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ISSN: 1578-908X 97
Recibido: 01/09/2012
Aceptado: 15/09/2012
98 ACCIÓN psicológica, junio 2013, vol. 10, n.o 1, 97-108. ISSN: 1578-908X
macological treatments that more clinical Marsa et al., 2008). Los trastornos de la perso-
evidence has supported them so far. nalidad suelen estar infradiagnosticados en la
asistencia médica por lo que suelen pasar des-
Keywords: personality Disorders; treatment;
apercibidos fuera de la asistencia psiquiátrica,
psychopharmacology; psychological techniques;
sobretodo en aquellos con un alto grado de
affective symptoms; impulsive behavior.
funcionabilidad (Sanislow y McGlashan, 1998).
La comorbilidad existente con los TP tiene una
contribución sobre el deterioro funcional que
Introducción pueden presentar y produce una interferencia
sobre el tratamiento que hay que proporcionar
La psiquiatría, al igual que el resto de las
a este tipo de pacientes (Reich y Vasile, 1993).
especialidades médicas, ha evolucionado a lo
largo del siglo pasado, pero con salvedades. Ha La personalidad, patrón cualitativo de
sido una evolución cuantitativa y cualitativa- identidad que nos condiciona en la interacción
mente diferente. Muchos de los avances reali- con el entorno, puede ser parcialmente modifi-
zados en otras ramas de la medicina han veni- cable. Pero además, se deben de tener en cuen-
do precedidos por el descubrimiento de la ta tanto los rasgos adaptativos como los de-
causa de las diferentes enfermedades, sin em- sadaptativos para poder predecir la evolución
bargo en psiquiatría no se ha podido descubrir de un paciente con un TP (Tyrer et al., 2007). A
a ciencia cierta la causa de ningún trastorno. la par, una compensación de unos con otros
Por un lado la complejidad no solo estructural puede llevar a no consultar nunca con un tera-
sino funcional del cerebro y por otro la necesi- peuta pese a ciertas dificultades en algunas es-
dad de un mayor desarrollo tecnológico, han feras. Con esto vemos que en algunos casos,
hecho que el actual conocimiento de cómo fun- ciertos rasgos de personalidad pueden variar
ciona nuestro cerebro sea todavía insuficiente en el tiempo, en la severidad o ser amortigua-
para explicar las enfermedades mentales. dos por otros rasgos beneficiosos.
Pese a ello, se han ido descubriendo trata- Otra línea de pensamiento nos podría lle-
mientos que mejoraban los diversos trastornos var a la conclusión de que a través de la prácti-
mentales, más aun durante las últimas déca- ca clínica se han ido viendo los efectos benefi-
das. Al igual que en los principios de la medici- ciosos de los fármacos en TP. Esta deducción
na, la observación del efecto que diferentes sus- sería rebatible tanto desde la evidencia de di-
tancias tenían en el cuerpo hacia que esta se chos tratamientos como desde la práctica clí-
introdujeran como tratamiento; valgan como nica. Incluso un planteamiento teórico podría
ejemplo la quinina o la digitalis. Algo similar ha generar dudas sobre la conveniencia o no de
sucedido en la psiquiatría desde el descubri- un tratamiento farmacológico en los TP, dado
miento las propiedades antimaníacas de las sa- que se pueden considerar alteraciones fuera de
les de litio en 1949 (López Muñoz y Alamo los trastornos psiquiátricos principales.
González, 1998). El descubrimiento de diferen-
Tendríamos que pensar si según la noción de
tes fármacos ha precedido a la búsqueda de un
personalidad esta puede enfermar o no. Si pro-
correlato biológico en el cerebro que pudiera
fundizamos en el concepto de personalidad, esta
explicar la génesis de los trastornos mentales.
se puede definir como la organización dinámica
El desarrollo por similitud de nuevas moléculas
de los sistemas psico-biológicos que modulan la
ha sido el motor del descubrimiento de nuevos
adaptación a la experiencia (Cloninger, 1987).
fármacos y gracias a ello, en la actualidad, dis-
Entonces, ¿podría responder una alteración de
ponemos de una rica farmacopea para el trata-
esta organización a un tratamiento farmacológi-
miento de los pacientes psiquiátricos.
co? Desde el abordaje que de la personalidad ha
La prevalencia del trastorno de personali- hecho la psicología se ha diferenciado entre
dad (TP) se encuentra entre el 10-15% de la po- temperamento y carácter para diferenciar una
blación y puede llegar hasta el 50-60% de los parte más biológica y otra más ambiental; por lo
pacientes psiquiátricos ambulatorios (Diaz- que esta distinción parece corresponder a una
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Tabla 2
Comorbilidad en el DSM-IV utilizando un diagnóstico categorial
Este problema, deducible de la práctica clí- lidad ha sido objeto de estudio en las últimas
nica, está siendo abordado en el borrador del décadas (Bouchard y McGue, 2003).
DSM V (www.dsm5.org). Se propone un hibri-
Hemos de volver al diagnóstico dimensional
do categorial-dimensional con 6 TP (Esquizoti-
como un modo para poder clasificar la persona-
pico, Antisocial, Límite, Narcisista, Evitativo y lidad de los individuos. De tal manera que si se
Obsesivo-compulsivo) y 5 dominios en los ras- diagnosticara según los cluster del DSM IV-TR
gos de personalidad (afectividad negativa, indi- (American Psychiatric Association y American
ferencia, antagonismo, desinhibición vs com- Psychiatric Association. Task Force on DSM-IV,
pulsión y psicoticismo). 2000) o teniendo en cuenta un abordaje dimen-
La redefinición del concepto de TP y la sional (como posiblemente ocurra en el DSM V)
combinación de un modelo categorial con otro se ganaría en precisión y así se podrían unificar
dimensional en la línea de Costa y McCrae criterios de abordaje y tratamiento.
(1992) y Oldham y Skodol (2000) son algunos
de los cambios importantes que en los TP po-
dría introducir el DSM V. Asimismo, se redefi- ¿Tratamiento solamente
ne los TP centrándose en los fallos de adapta- farmacológico?
ción, dando pie a incluir una valoración
dimensional (Esbec y Echeburua, 2011). Poder Antes de plantearse un tratamiento farma-
tener un correlato dimensional con uno bioló- cológico hay que tener en cuenta una serie de
gico y así poder diferenciar la parte genética factores que no se pueden pasar por alto: un co-
de la parte ambiental en los rasgos de persona- rrecto diagnóstico, un estudio de los rasgos de
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personalidad, integrar el tratamiento farmaco- Association, 2001). Sin embargo son la regula-
lógico dentro de un plan terapéutico que debe ción afectiva, los patrones de acción/impulsivi-
incluir un abordaje psicoterapéutico y familiar, dad, la organización cognitiva y la ansiedad/in-
negociación de los objetivos a corto y largo pla- hibición los ejes biológicos de la personalidad
zo, ideación de un plan de actuación en caso de que probablemente tienen un correlato psico-
crisis y elaborar una continuidad de cuidados biológico generalizable al resto de TP (Carras-
orientada a la rehabilitación u obtención del co, 1997; Skodol et al., 2002).
mayor grado de funcionabilidad posible en los
Al ser los TP tan diversos y la demanda de
casos más graves. En cuanto al tratamiento far-
recursos tan diferente dependiendo del tipo, es
macológico cabría considerar la indicación y
muy difícil hacer propuestas extensibles al res-
duración de los mismos a fin de evitar, en la me-
to de TP. Bender (2001), realiza un estudio so-
dida de lo posible, la polifarmacia y los trata-
bre la utilización de recursos por parte de los
mientos de duración indeterminada y dar siem-
TP (Tabla 3) (Bender et al., 2001). Los TP utili-
pre la mayor información sobre el tratamiento.
zan los recursos psicoterapéuticos en gran me-
Dado que no existe ningún tratamiento indica-
dida: cualquier tipo de psicoterapia 96%; trata-
do en los TP hay que prever alternativas farma-
miento hospitalario (hospitalización de agudos
cológicas evitando el paternalismo y teniendo
u hospital de día) 48%; tratamiento farmacoló-
en cuenta la autonomía del paciente.
gico 81%. Pero si nos fijamos en los porcenta-
El malestar que padece el paciente y las al- jes por los TP del Cluster A y B se diferencian
teraciones percibidas por el psiquiatra pueden del tipo evitativo y obsesivo compulsivo al ser
estar detrás de los primeros abordajes psico- los que más recursos utilizan. Dentro de todos
farmacológicos. Posteriormente tras el desa- los TP, la mayor utilización de recursos se rea-
rrollo de un abordaje dimensional se han ido liza por los pacientes con TLP. Debido a ello
delimitando más las dianas terapéuticas. Así han sido el objetivo de la mayor parte de los
nos encontrarnos que de manera específica, estudios y se han elaborado guías de trata-
dentro del TLP, la agresividad, la impulsividad, miento para un correcto abordaje [Lalucat Jo,
la ansiedad, los síntomas pseudo-psicóticos y Casañas Sánchez, Estrada Sabadell, Mas Ex-
la inestabilidad afectiva, han sido las dimen- pósito y Teixidó Casas, 2011; National Collabo-
siones más estudiadas (American Psychiatric rating Centre for Mental Health (UK), 2009].
Tabla 3
Utilización de recursos en los Trastornos de Personalidad
Psicoterapia
93% 92% 95% 93% 94%
individual
Psicoterapia grupal 39% 41% 56% 32% 26%
Terapia de familia
34% 26% 42% 26% 36%
o de pareja
Grupo de
31% 32% 41% 22% 27%
autoayuda
Centro de día 22% 24% 37% 17% 9%
Hospital de día 14% 20% 24% 7% 6%
Hospitalización
46% 20% 72% 36% 23%
psiquiátrica
Nota. Adaptado de Bender et al. (2001)
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Tabla 4
Distribución del tratamiento psicofarmacológico según el tipo de TP.
Tabla 5
Tabla resumen sobre el tratamiento psicofarmacológico
Tratamiento Síntomas
Reducción de:
● Ira inapropiada
Antipsicóticos de primera Haloperidol
● Impulsividad/agresión
generación ● Problemas interpersonales
Decanoato de flucopentixol Reducción de las conductas autolíticas
Reducción de:
● Ira inapropiada
● Síntomas psicóticos
Aripiprazol
● Impulsividad
● Problemas interpersonales
● Impulsividad/agresión
Reducción de:
● Impulsividad/agresión
Antipsicóticos de segunda Risperidona
● Problemas interpersonales
generación
● Síntomas psicóticos
Reducción de:
● Inestabilidad afectiva
● Ira inapropiada
Olanzapina ● Síntomas psicóticos
● Ansiedad
● Impulsividad/agresión
● Problemas interpersonales
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Tratamiento Síntomas
Reducción de:
● Problemas interpersonales
Ácido Valproico
● Síntomas depresivos
● Ira inapropiada (no concluyente)
Reducción de:
Estabilizadores del ánimo ● Impulsividad
Lamotrigina
● Ira inapropiada
● Problemas interpersonales
Reducción de:
Topiramato ● Impulsividad
● Problemas interpersonales
Reducción de:
● Síntomas depresivos
Amitriptilina (ADT)
● Ira inapropiada
● Disregulación afectiva
Reducción de:
● Síntomas depresivos
ISRSs
Antidepresivos ● Ira inapropiada
● Disregulación afectiva
Reducción de:
● Síntomas depresivos
Fenelcina (IMAO) ● Ansiedad
● Patología psiquiátrica
Mejoría del estado de salud mental
Nota. ATD: antidepresivos tricíclicos; ISRSs: inhibidores de la recaptación de serotonina; IMAO: Inhibidor de la mono-
amino-oxidasa.
Con todo los TP tienen sintomatología que beneficios farmacológicos. Por todo ello se
puede ser deteriorante y complicada produ- puede concluir que la individualización de un
ciendo en ocasiones una gran discapacidad, lo tratamiento psicoterapéutico que, cuando sea
que les lleva a la utilización de gran cantidad preciso, se complemente con un tratamiento
de recursos en comparación con otros trastor- farmacológico es el abordaje idóneo indepen-
nos mentales (Bender et al., 2001). dientemente de la gravedad del caso.
El abordaje farmacológico en el TP podría
cobrar sentido sobre todo en el tratamiento de
alguna sintomatología, o incluso de manera Referencias
excepcional algunos de los rasgos dentro de
American Psychiatric Association. (2000). Diagnos-
una dimensión (que sean graves o perturbado-
tic and statistical manual of mental disorders:
res) y en el tratamiento de una co-morbilidad
DSM-IV-TR (4th ed.). Washington, DC, EE.UU.:
psiquiátrica existente (abuso de sustancias,
Autor.
trastornos de la conducta alimentaria, trastor-
no ansioso-depresivo, etc.). Hay que tener en American Psychiatric Association (1983). Breviario
cuenta que los pacientes obtienen el máximo DSM-III: criterios diagnósticos [DSM-III: diag-
beneficio de un abordaje psicoterapéutico y nostic criteria]. Barcelona, España: Masson.
farmacológico (Oldham, Bender, Skodol, Bender, D. S., Dolan, R. T., Skodol, A. E., Sanislow,
Gabbard y American Psychiatric Publishing C. A., Dyck, I. R., McGlashan, T. H., Tracie Shea,
Inc, 2007), si bien existen estrategias farmaco- M., Zanarini, M.C., Oldham, J.M., Gunderson,
lógicas más especificas para síntomas concre- J.G. (2001). Treatment utilization by patients
tos dentro de los diferentes TP (Marín y Fer- with personality disorders. American Journal of
nández, 2007). El abordaje farmacológico se Psychiatry, 158(2), 295-302.
ha centrado sobre todo en el TLP pero también
Bouchard, T. J., Jr. y McGue, M. (2003). Genetic and
en los síntomas individuales o conductas aso-
environmental influences on human psychological
ciadas con un TP (por ejemplo, autolesiones differences. Journal of Neurobiology, 54(1), 4-45.
repetidas, inestabilidad emocional marcada,
elevada suspicacia, alteraciones perceptivas). Carrasco, J. L. (1997). Enfoque psicobiologico de
los trastornos de personalidad [Psychobiological
Los TP son susceptibles de tratamiento far- approach to personality disorders]. Actas Luso-
macológico en aquellos casos que por la grave- Espanolas de Neurologia, Psiquiatria y Ciencias
dad o la intensidad del trastorno muestren que Afines, 25(4), 207-216.
el abordaje psicoterapéutico se muestra insufi-
ciente. Los casos más graves precisan de una Cervone, D. y Pervin, L. A. (2008). Personality:
gran cantidad de recursos hospitalarios y extra theory and research (10.ª Ed.). Hoboken, NJ:
Wiley.
hospitalarios, llegando a ser muy frecuente la
polifarmacia. Un plan de tratamiento indivi- Cloninger, C. R. (1987). A systematic method for
dualizado evitará la iatrogenia o los tratamien- clinical description and classification of perso-
tos cronificados, dado que pueden presentar nality variants. A proposal. Archives of General
periodos de tiempo en los que se recrudece la Psychiatry, 44(6), 573-588.
sintomatología y periodos en los que esta sea Cloninger, C. R., Svrakic, D. M. y Przybeck, T. R.
menor. (1993). A psychobiological model of tempera-
No se puede obviar que los estudios exis- ment and character. Archives of General Psychia-
tentes pueden tener una diferencia importante try, 50, 975-990.
entre los pacientes que participan en los estu- Coccaro, E. F., Harvey, P. D., Kupsaw-Lawrence, E.,
dios y aquellos que acuden a consulta, pudien- Herbert, J. L. y Bernstein, D. P. (1991). Development
do por ello existir diferentes recomendaciones of neuropharmacologically based behavioral as-
de tratamiento. Una buena alianza terapéutica sessments of impulsive aggressive behavior. Journal
podría hacer que algunas intervenciones tera- of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 3(2),
péuticas tengan mejores resultados, incluidos S44-51.
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De Fruyt, F., De Bolle, M., McCrae, R. R., Terrac- López Muñoz, F. y Alamo González, C. (1998). His-
ciano, A. y Costa, P. T., Jr. (2009). Assessing toria de la neuropsicofarmacología: Una nueva
the universal structure of personality in early aportación a la terapéutica farmacológica de los
adolescence: The NEO-PI-R and NEO-PI-3 in 24 trastornos del Sistema Nervioso Central. [His-
cultures. Assessment, 16(3), 301-311. tory of neuropsychopharmacology: A new contri-
bution to pharmacological therapy of disorders of
De Moor, M. H., Costa, P. T., Terracciano, A., Krue-
the Central Nervous System.]. Alcalá de Henares,
ger, R. F., de Geus, E. J., Toshiko, T.,… y Boom-
España: Universidad de Alcalá.
sma, D.I. (2012). Meta-analysis of genome-wide
association studies for personality. Molecular Marín López, J.L., y Fernández Guerrero, M.J.
Psychiatry, 17(3), 337-49. (2007). Tratamiento farmacológico de los
trastornos de personalidad [Pharmacological
Diaz-Marsa, M., Gonzalez Bardanca, S., Tajima,
treatment of personality disorders]. Clínica y Sa-
K., Garcia-Albea, J., Navas, M. y Carrasco, J.
lud, 18, 259-285.
L. (2008). Psychopharmacological treatment in
borderline personality disorder. Actas Españolas McCrae, R. R., Costa, P. T., Jr., Pedroso de Lima,
de Psiquiatría, 36(1), 39-49. M., Simoes, A., Ostendorf, F., Angleitner, A.,… y
Esbec, E. y Echeburua, E. (2011). New criteria for Piedmont, R. L. (1999). Age differences in perso-
personality disorders in DSM-V. Actas Españolas nality across the adult life span: parallels in five
de Psiquiatría, 39(1), 1-11. cultures. Developmental Psychology, 35, 466-477.
Eysenck, S. B., White, O. y Eysenck, H. J. (1976). Munafo, M. R., Clark, T. G., Moore, L. R., Payne,
Personality and mental illness. Psychological E., Walton, R. y Flint, J. (2003). Genetic poly-
Reports, 39(3), 1011-1022. morphisms and personality in healthy adults: a
systematic review and meta-analysis. Molecular
Gabbard, G.O. (2001). Guideline for the treatment Psychiatry, 8(5), 471-484.
of patients with borderline personality disorder.
Am J Psychiatry, 158:1-3. National Collaborating Centre for Mental Health
(UK). (2009). Borderline personality disorder :
Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., Passchier, J.
treatment and management. Leicester: British
y Duivenvoorden, H. (2010). Effectiveness of
Psychological Society.
pharmacotherapy for severe personality di-
sorders: meta-analyses of randomized contro- Nose, M., Cipriani, A., Biancosino, B., Grassi, L. y
lled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 71(1), Barbui, C. (2006). Efficacy of pharmacotherapy
14-25. against core traits of borderline personality di-
Kendell, R. E. (2002). The distinction between sorder: meta-analysis of randomized controlled
personality disorder and mental illness. British trials. International Clinical Psychopharmacolo-
Journal of Psychiatry, 180, 110-115. gy, 21(6), 345-353.
Lalucat Jo, L., Casañas Sánchez, R., Estrada Saba- Oldham, J. M., Bender, D. S., Skodol, A. E., Ga-
dell, M., Mas Expósito, L. y Teixidó Casas, M. bbard, G. O. y American Psychiatric Publishing
(Eds.). (2011). Guía de práctica clínica sobre Inc. (2007). Tratado de los trastornos de la per-
trastorno límite de la personalidad [Clinical sonalidad [Textbook of personality disorders].
practice guideline about borderline personality Barcelona, España: Elservier Masson.
disorder]. Barcelona, España: Departamento de Pascual, J. C., Martin-Blanco, A., Soler, J., Ferrer, A.,
Salud de la Generalitat de Catalunya. Tiana, T., Alvarez, E., Perez, V. (2010). A naturalis-
Lieb, K., Vollm, B., Rucker, G., Timmer, A. y Sto- tic study of changes in pharmacological prescrip-
ffers, J. M. (2010). Pharmacotherapy for border- tion for borderline personality disorder in clinical
line personality disorder: Cochrane systematic practice: from APA to NICE guidelines. Internatio-
review of randomised trials. British Journal of nal Clinical Psychopharmacology, 25(6), 349-355.
Psychiatry, 196(1), 4-12.
Ranger, M., Methuen, C., Rutter, D., Rao, B. y Tyrer,
Livesley, W. J. (2001). Handbook of personality disor- P. (2004). Prevalence of personality disorder in
ders: theory, research, and treatment. New York: the case-load of an inner-city assertive outreach
Guilford Press. team. Psychiatric Bulletin, 28(12), 441-443.
ACCIÓN psicológica, junio 2013, vol. 10, n.o 1, 97-108. ISSN: 1578-908X 107