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CANCER DE ESÓFAGO

La mejor forma de explorar el esófago es la radiología baritada, nunca hacer primero


endoscopia y después radiología.

El cáncer de esófago es el de peor pronostico, es uno de los canceres menos comunes, casi
siempre su Dx es tardío cuando aparece disfagia estamos ya frente a una enfermedad
avanzada.
La ausencia de serosa de esófago hace que cualquier tumoración se extienda.

Incidencia y Epidemiología:
Dentro de todos los tumores de tracto digestivo el CA de esófago ocupa el 7%. Tiene una baja
prevalencia que en Estados Unidos se reporta de 6 casos por cada 100000 hombres y de 1.6
casos por cada 100000 mujeres, por lo tanto la relación es de 5 a 1 entre hombres y mujeres.
Sin embargo hay zonas donde la incidencia es alta por ejemplo en Sudáfrica (Bandú) es de
246 / 100000 habitantes. En la China es de 139 / 100000 habitantes. En Rusia es de 51 /
100000 habitantes.
Se ha hecho un estudio en el Hospital Rebagliati hacia el año 2000 se reporta 29 / 100000
habitantes. La cusa en este caso es desconocida pero tiene mucho que ver con lo que son
hábitos alimentarios como por ejemplo la ingesta de bebidas excesivamente calientes, una
deficiencia de Vitamina A, rivoflamina y vitamina C too tiene que ver con una mayor
incidencia de CA de esófago, igualmente la adicción al opio. Sin embargo existen
carcinógenos como, hidrocarburos aromáticos, aplotoxina (que se encuentra en el arroz chino,
de ahí la alta incidencia en este país) y la nitrosamina.
Esta demostrado que cuando se tiene esofagitis por cáustico, asociado a reflujo
gastroesofágico igualmente la incidencia aumenta. Las nitrosaminas en CA de esófago y
estomago tienen vital importancia.

Existen ciertas patologías que son precursores y están relacionadas a una mayor incidencia
como son:
 Sd. De Plumer Vinson.
 Tilosis (hiperqueratosis de palma de manos y planta de pie).
 Hay una metaplasia epitelial en el esófago que reemplaza a al epitelio columnar normal
escamoso de esófago y eso se conoce como Esófago de Barret (lesión precancerosa). Al
examen endoscopico se ve la típica imagen de lengua de fuego (típica imagen de esófago
de Barret), se toma biopsia, este paciente debe ser seguido o controlado periódicamente.

Patología: Hay hasta tres tipos de presentación:


1. Polipoide: es decir que protruye hacia la luz, crece dentro del lumen, es de una base
amplia, lo característico es que produce cuadro de obstrucción y de este modo una
disfagia, en este caso es temprano.
2. Ulcerante: produce una herida que penetra en la mucosa, submucosa y esta se manifiesta
con sangrado y puede producir hemorragia, y menos frecuentemente obstrucción.
3. Infiltrativo: se extiende por debajo de la mucosa, produce obstrucción que cuando se la
diagnostica ya es demasiado tarde, esta es la más agresiva.

Al esófago desde el punto de vista endoscópico y radiológico de divide en tres segmentos


(tercio proximal, medio e inferior).
El tercio proximal comprende hasta los 23cm, el tercio medio desde los 23 – 32cm, y el tercio
distal desde los 33 – 43cm, esto dependiendo de la estatura de la persona, en nuestro medio
40cm como promedio.
El 95% de tumores de esófago obedece a células escamosas, es decir de tipo epidermoide, sin
embargo en este cáncer la ausencia de serosa hace que la invasión local sea muy rápida, sea
fácil y que tenga diseminación a distancia por rica red linfática intramural.
Es decir que tumores se diseminan con suma facilidad dando metástasis a ganglios linfáticos
cervicales y supraclaviculares los de tercio superior. Los del tercio medio van a los ganglios
bronquiales, hiliares, subcarineales, paraesofágicos, paraaórticos y paracardiacos. Los de
tercio inferior diseminan a retroperitoneales, celiacos, y gástricos izquierdos (igual que CA
gástrico)de curvatura menor.
Los primeros órganos en dar metástasis de ca de esófago (carcinoma epidermoide) son
pulmón e hígado, luego de estos puede es en estomago, riñones, peritoneo y hasta en hueso.

Estadiaje: tiene vital importancia la clasificación TNM.


 TIS: carcinoma in situ.
 T1: invasión a submucosa.
 T2: invasión a muscular propio.
 T3: invasión mas allá de la muscular.
 T4: invasión de estructuras adyacentes (mediastino)

Desde punto de vista N incluye ganglios cervicales y supraclaviculares para esófago superior
(cervical). Los ganglios mediastinales y peri gástricos para el esófago medio.
 N0: Ausencia de metástasis regional.
 N1: Presencia de metástasis regional.
 M1: Metástasis a distancia, cuando es de este tipo la supervivencia es apenas de 5 años en
el 1.7%.

Cuadro Clínico:
Plenitud sobretodo retroesternal (entonces pensamos en CA de esófago bajo o de estomago), a
veces es el único síntoma cuando le dicen “Dr. Como poco y me lleno”.
La disfagia como signo es sumamente tardío y aparece cuando ocupa el 30 – 50 % de lumen
de esófago.
Odinofagia es el dolor severo y cuando esta mas del 50% obstruido, dolor con irradiación
hacia la espalda.
Signos y síntomas ya tardíos como la anorexia y obviamente la perdida de peso, menos del
5% de pacientes van a referir hemorragias, sangrado.
Cuando tengan un paciente con estos síntomas, además ronquera o disfonía, tengan la certeza
de un tumor esofágico ha comprimido ya el nervio recurrente laringeo. Además si hay
presencia de tos o neumonía recurrente el Dx es de un tumor sumamente avanzado.
Sin embargo puede haber un tumor de esófago en el tercio proximal, cuando el paciente
además de los síntomas referidos presenta un Sd de Horner (compromiso del tronco nervioso
simpático), puede haber too parálisis de una hoja de diafragma por compresión de nervio
frenito. Too puede haber compresión de plexo braquial por ganglios linfático
supraclaviculares y producir un Sd de vena cava superior. Y estadios terminales puede haber
derrame pleural maligno y hasta ascitis maligno.

Diagnostico:
En problemas esofágicos el Dx mas rápido se puede hacer por una Rx baritada antes d
endoscopia por el peligro de perforación, muchas veces por paredes delgadas producidas por
algún proceso maligno.
El esófago a radiografía baritada tiene criterios pronósticos (por el autor Akiyama) describe
tres tipos de deformidad del esófago:
1. Tortuosidad: en el lado proximal del tumor.
2. Angulación del eje.
3. Desviación del eje.
En caso de que aparezcan estos ya es demasiado tarde.

Luego la endoscopia da el 99% de Dx. Con biopsia el 99.5%, y con cepillado el 100%.
Otros exámenes: RM, TAC, Acivografina sobre todo para ver resecabilidad preoperatorio.

Tratamiento:
Cirugías: gastrectomía, esofagectomía y restitución del esófago con un segmento intestinal se
tiene una buena remisión. El Dx es sumamente tardío (70-80%), entonces es importante la
radioterapia. La intención es eminentemente paliativa, aliviar los síntomas, básicamente la
disfagia, es decir mejorar la calidad de vida del paciente.
La sialorrea es muy importante porque manifiesta una serie de complicaciones.
La radioterapia tiene una buena respuesta y se administra a 5000 – 6000 rads en varias
regiones y el paciente va a remitir su sintomatología. Si a eso agregamos quimioterapia
mejora cuando el tumor es no resecable, uno de los primeros que vamos a utilizar es la
Bleomicina (la respuesta es pobre), se han ensayado el metotrexate, SF1 nitrofuracino?,
adreamiana, nitomicin C.
En muchos centros de cáncer se suele dar radio y quimio preoperatorio para mejorar la
resecabilidad.
La termoterapia, todo esto para mejorar la calidad de vida. Por lo tanto la endoscopia, la
dilatación con bujías se hace con prótesis para que constantemente lo tenga abierto pero el
pronóstico es el mismo.

Argón-plasma: el único hospital que tiene esto es el neoplásicas que es como un lanza llama
que se coloca en el endoscopio y va que ¡mando todo lo que es tumoral.
El abordaje Cervico-abdominal se realiza abordando al esófago a nivel de cuello y a nivel de
abdomen (técnica de Dr. Enrique Pinotti), se saca el esófago y lo reemplazan por un segmento
de intestino. Pero en todo CA de esófago el pronóstico es malo.

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