Validación de datos obtenidos en la encuesta

27
Resumen de la valoración con datos significativos

DOMINIO I: Promoción de la salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Consumo alcohol y cigarros desde los 20 años cada dos meses.
Entorno en su vivienda mucha delincuencia.
Convive con 1 perro.
DOMINIO II: Nutrición
Clases 1: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Apetito regular
Pérdida de peso: 1.5 kg
Disfagia
Nauseas
Polidipsia
Catéter venoso periférico en mano derecha.
Ingesta 500 ml de agua al día
DOMINIO III: Eliminación
Clase 1: Sistema urinario
IVU
Clases 2: Sistema gastrointestinal
Peristaltismo
Flatulencias
Distención abdominal
Halitosis
Actividad física insuficiente: dolor abdominal.

DOMINIO IV: Actividad y ejercicio

Clase 1: Reposo / Sueño
Despierta durante el sueño, regularmente
Despierta cansada
Bostezos
Ojeras
Factores que interrumpen su descanso y sueño: dolor abdominal.

Clase 2: Actividad / Ejercicio

27
 Limitación para el movimiento
DOMINIO V: Percepción / Cognición
Clase 2: Orientación
Interpretación del entorno: triste, dolor y sufrimiento.
Cefalea
Dolor
Clase 3: Sensación / Percepción
Dolor abdominal
Irritabilidad: temor a la cirugía
DOMINIO VI: Autopercepción
Estado de ánimo: cansada y miedo a la cirugía
Ambiente hospitalario: cansada, estresada y miedo a la cirugía
Emoción: miedo a la cirugía
DOMINIO VIII: Sexualidad
Ultimo Papanicolaou: hace 4 años
Cesáreas 2
DOMINIO IX: Afrontamiento / Tolerancia al estrés
Clase 1: Respuesta postraumática
Temor
Cansancio
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Ansiedad
Clase 3: Estrés neurocomportamental
Irritabilidad
Cefalea
DOMINIO XI: Seguridad / Protección
Riesgo de caída
DOMINIO XII: Confort
Clase 1: Confort físico
Dolor agudo abdominal
Palidez
Clase 2: Confort ambiental

27
 Mucha calor hospital
Poco espacio individual
Nada de privacidad
DOMINIO XIII: Crecimiento / Desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Dificultad para realizar actividades motoras

27
Listado de capacidades con las que el usuario cuenta
para conservar su salud

El enfermo conoce su diagnostico

Conocimientos actividades para mantener la salud.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los limites
esperados
Actividades que realiza para mantener la salud: gym y correr en la barranca
Inmunizaciones
Hábitos alimenticios; carne, verdura, frutas
No hace dieta
Numero de comidas al día: 3
Medidas para facilitar la micción; negada
Medidas para facilitar la defecación: negada
Debilidad músculos abdominales negada
Malos hábitos alimenticios negada
Duerme 8 horas al día
Conciliar el sueño en 5 min
Hábitos de actividad y ejercicio gym y correr
Camina por el hospital
Actividades recreativas: leer y jugar en el celular
Autocuidado: baño, cepillado dientes, corte uñas
Reflejos rotuliano y bicipital
Escala Glasgow: 15/15
Atención a mensajes verbales
Percepción correcta de mensajes
Expresión de mensajes; claros, concisos, compresivos
Auto descripción; fuerte, atleta y muy cariñosa
Factores que afecten su autoestima negado
Alteraciones sensoperceptivas negada
Conocimientos de su autocuidado
Personas con que convive diariamente: esposo y dos hijos
Ambiente familiar: confianza y muy unidos
Lugar que ocupa en la familia: mama
Ocupación: ama de casa
Coherencia entre actitud cronológicas
Número de parejas 1
Planificación familiar: ligadura de trompas de Falopio
Autoexploración de mamas cada mes
Dismenorrea negada
Aceptación familiar
Integración familiar
Prácticas religiosas no interfieren con la enfermedad
Prácticas religiosas no interfieren con el tratamiento

27
 Relaciona su enfermedad con alguna creencia negada
Riesgo de sufrir alguna lesión o daño negada
Protección efectiva
Personas significativas: familia
Congruencia entre edad peso y talla
Trastorno congénitos negado
Enfermedades crónicas negadas
Desnutrición, anemia, obesidad negada
Alteración del crecimiento negado
Nutrición normal

Razonamiento Diagnostico

27
 Datos Análisis deductivo Identificación del
significativos (Patrones o dominios diagnóstico de
agrupados involucrados) enfermería y/o
medico
Consumo alcohol
y cigarros desde DOMINIO I: Promoción de la salud
los 20 años cada Clases: Toma de conciencia y
dos meses. manejo de la salud
Entorno en su Consumo alcohol y cigarros Déficit de actividades
vivienda mucha desde los 20 años cada dos recreativas 00097
delincuencia. meses.
Convive con 1 Entorno en su vivienda
perro. mucha delincuencia.
Apetito regular Convive con 1 perro.
Pérdida de peso:
1.5 kg DOMINIO II: Nutrición
Disfagia Clases 1: Ingestión, digestión,
Nauseas absorción, metabolismo e
Polidipsia hidratación. Desequilibrio
Catéter venoso Apetito regular nutricional: ingesta
periférico en Pérdida de peso: 1.5 kg inferior a las
mano derecha. Disfagia necesidades 00002
Ingesta 500 ml Nauseas
de agua al día Polidipsia
IVU Catéter venoso periférico en Riesgo de desequilibrio
Peristaltismo mano derecha. de volumen de líquidos
Flatulencias Ingesta 500 ml de agua al 00025
Distención día
abdominal
Halitosis DOMINIO III: Eliminación
Actividad física Clase 1: Sistema urinario
insuficiente: dolor IVU
abdominal. Clases 2: Sistema
Despierta gastrointestinal
durante el sueño, Peristaltismo
regularmente Flatulencias
Despierta Distención abdominal
cansada Halitosis
Bostezos Actividad física insuficiente:
Ojeras dolor abdominal.
Factores que
interrumpen su
descanso y DOMINIO IV: Actividad y ejercicio
sueño: dolor Clase 1: Reposo / Sueño
abdominal. Despierta durante el sueño,

27
Limitación para el regularmente Trastorno del patrón del
movimiento Despierta cansada sueño 00198
Interpretación del Bostezos
entorno: triste, Ojeras
dolor y Factores que interrumpen su Deterioro de la
sufrimiento. descanso y sueño: dolor movilidad física 00085
Cefalea abdominal.
Dolor Clase 2: Actividad / Ejercicio
Dolor abdominal Limitación para el Riesgo de intolerancia a
Irritabilidad: movimiento la actividad 00092
temor a la cirugía
Estado de ánimo: DOMINIO V: Percepción /
cansada y miedo Cognición
a la cirugía Clase 2: Orientación
Ambiente Interpretación del entorno:
hospitalario: triste, dolor y sufrimiento.
cansada, Cefalea
estresada y Dolor
miedo a la Clase 3: Sensación / Percepción
cirugía Dolor abdominal
Emoción: miedo Irritabilidad: temor a la
a la cirugía cirugía
Ultimo
Papanicolaou: DOMINIO VI: Autopercepción
hace 4 años Estado de ánimo: cansada y
Cesáreas 2 miedo a la cirugía
Temor Ambiente hospitalario:
Cansancio cansada, estresada y miedo
Ansiedad a la cirugía
Irritabilidad Emoción: miedo a la cirugía
Cefalea
Riesgo de DOMINIO VIII: Sexualidad
caída Ultimo Papanicolaou: hace 4
Dolor agudo años
abdominal Cesáreas 2
Palidez
Mucha calor DOMINIO IX: Afrontamiento /
hospital Tolerancia al estrés
Poco espacio Clase 1: Respuesta postraumática
individual Temor Temor 00148
Nada de Cansancio
privacidad Clase 2: Respuestas de
Dificultad para afrontamiento Ansiedad 00146
realizar Ansiedad
actividades Clase 3: Estrés
motoras neurocomportamental
Irritabilidad

27
 Cefalea

DOMINIO XI: Seguridad /

Protección Riesgo de infección
Riesgo de caída 00004
Riesgo de caída 00155
DOMINIO XII: Confort
Clase 1: Confort físico
Dolor agudo abdominal
Palidez
Clase 2: Confort ambiental
Mucha calor hospital Dolor agudo 00132
Poco espacio individual
Nada de privacidad

DOMINIO XIII: Crecimiento /

Desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Dificultad para realizar
actividades motoras

27
Priorización de problemas o diagnósticos por orden de
importancia para la salud del usuario

1-. Dolor agudo 00132

2-. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 00002

3-. Deterioro de la movilidad física 00085

4-. Temor 00148

5-. Ansiedad 00146

6-. Trastorno del patrón del sueño 00198

7-. Déficit de actividades recreativas 00097

8-. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos 00025

9-. Riesgo de infección 00004

10-. Riesgo de intolerancia a la actividad 00092

11-. Riesgo de caída 00092

27
 UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISION DE DISCIPLINAS CLINICAS
Departamentos de Enfermería Clínica Integral Aplicada
FORMATO VI

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON:

Colelitiasis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Dolor agudo 00132
OBJETIVO:
Disminuir el dolor agudo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/P

DE LA INTERVENCION
2210-. Administración de analgésicos.
221001-. Determinar la ubicación,
características, calidad y gravedad del dolor Utilización de agentes
antes de medicar al paciente. farmacológicos para disminuir o
221002-. Comprobar las órdenes médicas en eliminar el dolor.
cuanto al medicamento, dosis y frecuencia de
analgésicos prescrito.
1400-. Manejo del dolor
14008-. Explorar con el paciente los factores Alivio del dolor o disminución del
que alivian/empeoran el dolor. dolor a un nivel de tolerancia que
140002-. Observar claves no verbales de sea aceptable para el paciente.
molestias, especialmente en aquellos que no
pueden comunicarse eficazmente.
6650-. Vigilancia
665001-. Determinar los riesgos de salud del Recopilación, interpretación y
paciente, si procede. síntesis objetiva y continua de los
665003-. Preguntar al paciente por la datos del paciente para la toma
percepción de su estado de salud. de decisiones clínicas.
5820-. Disminución de la ansiedad
582001-. Utilizar un enfoque sereno que de
seguridad. Minimizar la aprensión, temor o
582003-. Explicar todos los procedimientos, presagios relacionados con una
incluyendo las posibles sensaciones que se fuente no identificada de peligro
han de experimentar durante el procedimiento. por adelantado.
1380-. Aplicación de calor o frio Estimulación de la piel y tejidos
138001-. Explicar la utilización de calor o del subcutáneos con calor o frio con
frio, la razón, la razón del tratamiento y la el fin de disminuir el dolor,
manera en que afectara a los síntomas del espasmos musculares o
paciente. inflamación.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

27
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISION DE DISCIPLINAS CLINICAS
Departamentos de Enfermería Clínica Integral Aplicada
FORMATO VI

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON:

Colelitiasis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades 00002
OBJETIVO:
Mejorar el nivel nutricional
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/P
DE LA INTERVENCION
1100-. Manejo de la nutrición Ayudar o proporcionar una dieta
110001-. Preguntar al paciente si tiene equilibrada de sólidos y líquidos.
alergia a algún medicamento.
110002-. Determinar las preferencias de
comidas del paciente.
1030-. Manejo de los trastornos de la Prevención y tratamiento de
alimentación restricciones severas en la dieta,
103001-. Colaborar con otros miembros los ejercicios en exceso y purga de
del equipo de cuidados para desarrollar un alimentos y líquidos.
plan de tratamiento, implicar al paciente o
ser querido, si procede.
103003-. Establecer la cantidad de
ganancia de peso diario que se desee.
5246-. Asesoramiento nutricional Utilización de un proceso de ayuda
524601-. Establecer una relación interactivo centrado en la
terapéutica basada en la confianza y el necesidad de modificación de la
respeto. dieta.
524603-. Determinar la ingesta y los
hábitos alimentarios del paciente.
1020-. Etapas de la dieta Instituir las necesidades de la dieta
102001-. Determinar la presencia de con la consiguiente progresión de
sonidos intestinales. la misma según su tolerancia.
102004-. Observar estado de alerta y la
presencia de reflejo de ahogo si procede.
1040-. Manejo del dolor Alivio del dolor o disminución de
140003-. Asegurar de que el paciente dolor a un nivel de tolerancia que
reciba los cuidados analgésicos sea aceptable para el paciente.
correspondientes.
140010-. Ayudar al paciente y a la familia
a obtener y proporcionar apoyo.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISION DE DISCIPLINAS CLINICAS

27
 Departamentos de Enfermería Clínica Integral Aplicada
FORMATO VI

PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON:

Colelitiasis
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Temor 00148
OBJETIVO:
Disminuir el temor

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO CIENTIFICO Y/P

5230-. Aumentar el afrontamiento
523002-. Valorar el impacto de la situación
vital del paciente en los papeles y
relaciones.
523004-.Valorar la comprensión del
paciente del proceso de enfermedad.
5820-. Disminución de la ansiedad
582001-. Utilizar un enfoque sereno que de
seguridad.
582004-. Tratar de comprender la
perspectiva del paciente sobre una
situación estresante.
5380-. Potenciación de la seguridad
538001-. Disponer un ambiente no
amenazador.
538002-. Mostrar calma
5880-. Técnicas de relajación
588008-. Sentarse y hablar con el paciente.
588012-. Reducir o eliminar los estímulos
que crean miedo o ansiedad.
5270-. Apoyo emocional
527001-. Comentar la experiencia
emocional con el paciente.
527002-. Explorar con el paciente que han
desencadenado las emociones.
DE LA INTERVENCION
Ayudar al paciente a adaptarse a los
factores estresantes, cambios o
amenazas perceptibles que
interfieran en el cumplimiento de las
exigencias y papeles de la vida
cotidiana.
Minimiza la aprensión, temor o
presagios relacionados con una
fuente no identificada de peligro por
adelantado.
Intensificar el sentido de seguridad
física y psicológica de un paciente.
Disminución de la ansiedad del
paciente que experimenta angustia
aguda.
Proporcionar seguridad, aceptación
y ánimo en momentos de tensión.

27
Conclusiones personales

27
Bibliografías

Le Mone, P. i Burke, K. (2009) Enfermería medicoquirúrgica. Pensamiento

critico en la asistencia del paciente (4ª ed.) Madrid: Pearson-Prentice Hall.
NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros.(2007). Definiciones y
Clasificación, 2007-08. Madrid: Elsevier
NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros.(2010). Definiciones y
Clasificación, 2009-11. Madrid: Elsevier
NANDA Internacional 2009-2011 + Interrelaciones NANDA, NOC y NIC.
(2010). Madrid: Elsevier.
Moorhead, S., Johnson, M. i Maas, M. (2004). Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC) (3ª ed.). Madrid: Mosby.
Moorhead, S. (2009). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). (5ª
ed.). Madrid: Elsevier

27