CERERE PENTRU OBŢINEREA ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ

CĂTRE
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA

COMISIA: DE PSIHOLOGIE
SPECIALITATEA:
NUMELE:
NUMELE ANTERIOR(dacă este cazul):
PRENUMELE:
DATA NAŞTERII:
CNP: 1

DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA JUDEŢUL
STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POŞTAL TELEFON
ADRESA E-MAIL
LOC DE MUNCĂ:
DENUMIREA INSTITUŢIEI/LOCULUI DE MUNCĂ

LOCALITATEA JUDEŢUL
STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POŞTAL TELEFON

Prin prezenta, vă rugăm, să analizaţi dosarul personal în vederea obţinerii atestatului de

liberă practică pe treapta de specializare: • psiholog practicant ; • psiholog specialist ;•
psiholog principal , în regim de: • supervizare (numai pentru treapta de specializare
practicant) ; • asociere ; • autonom .
Totodată, potrivit dispoziţiilor Legii nr. 677/2001, cu modificările şi completările ulterioare, îmi exprim
consimţământul, în mod expres şi neechivoc, pentru prelucrarea datelor mele cu caracter personal în vederea
eliberării atestatului de liberă practică şi accesului în profesia de psiholog cu drept de liberă practică, precum şi
pentru orice prelucrare ulterioară a acestora.

Data,
Semnătura,
Se completează lizibil, cu majuscule.