LUIS ALBERTO MARIN G. nos ha mostrado cómo la resolución Médico, Cirujano general y vascular de los conflictos entre los hombres se periférico. ha hecho, en la mayoría de las veces, Profesor Facultad de Medicina UTP de manera violenta. Las guerras, con _____ sus secuelas de destrucción y muerte, han permitido el nacimiento de nuevas relaciones en un ciclo Resumen repetitivo. El descubrimiento de la pólvora aportó un elemento especial Los atentados terroristas con bombas en este campo, y dio génesis a las han comenzado a hacer parte de armas de fuego y al uso de artefactos nuestra cotidianidad, y se han explosivos. Durante la Primera convertido en uno de los mayores Guerra Mundial, un buen número de riesgos para la población civil en combatientes perdió la vida, o vio sus estos tiempos violentos. Los cuerpos mutilados, por estar en cirujanos de trauma y todas aquellas cercanía a las explosiones de personas vinculadas a los servicios bombas o minas. Con la Segunda médicos de emergencia deben Guerra Mundial, la tecnología mejoró conocer los principios básicos de las las armas, y el poder de las explosiones y los principales explosiones permitió demostrar mecanismos fisiopatológicos de las supremacías entre los combatientes, lesiones que ellas causan, así como hasta llegar al mayor genocidio de la los principios básicos de manejo. historia, las bombas atómicas de PALABRAS CLAVES: lesión por Hiroshima y Nagasaki; luego vino explosivo blast injury. Vietnam, el conflicto árabe-israelí, la guerra del golfo pérsico y muchas más. Introducción Envuelto en un manto de violencia, La historia de la humanidad ha aparece el terrorismo como una estado permanentemente vinculada forma de combate en la raza humana. al trauma. Desde sus orígenes, el Las acciones terroristas asumen hombre ha sostenido un numerosas modalidades, pero su enfrentamiento con su propio medio común denominador es el uso y ha conocido el trauma en su lucha premeditado y calculado de la violencia o de sus efectos, para lograr Nociones básicas sobre objetivos políticos, religiosos, explosiones económicos o ideológicos (1). Los explosivos son compuestos que, Las bombas son armas de primera cuando son detonadas, se convierten línea, y en sus explosiones causan muy rápidamente en grandes caos e histeria colectiva y una volúmenes de gases. Cuando la sobrecarga severa de los servicios explosión se encuentra confinada a médicos de emergencia, no un espacio, contenida en un preparados para atender lesionados recipiente cerrado, las presiones que en masa. se generan lo rompen en numerosos fragmentos y les imprimen gran Los médicos, paramédicos y todos velocidad. La energía restante, los demás componentes de los produce una onda explosiva de servicios de atención de emergencia, choque, fuego y una onda que afecta deben conocer algunos elementos todo el campo circundante (figura 1). básicos sobre cómo funcionan las En el aire, puede descomponerse el bombas, la fisiopatología de las efecto de la explosión en tres fases: lesiones que su explosión causa y los principios generales de su manejo Fase Positiva tanto en lo que se refiere a la Se inicia con un incremento súbito de atención de las lesiones de las la presión, instantáneo, que puede poblaciones en masa, como de las durar sólo unos pocos milisegundos, lesiones especificas de órganos y y que cae rápidamente a una presión sistemas individuales. usualmente menor que la atmosférica previa. La duración de este pulso Otro aspecto, casi siempre depende del tipo de explosivo y de la descuidado, pero igualmente distancia del punto de detonación. importante, es el enfoque de las Para uno de los explosivos más lesiones y secuelas mentales que conocidos como el TNT estos actos causan al individuo que (trinitrotolueno) una carga de 25 kg los sufre, o a quienes tienen pérdidas que genera una sobrepresión de 100 de familiares, amigos o relacionados libras/pulgada², puede estar asociada de cualquier modo; además de las con una duración de 2 mseg , y de 10 pérdidas materiales, con sus mseg para una de 2000 kg. La consecuencias económicas y duración de este pulso es muy sociales. importante, dado que representa la sobrepresión a la que está sometido El propósito de este artículo es un objeto que esté al alcance de la ofrecer una visión fácil y entendible onda de choque. Esta onda, para quienes, dadas las entonces, se mueve alejándose de su circunstancias de guerra que vive el origen en forma de una esfera de país, más temprano que tarde, se gas comprimido, que se expande muy verán involucrados en el manejo de rápidamente. La velocidad de esta las lesiones causadas por explosivos. onda puede ser de 3000 m/seg., pero pronto cae hasta la velocidad del sonido (340m/seg.), en un tiempo que está relacionado con la cantidad llamado presión dinámica, y puede y composición del explosivo (2). ser tan grande como la presión hidrostática de la onda de choque, La máxima presión, por tanto, se pero cae rápidamente al alejarse de ejerce adyacente al origen de la su origen. A manera ilustrativa, explosión, y ésta va cayendo a podemos decir que un huracán que medida que la onda se aleja. Se viaja a 125 millas por hora, sólo denomina presión incidente a la ejerce una presión de 0.25 lb/p², presión que cae a 90º en la dirección mientras que un ventarrón post de viaje de la onda de choque. Al explosión que viaja a 1500 millas por igual que las ondas de sonido, las hora, ejerce una sobrepresión de 100 ondas de choque de la explosión lb/p². En la tabla 1, publicada por el pueden pasar sobre o alrededor de centro nacional de datos sobre un obstáculo, como por ejemplo un bombas de los Estados Unidos en muro, afectando a quien se encuentre 1974 (2), se dan ejemplos de los detrás de él (figura 2). daños causados a algunas estructuras. Se denomina presión reflejada aquella que aparece cuando el frente Explosiones debajo del agua de una onda choca contra una Debido a la mayor densidad del agua superficie en su trayecto de viaje. Por y a su poca compresibilidad, la onda esta razón, una persona situada de choque viaja mucho más rápido y contra un muro en el momento de la más lejos en ella que en el aire (1500 explosión, podría estar afectada tanto m/seg), lo cual explica que las por la presión incidente, como por la lesiones por explosión en el agua reflejada (figura 2). sean más severas y que ocurran a mayores distancias. Allí no hay fase Fase negativa negativa, ni movimiento masivo de La fase negativa, o componente de aire. succión, es mucho menor que la fase de presión positiva, y casi nunca Efecto de fragmentación excede 15 lb/p². Esta fase aparece Cuando una onda de choque que inmediatamente después de la está viajando por un medio intenta positiva, pero puede durar hasta 10 pasar a otro de menor densidad, se veces más. presenta un reflejo negativo en la interfaz, lo que produce una tensión Movimiento masivo de aire local muy grande en el primero, La expansión rápida de los gases por dando como resultado una la explosión desplaza un volumen fragmentación del medio más denso, igual de aire a una gran velocidad. como ocurre al pasar de un medio Cualquier superficie expuesta a una sólido o líquido a uno gaseoso. explosión estará sujeta no sólo a un exceso de presión hidrostática, sino Efecto de implosión también a la presión ejercida por ese Cuando una onda de choque, “ventarrón” que viaja a gran velocidad producto de una explosión, viaja a inmediatamente detrás del frente de través de un medio líquido, o tejidos la onda de choque explosiva. Esto es corporales, y entra en contacto con pequeñas burbujas de gas, las comprime violentamente con Lesiones por mecanismo terciario producción de una muy severa El movimiento masivo de aire presión local, haciendo que las (ventarrón causado por la explosión) burbujas “implosionen”, causando puede causar al cuerpo humano una otras ondas de choque y aumentando aceleración muy importante. Dado así la destrucción tisular local. que éste es relativamente resistente a la aceleración, es más lógico pensar Efectos de las explosiones en el que las lesiones se produzcan en la hombre fase de desaceleración brusca. Al chocar el cuerpo contra otra Para comprender mejor los efectos superficie pueden causarse traumas de las explosiones en el ser humano cerrados severos, fracturas múltiples es necesario revisar los mecanismos y trauma encéfalo-craneano (figura de lesión que ellas producen. Las 2). lesiones pueden deberse al efecto directo de la onda de choque Lesiones por mecanismos (mecanismo primario), a materiales misceláneos impulsados por la explosión Es muy difícil crear una categoría que (secundario), a desplazamiento del abarque lesiones de mecanismos cuerpo con impacto sobre otra múltiples. Aquí caben las superficie (terciario), o a las lesiones quemaduras por el destello de la varias, como quemaduras, efectos de explosión, llamas, inhalación de tóxicos y otros (misceláneos) (3). gases tóxicos y también lesiones por aplastamiento al colapsar estructuras Lesiones por mecanismo primario donde se encuentre la víctima. Estas ocurren casi exclusivamente en los órganos que contienen aire, como Es importante anotar que las lesiones el oído y los tractos respiratorio y están relacionadas con el tipo de gastrointestinal, y son causadas bomba y su carga. La proximidad al básicamente por los efectos de sitio de la explosión es quizás uno de fragmentación y de implosión, como los factores de riesgo más ya lo habíamos dicho, al pasar las importantes, especialmente para las ondas de choque de un medio tisular lesiones por mecanismo primario, a uno aéreo. pero también tiene especial importancia el hecho de que la Lesiones por mecanismo explosión sea en campo abierto o en secundario recinto cerrado. Cuando la explosión Estas lesiones son causadas por el ocurre muy cerca del individuo, se impacto sobre el cuerpo de aumenta el riesgo de amputaciones fragmentos del contenedor de la traumáticas de las extremidades bomba, proyectiles de ella (metralla) y como sucede en los casos de las otros materiales residuales que son, llamadas minas antipersonales (4). quizás, el origen de las lesiones sobre mayor número de personas, Tabla 1: presiones originadas por aun las alejadas del sitio de la explosiones y capacidad de daño explosión. (tomado de ref.2). ______________________________ revisten una alta morbi- mortalidad, PRESION (lb/p²) ESTRUTURA sobretodo cuando se asocian a Y EFECTO DE trauma encéfalo-craneano; 4. Las LA EXPLOSIÒN lesiones por mecanismo primario se ______________________________ ven poco en el área hospitalaria, 0.5-1 Ruptura de vidrios debido a que muchas de las víctimas Delgados mueren en el acto (5). (ventanas)
1-2 Fractura de Características de las lesiones
revoques de los Causadas por mecanismo primario muros. Ruptura de De acuerdo con los principios materiales enunciados anteriormente, las de asbesto. lesiones causadas por una explosión Fallas en dependerán básicamente del tamaño muros de madera. de la carga explosiva, de sus características físico químicas, del 2-3 Fractura de medio en el cual haya ocurrido la muros de concreto. explosión (aire, agua, espacio cerrado o abierto, por ejemplo) y de la 2-.8 Fractura de distancia a la cual se encuentre la muros de ladrillo. victima.
Ya habíamos dicho que este tipo de
5-10 Ruptura de mecanismo afecta principalmente a vidrios de seguridad. aquellos órganos contenedores de ______________________________ aire en razón de la gran sobrepresión generada. Se han realizado numerosos informes sobre los efectos de atentados con Sistema auditivo bombas en áreas urbanas, en Se han encontrado diferentes partes del mundo. Desde fundamentalmente tres tipos de un punto de vista general, pueden lesiones en el sistema auditivo: adelantarse algunas conclusiones ruptura timpánica, luxación de los sobre estos eventos: huecesillos y daño al oído interno con 1. La mayoría de los pacientes sufren sordera que puede se temporal o lesiones menores y pueden ser permanente. tratados de una manera ambulatoria; 2.Las lesiones que se han registrado Las victimas de explosiones deben son sobretodo en cabeza y cuello y ser evaluadas otoscópicamente al en la periferia, lo cual sugiere que de ingreso, y si se diagnostica ruptura de alguna manera los vestidos tienen la membrana timpánica, pasarán a algún afecto protector especialmente observación por lo menos por 36 contra las lesiones por mecanismo horas; durante ella deberá obtenerse secundario; 3.Las lesiones en tórax y radiografía del tórax, en razón de que abdomen son poco frecuentes, pero esta ruptura podría ser indicativa de Estas lesiones son poco comunes en una lesión en sistema respiratorio. la explosiones en campo abierto Las perforaciones timpánicas suelen cuando se evalúan sólo desde el sanar espontáneamente y su manejo punto de vista de lesión por deberá se conservador. El manejo mecanismo primario, pero son más específico de las lesiones descritas comunes en explosiones debajo del se hará por el especialista (2,6). agua y en espacios cerrados (1,2). Algunas víctimas muy cercanas al Lesiones a la vía aérea, lesiones foco de origen pueden presentar pulmonares pérdidas extensas de la pared abdominal y casi siempre mueren Estas lesiones son la mayor causa de instantáneamente por efectos mortalidad inicial secundaria a una cardiovasculares y respiratorios explosión, y ocurren debido a la atribuibles al mecanismo primario de sobrepresión generada. Pueden lesión. Se han encontrado lesiones ocurrir estallidos pulmonares, micro y en la pared de todo el tubo digestivo macro hemorragias, neumotórax por manifiestas por hemorragias murales barotrauma y desgarros venenosos y estallidos de estómago y colon. con embolismos aéreos fatales. La También se han reportado presencia de estas lesiones se perforaciones de intestino delgado, convierte en un reto para el adecuado sobre todo de íleon terminal manejo ventilatorio en los pacientes inmediatas y tardías (8). La con falla respiratoria, pues el uso de presentación clínica incluye cuadros presión positiva podría agravar el de dolor abdominal, melenas, cuadro. Se recomienda la colocación irritación peritoneal y de tubos de toracostomía de manera neumoperitoneo. Obviamente el profiláctica en quienes requieran manejo de la lesión es quirúrgico. anestesia general o ventilación asistida. La recomendación general Lesiones en vísceras sólidas para la asistencia ventilatoria es Aun cuando el mecanismo primario disminuir los picos de presión de lesión puede afectar las vísceras inspiratoria, controlar volúmenes y sólidas, el principal mecanismo de su ser permisivos con la hipercapnia. lesión es el terciario dado que los Debe anotarse que eventualmente un órganos sólidos se afectan neumotórax podría filtrar aire al principalmente por los efectos de las peritoneo, haciendo difícil descartar fuerzas de aceleración y una ruptura de víscera hueca desaceleración que pueden estrellar abdominal (7). violentamente a la víctima contra el suelo, muros y otros objetos sólidos. El hígado y el bazo son los más afectados.
Lesiones al sistema nervioso
Además de las lesiones por trauma cerrado debidas a mecanismo Lesiones en el sistema terciario de lesión en cabeza y tronco gastrointestinal (trauma cráneo encefálico y trauma raquimedular), causantes de alta insistir en que el pronóstico de la mortalidad en población infantil extremidad está dado más por la principalmente (9), el sistema lesión de los tejidos blandos que por nervioso central puede verse el daño esquelético propiamente lesionado por mecanismo secundario, dicho. con lesiones penetrantes debido a fragmentos de la bomba o proyectiles Muerte súbita en la zona de derivados de ella. explosión Desde 1950, y a raíz de los estudios El embolismo aéreo cerebral, de Benzinger, citados por Owen- originado por la onda de choque en Smith (2), se aceptó que la probable pulmón, juega también un importante causa de la muerte súbita en la papel etiopatogénico en las lesiones escena de la explosión estaba en el neurológicas. embolismo aéreo coronario secundario al efecto de la onda de Amputaciones traumáticas y choque sobre el pulmón. lesiones esqueléticas Recientemente Irwin, Lerner y Las lesiones a las extremidades asociados (10) desarrollaron un pueden ser causadas por diferentes estudio prospectivo, aleatorio y mecanismos. La cercanía inmediata controlado en modelo animal (ratas) a la explosión puede causar para evaluar la respuesta atomización (desintegración) cardiopulmonar ante una explosión, completa de una extremidad. A motivados por las evidencias de que medida que la distancia se aumente, muchas víctimas pueden morir en la pueden ocurrir lesiones de diferente zona de desastre o ser encontrados intensidad por este mecanismo; pero en choque profundo e hipóxicos, sin son quizás el mecanismo trasnacional signos evidentes de lesión interna, y y el efecto de la explosión sobre concluyeron que el choque muros y edificaciones, el causante del circulatorio inducido por explosión es mayor número de lesiones secundario a una depresión esqueléticas. Muchas de las víctimas miocárdica inmediata sin pueden quedar atrapadas por ruinas vasoconstricción compensatoria, y de una edificación, con daños que la hipoxia puede ser el resultado severos de una extremidad y morir del daño de la relación ventilación- posteriormente por un síndrome de perfusión causado por hemorragia repercusión, o por falla renal pulmonar. secundaria a mioglobinuria dentro del cuadro de un síndrome de Tratamiento de las lesiones aplastamiento. Causadas por explosivos
El trauma vascular de extremidades El tratamiento de lesiones orgánicas
se enmarca en este mismo contexto y específicas deberá hacerse por parte debemos llamar la atención del especialista, pero daremos a especialmente sobre las lesiones continuación algunas normas básicas penetrantes (mecanismo secundario), para el manejo de las víctimas de una el trauma cerrado y las lesiones por explosión que deben ser tenidas en aplastamiento. Finalmente queremos cuenta por el personal que atiende la emergencia en el campo o en los • No olvide la otoscopia; una servicios de urgencia. ruptura timpánica puede alertar sobre otras lesiones de órganos La atención de lesiones masivas a contenedores de aire. una población se escapa del objetivo • Sea cauteloso con la de esta revisión, pero queremos administración de líquidos insistir que, en situaciones de intravenosos. desastre, es necesario que los • Si la víctima está estable y hay encargados de atención en el campo sospecha de lesiones por hagan en primera instancia una mecanismo primario obtenga selección adecuada de la población estudio radiológico del tórax para lesionada, evalúen la magnitud de la observación y seguimiento. lesión individual y procedan a su • Las lesiones oculares penetrantes evacuación ordenada y lógica hacia pueden pasarse por alto. Revise los centros de atención, aplicando los los globos oculares en su busca. principios internacionales para las • En el caso de lesiones prioridades y niveles de atención penetrantes (mecanismo (triage)(11). En los servicios de secundario) deberá hacerse urgencias se hace necesaria una desbridamiento y, en lo posible, segunda selección y ésta debe ser manejarlas como heridas abiertas. efectuada por un cirujano • En las amputaciones traumáticas, experimentado, con el ánimo de igualmente deberá preferirse el adecuar la atención a las cierre tardío al cuarto o quinto día. necesidades reales del momento. • Las lesiones penetrantes torácicas y abdominales, lesiones del SNC Una vez que la víctima ha ingresado y de otros órganos específicos se seguirá el ABCD del manejo del serán manejadas por cada uno de paciente traumatizado, tal como está los especialistas en el área, de normalizado en todos los servicios de acuerdo con los principios urgencias (12). Lograda la atención y generales para su manejo. manejo inicial, y controladas las • Las lesiones vasculares en lesiones que pongan en peligro la paciente estable deberán vida de forma inmediata, las evaluarse con arteriografía, de siguientes recomendaciones serán de acuerdo con los principios de gran utilidad. manejo de lesiones vasculares por proyectiles de carga múltiple. • Mantenga una oxigenación • Las lesiones de más difícil adecuada y esté atento a signos diagnóstico por su manifestación de intoxicación por gases o humo. tardía son aquellas de víscera • Si la víctima presenta quemaduras hueca abdominal. La observación faciales, revise los orificios cuidadosa con estricta dedicación nasales y esté atento a signos de a buscar manifestaciones dificultad respiratoria tardía precoces será de gran ayuda. secundaria a quemaduras de la Para este efecto sugerimos vía aérea. evaluar permanentemente la presencia de dolor abdominal, deposiciones frecuentes o 3. Phillip yy. Primary blast melenas, defensa, distensión injuries, Ann Emerg Med, abdominal y aire 15(12):1446-50, 1986. subdiafragmático manifiesto por 4. Cooper GJ, Maynard RL, pérdida de la matidez hepática y Cross NL, Hill JF. Casualties corroborando por estudios from terrorist bombings. J radiológicos de tórax.. trauma. 23(11):955-67, 1983. • Finalmente, es importante anotar 5. Boffar KD, MacFarlane C. que las víctimas de lesiones por Urban bomb blast injuries: explosiones deben se evaluadas y patterns of injuries and recibir apoyo sicológico como treatment. Surg Annu. 1:29- parte del manejo inicial para 47,1993. ayudar a superar la fase aguda y 6. Leibovici D, Grofit ON, Shapira para evitar secuelas mentales a SC. Eardrum perforation in largo plazo. explosion survivors: is it marker of pulmonary blast ABSTRACT injurie? Ann Emerg Med 34(2): Terrorits bombings became a 188-72, 1999. common problem in our country. 7. Katz E, Ofek Bet al. 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