BASE DE DATOS/HISTORIA CLÍNICA-PEDIATRÍA

Hospital: __________________________________________
 Fecha ingreso a Emergencia: ___/___/___ Hora: ___:___ ___
 Fecha de hospitalización: ___/___/___ Hora: ___:___ ___
 Examinador: _________________________________________________________________
Fecha del examen: ___/___/___ Hora: ___:___ ___

ANAMNESIS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Informante(s)
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________
Parentesco: ________________
Sexo: ___ Edad: ___________
Grado de instrucción: ____________
Religión: ____________
Tiempo que dedica al menor: ____________
Confiabilidad: ____________

2. Filiación
Nombres y apellidos: ___________________________________________________
Sexo: ___ Edad: ___________
Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Lugar de Nacimiento: ____________
Dirección: ____________________________________________________________
Procedencia: ____________
Grado de instrucción: ____________
Centro de estudios: ________________________

MOTIVO DE CONSULTA

________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: _________ Forma de inicio: ______________ Curso: _________________

Narración:
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
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Funciones biológicas:
1. Apetito: ____________
2. Sed: ____________
3. Orina:
Color: ____________ Olor: ____________ Cantidad: ____________
4. Deposiciones: ____________
Con: ____________________________________
Color: ____________ Consistencia: ____________ N° veces-Día/Noche: ____________
5. Sueño
Patrón: ____________ N° horas-Día/Noche: _______ Interrupción-Causa: _________________
6. Peso
Ganancia – Pérdida Cantidad: ____________

ANTECEDENTES PERSONALES

1. Antecedentes fisiológicos
A. Prenatales
Paridad/N° de embarazos: ____________
Control prenatal: _________________ Alimentación: _________________
Evolución: ____________
Enfermedad/Síntoma o molestia persistente: ___________________________________________________
Actitud mental frente al embarazo: _____________________________________________
Uso de medicamentos: _______________________________________________________
Consumo de drogas o alcohol: _________________________________________________
Exposición a tóxicos: ________________________________________________________
Inmunizaciones: ____________________________________________________________

B. Perinatales
a. Características del parto:
Fecha de parto: ____________
Edad gestacional: ____________
Naturaleza del parto: ____________
Lugar del parto: ____________
Trabajo de parto: ____________ Duración: ____________
Duración de periodo expulsivo: ____________
Medicamentos/Anestesia: ________________________
Complicaciones: ________________________
b. Características del feto:
Presentación del feto: ____________ Llanto: ________________________

C. Neonatales
Peso al nacer (g): ______ Longitud al nacer (cm): ______ Perímetro cefálico (cm): ______
Índice Apgar: 1‫׳‬___ 5‫׳‬___
Coloración de piel: ____________
Grupo sanguíneo: ____________
Caída del cordón: ____________
Complicaciones: ________________________

2. Antecedentes patológicos
Enfermedades pasadas: _______________________________________________________________________________
Hospitalizaciones: ___________________________________________________________________________________
Traumatismos: _____________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: ____________________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________________________

3. Inmunizaciones (Según esquema nacional)

Completas – Incompletas
Vacuna(s) faltante(s): ________________________
DÍA RUTINARIO

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

DATOS BIOGRÁFICOS

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR Y SOCIOECONÓMICOS

1. Familia
Tipo de familia: ____________
Relaciones entre los padres: ____________
Relaciones padres e hijo: ____________
Tiempo compartido entre padres e hijos: ____________

Persona 1 Persona 2 Persona 3 Persona 4 Persona 5 Persona 6

Parentesco
Edad
Instrucción
Ocupación
Estado civil
Estado de salud actual
Enfermedades tendencia
heredo-familiar

Enfermedades
infectocontagiosas

Fallecimiento – Causa

2. Vivienda
Material: ____________ Dimensiones: ____________ N° pisos: ____________
Distribución de habitaciones: ________________________
N° personas por dormitorio: ________________________
Saneamiento básico: ____________________________________________
Crianza de animales/mascotas: ____________________________________
Exposición a tóxicos y contaminantes: ______________________________

3. Ingreso familiar mensual

____________

HIGIENE

1. General:
Control de esfínteres: _________________
Baño: ____________ _____
Cambio de pañal: _________________
2. Dental:
_______________________________________
ALIMENTACIÓN

1. Lactancia
A. Lactancia materna exclusiva:
SÍ  Tiempo: ____________ NO  Razón: ____________
B. Lactancia mixta:
Tipo de leche: ____________ Edad de inicio: _________
Dilución: ____________ Tomas/día: ____________
C. Lactancia artificial:
Tipo de leche: ____________ Edad de inicio: _________
Dilución: ____________ Tomas/día: ____________

2. Dieta complementaria:
Edad de inicio: ____________
Tipo de alimentos: ____________________________________

3. Dieta actual

Comida Detalle Cantidad aproximada

Desayuno

Media mañana

Almuerzo

Tarde

Cena

Consumo de sal/día: ____________

Uso de suplementos: ____________________________________
Cambios de dieta por enfermedad: ____________________________________

ACTIVIDAD FÍSICA

Tipo: __________ Tiempo (horas/día): ________

Tiempo que mira TV (horas): __________

DESARROLLO PSICOMOTOR

1. Test peruano de desarrollo

Edad: _______________

Test peruano de evaluación del desarrollo del niño

Actividad Evaluación Actividad Evaluación
Control de cabeza y tronco – Sentado Lenguaje comprensivo
Control de cabeza y tronco – Rotaciones Lenguaje expresivo
Control de cabeza y tronco – En marcha Comportamiento social
Uso del brazo y mano Alimentación, vestido e higiene
Visión Juego
Audición Inteligencia y aprendizaje
N Normal;  Adelanto;  Retraso

Resultado: _________________________
2. Desarrollo sexual (Estadíos de Tanner)
Hombre  Genitales: _____ Vello púbico: _____
Mujer  Mamas: _____ Vello púbico: _____

3. Desempeño escolar
Guardería – Jardín – Colegio
Edad de ingreso: ____________ Grado: ____________
Rendimiento escolar y problemas de aprendizaje: ____________
Ausentismo escolar: ____________

4. Comportamiento y socialización
Socialización primaria: ________________________________________________
Socialización secundaria: ______________________________________________

REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES

Temperatura: ____________ Sitio: ____________

Pulso: ____________ Sitio: ____________
Frecuencia cardíaca: ____________
Frecuencia respiratoria: _________
Presión arterial: ____________ Posición: _________
Saturación de oxígeno: ____________

SOMATOMETRÍA

Posición Acostado – De pie Edema Sí – No

Perímetro cintura Perímetro braquial
Parámetro Medida Parámetro Percentil Desviación estándar
Talla T/E – L/E
Peso P/E
Perímetro cefálico PC/E
IMC IMC/E

Periodo Velocidad de crecimiento Periodo Velocidad de crecimiento

EXAMEN GENERAL

1. Apreciación general
Estado aparente de salud: _____________________ Estado de consciencia: ________________________
Actitud, Postura y Marcha: ____________________ Estado de nutrición: __________________________
Estado de hidratación: ________________________ Vestimenta e higiene: _________________________
Olores corporales y aliento: ____________________ Estado emocional: ___________________________
Proporciones corporales: ______________________ Facie: _____________________________________
Vías periféricas: ___________________________________________________________________________
Signos de alarma: _________________________________________________________________________
Signos de maltrato infantil: __________________________________________________________________
2. Piel y anexos
A. Piel
Color: ____________ Temperatura: ____________ Grosor: ____________
Turgencia: ____________
Cambios cutáneos fisiológicos:
Urticaria neonatal – Mancha mongólica – Millium neonatal – Vérmix caseoso – Hemangiomas planos –
Descamación
Lesiones: ______________________________________________________________________________________
B. Tejido subcutáneo: _______________________________________________________________________________
C. Cabello: _______________________________________________________________________________________
D. Uñas: _________________________________________________________________________________________

EXAMEN REGIONAL

1. Cabeza: __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

2. Cuello: ___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

3. Respiratorio:
Inspección: ________________________________________________________________________________________
Palpación: ________________________________________________________________________________________
Percusión: ________________________________________________________________________________________
Auscultación: ______________________________________________________________________________________

4. Cardio:
Inspección: ________________________________________________________________________________________
Palpación: ________________________________________________________________________________________
Percusión: ________________________________________________________________________________________
Auscultación: ______________________________________________________________________________________

5. Abdomen
Inspección: ________________________________________________________________________________________
Palpación: ________________________________________________________________________________________
Percusión: ________________________________________________________________________________________
Auscultación: ______________________________________________________________________________________

6. Genitales
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

7. Sistemas musculo-esquelético
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

8. Sistema nervioso
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________