TEMA 2.

FASES EVOLUTIVAS,
CONCEPTOS GENERALES DEL
TRATAMIENTO
 Valoración en fisioterapia:
Su objetivo es sacar las mejores hipótesis de tratamiento para adaptar al
paciente de forma cuantitativa y cualitativamente para las actividades de la
vida diaria.

Importante:
- Definir objetivos reales
- Ofrecer información adecuada para que se implique en el
tratamiento
- No dar falsas esperanzas

1. Observación e inspección.
- Mirar la posición que adopta el paciente, tanto en estática como en
dinámica.
- Estado de la piel: si hay cicatrices, de qué tipo son, piel normal, escamosa…
- Grado de colaboración que tiene la familia y el paciente.
- Mirar si existen deformidades o alguna adherencia.

2. Palpación.
Nervio periférico directamente o de forma indirecta. Uno superficial se
puede palpar y uno profundo indirectamente también. Se tiene que hacer
con mucho cuidado.

Permite valorar:
- Cambios en la piel.
- Edemas. Si es blando, indica que es reciente y más fácil de solucionar. Si por
el contrario es duro, estará indurado y puede estar fibrosándose.
- Musculatura, para ver si existe atrofia, contracturas, hipertrofias…
- Estado de las cicatrices, ya que al tocar sabemos si está adherida a planos
profundos o es una cicatriz hipertrófica o contractura.
- Zonas de dolor. Las palpamos para valorar la intensidad del dolor. Mapa de
dolor con grado de afectación
- Zonas de hipersensibilidad o anestesia.
- Flebitis o cuadros vasculares.
 3. Balance articular: si hay dudas se debe hacer bilateral
- Para valorar la movilidad activa y pasiva de la extremidad afectada.
- Valoramos el grado de limitaciones.
- Valoramos el grado de rigideces.
- Valoramos los posibles acortamientos que pueden producirse.

4. Balance muscular: escala de Daniel (fuerza) para valorar la masa

muscular nos podemos encontrar:
- Valorar musculatura afectada.
- Fasciculaciones
- Atrofia muscular
- Hipertrofia muscular
- Pseudohipertrofia se produce cuando un segmento parece que la
forma absolutamente normal pero no funciona. Hay un incremento de
tejido adiposo. Está “fofa” a la palpación.
- Fibrosis y retracciones
- Evitar suplencias.
- Valorar perfectamente la inervación del músculo.
- Valorar el tono
- Hipotonía, siempre a nivel de la zona del nervio afectado.
- Hipertonía

5. Balance sensitivo:
- Se puede hacer un mapa sensitivo.
- Valora la sensibilidad superficial mediante el tacto, la sensibilidad profunda
(propriocepción). Astereoagnosia: reconoce con el tacto, perímetro, forma y
el perímetro un objeto o si hay un problema propioceptivo: si reconoce su
propia extremidad. La valoración de la sensibilidad es subjetiva y depende
del paciente nos indique exactamente lo que tiene. Te dirá sus sensaciones:
hormigueo, pinchazos… no te dirá que tiene una parestesia.

6. Balance funcional:
- Si hay alguna restricción en las AVD. Tablas del Nerve Injuries Committee
que va de 0-5.
M0 = Ausencia de contracción
M1 = Recuperación de contracción perceptibles de la musculatura proximal
M2 = Recuperación de contracción perceptibles de la musculatura proximal
y distal
M3 = Recuperación de la función de la musculatura proximal y distal en un
grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedad
(antes tenía que ser a favor de la gravedad)
M4 = Toda la musculatura actúa contra resistencia y se presentan algunos
movimientos independientes
M5 = Recuperación completa de todos los músculos: damos el alta.
 Fases evolutivas y objetivos:
1. Fase de inicio de la afectación:
- Hay un déficit muscular importante que se manifiesta con una parálisis de la
musculatura en un territorio determinado.
- Dura hasta que se nota una mejoría del balance muscular, lo que significa
que intervienen una serie de factores que no están bajo nuestro dominio.
Objetivos: “que no se estropee nada”
· Prevenir los problemas tróficos y evitar el dolor (o disminuirlo).
· Asegurar la movilidad articular, conseguir libertad de las articulaciones.
· Favorecer y estar alerta del inicio de la contracción muscular activa.
· Estimular la función de la extremidad.

2. Fase de recuperación muscular, sensitiva y funcional: depende del

tratamiento que se le haya hecho
- Tiene una duración variable. Está en función de los resultados de la primera
fase, el tratamiento aplicado, del proceso de regeneración, la evolución del
paciente…
- Puede evolucionar bien o puede no evolucionar.
- Si en dos años no evoluciona, va a tener secuelas.
Objetivos:
· Prevenir y/o mejorar los problemas tróficos.
· Mantener y/o ganar amplitud articular.
· Refuerzo muscular (se hará un trabajo de la inervación para conseguir un
refuerzo muscular progresivo). Siempre dentro de los criterios de la
reinervación. No ho ha dit.
· Reeducación funcional.

3. Fase de evolución final:

- Hasta el alta del paciente.
- Hay dos salidas:
· Evolución favorable: balance muscular entre 4 y 5 y buen
re-entreno al esfuerzo. Depende de la edad del paciente, la zona
afectada, de la extensión de la lesión…
· Evolución con secuelas. Pueden ser sensitivas o neurovegetativas, hay
que aprovechar lo que podemos para:
- Readaptación funcional con ortésis que mantengan la posición
funcional y permitan cierta actividad de la musculatura no
dañada.
- Cirugía paliativa: transposiciones tendinosas: poner los tendones
de la flexión palmar en la cara posterior del antebrazo para que
la mano no caiga, artrodesis, amputación.
Podemos tener secuelas musculares, sensitivas o
neurovegetativas.
 Objetivos generales del tratamiento:

1. Evitar y/o evacuar el edema:

- Favorecer la circulación de retorno: elevar las extremidades, hacer
cambios de posición en declive, usar medias de compresión… (de 70º a 30º y
a 0º, para que al final lo haga por sí mismo). El paciente hace movimientos
isométricos. Se le comenta que en casa puede hacerlo también.
- Masoterapia: drenaje linfático, masaje de carácter circulatorio,
estrangulaciones intermitentes, presoterapia… masaje reflejo del tejido
conjuntivo (se hace mediante trazos, por una exaltación del sistema
simpático)
- Movilizaciones pasivas a máxima amplitud de todos los segmentos
afectados, llevándolos a la máxima amplitud que nos permita la lesión.
SUAVES Y PROGRESIVAS a máxima amplitud sin provocar dolor.
- Termoterapia que no supere los 45º, vigilando los trastornos sensitivos. Baños
de contraste, remolinos… NO aplicamos crioterapia!! Porque se quedaría a
temperatura ambiente.
2. Mantener la elasticidad de la piel:
- Masoterapia superficial.
- Fricciones, pero con cuidado por los problemas sensitivos que puedan
haber. Des de un punto de vista global.
- Centrarnos con la cicatrices: maniobras que permiten desenganchar las
adherencias, ultrasonidos alrededor de la cicatriz, que evitarán la fibrosis (NO
aplicar nunca US en suturas recientes de tendón).
- Iontoforesis, en cicatrices retráctiles, queloideas…

3. Disminuir el dolor:
- Diferenciar dos tipos de dolor:
· Causalgia:
Sensación de quemazón en el territorio del nervio lesionado que se
acompaña de modificaciones vasomotoras y de modificaciones tróficas.
Van bien el calor húmedo y el TENS; este último estimula la producción de
endorfinas. Siempre queda en el territorio del nervio lesionado.
· Síndrome Algodistrófico:
Masaje del tejido conjuntivo. Produce una excitación del simpático que
provoca una manifestación externa; primero se produce el reflejo víscero-
músculo-cutáneo que hace que pase a nivel cutáneo (manifestación
externa) y entonces tenemos que regularizar el sistema simpático
(vegetativo) y actuamos sobre el órgano afecto y se produce el reflejo
cutáneo-músculo-visceral. NO se trata directamente el órgano afecto, sino
que se trabaja la zona donde haya más inervación simpática y
parasimpática, que es la zona sacra. Crea cuadros invalidantes de la
extremidad. Muy recomendable masaje reflejo del tejido conjuntivo +
iontoforesis cloruro cálcico + ultrasonidos pulsátiles + corrientes diadinámicas
asociadas a ultrasonidos + TENS. El tratamiento no puede sobrepasar las 21
1mejoría y a partir de ahí 3 veces a la semana.
 4. Mantener o recuperar la amplitud articular:
La amplitud articular, muchas veces se ve comprometida por la misma
lesión.
- Masoterapia con el objetivo de relajar la musculatura antagonista (están
hipertónicos). Hacemos fricciones profundas, masaje descontracturante.
- Siempre damos deberes: tratamiento pluricotidiano.
- Estiramiento muscular pasivo global de la zona afectada y siempre
trabajando los antagonistas. Nos servirá para prevenir las rigideces retráctiles
(cordón de tejido endurecido) y así evitar acortamientos. Se mantiene el
estiramiento como mínimo 12 segundos para que las fibras musculares se
acostumbren al estiramiento. No se debe causar dolor para no provocar
espasmos musculares que darán retracciones. Cuando existe sutura de los
nervios no se pueden hacer estiramientos hasta pasado un mes porque
dañaremos la sutura.
- Movilizaciones pasivas analíticas: suaves y progresivas. Para conseguir
mantener la laxitud propia de cápsula y tejidos blandos. También intento
trabajar a nivel del cartílago para mantener su trofismo. Implicamos al
paciente en el movimiento porque así no pierde el tipo de movimiento y
hacemos una reeducación de la propiocepción de manera global.
- Ejercicios de contracción-relajación. Van encaminados siempre hacia los
músculos antagonistas. Colaboro en recuperar la amplitud articular.
- Tratamiento postural. Es muy importante porque así mantenemos un
sincronismo músculo-nervio. El músculo estará preparado para cuando el
nervio se reactive e impedimos la hiperdistensión de todos los tejidos. Lo
puedo utilizar para que no se produzcan acortamientos, que pueden
constituir deformidades.
- Enseñar al paciente auto-movilizaciones. Revisar con frecuencia el
programa para prefilarlo.

5. Evitar la fibrosis de los músculos afectados:

- Balance a 0:
· Preparación de la contracción. Colocar el segmento a tratar en una
posición lo suficientemente adecuada para el sincronismo músculo-
nervio. (desgravar). Aprendizaje del gesto
· relajación de la antagonista.
· electroestiulación
· Sincinesis de coordinación. Puedo facilitar la actividad con la
extremidad sana.
· Masoterapia hiperemiante para mejorar el aporte sanguíneo, el
músculo tendrá más facilidad para aguantar la actividad.
· Acción descontracturante de la musculatura antagonista y después
la sincinesis de coordinación.
* En un balance entre 0 y 1: A la mínima que se pueda:
· Trabajo analítico con miofeedback y electroestimulación. Hay que vigilar
siempre los tiempos de reposo (más o menos amplios entre una contración y
otra). El miofeedback te avisa cuando haces suplencias con otra
musculatura, al hacer un movimiento determinado.
- Balance de 1 a 4:
A parte de lo anterior,
· Trabajo analítico desde la posición media de desgravitación.
Trabajo de propiocepción
- Balance a 4:
· Potenciación de la musculatura.
· Utilizar aparataje para un buen trabajo sensitivo-motor, sobretodo en
la mano (mano izquierda: externa se usa movimientos de dirección y la
interna para movimientos globales): equilibrio, cargas, soportes…
· Intentar crear una independencia y una coordinación de esta
musculatura: sobretodo en extremidades superiores.
· Diagonales de Kabat

6. Reeducación sensitiva: método global:

- Entrenamiento de la localización. El paciente con los ojos cerrados debe
tocar donde yo le estoy tocando, voy cambiando los puntos.
- Entrenamiento de discriminación. Le puedo dar un objeto y él tiene que
decirme sólo mediante el tacto, la forma y textura que tiene ese objeto.
- Entrenamiento con juegos. Identificar números y letras mediante el tacto.

7. Reeducación funcional.
Pretendemos conseguir una recuperación total.

8. Ergoterapia.
Mediante la terapia ocupacional, conseguimos el reaprendizaje de las AVD
y mejoramos todas las sensibilidades.

 Resumen del tratamiento conservador:

Tiene un objetivo muy claro: mantener todos los tejidos que ahora están
denervados, en el mejor estado posible, para cuando se inicie la
reinervación.

Está indicado en casos de neuroapraxia y axonotmesis, porque tarde o

temprano vuelven a la normalidad. También en casos en los que se indica la
cirugía para evitar:
· La degeneración de las fibras musculares.
· Que se constituya tejido fibroso.
· La formación de adherencias.
· Deformidades.
Es elemental realizar masoterapia y kinesiterapia para:
· Mantener el trofismo de musculatura, sistema cápsulo-ligamentoso y
cartílagos.
· Facilitar una buena circulación de retorno.
· Reducir el éxtasis linfático.
· Mejorar el aporte sanguíneo a las zonas afectadas: mejor nutrición de
los tejidos  enlentecimiento, en cierta manera, de la atrofia de la
musculatura.
Con las movilizaciones suaves consigo amplitudes articulares adecuadas y
así no aparecen adherencias, no se forman contracturas y evito la rigidez
articular y las deformidades.

Todos los procedimientos de fisioterapia deben realizarse de forma suave

porque trabajamos una musculatura denervada que ya de por sí es muy
sensible a las lesiones de tipo mecánico.

Electroterapia: controvertido:
- Unos: retrasa la regeneración nerviosa
- Otros: la electroestimulación no evita la atrofia por denervación:
enlentece el proceso

Cuando la musculatura inicia su recuperación, el tratamiento se ha de

modificar porque vamos a ir incluyendo de forma progresiva todas las
medidas que sean necesarias para favorecer la fuerza muscular, la precisión
de los movimientos y la función de los segmentos.