PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR

PAUTA DE ANAMNESIS

I. ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN

Nombre estudiante Género F M

Fecha de nacimiento Edad Curso Nacionalidad
RUT Dominancia lateral
Dirección Comuna
Nombre apoderado/a Relación con el/la estudiante
Teléfono estudiante Teléfono apoderado/a
Lengua materna Lengua de uso
¿La familia usa lengua distinta al español?
Participación anterior en PIE Establecimiento Diagnóstico
Definición del problema o situación que motiva la entrevista

Fecha En presencia de
Profesional a cargo de entrevista (Nombre/cargo)
Otras informaciones relevantes

II. ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR (con quién vive)

Parentesco Nombre Edad Ocupación

- OTROS FAMILIARES SIGNIFICATIVOS

Parentesco Nombre Edad Escolaridad Ocupación

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR
PAUTA DE ANAMNESIS
III. ANTECEDENTES PRENATALES/PERINATALES

EMBARAZO Y PARTO
Planificado Controlado Dificultades para concebir Síntomas de pérdida
A término (38-40 semanas) Prematuro Post-maduro
Embarazos previos Si No Distanciamiento entre ellos
Estado anímico de la madre durante el embarazo: Estado anímico del padre durante el embarazo:

Cambios en la relación de pareja:

Enfermedades durante el embarazo:

Alimentación Medicamentos ingeridos

Comentarios:

Tipo de parto Normal Inducido Fórceps Cesárea

Observaciones (si fue parto inducido, fórceps o cesárea):

Dificultades durante el parto:

Actitud de los padres frente al parto:

Uso de drogas y anestésicos Durante el parto, madre acompañada por

Peso al nacer Normal Bajo Sobrepeso
Talla al nacer Normal Pequeño Grande
Tiempo transcurrido entre parto y primer contacto Estado de salud y emocional de la madre luego del
con el/la menor. ¿Cómo se sintió? parto:

IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

ESTADO DE SALUD DEL/A MENOR (primer año de vida)

Hipoxia/Anoxia Ictericia Problemas respiratorios Crisis convulsivas
Desnutrición Obesidad Fiebre alta Hospitalizaciones
Traumatismos Intoxicación Encefalitis Meningitis
Otra (s) enfermedad (es)/ Observaciones:

Se realizaron controles periódicos de salud Si No Vacunas Si No

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR
PAUTA DE ANAMNESIS

LACTANCIA
Ausencia Presencia ¿Cómo la reemplazó?
Demandante Pasiva Dificultades durante la lactancia
Destete Edad Chupete Edad Mamadera Edad
Observaciones:

SITUACIÓN FAMILIAR A LA LLEGADA DEL/A BEBÉ

Económica: Laboral: De pareja:

V. ANTECEDENTES RELEVANTES DE LA INFANCIA

DESARROLLO SENSORIOMOTRIZ
Logro Edad esperada Edad logrado Descripción
Control cabeza 1 a 2 meses
Sentarse solo 5 a 8 meses
Gateo 5 a 10 meses
Caminata solo 11 a 15 meses
Persona (s) a cargo del proceso de enseñar a caminar:
Caídas o golpes poco comunes Reacciones del/a niño/a y padres

CONTROL DE ESFÍNTER
Logro Edad esperada Edad logrado Descripción
Control diurno vesical 18 a 24 meses
Control nocturno vesical 30 a 36 meses
Control diurno anal 18 a 24 meses
Control nocturno anal 30 a 36 meses
Persona (s) a cargo del entrenamiento:
Proceso fácil/difícil Recaídas en el proceso
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Logro Edad esperada Edad logrado Descripción
Primeras palabras 10 a 14 meses
Frases claras 18 a 24 meses
Persona (s) que participaron en estimulación del lenguaje:
Retrasos o inhibiciones del lenguaje Formas de estimular el lenguaje

Observaciones:

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR
PAUTA DE ANAMNESIS

CONDUCTA AL DORMIR
Tranquilo Inquieto Problemas para conciliar el sueño Siestas
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Pesadillas Sonambulismo Bruxismo Inversión del ciclo Terrores nocturnos
Comentarios: Edad de dormir solo:

VI. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

HOSPITALIZACIONES
Si No Edad Motivos Tiempo
OPERACIONES
Si No Edad Motivos Tiempo
Comentarios:

ENFERMEDADES IMPORTANTES
Vacunas al día Epilepsia Problemas Paraplejia
cardiacos
Pérdida auditiva Pérdida Trastorno motor Problema
visual broncopulmonar
Enfermedad Trastorno Trastorno Otro
infecto-contagiosa emocional conductual
Recibe control/tratamiento Comentarios

ALIMENTACIÓN
Normal Bueno para comer Malo para comer
PESO: Normal Bajo peso Sobrepeso Obesidad
SUEÑO Normal Tranquilo Inquieto Horas que duerme
Insomnio Terrores nocturnos/Pesadillas Sonámbulo Despierta de buen humor
Duerme solo Duerme acompañado Especifique
HUMOR/COMPORTAMIENTO HABITUAL
Alegre Juguetón Risueño Triste
Serio Rebelde Apático Violento
Comentarios/Otros:

ENFERMEDADES IMPORTANTES DE LOS PADRES

Señale aquellos antecedentes que son relevantes en función de la entrega de apoyos que requiere el/la estudiante

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR
PAUTA DE ANAMNESIS
VII. TRAYECTORIA ESCOLAR

Edad ingreso al sistema escolar Asistió al jardín

Nº de colegios en los Motivo de los
que ha estudiado cambios
¿Ha repetido cursos? Motivo de la (s)
¿Cuáles? repitencia (s)
Modalidad de enseñanza Regular Especial Técnica
Aspectos destacados en su historia educativa anterior (antecedentes relevantes respecto de la conducta,
rendimiento, aprendizaje, participación, relaciones sociales, y las barreras o dificultades que ha debido
enfrentar en su contexto escolar y/o familiar:

Dificultades de aprendizaje Dificultad para participar Conducta disruptiva

Dificultad para asistir Apoyo en tareas Amigos
ACTITUD DE LA FAMILIA
¿Cómo evalúa la familia el desempeño escolar del/a estudiante? Satisfactorio Insatisfactorio
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del/a estudiante?
Apoyo Castigo Indiferencia
Compasión Tensión Otra
¿Cuál es la respuesta de la familia frente a los éxitos escolares del/a estudiante?
Apoyo Indiferencia Otra
Especifique tipos de refuerzos o premios
Expresiones afectivas Alimentos preferidos Ver TV

Juegos/juguetes Tiempo libre/ Otros

permisos
¿Quiénes apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del/a estudiante
Madre Padre Hnos. Otros Profs.
Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje
Ambos Solo físico (espacios, Sólo emocional (tranquilo,
materiales, ventilación, luz) relajado, comprensivo
Comentarios:

HISTORIA ESCOLAR
Curso (s) Establecimiento Rendimiento Escolar

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY
 PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR
PAUTA DE ANAMNESIS
VIII. CONDUCTAS SOCIALES

DESARROLLO SOCIAL
Se relaciona espontáneamente con personas de su Se relaciona de forma colaborativa
entorno natural
Explica razones de comportamientos y actitudes Respeta normas sociales

Participa en actividades grupales Respeta normas escolar

Opta por trabajo individual Muestra sentido del humor

Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones Pataletas/mañas frecuentes

nuevas
GRUPO DE AMIGOS Pocos Nº adecuado Muchos
¿Qué lugares frecuenta?:

¿Práctica algún hobby? ¿Cuál?:

Dentro del grupo familia, ¿con quién se lleva mejor?, ¿con quién se lleva peor?:

Diferencias o tipos de discusión habitual:

Religión:

DESCRIBA BREVEMENTE A SU HIJO

A nivel emocional

A nivel intelectual

¿Ha asistido su hijo/a a algún especialista previamente? Señalar motivo, tratamiento, duración, etc.
(psicólogo, psiquiatra, psicopedagogo, fonoaudiólogo, neurólogo, kinesiólogo, etc.):

__________________________ _______________________
Firma de quien entrevista Firma apoderado/a

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY