ULTRASONIDO DE PÁNCREAS,

RETROPERITONEO Y GRANDES VASOS

PÁNCREAS

El páncreas es un órgano retroperitoneal, y de los órganos retroperitoneales es uno de los más

difíciles de explorar ya que realmente no hay posibilidad de palparlo. A diferencia del hígado que se palpa
fácilmente, del bazo que se palpa cuando hay aumento de tamaño, o incluso los riñones que en algunos
casos es factible palparlos, el páncreas es un órgano abdominal que no es palpable. El páncreas
clínicamente también es un órgano de difícil diagnostico ya que la sintomatología de la patología
pancreática es muy silente.
Cuando el páncreas comienza a dar problemas se
tiende a confundir con las dispepsias o con los dolores
abdominales inespecíficos, y realmente no existe un cuadro
clínico característico para la patología pancreática; excepto
cuando hay una masa a nivel de la cabeza del páncreas que
cursa con ictericia. Recuerden que las vías biliares atraviesan
la cabeza del páncreas para desembocar en la segunda
porción del duodeno, entonces los tumores de esta zona
fácilmente dan el cuadro de ictericia con distensión de la
vesícula. Pero los tumores del cuerpo o de la cola del
páncreas no dan mayor manifestación; entonces la mayoría
de las veces en el páncreas neoplásico cuando se llega a Figura 1. Páncreas
detectar que hay un problema a ese nivel, este ya se
encuentra muy avanzado.
De los métodos diagnósticos que existen:
Centellografía
No son útiles
Radiografía
TAC
Permiten visualizar el páncreas con mejor certeza.
Ultrasonido (US)

Antes radiológicamente para estudiar el páncreas se hacía un estudio indirecto, que era viendo
la curva duodenal con medio de contraste. Entonces, en caso de un tumor en cabeza de páncreas lo que
se veía era una apertura de la C duodenal, sin embargo este es un dato muy inespecífico.
Al realizar un US de abdomen, si el
transductor se coloca transversalmente a nivel
de epigastrio, el haz de US corta el tejido
pancreático longitudinalmente y en el monitor se
observa una figura como la que se muestra en la
figura 2. El US muestra una imagen bidimensional
(profundidad y largo), donde se observa la parte
anterior y la parte posterior del cuerpo del
páncreas, y dentro del cuerpo el conducto
pancreático (Wirsung), que normalmente no
sobrepasa 1-2mm de diámetro; es un conducto
muy delgado por lo que si mide más de 1-2mm
se dice que el conducto se encuentra dilatado. El
páncreas está formado por: la cabeza, el proceso
uncinado, el cuello, el cuerpo y la cola del
Figura 2. US de páncreas. PU: proceso uncinado del páncreas; CA:
páncreas. cabeza del páncreas; CU: cuello del páncreas; CO: cola del páncreas
 El páncreas puede ser más ecogénico o más
hipoecoico, esto varía mucho de paciente en paciente sin que
se trate de un páncreas anormal.
En la figura 3 se observa un corte longitudinal del
abdomen, donde se observa la aorta abdominal (Aa) y saliendo
de la aorta el tronco celíaco (Tc) y la arteria mesentérica P Ams
superior (Ams). Entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica
superior se encuentra el páncreas (P), cortado Tc
transversalmente por el haz de US.
Esta es la forma en la que el ultrasonografista o el Aa
radiólogo, estudia el páncreas tanto en el corte longitudinal
del abdomen es decir transversal del páncreas o longitudinal Figura 3. US de páncreas.
del páncreas y transversal del abdomen.

Limitaciones del US

La principal limitación del US es la cantidad de gas intestinal o estomacal, ya que este crea una
“cortina” que impide ver adecuadamente el páncreas. En pacientes muy distendidos es mejor
utilizar la TAC para visualizar el páncreas adecuadamente.
Otra limitación del US es la cantidad de grasa abdominal, ya que en caso de pacientes obesos,
pacientes que pesan entre 150-200Kg no se va a lograr llegarle adecuadamente al páncreas
mediante US por lo que en esto casos es preferible utilizar la TAC. En cambio en pacientes muy
delgados la TAC va a requerir de la grasa retroperitoneal para poder ver mejor las estructuras así
que en pacientes muy delgados el US es mejor.
Presencia de heridas en abdomen, ya que por ejemplo en un paciente con cicatrices a nivel de
abdomen o que tenga alguna ostomía, no va a ser posible pasar el transductor por el abdomen
entonces es mejor pedir una TAC para valorar adecuadamente el páncreas.
El US no es útil en la valoración de la cola del páncreas, ya que esta se va hacia atrás del ángulo
esplénico del colon y es más difícil de visualizar. Por lo que para valorar la cola y parte del cuerpo
del páncreas es mejor pedir una TAC. La cabeza y cuello del páncreas se ven mejor por US.

Ultrasonido TAC

• Pacientes delgados • Pacientes obesos

• Pancientes no distendidos • Pacientes distendidos
• Valorar cabeza y cuello del páncreas • Valorar cola y cuerpo del páncreas

Entonces, la imagen de la cavidad abdominal va a variar dependiendo del biotipo del paciente, la
distensión aérea, la posibilidad de colocar el transductor en la pared abdominal, etc. Por lo que hay que
considerar todas estas variables a la hora de solicitar un estudio ultrasonográfico para valorar el páncreas.

Utilidades del US de páncreas

Valoración de procesos inflamatorios, ya sea agudos o crónicos.

El US es útil prácticamente en todas
Cuando hay pseudoquistes
las enfermedades del páncreas.
Presencia de neoplasias
PANCREATITIS

La figura 4 es una imagen del Netter

donde se pueden observar tres tipos diferentes
de pancreatitis, dependiendo de su severidad: 1
1. Pancreatitis edematosa
2. Pancreatitis hemorrágica
3. Pancreatitis necrohemorrágica
Debido a que la pancreatitis puede
tener diferentes formas de presentación, el US
es de utilidad en la determinación del tipo de
pancreatitis que tiene el paciente.
2
Hay que tener en cuenta que mediante
US, una pancreatitis con 5800 de amilasemia
puede verse completamente normal. Es decir
que el proceso inflamatorio de la pancreatitis,
no necesariamente va a llegar a causar algún
cambio en el páncreas. Entonces, cuando un
paciente llega con dolor abdominal, vómitos,
con una amilasemia elevada, y con US normal;
este hecho no descarta la pancreatitis y no se
puede mandar al paciente a la casa, aunque
3
tenga una imagen normal ya que
probablemente se trate de una pancreatitis
edematosa leve que todavía no ha ocasionado Figura 4. Tipos de pancreatitis
ningún cambio en el páncreas.
También se pueden tener casos de pacientes con niveles de amilasemia menores, por ejemplo
en 4500, en los que sí se observa un aumento difuso de volumen a nivel de páncreas con cambios en la
ecogenicidad del páncreas:
Áreas hipoecoicas representan edema o incluso pueden ser zonas hemorrágicas
Áreas anecoicas dentro de un área hipoecoica en el páncreas orientan a una pancreatitis
severa hemorrágica
Entonces el hecho de que un páncreas se vea normal por US, no descarta una pancreatitis clínica
ni por laboratorio. Lo único que indica el observar un páncreas normal al US con un cuadro clínico y por
laboratorio de pancreatitis, es que la pancreatitis es realmente leve y que no ha causado ninguna
alteración del parénquima pancreático; pero el paciente sí tiene una pancreatitis. Los cambios en el
parénquima le parénquima pancreático, lo que permite es describir la gravedad de la pancreatitis.

PSEUDOQUISTES

Un proceso inflamatorio del páncreas produce liberación de enzimas pancreáticas, estas causan
necrosis de la grasa alrededor del páncreas, y esa necrosis forma colección que con el tiempo forman
pseudoquistes. Los pseudoquistes, no son verdaderos quistes ya que estos no tienen revestimiento
epitelial en su pared. Entonces, los pseudoquistes se forman a partir de necrosis o hemorragia que se
encapsula, formando una falsa pared que no está revestida por epitelio. Para diferenciarlos es de utilidad:
Clínica: En los pacientes con pseudoquistes por lo general hay historia previa de
pancreatitis.
Doppler: Los pseudoquistes no deben tener flujo, ya que estos se formaron a partir de
una colección que se organizó y formó una pared falsa a su alrededor. Si la imagen tiene
flujo dentro o en la pared, ya no sería un pseudoquiste.
 El US tiene un papel importante en la observación de los pseudoquistes, ya que es útil para vigilar
la persistencia o desaparición de los pseudoquistes. Los pseudoquistes pueden reabsorberse
espontáneamente en 2-3 meses, por lo que no todos se deben operar. Primero hay que esperar unos 2-3
meses, y si después de un tiempo prudencial el paciente persiste con: síntomas, amilasas elevadas, y
presencia del pseudoquistes está indicado el drenaje quirúrgico. Si el pseudoquiste no le está ocasionando
mayor problema al paciente, no es necesario quitarlo.

PANCREATITIS CRÓNICA

La figura 5 es una imagen del Netter que ayuda

a entender los cambios de la pancreatitis crónica, donde
se ven múltiples quistes pequeños, litiasis, y dilatación
del conducto pancreático. El parénquima es de
apariencia empedrada, el páncreas se vuelve duro, de
aspecto nodular.
Uno de los primeros cambios de la pancreatitis
crónica es la dilatación del conducto pancreático, el
conducto pancreático se dilata de una forma irregular
arrosariada, y cuando uno ve esto en un paciente
alcohólico lo primero que se debe sospechar es en una
pancreatitis crónica. Luego se empieza a ver depósitos
de litos dentro de ese canalículo dilatado, y
posteriormente se empiezan a ver se dilataciones
quísticas y calcificaciones en el parénquima Es difícil a
veces interpretar esto como parte de una pancreatitis
crónica o como parte de una obstrucción temprana del
conducto pancreático. Aquí es muy importante la clínica
para diferenciarlos. Si el conducto es muy irregular, en Figura 5. Pancreatitis crónica
forma de rosario, es más probable que sea por
pancreatitis crónica, y si e regular es más frecuente por obstrucción.
La pancreatitis crónica se da por pancreatitis a repetición por DM, dislipidemia, virus o muchas
causas. En algunos casos se pueden observar un páncreas con múltiples calcificaciones con presencia de
una colección, esto sería un caso de una pancreatitis crónica (por las calcificaciones) reagudizada (por la
presencia de la colección).
Uno de los problemas de la pancreatitis crónica, es diferenciarla del cáncer pancreático, ya que
se puede dar un aumento heterogéneo de volumen de la cabeza del páncreas dando una imagen
hipoecoica, mal definida de aspecto infiltrante que puede ser: un tumor de la cabeza de pán creas que
obstruye el conducto de Wirsung produciendo dilatación del conducto pancreático, o un área de
pancreatitis crónica focal con dilatación del conducto de Wirsung. Este diagnóstico diferencial por imagen
es muy difícil. Por cirugía, este diagnóstico diferencial también es difícil, ya que muchos de estos pacientes
son operados, y el cirujano lo que palpa es una masa dura a nivel de la cabeza de páncreas que se confunde
con un tumor de páncreas. Muchas veces se deriva la vía biliar, se toma biopsia que sale negativa, y el
paciente sigue vivo 2-3 años después lo que sugiere que más bien se trataba de una pancreatitis a nivel
de la cabeza del páncreas.

TUMORES DE PÁNCREAS

Las neoplasias a nivel de la cabeza del páncreas pueden dar ictericia por obstrucción de la vía
biliar. Con frecuencia presentan el signo de Courvoisier positivo, que es la palpación indolora de la
vesícula distendida en el hipocondrio derecho con presencia de ictericia. El tumor de cabeza de páncreas
es el que más temprano se detecta, debido a la presencia de ictericia. Por otro lado, las neoplasias a nivel
de la cola del páncreas estas muchas veces dan metástasis antes de ser detectadas.
 Un paciente con un tumor de más de 2cm se considera un tumor avanzado de páncreas, la
sobrevida de estos pacientes posterior a la cirugía es solamente de un 30% ya que es un tumor muy
agresivo.
Tumores de 2,5cm a nivel del cuello del páncreas no dan mayor sintomatología, casi siempre son
hallazgos al ultrasonido cuando se está haciendo estudios de la vesícula, del hígado, o riñones, que se
pasa el transductor y de forma incidental los detecta. Por lo general no obstruyen las vías biliares por lo
que no hay ictericia, pocas veces se presentan con dolor a nivel de epigastrio, y los pacientes no pierden
peso con este tamaño. La idea del US de investigación anual es encontrar tumores antes de que den
manifestaciones clínicas y no haya nada que hacer por estos pacientes.
Tumores de la cola del páncreas llegan a alcanzar hasta 10-15cm al momento del diagnóstico
porque por lo general es un paciente que pierde peso, que presenta un síndrome dispéptico sin mayor
sintomatología, en el cual muchas veces no se manda el estudio por falta de signos. Ya cuando se
encuentran, generalmente han invadido alrededor del tronco celiaco y hay metástasis retroperitoneales o
en hígado las cuales son prácticamente inoperables.
Es por esto que es muy importante encontrar las lesiones tempranas en páncreas; para poder
ver tumores tempranos, se necesita un páncreas que permita el diagnóstico de estos tumores tempranos:
Para que una lesión pequeña de menos de 2 cm se pueda ver se requiere un páncreas
ecogénico.
En un páncreas hipoecoico, es muy difícil encontrar lesiones tempranas, porque no resalta
la lesión y se confunden con el parénquima pancreático y es hasta que crecen que se logran
detectar.
Un páncreas en un paciente joven, delgado, que se permita ver bien, que sea ecogénico, se
pueden observar lesiones de hasta 0,5 cm.
Una ventaja que tiene el US sobre la TAC es que para que se vea una neoplasia en la TAC se tiene
que alterar el contorno de páncreas mientras que en un US no. Con la TAC es muy difícil visualizar lesiones
intrapancreáticas.

RETROPERITONEO

En cuanto al retroperitoneo lo que se trata de estudiar es:

Vena cava inferior Ganglios
Aorta Suprarrenales

GRANDES VASOS
En la figura 6 se muestra un corte transversal
de abdomen. Se ve la columna vertebral, la vena cava
inferior, y la aorta. Se ve la vena cava ligeramente a la
derecha, y la aorta a la izquierda de la columna. Este es
un corte transversal, donde se observa como la vena
cava sube y pasa por detrás del hígado. Se puede
observar el flujo de esta, donde drena la vena
suprahepática, y luego su llegada al atrio con el doppler.
Con el US doppler se ha mejorado la valoración
de los grandes vasos porque se puede observar el flujo
dentro de ellos, y no sólo valora la pared. Figura 6. US de grandes vasos

Con el US también se puede explorar el trayecto de la aorta, con un corte longitudinal se puede
seguir la aorta desde que entra al abdomen a través del diafragma y todo su trayecto pegado a la columna
cervical, se ve dónde sale el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior, las arterias renales hasta su
bifurcación en las dos ilíacas. La aorta abdominal normal, donde ingresa al abdomen tiene un diámetro
entre 1,5-2cm y paulatinamente va disminuyendo el calibre hasta que llega a la bifurcación. De la aorta
se puede ver la pared, la íntima y la luz; acá es donde uno va a buscar las placas de ateroma para estudiar