Sistema Nervioso Periférico

Índex:

1. Estructura de los nervios periféricos.

2. Valoración y conceptos generales del tratamiento.
3. Reparación quirúrgica de los nervios periféricos.
4. Nervio facial.
5. Plexo braquial.
6. Nervio radial.
7. Nervio mediano.
8. Nervio cubital.
9. Nervio CPE (Ciático poplíteo externo).
10. Nervio CPI. (Ciático poplíteo interno).
11. Guillain Barre.

Tema 1: Nervios periféricos

Generalidades

Función nervios periféricos

- Envían (dirigir) estímulos nerviosos eferentes, de cerebro (áreas motoras) a

músculos.
- Recoger (conducir) los estímulos sensitivos de los músculos hacia la medula, y
de ahí al área somestésica (sensitiva).
- Interneuronas (intercalares) de sensitivo a motor.
Necesidad de hacer algo (exteroceptores: visión, audición…) – enviamos
sensitivos hacia el área somestésica del encéfalo, al llegar mediante
interneuronas, los estímulos se desplazan al área de Brodman, una vez ahí se
genera la acción motora – necesitamos de la coordinación (a nivel del
cerebelo, responsable del sinergismo de los músculos) – y conseguimos coger
la tiza (ejemplo).
- La lesión del nervio motor provocará una parálisis motora, en cambio una
lesión de un nervio sensitivo creará una falta de sensibilidad concreta.

Nervio periférico:

Constituido por fibras motoras, sensitivas y autónomas. En conjunto las conocemos

como tronco nervioso. Este tronco tiene diferentes fibras, las eferentes y las
aferentes, las primeras envían estímulos hacia los músculos, las segundas envían los
estímulos hacia la médula y posteriormente cerebro.

Un nervio está constituido por miles de fibras nerviosas (axones), unas más gruesas
que contienen bastante mielina, llamadas fibras nerviosas mielínicas, la mielina
dependen de las células de Schwann, otras serán más delgadas con menos mielina,
llamadas fibras nerviosas amielínicas.

Estas células de Schwann están rodeadas de un tejido conectivo, llamado endoneuro,

el axón junto la mielina y el endoneuro formará el conocido tubo endoneural.

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Células de Schwann:

Están distribuidas de forma más o menos regular. Entre ellas existen los nódulos de
Ranvier, este nódulo queda protegido por prolongaciones interdigitalizadas de mielina
desde las células de Schwann.

La mielina tiene alta resistencia y baja capacitancia (capacidad para contener un

haz eléctrico), esto le permite aumentar la velocidad de conducción del estímulo
nervioso, pero por otro lado también tiene una acción protectora, asegurando la
continuidad del estímulo.

Para que exista una buena constitución del nervio, se han de reunir muchas (varios
cientos) fibras nerviosas agrupadas, estas formarán un fascículo, rodeado por el
perineuro. Los diferentes fascículos se envuelven por una capa más externa que sería
el epineuro.

Fibra nerviosa – Endoneuro – Fascículo –

Perineuro – Epineuro

Esas bandas de colágeno evitaran el estiramiento o fuerzas externas a los nervios,

que puedan provocar una lesión.

La alimentación de los nervios viene dada por los vasos sanguíneos, los cuales están
localizados en el epineuro, de ahí penetran en el nervio hasta el perineuro. El axón se
alimenta por difusión de los líquidos de alrededor, por los capilares perineurales.

Velocidad de conducción nerviosa

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En las amielínicas el impulso nervioso se conduce como una onda continua de

inversión del estímulo hacia los botones terminales.

Las fibras mielínicas se produce un mayor flujo de iones de Na2+ en los nódulos de
Ranvier, será ahí donde se produzca una mayor acción de la bomba de Na2+ y K+. En
estas fibras encontraremos una conducción saltatoria.

A mayor distancia entre los nódulos mayor rapidez, y a mayor diámetro del
nervio mayor rapidez.

Las velocidades de conducción varían entre 2 m/s y 120 m/s.

Unidad motora: Neurona del asta anterior + su axón correspondiente + fibras

musculares. (Dependerá de la importancia funcional del musculo)

Fibras sensitivas: Neurona asta posterior, transmiten estímulos nerviosos desde piel,
músculo, articulaciones.

Fibras autónomas: corazón, glándulas, etc.

Causas de lesión:

- De origen traumático:
o Por laceración: corte (principalmente el nerv. cubital y el mediano)
o Por compresión: inflamación de vainas (túnel Carpiano: compresión del
nervio mediano). Por fractura: el callo óseo comprime. Por torsión del
tobillo: el yeso provoca una compresión del CPE.
o Por accidente de tráfico o industrial: latigazo cervical.
o Por heridas de bala.
o Por estiramiento: momento del parto (plexo braquial).
- Inflamatorias.
- Isquémicas.
- Tumorales: neurofibrosarcoma (cuando afecta al nervio raquídeo ya no hay
solución) y neurofibroma (menos dañino que el anterior).

(Luxación de muñeca: afectación del nervio cubital).

Diagnóstico:

 Lesión nervio motor: veremos una pérdida de tono muscular, con

imposibilidad de contracción voluntaria de esa musculatura. La lesión se
producirá a partir del nivel de la lesión hacia distal. Usaremos la escala de
Daniels para saber si hay mayor o menor afectación, intentando siempre
colocar los segmentos en la mejor posición de valoración para no
encontrarnos con compensaciones, evitar los movimientos auxiliares ya que
darán errores.
 Lesión del nervio sensitivo: veremos un déficit de la sensibilidad en una
zona cutánea determinada. La pérdida de sensibilidad en las secciones
nerviosas parciales puede ir acompañado de dolor. Las fibras sensitivas están
por debajo de las autónomas, están entremezcladas y tienen la misma
distribución periférica por lo que la lesión sensitiva iría acompañada de lesión

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vegetativa en la misma área (prácticamente superponible). Lesión vegetativa

da dolor.
 Lesión del nervio autónomo/vegetativo: nos encontraremos con:
afectaciones vasomotoras, lesiones sudorales, lesiones del reflejo pilomotor.
Cambios de temperatura cutánea, color de la piel, etc.
 Detecciones de las alteraciones eléctricas: exploraciones neuro-fisiológicas
(electromiograma), ver el grado de denervación del nervio y para saber si se ha
iniciado un proceso de reinervación (se puede detectar meses antes de su
manifiesto)

Tipos de lesión:

 Neurapraxia o lesión de primer grado: interrupción de la conducción motora

por fragmentación de la vaina de mielina, pero existe una integridad del axón y
de las cubiertas conjuntivas. Producidas por compresiones o isquemias
transitorias. Clínicamente diremos que existe una alteración motora mínima, y
no existe repercusión sobre las fibras sensitivas ni vegetativas. Retorno a la
normalidad de manera rápida y en los peores casos semanas.
 Axonotmesis o lesión de segundo grado: interrupción del axón y de la vaina
de mielina, quedan indemnes los tubos neuronales (EPE). Clínicamente
diremos que existe una pérdida completa de todas las funciones del nervio,
motora sensitiva y vegetativa. El tiempo de recuperación va a depender del
nivel de la lesión. Encontraremos atrofia de la musculatura. La recuperación
será completa y total, pero irá de forma progresiva y lenta, recuperándose el
axón de forma continua mediante una regeneración permanente.
 Lesiones de tercer grado de Sunderland: lesión del axón, de la vaina
de mielina y del endoneuro. Queda endeble el perineuro y el epineuro.
Evolucionará de forma espontánea, realizándose de forma lenta e
imperfecta. Si entre ambos cabos se introduce tejido fibroso impedirá
una buena regeneración. También puede pasar que el cabo proximal
no vaya hacia su dirección caudal, sino que vaya hacia otros territorios
(tubos neurales) ya que el endoneuro queda libre y se cuela, sin seguir
su dirección original.
Tratamiento similar al de las lesiones de segundo grado, pero en otras
ocasiones según la magnitud sería quirúrgico.
 Lesiones de cuarto grado: queda seccionado el axón, la vaina, el
endoneuro y el perineuro. Queda endeble el eponeuro. La
regeneración dependerá de que los axones sean capaces de encontrar
los tubos endoneurales primitivos. La reparación es quirúrgica.
 Neurotmesis o lesión de 5º grado: sección de todas las estructuras del
nervio. Regeneración muy complicada, reparación quirúrgica.

Si se produce una lesión intraneural, bloquea el proceso de regeneración.

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Proceso de degeneración:

Cuando se produce una sección del nervio, el cabo proximal va a

degenerar unos 2 cm y todo el cabo distal sufrirá una
degeneración Walleriana, que acabará desintegrándose. Fases:

- Fase temprana: durante la primera semana de la lesión.

- De Marchi: durante la primera mitad de la segunda
semana.
- Sudanofílica: hasta la mitad del segundo mes.

Degeneración Walleriana: se inicia un proceso degenerativo del cabo distal

(incluyendo las telodendritas) que se extiende distalmente a la lesión (también los 2/3
cm proximales de forma más moderada), conforme se va degenerando la vaina de
mielina va a empezar a fragmentarse y a reabsorberse. Degenerándose en gotas
lípidas y llegaran los macrófagos para comérselas, y acabaran de destruir las vainas
de mielina.

A nivel de las fibras musculares poco a poco van a ir desapareciendo, siendo

sustituidas por tejido fibroso (sin capacidad contráctil). Esta fibrosis se completa antes
de los dos años si no se regenera ese nervio.

Cuando se produce una sección, el axón periférico sigue desplazándose hacia el

musculo pero se ve interrumpido. Por lo que no llegará el estímulo para la placa
motora. Si el músculo no funciona, se producirán cambios a nivel de la fibra muscular,
por un lado el nervio ya no transporta sustancias neurotróficas que estimulen la
placa y la placa perderá su estructura específica. Con los dos cambios anteriores
daremos inicio al proceso de la atrofia:

- Aparecerán los lisosomas.

- Proliferación del tejido conjuntivo
- Aumento del tejido adiposo.
- Estasis venos (la circulación de retorno está influenciada por la contracción
muscular, si hay atrofia se verá afectada).

Que nos hará encontrarnos con una fibra muscular muy fatigable, que tendrá pocas
reservas energéticas y que todas las fibras estarán denervadas. ¡Contracción
muscular imposible!

Cuando nos encontramos con una lesión en la que una parte del nervio periférico está
parcialmente denervado, el funcionamiento de este musculo dependerá de la cantidad
de fibras afectadas (cuantas más afectadas, más problemas de contracción), se
podrán contraer las fibras que no estén denervadas.

Regeneración: Si dura mucho, la atrofia del musculo irá a más: se fibrosará y será
irreversible.

- Se inicia al segundo día tras la lesión.

- El axón brotará e intenta regenerar en los tubos neurales (su trayecto
primitivo). El axón necesitará las células de Schwann.

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- A los 15 días empezará a formarse la vaina de mielina (no significa que

conduzca el impulso, porque la vaina tiene que madurar).
- La rapidez de la regeneración dependerá de:
o Edad del paciente (más joven, más rápido).
o Distancia entre la lesión.
o El destino de las fibras regeneradas.
- Recuperación: 1 – 1,5 mm/día (al inicio, cuando lleva un tiempo regenera más
lentamente).

Posibilidades:

- Las fibras no llegan al punto original (queden ancladas a una terminación

diferente): creará errores topográficos de localización.
- Que se forme un neurinoma: el nervio regenerado se ancla a un punto que no
toca, amputaciones.

(En una amputación el nervio crece, y busca su recorrido anterior, formando

neuriomas (por eso al tocar les produce descargas eléctricas), hay que percutir, para ir
atrofiando el estímulo).

Tipos de regeneración:

Regeneración exitosa: alcanza el resto del tronco nervioso y llegará al tubo

nervioso.

Regeneración inútil: no alcanzará, se puede encontrar con un hematoma o cicatriz,

se pueden formar neuromas de amputación.

Efectos de las lesiones:

 Motores:
- Parálisis de la neurona motora inferior, se manifestará una pérdida de reflejos,
del tono de la musculatura y una pérdida de la capacidad contráctil del
músculo.
- Si no se soluciona encontraremos: atrofia del tejido blando y de la musculatura.
- Deformidades, ya que habrán músculos inervados y otros denervados,
desajuste agonista-antagonista.
- La falta de movimiento creará adherencias en las vainas y tendones. Si e tejido
fibroso se sitúa en articulaciones y músculos creará rigidez.

 Sensitivos:
- Pérdida de sensaciones cutáneas y pérdida de sensaciones propioceptivas.
- El tamaño de la zona anestésica disminuirá en la periferia (acción supletoria de
los nervios). A nivel proximal hay mayor perdida sensitiva
- Puede ser que esta pérdida de sensibilidad térmica: provocando quemaduras.

 Autónomos:
- Pérdida de sudoración, por lo que la piel se volverá seca y escamosa.
- progresivamente se va a convertir en una piel fina y brillante.
- Las uñas se rompen con facilidad.

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- La piel es más propensa a sufrir úlceras por presión (por la utilización de

férulas en posiciones neutras).
- Tratamiento postural necesario (férulas, ortesis, etc). Para la distensión del
musculo y para el sincronismo de músculo-nervio.
- La extremidad adoptará la temperatura ambiental.

Tema 2: Valoración en fisioterapia. Fases evolutivas. Conceptos

generales de tratamiento:

Objetivos:

- Sacar las mejores hipótesis de tratamiento (adaptar al paciente de forma

cualitativa y cuantitativa a las AVD).
- Definir objetivos reales.
- Ofrecer información adecuada (si no sabe a lo que se expone, no colaborará).
- No dar falsas esperanzas.

1. Observación e inspección: (Posición del paciente) valorar estática y

dinámica, observar como tiene la piel, deformidades, adherencias… Y observar
la actitud del paciente y la colaboración familiar.

2. Palpación:
a. Del nervio periférico: directa e indirecta.
b. Valoramos:
- Cambios en la piel, edemas (blando = reciente / duro =
instaurado, se puede fibrosar y limitará el movimiento).
- Musculatura (atrofia, hipertrofia, contracturas).
- Estado de las cicatrices (hipertrófica, queloidea: quemadura,
retráctil: limita el movimiento, indurada).
- Zonas de dolor, zonas de hipersensibilidad o anestésica (hacer
mapas)
- Flebitis o cuadros vasculares.

3. Balance articular: movilidad pasiva y activa, rigideces, grado de limitación.

4. Balance muscular: escala de Daniels (comparar con el miembro sano).

Valoramos la masa muscular, por lo que podemos ver diferentes trastornos:

- Fasciculaciones: son movimientos finos de una pequeña área de músculo.

- Atrofia muscular: Es el desgaste o pérdida del tejido muscular.
- Hipertrofia muscular: fenómeno de crecimiento en el tamaño de las células
musculares. lo cual se supone un aumento de tamaño de las fibras
musculares y por lo tanto del músculo
- Pseudohipertrofia: aumento de tejido adiposo interpuesto entre los haces
musculares atróficos. Los músculos se ven robustos y engrosados, pero en
realidad están faltos de fuerza, hipotónicos y son pastosos a la palpación.
(puede engañar ya que están más cargados de grasa).

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- Fibrosis: formación patológica de tejido fibroso en un órgano del cuerpo

- Retracciones: pérdida o reducción de la movilidad.
- Tono de la musculatura: hipotonía o hipertonía. Disminución de la tensión o del
tono muscular / tono muscular demasiado alto.

5. Balance sensitivo: sensibilidad superficial (tacto) y profunda (mirar si existe

estereognosia (objeto) y valoración de la propiocepción (el mismo en el
espacio)). Hacer mapas para apreciar la zona afectada. Es subjetivo, cada
persona lo refiere de una manera distinta.

- Quemazón = causalgia.
- Parestesia = hormigueo.
- Pinchazo.
- Tacto desagradable = disestesia.
- Respuesta exagerada = hiperestesia.
- Mucho dolor = hiperalgia.

6. Balance funcional

Tablas del Nerve Injuries Committe: grado de funcionalidad del nervio periférico:

 M0= Ausencia de contracción.

 M1= Contracción perceptible dela musculatura proximal a la lesión.
 M2= Contracción perceptible de la musculatura proximal y distal.
 M3= Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal
en un grado suficiente para poder vencer la gravedad.
 M4= Musculatura trabaja contra una fuerza en oposición, puede
hacer movimientos independientes.
 M5= Recuperación completo de todos los músculos.

Fases evolutivas: No van en bloque, las diferentes estructuras tendrán tiempos

distintos de cada fase.

1. Fase de inicio de la afectación (aguda):

a. Déficit muscular importante (hasta el punto de parálisis muscular)
b. Dura hasta la mejoría del balance muscular

Objetivos:

o Prevenir problemas tróficos y evitar dolor.

o Asegurar la movilidad articular: evitar la fibrosis, que las articulaciones
queden libres.
o Favorecer y estar alerta del inicio de la contracción muscular.
o Estimular la función de las articulaciones.

2. Fase de recuperación muscular, sensitiva y funcional

a. Duración variable.
b. Puede no evolucionar.
c. Si en 2 años no evoluciona habrán secuelas.

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No toda la musculatura va a responder a la vez, por lo tanto habrá unos que estén en
fase aguda, mientras que los más proximales están en fase de recuperación.

Objetivos:

o Prevenir y/o mejorar los problemas tróficos.

o Mantener y/o ganar amplitud articular.
o Refuerzo muscular.
o Reeducación funcional (adaptar segmentos a la vida diaria del
paciente).

3. Fase de evolución final

c. Hasta el alta del paciente.
d. Dos salidas:
i. Evolución favorable: 4/5 escala Daniels, buen reentreno al
esfuerzo (dependerá del tipo de paciente, de la zona afectada,
de la distancia entre lesión y órganos terminales).
ii. Evolución con secuelas: ortesis para mantener la mano en
posición funcional.

Cirugía paliativa: Cirugía mediante transposiciones musculo-

tendinosas (pasar lo flexores como extensores, para realizar FD
en parálisis del nervio radial), en algunos casos una artrodesis
(más comunes en EEII), o finalmente la amputación (más común
en EEII).

Las secuelas pueden ser de tres tipos: musculares, sensitivas o neurovegetativas.

Objetivos generales del tratamiento

- Evitar o evacuar el edema:

o Facilitar la circulación venosa de retorno mediante la elevación de la
extremidad unidas a contracciones isométricas, 70º/30º/0º, iremos
variando la altura (los grados).
o Al finalizar la sesión podemos poner una vena de compresión, para
mantener la mejoría.
o Drenaje linfático (masaje reflejo del tejido conjuntivo, que va bien para
evitar la algodistrofia).
o Masaje reflejo del tejido conjuntivo.
o Masoterapia circulatoria, con compresiones rítmicas.
o Presoterapia.
o MPS, máximo recorrido sin dolor, suave y progresivo, sin forzar (no
buscar la máxima amplitud).
o Termoterapia, no superior a 45º (por los trastornos sensitivos).
o Baños de remolino.
o No se aplicará crioterapia (ya que el paciente se adapta a la
temperatura ambiente).
- Mantener la elasticidad de la piel:
o Maniobras generales: fricción suave.

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o Trabajar las cicatrices: despegarlas, ultrasonido pulsátil alrededor, no

sobre, (debemos saber si hay cirugía sobre tendones: suturas
tendinosas recientes, si es así estaría contraindicado). Iontoforesis
(queloides).
- Disminuir el dolor:
o Causalgia: sensación de quemazón en todo el territorio del nervio
lesionado, trastornos vasomotores y trastornos tróficos:
 Podemos aplicar calor húmedo
 TENS
o Síndrome algodistrófico: característico por osteopenia, dolor importante,
trastornos tróficos (en huesos, músculos, tendones…). Este síndrome
crea muchas deformidades. Estado invalidante.
 Masaje reflejo del tejido conjuntivo: trazos que se realizan con dos
dedos (se empieza SIEMPRE por el sacro, porque es donde hay
más información del sistema vegetativo, lo último seria la mano)
 ultrasonidos pulsátiles
 Corrientes diadinámicas asociadas a ultrasonidos.
 Iontoforesis con cloruro cálcico
 TENS
- Mantener o recuperar la amplitud articular: los músculos antagonistas:
o Masoterapia de la musculatura antagonista (relajar contracturas)
o Tratamiento pluricuotidiano: deberes
o Estiramientos pasivos de los antagonistas para prevenir acortamientos,
mantener 12 segundos ese estiramiento (para no tener como respuesta
más acortamiento, espasmo). Sin dolor. Si hay sutura del nervio, no
debemos hacerlo durante el primer mes de tratamiento porque la sutura
puede descoserse.
o MPS: suaves y progresivas. Analíticas. Actuamos en capsula y
ligamentos, trofismo cartílago. Con la ayuda del paciente. Reeduca
propiocepción.
o Técnica de contracción – relajación
- Tratamiento postural:
o Férulas / ortesis
o Evitar lesión en hiperextensión
o Sincronización músculo – nervio
- Automovilización: deberes
- Evitar la fibrosis de los músculos afectados
o Balance a 0: parálisis total, preparar la musculatura para la contracción
con masoterapia: Relajante: antagonistas / Hiperemiante: agonista
(para alimentarlo). MPS con la participación del paciente (trabajo
manual de la contracción), imitar el lado sano con ayuda. A favor de la
gravedad.
o Balance a 1: Trabajo analítico acoplado a miofeedback + electro
estimulación. Relajación entre repeticiones.
o Balance entre 1 y 4: Seguir con la electroestimulación. Técnicas de
facilitación neuro-musculo- propioceptivas (Kabat).
o Balance a 4: trabajo analítico, diagonales de Kabat, trabajo sensitivo-
motor. Mano interna (4º-5º dedos) para actividades globales y mano

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externa (1º-2º-3º dedos) para actividades de precisión, dirección.

Ejercicios de carga y soporte.
- Reeducación sensitiva: método global
o Entrenamiento de la localización. Dos fases: la primera en la que
explicamos a la persona que pretendemos hacer, segunda fase donde
realizamos el tratamiento pero con los ojos cerrados.
o Entrenamiento de la discriminación (forma, perímetro…): paciente ha de
reconocer objetos mediante el tacto.
o Identificación de objetos comunes que estén en un saco.
- Reeducación funcional
- Ergoterapia. Terapeuta ocupacional

Resumen del tratamiento conservador:

o Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a

expensas de que se inicie la reinervación.
o Indicado en neurapraxia o axonotmesis.
o Indicado en lesiones subsidiarias (antes) de cirugía, actuamos sobre la
degeneración de las fibras musculares, mantener las articulaciones
libres, evitar adherencias y tejido fibroso.
o Importante el tratamiento postural, mantener el sincronismo nervio-
músculo, evitamos retracciones de las cápsulas, que se constituyan
posiciones anómalas (viciosas), elongaciones tendo-musculares.
o Masoterapia y cinesiterapia, importantes para intentar mantener el
trofismo muscular, favorecemos la circulación de las partes afectadas
(evitando edema, estasis venoso y linfático y favoreciendo a la
circulación de retorno).
o Mantener los arcos articulares libres, evitando adherencias,
contracturas, deformidades, rigideces (top).
o Siempre sssssssssssssssuave y progresivo, sino crearemos fibrosis y
rigideces (el musculo se protege a sí mismo y se contrae)
o Electroterapia: controvertido. Retrasa la regeneración nerviosa, la EMS
no evita la atrofia y degeneración: enlentece el proceso.
o Cuando se inicia la recuperación damos a esa musculatura lo que
necesita por tanto trabajamos desgravitando, a medida que ganamos
fuerza lo haremos venciendo la fuerza de la gravedad (ganar fuerza,
velocidad y precisión).
o Terapia ocupacional: tratamiento para restablecer el control y utilidad de
los movimientos, mejorar la sensibilidad propioceptiva y táctil y
reincorporar a la persona en las AVD.

Tema 3: Técnicas de reparación de los nervios periféricos

Adecuadas en:

- Neurotmesis con sección completa de nervio.

- Lesión grave de la estructura y de sostén (IQ, el TC está muy lesionado como
para realizar tratamiento conservador)

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- Lesión por compresión extrínseca (túnel carpiano).

- Lesiones por fricción (canal epitrócleo-olecraniano: movimientos de F/E el
cubital se lesiona).

La reinervación distal de la musculatura y de los órganos receptores de la sensibilidad

solamente será posible si no existe ningún obstáculo ante el crecimiento del axón.

Objetivos cirugía

- Reparar un nervio seccionado.

- Mejorar la compresión o tensión de la alteración funcional o del retraso de
recuperación.
- Exponer la naturaleza de una lesión nerviosa de patología no aclarada.

Reparación primaria: Aproximación nerviosa dentro de los seis primeros días tras la
lesión (no siempre está claro. Al cabo de los días se da la debilidad muscular).

Reparación secundaria: Pasados los 6 primeros días

Factores de decisión:

- Mecanismo lesional (limpia o concomitante)

- Tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento
- Carácter de la herida (suciedad)
- Presencia de otras lesiones concomitantes
- Tipo de nervio

(La reparación secundaria no es sinónimo de fracaso, a veces es más efectiva).

Aproximación epineural:

- Paso previo a la reparación secundaria (después ya se interviene)

Cuando la lesión es reciente: los nervios estarán inflamados, mayor dificultad para la
sutura.

Ventajas de la reparación nerviosa secundaria:

- Epineuro y perineuro más engrosados

- Reducción de la inflamación y edemas.
- Delimitación de los tejidos desvitalizados
- Reabsorción de hematomas adyacentes.
- Valoración clínica precisa de la lesión nerviosa

Desventaja:

- Presencia de tejido cicatricial que impide una disección cómoda.

Técnicas quirúrgicas

- Liberación: cuando un nervio queda comprimido en alguna zona de su

trayecto, suele coincidir con canales o desfiladeros

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- Transposición: cambiar el recorrido del nervio (respetando la vascularización)

y evitando el acodamiento (terminará necrosándose).
- Neurolisis: liberar el nervio de la zona cicatricial, se trata de limpiar al nervio
de la estructura que le causa la lesión.
- Sutura nerviosa o neurorrafia: básicamente en nervios seccionados
(Neurotmesis o 3 y 4º grado). Técnicas: aproximación epineural, sutura
epineural (unir un cabo con el otro), alineación fascicular y sutura fascicular.
- Injerto nervioso: indicación: perdida de sustancia que imposibilita el
afrontamiento de los extremos sin tensión. Fibrosis a nivel de la lesión que
obliga a una extirpación amplia.
- Tubulizaciones: los extremos del nervio se mantienen yuxtapuestos y
protegidos por un tubo envolvente
- Anastomosis.

Tratamiento fisioterapia:

- Objetivos:
o Inmovilización de la zona intervenida
o Evitar el estiramiento pasivo del nervio durante las 8 primeras semanas
(fase aguda).
o Evitar el edema y los trastornos circulatorios
o Controlar el dolor y los tejidos con déficit sensitivo
o Mantener la función de las zonas no afectadas
o Evitar la fibrosis de los músculos paralizados, mover, estimular
o Estimular la función del resto de la extremidad

- Tratamiento:

 1-3 semanas: Movilización suave:

 Objetivos: Inmovilizamos la zona y movemos el resto de la extremidad
 Tratamiento:
 Elevación de la extremidad (y ponerla en diferentes grados)
 Estimulación de la actividad del resto de las articulaciones
 Electro-estimulación (retardar fibrosis)
 3-5 semana (Peligrosa): pacientes hacen sobreprotección por dolor (que
dificultan la movilización) y posibilidad de algodistrofia:
 Objetivos:
 Evitar el peligro de sobreprotección
 Seguir con el mismo tratamiento incluyendo:
 Tratamiento:
 Medidas antiálgicas (TENS)
 Movilizaciones activas y activo-asistidas con precaución (nada de
pasivos)
 Cuidar la piel
 Deberes

Ya se puede retirar la férula, colocar post-tratamiento.

 6-8 semana:

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 Objetivos:
 Recuperar la movilidad.
 Iniciar la potenciación de los músculos (sin estirar).
 Tratamiento:
 Masaje cicatricial
 Ganar amplitud articular sin estirar el nervio
 Potenciación muscular
 Uso de férula dinámica
 Ejercicios funcionales
 Control del dolor y de los tejidos con déficit sensitivo

 A partir de la 8 semana:
 Suave y progresiva
 Objetivos:
 Ejercicios musculares con resistencia máxima
 Medidas para recuperar la movilidad completa
 Tratamiento:
 Terapia manual
 Estiramientos pasivos
 Yesos seriados, se va variando (ante déficit de sensibilidad no usar)

Si no se produce la reinervación

- Ortoprotesis
- Transposiciones tendinosas
o Depende de:
 Características o condiciones anatómicas de la lesión: si es una
lesión simple (nunca se le ha realizado una transposicion) se
puede proponer. Si es una lesión compleja (hay problemas
vasculares, óseos…) será más complicado para el cirujano. Se
propone cuando ya han pasado más de 2 años y el
electromiograma no da señales. Se realizará si:

- Si la zona tiene buen trofismo.

- A nivel de la mano: si existe buena sensibilidad o esta está en
recuperación.
- En la EEII no son tan frecuentes ya que pueden modificar la
marcha.

 Condiciones psicológicas del paciente:

 Extremidad dominante
 Condiciones propias del músculo: la función ha de estar a 5+, ya
que cuando se realiza la transposición el músculo perderá entre un
25% - 50%. El músculo no ha de tener una función primaria.
- Artrodesis
- Amputación: parálisis total. Trastorno neuro-vegetativos (ejemplo motorista).

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En las transposiciones tendinosas:

Tratamiento:

- Pre-cirugía: potenciando al máx. la musculatura a transposicionar.

- Post-cirugía: Inmovilizar entre 3-4 semanas con férula, al realizar el
tratamiento retiramos la férula, pero post-tratamiento se pondrá otra vez.
o Objetivos: Primer estadio: debemos integrar el nuevo músculo en
el esquema motor, las suturas pueden claudicar, hay que ser
prudente: buen trabajo isométrico (a partir del 15avo día) no hace
falta quitar la férula. Técnicas de irradiación (Trabajando con la
extremidad no lesionada).
- Inicio de la movilización: suave y progresiva, evitando el estiramiento de la
sutura, educar el músculo para la nueva función que desarrolla, miofeed-back,
podemos usar EMS farádica (ayuda a la nueva contracción).
- Después de 45 días: automatización voluntaria de la contracción, a la vez
reforzamos la musculatura de forma progresiva y reentrenamiento de la
función.

Tema 4: Paresia del nervio facial (VII par craneal)

Tumor en la glándula parótida, al retirarlo producirá parálisis.

Etiología:

 Antecedentes familiares
 Antecedentes médicos (diabetes, herpes, poliomielitis, esclerosis múltiple)
 Antecedentes traumáticos (fractura del peñasco del temporal, fracturas de
la base del cráneo)
 Antecedentes quirúrgicos (timpanoplastia, exeresis de neurinoma del
vestíbulo coclear)
 Parálisis faciales de la mujer embarazada (se produce cerca del parto o
post-parto inmediato por problemas hormonales)
 Parálisis faciales congénitas (síndrome “Moebus” = parálisis bilaterales,
fallo en el nódulo del n. facial)
 Parálisis reumáticas de Bell (climas de frio y humedad, ejemplo del hombre
que aparca, de manifestación súbita, buen pronóstico pero con recidivas,
por la inflamación del peñasco). 51-78% son p. de Bell.
 Iatrogénicas: cirugía de la glándula parótida, cirugía mastoidea…

Tipos de parálisis:

- Parálisis facial central: afectación de las fibras cortico-nucleares destinadas al

núcleo motor del VII par craneal. Puede ser hemi o bilatera. ACV, TCE,
tumor…

15
 Sistema Nervioso Periférico

- Parálisis facial periférica: afectación total o parcial de los músculos de la

hemicara, lesión en cualquier tramo del recorrido del nervio facial.
En la zona no-afectada habrá un hipertono de la musculatura.
Se afecta por igual la musculatura del facial superior e inferior.

Afectación facial superior:

- Desaparecen las arrugas de la hemifrente del lado

paralizado.
- Aumento de la hendidura palpebral.
- Disminución o ausencia del parpadeo en el ojo
afecto (pueden hacer infecciones oculares).
- Cierre del ojo imposible.
- Signo de Bell (intento de cerrar el ojo, que hará
que el globo ocular se desplace hacia superior e
interior (arriba y medial)).
- Eversión (ectropión) del parpado inferior (falta de
drenaje, lagrimeo continuo del ojo).

Afectación facial inferior:

- Comisura bocal descendida.

- La boca se desplaza hacia el lado sano.
- Cuando intenta enseñar los dientes el paciente no eleva la comisura bocal del
lado afectado.
- Imposibilidad de silbar o hinchar los carrillos.

Repercusiones:

- Mímica expresiva perturbada.

- Inoclusión palpebral (no cerrar el ojo).
- Problemas del habla.
- Problemas gustativos (afección sensitiva).
- Problemas de audición (por la proximidad del nervio facial con el auditivo en el
bulbo, podría afectar al nervio vestibulococlear)
- Problemas de alimentación (temporal, masetero, pterigoideos: no mastica).
- Problemas psicológicos.

Valoración:

- Pruebas de excitabilidad.
- Electromiografía.
- Electro-neurografía (ESLEN): permite diagnostico si se
hace antes del 10º día, permite cuantificar el número de
fibras afectadas. Sensible a axonotmesis.
- Control biomecánico:
 Método de Burres: abrir parpados bilateralmente para comparar
 Índice de funcionalidad de Fields y Peckitt: medir en mm, desde
ángulo del ojo hasta la comisura de la boca. Primero en reposos y
después sonriendo. Se le da un %: b – d / a – c x 100.

16
 Sistema Nervioso Periférico

 Control fotográfico: en ausencia del paciente, realizar mediciones.

Para observar la evolución.
 Balance de la motilidad:
Estadio I: nervio normal.
Estadio II: Disfunción leve. Valora la mímica, si hay debilidad de la
musculatura y si existen sincinesias

Tablas de House – Brackmann (dentro de balance de la motilidad):

(Clase):

Grado 0: Normal (no hay parálisis):

Grado 1: Paresia perceptible tan solo a la contracción voluntaria máxima de la

musculatura facial.

Grado 2: Disminución de las arrugas de la frente. Asimetría facial ligera al

sonreír o al hinchar los carrillos.

Grado 3: No hay movilidad frontal. Incapacidad del cierre forzado de los ojos.
Asimetría clara al sonreír o hinchar los carrillos.

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 Sistema Nervioso Periférico

Grado 4: No hay movilidad en la frente, el ojo no llega a cerrarse. Movimientos

mínimos de la boca.

Grado 5: No hay movilidad.

Tratamiento en fisioterapia:

Objetivos:

- A corto plazo:
o Mantener la humedad del globo ocular. Protección.
o Mejorar la circulación de la hemicara afecta
o Evitar las sincinesias (movimientos compensatorios), poner los
músculos en su posición a trabajar para no producirlas.
o Evitar la hipertonía de los músculos de la hemicara sana (inhibir su
acción)
o Aumentar el tono de la musculatura hipotónica
- A largo plazo:
o Favorecer la contracción muscular activa de la hemicara afecta
o Promover la simetría facial (el tratamiento siempre será simétrico).
o Favorecer la autoconciencia de la cara

Tratamiento: no será fácil ya que tiene que realizarlo delante de un espejo:

- Termoterapia.
- Parafango Buscando mayor aporte sanguíneo
- Pulverizaciones calientes
- Aire caliente a presión
- Masoterapia: masaje trófico relajante (+ cuello y hombros). Ha de ser lento para
no provocar una parálisis facial espástica (irreversible). Objetivos: relajará la
musculatura cuando esté hipertónica, disminuir el edema y activar la circulación
(útil en fase flácida). Masaje conjuntivo.
- Trazos Dicke
- Técnica de Taping: hacer pequeños golpes en el músculo afecto, hay un
pequeño incremento de la circulación de la zona e incremento del tono que
evitarán la flacidez y favorecerá la simetría.
- Proteger el ojo con esparadrapo antialérgico. (Ej. Para dormir, en cruz. Para
evitar la optosis, evitar que este totalmente abierto, ayudarlo a cerrar)

Fases:

 Fase flácida (inicial): Anular lo mejor posible el lado sano:

 El estiramiento máximo de la musculatura obstaculiza la unión de la

actina y la miosina (realizar el tratamiento de forma lenta). Por ello
colocamos la musculatura sana en estiramiento y el lado malo se pone
en posición para facilitar la contracción.

Características:

- Asimetría en reposo

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 Sistema Nervioso Periférico

- Movimientos voluntarios mínimos

- Ausencia de sincinesias
- Daño funcional severo

Tratamiento: Ejecución lenta de los ejercicios

o Ejercicios activo-asistidos: paciente delante del espejo, el paciente debe

ayudarse con tres dedos (a veces con 2). Orbicular labios y parpados:
Dirigir el movimiento con los dedos para acortar el musculo. Ha de
mantener la contracción unos segundos, y el movimiento ha de ser
simétrico (que no prevalezca el sano). Cuando ya domina estos
movimientos activo-asistidos, puede hacerlo aislado, debemos insistir
más en el orbicular.
o Ejercicios activos: los de la mímica facial (Kendall)
o Inhibir reflejos de Bell: el paciente enfocará los ojos a un objeto a 30,5
cm por debajo y delante suyo, 5 - 10 repe 3 veces al día (parar cuando
haya signos de fatiga).

 Etapa de facilitación

Características:

- Incremento de movimientos voluntarios

- Ausencia de sincinesias (contracción involuntaria e inconsciente
asociado a una contracción voluntaria de otro musculo facial).
Ejemplos: Activar el orbicular del labio, se cierra el ojo. Cerrar el ojo y
que se desvíe la comisura labial hacia el lado y arriba.

Tratamiento:

 Ejercicios activos simétricos (colocar lado sano en el mejor estado

posible, anulándolo), si no se producen sincinesias podemos ser más
activos e incorporar ejercicios resistidos.
 Ejercicios resistidos: colocaremos los dedos igual que si quisiéramos
asistir pero haremos una tracción contraria al movimiento del músculo.
 Ejercicios combinados: inflar los carrillos e ir pasando el aire de una
mejilla a otra, inflar un globo, soplar una vela, combinar letras (a – o, e
– u, p – f, m, p)

 Etapa de control

Características:

- Aparición de movimientos anormales, anárquicos

- Los músculos son propensos a las sincinesias
- Los músculos afectados deben colocarse en posición de estiramiento
sostenido para inhibirlos

Tratamiento:

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 Sistema Nervioso Periférico

 Ejercicios de estiramiento para la disociación

- Ojo – boca: pulgar dentro de la boca, índice y medio en la mejilla,
primero hará un estiramiento hacia abajo y dentro, una vez tenso,
solicitaremos el cierre del ojo, de forma lenta. Conforme vaya realizando
este ejercicio lograra que al cerrar el ojo no se eleve la comisura bucal.
- Boca – ojo: al querer realizar la protusión de los labios cierra el parpado,
por lo que pediremos que enganche la mejilla derecha con el índice
sobre el surco nasogeniano, una vez aquí realizará un estiramiento hacia
caudal y medial. Le pediremos que haga la protusión de los labios sin
que le cierre el ojo.
- Ejercicios domiciliarios: lograr activación de todos los músculos (y
mejorar el control de los movimientos).

Observaciones (generales):

- Evitar fatiga
- Tratamiento pluricotidiano (Siempre): ejercicios tres veces al día
- Siempre delante del espejo (feedback)
- Combinar el trabajo activo con pasivo (porque son músculos muy
fatigables)
- Sesiones de 15 – 20 min (de trabajo real, no se cuenta el calentamiento)
- En niños buscaremos ejercicios prácticos y lúdicos con juegos
- Hacer precalentamiento, bolsa de agua caliente no muy llena para una
mayor adaptación.
- Diferencia entre parálisis flácida (10 minutos de calor) o espástica (15
minutos de calor)
- Tratamiento precoz

Síndrome de Frey: inervación aberrante del SN simpático, al quitar la glándula

parótida, todos los nervios (facial) se quedan adheridos a la piel, se caracteriza por dar
una gran sudoración. Para solucionarlo se utiliza la toxina botulínica en las zonas más
aberrantes. Estas, se descubren bebiendo un vaso de zumo de limón (que activa las
glándulas y SNS, por el ácido), se pone yodo en el rostro del paciente y polvos de
talco por encima, con el tiempo a medida que haya más actividad en la zona, cogerá
una tonalidad diferente y podremos delimitar que zonas debemos pinchar (duele
mucho).

Tema 5: Lesión plexo braquial

Constitución plexo braquial

 Tronco primario superior: C5-C6 en ocasiones C4

 Tronco primario medio: C7
 Tronco primario inferior: C8-T1 en ocasiones T2

Cada tronco se divide en una rama ventral y dorsal, que darán las ramas secundarias,
colaterales y terminales.

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 Sistema Nervioso Periférico

Etiología:

 Traumatismos: lesiones aisladas

 Accidente de moto:
- Opción 1: Caer sobre el ángulo cervico-braquial: se produce un
estiramiento: lesión a nivel de C5-C6 (plexo superior)
- Opción 2: Caer sobre la axila (elongación a nivel de tronco-brazo),
elongación a nivel de C8-T1 (plexo medio).
- Opción 3: No se despega de la moto (elongación horizontal), lesión del
plexo medio. (No es frecuente y suele ir asociada a una de las otras dos).
 Parálisis obstétrica: elongación plexo durante el parto
- Opción 1: El hombro queda enganchado, y tiran del bebé. Plexo superior.
- Opción 2: La cabeza no sale y sale el hombro. Plexo inferior.

 Compresión: Clavícula.
 Afectación de la porción supraclavicular. (Por hematomas o cicatrices)
 Afectación de la porción media. Fracturas de clávicula.
 Afectación de la porción infraclavicular: fracturas/luxaciones de la
escapulo-humeral.
 Lesiones abierta:
 Armas de fuego
 Arma blanca
 Objetos punzantes
 Otras causas:
 Lesiones vasculares
 Radioterapia: neos de mama/pulmón, por fibrosis de los tejidos
perineurales
 Tumorales: peor pronóstico (neurofibromas)

Tipos de lesión

 Lesión completa: parálisis toda extremidad. Anestesia toda la

extremidad (menos la zona de la cara interna del brazo, entre codo-
axila inervada por T2, que si se incluye T2, en el plexo, también se
afectará). Abolición reflejos. Problemas tróficos (SN vegetativo
(simpático))
 Lesión superior (C5-C6): Duchenne – Erb: La más frecuente.
Parálisis/paresia motora de supraespinoso, infra, deltoides,
romboides, bíceps, supinador largo. Hipostesia o anestesia región
deltoidea, cara externa brazo y cara radial antebrazo. Afectación de
reflejos, estarán abolidos bicipital y estilo-radial. Posición del brazo
será: parálisis de la propina, acomodador, mendigo, camarero.
 Lesión media (C7): Remak: Parálisis/paresia motora de tríceps,
extensores dedos, extensores de muñeca. Anestesia/hipoestèsia en
la cara dorsal de la mano y en el antebrazo. Abolición reflejo tricipital.
Acompañado de Dolor de tipo neuropatico + trastornos vasomotores.
 Lesión inferior (C8-T1): Dejerine – Klumpke: Parálisis/paresia motora de la
musculatura intrínseca de la mano, en ocasiones flexores largos de dedos y con

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 Sistema Nervioso Periférico

menos posibilidades pero también flexores de muñeca. Anestesia/hipoestèsia:

cara cubital antebrazo, 4rto 5º dedos. Característica de mano en garra.

Sintomatología

 Motores: Atrofia de músculos y tejidos blandos, deformidades

musculoesqueléticas, contracturas musculares, adherencias a nivel de
tendones, vainas y articulaciones, tejido fibroso y existirá una pérdida de
reflejos.
 Sensitivos: Perdida de la sensibilidad cutánea, propioceptiva, térmica,
estereognosia (no se distingue forma, perímetro, etc.), pérdida de capacidad
prensil, dolor neurálgico.
 Autónomos: disminución sudoración, trofismo cutáneo (piel seca y
escamosa que acaba siendo fina y lustrosa), uñas frágiles, la temperatura se
adapta al ambiente, disminución del retorno venoso que provocará: edemas
y estasis venoso.

Objetivos (Disminución de los síntomas)

 Evitar edema y mantener una circulación adecuada

 Impedir deformidades ortopédicas: tratamiento postural, ortesis
 Mantener trofismo muscular
 Estimular músculos paralizados
 Reforzar musculatura parética
 Reducir dolor
 Reeducación funcional de la extremidad
 Mantener la actividad de los músculos no afectados
 Mantener o recuperar la movilidad articular
 Reeducar la sensibilidad fundamental
 Evitar desequilibrios del raquis

Tratamiento fisioterapéutico:

 Periodo de parálisis:
o Tratamiento postural: ABD + RE, en pequeña pronación, codo
semi-F, muñeca en posición funcional, metas semi-F, inter semi-F,
pulgar ½ oposición.
o Evitar edema y favorecer circulación, evitar depósitos fibrina
evitando falta de flexibilidad muscular. Posiciones de derivación,
estrangulaciones intermitentes o presoterapia.
1. No aplicar crioterapia (porque se adapta a la
temperatura).
2. Poner en posiciones y masajes de derivación circulatoria.
3. Presoterapia, si es posible.
o Medidas antiálgicas: en el hombro con irradiación a la cara
anterior del tórax. Dependiendo del tipo de lesión el dolor puede
tener una irradiación. Se puede producir una causalgia (dolor
urente de quemazón, muy fuerte, que irá acompañado de
trastornos tróficos en la piel, chico de la moto) se producen en

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 Sistema Nervioso Periférico

lesión del plexo inferior, se suele producir por estímulos

emocionales, como tratamiento para la causalgia: se aplica calor
local, TENS, electroterapia antiálgica y poca cosa más.
o Mantener articulaciones libres: MPS de toda la extremidad
superior, cuidado de no realizar estiramientos de raíces
nerviosas. Movilizaciones auto-asistidas (bastón, con la otra
mano…)
o Evitar las deformidades ortopédicas: tratamiento postural con
férulas, ortersis… Si no acepta ortesis: brazo en cabestrillo (como
mínimo), que evitara la subluxación escapulo-humoral y lesiones
por hiperdistensió. También con movilizaciones analíticas
(suaves y progresivas, pero también han de ser pluricotidianas).
Termoterapia, masoterapia. Se podrán realizar estiramientos
musculares sin producir estiramiento nervioso.
o Mantenimiento de los músculos denervados: se producen
alteraciones: A los 2-3 meses después de la lesión, se va a notar
una atrofia: desaparición de fibras musculares con inclusión de
tejido fibroso. A los 3 años de la denervación, no habrán fibras
musculares, será todo tejido fibroso y será un musculo no
contráctil

La pérdida del tono muscular se va a producir a consecuencia de del desuso, de la

poca irrigación que llega y también a la perdida de las sensaciones dolorosas.

Para evitar la atrofia: proporción actividad: aplicar electroestimulación (corrientes

exponenciales, impulsos prolongados con tiempo de descanso prolongado), favorecer
la circulación sanguínea (venosa, arterial), masoterapia, hidroterapia, termoterapia,
proteger la extremidad (cuidado con las fuentes de calor, por las quemaduras que se
puedan producir).

Seguir hasta que haga activación de los músculos. El paciente ya estaría en una etapa
de reinervación.

 Periodo de reinervación: no se pasa de una etapa a la otra

directamente, puede ser que algunos queden denervados todavía. El
tratamiento será similar al anterior.
o Reeducación muscular: electroestimulación (cuando note el estímulo,
que el realice la contracción activa del músculo), movimiento activos,
movimientos analíticos (para reforzar la musculatura parética).
o Reeducación funcional global: precoz, lo antes posible, de esta forma el
paciente vuelve a aprender las AVD (terapeuta ocupacional).
o Vigilar la posible instauración de un síndrome simpático reflejo
(Südeck): Masaje del tejido conjuntivo.
o Acción psicológica.

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 Sistema Nervioso Periférico

Tema 6: Nervio radial

La lesión más frecuente.

Se inicia de C5-C8.

Funciones:

 Motora: Inerva a:
- Tríceps (indica que es una lesión alta, por encima del canal radial)
- Anconeo
- Supinador largo
- 1e-2º radial (extensor radial largo-corto del carpo)
- Supinador corto,
- Cubital posterior
- ECD
- E5ºD
- ABDLP
- ELP (se lesiona de forma secundaria en una fractura de epífisis inferior
del radio, porque se rompe el tendón),
- ECP
- E propio del 2º dedo.
 Sensitiva: Inerva la cara externa del brazo, cara postero-ext antebrazo,
cara posterior de la mitad externa de la mano.

La posición típica de esta lesión es: mano caída. En el dorso de la mano habrá un
edema en forma de almohadilla (edema de Gubler).

Tipos de lesiones:

 Parálisis completa:
 Lesión en axila o brazo (plexo braquial, luxaciones)
 Por compresiones (fracturas epifisaria de humero, parálisis de
los enamorados, del durmiente…)
 Lesiones a nivel del codo:
 Síndrome de la arcada de Fröshe o sd. del nervio interóseo
posterior es un nervio motor, realiza: E muñeca, E dedos, E
pulgar, si se lesiona será una pérdida de fuerza de estos
movimientos, se produce por una compresión en la arcada de
Froshe. También se llama sd. supinador largo porque pasa entre
los dos vientres. Las dos lesiones que se pueden dar:
estrechamiento arcada de Froshe o por engrosamiento de los
vientres del supinador.
Va acompañado de dolor a nivel del codo – muñeca.

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 Sistema Nervioso Periférico

Dificultad de los movimientos de prensión por este dolor.

Se ha de liberar con IQ.
 Causas traumáticas: fractura de Monteizza: (Parálisis tardía)
puede aparecer después de un cierto tiempo por una fractura de
la cabeza del radio (luxación)

 Lesiones en el antebrazo:
 Lesiones del nervio radial superficial o cutáneo anterior o sd.
Wartenberg: alteraciones sensitivas a nivel de la mano

Tratamiento en fisioterapia:

o Tratamiento postural: evitar la mano caída (colocarla en una posición

funcional).
o Elevación del brazo (facilitar la circulación de retorno).
o Estimulación de la circulación arterial: termoterapia, presoterapia,
masoterapia…
o Relajación de los músculos contracturados (Los músculos dorsales, del
hombro…): aplicar masoterapia.
o Tratamiento de los músculos lesionados: (De proximal a distal)
(Combinar trabajo activo con pasivo) descontracturar la musculatura
antagonista, preparar los músculos pareticos para el trabajo
(masoterapia, electro, termoterapia…). Son músculos que se agotan
con facilidad por ello se ha de alternar movimientos pasivos con activos
(para obtener el mayor rendimiento)
o Lesión completa (primer periodo de parálisis): trabajar en posición
media de desgravitación (evitar luchar contragravedad).
- El tríceps: extremidad en posición horizontal sobre una tabla deslizante y
le pedimos la extensión de codo (no podrá, pero ira enviando estímulos).
- Los radiales (desviación radial): codo en semiflexion, y le pongo en
supinación extrema, la extremidad se pone en DR, se solicita la
pronación extrema con un resistencia a la F de codo, y también hará
desviación radial
- Supinador: codo en flexión.
- Dorsiflexores de muñecas
- MPS de dedos.
- Trabajo del pulgar: eliminar contracturas y estimular el movimiento.
o Lesión parcial (posterior a la fase de lesión completa): La musculatura
comienza a funcionar:
Realizar movilizaciones en contra de la gravedad, con el objetivo de
volver a crear coordinación funcional, mediante: un globo (intentar dar
al globo realizando una dorsi-flexión de muñeca). Coger una pelota con
dos manos…
Enviarle deberes.
o Medios auxiliares de tratamiento: ortesis, electro, termo, ergoterapia…

Tema 7: Nervio mediano

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 Sistema Nervioso Periférico

De C5-D1.

 Motora: Inerva:
- PR
- FRC (palmar mayor)
- Palmar menor (flexor largo)
- FSD
- Flexor común de 2º y 3r dedo
- FL1rD
- ABDL1rD
- FC1
- OP
- 1r-2º lumbricales

 Sensitivo:
- Mitad radial de la palma de la mano.
- Cara palmar 3 primeros dedos y mitad del cuarto.
- Cara dorsal de las F del segundo y tercer dedo mitad del cuarto

 Parálisis completa:

Déficit muscular + hipoestesia (más evidente en las puntas de índice y medio).

Tiene muchas fibras vegetativas que causara: causalgia. En muchas ocasiones

acompaña a las lesiones del plexo.

Causas:

o Heridas en el brazo.
o Luxaciones en el codo.
o Fracturas en la zona del codo.
o Aumento de la bursa tendinosa del BB.
o Compresiones posturales durante el sueño o intervenciones.

 Parálisis del nervio IO anterior (parálisis del nervio mediano del Tinel):

Es motor puro. Origen entre 5 a 8 cm por debajo de la epitróclea. Innerva: FL1rD, FP

de índice y medio y al pronador cuadrado.

Causas:

o Compresiones (la lesión más habitual).

o Anomalías anatómicas (cabeza accesoria del FL1rD).
o Traumatismos o luxaciones de codo.
o Inyecciones mal aplicadas (en vena).

 Sd. del pronador redondo:

El nervio mediano puede quedar atrapado entre las 2 cabezas del pronador redondo.

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 Sistema Nervioso Periférico

Clínica:

Dolor en la cara antero-superior del antebrazo, que se incrementa al realizar una

pronación contraresistecia (también a la F de muñeca).

Paresia de los intrínsecos de la mano (propios del mediano).

Hipoestesia.

Causas:

o Movimientos repetitivos de pronación de antebrazo (profesiones)

o Embarazadas
o Acompañando a un sd. del túnel carpiano.

 Sd. del túnel carpiano:

Neuropatía por compresión de la EESS más común.

Formado por:

- Escafoides y trapecio por cara radial

- Pisiforme ganchoso en cara cubital
- Semilunar, grande y trapezoide al fondo
- Ligamento transverso del carpo como techo.
- Pasan: Flexor largo del pulgar, 4 flexores superficiales y profundos de los
dedos y el nervio mediano.

Cuadro clínico:

- Perdida de la función y atrofia de la eminencia tenar

- Hipostesia
- Test de Phalen +: parestesias a la presión sobre el carpo
- Irradiación dolorosa ascendente por el antebrazo

Causas:

- La mayoría de veces la causa es desconocida.

Sino:

- Presion forçada y repetitiva de la mano

- Inclinacion repetitva de la muñeca
- Fractuas-luxaciones de muñeca
- Artritris
- Tiroides
- Diabetes
- Trastornos hormonales relacionados con la menopausia
- Embarazo (alrededor del parto, después del parto también).

 Lesion del nervio palmar cutáneo medial:

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 Sistema Nervioso Periférico

Origina: hipostesia en la zona palmar. No trastorno motor

Causas:

- Sección accidental de la cirugía del túnel carpiano.

- Cirugia del carpo anterior.
- Transposiciones tendinosas

Tratamiento en fisioterapia:

La mano se coloca en una posición de dorsi-flexión + DR + flexión de los 3 primeros

dedos (mano del predicador)

o Tratamiento postural: Colocación en posición funcional: ortesis

o Masajes del tejido conjuntivo: se puede dar un Sudeck
o Mejorar la circulación arterial: presoterapia
o Acción sobre los músculos contraídos y las articulaciones (que queden
libres).
o Reeducación funcional de la pronación: colocar el brazo apoyado en la
mesa, y el antebrazo en una posición vertical (porque con el codo en E,
el pronador pierde parte de su función, y empieza a actuar el
supinador).
o Ejercicios de flexores de muñeca: poner la mano sobre el lado cubital y
realizar la F.
o MPS y descontracturar los dedos.
o Trabajo de los flexores de los dedos: colocar (fijar) la art.
Radiocarpiana en una posición de dorsi-flexion, trabajando los flexores.
o Trabajo de las metacarpofalangicas: colocar pasivamente los dedos en
F, trabajaríamos las MCF.
o Trabajo de las IF: Las MCF en F, para que no participen los IO que no
estén afectados (acción concominante).
o Relajación del pulgar y trabajo muscular.

Excursión funcional del movimiento:

1. Exprimir en agua caliente una pelota.

2. Coger un vaso con poca cantidad de agua.
3. Abrir-cerrar un grifo.
4. Jugar con construcciones con las IF en flexión (garbanzos-
pelotas).
5. Juego de dados.

Tema 8: Nervio cubital

De C8 a C1

 Motora:
- Cubital anterior (FCC)
- FCP 4 Y 5 dedos

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 Sistema Nervioso Periférico

- ADD pulgar
- FC pulgar
- ABD meñique
- Oponente del meñique
- Flexor 5º dedo
- Palmar cutáneo (protege al nervio)
- 4/5 lumbrical
 Sensitivo: Zona cutánea de meñique y mitad cubital del 4º dedo. Sección de
irradiación en el metacarpo tanto en su cara dorsal como palmar.

 Parálisis completa:

o Mano en posición: en garra cubital.

o Signo de Froment: cuando la persona flexiona la IF del pulgar para
contraresistir la fuerza del fisio (prueba de la hoja) usando el flexor propio del
pulgar.
o Signo de Wartenberg: ABD permanente del 5º dedo, fallo en los interóseos.
o Flexión del carpo débil y l DC a veces imposible.

Causas:

o Atrapamiento canal epitrocleolecraniano

o Flexiones repetitivas del codo
o Cubito valgo o hiperextensiones de codo.

 Lesión completa

Síntomas

o Mano en garra cubital

o Hiperextensión MCF 4 5 dedo
o Atrofia en el 1r espacio dorsal
o Vaciamiento de los espacios intermetacarpianos por atrofia de los interóseos
palmares y lumbricales.
o Hipotonía y/o atrofia de la musculatura
o Perdida de: destreza, coordinación fuerza de presión
o Incapacidad 5º dedo

 Lesión cubital en parte alta del antebrazo

29
 Sistema Nervioso Periférico

o No existe extensión de la 1ª falange 4 5 dedo, y el FCC no está

afectado.
 Lesión cubital en parte baja del antebrazo
o Perdida de sensibilidad:
 Por encima del nervio cutáneo dorsal: hipoestesia en mitad
cubital dorsal de la mano
 Por debajo: hipoestesia en cara anterior cubital
o Misma alteración motora que la lesión parte alta.
o Causas:
 Fractura de colles
 Fractura de pisiforme y ganchoso
 Fracturas de metacarpianos (rojo)
 Fractura de Galeazzi

 Lesiones en el túnel de Guyón

La casi totalidad de compresiones crónicas del nervio cubital en la muñeca se

presentan en el canal de Guyón, introduciéndose en término de “Síndrome del túnel
ulnar”.

o Formado por:
- Ganchoso, psiforme, sus ligamentos y la prolongación aponeurótica del
flexor cubital del carpo hacia el ganchoso.
o Las características de esta compresión son los síntomas referidos por el
paciente:
- Dolor en zona cubital de la muñeca con adormecimiento.
- Sensación de quemazón o electricidad en los dedos anular y meñique
que aumenta con la hiperflexión o hiperextensión de la muñeca
- En compresiones de larga duración:
Atrofia de los músculos intrínsecos de la mano y
Dificultad para realizar pinzas finas y destrezas.
- En las lesiones proximales del túnel se afectan los músculos cubitales de
la mano y la sensibilidad palmar cubital.
- La lesión en la parte distal del túnel es puramente motora.
o Etiología:
- Puede haber lesiones de atrapamiento provocadas por inserciones
anómalas del palmar mayor, inserciones supernumerarias en el psiforme:
cuadro claro de lesión o una mano fatigable.

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 Sistema Nervioso Periférico

- Tumores
- Artritis reumatoidea
- Compresión por edema secundario a infección
- En ciclistas por la posición forzada en extensión con el manillar de la
bicicleta

Tratamiento en fisioterapia:

o Tratamiento postural de la mano:

- Uso de ortesis o férulas, que además tendrán como objetivos
- Recuperar la función.
- Prevenir las deformidades.
- Protección cutánea.
- Leve flexión dorsal de la muñeca con flexión de las metacarpofalángicas
extensión de las interfalángicas y posición media del pulgar.

o Actuar sobre la irrigación mediante estrangulaciones arteriales intermitentes.

o Relajar las contracturas en flexión de las interfalángicas mediante
movilizaciones en baños locales y medidas pasivas.
o Trabajo de la musculatura en la posición media de desgravitación:
- El cubital anterior desarrolla una flexión palmar con abducción cubital.
- Maniobra de Bouvier:
Estabilizar la metacarpofalangica de 4º y 5º dedo en ligera flexión, se
solicita una extensión de los dedos a partir del extensor común.
Para ir produciendo un estiramiento progresivo de los flexores largos se
va progresando de una flexión de muñeca a una mayor xtensión
- Los interóseos y lumbricales tienen la misma función:
Los interóseos trabajan con mayor intensidad y presentan más
rápidamente una reacción de fatiga.
El trabajo de los lumbricales es menos intenso, pero más persistente.
Con los cuatro dedos se practica la flexión de las articulaciones
metacarpo-falángicas en combinación con la flexión dorsal fisiológica.
Por otra parte, se efectúa también el movimiento de separación y
aproximación de los dedos.
- Aductor del pulgar: se sitúa el pulgar extendido en su última falange,
junto a la articulación metacarpo-falángica.

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 Sistema Nervioso Periférico

- Para el trabajo del abductor y oponente del quinto, se coloca en

abducción el 5º dedo y se efectúa la oposición del mismo.
o Tratamiento activo:
- Coger una hoja de papel con ambas manos entre el pulgar y el índice
con las articulaciones metacarpo-falángicas flexionadas y extensión de
las interfalángicas (signo de Froment). (rojo)
- Mano en piña: colocación de segundo y quinto dedo delante del tercero y
cuarto.
- En abanico: manos en supinación y una al lado de la otra, a continuación
se aproxima sucesivamente los pulpejos de los dos meñiques, anulares,
medios e índices.
- Actitud del pensante o ademan del anciano: se juntan los pulpejos de los
dedos con los codos flexionados y las manos elevadas al cenit. Dedos en
ligera abducción y pulgares en posición media.

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