PATOLOGIA RESPIRATORIA.

FISIOLOGIA PULMONAR.

Fisiología pulmonar:

Parte de la medicina que estudia las funciones y el mecanismo de funcionamiento del pulmón
sano.

La principal función del pulmón es el intercambio gaseoso. Es decir, permitir que el oxígeno del
aire pase a la sangre y eliminar el anhídrido carbónico (CO2) que se produce por el metabolismo
de las células al exterior.

El que envía la orden de respirar (involuntario): TRONCO DEL ENCEFALO: centro respiratorio,
que envía mensaje a la musculatura respiratoria (diafragma). El centro le da la señal a las
arterias, ya que tenemos quimiorreceptores (sensibles a cambios de pH-CO2 en la sangre).

Quimiorreceptores – Centro respiratorio – Musculatura

(Prueba gasometría: sacar sangre de una arteria:

Si fuera mal: insuficiencia respiratoria.

Para que haya buena interacción de aire, tiene que haber una mecánica:

 Caja torácica: protege.

 Musculatura y pulmón: coge-suelta aire.
Si todo está bien:

 Pruebas funcionales respiratorias (por ejemplo: espirometria): alteraciones ventilatorias:

Enf. Obstructivas
Enf. No obstructivas)

1
Compliancia pulmonar: es la distensibilidad o propiedad
que permite el alargamiento o distensión del pulmón que
se observa con el cambio de volumen con la presión.

Morfología: A través de un único tubo, conseguimos una

superficie de contacto con la sangre muy amplia.

Este único tubo se divide en 23 veces. Las primeras 16

divisiones: solo aire (no tienen capacidad de
intercambiar aire con sangre).

De la 16 a la 23: ALVEOLOS (cerrados, se deposita el

aire): INTERCAMBIO DE AIRE (si hay alteración se
altera la gasometría). Los alveolos son la parte distal:

 Son los divertículos terminales del árbol

bronquial, en los que tiene lugar el
intercambio gaseoso entre el aire inspirado: O2 y espirado: CO2. Se realiza en un
tiempo muy rápido para la superficie tan extensa.
 Cada pulmón tiene unos 350 millones de alvéolos, es decir una persona tiene unos 700
millones de alvéolos pulmonares.
 Proporcionan una superficie muy grande. Si se extendieran ocuparían una superficie de
unos 75 metros cuadrado (permite estar en contacto con la sangre muy rápidamente).
Gracias al colágeno los alveolos tienen forma.

2
Los vasos más pequeños que hay: capilares (son lo que irrigan los alveolos).

Quien lleva la sangre venosa (CO2): ARTERIAS.

Quien lleva la sangre arterial (O2): VENAS.

Intercambio de gases:

El alveolo está envuelto por una capa liquida: SULFACTANTE

(que mantiene la tensión). El paso del gas es por DIFUSIÓN (ya
que las mb cambian de forma). Dentro del alveolo hay mucha
concentración de O2, y en la sangre hay poca concentración de
O2, por lo tanto se igualan las concentraciones y pasa de un lado
a otro.

Volumen corriente: Aire normal que respiras en reposo (400-700

cm3).

(Suspiro: llenamos al pulmón, va a los alveolos que estaban cerrados).

Unidad silente: Áreas que no pasa aire ni sangre. A la que corres o haces ejercicio, se activan.
Las personas enfermas van sumando más unidades silentes (pudiéndose acumular moco), por
eso el fisioterapeuta es importante. Silente:

FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno que respira una persona. Respirando aire ambiente la
FiO2 es de 0.21 o del 21% (O2 es inerte, igual que entra, sale).

La concentración de oxigeno es la misma en toda la atmósfera.

Si aplicamos tratamiento con oxigenoterapia aumentaremos la FiO2.

Podemos llegar a FiO2 de 1 o del 100% si administrados oxígeno puro.

3
(Cuando hablas de: este paciente tiene 50% de FiO2 es el O2 que el paciente recibe con la
mascarilla).

Gasometría arterial: Técnica que consiste en la obtención de sangre arterial con la finalidad de
conocer la eficacia del intercambio de gases

Nos permite conocer las siguientes variables: pH, PaO2, PaCO2 y bicarbonato.

Se saca la sangre oxigenada de la arteria radial (el técnico palpa la arteria y a partir de ahí
pincha).

Límites normales de laboratorio de la gasometría:

- PA O2: 80-97 mmHg (depende de la edad, personas mayores tienen menos: 82-83,
personas jóvenes más: 93-94).
- PA CO2: 35-45 mmHg (no varía con la edad, siempre en este margen, es malo tanto si
aumenta como si disminuye).
- pH: 7,35 – 7,45 (si se altera el CO2, se altera el pH).
- HCO3: 22 – 26 (lo regula el riñón).
Variaciones fisiológicas de O2:

El nivel de O2 es igual. Lo que varía es la presión, a nivel del mar aumenta. En la montaña,
disminuye. Esto explica que a mayor altura se tenga una menor PO2. Pa(atm): 740 mmHg.

Pa aceptable con aire ambiente (edad):

60 a. > 80 mm Hg
70 a. > 70 mm Hg
80 a. > 60 mm Hg
90 a. >50 mm Hg

ACIDOSIS RESPIRATORIA: Aumento de CO2 (ácido): es involuntario.

Disminución del pH.

ALCALOSIS RESPIRATORIA: hiperventilar. Te quitas más CO2 de encima. Disminuir el CO2 es

voluntario.

4
 FISIOPATOLOGIA PULMONAR.

Fisiopatología pulmonar:

Explica los mecanismos por los que se producen alteraciones del pulmón con las enfermedades.

El presente capítulo se centra en las alteraciones del intercambio de gases.

Valores normales de gases en la sangre arterial:

- Presión arterial de oxigeno: 100-80 mmHg.

- Presión arterial de CO2: 35-45 mmHg.
DISMINUCIÓN DE PaO2:

- Hipoxemia: PaO2 < 80mmHg a nivel del mar.

- Hipoxia: aporte inadecuado de O2 en cualquier tejido, órgano o en todo el organismo.
- Insuficiencia Respiratoria: en gasometría: PaO2 < 60 mmHg (menor a 60) y/o PCO2 > 50
mmHg (aumento) respirando aire ambiente a nivel del mar y en reposo.
En PO2: 61 y PCO2: 51, estaría en insuficiencia. Uno de los dos parámetros está mal,
ya hay insuficiencia (top).

En una angina de pecho, se anastomosa una arteria, una zona del cuerpo no llega la sangre:
hipoxia, aunque la gasometría saldría bien.

ALTERACIONES DEL PCO2:

- Hipocapnia: PCO2 < 35mmHg. Refieren que se ahogan: hiperventilan.

- Hipercapnia: PCO2 > 45mmHg. No se ahogan: hipoventilan.
- Encefalopatía hipercápnica: Alteraciones neurológicas por aumento importante de la
PCO2 (puede que no se estén ahogando pero se duerman y sea por insuficiencia
respiratoria).

Severidad de la hipoxemia

PaO2 (mm Hg):

– Leve 60 – 79
– Moderada 40 – 59
– Grave < 40
Alteraciones del pH y PaCO2: Si uno aumenta, el otro también:

pH > 7.45: Alcalosis

pH < 7.35: Acidosis

PaCO2 > 45 mm Hg: Acidosis Respiratoria

PaCO2 < 35 mm Hg: Alcalosis Respiratoria

- Si el pH aumenta de 7,45: alcalosis respi + aumento de 45 mmHg PaCO2.

- Si el pH disminuye de 7,35: acidosis respi + disminución de 35 mmHg PaCO2.
Alteraciones de ventilación descompensadas.

5
(ventilación: el aire que cogemos)

MECANISMES D’HIPOXEMIA
Causes extra-pulmonars (amb pulmons sans)
Causes pulmonars.

Causes Extra-pulmonars
Disminució de la pressió de O2 inspirat:
- Respirant a grans altures per la disminució de la pressió baromètrica.
- Desplaçament del O2 per gasos més pesats. Pot passar a coves o llocs tancats.
Hipoventilació alveolar.
- Respiro menys del necessari o arriba menys O2 del que necessito.
- S’acompanya de augment de la PCO2. En moltes ocasions els pulmons son
normals. Causes:
o Alteració dels centres nerviosos: s’afecta el tronc:


Embòlia cerebral, ictus… que afecta el centre respiratori. Tambe poden ser lesions congenites
com el síndrome de Ondine, nens que neixen amb el centre nerviós immadur, es moren.
El pacient “s’oblida” de respirar
o Alteració neuro-muscular: ELA

Malaltia de la motoneurona (degeneració), no fa contracció. Els pulmons estarán bé però la

musculatura respiratoria no.
o Alteració de la paret toràcica.
Deformitats importants, cifo-escoliosi (fa que el pulmó estigui molt més petit i que no es pugui

expandir), operacions...caixa protegeix a pulmons pro ha de deixar marge per expandir-se. En
quilla, excabatus.

Causes Pulmonars
1. Alteració V/Q (V= ventilació ; Q= perfusió (sang).
Es dona quan hi ha milions d’unitats alveolars danyades.

L’alvèol estigui ple de moc, que s’hagi constret la entrada d’aire... es a dir, que hi hagi una
mínima entrada d’aire als alvèols.

6
Pel capil·lar pasarà la mateixa quantitat de sang, captant molt poc O2 ja que entra molt poc aire.
Per tant, La sang no serà rica en O2 (haurà agafat molt menys O2 del que hauria d’agafar),
disminuint la PaO2.

Es la causa més freqüent de hipoxemia i per tant, d’insuficiència

respiratòria. V/Q normal es 1.
Si es V/Q < 1 = Patològic. Indica que part de la sang no es pot oxigenar.
(com més baixa d’1 es una relació, més patològic es).

2. Efecte Shunt.

Relació V/Q = 0, es una unitat alveolo-capil·lar on no entra res d’aire,

per tant no oxigena la sang, i la sang arterial surt com ha entrat
(carregada de C02 y res de O2).
Quan hi ha perfusió però la ventilació es nul·la, es a dir, la V/Q=0.

El Shunt es dona a nivell d’un lòbul pulmonar, lo qual afecta a la gasometria, però
la resta del pulmó funciona normal. (Sinó la persona es moriria). En un shunt, la
oxigenació es = a 0.

Causes del Shunt (cortocircuito):

- Ocupació o col·lapse alveolar.
- Pneumònia (pus al pulmó) , EAP (edema agut de pulmó; ple de líquid)
- Comunicació arterio-venosa.
- Fístules (connexió directa de vena amb arteria).
- Defectes septals auriculars o ventriculars.

Si la sang va de arterial a venoso, no es Shunt.

3. Alteracions de la difusió.

Es poc important i pràcticament sols es rellevant amb l’exercici o quan s’està a grans alçades en
pacients amb fibrosis pulmonar.

Aquests malalts que tenen membranes engruixides* (la membrana ha de ser fina per poder fer
la difusió). El pas de O2 costa més, i per tant triga més. Quan el pacient fa exercici la sang passa
ràpid y no li dona temps d’agafar tot l’O2 q necessita.)

7
Hi ha 3 membranes entre alvèol i capil·lar:
Membrana alveolar.
Interstici (es la capa que s’engruixeix).
Membrana capil·lar.

8
 SIGNES I SIMPTOMES DE PATOLOGIA RESPIRATORIA.

TOS: mecanisme de defensa:

Es la contraccio espasmódica y a vegades repetitiv de la cavitat toracic que dona com a resultat
una lliberació violenta de l’aire dels pulmons que produeix un so caracteristic.

Es una forma importatn de mantener la gola i les vies respiratories lliures, però un exces pot
indicar enfermetat.

Es el símptoma més freqüent en patologia respiratòria (pot ser voluntari o involuntari).

Produïda per estimulació de receptors perifèrics (irritació):
- Mucosa nasofaringe (nas i coll).
- Traqueo-bronquial (tràquea i bronquis).
- Pleura.
- Teixit pulmonar.
Tipus de tos:

Hi ha 2 tipus de tos:
- Seca: també anomenada irritativa , no s’acompanya d’expectoració (no mobilitza
secrecions)
- Productiva: també anomenada húmeda , s’acompanya de expectoració
La tos te un ventall molt ampli, ja que pot anar des d’una causa banal a una causa molt greu.

Les dues tenen una sonoritat diferent que permet distinguir-les.

En l’exploració s’ha de fer tosir al pacient.

Causes mes freqüents de tos:

 Malalties de las vies aéreas altes:

- Faringitis, Laringitis.

 Malalties Bronquials: (Els bronquis quan s’inflamen no hi ha dolor, donen tos i

secrecions)
- Traqueïtis, bronquitis aguda y crònica, asma, neoplàsia bronquial,
bronquièctasis.
 Malalties del parènquima pulmonar:
- Pneumònia, tuberculosis pulmonar.
 Otras
- Psicògena (tos seca en nens).

9
EXPECTORACIÓ

Expectorar no es normal, és un signe patològic (no vol dir que sigui greu).

Es l’eliminació de mucositat bronquial en forma d’esput, que estaba dipositada en la faringe,

laringe i arbre bronquial (es important saber d’on ve).

Es important distinguir la que procedeix de l’arbre bronquial de la que procedeix de

vie altes.

La bronquial només té lloc quan la producció de mucositat bronquial es major a la

fisiològica.

En condicions normals produïm moc, a baixa quantitat.

El moc es necessari perquè al respirar fiquem partícules que anirien al alvèol. Però queden
atrapades en el moc. A nivell dels cilis les mobilitzen fins arribar a la tràquea i es degluteix (moc
+ partícula)

Resumint, quan expectorem, es perquè hi ha més moc del normal i es patològic.

La expectoració molt abundant es diu: BRONCORREA (30-50 cops/dia)

Segons les característiques/color, pot ser:
- Expectoració Mucosa (blanca): no infecció, només
indica inflamació.
- Expectoració Purulenta (groga o verda): més color,
més infecció.
- Expectoració Hemoptoica (vermella): esput amb filets
de sang o amb sang
- Expectoració Gris (grans fumadors i miners).

Quan s’expectora sang en bocanades s’anomena: HEMOPTISIS (No es esput, es glopada de

sang)

Causes d’esput hemoptoic:

La majoria de les vegades no indica una gravetat.
 Bronquitis crònica
- Es la més freqüent.

- Pacients fumadors que s’encostipen i expectoren, amb petites estries de

sang.
Encara que el mésnormal es que sigui un esput hemoptoic, també pot ser un signe d’alarma de

càncer de pulmó.
 Bronquiectasies
- Dilatació dels bronquis.
 Tuberculosis pulmonar
- Infecció pulmonar per excel·lència.
- Ha baixat molt la seva incidència en la nostra època.

10
  Tromboembolismo pulmonar
 Neoplàsia bronquial

Actitud davant una hemoptisis: (top)

- Repòs relatiu.
- Contraindicat l’estimulació de la tos.
 Interessa inhibir la tos (la sang la traurà per si sol)

 El que volem es que el cos formi coàguls espontàniament i es freni la

hemorràgia.
- Decubit lateral sobre el costat afecte: Les cames mes altes que el cap per afavorir el
drenatge. En aquesta posició fas que el pulmó sa no s’ompli de sang, ja que al anar
tosint va sortint la sang.

- Si no se sap quin pulmó esta afectat, col·locar en decubit pron, amb les cames
elevades.

S’ha d’intentar que no s’ompli de sang el pulmó no afectat, perquè com vam dir amb 300ml de
sang es pot ofegar el pulmó.

TIPUS DE DOLOR TORACIC

 DOLOR PLEURITIC: Pleura: Membra que recobreix el parènquima pulmonar i la cavitat

toràcica.

- Es molt sensible i molt dolorosa.

- Entre les dues pleures (estan en contacte) hi ha un espai virtual. No hi ha
aire, nomes una quantitat mínima de líquid per lubricar.
- El dolor es per inflamació de la pleura.
- El dolor aumenta amb els moviments respiratoris i la tos.
- Dolor “en punta de costado. Perque es transmet a un costat.
- El dolor pleurític hi ha dolor a la respiració però no a la pressió.

 DOLOR MECÀNIC:

- Es el tipus de dolor més freqüent (per que a la nostra vida hay traumes, pressions,
constucions...)
- Es per afectació d’estructures toràciques neuromusculars o òssies.
- El dolor mecànic es manifesta tant amb la respiració (augmenta amb els moviments) i a
la pressió.

 DOLOR TRAQUEO-BRONQUITIS:

- Inflamación aguda (tràquea i bronquis).

- Dolor de tipus urente que aumenta amb la respiració: li crema
l’aire que respira.
- Ho nota a la part central del torax.

11
Es diu tràquea i bronquis però no pulmó, perquè el pulmó no es sensible i no provoca dolor (es el
problema quan hi ha un tumor (una gran massa) en el pulmó que no envaeix la pleura o
estructures nervioses o osies, ja que no provoca dolor).

CIANOSIS:
Es la coloració blava de la pell i mucoses.
S’ha explorar-se amb llum natural.
No depen del O2, pot estar en insuficienca cardíaca y no tenir cianosis. Depen
de Hg, estará aumentada i no trasportarà O2: augment de Hb reduïda, es a dir,
que no transporta O2.

Quan l’O2 passa per difusió a la sang, es ràpidament captada per la

Hemoglobina. La Hemoglobina quan capta O2 es de color vermella, però quan
esta reduïda (no capta O2) es de color blau.

No es parla de quantitat d’O2 a sang, ni insuficiència respiratòria... es la quantitat d’Hb reduïda,

i això dependrà de la quantitat d’Hb que tingui un individu (quan et baixa l’O2 hi ha més
probabilitats de tindré). No va relacionada amb la PaO2.

Hi ha dos tipus de cianosis: (molt diferents, amb etiologies, clíniques i diagnòstics diferents).
- Perifèrica.
- Central.

 Perifèrica: (no es una verdadera cianosis)

- Es deu a un problema local per mala circulació. El subjecte este ben oxigenat.
- No indica una dolenta respiració.
- Es una vasoconstricció davant d’un estímul fred.
- Afecta normalment a parts acres (dits, nas, orelles...). Les part acres consumeixen l’O2
de la sang fins que queda la Hb reduïda (coloració blava).
- En una situació de fred, l’organisme deixa d’enviar sang a la perifèria, per mantenir la
temperatura dels òrgans interns.

Es molt fàcil d’explorar perquè es una persona exposada al fred, i si li fem un massatge a nivell
de la part cianòtica, torna a agafar una coloració normal.

 Central o Verdadera:

- Es deu a un vertader augment de la quantitat total de Hb reduïda, i per tant indica

hipòxia. Es generalitzada.
- Mala oxigenació.
- Per molta estimulació de la circulació, massatges... no canvia la coloració blavosa.
- Es una situació greu.

12
ACROPAQUIA:

Es l’engruiximent dels extrems distal (FD) dels dits de les mans i dels peus.
- Ungles arrodonides
- Hi ha un augment del diàmetre de la falange distal.
Pot ser congenit (per això s’ha de preguntar sempre). Si es d’aparició d’edat
adulta, s’ha de sospitar sempre de patologia pulmonar
- Es poden veure bàsicament en 2 patologies cròniques:

o Malformacions cardíaques.
o Processos pulmonars (respiratoris) crònics.

Les causes respiratòries mes freqüents:

o Neoplàsia bronquial
o Bronquiectasias
o Fibrosis pulmonars.

Té cura, però les deformitats quedaran.

SIGNES D’INSUFICIÈNCIA CARDÍACA DRETA

Es freqüent que sigui degut a una insuficiència respiratòria crònica que ocasioni una hipertensió
pulmonar, i secundàriament, una insuficiència cardíaca dreta.

Si ens fixem en l’anatomia, en l’aurícula dreta desemboca la vena cava, que recull tota la sang
del cos. Aquesta aurícula dreta la sang passa al ventricle dret, d’on surt l’arteria pulmonar
(porta sang venosa (es l’única arteria que porta sang venosa)) que es la que va als pulmons.

Si hi ha una lesió al pulmó i fa que treballi malament el cor (treballi amb mes pressions) el cor
dret claudicarà. Farà una insuficiència cardíaca dreta.

Quan tens una insuficiència cardíaca dreta no drena la sang que rep, i
aquesta sang s’estancarà. On es més fàcil que s’estanqui és a les
cames.

Els signes més cridaners a la exploració son:

- Edema en EEII: observar si hi ha signe de Fóvea. Es un problema de
recollida inferior. L’edema es situa a l’alçada dels maleols tibials, que puja
per la zona tibial i s’exten per tota la cama.
La pell es brillant, eritematosa.
Es sempre bilateral.
Si fos unilateral: descarta pràcticament insuficiència cardíaca dreta. Es pot
pensar en afectacions locals: Tromboflebitis, per exemple.

- Ingurgitació Jugular: Normalment no es veu en les persones. Si es veu en
una persona en inclinació 45-90º es perque esta infladada.
(No confundir con: sd de la vena cava superior).

13
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR: parets fines – poca presió.

- Lesió en mediastí (tumor) que comprimeix la cava, dificultant el seu

drenatge a la aurícula.
- Gairebé sempre es secundaria a càncer bronquial.
- Es caracteritza per un augment de la circulació col·lateral del tòrax. I
edema de cara.
En el mediastí, si creix un tumor (ganglis) hi ha estructures que seran
molt difícil danyar-les (cor, bronquis, tràquea, les arteries...), però les
venes tenen molt poca pressió una paret molt fina. Per tant, si creix una
tumoració en el mediastí lo primer que taparà serà la vena cava superior.
Si es tapona la cava, la recollida de sang de tot el cos (cava superior: cap,
coll i EESS)

En el moment que comprimim la cava superior es veurà la circulació

colateral (es veurà la vena en el tòrax).

DISNEA: Dificultat al respirar:

- Pot ser deguda a malalties que no afecten al pulmó, per exemple, la dispnea de origen
cardiològica, psicògena, etc...

- Simptoma subjectiu de falta d’aire (es molt difícil de valorar la sensació ofec, com el
dolor).

- Fa molt difícil la interrogació i la valoració del pacient, i sobretot la resposta als

tractaments.

- S’hauran de buscar una sèrie d’eines per valorar la dispnea de manera objectiva
(escales-taules).

La postura de recolzar les mans a les cuixes quan t’ofegues es per afavorir el treball del ECM i
intercostals.
Una persona amb un nivell alt d’anemia amb un mínim esforç s’ofega.

(Musculatura accesoria: escalens, ECM, intecostals)

Tipus de dispnea:
 Paroxística: apareix de forma brusca.

 Ortopnea: apareix amb el decúbit supí (cardíaca).

- Millora la dispnea en bipedestació.

 Esforç: apareix quan es realitza un esforç.

 Repòs: es continua inclòs amb el pacient sense fer activitat física. Es un signe de
gravetat.

14
La frecuencia respiratoria es variable, sobretoto al principi de la vida:

- Un nen al neixer (fins als 6 mesos): 30-50 respir per min.

- Persona adulta (a partir del 10 anys): 13-15 respir per min.

Altres alteracions de la respiració:

La freqüència normal de respiració es entre 14-18 respiracions per minut.
- Bradipnea: Disminució de la freqüència respiratòria. Per sota de 13.
- Taquipnea: Augment de la freqüència respiratòria. Per sobre de 16.
- Batipnea: Augment de la profunditat de les respiracions (eliminar CO2).

ESCALES PER MESURAR LA DISNEA:

Valoració global del pacient. Interesos d’estudi (farmacs, RHB…). Si millora o no.

Les mes utilitzades son:

1. Societat britànica del tòrax
2. Borg
3. La analògica visual.

1. Escala de la societat Britànica del Tòrax.

Es una escala que va molt be per el malalt respiratori crònic (no serveix per pacients sans), i es
una escala que l’hem d’aplicar sempre a la situació i àmbit del pacient (si estem valorant una
persona de 60 any, sempre comparat amb persones de 60 anys).

15
 2. Escala de BORG:

Els malalts l’entenen millor que la escala de EVA, però es una mica mes complicada per saber el
grau d’afectació pel terapeuta.

3. Escala visual analògica.

Es dona al pacient un paper amb una línia de 10cm de llarg, amb la única indicació de màxima i
mínima dispnea.

En la propera sessió es dona el mateix paper però nou, sense el que va marcar en la sessió
anterior.
Serveix per persones sanes i malaltes.

Causes de la disnea respiratoria:

o EPOC
o Asma: problemes en els bronquis
o Atelectasia pulmonar: el mateix que el colapse, quan es tapa un bronqui: no es
enfermetat, es la perdua d’aire, redueix el seu tamany com a consecuencia a
alguna cosa.
o Fibrosis pulmonar
o Neumonía
o Tromboembolismo pulmonar
o Cifosis
o Derrame pleural importante: líquido en la pleura
o Neumotórax: aire en la pleura

16
Qüestionaris de Qualitat de Vida Relacionada con la Salud
Sèrie de preguntes o ítems agrupades en àrees.
Es valora com esta afectant símptomes de la seva malaltia a la seva vida.

Son qüestionaris específics per cada malaltia.

 Contemplen al menys 4 àrees diferents:
- Física (mobilitat, autocuidat, treball, etc.)
- Emocional (depressió, ansietat, benestar, etc.)
- Social (relació amb l’entorn, activitats diàries, manejo de l’enfermetat, etc.)
- Símptomes (dispnea, fatiga, dolor, etc.)

Qüestionaris de Qualitat de Vida

Els més àmpliament utilitzats son:
- Qüestionari Respiratori de St. George’s (EPOC).
- Qüestionari de Salud SF36 (EPOC).
- Qüestionari de qualitat de vida de Juniper (asma).

Son específics.
S’utilitzen per investigació sobretot i es passen abans i despres de les session

17
 PROVES FUNCIONALS RESPIRATORIES.

VOLUMS PULMONARS

VOLUM CORRENT: És l’aire que anem respirant. Movem una petita quantitat d’aire en cada
2
respiració. Depèn de la constitució de cadascú (edat, sexe...), sol ser 400-500 cm aprox.

Quan hem tret tot l’aire que em inspirant, i agafem aire de nou, podriem fer una inspiració
máxima fins al nostre punt maxim: CAPACITAT INSPIRATORIA (tot l’aire q puc agafar desprès
d’inspiració a vol corrent).

Un cop has agafat tot l’aire que pots, el treiem (el màxim), pero segueix quedant-hi aire:
VOLUM RESIDUAL. Desprès d’haver tret tot l’aire q puguem, encara queda aire. Els pulmons no
poden desinflar-se del tot. Aquest aire.
- El volum residual es entre un 30 o 40% de la capacitat pulmonar total
(persona de més de 40 anys)
- En pacients joves serà menys (28-30%).

Tot l’aire que treiem fins que no podem més (desde una inspiració màxim): CAPACITAT VITAL
(encara quedara dintre aques volum residual).

CAPACITAT PULMONAR TOTAL: tot l’aire q pot caber en els nostres pulmons. Es la suma de la
capacitat vital + volum residual.

(TLC, VR, CV, CI, VC: los más importantes)

VOLUM DE RESERVA INSPIRATORIA: Quan fem inspiració a volum corrent podem seguir agafant
aire, aquest aire, a partir d’inspirar corrent.
VOLUM DE RESERVA ESPIRATORIA: Quan respirem a volum corrent, quan acaben l’espiració, a
voluntat, podríem treure més aire, aquest aire de més.
CAPACITAT DE RESERVA FUNCIONAL: Si respiro a volum corrent, i al moment d’inspiració mido
la quantitat d’aire del pulmó.
El temps a màxima velocitat de espiració per treure tot l’aire augmenta amb l’edat. (Un nen te
els pulmons més elàstics, per tant, en 1,5 segons es capaç de treure tot l’aire).

18
ESPIROMETRIA FORÇADA:

És una prova fundamental.

Veure si afecta a l’entrada i sortida de l’aire.
Es poden demanar totes les vegades que volguem.

Consisteix a realitzar una maniobra d’espiració, efectuada amb el màxim esforç, y el mes ràpid
que pugui, a partir d’inspiració màxima (TLC), fins volum residual.
Si el pacient no colabora, perque no sap o no vol, no serveix.

Hi han molts tipus d’espiròmetres (aparells). Avui dia es divideixen en dos tipus:

 Espiròmetre tancat: Son els espiròmetres que es feien

servir antigament (ara garabé no s’usen). Son molt
exactes, però tenen l’inconvenient, que al estar tancat al
agafar i treure aire, els microbis es queden dins i per tant
no son gaire higiènics, podent infectar a pacients.
 Espiròmetre obert: Son els que s’usen avui en dia. El aire no
s’acumula.
Encara que siguin espiròmetres oberts, es recomanable posar algun
sistema de protección (filtres bacterians).
Normalment, a l’orifici on el malalt insufla, es col·loca una “boqueta”
d’un sol us (més higienic).

Tècnica correcta per Espirometria:

- Explicar al pacient la naturalesa de la prova, les raons que la motiven i la importància de

la seva col·laboració.
- Posar una pinça al nas per evitar fuites d'aire.
- El pacient ha de realitzar una espiració màxima (és aconsellable utilitzar un filtre
bacterià)
- Es donarà una ordre tajante per a l'inici de la maniobra expiratòria, que haurà de ser
forta i ràpida
- Animar al pacient durant i fins al final de la maniobra per evitar que la interrompi de
manera primerenca (es crida a la persona) (una persona, de forma ràpida, en condicions
normals, està 6 segons bufant). Cal intentar aguantar 6 segons
- Fer la prova amb el pacient assegut.

19
El que veu el tècnic son 2 tipus de gràfiques:
Corba Volum / Temps:
Si es comença a bufar, se saps el volum d’aire que es treu en cada instant de temps.
Se sap el temps que ha estat bufant fins que no treu més aire.
Se sap la quantitat de volum d’aire que s’ha tret.
També sabem la quantitat de volum d’aire que ha tret en el primer segon

Corba Flux / Temps:

Se sap la velocitat a la que s’expulsa l’aire.

Capacitat vital forçada (FVC): tot el

que expulsem.
En un segon treiem el 80%, es el FEV1
(volum espirat forçat en el 1r segon).

Parametres espirométrics:

Valors de referencia de l’espirometria que corresponen a cada individu (no existeix un valor
unic).Es calcula segons:
- L’edat
- Sexe
- Talla
- Raça
- Pes

20
 Valors de referencia o teorics:
Son els valors que corresponen a cada individu i es calcula segons: edat, sexe, i talla.
En general, una espirometria pot considerarse normal si els seus valors son iguals o superiors al
80%
La espirometria es compara amb persones sanes de les teves característiques.

Les alteracions de FVC i FEV1 serveixen per valorar la severitat (més diminuit més severitat)
L’index FEV1/FVC per coneixer el tipus de alteració ventilatoria.

(en el examen sale una espirometria)

Valor teoric: valor en una persona

sana. Seria el 100%.
%: respecto lo sano (la media de lo
sano)

Respecto todo su aire

La taula anterior es normal/el pacient esta dintre del que toca.

VALORACIÓ DE ESPIROMETRIA.
Els 3 Paràmetres bàsics son:

 FVC: Capacitat vital forçada.

Es tot l’aire que es pot treure després d’una inspiració màxima, de forma brusca i el més ràpid
possible.
Si treiesim l’aire de forma lenta, seria la capacitat vital.
Es compara amb el valor de referencia per saber l’estat del pacient.

 FEV1:
Volum espirat forçat durant el 1r segon (Maniobra brusca i ràpida)

Es a dir, quant aire trec el 1r segon que començo a espirar.

Es treu molt d’aire en el 1er segon.


Fins a un 90% del FVC en persones sanes joves (entre 10-12 anys).
Com més gran (en anys) sigui 
el individu, menys aire traurà, però sempre s’ha de treure, com a
 el 70% respecte la FVC.
mínim
Si est treu menys del 70%, vol dir que hi ha una espiració lenta, i es patològic.


 FEV1/FVC: %FEV1
Es un %, que indica quant depresa trec l’aire. Quant mes alt sigui, mes aire a tret el 1r segon en
referència al FVC, indicarà que la via esta lliure (no obstruïda).
Entre 0,7 i 1 = Fisiològic
Menys de 0,7 = Patològic

21
Valoració de la Severitat.
FVC i FEV1 serveixen per valorar la severitat/gravetat de l’alteració.
Deu comparar-se amb el valor de referència, el FEV1 i el FVC y escollir el pitjor.
- Si tant el FEV com la FVC estan per sobre del 80%, la espirometria serà normal.
- L’alteració ventilatoria es lleujera si algún esta entre 79% i 70%.
- Moderada: 70 i 60%
- Moderadament greu: 60 i 50%
- Severa: 49 i 35%
- Molt severa: menys 35%

Alteracions en l’espirometria.
FEV1/FVC serveix per valorar el tipus d’alteració ventilatòria.
Poden haver 3 tipus d’alteració:
 Alteració obstructiva:
- L’aire surt de manera lenta.
- FEV1 menys del 70% respecte el FVC.
- Mecanisme: S’observa en malaltiesque cursen amb un aument de la resistencia
de la via aérea (afectació de l’arbre bronquial) o una distenció de l’eslasticitat
pulmonar.
- Es caractaritza per tenir una FEV1/FVC baixa.

 Alteració restrictiva (no obstructiva):

- En malalties que cursen amb una disminució de la TLC (capacitat pulmonar total).
- Presenta una FVC i un FEV1 disminuits pero amb la FEV1/FVC conservada o aumentada.
P.e: Pacient amb extirpació d’un pulmó (Te la meitat de l’aire, però l’aire surt ràpid).
o Alteració mixta:

- En malalties que cursen amb una obstrucció i una TLC disminuides.

- En l’espirometria el patró es sugestiu de alteració obstructiva pero al mesurar els
volums es comproba una disminució de TLC

P.e: Pacient operat q li treuen un tros o tot el pulmó: TLC + baixa, si ademes perque ha fumat
molts anys, haurà fet afectació de l’elasticitat pulmonar.

22
Exemples de corbes Fluxe-volúm

Les gràfiques de dalt son espirometries normals d’un individu jove (26a) i un adult (60a), la
diferencia de volums es per qüestió d’edats.
Les gràfiques de sota son espirometries patològiques:

Esquerra: Es veu clarament com hi ha un pic en el primer terç de segon, i a partir d’aquí
hi ha una sortida d’aire lent. (típic de alteració obstructiva)

Dreta: Es treu aire d’una manera més progressiva, però la característica es que s’acaba
de seguida. (típic de alteració restrictiva)

Prova broncodilatadora:

- Mesura la resposta de la via aérea a la adminitració d’un broncodilatador.

- Es medeix el canvi de l’espirometria basal despres del broncodilatador.
- S’administra habitualment entre 2 y 4 inhalacions d’un ß2 adrenergic (salbutamol)
d’acció rapid.
- Es calcula la resposta als 15-20 min.
- Per di que ha millorat el FEV1 ha de ser d’un 12% o més

Indicacions de l’espirometria (cuan les indiquem):

- Detecció precoç de una alteració de la capacitat ventilatòria (qualsevol patologia

respiratòria).
o Es pot repetir tantes vegades com es vulgui.
o Gairebé no te efectes secundaris. No es perjudicial.

- Seguiment del curs d’una malaltia.

- Conèixer la resposta d’un tractament

23
 - Evacuació pre-operatòria. Abans de qualsevol cirurgia (no només de tòrax) en
un pacient amb risc (fumador, malaltia bronquial...).

Contraindicacions:
- Dolor toràcic, pneumotòrax, hemoptisis (expectorar sang).
o En un dolor toràcic el pacient no s’esforçarà i sortirà l’espirometria alterada.
- Angor inestable i despreniment de retina
o Perquè el pacient no pot fer esforços.
- Aneurisma
o Dilatacions de l’aorta per exemple, perquè pot petar.
- Cirurgia recent
o Perquè el pacient té dolor
- Actitud litigant del pacient
o No té bona predisposició o no sap i sortirà l’espirometria alterada.

PEAK FLOW O ÀPIX DEL FLUJO:

Bufar amb un cop sec.

Es el major fuxe d’aire assolit en una espiració forçada realitzada després d’una inspiració
també forçada. S’assoleix en els 150 primers milisegons de la mateixa.
No es calcula cuantitat sino velocitat.

Velocitat máxima, al inici

de l’espiració máxima.

24
VOLUMS PULMONARS ESTÀTICS:

CAPACITAT PULMONAR TOTAL (TLC)

Serveix per conèixer el volum d’aire que conté el pulmó en diferents posicions de la caix
torácica, desde l’inspiració máxima (TLC) la máxima espiració (RV).

La TLC no es pot calcular amb espirometria (la espirometria no permet veure el % d’aire que
queda dins del pulmó, per això usem altres tècniques, per saber-ho).
Aquesta tècnica es coneix com determinació dels volums pulmonars, té un especial interés per
estudiar totes les alteracions ventilatories de tipus restrictiu.
Els volums pulmonars es mesuren amb dos tècniques diferents:
- Pletismografia corporal: diferencia de volum en una cabina
(calcul matematic), calcula el volum residual. Serveix per
patología restrictiva: pulmons petits. Hi ha una disminució del
volum residual i TLC.
- Tècnica de dilució de un gas marcador: Per malaltia obstructiva
(cursa amb atrapament aeri, l’aire es queda dins del pulmó. No
es sap amb espirometria). Augment del volum residual y
relació RV/TLC.
Totes dues tècniques serveixen per calcular la TLC, sent la dilució d’un gas marcador més
barata.

DIFUSIÓ PULMONAR:

Tècnica que serveix per mesurar si existeixen alteracions q dificulten el pas

dels gasos del pulmó a la sang.
Bàsicament serveix per conèixer l’estat de la membrana alveolo-capil·lar.
S’utilitza el gas CO (monòxid de carboni).

Idealment s’hauria d’utilitzar un gas que difongués fàcilment per la

membrana i no estigues al medi ambient. Aquest gas seria el CO.
El CO es tòxic (Perquè el CO te mes afinitat amb l’hemoglobina que
l’O2 i el CO2 i difon per la membrana amb molta facilitat).

Donem a inhalar una proporció ínfima i coneguda (al 0,3%), el pacient fa

una apnea, i mitjançant un aparell analitzador de gasos, es determina quan de CO a exhalat.

25
Si el pacient esta sà no ha d’exhalar el CO (es difóon tot).
Si exhales molt CO, la ventilació pulmonar esta alterada (diminuida)

Els cassos en que la difusió pulmonar esta disminuïda son:

 Fibrosis pulmonar:
- Membranes gruixudes.
 Emfisema
- Destrucció del parènquima pulmonar (dels alvèols). Típica dels fumadors. Això
fa q haguí menys membrana, per tant, menys espai per l’intercanvi de O2.

Els cassos en que la difusió pulmonar esta augmentada son:

 Hemorràgia pulmonar.
- Surt sang a nivell dels alvèols, pot ser que pacient expectori sang.

Quan alvèol s’omple de sang, augmenta la difusió perquè glòbuls capten aquest
CO sense que hagi de travessar res.

PRESSIONS INSPIRATÒRIA I EXPIRATÒRIA MÀXIMA (PIM Y PEM):

Permeten conèixer la força muscular inspiratòria (PIM) y expiratòria

(PEM) màxima que podem generar.

A traves d’una “boqueta” que la oclueixen, es demana inspiració i

expiració màxima. Es mesura la força dels músculs respiratoris amb la
que s’inspira i s’expira.
NO indica l’estat del pulmó, determina l’estat de la musculatura.

Aquestes proves son interesants en malalties que afecten nervis o

motoneurones (Neuromusculars, com ELA). Veure l’afectació dels
músculs.

TEST DE LA MARXA (O WALKING TEST):

Només serveix per el malalt respiratori crònic (per ningun altre tipus de pacient)

Saber la situación del pacient, en quant a tolerancia.

No es una prova d’esforç.
Es fa en gent amb malaltia avançada.

No es una prova incentivada. Se li donen unes ordres clares al pacient i es deixa fer.
Consisteix en:

Fer caminar durant 6 minuts, en pla a un individu, i controlar la distancia final

recorreguda.

Ha de caminar el més ràpid que pugui però sense córrer i tenint en compte que ha de
intentar no parar-se durant el temps q dura la prova (si es para no passa res).
El circuit ha de tenir una llargada de 30 metres.

26
No s’ha de confondre amb la prova d’esforç dels cardiòlegs, sols m’interessa quants metres pot
recórrer el pacient en 6 minuts.
Técnic a un extrem, i unicament mira el rellotge que porta, que marca el pols cardíac.
Els paràmetres que es valoren per la interpretació de la prova són:

1. Distancia recorreguda (principal parametre)

2. Desaturació del O2
3. Aument de la frecuencia cardiaca

Aquesta prova es d’utilitat en malalties pulmonars avançades per:

 Conèixer la capacitat d’esforç.
- Si pot caminar molta estona o no.

 Quantificar la resposta dels tractaments farmacològics o en els programes de

rehabilitació respiratòria.
- Molt important.

En una espirometria, per exemple, si es per una extirpació d’un pulmó, el malalt
pot millorar, però no gaire (li falta un pulmó).
- Aquesta seria una prova molt bona per quantificar la millora amb el tractament.
 Determinar el flux necessari de O2 durant l’esforç.
- Hi ha malalts que necessiten O2 per caminar, i amb aquesta proba podem
determinar la quantitat d’O2 necessari per caminar.

És útil en l’EPOC, ja que es predictor de:

- Supervivencia: mal pronostic si no camina més de 300 m.

- Tasa de reingresos hospitalaris per exarbacions de EPOC.

GASOMETRIA ARTERIAL (Explicada en capítols anteriors).

27
 TECNIQUES MÉDIQUES (cruentes)

Poden ser:
- Invasives: valorar beneficis/riscos
- No invasives: no afecta al pacient.

TORACOCENTESIS:
Extracció de líquid de la cavitat pleural

- Es realitza quan tenim un “derrame” pleura y consisteix en efectuar una punció trans-
toracica amb una agulla fina per l’extracció de líquid pleural.
- Es treu una mostra per analitzar-la.
Es una tècnica cruenta

Tècniques cruentes = punxar, tallar... tècnica agressiva. Sempre es menor el risc del
benefici que es pot treure.
Complicacions:
La pressió de la pleura es negativa, per afavorir que el pulmó estigui expandit sempre.
- Pneumotòrax; amb l’agulla punxem pulmó, i entra O2 a la pleura.
- Hemotòrax; es punxa un vas i entra sang a la pleura.
- Infecció pleural; per no esterilitzar l’agulla.
Finalitat:
- Diagnostica; per conèixer la causa del vessament pleural.

- Terapèutica; per alleugerir la dispnea, la sensació d’ofec del pacient.

o Quan es fa líquid el pulmó es fa mes petit.
o Al treure el líquid el pacient s’ofega menys y pulmó es pot re-expandir.

Costella inferior. Si es puntxa malament podem donar a la vena/arteria. Puntxar per darrera.

El líquid pleural normal ha de ser de color groc (com el pipí).

BIPOSIA PLEURAL AMB AGULLA (biòpsia a cel tancat):

Quan es fa una biòpsia amb una agulla sense obrir el tòrax del pacient, se’n diu biòpsia a cel
tancat.
Permet obtenir una petita mostra a cegues de pleura parietal pel seu estudi.

28
Es fa una petita incisió amb una agulla roma, o un bisturí per tal de guiar la
agulla que més tard introduirem. Aquesta agulla te una forma de C a la
punta la qual, quan retrocedim per treure l’agulla s’emporta un tros de
pleura per poder analitzar-la (si conte cèl·lules malignes o tumorals).
Es una tècnica molt poc agressiva, te les mateixes complicacions que la
toracocentesis.
Ha d’haver líquid al pulmó sinó el lesionarem.

Contraindicacions:
Transtorns de la coagulació sanguínia: hem de estar segur que el
pacient te una bona coagulació perquè es podria desagnar.

PUNCIÓ PULMONAR TRANSPARIETAL:

Consisteix en introduir una agulla connectada a una xeringa a traves de la

paret toràcica fins a la zona del pulmó on tenim una lesió (fins al centre de la
lesió, acostuma a ser una massa o un nòdul), i aspirem amb la xeringa, amb la
fi de emportar-nos cèl·lules del parènquima per més tard analitzar-les.
S’utilitza sobretot com a mètode diagnòstic en lesions sospitoses de que siguin
malignes
(tumors o infeccions).

Sempre s’ha de fer amb control radiològic (no es pot punxar a cegues).
Complicacions:

Es una tècnica que evita obrir a un malalt per aconseguir un diagnòstic pero al atravesar el
pulmó hi ha un risc molt elevat a que dongui una sortida d’aire a la cavitat pleural, o u sagnat.
- Pneumotòrax
- Expectoració hemoptoica (expectorar sang)

DRENAJE PLEURAL:

Consisteix en introduir un tub a la cavitat pleural per drenar substancies que no haurien de ser-
hi, com aire o líquid (serveix quan hi ha gran quantitat de líquid o aire i volem treure´l.)

Sempre que s’opera a un malalt de cirurgia toràcica, hi ha un drenatge pleural.

En la cirurgia es perd la pressió negativa de la pleura i s’ha de drenar.

El drenatge sempre va connectat a un sistema que genera una pressió negativa. El líquid o aire
que s’extreu es mesura per veure quan drena cada dia i si disminueix o deixa de drenar, per
poder-lo preure.
Acostumen a anar sempre laterals, perquè per posterior molestaria per dormir o descansar.

En el moment en que ja no drena perquè no hi ha líquid, es treuen els punts que mantenien el
drenatge a la pleura i es dona un parell de punts a la pell.
(Es com una biòpsia, por amb un tub +gruixut connectat a un sistema d’aspiració)

29
Consisteix en connectar un tub de plàstic amb un orifici a la part distal. Te una guia metàl·lica.

Fem una perforació a la paret toracica centre costelles, s’introdueix tub i es treu la guia. Queda
el tub dins y drenem líquid o aire. Si hi ha molt líquid o pus aquesta tècnica serveix per fer
drenatge.

BRONCOSCOPIA o FIBROBRONCOSCOPIA:
(Visualitzar els bronquis a traves d’un aparell de fibra òptica: fibrobroncoscopia).
Es un tub flexible, amb un diàmetre petit que permet passar-lo per el nas (de vegades per la

boca), fins arribar a l’arbre bronquial. Permet arribar fins als bronquis sub-segmentaris (fins a la
4 o 5 divisió).
Ens permet veure:
- Com esta la mucosa del arbre bronquial.
- Treure moc (el podem aspirar).
- Extreure un tros de lesió (amb unes pinces incorporades al broncoscopi).

L’avantatge d’aquesta tècnica es realitza amb anestesia local (evitem que el pacient tossi, no
perquè sigui dolorós), y no precisa ingrés hospitalari.

La part del mànec es per on es dirigeix el broncoscopi. La part de tub flexible que introduïm
s’anomena tub distal, a la punta es pot fer girar per anar dirigint cap on volem explorar.
La part més distal del tub tenim 4 coses:
- 2 llums fredes (permet veure dintre sense crear la mucosa)
- Òptica (podem veure a traves d’una pantalla l’arbre bronquial)

- Canal d’aspiració (Es la més gran, podem aspirar per treure mucositat o fer biòpsies amb
unes pinces).
Indicacions:

- Diagnòstic i valorar l’extensió del càncer bronquial.

(principal indicació)
- Estudi de hemoptisis: Arribar a la lesió i
tractar-la.
- Espiracions de secrecions.

- S’utilitza en malalts que no col·laboren (per dolor, demència, no forces per

tossir o fracàs en la RHB). En aquest cas, aquesta prova es de primera
elecció.

30
 - Diagnòstic de tuberculosis pulmonar.

- Diagnòstic neuomonia greu.

- Extracció d’un cos estrany. Sempre s’ha de treure un cos estrany

del arbre bronquial (perquè comportarà infeccions). En nens s’ha
de posar anestesia general, perquè no col·laboren.

S’ha d’estar molt segur que el malalt la te, perquè comporta 6 mesos de
tractament.

Contraindicacions:
- Insuficiència respiratòria greu (relatives): si el malalt esta amb nivells d’O2 molt baix.

- Infart de miocardi recent o cardiopatia isquèmica.

o No es recomanable perquè el malalt baixa el nivell d’O2.
- Falta de col·laboració del pacient.
o Que el malalt es negui.
EBUS: S’introdueix un tub més gran per la boca.

Ecobroncoscòpia o ultrasonografia endobronquial és una

tècnica diagnòstica mínimament invasiva que permet
visualitzar lesions extrabronquiales i realçar puncions o
biopsies dirigides.
Es basa en la suma de les tècniques d'ecografia i broncoscòpia.
I es unaa tècnica essencial per al diagnśotic i extensió de les neoplàsies broncopulmonars i
altres afectacions.

No serveix per estudiar el bronqui, sinó el mediastí. Tampoc es veuen imatges del tumor. Es té
un ecògraf i per sota una agulla, que el que farem serà travessar la paret de la tràquea bronqui i
anem al mediastí.

Estudiem el mediastí, si una persona té un càncer de pulmó calgui mirar si és quirúrgic o no. Si
s'origina en el pulmó, amb el temps es dissemina, deixa anar cèl·lules, es poden anar a tot
l'organisme. Al principi, on més van és als ganglis del mediastí. Han de ser petits i no dolorosos.
Quan hi ha un tumor creixen encara que poden créixer sense cèl·lules malignes. Si el gangli està
molt gran es treu l'agulla i s'aspira el gangli. Es fa una biòpsia i permet saber si està afectat o no.

És de gran interès per a l'estudi de l'extensió de càncer de pulmó.

Es fa per la boca amb el pacient adormit. Pot durar uns ¾ d'hora.

MEDIASTINOSCOPIA
Es quirúrgica. Amb anestesia general. S’han de quedar ingresats.

Es fa una incisió per sobre del manubri esternal, s’introdueix un tub

metàl·lic (mediastinoscopi) dins del mediastí per anar a buscar el gangli i
analitzar-lo per saber si esta afectat per cèl·lules tumorals

31
S’utilitza bàsicament per l’estudi de extensió de càncer bronquial
(càncer de pulmó).

En la majoria de càncers, un cop s’originen aquestes cèl·lules tumorals es disseminen per

l’organisme.

Aquestes cèl·lules es disseminen per l’organisme mitjançant vies hematògenes (sang) i

limfàtiques (limfa).
En el càncer de pulmó generalment es dissemina per via limfàtica.
o Migraran del pulmó, mitjançant la limfa fins als ganglis limfàtics que es troben al
mediastí.
o Si el tumor esta estes no te cap sentit la cirurgia (es farà radio o químic...)
La mediastinoscopia genera una cicatriu horitzontal per sobre del manubri esternal.

PLEUROSCOPIA
Es quirúrgica. Anestesia general (pacient adormit).
Consisteix en visualitzar la cavitat pleural (cavitat virtual), quan hi ha líquid o aire es fa real.
- SI hi ha aire o líquid es podrà fer.

- Si no hi ha aire o líquid se li ha de crear un pneumotòrax per poder

accedir. Ens permet obtenir mostres pleurals.

En la biòpsia pulmonar era una entrada a cegues (a cel tancat), en aquesta prova ja no es a
cegues, anem dirigit a la lesió. Es fa un forat al tòrax.

Ens permet estudiar quan el malalt te un vessament pleural que no em pogut diagnosticar per
altres sistemes (toracocentesis o biòpsia pulmonar).

Es realitza mitjançant un “toracoscopi” introduït a traves de la paret toràcica. Precisa

d’anestèsia general, es fa al quiròfan.
Indicació principal:

- Estudi de basaments pleurals, quan la toracocentesis y la biòpsia pleural a cegues no

han permès fer un diagnòstic.

32
BIOPSIA PULMONAR:
Es un sistema per arribar al diagnòstic d’una malaltia del pulmó que no
se sap quina és.

Obtenció de una mostra de pulmó (parènquima) per mitja de cirurgia.

Només esta indicada quan fracassen la resta de mètodes diagnòstics.

Requereix anestesia. S’obre el tòrax i es fa una incisió al pulmó en forma

de cunya (com un triangle). S’extreu un tros de pulmó per analitzar.
Es cirurgia diagnostica, no serveix com a tractament.

CIRUGIA PULMONAR RESECTIVA:

Aquestes tècniques consisteixen en treure un tros de pulmó amb intenció

curativa.
El mes freqüent es pel tractament del càncer pulmonar.

La via d’abordatge típica es la via axil·lar (lateral, entre les costelles).

Es sol fer seguint estructures anatòmiques.
Les cirurgies utilitzades en càncer de pulmó son:

 Pneumonectomia: Extirpació de tot el pulmó.

Càncer molt estes.
 Lobectomia. Extirpació d’un sol lòbul.
En casos de càncer.
Amb finalitat curativa. Sempre s’ha d’intentar fer la menor agressió.

Normalment es fan lobectomies o pneumonectomies perquè com més estalviador s’és en una
cirurgia, més probabilitat de recidives hi ha. No s’aconsegueix res extirpant només un tros de
tumor.
Les dos cirurgies següents, no son recomanables en cas de càncer, nomes es fan servir en
malalts que estan al límit d’una cirurgia pulmonar resectiva (toràcica).
 Segmentectomia. Extirpar un segment.
S’usa rarament per càncer, perquè segment te moltes connexions amb lòbul y es podria
reproduir (recidiva). S’usa quan el pacient no aguantarà una lobectomia.

 Resecció Atípica. No segueix cap estructura anatòmica.

Biòpsia de pulmó, agafo un tros pel diagnòstic o malaltia localitzada en aquella zona.

INTUBACIÓ OROTRAQUEAL.
Comunicació per mitja d’un tub de la tràquea amb l’exterior, per la boca.

Habitualment es connecta el tub a un ventilador per anar ventilant aire y li fem entrar i sortir
aire al pacient, amb diferents quantitats de O2 (FiO2 diferents).
Pacient esta sedat/anestesiat.

S’utilitza per ventilar al pacient. Bé durant la cirurgia o en la UCI en el malalts amb insuficiència
respiratòria. (En la UCI perquè estan connectats a un respirador).

33
A la part distal del tub hi ha un “Globus” i per dintre circula el tub per on passa aire. Aquest
globus quan s’infla (un cop a dins de la tràquea o bronqui) serveix perquè l’aire que insuflem no
pugui tornar enrere. Així podem saber quina quantitat entra i surt d’aire, i per tant quina
quantitat d’aire respira el malalt. També serveix per si el pacient vomita, que no hi entri al
pulmó.
Normalment es posa al terç distal de la tràquea.

TAC TORÀCIC:

Tècnica radiològica més sensible que la radiografia de torax simple.

Resulta útil per malalties difuses de pulmó, de lesions mediastiniques i l’estudi del càncer de
pulmó i bronquiesctasies.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)

Es una tècnica no invasiva de diagnòstic per imatge capaç de mesurar la activitat metabòlica del
cos humà.

Permet estimar els focus de creixement cel·lular anormal (tumor) en tot el organisme, per lo
tant permetrà conèixer la extensió.
En un càncer de pulmó sempre s’ha de fer un PET, per veure que el càncer no s’hagi estes.

A més també pot permetre valorar la resposta a un tractament al comparar estudis abans i
després d’un tractament.

34
S’introdueix per via sanguínia glucosa amb un marcador (radiofàrmac), per tant, les cèl·lules que
consumeixen aquesta glucosa quedaran marcades: tumors o cèl·lules amb un augment de
l’activitat metabòlica.
El cervell no es vàlid per l’estudi del PET, perquè les neurones sempre estan treballant.

35
 MALALTIES RESPIRATORIES OBSTRUCTIVES

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

BRONQUITIS CRÒNICA (gairebé tots els EPOC ho tenen)

Definició literal: Inflamació bronquial de forma crònica.
Definició:

 Presencia crònica o recurrent del augment suficient de la secreció bronquial per causar
expectoració.

 La secreció (Expectorar) esta present la majoria dels dies durant un mínim de 3 mesos
al any, durant al menys, 2 anys consecutius.

o L’arbre bronquial hi ha uns micro-cilis bateguen cranialment emportant-se les

bactèries que han passat als bronquis juntament amb moc.
o En condicions normals son quantitats tant petites que es degluteixen, sense
necessitat de tossir o expectorar.
o La secreció/expectoració es una anomalia, es segrega més moc del fisiològic.
 La híper-secreció pot ocórrer en absència de obstrucció al flux aeri.

Les bronquitis crònica es un preàmbul a la malaltia de l’EPOC, sobretot en fumadors.

EPOC:

Es una malaltia caracteritzada per una alteració ventilatoria de tipus obstructiu de forma
crònica. Aquesta característica no es modifica marcadamiet durant uns mesos.

L’obstrucció al flux aeri es lentament progresica e irreversible.

La limitació la flux aeri es deu a una combinació de la malaltia de la via aèria (tapat) i del
emfisema (destrucció del parènquima).

El misteri es perquè alguns tenen àrees d’emfisema, àrees de bronquitis i d’altres mixta.

La disminució del diàmetre de la via aèria es deu a engrossiment de la paret i al augment del
moc intraluminal.

El emfisema es deu a la obstrucció permanent dels espais aeris distals als bronquiols terminals
(ACINIS) sense fibrosi evident. Alvèols es destrueixen, per tant hi ha menys intercanvi de gasos.

36
Etiologia de la EPOC:
 Tabac.

 Combustió de la biomassa (materia orgànica utilitzada per la combustió: les dones a la
cuina). 

 Contaminants ambientals (cotxes, fabriques...)

 Dèficit immunològics (immunoglobulines)

 Dèficit de α1 antitripsines. Menys frequent

 Infeccions broncopulmonars.


Símptomes del EPOC:

Els malalts consulten per dos símptomes:
- Dispnea
- Tos
- A vegades acompanyada de sibilàncies i expectoració

Generalment, quan consulta te mes de 40 anys y la obstrucció al flux aeri es moderada o severa
(diagnòstic tardà).

La tos crònica es amb freqüència productiva y empitjora pels matins (la hemoptisis no es
infreqüent durant les exacerbacions).

Exarcebació en l’EPOC:

Es l’empitjorament dels símptomes que presenten els pacients en forma de :

- Major disnea
- Tos
- Expectoració

No es necessari que es presentin els tres. Es habitual que l’expectoració es torni purulenta.
Es més freqüent en els mesos d’hivern. Precisen d’un augment temporal de la medicació.
Despres de l’exarcebació el pacient torna (amb el temps) a la seva situació basal.
Son más frecuentes los meses de invierno.

Epirometria en l’EPOC: (Fundamental)

L’espirometria es molt important per arribar al diagnòstic, y per veure la severitat, progressió i
pronòstic de l’enfermetat.
Serà imprescindible demostrar que l’aire surt de forma lenta, crònica e irreversible.

- La sortida d’aire de forma lenta es reconeix per la disminució del quocient FEV1/FVC <
0’7, desprès de del broncodilatador per ser més consistents amb el diagnòstic.
- Per conèixer la gravetat de la malaltia s’emplea la FEV1 en relació al seu valor de
referencia.
Si fumes, la FEV1, amb els anys va disminuint.

Pot haver un pacient amb tos, expectoració, que s’ofega... que sembli que te una EPOC, però
per estar 100% segur ‘s’haurà de fer una espirometria.

37
L’atrapament aeri no es pot mesurar amb l’espirometria.
L’enfisema es pot veure en el TAC (prova de difusió).

Aquesta gràficas una reproducció del grup de malalts (mitja), no vol dir que tothom es comporti
exactament igual (es una generalització).
Es la mitja de la caiguda del FEV en malalts amb EPOC en relació amn l’edat.
Hi han 3 comportament diferents en la interpretació de l’espirometria.

- Al llarg dels anys es disminueix el FEV per un proces evolutiu, pero te una gran
influencia si s’es fumador o no.
o Hi ha diferencia entre Fumador susceptible a patir EPOC i no susceptibles (es
segons predisposició genetica).
o La recomanació per a persones susceptibles serà l’abandonament del tabac. (la
FEV continuara baixant igualment, pero com si fos un fumador no susceptible).
- Si no hi ha malaltia pulmonar, el pulmó aguanta be al llarg de tota la vida.

Volums i Difusió:
Altres proves que es poden fer a malalts d’EPOC son:
- Determinació dels volums pulmonars
- Determinació de la membrana alveolo-capil·lar.

En aquesta malaltia hi ha destrucció de parènquima, per tant fan atrapament aeri, llavors el que
es fa es augmentar el volum residual (aire que queda dintre del pulmó) que seran incapaços de
treure.

- En radiografia es veuen pulmons molt grans i plens d’aire i en canvi s’estan morint
ofegats.
- La capacitat de reserva funcional (FRC), volum residual (VR), capacitat pulmonar total
(TLC) y la relació VR/TLC estan augmentats (aquesta ultima és característica de
atrapament aeri).
La difusió de CO estarà disminuïda, perquè hi ha milions d’alvèols destruïts
- La difusió de CO, habitualment esta disminuïda en pacients simptomàtics (amb
enfisema).
- La difusió de CO es el millor indicador funcional de presencia i severitat d’emfisema.

38
Tractament:

No es cura.
Els objectius del tractament en l’EPOC són:
- Prevenir els símptomes, que la patologia no progressi.
o Prevenir/eliminar el fumar i fumadors passius.
- Prevenir les exacerbacions recurrents.
o Exacerbacions = brots; infeccions respiratòries
 que empitjores la malaltia.
 A l’hivern s’exacerben més.

- Preservar les funcions pulmonars òptimes, amb la finalitat de millorar las activitat
diàries i la qualitat de vida.

- Poques opcions terapèutiques han mostrat que previnguin o parin la pèrdua de funció
pulmonar excepte l’abandonament del tabac.

o Els fàrmacs milloren els sintomes com la disnea, exacerbacions i la qualitat de

vida.

o Per molts tractaments/fàrmacs que es doni, si es continua fumant continuarà

empitjorant.
o El pulmó no es regenera.

Per això el tractament primordial u objectiu diana es que el pacient deixi de fumar.

La nicotina en si no provoca la malaltia, es la gran quantitat de substancies nocives que porta el

tabac.

L’addicció al tabac ve donada per la quantitat de receptors de nicotina (NT) i per la activació
d’aquests receptors. Hi ha gent que en te més i més estimulats i gent que en te pocs i poc
estimulats. (Per això hi ha gent que no li costa deixa el tabac i gent que si).

Abandonament del Tabac:

- Redueix la caiguda de la pèrdua de funció pulmonar en la EPOC.
- Hi ha un petit increment en la FEV1 en les 1as setmanes en alguns pacients.
- Un 1/3 dels pacients poden deixar el tabac.

- El mètode de cessació de tabaquisme més exitós es l’abandonament radical, encara que

també hi ha alguns programes d’abandonament gradual.

Símptomes Abstinència Nicotina:

- Irritabilitat.
- Ansietat.
- Disminució de la capacitat concentració.
o La nicotina es relaxant, i a la gent fumadora els ajuda a concentrar-se.
- Augment de la gana (apetito).
- Compulsió per fumar (Craving; necessitat imperiosa de fumar).
o Gent que deixa el tabac, i quan torna es fuma el doble.

39
Estadis de l’abandonament del Tabac:
S’hauria de fer un estudi, perquè no es senzill, però en termes generals:
- 1r estadi: (El pacient contempla la possibilitat de deixar de fumar. Consell anti-tabac).

o Informació sobre els efectes del tabac, els beneficis de abandonar-lo i animar-lo
a deixar el tabaquisme. Una minoria de pacients (1-5%) deixarà de fumar.
- 2n estadi: (El pacient ha decidit que vol deixar de fumar).
o Tractament complex: Inclou l’ús temporal de pegats de nicotina o
xiclets, fàrmacs específics y psicoteràpia conductual amb programes
individuals o en grup.

Control ocupacional y de pol·lució atmosfèrica:

Feines o ambients que comporten un risc de la malaltia. (Pols, forner, polidor...)

- La exposició a la pol·lució ocupacional i pols irritants i fums poden desencadenar

símptomes. La seva continua exposició condueix a una major acceleració de la
disminució del FEV1

- Els nivells elevats de pol·lució atmosfèrica poden exacerbar els símptomes y deteriorar
la funció pulmonar en l’EPOC.

TTO broncodilatador:

Milloren el diàmetre bronquial i poden disminuir l’atrapament aèria,encara que la resposta

espirometrica no es veu en tots els pacients.
Tractament de primera línia:

- β2-Adrenergics. (broncodilatadors per excel·lència; Salvutamol = Ventolin)

- Anti-colinèrgics. (Bromur dicotropic)
Es poden combinar per ajuntar efectes.

TTO amb corticoides:

Son uns fàrmacs excel·lents, però tenen molts efectes secundaris. Per tant no es poden utilitzar
tan com es voldria (tenen efectes secundaris sobretot a dosis continuades, per tant no son
d’utilització continua).
- Actuen sobre l’imflamació bronquial.
- No te efecte broncodilatador.

Es poden administrar:
o Inhalada: No son fàrmacs de primera línia. Tractament de manteniment i amb pocs
efectes secundaris.

o Orals o parenterals: En fase aguda i per curts períodes de temps per els
abundants efectes secundaris.

Els corticoides s’utilitzaran en:

- Exacerbacions.
- Malats terminals.

40
Mucolítics i Agents Antioxidants:
- Mucolític: fàrmacs per ajudar o expectorar.

o La idea es que dilueixin el moc, però no hi ha evidencia científica de que això

passi.
o No faran mal, però tampoc faran cap be.
- Antioxidants: per enlentir el envelliment pulmonar (te verd, vitamina C...).
o No sembla haver cap evidencia.

L’extensa utilització d’aquests fàrmacs no esta recomanada en l’actualitat.

Amb una bona hidratació el moc serà menys viscós.

REHABILITACIÓ: Tractament de la Dispnea:

En la dispnea no hi ha fàrmacs per pal·liar els símptomes.
S’ha d’utilitzar programes multidisciplinaris com:

 Fisioterapia: Drenatges. Tractar la cintura escapular (important) i la cintura pelvica. I

per últim la musculatura respiratòria.
 Entrenament muscular: perquè no sigui sedentari i com a consecuencia no augmenti de
pes.
 Nutrició: Proteina per la musculatura.
 Psicoterapia i educació: pel tema de malaltia crònica / depressió.

La finalitat de la rehabilitació serà augmentar la tolerància al exercici i d’aquesta manera

augmentar la qualitat de vida (tractament de la disnea).
La capacitat muscular no es modifica, no millora la espirometria.
En el re-entrenament, es un error treballar únicament el músculs respiratoris , reentrenament
global de la musculatura.

41
 BRONQUIECTÀSIES

(Les malalties obstructives: parla d’espirometria FEV1 inferior a 10).

Es troba dins de patologia obstructiva, encara que també hi ha certes denotacions de

restrictiva. Es una destrucció de la musculatura (irreversible).

Bronquiectàsies no es una entitat com a tal (com ho es l’EPOC), sinó que acostuma a ser el
resultat de moltes malalties greus.

- P.e: malalts amb EPOC poden acabar fent bronquièctasis.

Les bronquiectàsies son un trastorn anatòmic.

- Dilatació permanent del bronquis causada per la destrucció dels components elàstics i
músculs de les parets bronquials: hipertrofia de les glàndules mucoses.
Poder ser:
- Localitzades (relativament banal)
- Difuses ( pels 2 pulmons. La gravetat dependrà de l’extensió)

Es caracteritza per, una expectoració abundant, generalment

purulenta (verda/groga per la infecció) i en ocasions hemoptisis.

Els bronquis tenen dues finalitats (conduir l’aire i eliminar partícules a traves del cilis).

Si els bronquis estan dilatats i els cilis no bateguen be, s’acumula moc, s’infecta (per l’acumul de
partícules i virus) i es fan taps de moc als bronquis. El diàmetre dels bronquis és més ample, el
moc destrueix el bronqui més distal.

Els bronquis sempre tenen un to muscular, va be per tenir una respiració activa, aquest tipus de
pacient te massa dilatació y produeix massa moc (quan hi ha destrucció = malaltia irreversible).

Broncorrea: expectoració en gran quantitat, indicarà que te bronquiectasies (la majoria de

vegades).

Diagnòstic:
Rx: No es veuen necessàriament en la radiografia.

TAC: es una prova poc molesta pel pacient i actualment es la prova d’elecció. (EPOC, tb con
espirometria).
- Imatge esquerra:
o No son bronquiectàsies, son vasos sanguinis i per això es veuen blancs.

o Els bronquis es veuen en color negre perquè tenen densitat aire, però nomes els
principals, perquè la resta queden emmascarats pel parènquima.

42
 - Imatge dreta:

o Es veuen forats amb parets molt gruixudes i dilatades, amb una substancia
blanca que si que es moc.
o Nivell hidro-aeri: vol dir líquid (o moc) i aire.
Es veu una línia recta, on el líquid (o moc) es deposita en funció de la: Pressió de la gravetat.

Tipus d Bronquiectàsies
Hi ha de 3 formes anatòmiques:
- Cilíndriques
- Varicoses
- Saculars o Quístiques

 Cilíndriques: són les mes freqüents i les menys patològiques.

- Presenta bronquis mes dilatats del normal, de contorn (parets) regular, amb diàmetre
distal augmentat (més dilatat).
- La llum acaba de forma brusca i transversal (degut a q es formen taps de moc).
- Els bronquis petits no es veuen al estar obstruïts per la mucositat.

- Es produiran mocs: ATELECTASIES.

Es veuen els bronquis perquè hi ha un contrast dins dels bronquis (tècnica obsoleta:
broncografia).

 Varicoses: més patològiques que les cilíndriques.

- Els bronquis presenten una dilatació mes gran.
- Els contorns (parets) dels bronquis son irregulars.
- La seva morfologia s’assembla a les venes varicoses.

43
  Saculars o Quístiques: Les més patològiques.

o Presenten uns bronquis amb contorns (parets) molt abombats (acaben amb una gran
cavitat, i aquesta cavitat s’omple de moc).
o Pitjor pronòstic: al aixecar-se comencen a tossir.

Manifestacions clíniques:

- Expectoració abundant en ocasions en forma debroncorrea.

- La expectoració generalment es de tipus purulent (Groc o verd).
- El esput hemoptoic y la hemoptisis son freqüents. Poden arribar a morir.
- Infeccions respiratòries freqüents (sobretot a l’hivern)

- Acropaquia

Proves funcionals Respiratòries:

- El grau d’afectació esta en relació amb l’extensió de les bronquiectàsies (hi ha molta
variabilitat segons la fase d’evolució).

- Els pacients amb bronquiectàsies localitzades la funció respiratòria pot estar

conservada.

- En la afectació difusa (evolucionada) s’observa una alteració de tipus Mixta de

predomini Obstructiu (és més complicada).

o Els bronquis no contrauen be, treuen l’aire de forma molt lenta. (predomini
obstructiu)
o Com estan plens de moc, el pulmó pot arribar a col·lapsar-se (telectasia) donant
una alteració restrictiva 8Perque el pulmó es fa més petit), però de normal es de
predomini obstructiu.
o Per això sen diu alteració de tipus mixta.

Gasometria Arterial:
Si la malaltia va a més no només es comprometrà la espirometria, sinó que també es
comprometrà la gasometria.

- En els estadis avançats el pacient amb bronquiectàsies difuses pot presentar Hipòxemia
(i en ocasions insuficiència respiratòria crònica).
- La causa de la hipoxemia es per una alteració ventilatoria/perfusió.

44
Tractament:

Serà pal·liatiu perquè es irreversible.

 Mèdic:
- Si es congestionen, broncodilatadors.

- Antibiòtic en les infeccions (quan hi ha moc en quantitat).

o Via oral o parenteral.

- En fases avançades s’administra antibiòtic nebulitzat de forma

crònica.
o Es en la única malaltia que se’ls hi dona antibiòtic nebulitzat.

o Per fer un tractament local (intentant disminuir resistències i efectes

secundaris), es pot utilitzar en temporades llargues.

- Prohibir el tabac (encara que aquesta malaltia no es deguda al tabac, el fum del tabac
provoca moc i empitjora la malaltia)
 Quirúrgic.

- Només en bronquiectasias localitzades i que donen hemoptisis importants de repetició

o pneumònies de repetició.
o S’extirpa la zona afectada (lòbul)
 Fisioteràpia:
Part més important per aquests malalts.
Fisioterapia de per vida

- Drenatge postural al menys 2 cops/dia (quan es lleven i a la nit), s’ha d’educar a la

família. A excepció dels episodis de Hemoptisis ja que esta contraindicat.
o Quan dormim es quan esta més abolit el reflexa de la tos.
o Quan se’n va a dormir es preferible deixar el cos el mes “net” possible.
- Ha de col·locar-se al pacient en posicions q les secrecions drenen per la gravetat.
- El clapping i les vibracions del tòrax son maniobres útils.

45
 FIBROSIS QUISTICA

No confondre amb fibrosis pulmonar.

Malaltia congènita (nens els principals malalts, crea molta mes sensibilitat).
Es la malaltia hereditària autosòmica recessiva greu, mes freqüent en la població blanca.

La incidència varia entre 1/2000 (països nòrdics) i 1/6500 (països mediterranis) recent
nascuts son portadors 1/25 de la població. Els portadors estan asimptomàtics i la seva
prevalença depèn del país o la raça.
Es difícil de preveure.
- Autosòmica: Esta en un cromosoma que no es sexual (Ni es X ni es Y).

- Recessiva: Tenim els cromosomes doblats, i si falla un però tenim l’altre be no hi ha

malaltia (Quan es dominant la cosa canvia).

Si tenim un home que es portador, i una dona portadora:

- Cadascú tindria un gen que no te malaltia i un gen que transmet la malaltia.

- Quan tinguin desendecia, el nadó pot haver heretat la següent

distribució:
o Gen bo – Gen bo: Sa i no transmetrà la malaltia
o Gen bo – Gen malaltia: Sa per serà portador.
o Gen malaltia – Gen malaltia: Malaltia.
Aquest tipus de combinació, es fruit de l’atzar, per tant no hi ha manera de saber si estarà
malalt o sa.

Característiques (manifestacions clíniques):

- Pacient produeixen una mucositat més espessa i viscosa.
o Fan taps de moc, per tant no el poden eliminar i els hi provoca infeccions
(continues) i bronquitis de repetició.
o Acaben formant bronquiectàsies.

46
 - La mucositat forma taps de moc que obstrueixen els conductes de l’òrgan on es
localitza. Els més danyats són: pàncreas i pulmons
- Dispnea con freqüència important
- Insuficiència respiratòria crònica
- Esputo hemoptoic y hemoptisis

- Poden presentar acropaquia

Símptomes :
- Tos i expectoració crònica, en ocasions: broncorrea
- Hemoptisis
- Infeccions respiratòries
- Insuficiència respiratòria.
La gran majoria acaben morint amb edat molt jove.

Complicacions més freqüents

- Bronquiectàsies
- Pneumotòrax (entrada d’aire dins la pleura)
- Atelèctasies o col·lapse (pels mocs)

Tractament
S’ha de practicar fisioteràpia diàriament.
La finalitat es:
o Mobilitzacions i drenar les secrecions
o Desobstruir la via aèria
o La tècnica d’acceleració del flux respiratori es la més utilitzada.
Teràpies broncodilatadores.
Antibiòtics inhalats en fase avançada (evitar per via sistèmica, per evitar resistències i efectes
secundaris)

47
 ASMA

Malaltia inflamatòria crònica de les vies aèries (bronquis, el pulmó - alveol està sa),
caracteritzada per lesions de la mucosa bronquial (el bronqui s’estenosa, en una persona
normal el tamany del bronqui no varia).
Es manifesta clínicament per:
- Broncospasmes
- Opressió al pit i sivilancies (es el mes freqüent, indica que l’aire passa per un tram
estret).

- En ocasions de tos i expectoració (la mucosa inflamada pot crear expectoració, encara
que no es freqüent). El moc és viscós i difícil de treure.
Els símptomes poden manifestar-se tots, o de forma aïllada (cosa que pot complicar el
diagnòstic).

En l’EPOC hi ha afectació dels alvèol, arbre bronquial, pleura etc.., en canvi en l’asma tan sols
dels bronquis.

Arbre bronquial sa: Blanquinós

Arbre bronquial asmàtic: Envermellit, mucosa engroxida...

Tipus d’asma:
El concepte d’al·lèrgia respiratòria no existeix (o ets asmàtic o no ho ets).
 Asma extrínsec: Es el de causa al·lèrgica (pollen, pols (àcars), epiteli animal, etc.)

- S’acompanya d’altres símptomes al·lèrgics. Es més freqüent en nens i adults joves.

(tendència a desaparèixer amb l’edat, sobretot a la pubertat (a la primera
menstruració)).
 Asma intrínsec: Es de causa desconeguda (no cursa amb rinitis).
- Mes freqüent en adults
- Poden ser de mes difícil control.

 Asma d’esforç: El procés d’entrada i sortida del aire provoca broncoespasme

(hiperventilació).

- Es pot donar tant en l’intrinseca com en l’extrinseca (cualsevol asmàtic es desencadena

amb esforç, però aquest tipus, nomes es desencadena quan fa esforç).
- Especialment apareix amb l’aire fred. Sintomes d’aixafament del torax i silvilancies.

48
Alteracions proves funcionals respiratòries:

- L’espirometria pot presentar una alteració de tipus obstructiu (en fase de crisis).
o Però fora de les crisis pot ser completament normal (si esta asintomatic).

o La diferencia del malalt asmàtic amb el malalt d’EPOC es que el malalt asmàtic
amb tractament es capaç de revertir la situació.
o L’asma es l’única malaltia que es capaç de estar amb una espirometria del 50% i
en dos setmanes de tractament, normalitzant-la.

- Si la espirometria esta alterada es freqüent que s’observi una millora amb
broncodilatadors (prova broncodilatadora positiva). La prova broncodilatadora es
positiva quan el FEV1 millora per sobre del 12% i el valor absolut esta per sobre del
200ml. La diferencia entre un asmàtic i un EPOC es que l’EPOC per definició mai
normalitzarà l’espirometria. Un asmàtic si que pot, quan esta asintomatic. Per que
l’espirometria sigui acceptable la persona ha d’aguantar mínim 6 segons.

- Els mesuradors de “Peak Flow” (es el punt on l’aire surt a mes velocitat (1er terç de
segon)). El pacient no ha d’aguantar soplant, serveix amb un cop sec. Son de gran
utilitat per conèixer si es correcte el control de la malaltia (si esta estable o per
diagnosticar). Si hi ha moltes oscil·lacions esque l’asma no esta controlat. Valoració
activa de la malaltia.

Valoració activitat de la malaltia:

S’utilitzen paràmetres que permetin conèixer el estat inflamatori del arbre bronquial.
Existeixen dos mètodes, encara que estan en fase de estudi. Són:
- Anàlisis d’esput (nombre d’eosinòfils): important perquè els pacients tenen dificultat
per tossir:

o Un malalt d’asma, gairebé mai necessita fisioteràpia, a no ser que necessitem

una prova d’esput
- Quantificació del òxid nítric exhalat

o El òxid nítric el produeixen les cèl·lules inflamades, per tant si els bronquis estan
inflamats, quantificar l’òxid nítric ens pot donar informació del grau
d’inflamació.

49
Mètodes diagnòstics:
- Clínica compatible y prova broncodilatadora positiva.

- Si hi ha sospita clínica però hi ha una espirometria normal, amb prova broncodilatadora

negativa, poden fer-se els següents mètodes diagnòstics:
o Registre Diari del “Peak Flow”: pot demostrar importants fluctuacions i serà
diagnòstic. El malalt asmàtic oscil·la entre diferents valors. El subjecte sa es
mourà sempre amb els mateixos registres.

o Test de provocació bronquial (broncoespasme): Es fa una espirometria i

seguidament se li dona un broncoconstrictor, és a dir, que tanca la via aèria, i
 es fa un altre espirometria:
Si el pacient es asmàtic es tapa.

 Si el pacient no es asmàtic la medicació no fa res.

Pot fer-se amb fàrmacs (metacolina o Histamina) o amb exercici.

Es tracta de provocar una crisis: l’espirometria amb l’exercici no ha de variar,
disminueix si s’obstrueixen els bronquis.

Tractament:
El asma no es una malaltia psicògena (per molt estrés, nervis... si no ets asmàtic no faràs un
broncospasme). Però al pacient asmàtic si que li afectarà les situacions d’estrés, de tensió...
bàsicament perquè s’hiper-ventila.

El tractament es bàsicament mèdic:

- Corticoides inhalats: fonamentals pel control de l’inflamació. S’han
d’administrar durant períodes llargs i poden tardar entre hores-dies en fer
efecte (efecte total arriba a la setmana, el pacient referirà que es troba millor i
no necessitarà broncodilatadors). Estabilitzaran al pacient. NO és
broncodilatador. Mai s’han de donar en crisis, perquè no milloraran.

- Broncodilatadors inhalats: poden administrar-se en fase aguda i també de

forma continua, junt amb els corticoides inhalats. En pacients amb asma es
tracta amb B2 adrenergics (d’aquest grup), a diferencia dels pacients amb
EPOC).

- La fisioteràpia pot ser de gran ajuda per ensenyar al pacient exercicis respiratoris i de
relaxació en la fase estable de la malaltia. No es imprescindible.

- Però en la fase aguda (crisis) mai fer drenatge postural, perquè la sensació d’ofec pot
ser molt angoixosa.
- El Clapping esta contraindicat perquè empitjora el broncospasme!!!

50
 MALALTIES VASCULARS

TROMBOEMBOLISME PULMONAR O EMBÒLIA PULMONAR.

El pulmó es comporta com un filtre anatòmic de tota la sang procedent del sistema venós.
Qualsevol cosa que tingui un diàmetre mes gran que una cèl·lula, quedarà impactada a nivell
pulmonar.

L’embolisme (o tromboembolisme) pulmonar es la conseqüència de l’enclavament de material

procedent del sistema venós en l’arbre arterial pulmonar (s’enclava dins l’arteria pulmonar).
- La majoria dels èmbols pulmonars estan constituïts per coàguls sanguinis.

- De forma infreqüent, pot deures a material gras (embòlia grassa, ho veiem

especialment quan hi ha fractures ossies multiples, es la més perillosa) o aire (embòlia
gasosa, normalment es fet a propòsit o per un descuit, per exemple, una persona amb
una vía. Fa falta molt d’aire).

Si la sang no es mou es coagula. Si es queda el coàgul en una vena de la cama, i es desprèn una
banda, anirà pujant, fins arribar a l'aurícula dreta. Passaria al ventricle dret, d'aquí sortirà per
l'artèria pulmonar, el diàmetre d’aquesta artèria és gran, però cada vegada es va segmentant i
fent-se més petita. Això provocarà que es produeixi una embòlia pulmonar (normalment
comencen a les cames o a la pelvis, en els braços casi mai)

Font del trombo. La majoria dels coàguls que acaben per provocar una embòlia pulmonar
comencen en les venes del soli o del panxell de la cama (la pantorrilla).
- El 50% dels trombos son asimptomàtics.
- El 90% dels trombó son originats a cames o pelvis.
En EESS es excepcional, encara que hi hagi flebitis.
En EEII i pelvis, la causa més comú es una flebitis.

Flebitis: Inflamació de la vena. Alentiment de la sang. Es formen coàguls

Inicialment
(si la sang no circula, afavoreix l’estasis i es formen coàguls).
s’enganxen a les venes però es poden desprendre (trombó).

51
És molt difícil de diagnosticar. De fet, la majoria són asimptomàtics, per tant no va al metge o
són símptomes molt fluixos, el que provoca que no es facin les proves específiques.

Trombosis venosa profunda:

No manipular mai cames varicoses o amb flebitis!!! Si les cames no son simètriques, hi ha
edema en una cama, no manipular ni tocar. La flebitis es pot reconèixer amb un cordo
envermellit, indurat, dolorós, que es el trajecte de la vena inflamat.
La cama estarà més calenta, serà més dolorosa a la pressió SUAU, flexió dorsal del peu
dolorosa,...

Dolor espontani provocat a traves de la pressió o l’estirament.

Trobem:
 Augment de la temperatura

 Eritema cutani

 Evidencia d’un cordó venós engrossit
Si fem una flexió dorsal del peu el dolor augmenta.

Factors de risc:
- Edat avançada: en un nen es estrany. A més anys, més probabilitats
(pel sedentarisme)
- Càncer: depenent del tipus de càncer poden provocar substancies que provoquin un
coàgul.
- Obesitat important.
- Politraumatisme: si tens varies fractures a part del risc de embòlia grasa també hi ha
risc d’embolia.
- Venes varicoses.
- Fractures de maluc i fèmur.
- Anticonceptius oral (Anovulatorios orales: les hormones femenines provoquen la
coagulació de la sang).
- Immobilitzacions de més de 5 dies.
- Intervencions quirúrgiques: Qualsevol operació (per exemple de cataractes, fara
que el pacient estigui en repòs uns dies).

- Embaràs, part i puerperi (lactància materna)

Presentació clínica:

Es molt variable i depenent de l’extensió del tromboembolisme. De fet, un 50% seran

asimptomàtics o amb símptomes molt lleus.
- Dispnea.
o Difícil de diagnosticar perquè el pulmó esta be i ell refereix que s’ofega.
- Hipòxia i inclús insuficiència respiratòria: O2 baix.
- Dolor pleurític
o Pot haver dolor i el trombó afecta al costat de la pleura. Es aquell dolor que
quan respirem ens puntxa.
- Opressió toràcica
o Sensació de que s’està morint (a vegades confon amb infart).

52
 - Esput hemoptoic
- Síncope (pèrdua de coneixement temporal i de forma brusca)
o Pot ser un primer símptoma.
- Mort de forma súbdita: el tromboembolismo es tan gran que obstrueix una arteria
pulmonar important i mor.
Infart = mort de celules
- Sempre que hi ha un infart pulmonar es per un tromboembolisme
- No sempre un tromboembolisme provoca un infart.

- Per provocar un infart ha de obstruir una zona que no tingui un

altre irrigació colateral i passar un cert temps sense que s’oxigeni.

Si un trombe obstrueix una petita artèria i no passa res de sang al pulmó es produeix una
necrosi i un infart pulmonar.
No tots els tromboembolismos provoquen infart però tots els infarts són provocats per
tromboembolisme.

Mètodes diagnòstics:
El diagnòstic del tromboembolisme sempre es fa amb un
TAC (El TEP es diagnostica per TAC).

- El TAC, quan hi poses contrast es poden veure totes

les arteries pulmonars, i es veuria que una arteria
queda amputada per un coàgul impactat.
- Gammagrafia Pulmonar de Ventilació/perfusió en
cas de alergia al contrast. Capta isòtops radioactius.
Las Rx no serveixen de res.
- Arteriografia pulmonar.

Tractament:
 Tractament preventiu (profilaxis): En pacients de risc
o Mesures físiques: (primordials)
- Mobilitat precoç: si es mobilitza la sang no es farà estasis i per tant no es farà
coàguls.
- Elevació de les EEII i exercicis que favoregin la circulació de retorn venós
profund. Si no es pot mobilitzar (per operació de maluc, genoll...).
 - Mesures de compressió gradual (ej. Mitges..)
o Mesures farmacològiques:
- Medicament anticoagulants (Heparina o Sintrom). Dificulten que es facin coàguls. Això
provoca que no es coaguli bé. També és perillós perque si es doen un cop tindran un blau molt
gran o un tall, costarà que parin de sangnar. Efectes secundaris greus.

 Tractament del TEP: un cop esta instaurat el tromboembolisme.

- Mantenir al pacient en repòs absolut, intentant evitar el despreniment de material

embolic.

53
- Tractament anticoagulant: evitar fer coàguls, però no fan que el trombe que tinguis
desaparegui.

o Si has fet un tromboembolisme, possiblement hi hagi més coàguls amb

possibilitat de despreniment.
- Plantejar la deambulació desprès de 7-10 dies.

o Temps de resolució dels trombos (es fibrosen a les parets) a traves dels
mecanismes fisiològics (el trombe ja s’ha adhertir a la paret, s’ha fibrosat i ja no
es desprendirà.

54
 SAHS. ( SDE. DE APNEA O HIPOAPNEA DEL SUEÑO)

SAOS (obstructiva, però no sempre hi ha obstrucció).

Malaltia que es produeix durant la son (per la nit, durant el dia no), el pacient presenta episodis
repetits d’obstrucció de la via aèria superior (faringe i darrera de la llengua, no al pulmó), que
ocasiona una parada total o parcial del flux aeri (apnea o hipo-apnea: no hi ha diferencia entre
les dues, són dolentes les dues) (no hi ha afectació de la via aèria).
– Es considera apnea o hipoapnea quan dura més de 10 segons (però el pacient estarà
sense respirar tot el temps fins que es desperti (tot el que aguanti)). També hi h una
disminució de la saturació de O2.
– Provoquen despertars o arausals continus i descensos de la saturació de O2: el coll esta
tancat (perquè la musculatura esta flacida), y no pot respirar, ja que no s’envia la
informació al SNC. S’ofeguen i es desperten: com es desperte en fase 1 i 2 del son, al
llevar-se no s’enrecorden (i tenen son no reparador). Al aixecar-se (durant la nit) fa que
augmenti el to de la musculatura de la gola però això ja no s’ofeguen.
– Ronquidos molt intensos (roncar no es patològic, quan dorms hi ha hipotonia en la
musculatura, la llengua col·lapsa la via aerea i fa pasar l’aire perun lloc més estret i farà
soroll).
– Es produeix una fragmentació del son, que es torna poc eficaç y poc reparador.

Pacient consulta perquè el seu company diu que ronca molt y no pot dormir. Ja que ell no es
dona compte que es desperta y que es mou molt tota la nit y no descansa.

Principals manifestacions clíniques:

- Augment de la somnolència diürna
- Pot associar-se a hipertensió arterial
- Risc augmentat de presentar AVC (embòlia)

A més sobrepés més tendència hi ha a patir SAHS, si s’aprima pot millorar. Podria arribar a fer
una embòlia nocturna.

Per saber si el son es patològic: Escala de somnolència de Epworth.

L’augment de somnolència pot ser secundaria a múltiples causes:

- Insuficiencia de son (no dormir suficient)
- Treball a torns
- Consum d’alcohol
- Medicació sedant
- Malalties psiquiàtriques
- Malalties neurològiques

55
Tècniques diagnostiques:

o Poligrafia respiratòria: Pacient en el llit, se li posen uns sensors mentres dorm. En el dit
un pulsímetre, per calcular la cantitat d’O2. Dues bandes elàstiques, una abdominal i l’altre
toràcica. Un sensor que marca la posició del pacient. I en el nas: marca si hi ha entrada i
sortida del aire.
1. Fuxe naso-bucal
2. Moviments toracolumbars
3. Posició del cos
4. Saturació de O2
5. Ronquidos
o Poligrafia convencional
o Pulsimetria nocturna

Tractament:

CPAP (Pressió Aèria Positiva Continua) és un aparell per dormir i manté oberta la via aèria (és
una maquina per no fer apnees, però, com obre les vies aèries indirectament tampoc ronca)

- El dispositiu de CPAP nasal consisteix en 1 compressor que genera un flux d’aire continu
a una pressió positiva predeterminada.
- La pressió es manté tant en la inspiració com en l’espiració.
- La pressió de la CPAP s’expressa en cm3 de H2O: es necessiten 7-14 cm3 (depenent del
pacient, s’ha de calcular específicament per pacient). També marca les hores (per saber
si el pacient ho utilitza o no)

És un tractament simptomàtic (treu els símptomes però no cura les apnees).

El tractament es engorros pel malalt perquè l’obliga a dormir connectat un aparell amb una
màscara nasal que porta un tub del que surt aire ambient y el treu amb pressió que li marquem.

CPAP es connecta al pacient per mitja d’una mascareta nasal (si el pacient obre molt la boca,
mascareta naso-bucal), que es subjecta amb unes tires al voltant del cap, que s’han d’adaptar
molt bé per evitar fuges.

La CPAP augmenta la pressió de la via aèria orofaringe y reverteix la tendència al col·lapse.

(Sempre tindrà la orofaringe oberta. Al espirar sempre tindra una resistència).

A més a més corregeix: Apnees, Ronquidos (no fa que deixi de roncar), dessaturació d’O2,
millora la hipersòmnia diürna.

- El tractament és simptomàtic (no cura la malaltia), mentre pacient porta la mascareta

va bé tot el dia, la nit que no fa el tractament, tornarà a fer-ho tot exactament igual.

56
- La cirurgia no es un bon sistema. Si li trèiem el paladar tou, només aconseguirem que
deixi de roncar, però continuarà fent apnees.

- Mascareta nasal: ha d’estar amb la boca tancada perquè no s’escapi l’aire.

- La mascareta amb boca: quan obra la boca o hi ha obstrucció nasal.

- Mascareta ogiva: dins dels orificis nasals (més difícils d’adaptar-se, s’escapa l’aire)

- Mentonera: per no obrir la boca.

57
 PATOLOGIA PULMONAR RESTRICTIVA.

Malalties que cursen amb una disminució de la capacitat pulmonar total (pulmó petit).

Per l’estudi, la espirometria es d’ajuda al donar una alteració ventilatòria suggestiva del patró
restrictiu, però en moltes ocasions per si sola no es diagnostica.
Per la seva confirmació es necessari la realització de volums pulmonars. (TLC) EXAMEN
- Malalties de la caixa toràcica: si no s’ha desenvolupat be i la caixa es petita.
- Malalties del parènquima pulmonar. (fibrosis pulmonar)
- Patologia pleural.
- Cirurgia resectiva del pulmó (treure pulmó)

1. Malalties de la caixa Toràcica.

1.1 Obesitat
1.2 Cifo-escoliosis
1.3 Malalties neuro-musculars

1.1 Obesitat (Mòrbida)

Quan hi ha una obesitat molt gran el múscul s’infiltra amb cèl·lules de greix, lo que fa que es
perdi força.

La principal causa de la alteració ventilatòria es deu a la infiltració grassa del diafragma que
deteriora el funcionament i augmenten el volum.
S’associa amb freqüència a hipoventilació.
En aquest pacients trobarem:
- Disminució del volum residual.
- Hipòxia.
- Tendència a la hipercàpnia. (Augment/Retenció de CO2)

Donarà una alteració restrictiva entre lleugera i moderada.

1.2 Cifo-escoliosis

Deformitat de la columna, que si es important, provoca que la disposició dels muscles

respiratoris, de la caixa toràcica, del parènquima pulmonar estiguin en situació desfavorables
per un adequat treball respiratori.
La cifosis es la que provoca major alteració funcional.
- Cifosis = problema respiratori de tipus restrictiu. La caixa toràcica és més petita, però el
pulmó segueix el seu creixement normal.
- Cifo-escoliosis = S’agreujarà el problema
- Escoliosis = No te perquè donar cap problema respiratori.

Les alteracions mes importants de la cifo-escoliosis son:

- Alteració ventilatòria de tipus restrictiu.

58
 - Hipòxia
- Hipercàpnia

1.3 Malalties neuromusculars

Quan s’afecten els músculs respiratoris, ocasionen:
- Alteracions ventilatòria restrictives.
o Fàcil de diagnosticar per espirometria
- Disminució de la PIM (pressió inspiratoria) i PEM (pressió espiratoria). No mesura cantitat,
sinó la força del aire.
- Pèrdua de la capacitat de realitzar sospirs y de tossir.

o Sospirar es molt important, perquè en la respiració normal, s’utilitza una petita

par del pulmó (hi ha parts que no estan actives si no estem fent un exercici físic
p.e.) i el sospirar permet que aquestes zones tancades funcionin be, es
distenguin, no s’omplin de moc i creïn telectasies e infeccions
o Si es perd la capacitat de tossir no es pot eliminar secrecions.
- Insuficiència respiratòria deguda a hipoventilació per tant amb frequencia presenta
augment de la PCO2
- Hipercàpnia.

59
 2. Malalties del parènquima Pulmonar:

- Es un grup heterogeni de malalties que cursen amb fibrosis pulmonar. Es un augment

o proliferació del teixit intersticial.

Hi ha més de 100 malalties descrites que causen fibrosi pulmonar. NO retenen CO2. NO
hipercapnia.

- Las alteracions morfològiques tenen lloc a les estructures alveolo-capil·lar (son de tj

fibrotic).
- Un cop instaurada la fibrosis les lesions son irreversibles.
En general tenen mal pronòstic.
Les causes de la fibrosi son molt variades, per tant son molt variades les malalties. Quan hi ha
una fibrosi muscular les agrupem en dos grans entitats:
 Causa coneguda.
- Pneumoconiosis: treballar en una mina. Inhalació de partícules inorgàniques
que ha provocat toxicitat al pulmó.
- Alveolitis al·lèrgica extrínseca: Persona que cuida ocells. Inhalació de partícules
orgàniques que ha provocat toxicitat al pulmó.
- Fàrmacs: Els efectes secundaris poden ser fibrosi pulmonar.
- Substancies químiques, gasos e irradiacions: Fuita d’una central nuclear.

 Causa desconeguda
- Fibrosis pulmonar Idiopàtica
- Sarcoidosis
- Malalties reumàtiques (destacades)

 Espondilitis

Artritis reumatoidea
Aquestes malalties reumàtiques (malalties inflamatòries) poden causar fibrosi pulmonar, i els
malalts poden morir per la fibrosis.

Símptomes:
- Dispnea d’esforç i tos irritativa.
Exploració:
- Crepitacions a les auscultacions.

- Poden presentar acropaquia.

Resum de les malalties del parènquima pulmonar:

- Alteracions funcionals respiratòries:
 Alteració de tipus restrictiu: Disminució dels volums amb fluxos
conservats proporcionalment.
 La difusió pot estar disminuïda.

 La fibrosi pulmonar es la única que pot donat alteració de la difusió

 perquè esta afectat el pulmó (en la resta de malalties no hi havia

60
 afectació pulmonar).
 Hipòxia: pràcticament mai tenen hipercàpnia, només es veuen en
estadis finals de la malaltia (només tractament amb oxigenoterapia). No
hiperventilen.

3. Lesions Pleurals:

L’espai pleural es un espai virtual, quan es fa real es a costa de disminuir el volum del pulmó.

L’ocupació del espai pleural ocasiona una disminució del volum pulmonar , amb la conseqüent
alteració ventilatòria de tipus restrictiu.
Les causes més freqüents son el vessament pleural i la paquipleuritis (comprimir el pulmó a
causa de l’ompliment de líquid de la pleura).
Paquipleuritis = pleura engruixida, inflamada. Un cop instaurada la paquipleuritis (pleura
engruixida) no hi ha tractament. La fisioteràpia s’ha de fer abans per evitar aquestes lesions.
La alteració per vessament pleural es reversible quan s’evacua o elimina amb tractament
mèdic, sempre que no quedi una paquipleuritis residual.

La pleura estan en contacte una amb l’altre, estan lubricades amb un mínim de líquid. Quan hi
ha un vessament pleural, el líquid es deposita cap a les parts més caudals.

Es veuen els sins arrodonits. Si estigues en decúbit, el Rx de perfil es veuria el líquid concentrat
darrera.

4. Cirurgia resectiva del pulmó:

- La principal causa de resecció pulmonar es per neoplàsia bronquial.

- Provoca una alteració ventilatòria restrictiva pura.

- La severitat de l’alteració esta en funció de la quantitat de pulmó extirpat y del estat del
parènquima no intervingut.

- No provoca hipercàpnia.

En una Rx de una resecció pulmonar el pulmó es veurà blanc (També en el vessament pleural
i la telectasia, però si hi ha desplassament de la tràquea es telectassia o resecció pulmonar)
Hasta aquí hecho en classe.

61
 CANCER DE PULMÓ

Es la causa mes freqüent de mort en al sexe masculí (el que te pitjor pronòstic).

- El càncer que es diagnostica més freqüent als homes es el del pròstata i a la dona
càncer de mama.
- Clarament relacionat amb el tabac.
- Més freqüent en homes.

El perill de contraure càncer de pulmó es molt elevat, de forma proporcional al nombre de

cigarrets consumits i amb els anys d’hàbit tabaquic (son acumulables).
Relacionat directament amb el numero de cigars fumats.

Factors d’aparició del càncer son:

- Predisposició genètica (10%) (No exposats a tòxics ni a fum)

- El numero de cigarrets fumats al llarg de la seva vida.

El perill disminueix amb l’abandonament del hàbit tabaquic.
S’equipara al de un no fumador desprès de 15-25 anys d’abandonament del tabac.

Tipus de càncer de pulmó:

Es forma a partir de l’epiteli bronquial.

Des del punt de vista pràctic, es important saber quin tipus de càncer té (anàlisis de les
cèl·lules).
- Si es de cèl·lula petita
o No es quirúrgic. Tipus de tumor que no s’opera (es fa químic i radio). Per tant
no es fa fisioteràpia.

- Si es qualsevol dels altres.
o Si es quirúrgic (fisioteràpia).
o Si no es quirúrgic (no es fa fisioteràpia, en principi).

Segons la histologia es divideixen en 5 categories (segons el tipus de cèl·lules)

- Carcinomes de cèl·lules escamoses (les mes freqüents)
- Adenocarcinoma
- carcinoma Bronquiloalvolar (l’autèntic càncer)
- Carcinoma indiferenciat de cèl·lules grans
- Carcinoma de cèl·lules petites

62
Radiologia:
Quan hi ha un tumor, la imatge radiològica es bastant rodoneta.

Parlem de nòdul quan diàmetre es inferior a 3 cm, i parlem de massa quan es més gran de 3 cm
(a priori te pitjor pronòstic)
- Nòdul pulmonar solitari (< 3 cm)
- Massa pulmonar ( >3 cm)
- Atelectasia
o Si tapa un bronqui.

o Si tumor creix en un bronqui central, el col·lapsa, no deixa entrar aire i perd

volum.
- Pneumònia de lenta resolució
o infecció del pulmó que no s’acaba de curar.

Clínica:
Pot ser asimptomàtic.
Símptomes:
- Canvi en las característiques de la tos.
o Més tos per la nit, o més seca que costa expectorar...
- Esput hemoptoic o hemoptisis.
- Síndrome tòxic
o Pèrdua de pes, astènia, anorèxia, febre... (no només en els tumors pulmonars).
- Dolor toràcic
o Quan toca la pleura.
o Es molt dolorós.
o Signe de mal pronòstic
- Atelectasia
o Pèrdua de volum
o Tumors centrals.
- Neomènia obstructiva
o Obstrucció d’un bronqui.
- Síndrome de vena cava superior.
o Circulació colateral.

o Ingurgitació jugular.
o Edema a cara.

63
Diagnòstic:
Mètodes de diagnòstic de sospita: (mètodes de imatge).
- Rx tòrax
- TAC de tòrax
- PET

Mètodes de diagnòstic de certesa: (serveixen per confirmar el diagnòstic).

- Citologia: estudi de cèl·lules.
- Esput: cèl·lules entre l’esput.
- BAS (broncoscòpia): Broncoaspirat, busquem cèl·lules.
- Punció transbronquial (broncoscòpia)
- Histologia: estudi dels teixits
o Biòpsia bronquial (broncoscòpia)

o Biòpsia ganglis mediastí (mediastinoscopia)

o Biòpsia pulmonar (cirurgia toràcica)

Estudi de la extensió:

Quan es diagnostica un tumor, es imprescindible l’estudi de l’extensió, per descartar que el

tumor s’hagi estes (disseminat) y que puguem fer el tractament no agressiu.
Si el tumor s’ha disseminat, ja no es pot oferir un tractament amb intenció curativa.
No te sentit fer una cirurgia i treure el tumor si s’ha estes.

Per tant, abans d’iniciar qualsevol tractament es necessari la confirmació del diagnòstic i el
estudi de l’extensió del tumor per aplicar el tractament més adequat.

El estudi de l’extensió ha de comprendre:

- Analítica general.
- Rx tòrax.
- TAC toràcic.
- Fibrobroncoscopia.
- PET i mediastinoscopia (sobretot).
o Mediastinoscopia per analitzar tots els ganglis
o PET per fer un rastreig de tot el cos.

64
Si el PET i la mediastinoscopia son negatives, voldrà dir que la lesió esta localitzada, i es podrà
fer un tractament amb intenció curativa.
- Això es així en tots els tumors excepte un, els tumors de cèl·lula petita.

- En aquest tumor no es pot fer aquest tractament i per tant no es farà

fisioteràpia, perquè el tractament no serà quirúrgic.

- En la resta de tumor es farà cirurgia per extirpar el tumor i fisioteràpia

pre i post quirúrgica.

Tractament del càncer:

- Sempre que sigui possible s’ha de fer tractament quirúrgic, excepte en el càncer de
cèl·lules petites.
o Els tumors de cèl·lula petita es disseminen molt encara que no es detecti.

- Les recidives desprès de la cirurgia no son infreqüents (més 50% del tumor
recidiven).
- Carcinoma de cèl·lules petites té una gran tendència a fer metàstasis.
o El tractament d’elecció es la quimioteràpia y la radioteràpia.
- Els altres càncers de pulmó si es possible el tracten amb cirurgia.
o Els tipus de resecció son:

 -Segmentectomia (no recomanat, hi ha un risc molt gran de recidives)

En els casos que el pacient no aguanti una cirurgia més gran: 

  (mínim acceptable, encara que nomes hi hagi afectat un
-Lobectomia
segment) 
-Neumonectomia (extirpació de tot un pulmó, es el màxim que es pot fer)

Els càncers que no son de cèl·lula petita i la cirugia no es possible perquè ja presenten
metàstasis es pot fer quimioteràpia i/o radioteràpia amb caràcter pal·liatiu.

Valoració pre-quirúrgica:
- Espirometria
Si aquestes dos proves son normals, el pacient pot anar a quiròfan.
- Test de la marxa
- Gasometria arterial
o Només si hi ha alteració en l’espirometria.
- Difusió pulmonar
o Si hi ha alteració de la marxa.

- Gammagrafia quantificada V/Q (si FEV1 < 60%). Del pulmó que li queda, veure
la quantitat de V/Q per saber com es quedarà el pacient.

65
Preparació avanç de la intervenció:
- Abandonament del tabac (mai més).

- Si tens secrecions bronquials pot donar complicacions greus que et poden

portar a la mort.

- Si el pacient continua fumant després de la intervenció, com ja porta una

carrega tabaquica molt gran, hi ha un risc elevadíssim que en els propers 2-3
anys faci un altre tumor.
Per tant, deixar de fumar abans i després de la intervenció.
- Tractament de l’EPOC (per evitar complicacions).
- Nutrició òptima.
o Per arribar en condicions optimes de pes i nutrients a la intervenció.
- Fisioteràpia respiratòria
o Pre i post-quirúrgica, sobretot abans de la cirurgia.

Fisioteràpia Respiratòria:

Fonamental per una fisioteràpia efectiva ensenyar els exercicis en el pre-operatori per que els
aprengui que es quan te les facultats físiques òptimes. Despres de l’operació te molt de dolor, se
li claven els tubs al tossir... i no estarà amb una actitud predisposen.
- Conscienciar al pacient.

- Ensenyar a tossir per que sigui capaç de expectorar y com evitar al màxim el dolor.
o Es important que la tos sigui productiva.
o Que cada cop que faci l’esforç per tossir tregui moc.
- Ensenyar els exercicis respiratoris que deurà fer en el post-operatori.

Mes val que intenti expectorar poques vegades, però que quan ho faci sigui caps de treure moc,
sinó, no serveix de res.

Causes de complicacions post-cirurgia:

Les principals causes de aparicions de complicacions són:
- La disminució de la capacitat vital (CV).
o El pacient fa inspiracions poc profundes, perquè te molt dolor.
o Provoca que mobilitzi molt poc aire i que ventili malament
- Molt Dolor.

o El pacient nomes voldrà estar en la posició antiálgica que adopti, però es el que
no s’ha de permetre.
o Caldrà pujar la sedació, però no gaire.

66
- Excés de sedació.
o Els mòrfics que es el que utilitzen, donen somnolència i eviten la tos.

o Si quan vaig a fer exercicis el pacient no col·labora per aquesta raó, caldrà
parlar amb el metge per que reguli la medicació.
- Presencia de secrecions.
o Si hi ha mocs, hi ha més risc de tenir problemes.
o Per això, la EPOC comporta més risc de problemes.

Risc augmentat de complicacions:

A igualtat de condicions en una espirometria, el malalt obstructiu te mes risc de complicacions.
- Els motius són:
o Presencia de secrecions.
o Disminució de força muscular (especialment dels músculs respiratoris).

Els pacients amb EPOC (malalts obstructius) son els que tenen mes risc de produir
complicacions en comparació als que tenen una espirometria normal o amb una alteració de
tipus restrictiu.

Complicacions post-cirugia:
- Atelectasia:
o Pèrdua de volum pulmonar perquè el bronqui esta tapat, per taps de moc.
- Retencions de secrecions.
- Pneumònia
o s’infecten les secrecions.
- TEP (tromboembolisme pulmonar)
o Lo ideal per evitar-ho son mobilitzacions precoç.
El que millor tracta les complicacions post-cirurgia es la li va al pacient per tal de prevenir
complicacions es la fisioteràpia.

Fisioteràpia respiratòria: Preenció de les complicacions:

o Atelectasia, Pneumònia
- Canvis de postura freqüents: cada hora, perquè afavorim que es mogui el moc i
que tossi.
- Tos efectiva: Aconseguir que tossi eliminant secrecions.
- Respiracions profundes: Per ventilar molt be tot el pulmó.

o TEP
- Mobilització precoç: perquè la sang circuli y evitar coaguls
- Mobilització passiva en les EEII. Si el pacient no pot caminar, per afavorir la
circulac

67
 OXIGENOTERAPIA.

S’administra quan hi ha una PaO2 baixa.

Tractament mèdic que consisteix en administrar una concentració enriquida amb O2 al aire
respirat. S’administra desde un 24% a un 100%.

Indicacions de l’oxigenoterapia aguda: A nivell hospitalari.

- Pacient amb malaltia respiratòria aguda i dispnea.
- Insuficiència cardíaca en fase aguda.

Indicacions de l’oxigenoterapia crònica: A casa/residencia

Serà indicat en funció de la gasometria arterial:
- Pacient amb malaltia respiratòria crònica amb una PO2 < 55 mg Hg.
- Els pacient amb malaltia respiratòria crònica, amb PO2 entre 56-59 deu valorar-se
individualment.
Es diagnostica tractament amb O2 a domicili.
No és disnea, es fa am criteris gasomètrics.

Oxigenoterapia crònica a domicili (O.C.D)

- La fan els pacients des de el seu domicili.
- La deuen fer diàriament, un mínim de 17h. en les quals s’han de afegir la nit (ja que la
frecuencia respiratòria disminueix).
- Aconsegueix augmentar la supervivència.

- No es un tractament dels símptomes, sinó que augmenta la supervivència, perquè

el cor i el cervell treballin millor.

Fonts d’administració de O.C.D

1. Tanques de Oxigen líquid.
Es basa en el principi físic de que l’O2 gas passat a líquid es redueix el seu volum:
- Son recipients metàl·lics que emmagatzemen O2 en estat líquid,
mantenint-lo a baixa temperatura (-300ºF).
- Cada litre de O2 líquid es converteix en 850l. de O2 gasos.
- Existeixen unitats estàtiques y portàtils.
- Es el sistema més car del mercat.

Els dipòsits a domicili s’anomenen dipòsits “nodriza” (Carregador) on s’acobla un

dipòsit motxilla, perquè el pacient es pugui moure.

68
 2. Cilindres d’oxigen gasos comprimit.
O2 en estat gasos, però comprimit.
Emmagatzemen O2 a una pressió de 150-200 Atm.

Son poc pràctics pel pacient al ser difícil el seu desplaçament en el domicili.
(s’utilitza en ambulàncies, no s’evapora encara que pasi el temps).

3. Concentradors de Oxigen.

Aparell que capta l’aire del ambient, a traves de filtres moleculars aconsegueix
eliminar el N2 (molècula més gran que O2) concentrant l’O2, amb una puresa de, fins
el 85-90% (els dos anteriors són més purs).
Funcionen connectats a la xarxa elèctrica.
Son capaços d’aportar fluxos de 1-4 l/min (fluxos petits, per tant, si el pacient
necestita més quantitat, serà escas).
Es la forma més barata y la més utilitzada.
Porten rodes pel que poden desplaçar-se. Requereix controls (pocs, cada 6 mesos, en
comparació a la resta es millor, ja que els altres s’han d’anar omplint).

Els portàtils funcionen amb una bateria, que va agafant aire ambient.

Inconvenients:
- Augment en el consum elèctric (la llum també pot marxar, pel consum elèctric).

- El motor és un compressor, que produeix un “zumbido” constant. És la principal queixa

dels pacients.
Complicacions de la font de O2:
La administració d’O2 es molt segura.

- El major risc sol ser el perill d’incendi (accelera la combustió), que sol ser en relació
amb imprudències, per part del pacient. S’han de seguir els següents normes:

o No fumar en les proximitats.

o La font d’O2 no deu estar prop de fonts de calor constant o d’alguna matèria que
produeixi espurnes.
o No manipular.

Dispositius per l’administració de oxigen:

1. Ulleretes nasals
- Son còmodes pel pacient (s’utilitza un plàstic tou): Li permeten
continuar la oxigenoterapia mentre menja, parla o expectora.

- Es desconeix amb exactitud la FiO2 que aporta (depèn del volum corrent
i del patró respiratori).

- Els fluxos administrats oscil·len entre 1-4 l/min: Es poden administrar

més litres, però el pacient nota molt aire a les fosses, i per tant s’hauria

69
 de buscar un altre mecanisme.

Inconvenients:

- Sequedat de la mucosa nasal, que en ocasions li produeix sagnat nasal.

o No hi ha concentració d’aigua, es oxigen pur.
- Si el pacient té obstrucció nasal completa, no són efectives.
o Si el pacient respira per la boca no hi ha problema, perquè el O2 se’l trobarà a la
boca, però no son efectives si hi ha obstrucció completa nasal.
- No es pot administrar FiO2>35%.

o No es pot administrar concentracions molt altes perquè tenim el límit dels 4 litres i
això es una FiO2 de no més del 35%.

2. Mascareta tipus venturi (ventimasc):

- Mascareta bastant petites i perforada als costats de les foses
nasals.
o Això sempre ha d’estar obert, ja que serveix per eliminar la
CO2 quan exhala el pacient.
- Es important el tub corrugat que surt de la mascareta
o Permet que sempre hi hagi el mateix diàmetre.
- La màscara va enganxada a un tub amb el qual es pot regular la
FiO2: s’utiliza pressions negatives:
o Permet administrar FiO2 determinada i concreta (a diferencia
de les ulleretes).
o Es determina per l’obertura de la finestra i per la quantitat de
litres d’O2.
o Si obrim més la finestra entra més aire de l’exterior i viceversa.
o El fabricant delimita l’obertura per saber quin volum d’O2 s’administra.

- Es pot administrar una concentració alta de O2, segons el model.
o La majoria permeten una concentració fins el 50%.

- Son el mètode d’elecció en la Insuficiència respiratòria aguda (IRA) i en les

exacerbacions de la EPOC, especialment si cursen amb PCO2 alta.
Inconvenients:

- Son incomodes al produir calor al estiu y el pacient deu treurese-les per menjar i
expectorar.
- Quan dorm, el pacient amb freqüència les desplaça.
- Precisa fluxos alts de O2, pel que no es freqüent en l’ús en la OCDomicili. Necesita com
a mínim 3 litres, quant més alta es la PCO2, més administració. Es per això que no es util
per emportar a casa, ja que consumeix molt oxigen (no per malalt crònic).

- Les gomes poden provocar ulceres per decúbit.

70
 3. Mascareta d’alt flux (típica a la UCI, només a nivell hospitalari):

Similar a les mascaretes tipus venturi, però amb una bossa a sota on es
concentra l’O2 i el pacient pot inspirar concentracions mes altes.
- Permet administrar una FiO2 coneguda
- Es poden administrar una concentració alta de O2, superiors al
50% (casi del 100%)
- Són el mètode d’elecció en la IRA greu
- Tenen un reservori per emmagatzemar l’O2

Caudalimetre:
Quan administrem O2 hi ha un aparell amb una boleta que quan treu l’O2 ens indica quant O2
estic donant.
- Instrument que ens permet conèixer el flux de O2
administrat. Es pot administrar fins a 15 litres.
- Estan connectats a un got de plàstic transparent, que es pot omplir parcialment amb
H2O, amb la finalitat de humidificar l’aire inspirat (però es millor no posar res en el got)
Esta bastant en entre dit perquè no esta clar que això humidifiqui l’O2.

- Pot ser una font d’infecció respiratòria, ja que es aigua estancada (per això l’aigua
només s’ha de posar amb indicació medica).

71
 VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA

Se administra cuando hay aumento de la PCO2

Ventilación Mecánica: es todo aquel procedimiento que utiliza un aparato mecánico para
ayudar o suplir la función ventilatoria del paciente.
- Se puede hacer poniendo un tubo en la tráquea para hacer respirar al paciente.

Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI): Cuando el soporte ventilatorio se utiliza sin

necesidad de establecer una vía endo-traqueal. El paciente no está intubado.

Genera una presión positiva para ayudar a respirar al paciente en casos de debilidad muscular.
El paciente hace el tratamiento en casa. (Es igual que la oxigenoterapia pero para pacientes con
aumento de la hipercapnia)

Ventilación mecánica no invasiva: Fracàs de la musculatura:

- Se utiliza en pacientes con hipo-ventilación (hipercàpnia: augmenta el CO2).
- Se pueden utilizan equipos que su función se basa en generar una presión positiva.

Enfermedades Neuromusculares
La debilidad muscular puede comprometer a tres grupos de músculos:
a) Inspiratorios (diafragma, paraesternales, escalenos y accesorios de la
inspiración)
- Nos ayudan a coger aire. (basicamente el diafragma, el
resto son accesorios).
- Si el diafragma no contrae, el paciente se cansera porque
le costará mucho esfuerzo coger aire.
- Disminuira PaO2.
- Aumenta la PaCO2.(hipercapnia).

b) Espiratorios (intercostales externos y abdominales)

- Ens ayuden a tossir.
- Si no podemos toser bien: Retencion de secreciones.
Atelectasias. Infecciones recurrentes.
- En estos pacientes estaria indicada la fisioteràpia

- No es faria ventilación asistida.



72
 c) Los que inervan las vías aéreas superiores (N. palatinos, faringeos y
geniogloso)
- Per coordinar el pas d’aire i aliments

- Si no es coordinen be pot haber un trastorn de la deglució, amb
posibilitat d’aspiració d’aliments.
- No estaria indicat la ventilació asitida.

Efectos funcionales de la VMNI

- Mejoria de la hipoxemia.
- Disminución de la hipercàpnia (sobretodo).
- Mejoria de la hipoventilación nocturna.

Efectos (beneficis) clínicos de la VMNI

- Disminución de la somnolencia diürna (amb l’augment del CO2, aumenta la
somnolència).
- Aumento de la capacidad para realizar las actividades de la vida diària (com a
conseqüència aumenten les funcions respiratòries).
- Disminución del número de hospitalizaciones.
- Prolongación/aumenta de la supervivència.

Indicación para la utilización de la VMNI

Forma crónica (domiciliaria):
- Pacientes que en situación estable presentan una PaCO2 per sobre de 45 mmHg

- Generalmente son pacientes afectos de enfermedades neuromusculares o con

alteraciones de la caja toràcica (cifoescoliosis/toracoplastias)
Forma aguda (hospitalaria):
- Pacientes con EPOC exacerbada que presentan un pH ácido e hipercàpnia (augment
CO2)

- Sólo se realiza hasta que el paciente supera la hipercàpnia (despues se va a casa con O2.)

73
 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES

És important distingir les malalties la forma de presentació i evolució:

o Malalties agudes: Síndrome de Guillain-Barré, crisi miasténica (esta relacionat amb un

tumor es tracta amb IQ, i causa debilitat muscular), fase aguda poliomielitis.
o Malalties ràpidament progressives: Esclerosi lateral amiotròfica.
o Malalties d'evolució lenta (més relacionat amb malalties congènites): malaltia de
Duchenne, distròfia mitològica (Steinert)

En les ràpidament progressives és important una actuació respiratòria precoç (com per exemple
l’ELA, s’ha d’agafar abans de temps per realitzar tractament).

En l'aparició de complicacions respiratòries es veuen implicats 3 grups musculars

1. Musculatura inspiratòria Hipoventilació alveolar

2. Musculatura espiratòria Tos ineficaç
3. Musculatura orofaríngia Alteració en la protecció de la vida aèria

1. Musculatura inspiratòria Hipoventilació alveolar

o La debilitat progressiva en la musculatura inspiratòria, fonamentalment del diafragma,

condueix a un patró respiratori amb volums corrents baixos i frecuencia augmentada
(respiració superficial): el pacient es cansa molt. Fa hipocàpnia.
o Inicialment es produeix atonia muscular a la nit que provocarà hipoventilació nocturna i
després també durant el dia.

2. Musculatura espiratòria Tos ineficaç

o Fonamentalment per debilitat de intercostals interns i musculatura abdominal.

o Per generar tos efectiva es requereix inicialment una inspiració profunda (m.
Inspiratòria) seguida de la contracció màxima de la m. expiratòria amb tancament de
glotis i posterior obertura (m.orofaringea) generant un flux espiratori capaç d'eliminar
les secrecions

3. Musculatura orofaríngia Alteració en la protecció de la vida aèria

o L'alteració de la musculatura orofaríngia a més de contribuir a la tos ineficaç, causarà

trastorns de la fonació i deglució amb risc de broncoaspiració que pot portar a
insuficiència respiratòria aguda.

74
Evaluació respiratòria del pacient neuromuscular:

En l'avaluació clínica es buscaran símptomes i signes de fallada muscular:

o Malestar, letargia (el malalt està poc actiu) i dificultat en la concentració, més tard
apareix dispnea i ortopnea.
o La cefalea matutina suggereix hipoventilació durant el son (hipocàpnia).

En l’exploració física apareixerà:

o Augment de la freqüència respiratòria (mecanisme de defensa)

o Descoordinació toracoabdominal (mal pronostic perque la musculatura esta treballant
malalment. No coordina el diafragma amb la musculatura abdominal)
o La cefalea matutina suggereix hipoventilació durant el son.
o En l'afectació bulbar, masticatòria i laríngia es comprova disàrtria, disfàgia, masticació
feble, ennuegament i tos ineficaç.
o La tècnica de comptar paraules després de la inspiració màxima s’associa a
hipoventilació (50 és normal i menys de 15 és greu) (Examen)

L’exploració funcional:

o Gasometria arterial: és característica la hipòxia amb hipercàpnia.

o TLC reduïda (<80%).
o La PIM i PEM són d'utilitat. Una PIM <-80 cm d'H2O o un PEM> +90 cm d'H2O exclouen
debilitat muscular significativa. (examen)
o Pic Flux amb la tos: es realitza amb un mesurador de peak flow. Si és inferior a 270 (ha
de ser superior a 270) indica deteriorament en la capacitat per eliminar secrecions.

Fisioterapia respiratòria:

Juga un paper fonamental en el tractament de les complicacions respiratòries en les malalties

neuromusculars.
Hi ha dos tipus de actuacions:

1. Fisioteràpia preventiva: ens avancem a les complicacions

2. Fisioteràpia activa: quan el pacient ja te les complicacions i hem de ser més agressius.

1. Fisioterapia preventiva:

Té per objecte evitar les microatelectasias. Per això s'apliquen maniobres d’expansió toràcica o
hiperinsuflació que pot ser manual o mecànica.
o Hiperinsuflació manual: consisteix en la hiperinsuflació
d'aire mitjançant un Ambú. Habitualment es recomana
realitzar de 2 a 3 hiperinsuflaciones almenys 2 o 3
vegades al dia.
o Hiperinsuflació mecànica: mitjançant pressió positiva
intermitent a través d'una
màscara o una pipeta (VMNI)

Hiperinsuflació manual: El pacient ha de coordinar amb el que tu

fas. Es com si hagués fet suspirs (omplir zones que ell
habitualmente no omple)

75
 2. Fisioteràpia activa:

Té per objectiu mantenir un drenatge adequat de les secrecions respiratòries. S'inicia quan es
constata que el pacient té tos ineficaç:
o Es realitzen habitualment en domicili del pacient
o Pot fer-se amb tècniques manuals i mecàniques
o La tos assistida manual s'inicia amb una inspiració màxima seguida de retenció del
aire tancant la glotis.
o És freqüent que els pacients tinguin també debilitat musculatura inspiratòria i calgui
associar una hiperinsuflació: no tenen força. Ajudar amb un Ambú o VMNI.
o En iniciar l'expiració, amb l'aplicació de les mans es realitzen compressions sobre el
tòrax, l'abdomen o tots dos que augmenta la pressió intratoràcica i l'efectivitat de la
tos.

o La tos assistida mecànica està indicada quan no s'arriba a una tos efectiva amb
tècniques manuals i es realitza amb un dispositiu mecànic de insuflaciónexuflación.
o El dispositiu genera una pressió positiva que va seguida d'una pressió negativa
provocant un flux d'aire que permet arrossegar les secrecions.
o Pot aplicar atraves és de màscara nasobucal o cànula traqueal. Es recomanen sessions
diàries

Les armilles vibren, podrien sustituir el treball que realitza el fisio per ajudar a expectorar

o Especialment en l'ELA quan hi ha afectació bulbar

important, les ajudes no invasores als músculs
respiratoris fracassen i és imprescindible fer una
traqueostomia.
o És important mantenir la via aèria lliure de
secrecions i s'han de fer aspiracions traqueals.
o Per l'aspiració traqueal és aconsellable introduir
mínimament la sonda i evitar les aspiracions
profundes. S'ha d'evitar la instil·lació rutinària de
sèrum per la traqueostomia

76
 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

La única diferencia entre aguda i crònica es la instauració del temps.

- Aguda: Persona que esta aparentment be, que d’un dia per l’altre agafa una pneumònia
o fa un TEP i desencadena una IRA.
o Passat aquest procés, si el pacient el supera, desapareix.

- Crònica: Es un pacient amb una malaltia de base (EPOC o Bronquiectàsies, p.e.) que van
empitjoraran i fan una IRC, que s’instaurarà el resta de la seva vida.

Para hacer el diagnostico de insuficiencia respiratoria, ya sea crónica o aguda:

- Es la presencia de una PO2 < a 60 mm de Hg y/o PCO2 >50 mm Hg aparecida en un corto
periodo de tiempo.
o Si se cumple uno de los dos parámetros hay IR.

En una IRA hay muchos síntomas que pueden aparecer, en cambio en una IRC el paciente puede
estar asintomático.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

Es la presencia de una PO2 < a 60 mm de Hg y/o PCO2 >50 mm Hg aparecida en un corto

periodo de tiempo.
Puede ser debida tanto a enfermedades pulmonares como extra-pulmonares
Puede sospecharse por clínica:
o Disnea.
o Taquipnea.
o Cianosis.Per Hb reducida en sangre.
- Utilización músculos respiratorios accesorios. 
 ECOM, intercostales… (El diafragma no)

Son músculos que normalmente no ves que se contraigan.
Pero el diagnóstico de IR (tanto aguda como crónica) debe hacerse por gasometría, nunca por
clínica.

Mecanismos Fisiopatológicos de IRA

La IRA se debe a dos situaciones
- Hipo-ventilación alveolar:
o Intoxicación por fármacos depresores del SNC
 Sedantes i derivados de los opiaceos.
- Desequilibrio de la relación V/Q (Ventilación/perfusión): (normalidad V/Q =1)
Si por el alveolo pasa aire i por el capilar pasa sangre no hay problema, pero si una de
estas dos falla se produce el desequilibrio
o Crisis asmática
o EPOC exacerbada

77
 o TEP
- Shunt (sangre venosa que no se ventila en absoluto (no se oxigena)
El shunt lo podemos ver en una IR si se nos llenan los pulmones de agua, p.e.
o 
 Neumonía
o 
Insuficiencia cardiaca

Sd distrés respiratorio

Cuadro de inicio agudo, asociado a diferentes causas, caracterizado por hipoxia refractaria y
edema pulmonar no cardiogénico con infiltrados difusos bilaterales en la RX de tórax.
- Definición gasométrica: La PO2 es <50 mmHg a pesar de la administración de O2 a una
FiO2>60% (le estamos dando un 60% de O2 (en el aire ambiente es de 21%).
- Múltiples Causas:
o Neumonía grave
o Sepsis (infección grave)
o Aspiración (contenido gástrico, agua)

o Traumatismos torácicos (fracturas costales…)

o Shock
o Pancreatitis
o Traumatismos craneales
Tratamiento de la I.R.A.
Además de la terapéutica específica de cada enfermedad hay unos principios comunes:
- Corrección de la hipoxemia. (tanto O2 como sea necesario)
o Suplemento O2.
- Ventilación mecánica.
- Fisioterapia e hidratación para favorecer la eliminación de secreciones o
Toser, inspiraciones profundas, expectorar, etc)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRÓNICA (IRC)

No es una enfermedad como tal, sino la consecuencia de un cúmulo de enfermedades.

(bronquiectasias, fibrosis pulmonar, EPOC…)
Es la presencia de una PO2 < a 60 mm de Hg y/o PCO2 >50 mm Hg de instauración lenta y con
una enfermedad respiratoria de base.
El pronóstico dependerá de la enfermedad de base.

Cuando el paciente está estabilizado de su enfermedad respiratoria y continua presentado una

gasometría compatible con una insuficiencia respiratoria.

- Constituye el estadio final de numerosas enfermedades respiratorias.

La IRC puede deberse a :
- alteración del parénquima pulmonar.
- alteración de la bomba respiratoria (diafragma).

78
Cuando se debe a una alteración del parénquima pulmonar cursa con hipoxia sin hipercapnia.
Las causas más frecuentes son:
- Enfermedades Obstructivas
o EPOC (es la que los pacientes viven más), bronquiectasias…
- Enfermedades Intersticiales:
o Fibrosis pulmonares, neu-moconiosis, etc.
- Enfermedades Vasculares:
o Tromboembolismos de repetición…

Cuando se debe a una alteración de la bomba respiratoria cursa con hipercapnia.

Las causas más frecuentes son:
- Enfermedades obstructivas cuando cursan con fatiga muscular. EPOC (como llevan
muchos años sobrecargando la musculatura).
- Alteraciones de la caja torácica. Cifoescoliosis
- Alteración músculos respiratorios por enfermedades neuromusculares.

Los enfermos de EPOC tienen afectación mixta (alteración del parénquima i de la bomba
respiratoria)
Síntomas de la IRC
- Hipoxia:
o Disnea. Si la PaO2 es baja, pero no siempre.

o Aumento de la frecuencia respiratoria.

o Taquicardia.
o Hipertensión pulmonar (cor pulmonale).
- Hipercapnia: (aumento de la CO2)
El CO2 es un gas neuro-toxico, por lo que los síntomas son cerebrales, no respiratorios.
o Cefalea.
o Temblores.
o Abotargamiento (lentos de pensamiento), somnolencia, coma.
Puede haber un paciente con IR por hipercapnia y que no presente disnea ni síntomas
respiratorios.

Tratamiento de la IRC
- Tratar la enfermedad de base.
o Si hay hipoxia, hay que dar O2.
- Oxigenoterapia crónica a domicilio cuando la causa es una EPOC.

- VMNI (ventilación mecánica no invasiva)si la causa es una enfermedad neuromuscular o

alteración de la caja torácica.
o Si la PaO2 no está muy baja (más de 60%) pero hay hipercapnia, no hay que dar
O2.

79
80