Clase Nº 1.

Historia Clínica Ginecológica

Dr. Alfonso. Orta
Lunes, 3 de mayo de 2010

En el servicio de ginecología se llevan 3 tipos de historias, anteriormente eran 4. Las cuales

debemos aprender a hacerlas. Una de las historias, es la misma que vieron en semiología y lo que
vamos a ver es como se hacen las otras 2 historias.

A manera de recordatorio:

Historia clínica: Es un documento legal, que es escrito estrictamente por el médico, donde se
refieren todos los datos patológicos del paciente, desde los primeros años de vida hasta el momento
de su padecimiento actual. Escrito en forma narrativa, coherente, sencilla, clara, diáfana, que está
basada en hechos ciertos, utilizando un lenguaje medico apropiado, expuesto en forma clara para
que pueda entenderse. Recuerden que este documento que es legal va a las manos de una persona
que es el médico, va a un abogado, ese abogado de repente es juez, y si no escribimos bien nos
estamos echando la culpa de lo que allí va a suceder y bien es sabido que todos nosotros en algún
momento somos susceptibles de entrar en un conflicto legal por alguna situación con un paciente y
lo primero que es tomado en cuenta es la historia clínica y la manera de cómo ésta es llevada.

“Los médicos nos debemos a la escritura, razón por la cual debemos tener buena letra y
buena ortografía. La historia es nuestro papel de trabajo.”

Una buena historia clínica funda en el análisis y razonamiento que conduce finalmente
al diagnostico.

La historia clínica tiene 2 aspectos fundamentales:

 El interrogatorio o anamnesis, que consiste en todos aquellos datos que obtenemos del
paciente a través de la conversación, preguntándole al paciente.
 El examen físico, donde utilizamos las técnicas básicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación. Tocamos al paciente, lo colocamos en una camilla, lo palpamos, auscultamos,
lo examinamos.

En el interrogatorio necesitamos estar cómodos, generándole confianza al paciente, para que pueda
hablar claramente y en el examen físico debemos ganarnos la confianza del paciente sobretodo en el
área de ginecología ya que después de la inspección, y estudio del paciente lo primero que le
hacemos es un tacto vaginal.

El interrogatorio comprende:

 La ficha patronímica, que comprende todos los datos que identifican al paciente. Colocar
el nombre y apellido completos.
 Motivo de consulta, se trata de identificar cuál o cuáles son los síntomas que obligaron al
paciente a acudir al médico. El paciente no te va a decir que tiene un edema de papila
ocular, el te dice “tengo un dolor en el ojo”, entonces en el motivo de consulta se van a
colocar los síntomas, lo que refiere el paciente, “dolor de barriga” “dolor de cabeza”
 “fiebre”, si se tomo la temperatura, “vengo porque tengo la temperatura en tanto...” si se
tomo la tensión “vengo porque tengo la tensión en tanto...”.
 Enfermedad actual: relato escrito, en estricto orden como aparecieron los síntomas, desde
que empezaron hasta que consulta.

La historia clínica que se lleva en el hospital (buscar historias en fotocopiadora), donde se

recolectan los datos que corresponden al paciente que es la ficha patronímica y donde anotamos lo
que es el motivo de consulta. Es una historia bastante diferente a la que ustedes ya conocen pero se
ha diseñado este tipo de historias de manera de que podamos hacer el trabajo más rápido. Es casi
una historia resumida, pero se hace así porque vemos un volumen de pacientes muy grande en la
sala de parto del hospital y por eso nos limitamos a trabajar en forma rápida y por eso el diseño de
una historia donde tengamos que escribir lo menos posible es lo ideal.

 La ficha patronímica

Debe estar en todas las historias. En la esquina superior derecha colocamos el servicio donde va
el paciente, la sala, la cama y la fecha y hora de ingreso del paciente. Donde dice numero de
entrada, orden general y todo aquello queda para historias medicas, ellos se encargan de ubicar al
paciente, igual donde dice libreta del seguro social (nosotros no vemos en el hospital pacientes del
seguro social, y si tienen libreta igual no las colocamos). Y el numero de cedula, el cual es muy
importante porque nos permite identificar de mejor manera al paciente.

 En motivo de admisión,

Allí colocamos los síntomas que llevaron a al paciente a acudir al médico.

 Enfermedad Actual

Inmediatamente después del motivo de admisión, la enfermedad actual (una pequeña

enfermedad actual).

Recuerden que cada paciente se individualiza, no se coloca lo mismo para todos los pacientes,
sin embargo casi todos los pacientes que vienen al servicio de ginecología vienen generalmente por
lo mismo, a dar a luz, dolores de parto, sangrado, amenorrea, entonces para nosotros es más fácil
redactar una enfermedad actual que ya nosotros tengamos en nuestra mente, previamente diseñada y
elaborada. “se trata de paciente que acude a este centro por presentar una leucorrea (blanca,
amarilla), de fuerte olor, con mucho prurito…”. A cada paciente tienen que hacerle la
semiología a esa sintomatología si es Fiebre, “cuando apareció, que se tomo, de cuanto era,…” si es
una leucorrea “características, forma, color,…”

 Tacto

Aquí nosotros vamos a mezclar lo que es el interrogatorio con el examen físico, donde vamos a
colocar el tacto que le hacemos a la paciente (un examen físico), anotando lo que encontramos al
momento de la evaluación ginecológica ya que se trata de historias que están diseñadas
estrictamente para pacientes que van a dar a luz. La historia ginecológica es otra y la perinatal es
otra. Inmediatamente si hacemos una evaluación con el especulo anotamos lo que encontramos y
podemos colocar una Impresión Diagnostica de lo poco que hemos evaluado (lo que nos dice el
paciente, lo que encontramos), “vulvovaginitis” “cervicitis” “inicio de trabajo de parto” “embarazo
de tantas semanas”.

 Firma del medico

Siempre que hagan una historia debe ir firmada por uds. Pueden poner: “I.P 8vo semestre.
Rodríguez” (interno de pregrado, 8vo semestre y el apellido), ya sabemos que es un bachiller del
8vo semestre el que hizo la historia, esto con el fin de saber quien hizo la historia para llamarlo y
corregir los errores que pueda tener. NUNCA pueden dejar que una historia pase a otro nivel
(1er nivel: admisión, 2do nivel: pre parto, 3er nivel: atención del parto) si previamente esa
historia no está bien evaluada y revisada por un médico del área, generalmente el residente de
postgrado, puede ser también el residente asistencial, inclusive pueden pedirle opinión a un
bachiller de ultimo año sin embargo ellos no pueden firmar, pueden orientarlos pero tiene que ir al
lado de la firma del médico que haya evaluado al paciente. Todas las historias son revisadas por los
médicos en admisión, una vez que termina el paciente y se va y la historia es archivada e
inmediatamente también debe revisarse.

En la otra parte de la historia (mitad inferior), nosotros podemos hacer en esta parte un pequeño
resumen de la situación como viene la paciente. Época de la última regla, se refiere a la fecha de
la última menstruación. Partos probables del, se refiere a la fecha probable de parto. (Nosotros
vamos a aprender en esta pasantía como calcular la fecha probable de parto a partir de la fecha de la
última menstruación). Es básico preguntarle al paciente F.U.M para poder contabilizar las semanas
que tiene de embarazo y también podemos calcular la fecha aproximada de cuando dará a luz.

También podemos colocar en esta parte la percepción de los movimientos por parte del
paciente, “edad gestacional a la cual comenzó a sentir los movimientos del feto”. Un embarazo dura
40 semanas, generalmente, hay unos que duran menos y otros que duran más. Debemos dejar de
hablar en meses y comenzar a hablar en semanas. “deben saber cuándo se dice embarazo pre-
termino, a término y post-termino, son definiciones del día a día, deben ir buscándolas y deben
tenerlas claras. SE PREGUNTA MUCHO EN LOS EXAMENES”

Este es un cuadro que se llena una sola vez, una sola línea, el dia que acudió la paciente, cuando
hacemos la medida de la altura uterina, circunferencia abdominal, presentación de la cabeza fetal o
la presentación del feto, grado de encajamiento (eso lo notamos a través del tacto), la posición del
feto, y el foco fetal cuando lo hemos escuchado y cuantificado, lo anotamos. La edad (se refiere es a
la edad gestacional). Y si encontramos alguna anormalidad podemos anotarla allí.

Abajo donde dice observador, deben colocar su nombre: “I.P 8vo semestre. Rodriguez”

Hay términos nuevos que deben ir buscando ya, esto se refiere a la estática fetal (presentación,
posición, situación fetal), tienen que ir buscando también la manera de auscultar el foco,
utilizamos un estetoscopio de Pinard y lo colocamos en el abdomen de la paciente para auscultar el
foco, donde hay un sitio (punto) exactamente donde se escucha el corazón del bebe y este punto es
llamado FOCO FETAL.
 Puedo concretar que es el foco donde se escucha la frecuencia cardiaca, es un punto.

NOTA: Cuando pregunten ¿cómo está el foco?, realmente lo que quieren preguntar es la
frecuencia cardiaca del feto.

Toda vez que se haga una historia, tenemos que decirle al paciente lo que tiene, y que se le
va a hacer y saber si está de acuerdo con eso. Una autorización de este tipo tal vez no nos ayude
mucho, porque no le estamos explicando al paciente claramente lo que le vamos a hacer,
simplemente dice:

“El suscrito autoriza al médico o los médicos encargados del cuidado del paciente cuyo nombre
aparece en el anverso de esta hoja, a efectuar todo examen, terapéutica, anestesia, intervención
quirúrgica, etc., que se consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico o tratamiento del
caso, inclusive autopsia en caso de muerte”

Suscrito: el que está identificado

Aquí solo le decimos a la paciente: “póngase en nuestras manos, que nosotros vamos a hacer
lo que nos dé la gana”. Actualmente eso no es así, los principios deontológicos están llevando a
reformar este tipo de autorización o consentimiento.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS

Preguntaremos sobre antecedentes Fímicos (Se refiere a TBC), Luéticos (Se refiere a Sífilis),
alcohólicos, neuropáticos, cualquier otra cosa que tenga la paciente, se puede anotar ahí.

Antecedentes Personales

Nos piden
que marquemos con una X el cuadro donde refiere la paciente. Eruptivas, venéreas, leucorreas,
parasitosis, diabetes, cistitis, paludismo, TBC, alergias, tiróides, flebitis, várices, etc.

IMPORTANTE: anotar las alergias, sobre todo a los medicamentos, y deben ser resaltados (con
algún resaltador). También puede ser anotado en el Dx.: “la paciente es alérgica a -tal-
medicamento”.

- Antecedentes Ginecológicos:
 Menarquía: a qué edad fue, caracteres (se refiere al tipo de menstruación que tiene esta
paciente, regular o no, dolorosa o no) que van a ser identificados en números fraccionados:
3/28
Numerador: corresponde a los días que dura la menstruación

Denominador: días que dura entre una menstruación y otra

 Esto es para pacientes cíclicas

 Primeras relaciones sexuales o sexarquia (este último término no es aceptado por algunos
médicos).
- Antecedentes Quirúrgicos
Acuérdense que toda entrada a pabellón (así sea un legrado), es una actividad quirúrgica, y
así no le hayan abierto el abdomen es una actividad quirúrgica.

- Antecedentes Obstétricos
Deben anotarse la cantidad de partos, la cantidad embarazos (en números romanos, y
recuerden que NO existe el 0, ejemplo: V gestas, II paras, I cesárea). No deben colocar
0paras, 0 cesarías, 0 abortos, es sobreentendido que no hay. Se puede colocar Nulípara.

Si la paciente se hizo un control del embarazo, dónde se hizo el control prenatal, a cuantas
consultas fue; si fue en el hospital debe tener un número de historia asignado

EXAMEN FÍSICO

- Aspecto general: lo podemos anotar, porque nosotros vemos al paciente

- Piel: la tocamos y vemos su turgor, temperatura.
- Funciones Nerviosas: debemos usar instrumentos para poder cuantificar y medir las
funciones nerviosas de la paciente, porque si preguntamos ¿Dónde está? ¿qué día es hoy?
Eso es interrogatorio. Lo que no fue evaluado, NO se anota (no poner “pares craneales
indemnes” si no fueron evaluados todos).
- Ap. Digestivo, y urinario son difíciles de ser evaluados porque no hay instrumentos.
- Ap. Circulatorio: se utilizan tensiómetro, pulso.
- Ap. Respiratorio.
- Várices y edema si pueden ser observados
- Mamas (en la historia dice “sexos” es “senos”)
- Abdómen: circunferencia abdominal. Semiológicamente hay maniobras, como la de
“Leopold”. Altura uterina, foco fetal y estática fetal, que es lo que vimos en el cuadro
anterior. Semiológicamente hay maniobras, como la de “Leopold” que nos permiten
examinar el abdomen en la embarazada.
- Tipiaje sanguíneo
- Pelvimetría: cuando es necesario se hace, impresión radiológica. Y si está un médico
presente puede hacer una pelvimetría clínica (en el HULR lo normal es que sea por
radiografías porque no hay instrumentos de medida)

Este tipo de historia que estamos revisando, queda para casos cuando la paciente venga con abortos,
o tenga una patología relacionada.

Lo mismo que ya hemos visto:

 Identificamos al paciente
 Amenorrea desde: última menstruación
 Semiología del sangrado:
 Inicio
 Duración
 Cantidad
 Coloración
 Sintomatologías asociada
  Cefalea
 Mareo
 Nauseas
 Vómitos
 Signos y síntomas que se pudieron haber encontrado
 Examen genital: Debemos anotar: vulva, vagina, cuello, útero, anexos. Si es necesario
colocarle un especulo a el paciente para ver la posición del cuello y la vagina, si se coloca se
anota e inmediatamente se coloca la impresión diagnostica.
 Intervención: se refiere a si se hizo o no un Legrado uterino. Si se hizo, se coloca quien lo
hizo, como se hizo y la técnica que utilizaron para hacerlo (lo que llaman nota operatoria).

Esta es la forma de cómo llenar la historia de aborto. Antes se tenía otra historia que era
cuando se llenaba el partograma.

OJO: se debe hacer la historia correspondiente con el ingreso, es decir, bien sea un ingreso de
aborto o de trabajo de parto.

HISTORIA DE TRABAJO DE PARTO

Esta historia es la que tiene el partograma.

Si se va a atender un parto y se hace un ingreso a una paciente con un embarazo a termino o

que esté dando a luz o que este por parir se va a anotar como ha sido el proceso de trabajo de parto
desde que empezó hasta que la finaliza.

Un trabajo de parto tiene 3 periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. Allí anotamos el

periodo en el que se encuentra.

1. Periodo de dilatación:

 Primeros dolores se anota cuando fue: día, mes y hora y minutos si fue en la mañana o en la
tarde. Ej: 03 de mayo a las 3:00 am. Si se está examinando al paciente y tiene 2-3 cm por
ejemplo de dilatación y a las pocas horas se examina nuevamente y se ve que ha dilatado por
completo, es decir, tiene 10 cm. Cuando se sabe que la paciente ya tiene los 10 cm se anota
Ej: dilatación completa el 03 de mayo a las 5:00 pm. Tiempo que pasó la paciente en
periodo de dilatación: Desde las 3 de la mañana hasta la 5 de la tarde.
 Variedad de posición se conoce cuándo se hace la evaluación ginecológica, al momento del
tacto,

NOTA BUSCAR: Variedad de posición y posición fetal. Son dos términos distintos.

 Rotura de membranas: Como todo embarazo y gestación se debe revisar si las membranas
que recubren el feto (llamadas membranas amnióticas) están integras o están rotas, en caso
de encontrarlas rotas se puede anotar a qué hora hubo esa rotura de membrana Ej: a las 6:00
am del 03 de mayo. Por lo tanto se puede saber que la paciente tuvo un periodo de tantas
horas de dilatación y la rotura de la membrana fue 2 horas después de que fue empezado su
proceso de dilatación y se sabe cuánto tiempo pasó desde que se rompió la membrana hasta
 que finalmente llego a la dilatación que faltaba, es importante conocerlo porque mientras
más tiempo tenga el feto dentro del útero con las membranas rotas más tiempo tiene el bebe
de estar en riesgo.

La rotura de membranas podemos clasificarlas:

a. Espontanea: Si hubo rotura de la membrana y no hubo ninguna intervención por parte del
médico, el paciente referirá que estaba parada o acostada y de repente vio agua.
b. Artificial: si el médico hace algo para romper la membrana, generalmente se debe utilizar un
instrumento largo que se llama amniotomo (Corta la membrana amniótica), llamado
coloquialmente “corta membrana” y se anota artificial.

Es importante tambien anotar y conocer el momento en el que ocurre la rotura de estas membranas.
(PREGUNTA DE EXAMEN)

a. Rotura prematura de membrana: Cuando la membrana se rompe antes del inicio de

trabajo de parto.
b. Rotura precoz de membrana Cuando se rompe durante el trabajo de parto.
c. Rotura tempestiva: Cuando se rompe alcanzada la dilatación completa.
d. Rotura tardía: Cuando se rompe después que se ha expulsado el feto. Si se observa el
liquido amniótico se puede anotar sus características bien sea claro, claro con rojo,
amarillo, verde, rojo, vinoso.

 Duración del periodo de dilatación corresponde desde que empezó hasta que alcanzo la
dilatación completa.
 Partograma: Si se está en un trabajo de parto se debe de anotar en el partograma, la cuál es
una tabla en donde cada 4 horas de forma regular se debe evaluar al paciente que está en
trabajo de parto. Ej: 03 de mayo, 7:00 am, se anota como está el cuello, como es la
consistencia y la longitud, si esta dilatado colocar cuantos centímetros de dilatación tiene, si
el segmento inferior está formado se debe de anotar o si se está formando también, recordar
que el cuello se dilata a expensas del segmento inferior, cuando el tercio inferior se va
formando el cuello se va dilatado. Si se escucha la frecuencia cardiaca fetal se debe de
anotar y se debe de anotar el horario (lo ideal), la evaluación es cada 4 horas. Si las
contracciones y la función contráctil de ese útero es regular se coloca, si las membranas
están rotas o no y la temperatura que se plantea cuando se le hace el tacto al paciente.

Recordar siempre firmar como: IP apellido 8vo semestre y con la firma del médico al lado de la
nuestra. También podemos colocar en esta parte si hay alguna observación o algún medicamento
que se le este colocando al paciente.

2. Período expulsivo:

Hay que anotar nacimiento, si fue masculino o femenino, el día-mes-año en que está naciendo el
feto y la hora ( hora y minutos y colocar siempre si es am o pm), peso y talla.
El feto una vez que sale de la cavidad uterina es llamado recién nacido, dentro de la cavidad uterina
se le llama feto.

NOTA BUSCAR: Diferencia entre feto, embrión y huevo.

Se debe anotar:

 La Variedad de posición durante el desprendimiento, es decir, cuando está saliendo la

cabeza. Recordar que anteriormente ya se anoto la variedad de posición en el momento de la
evaluación y se debe anotar ahora la variedad de posición al momento de la salida del feto.
 Duración del periodo expulsivo, el cual va desde que se alcanza la dilatación completa
hasta que nace completamente el feto (hasta que se tiene el recién nacido).
 Duración total del trabajo va desde que empezaron los dolores hasta que ha nacido el feto,
calcular y anotar.

Si durante el trabajo de parto hay lesiones genitales o en periné, si fue en vagina o cuello se marca
con X (en el lugar correspondiente de la historia) y si se hace episiotomía se debe de anotar cual
tipo de episiotomía se hizo.

3. Período de alumbramiento:

Este periodo es de igual importancia que los anteriores y se debe valorar como tal, no se puede
descuidar. Se debe anotar:

 Cuantos minutos tarda desde que nace el feto hasta que se tiene la placenta, más de 30
minutos podemos considerar que está pasando algo y que la placenta no va a salir de forma
espontanea y por ende hay que ayudarla; se da hasta 30 minutos para que se expulse la
placenta, muchas veces inclusive a los 10 minutos ya se ha expulsado; si pasa 1 hora y no
ha salido la placenta está pasando algo con la paciente. Si se expulsa la placenta sola es
espontanea y si la paciente no la ha expulsado y el médico tiene que meter la mano,
buscarla y traérsela será provocada por maniobras u obtención manual u otra cosa que se
haya hecho para sacar la placenta.
 La cantidad de sangre perdida no se puede cuantificar o medir por lo tanto se hace un
basamento en lo que dicen los libros, en un trabajo de parto se pierden aproximadamente
500cc de sangre y es lo que se coloca, si es una cesaría se pierde un poco más según los
libros por ende se coloca que se pierde 1000cc de sangre, no se puede medir la cantidad de
sangre solamente se puede aproximar. Se tiene que considerar que si por ejemplo la paciente
solo mancha el sobrecama que se coloca o un poquito la bandeja en donde está la placenta se
puede poner 500cc o menos de 500cc, pero si se está en sala de parto y todo está lleno de
sangre puede inferir que perdió más de 500cc y puede colocar que fue más de 500cc de
sangre.
 Si se le coloca algún medicamento al paciente como analgesia, anestesia o antibiótico o
alguna otra cosa se debe colocar en la historia. Generalmente lo que se coloca después del
parto son antibióticos o un medicamento que se utiliza para que útero se mantenga tónico
que se llama oxitocina.
 Cada vez que se atiende un parto se debe llenar el protocolo de lo que se hizo, esto es llamado
nota operatoria y se anota todo en la hoja, todo lo que se le hizo a la paciente desde posición
ginecológica, asepsia y antisepsia, colocación de campos estériles, se obtiene recién nacido,
masculino, de peso “tanto”, talla “tanto”, el APGAR, (debemos conocerlo y su utilidad), si se
hizo o no episiotomía, episiorrafia, y las condiciones del recién nacido al salir. Generalmente se
culmina con una impresión diagnostica una vez que se ha terminado.

Ya vimos entonces una historia de trabajo de parto y una historia de aborto.

Hoja de evolución

Toda historia debe tener una hoja de evolución, donde nosotros vamos a llevar la evaluación diaria
del paciente; cuando es necesario, a ustedes se les puede pedir que hagan un resumen de todo el
ingreso, y es allí donde pudieran hacerlo; en casos contrarios no vamos a usar esta hoja (porque no
le vamos a hacer la evolución al paciente, recuerden que nosotros tenemos nuestra hoja para las
evoluciones y evaluación del paciente durante el trabajo de parto), salvo en el casos en que ocurra
una eventualidad se puede hacer una nota allí.

Hoja de Órdenes Médicas

Debajo de la hoja de evolución siempre esta una hoja de órdenes médicas, donde se pueden ir
anotando las órdenes medicas básicas, por ejemplo: el lugar a donde va el paciente. (Ej: preparto),
la dieta que va a tener el paciente (Ej: Absoluta, y si es así indicarle hidratación y el tipo de
hidratación que se le va a colocar), y los medicamentos que se le van a administrar a la paciente.

Hoja de Laboratorio

Algún tiempo atrás, a la hoja de órdenes médicas le seguía la hoja de laboratorio, donde se iban
pegando los resultados de laboratorio en orden y así acceder más fácilmente y observar la
evolución de la paciente, ahora no se hace así y los exámenes se encuentran dispersos.

Hoja de Enfermeria

Donde las enfermeras llevan su evolución y los medicamentos que ellas suministraron o
deben suministrar a las pacientes; por su puesto esos medicamentos que ellas anoten son los
medicamentos que nosotros como médicos hemos ordenado por escrito; si se coloca que la paciente
debe recibir cefalosporina, la enfermera va a colocar en su hoja la hora o el turno en que le toca a la
paciente el tratamiento. Las enfermeras hoy por hoy se están especializando mas y se encuentran en
la capacidad de omitir una orden, siempre y cuando ella observe y note que la paciente es alérgica al
medicamento le debe informa al médico para que este cambie el medicamento; porque ella está
autorizada para hacer eso, mientras hay otras que son todo lo contrario, y dicen que si eso fue lo que
mando el doctor eso es lo que ella va a colocar.

HISTORIA GINECOLOGICA

No tiene nada que ver ni con embarazo ni con aborto, es netamente ginecológica (tumores de
ovarios, enfermedad inflamatoria pélvica, leucorrea). Tenemos entonces:
  Ficha patronímica, que es la misma para todas las historias;
 Motivo de consulta tal cual como lo conocen hasta ahora
 Enfermedad actual, tal cual como se aprendió el semestre pasado en semiología,
 Motivo de admisión, se va a colocar la impresión diagnostica.
 Recuerden identificarse como estudiantes de 8vo semestre, su apellido y SIEMPRE la firma
del médico.
 Luego se encuentra el área donde va a ir los datos cuando se le da de alta a una paciente
llenados por el médico y firmados por el jefe del departamento; pero deben saber qué es lo
que va allí, pues no es más que el porqué de la salida del paciente, si es por mejoría o por
muerte, diagnostico final o diagnostico de egreso, también si al paciente se le hizo algún
tratamiento bien sea medico o quirúrgico, y la fecha de salida.

Nota: Si el paciente decide irse en contra de la voluntad del médico, existe una hoja de
consentimiento informado o autorización donde el paciente autoriza que se haga cualquier cosa
que sea necesaria, hay que destacar que es una cosa que está mal formulada, porque ahora con
los nuevos principios de la bioética y deontología eso ya no debe ser así, se debería realizar un
nuevo consentimiento informado para cada paciente. En caso de que este le diga que le cayó
mal o lo trato mal y este decide irse, no ponerlo a firmar y ya porque no es ético hay que buscar
cualquier otra manera de brindarle ayuda, bien sea a través de otro colega; ustedes no están
obligados a atender ningún paciente pero si a brindarle atención medica sea cual sea la vía.

 Examen funcional: la recomendación es leer bien el titulo que dice: marcar con un V (de
visto bueno) lo encontrado normal después de examinar y dejar en blanco lo no examinado
o interrogado” Si la paciente presento alguno de los síntomas debemos desarrollarlo y si es
tratada debemos colocar el medicamento.

Aquí vamos a preguntar por órganos y sistemas, es importante que cuando lleguen a la parte
ginecológica desarrollen lo mas que puedan, desarrollen perfectamente todo lo que dice en la
historia. Recuerden que estamos en ginecología, es posible que ustedes omitan que la paciente tiene
anosmia y eso no va a ser relevante, pero si olvidan redactar algo de la parte ginecológica si va a
tener alguna repercusión.

 Examen físico: aquí desarrollaremos todo el examen físico que ya todos conocen (temp,
pulso, presión, etc), recuerden marcar con una V lo encontrado normal, lo que este anormal
desarrollarlo y lo no examinado dejarlo en blanco.

Cuando lleguen a al genitales femenino y mamas desarrollen lo mejor que puedan, (si ustedes
no colocan que a la paciente le falta una oreja, está bien se le olvida pero si no me hace una buena
descripción de los genitales femeninos allí si vamos a tener problemas) tienen que desarrollar bien
todo lo que allí aparezca.

 Existe también una hoja aparte que es estrictamente para el área ginecológica, aparte de eso
vamos a llenar el esquema menstrual del paciente, entonces leemos claramente: “llenar en el
cuadro los 2 o 3 meses del ciclo menstrual cada división corresponde a 6 dígitos”
 Ejemplo: recuerden que podemos tener una menstruación normal (hablamos de dia y cantidad).
La cantidad de ml mensuales es muy difícil de cuantificar. Existe una forma pero yo creo que nadie
la hace, nos basamos en el interrogatorio del paciente. Cuando una paciente dice: “me eche un
paquete de mode el día de hoy”, Hablamos en este caso de una Hipermenorrea. Si dice: “me vino
dos góticas”, Hablamos de hipomenorrea. Normal dice: “me vino hoy bastante después dos día
normal luego poca”

Si la paciente le dice a ustedes: “me vino el 20 de abril yo anoto mes abril como fueron tu
menstruación? al principio abundante y luego fue poquita en 3 día ya estaba lista, normal”

Si te dice que fue del 20 abril al 25 de abril donde marco? De donde esta normal si aquí es 6
luego 12 después 18 sería un poquitico mas entonces marcas allí una línea y relleno el cuadrito, yo
se que a la señora le vino el periodo el 20 de abril fue normal.

Siempre harán estos en los 2 o 3 últimos meses siempre que la menstruación en ese paciente sea
regular. Hacer todo el examen físico del examen del área ginecológica. Incluyendo los parametrios
(la manera de explorarlos es a través de un tacto rectal).

Recuerden colocar fecha y hora del examen quien lo hizo y siempre tiene que tener la firma del
médico al lado, lo mismo cada hoja ginecológica tiene una hoja de evolución atrás y TODAS las
pacientes ginecológicas llevan un resumen de ingreso, y también de ordenes medicas.

Revisar historia perinatológica y la forma de llenarla: pagina web: www.clap.ops-oms.org

(consultar)

Recomendaciones:

 Al realizar una historia estar cómodos

 Llevar al paciente a un sitio donde pueda conversar tranquilamente
 Evitar la fatiga y cansancio metal
 Utilizar un lenguaje adecuado, coherente, adecuado
 Dirigir el interrogatorio
 Mostrar interés en lo que se está haciendo (comportamiento respetuoso)
 No sugerir respuestas
 Ser siempre amables y respetuosos con el paciente
 Evitar la iatrogenia y sobretodo la iatrolalia