la alteración metabólica es mínima y que ya encontramos que
hay una brecha aniónica aumentada, no valdría la pena en este caso
particular realizar este paso, pero lo haremos para dilucidar un aspecto
importante de comentar:

Ecuación 8: HCO3— corregido= HCO3— medido + (anión gap medido -11)


HCO3— corregido= 27,5 + (12,5 -11) HCO3— corregido= 30
Es decir si este paciente no tuviera la acidosis metabólica con brecha
aniónica aumentada su bicarbonato sería de 30, en otras circunstancias
nos indicaría una alcalosis metabólica asociada, pero dada la enferme-
dad de este paciente, el valor del bicarbonato esta dentro del rango de 16
compensación de una acidosis respiratoria mixta (crónica y aguda).

y mixtas: enfoque práctico


Diagnóstico final: decimos que esta paciente tiene una alteración mixta Alteraciones ácidobásicas
triple: acidosis respiratoria crónica y aguda con una leve acidosis me-
tabólica con brecha aniónica aumentado. Igualmente nos ayuda en el
tratamiento al recordarnos que debemos brindar un adecuado aporte
hídrico al tiempo que tratamos la neumonía y la descompensación res-
piratoria. (Nota: este caso lo comentaremos también en el capítulo de
paciente crítico, donde veremos el impacto de la hipoalbuminemia sobre
la acidosis metabólica y la brecha aniónica).

Ver apéndice para casos adicionales

Análisis sistemático de las alteraciones acido-base:


Paso 1: ¿El paciente está acidótico o alcalótico?
Acidosis (pH < 7,4) o alcalosis (pH > 7,4)
Paso 2: ¿la alteración primaria o predominante es respiratoria o
metabólica?
En acidosis: metabólica si HCO3 < 21 o respiratoria si pCO2 > 40
En alcalosis metabólica si HCO3 > 25 o respiratoria si pCO2 < 32
(en caso coexistir las dos acidosis o las dos alcalosis en forma mixta
la de mayor grado de alteración será la considerada predominan-
te)

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Paso 3: ¿Si hay una alteración respiratoria predominante, es aguda o
es crónica y la compensación es adecuada?
(En caso de no tener alteración respiratoria nos saltamos este
paso)
• Acidosis respiratoria aguda:
Ecuación 1 [HCO3—] esperado = 24 + [(pCO2 actual - 40)/10]
• Acidosis respiratoria crónica:
Ecuación 2 [HCO3—] esperado = 24 + 4 [(pCO2 actual - 40)/10]
• Alcalosis respiratoria aguda:
Ecuación 3 [HCO3—] esperado = 24 - 2 [(40 - pCO2 actual)/10]
• Alcalosis respiratoria crónica:
Ecuación 4 [HCO3—] esperado = 24 - 5 [(40 - pCO2 actual)/10]

Paso 4: ¿Si la alteración predominante es metabólica, la compensa-


ción respiratoria es adecuada?
(Si la alteración predominante no es metabólica nos saltamos este
paso)
• Acidosis metabólica:
Ecuación 5 pCO2 esperada = 1,5 x [HCO3—] + 8 (± 2)
• Alcalosis metabólica:
Ecuación 6 pCO2 esperada = 0,9 x [HCO3—] + 9 (± 2)

Paso 5: ¿Si hay acidosis metabólica, hay brecha aniónica aumentada?


Ecuación 7 BA = [Na+] – ([Cl—] + [HCO3—])
16
Paso 6: ¿Adicionalmente a la acidosis metabólica con anión gap hay
y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas

otra alteración metabólica?


Ecuación 8 HCO3— corregido = HCO3— medido + (brecha aniónica me-
dida - 11)

LECTURAS RECOMENDADAS
DuBose TD Jr. Acid-base disorders. En: Brenner BM, Levine SA (eds.).
Brenner & Rector’s The Kidney. 7 ed. Philadelphia: Saunders; 2003.
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