Universidad Tecnológica Equinoccial

Xavier Velásquez

7mo “C” 17/03/2018

Hiperglucemia, hipoglucemia, cetosis

Preguntas Motivadoras I

 ¿La edad del paciente tiene relación con los síntomas que presenta?

El paciente presenta aparentemente un cuadro hipoglucémico, el cual se lo puede experimentar

a cualquier edad, ya que tiene diferentes causas y no se da sólo en aquellos que toman
hipoglucemiantes o reciben insulina.

Endocrinología basada en la evidencia 3ra edición, Pauline M. Camacho, Hossein Gharib, Glen
W. Sizemore .2012, Capítulo 6, pag 248-250.

 ¿Qué IMC tiene este paciente y cuál es su importancia clínica?

El paciente presenta un IMC de 25.1, el cual, sin contar el error de medición, se encuentra en
normopeso. Sabemos que el riesgo de padecer Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta con la
obesidad, dada por el IMC.

Endocrinología basada en la evidencia 3ra edición, Pauline M. Camacho, Hossein Gharib, Glen
W. Sizemore .2012, Capítulo 6, pag 235.

 ¿Los signos vitales nos indican una patología cardíaca?

En el caso de nuestro paciente, su presión arterial nos dio un poco elevada, pero eso no significa
que el mismo sufra de Hipertensión Arterial, ya que se necesita hacer un estudio más profundo
(como el MAPA) y probablemente su valor se deba a una hipertensión de bata blanca.

http://www.medicinapreventiva.com.ve/mapa.htm

 ¿Qué otros signos y síntomas nos llaman la atención y por qué?

Nos llama la atención el cuadro hipoglucémico, el cual consta de temblores, palpitaciones,

cefalea, diaforesis, sensación de hambre, el cual se deba por eliminar una de sus comidas diarias
y no hacer una modificación de la dosificación de la glibenclamida, que es la que provoca
hipoglucemia, por aumento de la insulina circulante, a diferencia de la metformina que tiene
poco efecto sobre las concentraciones de glucosa en estados de normoglucemia y no afecta la
liberación de insulina o de otras hormonas de los islotes y rara vez causa hipoglucemia.

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas
de la Terapéutica”. Duodécima Edición. McGraw Hill. 2011.

 Importancia de los antecedentes familiares en los datos de la historia clínica

Los pacientes a menudo tienen antecedentes familiares de DM2, lo que respalda el papel de la
predisposición genética en la patogénesis.

Los estudios de asociación a nivel genómico han contribuido a la comprensión de la arquitectura

genética de la DM2. Si bien muchos loci genéticos se han asociado con la DM2, estos nuevos
descubrimientos representan solo una pequeña proporción de la variación genética subyacente
a la susceptibilidad a este trastorno. Se ha demostrado que varios factores ambientales
desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la DM2 (edad, sexo, etnia, exceso
consumo calórico y sedentarismo).

Manual Washington de especialidades cínicas. Endocrinología. Editores: Janet B. McGill,

Katerine Henderson, Willian E. Clutter, Thomas J. Baranski 3ra edición 2.012. Washington
University St. Louis. Escuela de Medicina. Capítulo 29. Pag 378-379.
 Universidad Tecnológica Equinoccial

Xavier Velásquez

7mo “C” 17/03/2018

Hiperglucemia, hipoglucemia, cetosis

Preguntas Motivadoras II

 ¿Por la edad del paciente y los datos del examen físico qué hipótesis diagnósticas
plantearía?

Paciente diabético de 40 años, con aparente cuadro de hipoglucemia (palpitaciones, cefalea,

temblores, sensación de hambre, diaforesis), debido a la eliminación de una de sus comidas
diarias sin corrección de la posología de la glibenclamida.

 ¿Qué actitud diagnóstica seguiría en este caso?

Los criterios de la tríada de Whipple se pueden usar para diagnosticar la hipoglucemia: síntomas
consistentes con hipoglucemia, bajas concentraciones de glucosa en plasma y alivio de síntomas
después de una carga de carbohidratos. Visualmente interpretados con glucómetros portátiles,
pueden usarse para detectar la hipoglucemia de manera confiable en pacientes con diabetes y
luego para iniciar el tratamiento.

Endocrinología basada en la evidencia 3ra edición, Pauline M. Camacho, Hossein Gharib, Glen
W. Sizemore .2012, Capítulo 6, pag 249.

 ¿Cuáles exámenes solicitaría para la aclaración de signos y síntomas de este paciente

y por qué?

Medición de glucosa al aparecimiento de los síntomas de hipoglucemia para confirmarla.

Péptido C para ver los niveles de insulina y diferenciar si es hipoglicemia sintomática con o sin
hiperinsulinismo.

Detección de anticuerpos antiinsulina, ya que se atribuye a disociación de los complejos

inmunitarios de los anticuerpos antiinsulina, lo cual produce insulina libre.

 ¿Qué consideraciones nuevas tiene la ALAD en el resumen de Guías sobre el

Diagnóstico, Control y Tratamiento de la DM2 en la edición del 2013? ¿Y las guías ADA
2017?

La ALAD en la edición 2013 propone un algoritmo sencillo y aplicable a la gran mayoría de

pacientes que reciben atención primaria, y a aquellos que no pueden alcanzar la meta inicial de
HbA1c y pierden el control metabólico al cabo del tiempo, requieren replanteamiento de las
metas de control, individualización del tratamiento y remisión al especialista
endocrinólogo/diabetólogo. Además actualizaron otros campos como la educación, cambios en
el estilo de vida, manejo de las complicaciones y se han introducido recomendaciones para la
prevención de DM2 y el uso de hemoglobina glicosilada A1c para el diagnóstico.

Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la DM2 con MBE. Edición 2013.

La ADA en su revisión de Standards of Medical Care In Diabetes – 2017, se ha actualizado en

dirección hacia los problemas psicosociales en todos los aspectos del cuidado, incluyendo: auto-
 manejo, salud mental, comunicación, complicaciones, comorbilidades, y consideraciones en la
etapa de vida.

ADA: Standards of Medical Care In Diabetes – 2017. Volumen 40. Suplemento 1. Enero 2017.
Pag 11. Disponible en:

https://professional.diabetes.org/sites/professional.diabetes.org/files/media/dc_40_s1_final.p
df

 Prediabetes a nivel mundial y latinoamericano: AGA, IHC

En Estados Unidos, en el NANHES III se encontró que el 22.6% de adultos de 45 a 74 años con
sobrepeso, tienen prediabetes. De ellos, el 51.2% tenían solo Tolerancia a la Glucosa Alterada
(TGA), el 23.5% Glucosa en Ayuno Alterada (GAA) y el 25.2% GAA y TGA combinada. Estas cifras
son similares a las reportadas en otros países como Suecia (22%), Australia (23.7%) Singapur
(23%) y Corea lo que señala una prevalencia mundial de prediabetes que varía entre el 15 a 25%.
En México los datos de la ENSANUT 2006 muestran una prevalencia de DM2 en adultos mayores
de 20 años de edad del 10.7%, presentándose la GAA en el 12.7% de los casos. Si se aplica la
nueva recomendación de la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) de
noviembre del 2004, de bajar el punto de corte de glucosa normal a menos de 100 mg/dL, la
prevalencia de GAA se incrementa a 20.1%, lo que representa 16 millones de personas mayores
de 20 años de edad, en alto riesgo de progresar al estado diabético.

http://alad-americalatina.org/wp-content/uploads/2016/10/PREDIABETES.pdf

 Prevalencia de la DM2 en Latinoamérica ALAD, valoración epidemiológica. Edición

2013

País Incremento
Gasto anual Número de
Número de Prevalencia Muertes por en el
debido a la personas con
casos (20-79 de acuerdo a diabetes/año número de
diabetes por diabetes no
años) la OMS (%) (20-79 años) casos por
persona USD diagnosticada
año
Argentina 1,570,200 5.57 15.416 966.44 722.290 29.000
Bolivia 325,220 6.89 4,732 124.63 149,600
Brasil 13,357,790 10.52 129,226 1,031.44 6,164,590 377,000
Chile 1,442,610 12.78 10,459 992.13 755,600 28,000
Colombia 2,067,870 7.26 14,602 482.72 951,220 95,000
Costa Rica 259,350 8.81 1,659 937.20 119,300
Cuba 872,950 8.58 7,560 823.71 401,560 19,000
Ecuador 563,840 6.89 5,492 335.41 259,360 19,00
El Salvador 312,430 9.88 3,233 333.58 143,72
Guyana
12,610 9.60 - - 5,800
Francesa
Guatemala 589,140 9.93 7,202 311.52 271,010 27,000
Honduras 239,590 7.16 2,338 209.40 110,210
México 7,400,000 14.4 80,000 815.53 3,452,410 323,000
Nicaragua 309,320 11.58 3,001 172.21 142,290
Panamá 184,580 8.59 1,399 732.45 84,910
Paraguay 222,220 6.81 2,174 283.14 102,220
Perú 1,108,610 6.81 8,150 307.31 509,960
Puerto Rico 391,870 12.98 - - 108,590
República
405,580 7.36 5,183 419.28 186,570
Dominicana
Uruguay 157,330 6.02 1,122 922,68 72,370
Venezuela 1,764,900 10.39 13,380 914.01 811,850 61,000
Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la DM2 con MBE. Edición 2013.

 ¿Qué es la Prueba de la Tolerancia Oral de glucosa?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medición de la glucemia dos horas
después de una carga oral de 75 gr de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no
se recomiendan de forma rutinaria. Por ello se eliminó el término “curva de tolerancia oral”.

Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75 gr de glucosa diluidos en 300 ml de

agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos.
Además debe reunir las siguientes condiciones:

 Ayuno de 8-14 horas (se puede tomar agua).

 Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (seguir dieta habitual).
Hay evidencia que sugiere que la noche anterior se debe consumir una comida con
contenido razonable de carbohidratos (30-50 g).
 Evitar cambios en la actividad física habitual por lo menos tres días antes de la prueba.
 Durante la prueba el paciente se debe mantener en reposo y no fumar.
 Es preferible que el paciente no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente.
De lo contrario, se lo menciona en el informe de la prueba.
 El paciente debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los
valores de la glucemia como mínimo 12 horas antes de la realización de la prueba. De lo
contrario, se lo menciona en el informe de la prueba.
 Loa PTOG está contraindicada en pacientes con VIH que estén recibiendo inhibidores de
la proteasa, debido a falsos positivos.

En niños, la carga de glucosa para la PTOG se calcula como 1.75 g de glucosa por Kg de peso sin
exceder los 75 g en total.

Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la DM2 con MBE. Edición 2013.
 Universidad Tecnológica Equinoccial

Xavier Velásquez

7mo “C” 18/03/2018

Hiperglucemia, hipoglucemia, cetosis

Preguntas Motivadoras III

 ¿Qué concluye usted con los exámenes de laboratorio?

Posiblemente el paciente sufra de síndrome metabólico de acuerdo a los criterios de la AHA,

pero nos falta el perímetro de cintura. Según la OMS nuestro paciente sufre de dicha
enfermedad; debido a la dislipidemia y microalbuminuria.

Si sacamos el índice de HOMA-IR el paciente muestra resistencia a la insulina (HOMA-IR=5.42;

lo normal es menor a 3.2).

El paciente está con riesgo probable de sufrir enfermedades micro y macrovasculares por una
Hb1Ac elevada.

http://www.heart.org/HEARTORG/?identifier=3044766

Arce, Víctor M. (2006). Endocrinología. Universidad Santiago de Compostela. p. 262

https://www.niddk.nih.gov/about-niddk/research-areas/diabetes/blood-glucose-control-
studies-type-1-diabetes-dcct-edic

 ¿Qué otros exámenes cree necesario solicitar al paciente?

Aparte de los ya mencionados, no pediría ningún otro examen.

 ¿Sería necesario el solicitar interconsulta a otras especialidades y por qué?

El paciente probablemente sufra de dislipemia, y esto es un factor de riesgo para enfermedad

cardiovascular, por lo tanto haría interconsulta al cardiólogo, nutricionista y endocrinólogo para
un ajuste de su dosis actual de hipoglicemiantes orales, medicación para los niveles elevados de
lípidos en sangre y una dieta hipolipídica.

 ¿Cuáles serían los diagnósticos en este paciente y por qué?

1.- Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 4 años, controlada con glibenclamida 5 mg por
la mañana + metformina 850 mg tres veces al día; y dieta de 1700 calorías con 150 minutos de
ejercicio a la semana.

2.- Cuadro hipoglucémico debido al saltarse una comida a media mañana sin ajuste de las dosis
de los hipoglucemiantes orales.

3.- Probable pre-hipertensión a descartar con seguimiento de toma de la presión arterial al

centro de salud más cercano al domicilio del paciente.

4.- Probable dislipemia a confirmar con perfil lipídico, debido a la carga familiar (padres con
dislipemia) del paciente.

5.- Sobrepeso, ya que su IMC es de 25.01

6.- Síndrome metabólico debido a que cumple varios criterios como los triglicéridos elevados,
glucosa en ayunas alterada, sobrepeso y microalbuminuria.

 ¿Qué papel juega la medicina preventiva en las enfermedades crónicas y por qué?

Las enfermedades crónicas graves tienen por causa factores de riesgos comunes y modificables.
Dichos factores de riesgo explican la gran mayoría de las muertes por ese tipo de enfermedades
a todas las edades, en hombres y mujeres y en todo el mundo. Entre ellos destacan: una
alimentación poco sana; la inactividad física; el consumo de tabaco.

En varios países, la aplicación de los conocimientos existentes ha conducido a grandes mejoras

de la esperanza de vida y la calidad de vida de las personas de mediana y avanzada edad. Ya se
disponen de los medios necesarios para prevenir y tratar las enfermedades crónicas y para evitar
millones de muertes prematuras y una carga inmensa de discapacidad.

Por ejemplo, las tasas de mortalidad por cardiopatías se han reducido hasta en un 70% en los
tres últimos decenios en Australia, el Canadá, los Estados Unidos y el Reino Unido. Países de
ingresos medios, como Polonia, también han conseguido avances sustanciales en los últimos
años. Esos progresos se han logrado en gran parte gracias a la aplicación de enfoques amplios e
integrados que comprenden intervenciones dirigidas tanto al conjunto de la población como al
individuo, y que se centran en los principales factores de riesgo, abarcando así varias
enfermedades. El total acumulado de vidas salvadas mediante esas reducciones es
impresionante. Entre 1970 y 2000, según estimaciones de la OMS, se evitaron 14 millones de
muertes por enfermedades cardiovasculares sólo en los Estados Unidos. Y en el Reino Unido se
salvaron 3 millones de vidas durante ese mismo periodo.

http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/es/index16.html

 Enliste el plan de manejo integral del paciente y que espera obtener como metas del
mismo. Medidas generales cambios de estilo de vida, educación y temas, medicación
y controles futuros.

Meta 1: Toda persona con DM2 debe tener un peso correspondiente a un IMC entre 18.5 y 25
kg/m2. Si esto no es posible a mediano plazo, la persona obesa debe disminuir al menos un 7%
de su peso corporal en el primer año de tratamiento.

Meta 2: El perímetro de cintura debe ser menos a 94 cm.

Meta 3: En pacientes menores de 60 años, reciente diagnóstico y sin comorbilidades

importantes, la Hb1Ac debe ser de 6.5% en los primeros 3-6 meses de tratamiento.

Meta 4: En personas con DM 2 que no requieren insulina, se recomienda automonitoreo

glicémico.

Meta 5: Alcanzar un LDL < 100 mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL y HDL > 40 mg/dL.

Meta 6: Hacer fondo de ojo cada dos años, excepto si aparece síntomas visuales.

Meta 7: Medir función renal anualmente.

El paciente con DM2 debe entrar en un programa educativo desde el momento de diagnóstico,
el cual debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas, impartidas por un educador en
diabetes. Los programas educativos deben ser estructurados y pueden tener un contenido
variado dirigido a lograr el autocuidado, adherencia al tratamiento y cambios en el estilo de vida
(incremento de la actividad física y modificaciones en la dieta). El programa debe durar más de
dos años. Durante los primeros 6 meses se recomiendan contactos semanales o mensuales.

Tratamiento no farmacológico

Plan de alimentación de 800-1500 calorías. Distribución debe ser: 40-60% de carbohidratos, 30-
45% de grasas y 15-30% de proteínas. Ingerir fructosa sólo de las frutas (no superar los 60 g). No
se recomienda el consumo de alcohol. Limitar el consumo de sal a menos de 4 g por día.

Se recomienda la realización de al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico y

resistencia, con una intensidad moderada (60-70% de la FC máxima)

Manejo farmacológico

Iniciar monoterapia con metformina, administrada en dosis ascendentes, partiendo con 500
mg/día, hasta llegar a los 2000 mg/día. Si en 3-6 meses no se alcanza la meta deseada, agregar
un segundo antidiabético (metformina + iDPP-4 {inhibidor dipeptidil peptidasa 4} ofrece el mejor
balance riesgo-beneficio).

Si la combinación de dos fármacos orales falla en alcanzar la meta de Hb1Ac, se recomienda la

adición de insulina basal (glargina o detemir o NPH nocturna) y como alternativa un análogo de
agonista de GLP-1.

Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la DM2 con MBE. Edición 2013.