Caso clínico

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Paciente hipertenso no controlado:
¿hipertensión de bata blanca,
incumplimiento o inercia?

Dr. Francisco Javier Alonso Moreno

Médico de familia. Centro de Salud Sillería. Toledo
 Caso clínico 2
Visita inicial

Motivo de consulta y antecedentes personales y familiares

Ángel tiene 54 años, es hipertenso desde hace seis años, tiene dislipemia,
obesidad y varices no complicadas en miembros inferiores. Lleva
tratamiento con olmesartán (40 mg/día) desde hace un año y simvastatina
(20 mg/día) desde hace tres años. En el último año ha acudido tres veces a
consulta y presentaba mal control de la presión arterial (PA), con valores
por encima de 140/90 mmHg. El tratamiento antihipertensivo se ha
mantenido este tiempo
Un hermano presentó infarto agudo de miocardio (IAM) a los 50 años
Padre fallecido de ictus a los 70 años
Fumador de 10 cigarrillos al día
Sedentarismo
Acude a revisión remitido por enfermera. Aporta análisis y
electrocardiograma (ECG)
 Caso clínico 2
Exploración clínica y pruebas complementarias

Pruebas complementarias

Peso: 112 kg; talla: 180 cm; índice de masa corporal: 33,7; cintura: 100 cm
PA: 152/94 mmHg (promedio de dos determinaciones)
Cuello normal, no se auscultan soplos
A. cardíaca: rítmico, no soplos
A. pulmonar: MVC
Glucemia: 102 mg/dl; creatinina sérica: 1,05 mg/dl; colesterol total: 267 mg/dl;
colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL): 60 mg/dl; colesterol
ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL): 189 mg/dl; triglicéridos: 89
mg/dl; K: 4,68 mEq/l; TSH: 1,89 mUI/l; índice microalbúmina-creatinina: 16
mg/g
Filtrado glomerular estimado (CKD-EPI): 80,1 ml/min/1,73 m2
ECG: RS a 76 lpm, PR, rSR V1-V2, repolarización normal. No signos de
hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
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Pregunta 1

Según la clasificación de estratificación de riesgo cardiovascular

de las Guías ESH/ESC 2013, el riesgo de este paciente se puede
considerar como:

a. Bajo
b. Moderado
c. Moderado-elevado
d. Elevado
e. Muy elevado
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Pregunta 1. Respuesta

La respuesta correcta es la c. El paciente presenta cifras de PA

152/94 mmHg en consulta, es fumador, tiene dislipemia, padece
obesidad y es sedentario
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Marcadores de daño orgánico

Marcador Valor predictivo Disponibilidad Reproducibilidad Coste efectividad

cardiovascular
Electrocardiografía +++ ++++ ++++ ++++

Electrocardiografía + ++++ +++ +++ +++

Doppler

Tasa de filtrado +++ ++++ ++++ ++++

glomerular

Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++

Placa y grosor íntima- +++ +++ +++ +++

media carotídea

Rigidez arterial (velocidad +++ ++ +++ +++

de la onda de pulso)

Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++

Fondo de ojo +++ ++++ ++ +++

Medidas adicionales

Score cálcico coronario ++ + +++ +

Disfunción endotelial ++ + + +

Ictus lacunares / lesiones ++ + +++ +

sustancia blanca
Resonancia magnética ++ + +++ ++
cardíaca
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ECG
 Caso clínico 2
Estratificación del riesgo cardiovascular total
 Caso clínico 2
Riesgo SCORE

Riesgo SCORE
 Caso clínico 2
Pronóstico de enfermedad renal crónica según
filtrado y albuminuria KDIGO

ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado.

El riesgo menor corresponde al color verde (categoría «bajo riesgo»; si no hay datos de lesión renal, no se
puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (riesgo «moderadamente aumentado»),
naranja («alto riesgo») y rojo («muy alto riesgo»), que expresan riesgos crecientes para los eventos
mencionados.
Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:S6-308.
 Caso clínico 2
Exploración clínica y pruebas complementarias

Ante el mal control de la PA en clínica, sin evidenciar lesión

subclínica de órgano diana, se solicita automedida de la presión
arterial (AMPA)
 Caso clínico 2
Visita de seguimiento

El paciente acude a consulta un mes después y aporta

AMPA, promedio de dos días por semana:
• PA: 144/90 mmHg
Se valora cumplimiento terapéutico
 Caso clínico 2
Visita de seguimiento

Aunque se confirma mal control por AMPA, se solicita

monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para
completar el estudio:
• PA promedio de 24 horas: 138/84 mmHg
• PA promedio actividad: 142/89 mmHg
• PA promedio nocturno: 131/73 mmHg
Cociente PA noche/día (MAPA): 0,92
 Caso clínico 2
Pregunta 2

Según las medidas de PA en domicilio, AMPA y MAPA, podemos

considerar a este paciente como:

a. Buen control domiciliario por AMPA y MAPA y buen perfil circadiano

b. Buen control domiciliario por AMPA y MAPA y mal perfil circadiano
c. Mal control domiciliario por AMPA y MAPA y buen perfil circadiano
d. Mal control domiciliario por AMPA y MAPA y mal perfil circadiano
e. Mal control domiciliario por AMPA y buen control por MAPA
 Caso clínico 2
Pregunta 2. Respuesta

La respuesta correcta es la d. El paciente presenta mal control por

AMPA (≥ 135 y/o 85 mmHg) y por MAPA en los tres períodos

El perfil circadiano está alterado. El cociente de la PA sistólica

noche/día (MAPA) es de 0,92. Lo normal para un paciente dipper
es obtener cifras entre 0,8 y 0,9 en este cociente
 Caso clínico 2
Automedida de la presión arterial

Los esfigmomanómetros de muñeca no se recomiendan

Las automediciones se deben estandarizar: se debe tomar la PA
siete días consecutivos, mañana y noche
Los resultados se deben apuntar y aportar un listado
La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión del
primer día de medición
Los resultados deben ser interpretados por el médico
Estos sistemas de medición abren la puerta a la telemonitorización
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Medidas en diagnóstico y seguimiento AMPA

Para el diagnóstico

- Dos veces por la mañana y dos por

la tarde
- Siete días
- Descartar las medidas del primer día

Para el seguimiento rutinario

¿Uno o dos días por semana?

En caso de cambios de tratamiento

y antes de las revisiones médicas
Misma pauta que para el diagnóstico con
registros antes de la toma de
medicación
European Society of Hypertension Practice Guidelines for home blood pressure monitoring. J Hum
Hypertens 2010;24:779-85.
 Caso clínico 2
MAPA: aspectos metodológicos

Registro mínimo 24 h
Determinaciones de la PA con la misma frecuencia día y noche
(por ejemplo, cada 20’)
Solamente son aceptables aquellos estudios que reúnan un
mínimo del 70 % de medias satisfactorias
Incorporar las horas de inicio de vigilia y sueño
Aportar diario de actividades y eventos
 Caso clínico 2
Presión arterial clínica frente a AMPA y MAPA

La automedición de PA se asocia mejor a la lesión orgánica (en

especial a HVI) que la PA en consulta
Recientes metaanálisis han indicado que la estimación de
morbilidad y mortalidad CV se establece significativamente mejor
con la automedición que con la PA en consulta
Los estudios que han comparado la automedición con la MAPA
señalan que ambas se correlacionan por igual con el daño
orgánico
 Caso clínico 2
MAPA: indicaciones

Importantes diferencias entre los registros en consulta y en

domicilio
Marcada variabilidad de la PA
Sospecha de HTA nocturna o ausencia de comportamiento
nocturno reductor
 Caso clínico 2
MAPA: datos que valorar

Visualización de la gráfica de presiones

PA media de 24 h
PA media diurna y nocturna
Cociente PA noche/día (debe ser inferior a 0,9)

El cociente noche/día ha sido reconocido con un

significativo predictor de eventos CV, pero aporta
poco a la PA media de 24 h
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Evaluación del paciente hipertenso: AMPA y MAPA

PA clínica
HTA grave
< 140/90 LOD
> 140/90

Seguimiento HTA
< 125/76 AMPA > 135/85
anual
125-135
76-85 > 130/80
< 130/80
MAPA
LOD: lesión de órgano diana.
Pickering TG, et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008;52:1-9.
 Caso clínico 2
Definiciones de hipertensión arterial según
AMPA y MAPA

Categoría PA sistólica PA sistólica

(mmHg) (mmHg)

PA en la consulta ≥ 140 y/o ≥ 90

PA ambulatoria

Diurna (o en vigilia) ≥ 135 y/o ≥ 85

Nocturna (o durmiendo) ≥ 120 y/o ≥ 70

24 h ≥ 130 y/o ≥ 80

PA en domicilio ≥ 135 y/o ≥ 85

Guía para el manejo de la hipertensión arterial ESH 2013. J Hypertens 2013;31:1281-357.

 Caso clínico 2
MAPA: perfil circadiano de la presión arterial

Ratio
165 Riser
noche/día
160
>+0%
PA sistólica (mmHg)

155
No dipper
1,0
150
145 < - 10 % 0,9
Dipper
140
135 - 10 a 20 % 0,8
130
125 > - 20 %
120 Dipper extremo

Actividad Descanso
día noche
 Caso clínico 2
Medida de la adherencia

Los métodos indirectos para la medida del cumplimiento son más

sencillos y económicos, por lo que se usan habitualmente en la
práctica clínica
Dentro de los métodos de cumplimiento autocomunicado se
encuentra el test de Haynes y Sackett, que, gracias a su
sencillez y alta especificidad, es el recomendado para utilizar
primero en la práctica clínica (ver algoritmo de adherencia)
Otros métodos clásicos son el test de Morisky-Green de cuatro
preguntas (el paciente buen cumplidor debe responder bien a las
cuatro y el fallo en una de ellas califica al paciente como no
cumplidor) o el test de Batalla (sobre conocimientos del paciente
de su enfermedad)
 Caso clínico 2
Medida de la adherencia. Test de Haynes y Sackett

La mayoría de las personas, por una u otra razón, presentan

dificultad en tomar los comprimidos. ¿Tiene usted dificultad en
tomar todos los suyos?
Para los que respondan que no tienen dificultad, se insiste. ¿Los
toma?
Muchas personas tienen dificultad en seguir los tratamientos. ¿Por
qué no me comenta cómo le va a usted? (recoger lo que diga el
paciente)
Si reconoce que tiene dificultad en alguna de las tres preguntas,
se considera incumplidor
En caso de que el paciente resulte cumplidor, se realiza el
recuento de comprimidos. Se considera normal cuando los
pacientes realizan entre el 80 y el 110 % del tratamiento prescrito.
Nuestro paciente presentó un porcentaje del 84 % en el
recuento y se consideró buen cumplidor
 Caso clínico 2
Algoritmo de adherencia
 Caso clínico 2
Métodos para mejorar la adherencia

A nivel del paciente A nivel del sistema sanitario

Información combinada con estrategias
motivacionales (consultar la Sección 5.1.6 sobre cese
tabáquico)
Sesiones en grupo
Automonitorización de la PA
Autogestión con simples sistemas guiados para el
paciente
Intervenciones complejas
A nivel del tratamiento farmacológico
Simplificación del régimen terapéutico
Intensificar cuidados (monitorización,
seguimiento telefónico, recordatorios,
visitas a domicilio, telemonitorización de la
PA en el domicilio, apoyo social,
asesoramiento asistido por ordenador y
empaquetado)
Intervenciones que implican directamente
al farmacéutico
Estrategias de reembolso para mejorar la
implicación de los médicos generales en la
evaluación y tratamiento de la
hipertensión

Paquetes recordatorios
 Caso clínico 2
Pregunta 3

¿Qué rango de toma correcta de medicación se considera como

buena adherencia terapéutica?

a. 90-110 %
b. 80-120 %
c. 80-110 %
d. 90-120 %
e. 90-100 %
 Caso clínico 2
Pregunta 3. Respuesta

La respuesta correcta es la c. De manera general, se considera

como adherentes a aquellos pacientes que realizan entre el 80 %
y el 110 % del tratamiento prescrito. Por debajo de dichas cifras,
se habla de falta de adherencia a la medicación
Este paciente presentaba buena adherencia al tratamiento
 Caso clínico 2
Inercia clínica

La inercia terapéutica fue definida en el año 2001 por Phillips

como « la falta de inicio o intensificación del tratamiento
cuando está indicado». Aunque esta definición se centraba
exclusivamente en los médicos, podría hacerse extensible a todos
los profesionales sanitarios en sus respectivos ámbitos de
actuación
La inercia clínica no solo afecta al proceso terapéutico durante el
seguimiento del paciente, sino que también incluye las etapas del
diagnóstico e inicio del tratamiento. La inercia clínica incluye,
además de la inercia terapéutica, la no adherencia del paciente al
tratamiento prescrito y la terapia inapropiada
A continuación se revisan los distintos factores dependientes del
profesional, del paciente y del sistema sanitario
 Caso clínico 2
Inercia clínica

Factores dependientes del médico

Déficit de formación
Actualización incompleta de conocimientos
Descuido en los pacientes asintomáticos
Culpabilización del enfermo
Sobreestimación de la atención que recibe el paciente
Infraestimación de los problemas clínicos del paciente
Miedo a los efectos adversos
Presiones por los costes
Desacuerdo con los objetivos indicados en las guías
Falta de atención al logro de objetivos

Sanchis C, et al. Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria de España.
Estudio Objetivo Kontrol. Aten Primaria 2011;43:638-47.
 Caso clínico 2
Inercia clínica

Factores dependientes del paciente

Miedo a los efectos secundarios de los fármacos
Considerar que se tiene demasiada medicación
Olvidos en la toma de la medicación
Coste de los medicamentos
Negación de la enfermedad
Negación de la gravedad de la enfermedad
Percepción de baja susceptibilidad
Ausencia de síntomas de la enfermedad
Desconfianza hacia el médico
Pobre comunicación con el profesional sanitario
Comorbilidades
Estilo de vida. Pocos conocimientos en salud
Falta de colaboración en los autocuidados

Sanchis C, et al. Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria de España.
Estudio Objetivo Kontrol. Aten Primaria 2011;43:638-47.
 Caso clínico 2
Inercia clínica

Factores dependientes del sistema sanitario

Falta de recursos (métodos diagnósticos)
Tiempo insuficiente de consulta
Ausencia de proceso asistencial en una determinada patología
Deficiencias en formación continuada
Falta de registro adecuado de la enfermedad en las historias clínicas
Dificultad de planificación de la consulta
Falta de apoyo en la toma de decisiones clínicas
Falta de coordinación entre los miembros del equipo sanitario
Falta de coordinación y comunicación entre niveles asistenciales
Ausencia de protocolos comunes entre niveles asistenciales
Falta de cobertura sanitaria

Sanchis C, et al. Inercia terapéutica en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria de España.
Estudio Objetivo Kontrol. Aten Primaria 2011;43:638-47.
 Caso clínico 2
Inercia clínica

Algunos autores han señalado que la inercia clínica se debe

principalmente a tres causas:
• Sobreestimación de la atención provista
• Uso de razones poco consistentes para evitar la intensificación del tratamiento
• Falta de entrenamiento y organización de la consulta para centrarse en el logro
de los objetivos terapéuticos

La inercia terapéutica se puede cuantificar como el número de

pacientes a los que no se les modifica el tratamiento farmacológico
dividido por el número de pacientes que no han conseguido el
objetivo de control y multiplicado por 100
 Caso clínico 2
Pregunta 4

Entre los factores dependientes del médico que pueden afectar al

control de la hipertensión figuran todos los siguientes, excepto
uno. Por favor, señale el factor incorrecto:

a. Infradiagnóstico o sobrediagnóstico
b. No adherencia a las guías de práctica clínica
c. Deficiencias en la comunicación con los pacientes
d. No investigar el incumplimiento terapéutico
e. Individualizar el tratamiento
 Caso clínico 2
Pregunta 4. Respuesta

La respuesta correcta es la e. Entre los factores dependientes del

profesional que pueden influir en el mal control de la hipertensión
figura la no individualización del tratamiento
 Caso clínico 2
Medidas para evitar la inercia clínica

Programas educativos y formativos que refuercen las ventajas

de enfocar el tratamiento al logro de unos objetivos terapéuticos
preestablecidos, basándose en el uso de las guías de práctica
clínica

Estructurar la práctica clínica diaria e instaurar programas de

cuidados para los procesos crónicos, estableciendo una práctica
de mejora continua y el control de calidad adecuado

Evaluación personal de la práctica diaria de forma sistemática

Phillips LS, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825-34.

 Caso clínico 2
Plan de actuación en este paciente

El paciente presenta mal control de la PA en clínica, AMPA y

MAPA. Al revisar la historia clínica, en el último año ha presentado
unas cifras promedio de PA de 149/92 mmHg
No se ha observado lesión de órgano diana. Se trata de un caso
no dipper
El paciente es fumador, sedentario y presenta dislipemia
Además, tiene mal control en el perfil lipídico
 Caso clínico 2
Pregunta 5

Con relación a este caso, ¿qué medidas tomaría para conseguir

un buen control de la PA?

a. Retirar el antihipertensivo actual y cambiar a un inhibidor de la

enzima convertidora de la angiotensina
b. Retirar el antihipertensivo actual y cambiar a un calcioantagonista
c. Retirar el antihipertensivo actual y cambiar por un diurético
d. Asociar al fármaco actual un diurético tiazídico
e. Asociar al fármaco actual un inhibidor de la enzima convertidora de
la angiotensina
 Caso clínico 2
Pregunta 5. Respuesta

La respuesta correcta es la d. Probablemente una opción muy

apropiada es utilizar tratamiento combinado. Entre los fármacos
que mejor combinan con los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA II) figuran los diuréticos y los
calcioantagonistas. Sería aconsejable utilizar una asociación fija
para mejorar la adherencia del paciente, al reducir el número de
comprimidos
 Caso clínico 2
Algoritmo de actuación ante el mal control de la
hipertensión arterial
Medida de la PA en la consulta siguiendo normas estandarizadas

¿Diagnóstico de mal control de la HTA?

Estudio y valoración del paciente hipertenso Sí No
¿Afectación de órganos diana? ¿Enfermedad Seguimiento del paciente con
cardiovascular asociada? ¿RCV alto? buen control
No
Sí
Descartar BATA BLANCA
Sospecha HTA 2.ª Tratamiento de la HTA

Descartar
Derivar AMPA y/o INCUMPLIMIENTO
MAPA

Haynes-Sackett, Morisky-Green Descartar INERCIA

o recuento de comprimidos TERAPÉUTICA

Adecuar el tratamiento Sospechar HTA resistente al tratamiento

farmacológico a las
recomendaciones de las guías
Llisterri JL, et al. SEMERGEN DoC. Hipertensión arterial. Documentos Clínicos
SEMERGEN. (Coordinadores). Madrid: EDICOMPLET; 2008.
 Caso clínico 2
Combinación de fármacos antihipertensivos
 Caso clínico 2
Combinación de fármacos antihipertensivos

Contras
Uno de los dos fármacos puede no ser efectivo
La atribución de los efectos secundarios es más difícil

Pros
Cuando un agente no es efectivo, encontrar una monoterapia
alternativa puede ser un proceso complicado y afectar al
cumplimiento
Respuesta más rápida en un número mayor de pacientes
(¿beneficio en pacientes de alto riesgo?)
Menor tasa de abandono
 Caso clínico 2
Combinación de fármacos antihipertensivos

Evidence
Class Level
IIb B

Las combinaciones a dosis fijas de dos fármacos antihipertensivos en

un único comprimido pueden ser recomendables y beneficiosas, dado
que al reducir el número de comprimidos diarios se mejora la
adherencia, que es baja en pacientes con hipertensión
 Caso clínico 2
Comentarios I

Se presenta el caso de un paciente hipertenso con mal control

clínico mantenido, en el que se analizan las causas de dicho mal
control
No existe lesión de órgano diana ni antecedentes personales de
enfermedad cardiovascular
Se descarta HTA de bata blanca (AMPA/MAPA) y falta de
adherencia (Haynes)
Se intensifica el tratamiento según las recomendaciones de las
guías, utilizando un tratamiento combinado fijo de ARA II
(olmesartán 40) + diurético tiazídico (hidroclorotiazida 12,5 mg)
La terapia combinada consigue un descenso de la PA de
aproximadamente el doble que la monoterapia (14-15/20-22 mmHg
para PA diastólica y sistólica, respectivamente)
La terapia combinada en dosis fija presenta una mayor adherencia,
al reducir el número de comprimidos diarios
Se modifica el tratamiento hipolipemiante: atorvastatina 20 mg/día
 Caso clínico 2
Comentarios II

El paciente fue citado de nuevo para seguimiento en un plazo de

dos meses, aportando AMPA
AMPA (dos meses): 134/88 mmHg
La enfermera y el médico dieron consejo breve para dejar el
tabaco. Se le ofreció ayuda para dejar de fumar
Además, se indicó al paciente realizar un plan para reducir el peso
y para realizar ejercicio físico: 30 minutos de ejercicio dinámico
moderado de cinco a siete días a la semana
Se programa nueva visita para dos meses con analítica
Este caso ilustra la necesidad de adecuar el tratamiento
farmacológico a las recomendaciones de las guías,
intensificando el tratamiento cuando esté indicado. La
inercia terapéutica es una causa importante de mal control
 Caso clínico 2
Bibliografía

• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. ESH/ESC

Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the
management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and
the European Society of Cardiology. J Hypertens 2013;31:1281-357
• Sanchis C, Llisterri JL, Palomo V, Alonso FJ, López I, Nevado A, et al. Inercia terapéutica
en pacientes hipertensos asistidos en atención primaria de España. Estudio Objetivo
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Intern Med 2001;135:825-34