Cáncer de Próstata

Datos:
- Predomina en periferia de glándula pues afecta a cápsula glandular.
- Evolución lenta / progresiva.
- Historia familiar 1er grado estimular búsqueda activa
- Punto corte PSA 4.
- El CA en jóvenes tiende a ser sarcoma  Más agresivo.
- Prostatectomía radical: en etapas iniciales que está localizado. Saca próstata y
vesículas seminales. Anastomosis uretrovesical  Inicialmente ardor con micción
por lo que se pone sonda para dejar sanar (14-21 días)
- 20 cm3: volumen normal próstata.

HPB: Remover pedazo afectado.

- Prostatectomía transuretral: se lesiona uretra, reepiteliza con epitelio transicional
(normal uretra prostática) tarda 3 – 6 s no requiere sonda. Disuria de ardor normal
hasta 72 horas puede requerir sonda, luego se retira.
- Adenomectomía: retiro adenoma transvesical.

Presentación clínica:
- PSA: uso controversial. Muy sensible.
- Tacto rectal: áreas asimétricas induradas. Nódulos. Si el tacto es anormal se hace
biopsia sin importar PSA.
- Síntomas: etapas tempranas asintomático. Síntomas obstructivos más asociados a
HPB concomitante igual que hematuria y hematoespermia.

Diagnóstico: Biopsia transrrectal guiada por ecografía en todo tacto anormal o PSA
elevado. En TRUS (ultrasonografía transrrectal) CA suele verse Hipoecoico. Biopsias
mínimo 12 muestras periféricas.
- Biopsia negativa no descarta diagnóstico. Si PSA en aumento progresivo indica
nueva biopsia.

Evaluación para estadificación:

- Extensión Local: MRI la mejor características operativas. Tacto rectal (malas S y
E). Ultrasonografía transrrectal (Muy S poca E).
- Ganglios regionales: mejor método es disección pélvica pero su uso es limitado
(PSA alto, Gleason alto T avanzado) pues aumenta morbilidad. Pueden evaluarse
con imágenes (RMN de próstata y pelvis) pero solo indicadas si hay factores de
mal pronóstico (PSA > 20, T3 T4, Gleason > 8). Si no hay RMN hacer TAC con
contraste.
- Metástasis a distancia: principalmente a hueso. Evaluadas con Gammagrafía ósea
con Tc99. Solo para pacientes síntomáticos. En asintomáticos si hay indicadores
de mal pronóstico.
- Si no hay indicadores de mal pronóstico, gammagrafía positiva >
probabilidad de ser falso positivo que verdadero.

Sistema de estadificación TNM + PSA + Gleason

- T: (1-4). 1 No palpable. 2 Confinados. 3 No confinado. 4 Tumor fijo.
- N: (0-1)
- M: (0-1)
 - PSA: PSA en el Dx importante indicador pronóstico. A mayor valor más
probabilidad enfermedad avanzada
- Gleason: a mayor grado peor desenlace

Aproximación al tratamiento: Según estratificación de riesgo.

- Clínicamente Localizado
- Muy bajo riesgo: T1. Gleason <6. PSA <10. < 3 muestras con afectación de
< 50%. Se hace vigilancia activa. Si expectativa de vida > 20 años se
maneja como los de bajo riesgo.
- Bajo riesgo: <50% un lóbulo. PSA < 10. Gleason < 6.
 Opciones: Vigilancia activa, Radioterapia o Prostatectomía radical.
- Riesgo intermedio: T2b (> 50% de un lóbulo) o bilateral. No extensión
extraprostática. T1, T2a + PSA 10 -20. Gleason 7.
 Radioterapia. Considerar terapia combinada con ADT (terapia de
deprivación androgénica)
 Prostatectomía radical con disección ganglionar pélvica.
- Alto riesgo: T3. PSA > 20. Gleason 8 o >.
 RT + ADT (a largo plazo: 2 – 3 años)
 Prostatectomía radical + disección ganglionar: si masa no adherida
a otras estructuras.
- Localmente avanzado / muy alto riesgo: T3b . Gleason 9 0 10. IMP tras
Cx medir PSA. Si persiste elevado considerar residuos / metástasis.
 RT + ADT.
 Prostatectomía radical + disección ganglionar.
- Compromiso ganglionar: considerados metastásicos. RT definitiva + ADT.
- Metástasis diseminadas: ADT. Puede considerarse orquiectomía.

Vigilancia activa: PSA y tacto cada 6 meses. Puede hacerse biopsia anual o MRI (menos
invasiva). Se difiere tratamiento hasta ver enfermedad activa.

Vigilancia pasiva – Observación: en expectativa de vida corta en quien no se hará

tratamiento curativo sino manejo sintomático. (Paliativo)

Prostatectomía radical abierta:

- Retropúbica: incisión 8 cm obligo – pubis. Saca próstata. Anastomosa uretra a
vejiga.
- Resección ganglionar de haber compromiso
- Preservación de nervios

Escalas: Ecog  Funcionalidad en cáncer.

Gleason: (1-5) diferenciación. Por biopsia transrectal ante PSA elevado, tacto anormal o
ambos. Número mayor más agresivo. Se anota como suma. El primer número es
dominante.

7: Agresividad intermedia - 8-10 Alta agresividad.

 Cáncer de Vejiga

70% recurrencia
30% invasivos

Cistoscopia es suficiente para determinar tumor maligno. No requiere estudios

adicionales.

Factores de riesgo: > 65ª, Hombres, Raza blanca, Tabaquismo, Químicos (Aminas
aromáticas: caucho, textiles, pintura) por lesión directa al urotelio, Radioterapia pélvica,
cistitis crónica, VPH, Sx Lynch.

Histología:
- Células transicionales: el más frecuente. Invasivo o no invasivo.
- Carcinoma escamoso: solo el 2%. Asociado a inflamación crónica o cuerpos
extraños (EJ. Sondas)
- Adenocarcinoma: Muy raro. Cuando hay remanentes embriológicos (uraco).

Presentación clínica:
- Hematuria: síntoma más frecuente, intermitente, macroscópica, no dolorosa, de
toda la micción. Requiere evaluación completa de vía urinaria:
- Dolor: por tumores localmente avanzados o metastásicos.
- Síntomas urinarios: más frecuente en carcinoma in situ.
- Síntomas irritativos: 1/3 de pacientes. Disuria + frecuencia + urgencia es
muy sugestivo carcinoma in situ
- Síntomas obstructivos: menos comunes. Según ubicación.
- Examen físico suele ser normal. Puede haber: masa pélvica, Adenopatía inguinal

Evaluación:
- Cistouretroscopia, citología urinaria (mala sensibilidad tumores de alto grado.
Especificidad 98%), TC abdomen y pelvis con doble contraste (oral e IV)
- Cistoscopia Gold Standard Dx y Pronóstico.

Estadificación: TNM mejor predictor independiente de progresión y pronóstico.

- T: (1-4) Determinado por profundidad. Lo más importante diferenciar: confinado
(T<=2) de no confinado (T>=3).
- T1: superficiales (no afectan detrusor. Máximo hasta la muscular de
mucosa)
- T2-4: infiltrativo con compromiso detrusor.
- N: (1-3): 1  Único pélvico. 2  Múltiples en pelvis. 3  ganglios iliacos comunes
- M

Estudios de extensión
- Local: MRI o TAC para diferenciar tejido sano.
- Ganglionar: MRI o TAC
- Distancia: Principalmente pulmón e hígado. TAC de tórax y abdomen. Óseas muy
raras (PET).
Tratamiento:
- Enfermedad que no invade músculo: resección transuretral de tumor (no afecta
continencia).
- Enfermedad invasiva: cistectomía radical.
- Enfermedad metastásica: quimioterapia con cisplatino.

Cistectomía:
- Parcial: tumor avanzado. Invasivo pero localizado. Lesiones únicas no ubicadas en
pared posterior. Busca preservar vejiga. Riesgo de recurrencia. Dejar margen de 2
cm.
- Radical: requiere reconstrucción de vía urinaria.

Reconstrucción de vía urinaria:

- Ureterostomía percutánea: conectar uréteres a la piel.
- Nefrostomía
- Urostomía: hacer bolsa colectora con trozo de íleo a la que se conectan uréteres.
Continente
- Neovejiga: reconstrucción vesical con porción íleo. Conectar uréteres y uretra.
Continente.

Radioterapia: nunca primera opción. Siempre Cx primera opción. Es coadyuvante.

- Neoadyuvancia: preQx para disminuir tumor.
- + Quimioterapia: aumenta eficacia pero también efectos secundarios. Ej. Cistitis
postradiación.
- Sola: en casos paliativos. No candidatos a Cx.

Fármacos:
- Mitomicina C: antineoplásico citotóxico. Inhibe síntesis de ADN. Como tumores
vesicales son multifocales se pone intravesical tras resección para evitar siembras
y prevenir recurrencias.
- Bacilo de Calmette-Guérin: (Bacilo similar al de TBC que no causa E/).
Intravesical. Elección para carcinoma in situ.