PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y tratamiento

de la oftalmopatía tiroidea
J.P. Martínez*,a, A. Ernagab
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital García Orcoyen. Estella. Navarra. España. bServicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra.
Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Oftalmopatía de Graves
Introducción. La oftalmopatía u orbitopatía de Graves (OG) es la manifestación extratiroidea más fre-
- Enfermedad de Graves
cuente e invalidante de la enfermedad de Graves (EG).
- Hipertiroidismo
Epidemiología. La prevalencia en la población general está en torno al 0,1-0,3%.
Etiología. El aumento de volumen tanto de la musculatura ocular como del tejido conectivo y adiposo or-
bitario por proliferación celular, inflamación y depósito de glucosaminoglicanos.
Diagnóstico. El hipertiroidismo y la detección de anticuerpos contra el receptor de TSH (Ac TSH-R) faci-
litan el diagnóstico. Cuando sea necesario, se usarán técnicas de imagen (ecografía, tomografía compu-
tadorizada o resonancia magnética) para confirmarlo. La correcta evaluación de la gravedad y actividad
son la base para una adecuada planificación del tratamiento.
Tratamiento. Todos los pacientes se benefician de la restauración del eutiroidismo, la retirada del tabaco
y de medidas locales. En la fase activa, el tratamiento médico se basa en el uso de selenio, altas dosis de
glucocorticoides o radioterapia orbitaria, ya sea solos o en combinación. Posteriormente, la cirugía (des-
compresión orbitaria, cirugía de estrabismo y/o cirugía de párpados) puede ser beneficiosa en la fase in-
activa de la enfermedad. El manejo debe realizarse a través de en un equipo multidisciplinar.

Keywords: Abstract
- Graves’ ophtalmopathy
Diagnostic and treatment protocol for thyroid ophthalmopathy
- Graves’ disease
- Hyperthyroidism Introduction. Graves’ ophtalmopathy/orbitopathy (GO) is the most common and invalidating extrathyroidal
expression of Graves’ disease (GD).
Epidemiology. GO prevalence in the general population is between 0.1 and 0.3%.
Etiology. Increased volume in both the extraocular muscles and retroorbital connective and adipose
tissue due to cellular proliferation, inflammation and accumulation of glicosaminoglycans.
Diagnosis. Hyperthyroidism and positive TSH receptor antibodies make the diagnosis straightforward.
When needed, complementary imaging techniques (orbital ultrasonography, computerized tomography
scan or magnetic resonance imaging) confirm the diagnosis.
Treatment. All subjects with ophtalmopathy should benefit from restoration to the euthyroid state,
smoking withdrawal and local therapy. In the active phase of the disease, medical treatment relies on the
use of selenium, high dose of systemic glucocorticoids or retro-orbital irradiation, either alone or in
combination. Later on, surgery (orbital decompression, squint surgery, and eyelid surgery) could be
needed in the inactive phase of the disease. Management requires a multidisciplinary approach.

*Correspondencia
Correo electrónico: jp.martinez.deesteban@cfnavarra.es

768 Medicine. 2016;12(13):768-72

 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA
Introducción
La presentación clínica de la oftalmopatía u orbitopatía de
Graves (OG) es muy variable. La mayor parte de los pacien-
tes con enfermedad de Graves (EG) no presenta OG clínica
al diagnóstico ni durante su evolución. Sin embargo, las for-
mas graves de OG pueden amenazar la visión (por neuropa-
tía óptica o por riesgo de perforación corneal) y el impacto
en la calidad de vida es muy alto. A pesar de los avances rea-
lizados, el conocimiento incompleto de los mecanismos au-
toinmunes, la baja incidencia y la heterogeneidad en la pre-
sentación clínica dificultan el diseño y la evaluación
sistematizada de estrategias terapéuticas eficaces1.
Aproximación diagnóstica
El diagnóstico de OG se facilita al presentarse en la mayoría
de los pacientes de modo simultáneo o posterior al diagnós-
tico de hipertiroidismo por EG. Ante la sospecha se debe
realizar la determinación sérica de TSH, tiroxina libre y an-
ticuerpos contra el receptor de TSH (Ac TSH-R). En un
pequeño porcentaje de pacientes (10%) no hay evidencia de
enfermedad tiroidea en el momento del diagnóstico y habla-
mos de EG eutiroidea. No obstante, estos pacientes presen-
tan Ac TSH-R positivos. La OG también puede aparecer en
pacientes con tiroiditis crónica autoinmune (enfermedad de
Hashimoto). En casos dudosos, como cuando existe afecta-
ción unilateral o en pacientes eutiroideos, la realización de
distintas pruebas de imágen puede ser útil para descartar
otras patologías y/o apoyar el diagnóstico. Entre estas desta-
can la ecografía, la tomografía computadorizada (TC) y la
resonancia magnética (RM). La prueba de elección es la TC,
por la mejor estandarización de las medidas de volumen, la
mejor visualización del hueso y el menor coste comparado
con la RM. Es importante no inyectar contraste yodado. En
la TC se distingue un aumento de volumen tanto de la mus-
culatura ocular como del tejido conectivo y adiposo orbita-
rio. Este aumento de volumen orbitario produce un despla-
zamiento del globo ocular en sentido anterior, generando
una mayor exposición corneal. Los signos clásicos de la OG
son la proptosis y el edema periorbitario. Además destacan
otros síntomas como sensación de lagrimeo (que empeora
con la exposición al aire frío, viento o estímulos luminosos),
dolor ocular o retrorbitario, visión borrosa, diplopía y, en
ocasiones, pérdida de visión. La pérdida de nitidez en la
percepción de colores puede ser un signo de neuropatía
óptica. El tabaquismo y niveles elevados de Ac TSH-R
aumentan el riesgo de desarrollar OG.
Evaluación clínica de la actividad
y gravedad de la oftalmopatía
tiroidea
La correcta evaluación de la actividad y de la gravedad per-
mitirá una adecuada planificación del tratamiento. Debe rea-
lizarse en el seno de un equipo multidisciplinar que incluya
el endocrinólogo (o internista) y el oftalmólogo. Una escala
ampliamente aceptada para valorar la actividad es la puntua-
ción de actividad clínica o PAC2 (tabla 1). Una puntuación
inicial igual o mayor de 3 y evolutiva de 4 indica actividad.
Otros indicadores propuestos para valorar actividad son:
prolongación del tiempo de relajación en T2 en RM, reflejo
igual o superior al 40% de la musculatura ocular en modo A
de ecografía, aumento de glucosaminoglucanos en plasma u
orina y el aumento de captación en octreoscan con In-
dio-111. Existen varias clasificaciones para evaluar la grave-
dad de la OG. La escala NOSPECS, recomendada por la
ATA (American Thyroid Association), la clasificación VISA, re-
comendada por la ITED (International Thyroid Eye Disease
Society) con valoración de actividad inflamatoria propia, y la
TABLA 1
Valoración inicial de la actividad clínica y la gravedad de la oftalmopatía
tiroidea
Puntuación de actividad clínica (PAC)*
Dolor ocular espontáneo
Dolor ocular con los movimientos oculares
Edema palpebral
Eritema palpebral
Eritema conjuntival
Quemosis (edema conjuntival)
Inflamación de plica o carúncula
Aumento de proptosis en 2 mm
Descenso en la motilidad ocular en cualquier dirección > 8º
Descenso en agudeza equivalente a 1 línea Snellen
Evaluación de la gravedad
Parámetros a evaluar
Apertura palpebral (distancia entre los márgenes del párpado en milímetros con el
paciente mirando en posición primaria, sentado relajado y con fijación a distancia)
Inflamación de los párpados (ausente, equívoca, moderada o grave)
Enrojecimiento de los párpados (ausente, presente)
Enrojecimiento de la conjuntiva (ausente, presente)
Edema de la conjuntiva (ausente, presente)
Inflamación de la carúncula o de los pliegues (ausente, presente)
Exoftalmos (medido en milímetros utilizando el mismo exoftalmómetro de Hertel y la
misma distancia intercántica para cada paciente individual)
Puntuación subjetiva de la diplopía (0: sin diplopía; 1: intermitente, es decir, diplopía
en la posición primaria de la mirada, cuando se está cansado o al despertarse por
primera vez; 2: inconstante, es decir, diplopía en posiciones extremas de la mirada;
3: constante, es decir, diplopía continua en posición primaria o leyendo)
Afección del músculo ocular (separación en grados)
Afección corneal (ausente, queratopatía puntiforme, queratopatía ulcerada)
Afección del nervio óptico (agudeza visual con la mejor corrección, visión de color,
papila óptica, defecto pupilar aferente relativo –ausente, presente–, más campos
visuales si se sospecha compresión del nervio óptico)
EUGOGO clasifica la OT en 3 grandes categorías
OT leve: oftalmopatía con un impacto menor en la vida diaria, insuficiente para
justificar el tratamiento inmunosupresor o quirúrgico. Habitualmente tienen uno o
más de las siguientes características: retracción palpebral menor 2 mm, afección
leve de los tejidos blandos, exoftalmos menor de 3 mm, diplopía transitoria o ausente
y exposición corneal sensible a los lubricantes
OT moderada a grave: pacientes con afectación ocular e impacto suficiente en la
vida diaria para justificar los riesgos de la inmunosupresión (si está activa) o de la
intervención quirúrgica (si está inactiva). Habitualmente tienen uno o más de las
siguientes características: retracción palpebral mayor o igual a 2 mm, afección
moderada o grave de los tejidos blandos, exoftalmos mayor o igual a 3 mm por
encima de lo normal para la raza y el sexo y diplopía
OT con amenaza para la visión: Pacientes con neuropatía óptica distiroidea y/o rotura
corneal. Requiere actuación inmediata
*Cada uno de los ítems suma un punto. Inicialmente se valoran 7 ítems y en el seguimiento
10. Si la suma inicial es igual o superior a 3 puntos y la evolutiva a 4 la oftalmopatía tiroidea
(OT) se considera activa.
Medicine. 2016;12(13):768-72 769
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

Oftalmopatía tiroidea
Restaurar el eutiroidismo
Retirada del tabaco
Medidas locales
Valoración de la actividad y gravedad

Técnicas de imagen si existe una presentación atípica, dudas diagnósticas o previo a cirugía

Leve Moderada Amenaza visual (NOD o PC)

Activa: PAC ≥ 3 Activa: PAC ≥ 3

Selenio Progresión GC (iv preferible o vo) Diplopía o GC iv: 2 semanas

(± RO) o restricción de
Inmunoterapia motilidad ocular

No respuesta Valorar GC (iv o vo) Respuesta No respuesta

+ RO o inmunoterapia Continuar GC Cirugía
iv ± RO descompresiva

Inactiva: PAC < 3

Cirugía rehabilitadora (si es necesaria)

Descompresiva ±
Muscular (diplopía) ±
Palpebral

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la oftalmopatía tiroidea.

GC: glucocorticoides; iv: vía intravenosa; NOD: neuropatía óptica distiroidea; PAC: puntuación de actividad clínica; PC: perforación corneal; RO: radioterapia orbitaria; vo: vía oral.

clasificación EUGOGO, recomendada por el European
Group on Graves Orbitopathy. Si bien ITED valora más la per-
cepción del paciente y la evolución de la OG, EUGOGO
permite una graduación en 3 categorías sobre las que basar
la actitud terapéutica3 (tabla 1). EUGOGO dispone de un
atlas de imágenes, accesible a través de la página web www.
EUGOGO.eu. Se trabaja para que en un futuro disponga-
mos de sistemas de evaluación consensuados entre ITED y
EUGOGO4.
Opciones terapéuticas
El tratamiento médico de la OG se basa en tres pilares:
a) revertir el hipertiroidismo evitando el hipotiroidismo;
b) medidas locales y c) el empleo de diferentes tratamientos
antiinflamatorios-inmunosupresores (corticoides y/o radio-
terapia orbitaria, inmunoterapia) en determinadas circuns-
tancias durante la fase activa. Una vez alcanzada la fase inac-
tiva, puede ser necesaria la rehabilitación funcional y/o
estética mediante técnicas quirúrgicas (fig. 1). La OG tiene
un curso bimodal, con una fase activa que dura entre 6-18
meses. Al plantear el tratamiento de la OG hay que tener en
cuenta la gravedad y la evolución natural. La mayor parte de
los pacientes tienen formas moderadas y aproximadamente
un 65% de ellos no progresa durante el seguimiento5.
Control del hipertiroidismo
El hipertiroidismo debe restablecerse lo antes posible evitan-
do el hipotiroidismo. La terapia con fármacos antitiroideos y
la tiroidectomía no afectan a la evolución de la OG. En caso
de cirugía, en general se recomienda realizar tiroidectomía
subtotal o total. El tratamiento con radioyodo puede inducir
aparición o empeoramiento de OG. Se recomienda profilaxis
con corticoides orales cuando existan factores de riesgo (ta-
baco, hipertiroidismo grave y títulos elevados de Ac TSH-R)

770 Medicine. 2016;12(13):768-72

 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OFTALMOPATÍA TIROIDEA
o en pacientes con oftalmopatía leve activa. La dosis habitual
es de 0,4-0,5 mg/kg de prednisona iniciados 2 días antes de
la administración de radioyodo y mantenidos durante 4 se-
manas, con reducción gradual a lo largo de 8 semanas6. La
pauta de 0,2 mg/kg y reducción en 6 semanas puede ser efi-
caz en base a los resultados de un estudio retrospectivo. La
presencia de OG no modifica el tratamiento recomendado
para el hipertiroidismo, salvo en las formas moderada-grave
activas, y en las que exista amenaza para la visión, en las que
prevalece el tratamiento de la oftalmopatía, con dos posibles
planteamientos: antitiroideos y posteriormente tratamiento
ablativo en la fase inactiva o tratamiento ablativo e inmuno-
supresor simultáneos. No hay evidencia de superioridad de
una estrategia frente a otra. En caso de neuropatía óptica o
perforación corneal se recomienda un tratamiento prolonga-
do con antitiroideos hasta que la OG esté inactiva7.
Medidas locales y generales
Es aconsejable elevar la cabecera de la cama para facilitar el
cierre palpebral, emplear gafas de protección solar, aplicar
colirios lubricantes durante el día y/o pomadas lubricantes
durante la noche cuando existan síntomas de exposición cor-
neal y usar prismas ópticos en caso de diplopía. Se debe eli-
minar el hábito tabáquico. El tabaco se ha relacionado con
un mayor riesgo de desarrollar OG, mayor gravedad, peor
respuesta al tratamiento y aumento del riesgo de desarrollar
OG tras radioyodo.
Selenio
En un ensayo clínico se observó mejoría en la apertura pal-
pebral, en los signos inflamatorios de tejidos blandos y en la
calidad de vida con 100 mcg de selenio cada 12 horas duran-
te 6 meses en pacientes con formas leves de OG. Se necesitan
más estudios para determinar el impacto clínico de dicha
mejoría y su papel en regiones no deficitarias en selenio.
Tratamiento inmunosupresor
Actualmente el tratamiento con glucocorticoides (GC) es el
tratamiento de elección en la fase activa de la OG. Inducen
una mejoría rápida del dolor, inyección y edema conjuntiva-
les con menor eficacia sobre la proptosis y la motilidad ocu-
lar. Acortan la fase activa de la OG. La pauta intravenosa en
bolos es más eficaz que la oral. Existen varias pautas intrave-
nosas con diferentes dosis acumuladas. La pauta más exten-
dida consiste en una dosis acumulada de 4,5 g (500 mg vía
intravenosa una vez por semana durante 6 semanas y poste-
riormente 250 mg por vía intravenosa a la semana durante
6 semanas). Presenta una eficacia algo menor que dosis acu-
muladas mayores, pero con mejor tolerancia8. No se reco-
miendan pautas que superen los 8 g de dosis acumulada ni
bolos superiores a 500 mg. Una pauta oral aceptada consiste
en prednisona en dosis iniciales de 80-100 mg/día (aproxi-
madamente 1 mg/kg), entre 2 y 4 semanas y posterior des-
censo a lo largo de 5-6 meses. La respuesta se produce de
forma rápida (4-6 semanas). Cuando existe amenaza visual se
recomiendan dosis de 500-1.000 mg de metilprednisolona
intravenosa 3 días consecutivos y repetir en una semana si
fuera necesario. A pesar del tratamiento, existe riesgo de pro-
gresión de la OG o de recidiva tras el tratamiento. Los pulsos
intravenosos están contraindicados en caso de hepatitis re-
ciente, disfunción hepática (aumento de transaminasas 5 ve-
ces el límite superior de la normalidad), morbilidad cardio-
vascular, diabetes mal controlada o glaucoma. Es prudente
descartar tuberculosis antes de iniciar el tratamiento. Una
vez instaurado el tratamiento se recomienda realizar contro-
les frecuentes de función hepática, tensión arterial y gluce-
mia (cada 4-6 semanas). Se recomienda protección gástrica
con inhibidores de bomba de protones y tratamiento con
bifosfonatos cuando se utiliza terapia con GC orales (dosis
media diaria superior a 5 mg de prednisona o equivalente) a
largo plazo (más de 3 meses). Cuando se haya realizado tra-
tamiento con dosis equivalente a 20 mg de prednisona al día
por vía oral durante un periodo mayor de 3 semanas se debe
evaluar la función suprarrenal. En caso de tratamiento con
pulsos intravenosos no se afecta el eje suprarrenal.
Rituximab
Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el
CD 20 de los linfocitos B. Produce depleción de linfocitos B.
Se han publicado 2 ensayos clínicos con resultados dispares.
En uno frente a placebo no hubo diferencias entre los dos
brazos. En otro frente a dosis altas de GC hubo mejoría clí-
nica y menor tasa de recidiva con rituximab. No se obtuvo
respuesta en proptosis, apertura palpebral ni en motilidad
ocular. Pacientes en fases iniciales y con una afectación más
severa podrían beneficiarse del tratamiento, pero se necesi-
tan más estudios para conocer su utilidad clínica.
Radioterapia
La heterogeneidad de los estudios disponibles dificulta el es-
tablecer claramente el papel de la radioterapia orbitaria. La
dosis recomendada es 2.000 rads (20 Gy), repartido en 10
sesiones durante 2 semanas. Puede disminuir la inflamación
de tejidos blandos y producir cierta mejoría clínica. Sin em-
bargo, varios ensayos clínicos aleatorizados indican que la
mejoría puede limitarse a mejorar o estabilizar la motilidad
ocular, sin estar claro el impacto clínico de esta mejora9. El
tratamiento combinado de radioterapia con GC es más efi-
caz que cada uno por separado. No interfiere con el trata-
miento quirúrgico rehabilitador. No está indicada en meno-
res de 35 años, retinopatía diabética o hipertensión severa.
Cirugía
Las indicaciones de cirugía son: a) descompresión urgente
cuando existe amenaza para la visión y no hay respuesta a
GC; b) respuesta incompleta al tratamiento médico y c) co-
Medicine. 2016;12(13):768-72 771
ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

rrección cosmética de la proptosis. Las modalidades de tra- Confidencialidad de los datos

tamiento quirúrgico en la OG son la descompresión orbita-
ria (dirigida principalmente a reducir la proptosis), la cirugía
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de la musculatura extraocular (corrección del estrabismo) y
de pacientes.
la cirugía palpebral. Las indicaciones de la descompresión
son: proptosis excesiva (más de 25 mm), queratitis de exposi-
ción, neuropatía óptica progresiva, inflamación orbitaria gra- Derecho a la privacidad y consentimiento
ve, previo a cirugía de la musculatura extraocular, dependen-
cia de GC y cosmética. La cirugía de la musculatura
informado
extraocular se recomienda cuando existe ausencia de visión
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
binocular en posición normal de lectura y proptosis modera-
de pacientes.
da de 22-23 mm que no requiera descompresión. La cirugía
de párpado requiere al menos un año de control de hiperti-
roidismo y más de 6 meses de estabilidad de la OG. En caso Bibliografía
de precisarse varias intervenciones, el orden de realización
debe ser: descompresión orbitaria, cirugía del estrabismo y t Importante tt Muy importante
finalmente cirugía palpebral10.
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Otras terapias ✔ Epidemiología
El progresivo conocimiento de la fisiopatología de la OG
permite que actualmente se encuentren en estudio múltiples
✔
1. Bartalena L. Graves’ orbitopathy: imperfect treatments for a rare disease.
Eur Thyroid J. 2013 2:259-69.
fármacos que actúan sobre diferentes dianas terapéuticas: el ✔
2. Mouritz M, Prummel MF, Wiersinga WM, Koorneef L. Clinical activity
score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthal-
receptor de TSH , el receptor de IGF-1, linfocitos T: anti- mopathy. Clin Endocrinol (Oxf). 1997;47:9-14.
cuerpos anti-CD3 (otelixizumab y teplizumab) y antígeno 4 ✔
3. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson A, Eckstein A, Kendall-Taylor P,
Marcocci C, et al. Consensus statement of the European Group on
asociado a linfocito T (CTLA-4) (abatacept), sobre TNF Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endo-
(infliximab, etanercept, adalimumab, certolizumab, golimu- crinol. 2008;158:273-85

mab y belimumab), sobre interleuquina-6 (tocilizumab) y ✔

sobre interleuquina-1 (anakinra, rilonacept y canakinumab).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigación no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
4. Barrio-Barrio J, Sabater AL, Bonet-Farriol E, Velázquez-Villoria Á, Galo-
fré JC. Graves’ Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO classification,
assessment, and management. J Ophthalmol. 2015;2015:249125.
✔
5. Perros P, Kendall-Taylor P: natural history of thyroid eye disease.
Thyroid. 1998;8:423-5.
✔
6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell’Unto E,
et al. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of
Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 1998;338:73-8.
✔
7. Bartalena L, Macchia PE, Marcocci c, Salvi m, Vermiglio F. Effects of
treatment modalities for Graves’ hyperthyroidism on Graves’ orbitopa-
thy: a 2015 Italian Society of Endocrinology Consensus Statement. J En-
docrinol Invest. 2015;38:481-7
✔
8. Bartalena L, Krassas GE, Wiersinga W, Marcocci C, Salvi M, Daumerie
C, et al; European Group on Graves’ Orbitopathy. Efficacy and safety of
three different cumulative doses of intravenous methylprednisolone for
moderate to severe and active Graves’ orbitopathy. J Clin Endocrinol
Metab. 2012; 97:4454-63.
✔
9. Bradley EA, Gower EW, Bradley DJ, Meyer DR, Cahill KV, Custer PL,
et al. Orbital radiation for Graves ophthalmopathy: a report by the Amer-
ican Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2008;115:398-409.
✔
10. Goldberg RA. Advances in surgical rehabilitation in thyroid eye disease.
Thyroid. 2008;18:989-95.

772 Medicine. 2016;12(13):768-72