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NACIONAL
DE COLOMBIA
Revista de la Facultad de
Medicina 2001; 49 (4):217-222
Carlos A. Carvajal Mojica, Juan Pablo Escobar T, Víctor Vargas, Jairo Téllez M,Profesor Asociado, Departamento de Ciencias Fisiologícas,
Coordinador Línea de Profundización Toxicología de la Farmacodependencia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
E-mail: jtellezm@bacata.usc.unal.edu.co
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Dado que la vasculatura coronaria presenta un importante número pequeñas dosis de cocaína producen reducción del diáme-
de receptores Alfa 1 y 2, la cocaina genera una vasoconstricción tro de las arterias coronarias y del flujo sanguíneo coronario,
permanente. Por otro lado estimula los receptores Beta 1 presentes esto sumado a un aumento en el trabajo cardiaco lleva a un
en el corazón aumentando su inotropismo, cronotropismo y imbalance entre aporte y necesidad que es el causante de la
badmotropismo. Finalmente actúa sobre los canales de sodio blo- isquemia e infarto asociado al consumo de cocaína.
queando su entrada.
De ahí toda la gama de efectos a nivel cardiovascular representados Dentro de los hallazgos electrocardiográficos, además de
en el electrocardiograma. Los efectos que causa son espasmo los mencionados anteriormente en relación con las áreas de
coronario, depresión de la función ventricular y trombosis causan- necrosis, se pueden encontrar ondas T isquémicas, que en
tes del infarto agudo de miocardio, que electrocardiograficamente la mayoría de los casos corresponden a una onda T inverti-
se ven como presencia de ondas Q, elevación del segmento S-T, da, simétrica, con un pico agudo, conocida como onda T en
ondas T invertidas y ensanchamiento del intervalo PR, QRS YQT. "alas de gaviota".
y
Es muy frecuente encontrar en el electrocardiograma una onda Q y
de necrosis que debe medir más de 40ms y debe ser evidenciada en
por lo menos dos derivaciones que miren una misma cara. y
Onda T en "Gavlota " Onda T Isqut!mlca
Derivaciones Cara que evidencian
DI - aVL Cara lateral alta
V5 - V6 Cara lateral baja
DIII - aVF - DlI Cara inferior Esta onda T suele tener una base ancha debido a un aumen-
Vl- V2 Septum to del intervalo QT y una profundidad de 5mm o menos (6).
V3 Ápex Con el proceso isquémico, además de los dos hallazgos
V4 Zona anterior mencionados anteriormente, también se puede obtener en
Fuente: manual de electrocardiograjia. Fundamentos de medicina el trazado electrocardiográfico una corriente de lesión que
/996 será reversible si el proceso que está originando la obstruc-
También puede existir un empastamiento de la Q que refleja ción se suspende a tiempo. Esta corriente de lesión se ma-
la disminución en la velocidad de conducción del vector. nifiesta en el EKG con una elevación o depresión del seg-
Esta onda Q, es el equivalente a un área de necrosis antigua. mento ST mayor de 2mm. De persistir el proceso obstructivo
La onda Q puede ser producida además por hipertrofia se generará un área de necrosis con la subsecuente Q de
ventricular izquierda grave, como ocurre en una hipertensión
arterial sistémica crónica que usualmente se observa en pa-
cientes consumidores crónicos de cocaína y nicotina y en el
síndrome de Wolf-Parkinson-White (4), también observa-
do en estos pacientes.
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mento aislado, enfermedad pulmonar La respuesta cardiovascular a la nicotina se Ya que la nicotina en un importante nú-
abstructiva crónica (EPOC), y el sín- debe a estimulación de los ganglios simpáti- mero de pacientes genera enfermedad
drome QTc prolongado, muy común cos y de la médula suprarrenal, con descar- pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
en consumidores de cocaína (11). ga de catecolarninas a partir de las termina- se pueden encontrar al electrocardio-
ciones nerviosas simpáticas que genera un grama, además de lo ya referido;
En resumen, un porcentaje alto de los estrés vascular, evidenciado por el aumento voltajes bajos en las derivaciones del
consumidores crónicos de cocaína pre- en la frecuencia cardiaca y en la presión plano frontal principalmente en DI y en
sentan anormalidades significativas del arterial que contribuyen a la formación de la las derivaciones torácicas. Esto se debe
EKG, siendo las más importantes: pro- placa ateroesclerótica. Este último efecto primordialmente a la mala conductividad
longación de los intervalos PR, QRS y se potencializa con el daño en la íntima de la del pulmón enfisematoso y a que el des-
QT con un aumento en la refractariedad célula vascular endotelial inducido por la ni- plazamiento posterior del ápex produce
auricular y ventricular, taquicardias o cotina. verticalización simultánea del QRS.
bradicardias, incremento del voltaje
QRS, escasa progresión de la onda R, El estrés vascular esta dado por la activa- El eje del QRS es inferior o notoriamente
repolarización precoz, elevación del ST ción de los quimiorreceptores de los cuer- desviado a la izquierda. Generalmente
(posible isquemia) y arritmias pos aórticos y carotídeos, que el eje es inferior por la hipertrofia
ventriculares y auriculares. adicionalmente generan vasoconstricción, ventricular derecha y porque la mala
aumento del gasto cardiaco, además de los conductividad del pulmón disminuye la
Nicotina y Alteraciones efectos ya mencionados, y por tanto au- magnitud de los vectores del eje de las
Electrocardiográficas mento de la demanda de oxígeno por parte x.
del miocardio (12). Como se puede ver, la
Fumar cigarrillo es uno de los factores cocaína también induce este efecto, y las También se pueden encontrar patrones
de riesgo mayor, junto a la hipertensión alteraciones electrocardiográficas serán atípicos de bloqueo de rama derecha,
arterial e hiperlipidemia para la forma- elevación o depresión del segmento ST, porque la dilatación del ventrículo de-
ción de ateroesc1erosis. La nicotina tie- onda T en "alas de gaviota" y onda Q recho puede elongar la rama derecha
ne importancia médica por su capaci- de necrosis. del haz de His. A lo largo de las deriva-
dad de producir toxicidad y dependen- ciones precordiales se puede observar
cia, y porque conlleva a múltiples efec- La descarga simpática con liberación de una disminución progresiva de la am-
tos sobre el sistema cardiovascular y catecolaminas puede causar disminu- plitud de la onda R desde VI hasta las
respiratorio. ción en el umbral del tejido ventricular derivaciones precordiales medias o la-
para la aparición de arritmias. terales (13).
La nicotina se absorbe rápidamente por
mucosas en el tracto respiratorio y También induce un aumento en la agre- Finalmente, debido a la sobrecarga de
membranas bucales. La vida media des- gación y en la adhesividad plaquetaria la aurícula derecha se puede observar
pués de la inhalación es de aproxima- por una reducción en la producción de en las derivaciones precordiales dere-
damente dos horas. Su metabolismo es prostaciclina liberada por la célula chas un complejo QS y una onda P alta
hepático aunque también se metaboliza endotelial, un aumento en la liberación y picuda en aVF (14).
en pulmón y riñón, formando de tromboxano, un incremento en los
metabolitos como la cotinina que es su niveles de fibrinógeno y en la viscosi- Nicotina y Alteraciones Espirométricas
principal. Se excreta rápidamente por dad plasmática generándose una serie
el riñón, siendo su rata de excreción de fenómenos protrombóticos, que A lo largo de la literatura médica y des-
dependiente del Ph urinario, también es contribuyen a acrecentar el riesgo de de hace ya varias décadas, se ha veni-
eliminada en la leche materna. cardiopatía isquémica. do hablando a cerca de cuales son los
trastornos pulmonares inducidos por el
Los cambios que se producen después La nicotina ejerce acción a nivel consumo crónico del cigarrillo. Se sabe
de la administración de nicotina se de- metabólico especialmente con elevación que predispone al cáncer broncogénico
ben a sus efectos sobre diversos sitios de los ácidos grasos libres y de y que es el principal factor de riesgo
neuroefectores y quimiosensibles y al lipoproteínas de baja densidad, dismi- para desarrollar EPOC en sus dos va-
hecho de que el alcaloide puede esti- nuyendo las lipoproteínas de alta densi- riedades, el enfisema y la bronquitis eró-
mular y de sensibilizar a los receptores; dad; estos efectos predisponen al pa- ruca.
por lo tanto, la reacción final no será ciente para desarrollar ateroesclerosis
otra, que la suma de los efectos esti- y por ende enfermedad isquémica La posibilidad de presentar síntomas
mulantes e inhibitorio s de la sustancia. cardiaca. aumenta con el número de cigarrillos
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fumados al día y la función pulmonar, ser útil para que el paciente deje de fu- perfusión, induciéndose un estado de
que de base se encuentra disminuida mar. Es bueno recordar que el FEF 25. hipoxia generalizada con innumerables
en los fumadores, pero que puede de- 75 % es un valor representativo de la efectos a todo nivel en el organismo.
teriorarse con mayor rapidez si la per- velocidad promedio del flujo de aire a Otra alteración significativa es la dis-
sona es susceptible a los efectos del su paso por los bronquios de mediano minución en la relación VEF /CVF, de-
humo de cigarrillo y no deja de fumar. y pequeño calibre. bido a la disminución del VEF ¡ y la
Por razones aún no esclarecidas, sola- CVF, la primera por la obstrucción a la
mente un 15% de los fumadores desa- Las manifestaciones espirométricas que salida de aire y la segunda por una com-
rrollan EPOC. muestra el consumo de nicotina (ciga- presión dinámica de la vía aérea, esto
rrillo), son muy diversas y todas se de- nos caracteriza el patrón obstructivo
Existe una serie de características que ben a la fisiopatología que es propia de que debe ser < 75%. Por lo general se
permite predecir el riesgo de EPOC en la enfermedad. acepta como límite inferior normal has-
los fumadores: el grado de alteración ta 80% del valor predicho del CVF y el
de la función pulmonar, que puede in- Se produce una hipertrofia de las glán- VEF¡ y 75% para el FEF25_75% y la re-
dicar el grado de susceptibilidad, la edad dulas submucosas traqueo bronquiales lación VEF /CVE Sin embargo, el
en que se comenzó a fumar, la canti- que conducen a una hipersecreción de VEF ¡ es el que nos va a determinar el
dad total de cigarrillos fumados (índi- moco que promueve la obstrucción. grado de compromiso obstructivo de
ce paquetes/año) y la cantidad de ci- También se observa una lesión la vía aérea por los diferentes mecanis-
garrillos que se está fumando en el inflamatoria de las vías aéreas mos fisiopatológicos ya mencionados;
momento (15). periféricas, que generará un recambio si el VEF¡ es >70% el grado de obs-
del epitelio con escasa maduración y trucción es leve, si está entre 50-69%
A pesar de la prevalencia de EPOC en por consiguiente con un aparato ciliar es moderado y si es <50% es severo,
los pacientes consumidores de nicoti- inmaduro. Este fenómeno potencia aún esto es siempre y cuando haya obstruc-
na, es importante resaltar que todos más la obstrucción de la vía aérea. ción definida por una relación VEF/
aquellos fumadores presentarán en ma- CVF <75%.
yor o menor grado alteraciones en la Hasta este punto existe una
ventilación global y en la mecánica hipersecreción de moco, fibrosis Cuando se aplican broncodilatadores se
ventilatoria, que se evidenciarán sólo pulmonar, hipertrofia del músculo liso observa una ligera mejoría del VEF¡,
pocos años después de haber comen- bronquial y estenosis de los bronquíolos ya que tenemos las vías aéreas infla-
zado a fumar y que algunos de estos periféricos; esto facilita el cierre pre- madas y con un broncoespasmo, que
cambios serán reversibles mientras que coz de la vía aérea periférica durante la mejoran con la aplicación de Beta 2
otros no. Estas alteraciones se empie- espiración (efecto válvula), lo que nos adrenérgicos.
zan a observar en las vías aéreas lleva a que no salga el aire de los pul-
periféricas, y van evolucionando hacia mones una vez ha sido inspirado y se En algunos procesos mucho más avan-
el deterioro a medida que pasan los años comiencen a evidenciar signos de zados de la historia natural de la enfer-
y se aumenta el número de cigarrillos hiperinsuflación (atrapamiento de aire) medad obstructiva, frecuentemente
fumados al día. que espirometricamente se manifiestan coexisten alteraciones mixtas, en don-
en una disminución del VEF ¡ por no de se evidencia una marcada disminu-
La alteración básica espirométrica es salida de aire durante la espiración y ción de la capacidad vital por reduc-
un patrón obstructivo, que se caracte- reducción de la capacidad vital (CV), ción del parénquima pulmonar y una
riza por disminución del VEFl (volu- con un aumento del volumen residual alteración del VEF ¡,de la relación VEF /
men espiratorio forzado en un segun- (VR) debido a que con cada inspira- CVF y FEF25_75%. La reducción del
do) y de las relaciones VEF /CVE ción se va quedando aire dentro de los parénquima pulmonar se debe a una
pulmones por espiraciones ineficaces. fibrosis pulmonar por un déficit de
Se ha sugerido que cuando la relación alfalantitripsina que es un inhibidor de
VEFl/CVF está dentro de lo normal y La capacidad residual funcional (CRF) proteasa, proteína similar a la elastasa
el FEF 25.75 % está disminuido puede ha- se aumenta por el atrapamiento de aire cuya función es causar un aumento de
ber alteración obstructiva incipiente. Si y genera un incremento de la capaci- colágenoque llevaa la fibrosispulmonar.
bien no ha sido confirmado el valor de dad pulmonar total.
esta alteración como indicador precoz Discusión
de EPOC por ser reversible cuando se Debido a que no hay una buena venti-
deja el cigarrillo, este argumento puede lación, se altera la relación ventilación! La informaciónen la literaturamédica es
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consistente para afirmar que el consumo Esta muy bien sustentada la inducción tidas y ondas Q significativas de áreas
de cocaína presenta cambios agudos sobre de arritmias por presencia de bandas de necrosadas.
el corazón representados en el electrocar- contracción por necrosis.
diograma como presencia de ondas Q, ele- Por último, hay dos cosas para tener en
vación del segmento ST, ondas T ínverti- Todos estos efectos inducidos por la co- cuenta a la hora de evaluar pacientes que
das, prolongación del intervalo PR, QRS, caína y la nicotina, esta última en menor consumen estas sustancias, primero que
QT, bloqueos de 1 y 2 grado. Por otro grado, generan eventos isquémicos con la posibilidad de secuela por consumo
lado la información a cerca de las altera- los respectivos hallazgos al electrocar- crónico de cocaína debe ser considera-
ciones espirométricas por el consumo de diograma como elevación o depresión del da en pacientes jóvenes sin factores de
cocaína no son muy fidedignas y faltan segmento ST, ondas T en "alas de gavio- riesgo para enfermedad coronaria que
aún muchos más estudios que sustenten ta" y onda Q de necrosis, evidenciada en consultan por dolor precordial, infarto
estas hipótesis y por esta razón no fue- dos derivaciones que miren una misma agudo del miocardio, cardiomiopatía di-
ran incluidas dentro de esta revisión. cara del corazón. latada, miocarditis o arritmias cardiacas
sin ningún sustrato anatomopatológico,
La inducción de isquemia se presenta por Para la nicotina existen estudios bien sus- y segundo, que pacientes fumadores, con
diversos efectos como son la reducción tentados, que confirman a nivel un índice paquetes/año alto, se debe siem-
del diámetro de las arterias coronarias y espirométrico la presencia de un patrón pre investigar muy bien en relación con
por ende del flujo sanguíneo coronario obstructivo, generado por una complicaciones cardiovasculares como
creándose un imbalance entre aporte y hipersecreción de moco que produce isquemia, infarto silente, hipertrofia y
demanda, esta por un aumento impor- obstrucción de la vía aérea y efecto de cardiomegalia, arritmias y bloqueos ade-
tante en la frecuencia cardiaca que válvula con resistencia a la salida de aire, más de todas las complicaciones
incrementa la demanda de oxígeno y por más no a la entrada del mismo. pulmonares que pueden susceptibilizar al
aumento de la masa miocárdica presente paciente a infecciones y tener en cuenta
en una hipertrofia ventricular inducida por A nivel electrocardiografico nos muestra las secuelas por hipoxia crónica en todos
hipertensión arterial sistémica y por al igual que la cocaína cambios como de- los órganos debido a la alteración de la
estimulación directa adrenérgica. presión del segmento ST, ondas T inver- ventilación/perfusión.
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