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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON MENINGITIS BACTERIANA

JUSTIFICACIÓN

La meningitis bacteriana es aún una de las patologías infecciosas

más graves en pediatría es más frecuente en lactantes y preescolares. Si bien la inflamación de

las meninges puede ser causada por una amplia variedad de agentes, la presentación clínica

inicial puede ser muy similar en una meningitis viral y en una bacteriana. Un 80% ocurre en la

infancia, especialmente en niños menores de 10 años. En la última década, con la introducción de

nuevas vacunas frente a los gérmenes causales más frecuentes (Haemophilus influenzae b,

Neisseria meningiditis C y Streptococcus pneumoniae) y con el desarrollo de antibióticos más

potentes y con buena penetración hematoencefálica, ha disminuido la incidencia y ha mejorado

el pronóstico de la infección, pero las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios.

La meningitis bacteriana es una de las principales causas de sordera

neurosensorial, epilepsia y retraso psicomotor en la infancia y su mortalidad alcanza el 4,5% en

países desarrollados. Por lo tanto, las atenciones del personal de enfermería son de suma

importancia, tanto en el manejo del paciente, en la administración de medicamentos, en la

presencia de síntomas que pudieran alertarnos sobre complicaciones, cambios de posiciones,

alimentación, etcétera, como en el manejo de los familiares, porque al tratarse de un

padecimiento grave y de estancia hospitalaria prolongada hace que la familia se vea sometida a

situaciones de estrés y angustia. Por lo que el trabajo de enfermería con el paciente de meningitis
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bacteriana no debe limitarse a la administración de medicamentos, sino al manejo integral del

paciente y la familia.

PLANTEAMIENTO DEL TEMA

DEFINICIÓN

La meningitis bacteriana es el proceso inflamatorio de las cubiertas

protectoras del cerebro (meninges) y puede ser causada por diversas bacterias, dependiendo de la

edad del paciente y también de algunas condiciones clínicas previas como fracturas de cráneo,

cirugías que involucren al sistema nervioso central o diversas enfermedades que puedan deprimir

el sistema inmunológico.

La meningitis bacteriana es considerada un padecimiento grave, ya

que pone en peligro la vida del paciente o puede dejarle secuelas muy serias como epilepsia o

parálisis cerebral infantil. El pronóstico de la meningitis bacteriana depende de manera directa de

la rapidez con que se haga el diagnóstico y se inicie el manejo antibacteriano.

ETIOLOGÍA

La etiología de la meningitis bacteriana varía según la edad. Los

patógenos principales en niños menores de 1 mes son Streptococcus agalactiae y enterobacterias,

especialmente Escherichia coli, y menos frecuentemente Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa y Listeria monocytogenes. En niños de entre 1 y 3 meses de vida, además de las

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anteriores aparecen otras bacterias propias de niños mayores como S. pneumoniae y

N.meningitidis. En niños mayores de 3 meses los patógenos más habituales son meningococo y

neumococo. Desde la introducción de la vacuna conjugada contra H. influenzae b en el

calendario vacunal en 1998, esta bacteria es actualmente una causa excepcional de meningitis en

niños. La incidencia de meningitis por S. pneumoniae también ha disminuido tras la

comercialización de la vacuna conjugada heptavalente, aunque la incidencia de enfermedad

invasora parece estar nuevamente aumentando en los últimos años por el remplazo de serotipos.

Por último, la meningitis por N. meningitidis tipo C ha disminuido considerablemente desde la

introducción de la vacunación sistemática en nuestro país en el año 2000, dejando al

meningococo B como principal causa de las meningitis bacterianas en nuestro medio.

FISIOPATOLOGÍA

Las bacterias que ocasionan meningitis colonizan la nasofaringe,

desde donde pasan a través de la sangre o soluciones de continuidad al sistema nervioso central.

La liberación de componentes de la membrana o pared celular bacteriana estimula a los

astrocitos, células de la microglía y el endotelio vascular, que producen gran cantidad de

citocinas pro inflamatorias. La respuesta inflamatoria aumenta la permeabilidad de la barrera

hematoencefálica por lesión del endotelio vascular. Ello desencadena la entrada masiva de

leucocitos en el espacio subaracnoideo, y se produce edema cerebral, aumento de la presión

intracraneal y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Todo ello produce hipoxia, aumento del

metabolismo anaerobio con producción de lactato y disminución por consumo de glucosa. Si el

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proceso continúa, el daño endotelial desencadena trombosis vascular, lo que disminuye más el

flujo cerebral local y produce zonas de isquemia e infarto cerebral

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

RECIEN NACIDOS: LACTANTES: NIÑOS MAYORES:

fiebre o hipotermia, La fontanela abombada es Es frecuente la rigidez de nuca y la

irritabilidad o letargia, rechazo un signo tardío, rigidez de positividad de los signos meníngeos.

de las tomas, vómitos y nuca y signos clásicos de Habitualmente hay una progresión

polipnea. Pueden aparecer irritación meníngea de rápida de los síntomas, con afección

convulsiones, parálisis de pares Kernig y Brudzinsky. progresiva del estado general,

craneales y pausas de apnea. somnolencia, estupor y en ocasiones

coma.

DIAGNÓSTICO

En la meningitis bacteriana, por regla general, hay una leucocitosis

con neutrofilia y desviación izquierda. Un recuento leucocitario normal o disminuido suele

constituir un signo de mal pronóstico. También encontramos un aumento de los reactantes de

fase aguda, como la proteína C reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación. Sin embargo, la
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elevación de estos reactantes es tardía, por lo que en cuadros de menos de 12 h de evolución es

de mucha utilidad la determinación de procalcitonina. Este reactante se eleva en las primeras 4 h

del inicio de la fiebre, y concentraciones elevadas (≥ 1 μg/l) diferencian muy bien la meningitis

bacteriana de la viral.

Líquido cefalorraquídeo

Ante la sospecha de meningitis bacteriana, debe practicarse

inmediatamente una punción lumbar y realizar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento

antibiótico. La punción lumbar debe diferirse si hay signos de insuficiencia cardíaca o

respiratoria severa, inestabilidad hemodinámica, diatesis hemorrágica (< 50.000 trombocitos/μl)

o infección en el lugar de punción.

Se debe realizar previamente tomografía computarizada (TC) o

resonancia magnética (RM) urgentes cuando haya signos de focalidad neurológica o de

hipertensión intracraneal. En las meningitis bacterianas, la presión de salida del LCR suele estar

aumentada y el líquido es turbio o claramente purulento, con recuentos de leucocitos

habitualmente superiores a 1.000/μl y claro predominio de polimorfonucleares. Puede haber

recuentos celulares bajos en las fases iniciales de la meningitis meningocócica y en la meningitis

neumocócicas establecida, en cuyo caso es un signo de mal pronóstico. Hay hipoglucorraquia (<

40 mg/dl) en alrededor del 60% de los casos, como resultado de la hipoxia cerebral secundaria a

inflamación. Se considera anormal una cifra por debajo de 2/3 de la glucosa basal obtenida
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simultáneamente en sangre. Además, hay hiperproteinorraquia, generalmente con valores por

encima de 100 mg/dl.

Diagnóstico diferencial

TRATAMIENTO

El principal objetivo del tratamiento de la meningitis bacteriana

debe ser la rápida esterilización del LCR. Se debe utilizar antibióticos con rápida actividad

bactericida, ya que la esterilización tardía del LCR se ha relacionado con una mayor incidencia

de secuelas neurológicas. Es condición imprescindible que la concentración del antibiótico en el

LCR sea superior a la

concentración mínima

bactericida (CMB), es decir,

que la relación entre ambas

concentraciones

(denominada índice
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bactericida) sea > 1. Para que la actividad bactericida en el LCR sea óptima, el índice bactericida

debe ser de alrededor de 10.

Otras medidas terapéuticas

El manejo inicial del niño con meningitis bacteriana requiere una

estrecha monitorización, por lo que es habitual que se realice en una unidad de cuidados

intensivos (UCI). Los criterios estrictos de ingreso en UCI son cualquiera de los siguientes: a)

meningitis con sepsis y neutropenia o trombocitopenia; b) riesgo de shock séptico (oliguria,

hipoperfusión capilar, taquicardia, acidosis metabólica); c) púrpura cutánea, hemorragia gástrica

o datos analíticos de coagulación intravascular diseminada; d) focalidad neurológica, midriasis,

afección de pares craneales y movimientos o posturas anormales; e) hiponatremia (< 120 mEq/l);

f ) estupor o coma (Glasgow < 7); g) convulsiones repetidas o resistentes al tratamiento; h)

signos de incremento de la presión intracraneal (bradicardia progresiva, hipertensión arterial,

cefalea persistente), e i) respiración irregular, arritmias, hipoxemia o hipercapnia

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON

SÍNDROME MENÍNGEO

Los cuidados de enfermería en pacientes con meningitis son de

gran importancia para hacerle al paciente su estancia en el hospital lo menos molesta posible,

incluyen:

1. Administración del tratamiento prescrito por el médico: antibióticos, antipiréticos,

antiinflamatorios, soluciones parenterales y anticonvulsivos.

2. Llevar un control estricto de ingresos y egresos de líquidos (balance hídrico).

3. Mantenerlo en cama, con cambios frecuentes de posición para evitar úlceras por presión.

4. Monitorizar los signos vitales por hora: tensión arterial, temperatura, pulso, frecuencia

respiratoria y cardiaca, además de vigilar el estado de conciencia y de alerta.

5. Es importante llevar un registro de la escala de Glasgow por hora, ya que ésta nos indica la

evolución de la función neurológica: pupilas (tamaño, reactividad, simetría), estado de

conciencia y reactividad a estímulos y movilidad corporal simétrica.

6. Función de pares craneales y de la función respiratoria y cardiaca.

7. Es importante proporcionar un ambiente tranquilo, evitando en lo posible los ruidos excesivos,

manteniendo la habitación con baja intensidad de luz (cerrado persianas y/o cortinas).
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8. Limitar las visitas excesivas y orientar a los familiares.

9. No todos los tipos de meningitis son contagiosos por el contacto con el paciente; sin embargo,

en los casos considerados infectocontagiosos es importante el uso de cubre bocas, bata de uso

exclusivo en el manejo del paciente, guantes, lavado de manos antes y después de tener contacto

con el paciente, así como la disposición adecuada del material punzocortante. En estos casos es

muy importante hacer un reporte que notifique al departamento de medicina preventiva y

epidemiología del hospital para que ellos tomen las medidas pertinentes.

10. Cuidados generales para un paciente encamado:

a) Cambios posturales, para prevenir úlceras por presión.

b) Mantener vías aéreas permeables, evitar hipoxia que agrava cuadro cerebral.

c) Medidas antitérmicas.

d) Mantener posición, colocando cabeza en extensión y cuerpo ligeramente torneado.

e) Colocar barandas en cama y mantenerlas arriba.

f) Controlar líquidos ingeridos y eliminados, realizando balances cada vez que sea necesario.

g) Observar ingesta de alimentos y evaluar preferencias, ofreciendo pequeñas y frecuentes

comidas nutritivas acorde a la dieta indicada.

h) Valorar y detectar la palidez, los vómitos, la intranquilidad, los cambios de frecuencia y la

profundidad de respiración.
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i) Auscultar campos pulmonares para detectar estertores crepitantes, roncantes, sibilancias y/o

ruidos respiratorios.

j) Mantener equipo de oxígeno y aspiración disponible.

k) Proporcionar baño, aseo bucal y cuidados de piel diariamente cada vez que sea necesario

BIBLIOGRAFÍA

FERNANDO BAQUERO-ARTIGAO, T. H.-S. (2012). Meningitis bacteriana . infecciosas , 8.

Rodríguez, M. D. (2013). Cuidados de enfermería en paciente con meningitis bacteriana . investigación

en salud , 3.