ENTREVISTA PARA ANAMNESIS

Nombre del paciente: ______________________________________________

Edad: ____________ Años: ______________ Meses
Fecha de nacimiento: ______________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________
Fecha en que es llenado este cuestionario: _____________________________
Quién les recomendó realizar esta consulta: ____________________________

Motivo de Consulta:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

I. Datos personales del padre del paciente:

Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Edad: ______________ Ocupación: _________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Educación: Primaria: ____ Secundaria: ____ Técnica: ____ Universitaria: ___
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________

Abuelo paterno:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________

Abuela paterna:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________

Hermanos del padre: (anotarlos por orden de edad incluyendo al padre)

1) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________

Página 1 de 17
 Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
2) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
3) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
4) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
5) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____

¿Hubo cambios económicos en la evolución de la familia del padre? (Crisis,

enriquecimientos, empobrecimientos, etc.)
______________________________________________________________

¿Hay algún hermano, hermana, primo o tío del padre que haya tenido
gravitación (influencia de enfermedades mentales) en la historia de la familia
paterna? (especifique quién en caso de haberlo)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cómo es la relación del padre con su familia? ¿Cada cuánto se visitan?

Describirlo: _____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cómo se llevan los abuelos paternos con los abuelos maternos del
paciente? Describa las relaciones entre las dos familias.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué piensa la madre del paciente de sus suegros?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Página 2 de 17
 ¿Los abuelos paternos aprobaron el casamiento del padre?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

II. Datos personales de la madre del paciente.

Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Edad: ______________ Ocupación: _________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Educación: Primaria: ____ Secundaria: ____ Técnica: ____ Universitaria: ___
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________

Abuelo materno:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________

Abuela materna:
Nombre: ______________________________ Sobrenombre: ____________
Vive: ___________ Estado de salud: ________________________________
Si murió. Hace cuántos años y de qué? ______________________________
Ocupación: _______________________ Educación: ____________________
Religión: _________________ Nacionalidad: __________________________
Si emigró: ¿A qué edad y hacia dónde : ______________________________

Hermanos de la madre: (anotarlos por orden de edad incluyendo al padre)

6) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
7) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
8) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
9) Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____
10)Vive: _____ Nombre: __________________________________________
Sobrenombre: _______________________ Edad: ___________________
Ocupación: _______________ Casado? ____ Cuántos hijos tiene? _____

¿Hubo cambios económicos en la evolución de la familia de la madre? (Crisis,

enriquecimientos, empobrecimientos, etc.)
______________________________________________________________

Página 3 de 17
 ¿Hay algún hermano, hermana, primo o tío de la madre que haya tenido
gravitación (influencia de enfermedades mentales) en la historia de la familia
materna? (especifique quién en caso de haberlo)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cómo es la relación de la madre con su familia? ¿Cada cuánto se visitan?

Describirlo: _____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué piensa el padre del paciente de sus suegros?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Los abuelos maternos aprobaron el casamiento de la madre?

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

III. Datos generales de la pareja de padres

Casados_______ Unión libre________ Separados______ Divorciados______
Otros ________(explique) _________________________________________

¿Cómo se conocieron?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cuánto tiempo estuvieron de novios? _______________________________

______________________________________________________________

¿Hubo crisis durante el noviazgo? (si la respuesta es sí, explique)

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cuánto tiempo hace que están casados? ____________________________

______________________________________________________________

¿Cómo se lleva la pareja entre sí? ¿Hubo o hay crisis de pareja? (relatarlas)
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Página 4 de 17
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Si discuten. ¿Cuál es el tema principal de las discusiones? ¿Qué dice cada

uno? __________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Quién maneja el dinero en la familia? _______________________________

¿Cómo se toman las decisiones en la familia? _________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Alguno o ambos cónyuges tuvo matrimonios anteriores? ¿Por qué se

separaron de sus respectivas parejas anteriores?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Si la pareja está separada. Explique desde hace cuánto tiempo, las razones y
si actualmente tienen otras parejas respectivamente. ____________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Si el hijo es adoptivo; consigne todos los datos posibles sobre la adopción,

edad a la que fue adoptado, origen del paciente, si se le ha dado esta
información al apaciente, etc.
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cuántos hijos tienen en común ambos padres? Anotar los hermanos del
paciente por orden cronológico, incluyendo al paciente.
1) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
2) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
3) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
4) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________
5) Vive _____ Edad______ Nombre___________________ Escolaridad _________

Abortos: Consigne si hubo abortos, si fueron espontáneos o provocados, en qué

fecha y por qué motivo.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Página 5 de 17
 ¿Cuántos hijos tienen los padres fuera del matrimonio? Anotar los hermanos
del paciente por orden cronológico, incluyendo al paciente y si es por parte de
la madre o el padre (sin incluir los hijos que tienen en común).
1) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
2) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
3) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
4) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________
5) Edad______ Nombre________________________ Por parte de quién_________

El problema actual del niño ¿Puede ser resultado de la situación familiar o no? ¿Por
qué? ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

IV. Plano de la casa

Se pide a los padres que en forma aproximada, haga un plano que represente la
casa donde viven (dibujada).
Incluyan: Para qué usa cada habitación? (dormitorio, comedor, etc) quién duerme en
cada habitación y la ubicación de las camas.
Dónde están las puertas. Representar aproximadamente el tamaño relativo de cada
ambiente.

Página 6 de 17
 ¿Desde que se casaron hasta ahora: dónde vivieron?
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Cambiaron de ciudad o país?_______________________________________

¿Con qué otras personas han convivido o conviven?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

La vivienda actual: Es casa o departamento? ___________________________

¿Cuántos pisos? __________________ Es propia o alquilada?_____________
Si es cedida por alguien ¿Quién la prestó? _____________________________
En esta casa viven hace _________años.

V. Datos personales del paciente

Embarazo:
Deseado por la madre?: Si____ No___. Deseado por el padre? Si ___ No ___
Sexo deseado por la madre?: _______. Sexo deseado por el padre? _______
¿Pensó abortar? ________ ¿Lo intentó? ________ ¿En qué mes?_________
¿Por qué causa? ________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tuvo vómitos o náuseas? _____ ¿En qué fecha?_________ hasta ________

¿Tuvo hemorragias pérdidas? ________ ¿En qué fecha? ________________
Hasta ____________ ¿Tuvo además? ___________ ¿En qué mes? ________
¿Cuánto aumentó de peso en total durante el embarazo? ________________
¿Tuvo arritmia durante el embarazo? ________________________________
¿Problemas de presión arterial? ____________________________________
¿Hizo curso psicoprofiláctico para el parto sin dolor?____________________

Estado de ánimo de los padres durante el embarazo.

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Hubo problemas durante el embarazo? (muertes, accidentes, cambio de

vivienda, trabajo, etc.)
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿La madre tuvo alguna enfermedad o accidente durante el embarazo?

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Parto:
¿Fue a término? (el bebé nació en la fecha prevista, o antes o después)
______________________________________________________________

¿Natural o inducido? (goteo) _________ causas: _______________________

Página 7 de 17
¿La madre recibió anestesia?, ¿De qué tipo?, ¿Por qué?, ¿En qué momento
del parto?______________________________________________________
______________________________________________________________

¿Cuánto tiempo duró el trabajo de parto, desde el primer dolor hasta que
nació el niño? ___________________________________________________

¿Dónde se internó la madre? _______________________________________

¿El padre estuvo presente en la sala de parto? ________________________

¿Se usaron Fórceps (prensas para sacar al niño)?_______ ¿Por qué?

______________________________________________________________

¿Se practicó cesárea? _______ ¿Por qué? ____________________________

______________________________________________________________

¿Hubo problemas durante el parto? (Circular de cordón, parto de nalgas,

placenta previa, hemorragias, etc.)__________________________________

¿El color del niño al nacer fue: azul, rosado, blanco? ____________________

¿Cuánto pesó al nacer? ___________________________________________

¿Hubo necesidad de reanimarlo? ___________________________________

¿Lloró en seguida al nacer? _________ ¿Cuánto demoró en llorar? ________

¿La madre tuvo complicaciones después del parto, cuáles?_______________

______________________________________________________________

¿Cuánto tiempo estuvo interna? ___________________________________

¿El Bebé estuvo en incubadora? ¿Cuánto tiempo? _____________________

¿En nursery? __________ ¿Cuánto tiempo? __________________________

Lactancia
¿El bebé tomó pecho sólo? _______ ¿Hasta qué mes? _________ ¿Por qué?
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿El bebé tomó pecho y biberón? ______ ¿Hasta qué mes? _________ ¿Por
qué? __________________________________________________________
______________________________________________________________

¿El bebé tomó biberón sólo? ________ ¿Hasta qué mes?_________ ¿Por
qué? __________________________________________________________

Cuándo le puso por primera vez el pecho o el biberón, ¿se prendió bien al
pezón o tetina, succionaba bien? ___________________________________
______________________________________________________________

Página 8 de 17
¿Lloraba entre las comidas? ¿Por qué? ______________________________

¿Se quedaba con hambre? ________________________________________

¿Los horarios de comida eran rígidos o flexibles? _______________________

¿Cómo tomaba su alimento? (normalmente con alegría o indiferencia)

______________________________________________________________

¿En qué posición tomaba su biberón? ________________________________

¿Quién se la daba? ______________________________________________

Alimentación:
¿Cuándo comenzó con los alimentos semisólidos? _____________________

¿Cómo los aceptó? ______________________________________________

¿Cuándo comenzó los alimentos sólidos? ____________________________

¿Cómo los aceptó? ______________________________________________

¿Tuvo alergia a algunos alimentos? ¿Cuáles? _________________________

______________________________________________________________

¿Era caprichoso para comer? ______________________________________

¿Qué alimentos rechazaba? _______________________________________

¿Come poco, normal, mucho? ______________________________________

¿Se niega a comer? ¿Cuándo? _____________________________________

¿Come entre horas? _____________________________________________

¿Pide muchas golosinas? _________________________________________

Chupete:
¿Usó chupete? ______ ¿Hasta cuándo? ________________ ¿Cómo
reaccionó cuando se lo quitó? ______________________________________

¿Se chupó el dedo? ___________ ¿Hasta cuándo? _____________________

¿Chupó algunas otras cosas? (sábana, frazada, etc.) ___________________

¿Cuándo recién nació, dormía en la habitación de los padres? ____________

¿Dónde? ___________ ¿Hasta cuándo? _____________________________

¿Dónde dormía después y con quién? _______________________________

¿Con quién duerme el niño ahora? __________________________________

Página 9 de 17
 ¿Tiene una cama para él sólo o la comparte con alguien? ________________

¿Necesita compañía para dormirse? ¿Quién? _________________________

¿Necesita la luz encendida para dormirse? ____________________________

¿Llama de noche a los padres? _____________________________________

¿Le cuesta ir a dormir en la noche? __________________________________

¿Le cuesta levantarse por las mañanas? _____________________________

Síndrome nocturno
Contesta si cuando están dormidos, el niño o algún otro miembro de la familia
presenta algunos de estos síntomas.

El paciente Otras personas de su familia

(especificar quien o quienes)
¿Alguna vez tuvo episodios
de sonambulismo?

¿Rechina los dientes?

¿Habla dormido? (aunque no
se le entienda lo que dice)
¿Se orina de noche en la
cama después de los 4 años?
Si antes se orinó ¿Cuándo
dejó de hacerlo?
¿Tiene pesadillas?
¿Es intranquilo para dormir,
revuelve la cama, se mueve,
da vueltas, etc.?

Desarrollo del lenguaje:

Dijo las primeras palabras a los ______ meses y fueron__________________

Habló correctamente a los ___________ ¿Cecea?_______ ¿Hay sonidos que

no puede pronunciar? ¿Cuáles? ____________________________________

¿Tartamudez? __________________________________________________

¿Cómo habla ahora? _____________________________________________

¿Oye bien? _____________________________________________________

Control de esfínteres:
Independientemente de que la aprendiera o no ¿A qué edad se le
comenzaron a enseñar los hábitos de limpieza? (no orinarse o defecarse)
______________________________________________________________

¿A qué edad dejó de orinarse de día? ___________ ¿Y de noche? _________

¿A qué edad dejó de defecarse de día? __________¿Y de noche? _________

¿Tiene a veces pequeñas pérdidas de heces? _______ ¿Y de orina? _______

Página 10 de 17
¿Es un niño estreñido, es normal o tiene tendencias a tener diarreas?
______________________________________________________________

¿En la casa se vigilan sus evacuaciones?

_____________________________

¿Cuándo está estreñido a qué medio se recurre para que evacúe? _________
______________________________________________________________

¿Cómo llama el niño a la orina? ___________ ¿Y a las heces? ____________

Dentición:
¿A qué edad le salió su primer diente? _________¿Cuál fue? _____________

¿Coincidió con alguna enfermedad? _________________________________

¿A qué edad le salió su segundo diente? ________ ¿Cuál fue? ____________

¿Tuvo problemas con su dentadura? (Causas, accidentes, mala dentición,

etc.) __________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Le tiene miedo al dentista? _______________________________________

Hábitos de independencia:
¿A qué edad comenzó a comer sólo? ________________________________

¿A qué edad comenzó a vestirse sólo? ____________Elige la ropa? _______

¿Se baña solo? _________________________________________________

¿Se lava solo la cara, los dientes y las manos? ________________________

¿Cruza la calle solo? ____________ ¿Hace mandados? _________________

¿Toma vehículo solo? __________ ¿Es independiente? _________________

¿Necesita que le ayuden para hacer sus deberes o tareas?

_______________

Evolución Psicosexual:
¿Ha hecho preguntas sobre sexo? ¿Cuándo? ¿Cuáles? _________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Conoce la diferencia de sexo? _____________________________________

¿Se le ha dado información sobre sexo? ¿Cuándo? ¿Qué? _______________

Página 11 de 17
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Se toca los genitales? _________ ¿Delante de la gente?

________________

¿Cómo llama a sus genitales? ______________________ ¿Y a los del sexo

opuesto? ______________________

Si es niña ¿Tuvo ya su primera menstruación?__________ ¿Fue informada?

_________________ ¿Cómo reaccionó? _____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Si es varón ¿Erecciones? ¿Eyaculaciones? ___________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tiene o ha tenido juegos sexuales con otros niños? ¿Quiénes? __________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

Enfermedades:

Enfermedades médicas: Consigne las enfermedades que ha tenido el niño

desde que nació hasta ahora, si es posible por orden cronológico o de
aparición. Su gravedad y las repercusiones en el niño. __________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________

Enfermedades quirúrgicas: Consigne las operaciones que se le han

practicado al niño. Si fue informado antes de ser operado. Si le operaron con
anestesia o no y a qué edad fue operado. _____________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________________

Enfermedades traumáticas: Consigne los accidentes que ha padecido el

niño, a qué edad, por qué fueron y cómo se le atendió.
_______________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Página 12 de 17
__________________________________________________________
__________________________________________________________
________________

Enfermedades neurológicas: Cuando era bebé y lloraba ¿Se ponía morado

y dejaba de respirar durante un pequeño lapso de tiempo? (espasmos del
sollozo? _______________________________________________________

¿Tuvo convulsiones? ¿Con o sin fiebre? ______________________________

¿A qué edad? ¿Cómo se le trató? ___________________________________

¿Dice que le duele la cabeza? ¿Cuándo? _____________________________

¿Tuvo algún desmayo? ¿Cómo? ¿Dónde? ____________________________

¿Se marea? ____________________________________________________

¿Tiene tics? ¿A qué edad? Descríbalos) ______________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Se queda a veces durante segundos como ausente y luego retoma la tarea
que estaba haciendo? ____________________________________________

Juegos:
¿Juega mucho o poco? ___________ ¿Sólo o acompañado? _____________

¿Qué juegos prefiere? ____________________________________________

¿Rompe sus juguetes? ___________________________________________

¿Ve televisión? ___________ ¿Juega mucho o poco? ___________________

¿Le gusta leer? ¿Qué libros? _______________________________________

¿Practica deportes? ¿Cuáles? ______________________________________

Área social dinámica:

¿Cómo se lleva con sus hermanos? _________________________________
______________________________________________________________

¿Cómo reaccionó frente al nacimiento de un hermano menor? ____________

______________________________________________________________

¿Cómo es la relación con la madre? Explique ampliamente. ______________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Cómo es la relación con el padre? Explique ampliamente. _______________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Página 13 de 17
¿Cómo es la relación con otros niños de su edad? ¿Tiene amigos? ¿Del
mismo sexo u opuesto? ¿Es líder? ¿Es sometido? ¿Es popular? ___________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Va a cumpleaños? ¿Le gusta? ¿Se queda solo? ______________________

¿Va a algún club o grupo de actividad? _______________________________

Escolaridad:
Jardín de infantes:
¿A qué edad ingresó? __________ ¿Cuántos años estuvo? ______________
¿Cómo fue la adaptación? ¿Se separó fácil? __________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Qué decían las maestras del jardín de infantes de él (ella)? ______________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Le gustaba ir al jardín? ______ ¿A cuál/cuáles fue? ____________________

Escuela primaria:
¿A qué edad ingresó? __________ ¿En qué escuela? ___________________

¿Cambió de escuela? ________ ¿A cuál? ____________________________

¿Qué grado cursa actualmente? _________ ¿Qué grado repitió? __________

Según reportes de su maestro:

¿Cómo es su conducta en el aula? __________________________________
______________________________________________________________

¿Cómo es su conducta en los recreos? _______________________________

______________________________________________________________

¿El colegio es público o privado? _____________ ¿La educación es religiosa

o laica? _____________ ¿De una jornada o doble jornada? ______________
¿A qué jornada va? ____________________

¿Tiene problemas con la atención o concentración? ____________________

______________________________________________________________

¿Tiene problemas para aprender? ¿Cuáles? __________________________

______________________________________________________________

¿Es prolijo o desprolijo? (cuidadoso, ordenado) ______________ ¿Cómo es

la letra? ___________________

¿Tiene maestra (o) particular?_____ ¿De qué asignatura? _______________

Página 14 de 17
¿Ha ido de paseo en las vacaciones? ___________ ¿Dónde y cómo le fue?
______________________________________________________________

¿Cuáles son sus materias preferidas? (del niño) _______________________

______________________________________________________________

¿Cuáles son las materias que no le gustan? (al niño) ____________________

______________________________________________________________

¿Cómo se traslada a la escuela? ____________________________________

¿Cómo se lleva con sus compañeros? _______________________________

¿Cómo se lleva con sus maestros? __________________________________

¿Quién supervisa o hace tareas con el/ella?___________________________

¿Qué dificultad ha encontrado para ayudarle en su trabajo escolar? ________

______________________________________________________________

Rasgos de carácter:
¿Tiende a aislarse o prefiere estar con otros?
__________________________

¿Es un niño triste, normal o excesivamente alegre? _____________________

¿Es ordenado, metódico o desordenado? _____________________________

¿Es desconfiado o confiado? _______________________________________

¿Es orgulloso o humilde? _________________________________________

¿Es “salamero” (seduce a la gente)? _________

¿Le tiene miedo a algo? (oscuridad, animales, quedarse solo, etc.)

_________
______________________________________________________________

¿Cómo reacciona cuando se le dice que no a algo? _____________________

¿Es paciente? ________ ¿Con qué cosas? ___________________________

¿Es irritable? _______ ¿Con qué cosas? _____________________________

¿A cuál de los padres o familia se parece y en qué cosas? _______________

______________________________________________________________
______________________________________________________________

¿Tiene sobrenombre? _________ ¿Cuál? ____________________________

Página 15 de 17
 Describa un día del niño durante la semana o en los horarios de sus
actividades: ____________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Describa un sábado o domingo: ____________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Anote otros datos que puedan parecerle de interés y que no se le hayan

preguntado en el cuestionario ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Página 16 de 17
Página 17 de 17