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Nombre:
Dirección: Teléfono:
Fecha
Sexo Edad Nac.
Padre Edad
Profesión
Madre Edad
Profesión
Otros datos:
3. Motivo de Consulta: - Descripción del motivo ¿Por qué viene a consulta?... Preguntarle al niño si sabe por qué le traen hasta aquí. ¿Cuando comenzó este
problema? ¿A qué lo atribuyen los familiares y el mismo niño? -¿Como ha ido evolucionando? Detección (cuándo, quién, cómo): Actuaciones realizadas/atención recibida.
Derivación, evolución hasta la fecha: ¿Como han intentado solucionarlo cada familiar?
4. ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo (evolución, incidencias), Parto (incidencias): Otros problemas emocionales
anteriores del niño Datos médicos (otras patologías, hospitalizaciones, estudios complementarios; Estado somático del niño actual y
enfermedades pasadas relevantes
9. DIAGNOSTICO Sugerencias para el tratamiento y manejo: Grado de importancia de problemática, áreas a canalizar para su atención, canaliz
consultas subsecuentes, apoyo psicométrico, etc.
Nota: