Perihal : Permohonan ijin kerja sebagai Surabaya 8 Juni 2017

Dokter

Kepada Yth.,
Direktur Siloam International Hospitals Jember
di Jember

Dengan hormat,
Saya mengajukan permnohonan ijin bekerja di Siloam International Hospitals Jember
dibawah ini kami sampaikan data sebagai berikut:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Tel :
Email :

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan

1. Foto copy ijazah (mulai SD sampai dengan Spesialis Obgyn)
2. STR Spesialis ……..
3. Daftar Riwayat hidup

Demikian saya sampaikan permohonan ini, terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya saya
ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

dr.
ijasah sd bag depan
ijasah sd bag belakang
ijasah smp bag depan
ijasah smp bag belakang
ijasah sma bag depan
ijasah sma bag belakang
ijasah S.ked
ijasah dokter
ijasah magister
hal muka
ijasah magister hal belakang
kolegium magister hal depan
kolegium magister hal belakang
ijasah spesialis
sertifikat khusus spesialis
surat konsil dari kki atau str
sertifilat atau kolegium konsultan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi :

PAS FOTO Nama :

Tempat & Tgl Lahir :
Agama :
Alamat :
Telp/HP/email :

Data Keluarga

Ayah
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Ibu
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Istri
Nama :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Anak
: 1.
2.
3.
B. PENDIDIKAN FORMAL:

 SD , ………, 19 – 19
 SMP Neg, ………, 19 – 19
 SMA Negeri, ………, 19 – 19
 FK Universitas Surabaya, 19 – 2
 Magister ……….., 20 – 2007
 Program Pendidikan Spesialis …….., FK Universitas
Airlangga Surabaya Surabaya, 20 – 20
 Program Pendidikan Spesialis 2 Universitas
Surabaya, 2015 - sekarang

C. RIWAYAT PEKERJAAN:

2001 :
2002 - Sekarang :
2013 – Sekarang :

D. KARYA ILMIAH/PENELITIAN:

1. (Surabaya, 2…..)
2. Pengaruh Pemberian Virgin Coconut Oil terhadap
Respon Imun Penderita HIV (tempat , tahun)
3.

Tempat
E. ORGANISASI:

1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) : Anggota

2. : Anggota
3. : Anggota
4. : Anggota
5. M