BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN MUMBANG JAYA UNIVERSITAS LAMPUNG

KECAMATAN JABUNG, KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

NAMA DESA :

NAMA MAHASISWA :

NPM :

FAKULTAS :

PRODI/JURUSAN :

AGAMA :

TEMPAT & TANGGAL LAHIR :

ALAMAT KOST :

ALAMAT RUMAH :

JUMLAH SAUDARA KANDUNG:

ANAK KE :

GOLONGAN DARAH :

NO. HP :

NAMA ORANG TUA

1. AYAH :
2. IBU :

NOMOR HP ORANG TUA

1. AYAH :
2. IBU :

PENYAKIT KHUSUS :

OBAT :

CATATAN ALERGI :

DALAM KEADAAN DARURAT YANG BISA DIHUBUNGI

NAMA :

STATUS HUBUNGAN :

NO. TELP/ HP :