ANATOMIA DE LA GLANDULA SUBMAXILAR,

SUBLINGUAL Y GLANDULAS SALIVARES

MENORES.

ANATOMIA DE LA GLANDULA SUBMAXILAR.

Su forma es ovoidea aplanada y se encuentra alojada en la fosa o celda del mismo

nombre (región suprahioidea lateral, submaxilar o submandibular).

La fosa submaxilar.

Está situada en la región submaxilar, bajo la rama

horizontal de la mandíbula, en la conjunción cérvico-
facial: situación suprahioidea y sublingual. Es
constituida por un revestimiento fascial. En su parte
superior la fosa esta perfectamente delimitada por la
rama horizontal de la mandíbula por fuera y el
músculo pterigoideo interno por dentro.

Su cara externa está limitada por la cara interna

mandibular que la protege (fosa submandibular del
maxilar inferior) y los músculos digástrico y
estilohioideo. El resto de la superficie externa, libre, de la glándula esta cruzada por la
vena facial y recubierta por el músculo cutáneo del cuello. La parte superior, en
contacto con la cara interna mandibular, determina la llamada fosita submandibular.
Esta fosita está delimitada por el hueso y por la parte inferior del pterigoideo interno,
que se inserta en el ángulo de la mandíbula.

Por arriba, el polo superior de la glándula, en su parte anterior y media, esta

recubierto hacia el interior por la mucosa del surco gingivolingual. En la parte
posterior, el polo superior esta en contacto con los músculos de las paredes faríngeas,
alcanzando la base de la lengua y comunicando libremente con la región para-
amigdalina. A este nivel la glándula puede presentar la prolongación posterior de
Sappey, que en caso de hipertrofia o de
procesos tumorales, puede forma un
relieve visible por detrás del ultimo molar.

La cara o pared interna es la que tiene

un mayor interés quirúrgico. Su límite
inferior es la hoja profunda de la
aponeurosis cervical superficial, pegada a
la aponeurosis media, y que llega a
insertarse en el borde externo del asta
mayor del hueso hioides, puede descender
muy baja hacia atrás por una
prolongación de la glándula, incluso se ha descrito su prolongación hasta la bifurcación
carotídea. Por encima del hueso hioides esta pared está formada por el revestimiento
fibrocelular de los músculos que cierran la celda, vientre posterior del
digástrico, estilohioideo e hiogloso en su mitad posterior y vientre anterior del
digástrico y milohioideo en su mitad anterior. Más profundamente estará ya la pared
faríngea que corresponde a la base de la laengua. Todos estos músculos están
separados de la cavidad de la celda por sus revestimientos fibrocelulosos. En esta
pared el músculo digástrico es el más superficial de los tres. Su vientre posterior está
axompañado por el estilohioideo y su tendón intermedio está unido al hueso hioides,
subyacente, por expansiones tendinosas y por la corredera fibrosa que forma la hoja
refleja de la aponeurosis. El milohioideo está cubierto en parte por el digástrico y cubre
en parte al hiogloso. Sobre el hiogloso se extiende una delgada capa célulofibrosa que
se une, en general, a lo largo del tendón intermedio del digástrico, a la hoja refleja de
la aponeurosis cervical superficial. Los dos músculos hiogloso y mielohioideo se
separan el uno del otro de abajo a arriba y dejan entre ellos un espacio que es la celda
sublingual. De este modo la celda submaxilar comunica con la región sublingual por
dentro del borde posterior del milohioideo.

El nervio hipogloso se encuentra sobre el músculo hiogloso cruzando de atrás a

adelante la cara externa del músculo. el nrvio está contenido en un desdoblamiento de
la fascia célulofibrosa que cubre el músculo y dentro de la cual va también la vena
lingual principal. el nervio y el vaso se introducen por delante en la región sublingual.

En esta cara interna la glándula puede presentar su prolongación anterointerna

(también llamada unciforme), que acompaña al canal de Wharton. Esta prolongación
de desarrollo variable, contornea el borde posterior del músculo milohioideo, pudiendo
llegar con frecuencia acompañando al conducto submaxilar, hasta la glándula
sublingual.

En esta pared interna se pueden reconcer dos triángulos:

- Triángulo de Béclard: espacio triangular limitado por el borde posterior del

hiogloso, vientre posterior del digástrico y hasta mayor del hioides. Por dentro del
mismo pasa el músculo hiogloso, la arteria lingual, y por fuera de él, el nervio
hipogloso mayor. Por la dificultad de identificar el borde posterior de hiogloso, algunos
autores lo denominan simplemente ángulo de Béclard coincidiendo todos en su
importancia para localizar la arteria lingual.

- Triangulo de Pirogoff: esta limitado por el tendón intermedio del digástrico, por
abajo; el nervio hipogloso, por arriba y el borde posterior del milohioideo, por delante.
Por él pasa la arteria lingual y en el fondo se encuentra el músculo hiogloso.

En el intervalo que separa los dos triángulos, enfrente del vientre posterior del
digástrico, de la arteria lingual se desprende la arteria dorsal de la lengua.

La pared inferoexterna de la celda está formada por la apneurosis cervical

superficial. Esta aponeurosis se divide a lo largo del borde inferior de la glándula
submaxilar, un poco por debajo del hueso hioides, en dos hojillas: una, profunda,
refleja, pasa por debajo de la glándula y se inserta en el hueso hioides; la otra,
superficial, directa, pasa por fuera de la glándula y va insertarse en el borde inferior de
la mandíbula. Esta hojilla directa es la que forma la pared infero-externa de la celda
submaxilar.
 En su borde o extremidad posterior, llega a menudo hasta la proximidad de la
parótida, de la que queda separada por la cintilla maxilar o tabique interglandular.
Ocupa parte del espacio paraamigdalino. La celda en este borde esta limitada, por
detrás por el tabique inter.máxilo-parotídeo, que separa esta celda del la celda
parotídea. Este tabique está constiuido de diferente marnera por encima y por debajo
del ángulo de la mandíbula, porque la celda submaxilar está en contacto con la
parótida, por una parte , por debajo y por detrás del ángulo de la mandíbula, y por
otra, por encima y por dentro, y llena el espacio comprendido entre estos dos
ligamentos.

Por encima y por dentro del ángulo, el tabique está constituido por el haz maxilar del
músculo estilogloso o por la hoja fibrosa que le prepresenta, y más arriba por el
ligamento estilo-maxilar y por la por aponeurótica, delgada, de la pared parotídea
anterior; esta parte del tabique está unida por debajo y por detrás, por este mismo
ligamento estilo-maxilar, a la porción subyacente y retromandibular.

Por arriba, la extremidd posterior de la celda submaxilar comunica libremente con la

región paraamigdalina.

La extremidad anterior de la celda está un poco por fuera del vientre anterior del
digástrico, donde se ve el revestimiento del milo-hioideo unirse a la aponeurosis
cervical superficial.

El contenido de esta fosa submandibular

es:

La glándula: es la primera de las

glándulas salivares en madurar. Su peso
oscila en el adulto entre 10-15 gr., aunque
con la edad puede aumentar algo de
tamaño de modo fisiológico. en su forma
se adapta perfectamente a la celda que la
contiene, y sus caras y sus extremidades
se adaptan a las caras y a las
extremidades de la celda..

Su conducto excretor, o de Wharton, nace en la cara medial o interna de la glándula,

a nivel del borde posterior del músculo milohioideo, y se dirige medialmente hacia
delante, hacia adentro y hacia arriba relacionándose por dentro, de delante atrás, con
el hipogloso y después con el nervio lingual inferior. Continua hacia delante por el
espacio sublingual, siguiendo la cara interna de la glándula sublingual, pasando por el
espacio que serpara el milohioideo del hiogloso, hasta desembocar en el suelo de la
cavidad oral a ambos lados del frenillo lingual en la carúncula sublingual. La glándula
puede tener una prolongación anterior que está siempre por fuera del conducto y se
coloca, cuando sobresale de la extremidad posterior de la sublingual, por dentro de
esta glándula.

Su borde inferior sobresale con frecuencia por debajo del asta mayor del hueso
hioides. El borde superior sigue por delante la inserción del maxilar del milohioideo.
Por detrás se corresponde con el surco alvéololingual y el espacio paraamigdalino;
entre la mucosa de este surco y la glándula pasa el nervio lingual. El ganglio
submaxilar, pendiente de este nervio, descansa sobre la glándula.
 La glándula esta envuelta por una vaina de origen discutido, como si fuese una
prolongación de la aponeurosis cervical superficial, pero que característicamente
permite despegarla y se encuentra con facilidad.

Aponeurosis cervical superficial: situada en la

parte inferior de la glándula, constituye un elemento
importante en la vía de abordaje quirúrgico. Su
despegamiento de la glándula es fácil. La fascia
cervical superficial según asciende desde el cuello, al
llegar al borde inferior de la glándula, se desdobla, a
un nivel un poco inferior al hioides. Al desdoblarse,
envía una hoja profunda que recubre todo el polo
inferior de la glándula, envuelve al tendón
intermedio de músculo digástrico y continúa
hasta insertarse en el hioides. La otra hoja
superficial constituye la fascia submandibular, que
desde el hioides, asciende recubriendo la cara
externa de la glándula sin adherirse a ella, llegando
a insertarse al borde inferior de la mandíbula, después de envainar al músculo
disgástrico. Esta inserción mandibular varia en su nivel de inserción y tiene cierta
importancia para la preservación quirúrgica de la rama mandibular del NF.

La arteria y la vena faciales perforan esta aponeurosis penetran do en la celda

submandibular algunos milímetros por debajo de esta inserción

Arteria facial: asciende primero aplicada a la pared faríngea, y penetra en la

celda submaxilar atravesando la aponeurosis que une el vientre posterior del digástrico
y del estilohioideo, por dentro y por encima de estos dos músculos. Contornea la cara
profunda y después la cara súperoexterna de la glándula, cerca de su extremidad
posterior, y sale de la celda por debajo del borde inferior de la mandíbula y enfrente
del ángulo ántero-inferior del masetero. En esta curva, alrededor de la glándula, la
arteria toca la pared faríngea en la vecindad de la extremidad inferior de la amígdala, y
da a este nivel la arteria palatina ascendente. Dentro de la celda la arteria da ramos
glandulares y la arteria submental.

Vena facial: cruza la cara ínfero-externa de la

glándula. Por lo general, está aplicada directamente
sobre ésta; algunas veces, pero raramente, camina
en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical
superficial.

Rama mandibular del NF ( rama comisural):

sale de la celda parotídea tras cruzar la cara externa
de la vena comunicante intraparotídea, por fuera de
la vena facial, pero su nivel de salida con relación al
borde inferior de la mandíbula es variable. Se coloca siempre por debajo de la piel y de
la fascia cervical superficial.

Es casi imposible hacer una buena relación topográfica de este nervio.

Es muy frecuente la presencia de ganglios pre y retrovasculares casi en contacto con

esta rama del NF.

Nervio lingual: al netrar en la celda submaxilar, está situado en el borde supeior de

la glándula y por debajo de la mucosa. Desciende en seguida por la cara interna de la
submaxilar, donde encuentra el conducto Wharton; contornea este conducto de fuera a
dentro, pasando por debajo de él, y penetra en la región sublingual.

Ganglios linfáticos: los linfáticos submaxilares se dividen en grupos: preglandular,

prevascular y retrovascular. Se encuentra situados generalmente en el borde inferior
de la mandíbula. El ganglio submaxilar está situado, como el nervio lingual, al cual
está unido, sobre el borde superior de la glándula.

Pedículos: se enumeran según el orden de encuentro quirúrgico:

- Vena facial a su salida.

- Arteria facial a su entrada.

- Pedículo arteriovenoso facial, referenciable en su cruce con la mandíbula.

- Pedículo submentoniano.

- Canal de Wharton.

La vena facial a su salida de la celda emerge por el polo pósteroinferior

encontrándose con frecuencia en contacto con un ganglio subdigástrico.

La arteria facial a su entrada en la celda parotídea se ralaciona en profundidad con el

polo inferior de la glándula, emergiendo por encima del vientre posterior del digástrico
y del estilohioideo y por debajo del tabique interparótido-maxilar. Contornea la
glándula por su cara profunda, sigue por encima bordeando su polo superior. Da dos
ramas, la palatina ascendente y la submentoniana.

El pedículo arteriovenoso facial, al cruzar la mandíbula, está situado en el borde

anteroinferior del masetero, a dos traveses de dedo del ángulo de la mandíbula. La
arteria, la más profunda, frecuentemente marca su impronta en el hueso. La vena,
más superficial, a veces está desdoblada. En contacto con el pedículo y cruzándolo en
ángulo recto al pedículo, se encuentra frecuentemente la rama mandibular del NF.
 El pedículo submentoniano está formado fundamentalmente por la arteria que nace
de la facial bajo el reborde óseo, en su celda aponeurótica y continua hacia delante su
prolongación ántero-externa en el borde anterior de la cual se encuentra.

El canal de Wharton suele estar acompañado por una prolongación glandular y cruza
al nervio lingual. Este nervio cruza el canal por debajo, lo contornea de fuera adentro y
de delante a atrás. Es un punto anatómico importante: las anastomosis entre el lingual
el hipogloso es deseable seccionarlas antes de efectuar el cruce como se expondrá en
la técnica quirúrgica.

El nervio gran hipogloso circula más abajo, situado sobre el músculo hiogloso, en su
cara externa es vulnerable tanto más cuanto esté más o menos oculto por las venas
linguales que lo acompañan, estando algunas veces adherido directamente a la vena
facial.

Ganglios linfáticos submaxilares.

Tienen un gran importancia en la cirugía de esta región.y están formados por cinco
grupos:

- Preglandular: uno o dos en conexión con los ganglios submentonianos.-

Prevascular: uno sólo, el más grande.

- Retovascular: en el ángulo entre la vena facial y la vena comunicante

intraparotídea.

- Retroglandular: inconstante.

- Intracapsular: en contacto directo con la glándula.

Su territorio de drenaje es muy extenso y debe de ser explorado sistemáticamente

antes de cualquier cirugía en busca de una posible tumefacción de alguno de ellos:

- Parte lateral del mentón y labio inferior.

- Labio superior, mejilla, nariz y parte anterior de las fosas nasales y parte interna de
los párpados.

- Encías, dientes, velo y bóveda del paladar.

- La mayor parte de los colectores linguales por delante de la V lingual.

- Los colectores de la glándula submaxilar y del suelo de la boca.

A partir de los ganglios submaxilares el drenaje linfático se realiza:

- Por los grupos posteriores directamente al grupo subdigástrico.

 - Por los grupos anteriores y submentonianos hacia los ganglios yugulocarotídeos
situados más bajos y en particular al ganglio subhomohioideo.