wir Sem go vat eee es seccién obligatoria secci6n voluntaria ACCESO A LA INFORMACION DECRETO N° 1172/2003 Fecha: DATOS DEL SOLICITANTE Completar estos datos es indispensable para responder su solicitud en tiempo y forma. NOMBRE Y APELLIDO: DOMICILIO: ‘CODIGO POSTAL: ‘cluDaD: PROVINCIA: pais: TELEFONO: ______ CORREO ELECTRONICO: 2QUE INFORMACION DESEA SOLICITAR? si ecesta mis espace puede otdirune hain INFORMACION ESTADISTICA ‘Completar estos datos no es obligatorio, pero es necesario para mejorar la calidad de atencién y brindar un mejor servicio. Indique, por favor, a qué sector pertenece EDAD: 1 organizaciones de la Sociedad Civil menor de 30 afios C Periodistas entre 30 y 50 afios L Actores politicos mayor de 50 afios O Empresas SEXO: 1 Entidades pabticas no estatales H masculino DD scadémi femenino LD otro. scust? Inportante:Efanconaro ae ele a stud ‘nvormacion debe remiir esta seceion al Responsable de ‘eceso ala informacion (Ral) desu jurisdiccion fers aeacr si Ritigoo aw vs] 8m gov. a ca 8 krack Pc) www.jgm.gov.ar Talon pore slceante ‘Su solicitud sera respondida en 10 dias habites. EL incumplimiento det Decreto N° 1172/03 se puede denunciar ante la oficina Anticorrupcién (conf. art. 19, Anexo Vl, Decreto N° 1172/03). ‘wet anticorrupcion.jus.gov.ar Solicitud presentada el dia__de_de 20__ ante el Ministerio/Secretaria . nsoMMcON RICAN ACANEEDET0008 www.Jgm.gov.ar FIRMA /SELLO