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Alteraciones acidobásicas
y alteraciones mixtas:
enfoque práctico
Propósitos
Los problemas del equilibrio acidobásico hacen parte de los retos que se
enfrentan en la práctica médica cotidiana en los hospitales. La realiza-
ción de gases arteriales y de algunos electrolitos séricos es hoy rutinaria.
La evaluación adecuada de sus resultados es fundamental para un diag-
nóstico correcto. Con frecuencia muchos pacientes presentan más de
una alteración acidobásica en forma simultánea (alteraciones mixtas);
si solo nos detenemos en los valores del pH y los cambios en la pCO2
y el bicarbonato, no solo podemos estar perdiendo la oportunidad de
detectar esas alteraciones no manifiestas, sino que también se corre el
riesgo de realizar ocasionalmente un diagnóstico errado. Es por ello que
se recomienda un análisis sistemático, mediante la realización de una
serie de pasos secuenciales, como única forma de esclarecer si estamos
frente a alteraciones puras con una compensación adecuada o a altera-
ciones mixtas.
Existen publicados una gran diversidad de modelos que incluyen 5,
6 o más pasos durante el análisis, pero independientemente del modelo
escogido, el proceso es similar. En nuestro caso escogimos realizar una
mezcla de dos de esos modelos: el abordaje sencillo y práctico de seis pa-
sos de Melvin Mongaroth (1990) y el modelo de las cinco reglas de Whittier
y Rutecki (1991), que dilucida mejor el paso más problemático del análi-
sis, como es el de caracterizar los trastornos respiratorios, donde pueden
presentarse ambivalencias entre los valores por el tiempo de evolución del
cuadro (agudo o crónico) y la presencia de trastornos metabólicos asocia-
dos. Adicionalmente también hemos introducido unas variaciones y con-
sideraciones propias, como por ejemplo el valor del pH utilizado al rea-
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lizar el análisis o el evaluar la base
Caso No 1. Mujer de 24 años
exceso estándar (SBE o BEecf). (cetoacidosis, diabetes de novo)
Comenzaremos describiendo ini- pH: 7,18
cialmente cada uno de los pasos a pCO2: 11,7 mmHg
seguir, para luego presentar ejer- pO2: 66,1 mmHg
cicios con casos clínicos. Ya que HCO3: 8,2 mEq/L
algunos pasos pueden ser confusos SBE: -24,1 mmol/L
Na+: 141,6 mEq/L
utilizaremos durante su descripción
K—: 5,49 mEq/L
inicial ejemplos puntuales. No obs- Cl—: 100,9 mEq/L
tante, si alguien considera poco di- iCa++: 1,4 mmol/L
dáctica la descripción inicial, puede Glucemia: 681 mg/dL
realizar desde la primera lectura un Cetonemia: 6 mmol/L
ejercicio práctico tomando los da- Creatinina: 2,41 mg/dL
tos de alguno de los casos clínicos. BUN: 48,6 mg/dL
Si el pH es < 7,4:
• En acidosis respiratoria la pCO2 debe ser > 40 mmHg
• En acidosis metabólica el HCO3— debe ser < 21 mEq/L
Creemos de utilidad la base exceso estándar, la cual en caso de acidosis
metabólica debe ser negativa (< -2).
Si el pH es > 7,4:
• En alcalosis respiratoria la pCO2 debe ser < de 32 mmHg
• En alcalosis metabólica el HCO3— debe ser > de 24 mmHg
Por su parte en la alcalosis metabólica la base exceso estándar, debe ser
positiva (> +2).
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Cuando coexisten dos alteraciones en el mismo sentido, o sea:
• Acidosis respiratoria con acidosis metabólica
• Alcalosis respiratoria con alcalosis metabólica. No hay mucho incon-
veniente para el análisis, simplemente encontraremos alterados tan-
to la pCO2 como el bicarbonato (y la base exceso estándar), con el
mismo resultado en el pH, esto es:
—
• Acidosis (pH < 7,4) pCO2 > 40 y HCO3 < 21 (SBE < -2)
—
• Alcalosis (pH > 7,4) pCO2 < 31 y HCO3 >25 (SBE > +2)
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paciente, estaremos con un proceso agudo o crónico según lo hallado.
Pero cuando la disminución o el aumento en el bicarbonato del paciente
no concuerdan con el valor obtenido de las fórmulas, podremos estar
frente a una alteración respiratoria pura aguda y crónica asociadas o
tener en forma concomitante la alteración respiratoria con alteraciones
metabólicas. Veamos:
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[(40 - pCO2 actual)]
Ecuación 3 [HCO3—] esperada = 24 - 2 x _________________
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• Si la alcalosis es crónica la disminución en el bicarbonato será de 5
mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2.
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respiratoria asociada. Los cuatro probables cuadros mixtos que pueden
presentarse serían:
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Este paciente tiene una acidosis metabólica con brecha aniónica au-
mentada por la cetoacidosis y posiblemente por la falla renal conco-
mitante.
Este valor corregido nos indicaría cuál sería el HCO3— del paciente si no
tuviera la acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada. Cuando
el valor del bicarbonato corregido es mayor a lo normal tendremos una
alcalosis metabólica sobreagregada, en caso contrario si el HCO3— es me-
nor a lo normal, tendremos una acidosis metabólica sin brecha aniónica
sobreagregada.
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Casos clínicos
Alteraciones mixtas
A continuación ponemos una serie de casos clínicos, que nos permitirán
familiarizarnos con este análisis sistemático, y a su vez comprender me-
jor toda la variedad de alteraciones mixtas que podemos enfrentar en la
práctica clínica.
Caso No. 1
Paciente mujer de 24 años, previamente sana, quien presenta cuadro de
15 días de evolución de astenia, adinamia, poliuria, polidipsia y pérdida
de peso, con deterioro progresivo de su estado; finalmente vómito per-
tinaz, disnea y alteración de su estado de conciencia por lo cual ingresa
a un servicio de urgencias donde encuentran glucometría alta, con sos-
pecha de cetoacidosis por diabetes de novo, solicitan laboratorios, cuyo
resultado son:
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Tiene una alcalosis metabólica asociada (¿pérdida de jugo gástrico por
el vómito?).
Diagnóstico final: decimos que esta paciente tiene una alteración mix-
ta triple: acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada, alcalosis
metabólica y alcalosis respiratoria. Nos sirven estos datos para planear
el tratamiento:
Caso 2
Paciente mujer de 70 años, con EPOC dependiente de oxígeno, quien pre-
senta proceso neumónico basal derecho, tratado en forma ambulatoria,
sin mejoría y quien a pesar de terapia broncodilatadora agresiva en casa,
ingresa urgencias con disnea marcada; se toman los siguientes exámenes:
pH: 7,23; pCO2: 66; pO2: 104; HCO3—: 27,5; SBE 0,7
Na: 139; K: 4,9; Cl—: 99; Mg: 1,65; PO4: 4,7
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Paso 1: ¿el paciente está acidótico o alcalótico?
y mixtas: enfoque práctico
Alteraciones ácidobásicas
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Paso 4: si la alteración primaria es metabólica, ¿la compensación res-
piratoria es adecuada?
Por ser la alteración primaria respiratoria nos saltamos este paso
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Paso 3: ¿Si hay una alteración respiratoria predominante, es aguda o
es crónica y la compensación es adecuada?
(En caso de no tener alteración respiratoria nos saltamos este
paso)
• Acidosis respiratoria aguda:
Ecuación 1 [HCO3—] esperado = 24 + [(pCO2 actual - 40)/10]
• Acidosis respiratoria crónica:
Ecuación 2 [HCO3—] esperado = 24 + 4 [(pCO2 actual - 40)/10]
• Alcalosis respiratoria aguda:
Ecuación 3 [HCO3—] esperado = 24 - 2 [(40 - pCO2 actual)/10]
• Alcalosis respiratoria crónica:
Ecuación 4 [HCO3—] esperado = 24 - 5 [(40 - pCO2 actual)/10]
LECTURAS RECOMENDADAS
DuBose TD Jr. Acid-base disorders. En: Brenner BM, Levine SA (eds.).
Brenner & Rector’s The Kidney. 7 ed. Philadelphia: Saunders; 2003.
p. 921-996.
Morganroth ML. An analytic approach to diagnosing acid-base disorders.
J Crit Illness 1990; 5: 138-150.
Morganroth ML. Six steps to acid-base analysis: Clinical Applications. J
Crit Illness 1990; 5: 460-463.
Narins RG, Emmett M. Simple and Mixed Acid-Base Disorders: A practical
Approach. Medicine 1980; 59: 161-187.
Whittier WL, Rutecki GW. Primer on solving acid-base problem solving.
Dis Mon 2004; 50: 117-162.
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