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PRE ENAM
06-12 mayo 2017
MIGUEL TENORIO TARAMONA
mtenoriot@usmp.pe
SUBTEMAS
• GENERALIDADES
• COLELITIASIS
• COLECISTÍTIS CRÓNICA
• COLECISTÍTIS AGUDA
• COLEDOCOLITIASIS
• COLANGÍTIS
• PANCREATÍTIS BILIAR
GENERALIDADES
GENERALIDADES canalículos biliares
Conductillos biliares
intralobulillares
(colangiolos)
conductos biliares
v. supra hepáticas
a. Hepática
Espacio peri portal v. Porta
lobulillos c. biliar
GENERALIDADES
GENERALIDADES
C. Hepático der. C. Hepático izq
C. Cístico
Válvulas de Heister
C. Hepático común
cuello
infundíbulo
Vesícula biliar C.s-d
7-10 x 2.5-3cm
Vol. 30-50 cc cuerpo C.r-d
C. Colédoco
C.i-p
fondo i-m
C. Pancreático (Wirsung)
Papila duodenal
mayor
GENERALIDADES
Triángulo de
CALOT
GENERALIDADES
vesicular
GENERALIDADES
EL EQUILIBRIO
ENTRE ÁCIDOS
BILIARES, LECITINA Y
COLESTEROL,
MANTIENEN LA
SOLUBILIDAD DE
LOS COMPONENTES
Y EVITAN
FORMACIÓN DE
CÁLCULOS DE
COLESTEROL.
COLELITIASIS
La sobresaturación de
colesterol provoca la
formación de vesículas
multilamelares con
precipitación de cristales
de colesterol (nucleación).
La mucina del moco
vesicular, la hipocinesia y
los propios cristales de
colesterol aceleran el
proceso; se produce
inflamación y esta también
redunda en más
nucleación y por ende
cálculos. Esto es la
COLELITIASIS.
COLELITIASIS
TIPOS DE CÁLCULOS BILIARES
I.- Colesterol
II.- Pigmentarios
• Negro
• Pardo
III.- Mixtos
COLELITIASIS
COLELITIASIS
INCIDENCIA
ASINTOMATICA
COLELITIASIS ASINTOMÁTICA
Pared vesicular
ECOGRAFÍA
Visualización de Cálculo vesicular:
• Imagen hiperecogénica.
• Sombra acústica posterior.
• Movilización de los cálculos al
cambio de posición.
• Sensibilidad: 95-98%
TRATAMIENTO
NO ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA EN COLECISTÍTIS
ASINTOMÁTICA.
En discusión:
• Diabéticos.
• Riesgo de Cáncer (vesícula en porcelana)
• En niños (es indicación relativa)
• Cuando se identifican durante laparotomía (revisión de
HC para ver si realmente son asintomáticos)
COLELITIASIS SINTOMÁTICA
CÓLICO BILIAR (VESICULAR)
AUMENTA PRESIÓN EN LA
7
VESÍCULA
Necrosis y
DISTENSIÓN DE LA
VESÍCULA 2
ISQUEMIA DE LA PARED
3
INVASIÓN BACTERIANA E 6
INFLAMACIÓN AGUDA
PERFORACIÓN
COLECISTÍTIS AGUDA
FORMAS DE PRESENTACIÓN
EDEMATOSA
COLECISTÍTIS AGUDA
FORMAS DE PRESENTACIÓN
HIDROCOLECISTO
COLECISTÍTIS AGUDA
FORMAS DE PRESENTACIÓN
GANGRENOSA
COLECISTÍTIS AGUDA
FORMAS DE PRESENTACIÓN
ENFISEMATOSA
COLECISTÍTIS AGUDA
SIGNOS Y SINTOMAS
NÁUSEAS Y
DOLOR
VÓMITOS
FIEBRE MURPHY
ATÍPICO EN
MASA PAC. MAYORES,
PALPABLE DIABETICOS Y
DEBILITADOS
COLECISTÍTIS AGUDA
PRUEBAS DE LABORATORIO
FOSFATASA ALCALINA
TRANSAMINASAS : leve aumento
AMILASAS
PCR
COLECISTÍTIS AGUDA
Exámenes de imágenes en C Aguda
Recurso: colecistostomía.
COLEDOCOLITIASIS
CLÍNICA
Pueden ser asintomáticos o sintomáticos
Los síntomas pueden ser intermitentes
- Dolor cólico (tipo biliar)
- Náusea y vómitos
- Ictericia leve, pasajera en
obstrucciones intermitentes, o
progresiva en impactación.
-Sensibilidad en hipocondrio derecho.
- Aumento de bilirrubinas, fosfatasa
alcalina y transaminasas.
COLEDOCOLITIASIS
IMÁGENES
Ecografía: Es el primer examen diagnóstico; puede o no
mostrar el cálculo; aumento del diámetro del colédoco (un
diámetro > 8 mm es indicativo de coledocolitiasis).
Colangioresonancia (CRM) es el examen por excelencia para
diagnóstico de litiasis coledociana (S:95%, E:89%)
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):
sirve para diagnóstico y en el mismo acto se puede proceder a
Papiloesfinterotomía y extracción de cálculos. Morbilidad 5%
(pancreatitis y colangitis).
Ecografía endoscópica (S: 91%, E: 100%), requiere experticia.
COLEDOCOLITIASIS
IMÁGENES
CPRE COLANGIORESONANCIA
COLEDOCOLITIASIS
TRATAMIENTO
o Papiloesfinterotomía endoscópica y extracción de
cálculos luego de CPRE.
o Extracción de cálculos transcística o por coledocotomía
en una intervención laparoscópica o clásica. Luego de
coledocotomía hay que colocar drenaje de Kher. Se
requiere personal entrenado y equipo. Si no se tiene
experiencia o equipo, se dejará un drenaje transcístico y
se programará para posterior Papiloesfinterotomía
endoscópica.
o En oportunidades se requerirá derivación biliodigestiva.
COLEDOCOLITIASIS
CPRE+PAPILOESF+EXT de LITOS
Dren de kher
PENTADA DE REYNOLDS
COLANGÍTIS
DIAGNÓSTICO
Leucocitosis y desviación izquierda.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
• Tipo I: Compresión
extrínseca simple, sin
fístula
• Tipo II: fístula colecisto-
coledociana menor de
33%
• Tipo III: fístula 33 a 66%
• Tipo IV: obstrucción
completa de la pared.
Fístula mayor 66%
ILEO BILIAR