ARTÍCULO ORIGINAL
Epidemiología de la peritonitis en pacientes bajo
tratamiento con diálisis peritoneal atendidos en el
Hospital Carlos Andrade Marín
Este artículo está bajo
una licencia de Creative
CommonsAttribution-
NonCommercial-NoDerivs
3.0 Unported License
1 Médico, Tratante Servicio de Nefrología, Hospital de
Especialidades de las Fuerzas Armadas N°1, Quito
2 Médico, Tratante Servicio de Nefrología, Hospital
Carlos Andrade Marín, Quito.
Correspondencia:
Dr. Jorge W. Huertas
E-mail: jorgehu3@hotmail.com
Recibido: 23 – Noviembre – 2012
Aceptado: 21 – Enero – 2013
Palabras clave: Enfermedad renal crónica,
Diálisis peritoneal, Peritonitis,
Epidemiología, Ecuador.
Forma de citar este artículo:
Huertas JW, Silva TF, Burbano O.
Epidemiología de la peritonitis en pacientes
bajo tratamiento con diálisis peritoneal aten-
didos en el Hospital Carlos Andrade Marín
Rev Med Vozandes 2013; 24: 19 – 26.
Revista Médica Vozandes
Volumen 24, Número 1-2, 2013
(1) (2) (2)
Jorge W. Huertas Tania Fernanda Silva Oscar Burbano
Resumen
Contexto
La peritonitis es una de las principales complicaciones en los pacientes con
enfermedad renal crónica tratados con diálisis peritoneal.
Objetivo
Describir el perfil epidemiológico y los factores de riesgo asociados a la
peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal.
Diseño
Caso control anidado en cohorte retrospectiva
Lugar y sujetos
230 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) terminal, ingresados
en el programa de diálisis peritoneal del Hospital Carlos Andrade Marín
(HCAM), durante el período enero de 2008 a diciembre de 2010.
Mediciones principales
Datos demográficos y clínicos, autonomía funcional del paciente, desa-
rrollo de peritonitis, agentes microbiológicos, tratamiento y egreso.
Resultados
El 43.9% de los pacientes dentro de la cohorte presentaron peritonitis, con
un total de 197 eventos. El 58.4% fueron de sexo masculino. Las principales
causas de la ERC fueron nefropatía diabética (43%) y nefroangioesclerosis
(40%). El 28.7% tenían alguna limitación física y el 44.6% aplicaban por sí
mismos la diálisis peritoneal. No hubo diferencias significativas entre los
casos y los controles en sus características demográficas, etiología de la
ERC y autonomía funcional. Ninguno de los factores investigados se asoció
con la peritonitis. En la cohorte la incidencia de peritonitis fue de 0.60
episodios/año (un evento cada 20 meses). Las bacterias predominantes
fueron Estafilococo epidermidis (14%) y aureus (12%), E. coli (8%), Acine-
tobacter y enterobacter (2%). Los antibióticos más utilizados fueron van-
comicina, ceftazidima y ciprofloxacina. Las principales causas de egreso
del programa de diálisis fueron la trasferencia a hemodiálisis y exitus letalis.
De ocho defunciones, tres se asociaron al evento de peritonitis.
Conclusión
Los resultados permiten conocer más sobre la epidemiología de la peritonitis
secundaria a diálisis peritoneal y deben realizarse estudios similares en
otros centros hospitalarios del país. Las medidas preventivas se deben
reforzar respecto a la técnica usada por los pacientes y sus familiares,
pero también en los profesionales de salud encargados del cuidado de
los pacientes.
19
Epidemiología de la peritonitis en pacientes bajo
tratamiento con diálisis peritoneal (...)
Keywords: Chronic renal failure,
Peritoneal dialysis, Peritonitis,
Epidemiology, Ecuador.
20
Huertas JW, et al.
Abstract
Epidemiology of peritonitis in patients on peritoneal dialysis
treated at the Hospital Carlos Andrade Marín
Context
Peritonitis is a major complication un patients with chronic renal disease
treated with peritoneal dialysis.
Objective
To describe the epidemiological profile and risk factors associated with
peritonitis in peritoneal dialysis patients.
Design
Nested case control study.
Subjects and setting
230 patients with chronic renal failure (CRF) admitted to the peritoneal
dialysis program at Carlos Andrade Marín Hospital (Quito-Ecuador)
during the period January 2008 to December 2010.
Main measurements
Demographic and clinical data, patient functional autonomy, deve-
lopment of peritonitis, microbiological agents, treatment and discharge.
Results
44% of patients had peritonitis, with a total of 197 events. 58.4% were
male. The main causes of CRF were diabetic nephropathy (43%) and
nephrosclerosis (40%). 28.7% had a physical disability and 44.6% applied
themselves peritoneal dialysis. There were no significant differences
between cases and controls on demographics, etiology of CRF and
functional autonomy. None of the factors investigated was associated
with peritonitis. In the cohort the incidence of peritonitis was 0.60 episodes
/ year (one event every 20 months). The predominant bacteria were
Staphylococcus epidermidis (14%), S. aureus (12%), E. coli (8%), Acine-
tobacter and Enterobacter (2%). The most commonly used antibiotics
were vancomycin, ceftazidime and ciprofloxacin. The leading causes
of discharge from the dialysis program were the transfer to hemodialysis
and exitus letalis. There were eight deaths and three were associated
with peritonitis.
Conclusion
The results allow us to know more about the epidemiology of peritonitis
secondary to peritoneal dialysis and similar studies should be conducted
in other hospitals in Ecuador. Preventive measures should be strengthened
with respect to the technique used by patients and their families, but
also in health professionals responsible for the care of patients.
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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un importan-
te problema de salud pública, tanto por su alta incidencia
y prevalencia como por su elevada morbimortalidad
[1]
y coste socioeconómico . En Ecuador se estima que
aproximadamente el 6% de la población con ERC terminal
se encuentra recibiendo su terapia con diálisis peritoneal.
En el Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM) del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social se controlan alrededor
de 1110 pacientes con ERC, de los cuales 72% están
en hemodiálisis, 15% han sido trasplantados y 13% se
encuentran en diálisis peritoneal.
La diálisis peritoneal constituye un tratamiento en el cual se
usa el peritoneo como membrana semipermeable. Previa la
selección, preparación y entrenamiento, el paciente realiza
el autotratamiento en su domicilio, pero esto exige que se
mantenga en un programa establecido. Como esta técnica
requiere de un acceso directo a la cavidad peritoneal
y de constantes recambios de soluciones de diálisis
osmóticamente activas para cumplir sus efectos, el
paciente es susceptible de sufrir infecciones que van
en desmedro de su función dialítica en particular y
[2, 3]
con gran morbilidad en general . lisis peritoneal, 2) comorbilidades adjuntas, 3) carac-
La importancia de estudiar la peritonitis asociada a esta
terapia radica en que es la complicación más indeseable
e importante derivada de la propia técnica dialítica.
La morbilidad puede ser severa y los pacientes muy
[4]
afectados necesitan ser hospitalizados . Hay un mayor
riesgo de muerte en aquellos pacientes con episodios
frecuentes y con peritonitis severas cuya evolución es
tórpida y en especial si es causada por bacterias gram
negativas. Aunque la peritonitis en la mayoría de veces
responde a los antimicrobianos, su tasa de mortalidad es del
[5]
1% al 6% . Además, incrementa los costos relacionados con
su diagnóstico, hospitalización y tratamiento.
El tratamiento de la peritonitis se debe practicar ideal-
mente con la administración de antibióticos en la cavidad
peritoneal, sin embargo existe controversia respecto a la
combinación óptima empírica que permita cubrir satisfac-
toriamente tanto gérmenes gram positivos como negativos
[6]
y el esquema (continuo o intermitente) a seguir .
En nuestro país no se disponen de datos sobre la frecuencia
de esta peritonitis, los microorganismos implicados y su
sensibilidad antibiótica, por lo cual los hallazgos de este
estudio pueden contribuir a un mejor conocimiento del
problema y la optimización de su manejo y recursos.
Sujetos y métodos
Con la aprobación de las autoridades del Servicio de
Nefrología de la Clínica de Diálisis Peritoneal del Hospital
Carlos Andrade Marín, se realizó un estudio de cohorte
retrospectiva con diseño de caso-control anidado. Se
incluyeron aquellos pacientes de cualquier edad y sexo,
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diagnosticados con ERC terminal bajo protocolo
de terapia con diálisis peritoneal, atendidos en el
período comprendido entre el 01 de enero 2008
hasta el 31 de diciembre 2010, cuyos registros de
atención médica en sus consultas de la Clínica de
Diálisis Peritoneal estuvieran disponibles, y que en sus
expedientes clínicos existieran resultados de estudio
citológico, cultivo y antibiograma de líquido peri-
toneal. Aquellos pacientes con ausencia de datos
fueron excluidos.
Dentro de la cohorte se definió como casos a
los pacientes que presentaron diagnóstico de
peritonitis asociada a diálisis peritoneal, determina-
da por al menos dos de los tres criterios siguientes:
1) líquido de diálisis turbio; 2) presencia de dolor ab-
dominal o fiebre; 3) recuento de leucocitos mayor a
3
100/mm con presencia microorganismos en tinción
de Gram o en cultivo de liquido de diálisis. El resto
de pacientes dentro de la cohorte fueron utilizados
como controles no emparejados.
Para la caracterización de la peritonitis se aplicó un
formulario que constaba de 20 ítems, subdivididos en
apartados: 1) datos demográficos y de ingreso a diá-
terísticas del área de tratamiento, 4) autonomía del
paciente, 5) infecciones relacionadas con la diálisis
peritoneal, 6) evento de interés: peritonitis (aspectos
clínicos, microbiológicos y terapéuticos), 7) traslado a
otra terapéutica de reemplazo renal, y 8) datos rela-
cionados con la mortalidad del paciente. Se definió
como muerte relacionada a peritonitis, aquélla ocu-
rrida dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico.
El análisis estadístico se realizó de forma descriptiva
para el total de la cohorte investigada y los grupos
de estudio, para las comparaciones se empleó el χ2
considerando un valor p<0.05 como estadísticamente
significativo y para la estimación del riesgo asociado a
factores demográficos y clínicos se utilizó el OR (odds
ratio) con un intervalo de confianza al 95% (IC95%).
Resultados
Se revisaron 248 expedientes de pacientes con
diagnóstico de ERC terminal (período enero 2008 a
diciembre 2010). Fueron excluidos 18 pacientes por
falta de datos en los registros clínicos.
De los 230 sujetos válidos para el estudio, 101 (43.9%)
cumplieron criterios para el diagnóstico de perito-
nitis secundaria a diálisis peritoneal. El criterio más
predominante fue la turbidez del líquido peritoneal
(96%), seguido por el dolor abdominal (82%), síntomas
gastrointestinales (8%) y fiebre (5%). El contaje celular
fue positivo en el 97% de los casos y la neutrofilia se
presentó en 68%.
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tratamiento con diálisis peritoneal (...)
Huertas JW, et al.
En los casos identificados, un 58% fueron de sexo masculino,
64% se encontraban laboralmente activos y 66% procedían de
la ciudad de Quito. No hubo diferencias significativas entre las
características demográficas de los casos de peritonitis y los
controles; tabla 1.
En la cohorte, la principal causa de ERC avanzada fue la nefro-
patía diabética (43%) seguida por la nefroangioesclerosis (40%)
y las glomerulopatìas (38%). No se observaron diferencias signi-
ficativas entre los grupos y la etiología de la enfermedad renal.
En relación a la autonomía funcional se evidenció que 28.7%
de los casos de peritonitis tenían algún grado de limitación
física. Aunque entre los casos hubo más limitaciones osteomus-
culares, no existieron diferencias significativas en relación a los
controles; tabla 2.
Aunque algunos de los factores demográficos y de autonomía
mostraron una tendencia de riesgo o de protección para el
desarrollo de peritonitis secundaria a diálisis peritoneal, ninguno
mostró una asociación estadísticamente significativa; tabla 3.
En la cohorte de estudio, la tasa de incidencia de peritonitis
en el año 2008 fue de 0.67 episodios/año (un episodio cada
18 meses), en el 2009 de 0.60 /año (un evento cada 20 meses)
y para el 2010 de 0.54 /año (un episodio cada 22 meses). En
cambio, la tasa de peritonitis por cada modalidad del programa
fue 0.80 /año (un evento cada 15 meses) en diálisis peritoneal
22
automatizada y modalidad mixta, mientras
que en diálisis peritoneal continua ambulatoria
fue 0.60/año (un episodio cada 20 meses), pero
hubo poca cantidad de pacientes en modali-
dad mixta y en continua ambulatoria.
En relación a la frecuencia de eventos, se en-
contró que 20% de la población presentó más
de un evento de peritonitis, contabilizándose
un total de 197 eventos. El 27.9% (n=55) de los
episodios de peritonitis ameritaron manejo hos-
pitalario, con una estancia promedio de 7 días.
En el total de cuadros se evidenció un predominio
de bacterias gram positivas (43%) sobre las bac-
terias gram negativas (17%). Entre las bacterias
gram positivas se aisló Estafilococo epidermi-
dis (14%), Estafilococo aureus (12%) y Estafilo-
coco coagulasa negativo (10%). Otras bacterias
como enterococos se encontraron en el 2%. Las
bacterias resistentes a la meticilina se presen-
taron en 10.6%. En el grupo de gram negativos
existió un claro predominio de Escherichia coli
(8%), seguida por Acinetobacter y Enterobacter
(2%); se registró un solo caso de peritonitis por
Pseudomona aeruginosa y dos episodios (1%)
de bacterias gram negativas productoras de
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BLEE. En lo que se refiere a peritonitis fúngicas se evi-
denciaron en el 6% de los casos. Un 27% de los cultivos
bacteriológicos no mostraron desarrollo y los hallazgos
del cultivo no pudieron determinarse en el 7% de la po-
blación. En los 197 eventos, los antibióticos más utilizados
a nivel hospitalario fueron vancomicina y ceftazidima,
mientras que a nivel ambulatorio predominaron vanco-
micina y ciprofloxacina; tabla 4.
Las tasas de egreso del programa de diálisis peritoneal
fueron similares en los tres años, siendo la principal la trasfe-
rencia a hemodiálisis, seguida por el exitus letalis y en baja
frecuencia el trasplante y abandono temporal; tabla 5. En
cuanto a la mortalidad, de las ocho defunciones ocurridas,
tres se asociaron al evento de peritonitis (muerte durante la
hospitalización por diagnóstico de peritonitis en dos casos y
muerte por sepsis en un caso), todos con cultivos positivos
de diálisis peritoneal.
Discusión
La peritonitis es la principal complicación de la diálisis pe-
ritoneal y condiciona a mediano y largo plazo un fracaso
de la membrana, impidiendo la permanencia del pacien-
te en esta modalidad terapéutica, ocasionando el mayor
porcentaje de tasas de retiro del catéter, hospitalización y
[7]
muerte en estos pacientes . Conocer los factores de riesgo
asociados a la peritonitis es fundamental para la reducción
y prevención de este tipo de complicación. En este estu-
dio, al analizar posibles factores de riesgo del tipo carac-
terísticas demográficas, etiología de la enfermedad renal
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y autonomía, no se evidenciaron asociaciones signi-
ficativas en ninguno de ellos respecto al riesgo para
desarrollar peritonitis. Esto difiere con lo mencio-
nado en diferentes estudios, los cuales señalan que
la incidencia de la peritonitis asociada a diálisis está
relacionada al tipo de patología condicionante
de la insuficiencia renal, la edad, sexo, raza, inicio
de la terapia dialítica y a las posibilidades de que los
pacientes tengan acceso a cuidados de salud espe-
cíficos en instituciones públicas, privadas o servicios
[8]
de enfermería en el hogar .
Considerando que tanto los casos como controles
investigados proceden de la misma cohorte de es-
tudio, las posibilidades de sesgos de selección y me-
dición son bajas y los resultados obtenidos tendrían
una certeza aceptable. Sin embargo, el diseño hí-
brido utilizado en este estudio, utilizando el total de
pacientes disponibles y sin un número de controles
proporcionalmente superior a los casos (por ejemplo
3:1), podría haber afectado la potencia estadística,
imposibilitando detectar diferencias significativas en
magnitudes de asociación (tabla 3) que aparente-
mente son modestas. La relevancia clínica de los
factores de riesgo investigados podría ser baja, por lo
cual luce necesario identificar otros determinantes de
la peritonitis que no fueron objeto de nuestro estudio.
Por otra parte, en los tres años de estudio, se encon-
tró que el 44% de la población presentó peritonitis,
con una tasa de incidencia similar pero descendiente
(0.67, 0.60 y 0.54) en los años considerados, datos que
concuerdan con lo referido en las guías de la Socie-
dad Internacional de Diálisis Peritoneal, donde se ha
establecido como estándar para todos los sistemas
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de diálisis la frecuencia de un evento cada 18 meses-pacien-
[9]
te, es decir, 0.67 episodios cada año . En relación a la fre-
cuencia de eventos de peritonitis asociada a diálisis, un 20%
del total de la población presentó más de un cuadro, lo cual
resalta la importancia de recalcar las medidas de prevención
en los usuarios. Las pautas de la ISPD (Internacional Society for
Peritoneal Dialysis), consideran a la prevención como una de
[10]
las claves del éxito de la diálisis peritoneal .
De los criterios diagnósticos, la turbidez y el dolor abdominal fueron
los síntomas que con más frecuencia presentaron los pacientes
con peritonitis, lo cual coincide con la literatura; sin embargo, a
diferencia de estos reportes la fiebre y los síntomas gastrointes-
[11]
tinales sólo se presentaron en baja frecuencia . Es importante
tener en cuenta que cultivar el líquido de diálisis e identificar los
agentes causales de las peritonitis permite disminuir hasta en un
50% la mortalidad en los pacientes, así como la transferencia a
[12]
hemodiálisis . Con base en los resultados obtenidos en los cul-
tivos, se pudo observar que en la Clínica de Diálisis Peritoneal
de nuestro hospital hubo un predominio de bacterias gram
positivas, algo acorde a otros estudios donde se ha reporta-
do que los cocos gram positivos son los principales causantes
de peritonitis bacteriana asociada a diálisis. En general, los
microorganismos provenientes de la piel suelen ser los más
implicados, destacándose el Estafilococo (epidermidis y au-
[13]
reus) como agentes etiológicos .
Las infecciones por gram negativos suelen ser menos comunes.
Con mayor frecuencia son causadas por especies de Escheri-
chia coli y Pseudomona aeruginosa, que muy probablemente
provienen del tracto gastrointestinal. Se debe mencionar que
algunos trabajos reportan un incremento en la incidencia de
infecciones por Acinetobacter sobre otras bacterias. Los por-
centajes de infecciones por gram positivos y gram negativos
fueron inferiores a los descritos en otros estudios, algo posible-
mente influenciado por el efecto de las peritonitis con cultivo
24
negativo, además de la innovación en los siste-
mas de diálisis peritoneal y el empleo de solucio-
nes más biocompatibles que se han considerado
factores decisivos en la disminución de los episo-
[14]
dios de peritonitis bacteriana .
La incidencia de peritonitis fúngica en pacientes
bajo diálisis peritoneal oscila entre 4% a 8% de
todos los episodios de peritonitis, según diversos
autores. En nuestro estudio, la incidencia fue del
6%. Parece que otros factores contribuirían a re-
ducir la infección fúngica, principalmente las
medidas de prevención, la retirada precoz del
catéter peritoneal y el empleo profiláctico de
[15]
antifúngicos .
La proporción de cultivos de líquido peritoneal
que fueron negativos podría guardar relación
con el procesamiento de la muestra en el labo-
ratorio del hospital. La conducta terapéutica an-
timicrobiana hospitalaria se enfocó en el uso de
vancomicina y ceftazidima. La doble terapia mu-
chas veces se utiliza para brindar cobertura tan-
to a gram positivos como negativos. En primera
instancia puede parecer benéfico iniciar el
tratamiento de la manera más precoz posible;
sin embargo, esta conducta favorece la resisten-
cia antimicrobiana y aumenta los costos de
atención, ya que progresivamente se reque-
rirán antibióticos de mayor costo, sobre todo
si no se enmarcan al perfil epidemiológico de
[16 – 18]
la flora existente . En este sentido, es una
norma de nuestro servicio retardar el inicio de
antibióticos (dentro de lo posible) hasta que se
hayan tomado las muestras para los estudios
[16]
bacteriológicos .
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El abandono temporal o permanente de terapia se ha
mencionado como un predictor de mortalidad, mientras
que otros autores han defendido las ventajas de la elastici-
dad en la transferencia entre modalidades si la evolución del
[5
paciente no es buena ]. En los pacientes investigados el
porcentaje de egreso se mantuvo sobre el 8%, siendo una
de las principales causas de abandono la trasferencia a
hemodiálisis, seguida por el exitus letalis. La mortalidad aso-
ciada a peritonitis secundaria a diálisis tuvo un porcentaje
similar a lo reportado en la literatura internacional, que se
[5]
encuentra entre 1% y 6% .
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Los resultados obtenidos permiten conocer más sobre
la epidemiología local de la peritonitis asociada a
diálisis peritoneal. Es de vital importancia que otros
centros hospitalarios también determinen las carac-
terísticas epidemiológicas de estos cuadros y de los
microorganismos causantes de peritonitis en la
población sometida a diálisis, realizando cultivos
con antibiograma para redirigir el tratamiento antimi-
crobiano de forma específica, tomando en cuenta
las guías de tratamiento vigentes.
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Finalmente, las medidas preventivas son algo fundamental

para disminuir la incidencia de estas complicaciones en los Financiamiento
pacientes que se dializan, por lo que se deben reforzar
programas de capacitación haciendo mayor énfasis en Estudio autofinanciado.
la técnica usada por los pacientes y sus familiares al
momento de realizar la diálisis peritoneal, pero también en
los mismos médicos y enfermeras encargados del cuidado
directo de los pacientes.

Conflictos de interés Contribuciones de los autores

Los autores declaran no poseer conflictos de interés. Todos los autores contribuyeron de forma similar
en el estudio y la elaboración del artículo.

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