La Patologia A Traves Del Laboratorio de Analisis Clinicos

Contenido
A LGUNOS ASPECTOS
EXPERIMENTALES
Miguel Angel Castaño López

Jacobo Díaz Portillo
Fernando Paredes Salido
Castaño López, Miguel Angel
La patología a través del laboratorio de análisis clínicos : algunos aspectos experimenta-

H ; JK OQ *K R
" R" T" #$VW"X
; "K Y&"" " ; "K T& " RQ Z[$\ X $Z]Z
Ecoedición recomienda: Haz un uso responsable de los
1. Bioquímica clínica 2. Química clínica I. Universidad de Cádiz, Servicio de Publicaciones II. recursos. Si decides imprimir todo el documento o parte
Díaz Portillo, Jacobo. III. Paredes Salido, Fernando. de él, imprímelo en blanco y negro y a doble cara y consi-
dera cuidadosamente la elección del tipo de papel
577.1
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Primera edición: 2014
Edita: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz
C/ Doctor Marañón, 3 - 11002 Cádiz (España)
www.uca.es/publicaciones
publicaciones@uca.es
© Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz, 2014

ISBN: 978-84-9828-456-0
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«Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares,
& ' & *+ ;" <; = " > "? A F A
de esta obra»
«Esta editorial es miembro de la Une, lo que garantiza la difusión y comercialización de sus publicaciones a nivel nacional e internacional»
A la memoria de Dña. Ana María Navarro Arévalo (q.e.p.d.),
Catedrática de Bioquímica de la Facultad de Medicina de Cádiz
Contenido
1 FASE PREANALÍTICA 11 LÍPIDOS
PREPARACIÓN DE MUESTRAS Y PACIENTES DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS HIPERLIPEMIAS
OBTENCIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS MÉTODOS DE LABORATORIO
2 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN 12 EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

METODOLOGÍAS INSTRUMENTALES EN EL LABORATORIO CLÍNICO INFARTO DE MIOCARDIO E INSUFICIENCIA CARDIACA
SELECCIÓN, EVALUACIÓN Y COMPARACIÓN DE MÉTODOS NUEVOS MARCADORES BIOQUÍMICOS
3 CALIDAD EN EL LABORATORIO 13 DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO DE PROCESOS

ENFOQUE INTEGRAL ONCOLÓGICOS.
MARCADORES TUMORALES
4 FUNCIONES DEL ANALISTA CLÍNICO
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL LABORATORIO DE ANÁLISIS 14 EVALUACIÓN POR EL LABORATORIO DE LA GLÁNDULA TIROIDEA
CLÍNICOS
NIVELES Y TIPOS DE RESPONSABILIDAD 15 GLÁNDULA SUPRARRENAL
5 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
16 HORMONAS SEXUALES
METODOLOGÍAS ANALÍTICAS EMPLEADAS EN LA DETERMINACIÓN
TEST DE LABORATORIO
DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
17 ANÁLISIS DE SEMEN EN INFERTILIDAD MASCULINA
6 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN

RENAL 18 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
ACLARAMIENTO RENAL Y OSMOLALIDAD
19 LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: LÍQUIDO SINOVIAL, LÍQUIDO PLEURAL,
7 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES LÍQUIDO PERICÁRDICO Y LÍQUIDO ASCÍTICO
MELLITUS
Y DEL INSULINOMA 20 ESTUDIO BIOQUÍMICO ELEMENTAL DE ORINA
PRUEBAS DE TOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO SEDIMENTO URINARIO
CONTROL HORMONAL
21 MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS
8 PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
VALOR SEMIOLÓGICO 22 AUTOINMUNIDAD
PROTEINOGRAMA ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL TEJIDO CONECTIVO
AUTOANTICUERPOS
9 PÁNCREAS EXOCRINO INMUNOCOMPLEJOS
SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Y ALTERACIONES DEL TRACTO
INTESTINAL 23 HEPATITIS VÍRICAS
TEST DE LABORATORIO MARCADORES SEROLÓGICOS
PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
10 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FORMACIÓN Y RESORCIÓN ÓSEA
METODOLOGÍAS PARA LAS MEDIDAS DE LOS CONSTITUYENTES
24 VALORACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
BIOQUÍMICOS
ENFOQUES DIAGNÓSTICOS POR EL LABORATORIO
MARCADORES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
OSTEOPOROSIS
Autores
MIGUEL ANGEL CASTAÑO LÓPEZ
Especialista en Análisis Clínicos
Facultativo Especialista en el Servicio Andaluz de Salud. Hospital Huelva
Licenciado en Farmacia
JACOBO DÍAZ PORTILLO

Facultativo Especialista en el Hospital de Ceuta
Doctor en Medicina. Licenciado en Farmacia
FERNANDO PAREDES SALIDO

Facultativo Especialista en laboratorio privado
Doctor en Farmacia, Medicina y Ciencias Químicas
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cádiz
Prólogo
Amigo lector:
Sacamos este libro a la luz a petición del Servicio de Publicaciones de la Universidad de
Cádiz que, ante el éxito cosechado por otro de esta misma índole de Análisis Clínicos en su
vertiente microbiológica, editado doblemente en 1993 y 1994, ante las consultas realizadas
en la plataforma de Google-libros, nos ha animado a actualizar sus contenidos y editarlo en
formato electrónico.
Nos pusimos manos a la obra con la idea de publicar un libro de Análisis Clínicos que con-
tuviera sus consiguientes facetas bioquímicas, microbiológica, inmunológica, parasitológica e
instrumental, y el resultado lo tienes hoy en tus manos.
En esta obra, tratamos cuestiones de organización y gestión del laboratorio así como el
control de calidad, tan necesario hoy día, el modo de obtención de las muestras y lo concerni-
ente a la fase preanalítica.
Como puedes apreciar, se comienza con la Bioquímica Clínica por ser tradicionalmente
la primera de las materias a tratar en obras de esta naturaleza, tratándose temas microbi-

artritis infecciosa, líquido pleural y ascítico entre otros, además de hepatitis víricas y de In-
munología, la autoinmunidad y anticuerpos más frecuentes). No obstante, somos conscientes
de que quedan aún temas relacionados con la Microbiología que podríamos abordar en una
segunda parte o en una posible reedición.
El libro va dirigido a aquellos profesionales que se dedican al laboratorio clínico en sus múl-
tiples aspectos, siendo también de gran utilidad para aquellos recién graduados en período de
especialización. No ha sido nuestra pretensión presentar un manual erudito sino un libro de
ayuda para el clínico y para el analista, así como para estudiantes.
-
tos y Maria Teresa Fernández del Barrio que participaron en el libro de Microbiología citado y
que no han intervenido en este, pero que han sugerido materias nuevas y mejoras a introdu-
cir. También nuestro agradecimiento al Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz
por su interés y las facilidades aportadas para su confección.
Nos sentiríamos muy satisfechos si este libro, como así lo esperamos, resulta útil al lector.
Los autores
FASE PREANALÍTICA
PREPARACIÓN DE MUESTRAS Y PACIENTES
OBTENCIÓN DE MUESTRAS BIOLÓGICAS
1
1 Introducción
2 1 Variabilidad preanalítica
3 1.a Variabilidad biológica intraindividual
4 $Q jQ"" "Q" A

1.b.1 Ingestión de alimentos
5
1.b.2 Efecto del etanol
6
1.b.3 Efecto del tabaco
7
1.b.4 Efecto de los fármacos
8 1.b.5 Actividad física
9 1.b.6 Estrés
10 $Qk j *
11 1.c Variabilidad debida a la extracción de la muestra
12 1.c.1 Efecto postural
13 1.c.2 Tiempo de aplicación del torniquete

1.c.3 Procedimiento de extracción de la muestra
14
1.c.4 Transporte de la muestra
15
1.d Variabilidad debida a la muestra o a su procesamiento
16
1.d.1 Hemólisis
17 1.d.2 Suero ictérico
18 1.d.3 Suero lipémico
19 1.d.4 Fibrina
20 2 Estrategias para disminuir la variabilidad preanalítica
21 2.a Preparación del enfermo
22 2.b Preparación de la muestra

2.b.1 Obtención
23
24
1
1 2.b.2 Manipulación y procesamiento
2 2.b.3 Estabilización y conservación
3 3 Criterios de laboratorio para muestras inaceptables
4 3.a Inadecuada identicación

3.b Utilización de tubos inadecuados
5
3.c Volumen de sangre inadecuado recogido en tubos con aditivo
6
3.d Hemólisis
7
3.e Transporte inadecuado
8 3.f Interferentes
9 4 Muestras para estudio microbiológico
10 5 Cuestiones medicolegales exigibles a la fase preanalítica
11 5.a Consentimiento informado para los análisis
12 ~Q ;"""
13 5.c Cadena de custodia
14 5.d Precauciones universales
15 BIBLIOGRAFÍA
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Fase preanalítica. Preparación de muestras y pacientes. Obtención de muestras biológicas
1
1 INTRODUCCIÓN
2 La fase preanalítica abarca todos los procesos que van desde el momento en que
3 K & "
4 fase analítica. Esta fase es de gran importancia porque los factores que inciden en
ella afectan de forma muy importante a los resultados, pudiendo llegar a invalidar el
5
A * "* " '" ~[W "
6
que se producen en el laboratorio se debe a errores preanalíticos.
7
8 1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA
9 J &Q"" * "
10
1. Variabilidad biológica intraindividual.
11
Z jQ"" "Q" A
12 3. Variabilidad debida a la extracción de la muestra.
13 4. Variabilidad debida a la muestra o al procesamiento de la misma.
14
1.a Variabilidad biológica intraindividual
15
16 La variación intraindividual es el componente biológico de la variación total obser-

vada durante un periódo de tiempo. La variación biológica puede dividirse en varia-
17
ción intradía e interdía, a su vez ambos están afectados por dos componentes:
18
19 • Sistemático (previsible)
20
• Aleatorio (imprevisible)
21
La variabilidad biológica es debida a:
22 • Factores endógenos (no controlables por el individuo)

23 • Factores exógenos (controlables por el individuo)
24
= A "
se producen durante el día como consecuencia de los ritmos circadianos y que pue-
" " A *
9
9
1
1 Entre los factores exógenos están las causas ambientales como el estrés y la acti-
2 &"" A* K" " '
3
1.b

4
1.b.1 Ingestión de alimentos
5
6
J " " -
nentes bioquímicos séricos, mientras que en los componentes urinarios ocasiona pe-
7
queños cambios.
8 Vamos a describir algunos de los parámetros analíticos que son afectados por la
9 ingesta de alimentos:
10 • La glucosa aumenta rápidamente tras la ingesta de alimentos y vuelve a valo-

11 Q " "
12 • La urea aumenta tras una comida rica en proteínas.

• El ácido úrico aumenta si la dieta es rica en purinas.
13
• Los triglicéridos pueden alcanzar 10 veces su valor inicial tras una comida rica
14 "Q $Z && & R
15 parte, la turbidez causada por los quilomicrones circulantes puede interferir en
ciertas técnicas analíticas.
16
• " "
17 grasas, tienen un aumento apreciable de la fosfatasa alcalina, a expensas de la
18 isoenzima intestinal segregada para la digestión de estos alimentos.
19 • Las bebidas que contienen cafeína elevan la concentración de ácidos grasos li-
bres en plasma, y producen además una liberacion de catecolaminas de la mé-
20
dula suprarrenal y del tejido cerebral.
21
• = + " K -
22 nos pacientes también pueden afectarse por comidas recientes. Por otra parte,
23 una alta proporción de ácidos grasos no saturados en relación con los satura-
dos da lugar a una disminución de los niveles de colesterol en suero.
•
24
La serotonina que contienen los plátanos y piñas tropicales da lugar a una ex-
" " " ~#"'"
• J " * ' " "'
10
10
1
1 = " A " " Q " "
2 los parámetros bioquímicos que pueden medirse en un análisis de rutina. El ayuno
prolongado se asocia a una disminución de glucosa, prealbúmina, albúmina, trans-
3
ferrina y C3 así como aumento de triglicéridos, glicerol y ácidos grasos, sin altera-
4
ción apreciable de la concentración de colesterol.
5
6 1.b.2 Efecto del etanol

7 El etanol tiene un efecto diabetógeno, pues conduce a un aumento de glucosa
8 poco tiempo después de su ingesta, sin embargo, al interferir en la glucogenolísis
9 A ""
Por otra parte, la ingestión de etanol conduce a un aumento de los niveles de lac-
10
tato y ácido úrico en plasma.
11
J " -
12 " A " j; Q -
13 Q " " A "" "
14
Q A R " J#
+
15
16
1.b.3 Efecto del tabaco
17
Fumar produce una elevación de monóxido de carbono y por consiguiente de
18
Q'Q " -
19 lobina y disminución de VCM. También es frecuente encontrarnos con una dis-
20 minución de leucocitos. La absorción de nicotina aumenta las catecolaminas.
Q " " " "
21
población fumadora.
22
23
1.b.4 Efecto de los fármacos
24
La ingesta de medicamentos puede producir dos tipos de interferencias (in vivo e
in vitro).
11
11
1
1 In vivo
2 J A in vivo del fármaco o sus metabolitos sobre un determi-
nado parámetro dependen del paciente y de la dosis del fármaco en cuestión, así
3
como de otros medicamentos que se administren al mismo tiempo.
4
= & A " " K -
5 páticos por parte de fármacos como fenítoina o barbitúricos (especialmente feno-
6 QQ? = A " " Q " &"
7 de distintas sustancias en sangre.
J " " -
8
tar las transaminasas en suero.
9 J & Q +" " -
10 ' A "
11 = " * " "
" " Q "Q
12
"" & " Q
13
14
In vitro
Por otra parte, la presencia de fármacos o de sus metabolitos en suero puede in-
15
terferir in vitro la determinación de algún parámetro. La introducción de métodos
16 * * "" F " A "Q" A -
17 macos o sus metabolitos.
18
19 1.b.5 Actividad física
20 La actividad física tiene efectos transitorios y prolongados sobre las pruebas de

laboratorio.
21
Los cambios transitorios incluyen una caída inmediata con posterior aumento de
22
los ácidos grasos libres, un marcado aumento de la alanina y gran aumento del lac-
23 = Q " " " " " +
24 " " &"" Q "" -
Q & + "
de terminar este.
12
12
1
1 El ejercicio moderado produce un aumento de glucosa, lo que repercute en un au-
2 mento de insulina y de cortisol.
Los efectos prolongados del ejercicio incluyen aumento de la creatinquinasa, al-
3
" A "" =
4
" " " +
5 Y A* " A Q & " -
6 xuales androgénicas.
7
1.b.6 Estrés
8
9 = " <H; -

tisol y catecolaminas), también aumenta el colesterol total y disminuye el coleste-
10
rol HDL.
11
J "" " & & Q -
12 do-base, con aumento de lactato y de ácidos grasos libres en suero.
13
14 1.b.7 Variaciones horarias y cíclicas
15 J & " ""
16
• *
17 • Extrínsecas, secundarias a comida, ejercicio y otras actividades
18
= " H; "
19
T " + " Q-
20 tención de la muestra e indicarla en el informe para poder interpretar correctamente
21 el resultado.
22 J " A " -
cesario obtener varias muestras sucesivas para valorar adecuadamente sus valores.
23
Algunos de estos problemas se pueden eliminar realizando el análisis de orina de
24 Z\
Las concentraciones de proteínas séricas y albúmina tienden a disminuir durante
QQ "Q" A
13
13
1
1 Además de estos ciclos de duración corta, existen otros más largos que también
2 Q H* A -
" <"
3
" ? " QF Q-
4
" AA
5
6 1.c Variabilidad debida a la extracción de la muestra

7 1.c.1 Efecto postural
8
Las muestras de sangre deben obtenerse con el sujeto sentado, con el brazo apo-
9 " " \~ < $? " & "
10 H " "FQ " Q" +
11 " " Q "" & -
J " Q *
12
celulares aumentarán, así como los constituyentes ligados a proteínas o a elementos celu-
13
T Q Q A Q
14
15
16
17
18
19
20
21
22 Figura 1. Flebotomía
23
24
En general, la desviación del agua del cuerpo en los individuos sanos dará como
" " $[W " *
= "&" "" '& " *" Q "A
14
14
1
1 aún mayor como resultado de los cambios de postura. Esto es importante cuando se
2 comparan los resultados de los pacientes externos (clínica ambulatoria) con los ob-
" " "
3
H" " A "
4 afectada por cambios posturales, como las catecolaminas, angiotensina, renina, aldos-
5 terona y vasopresina, cuyo valor puede aumentar varias veces en posición erecta.
6
7
1.c.2 Tiempo de aplicación del torniquete
8 La aplicación incorrecta del torniquete y el ejercicio practicado con el puño, pue-

" " " < $?
9
El torniquete produce dilatación venosa, éstasis y trasudación de agua plasmática a
10 través de las paredes capilares por debajo del punto de aplicación del torniquete. Esta
11 trasudación produce un aumento de albúmina y constituyentes unidos a proteínas que
12 será tanto mayor cuanto más se prolongue el tiempo de aplicación del torniquete.
H" " ' " "Q -
13
quete para la extracción de muestras de gasometría o ácido láctico ya que, al aumen-
14 tar el metabolismo anaerobio, disminuye el pH y la pO2 y aumenta la PCO2 y el lactato.
15
16 1.c.3 Procedimiento de extracción de la muestra
17 Las muestras de sangre deben obtenerse utilizando tubos de recolección adecua-

18 " < Z?
19
20
21
22
23
24
Figura 2. Tubos de recolección de muestras sanguíneas
15
15
1
1 = " Q < ? " " Q "Q -
2 "" "" " " &" -
pletamente un estudio de coagulación por exceso de anticoagulante, y una cantidad
3
'& " Q " * A& A " -
4 los. Para evitar la dilución de la sangre se puede usar el anticoagulante en forma sólida.
5
10
11
12 Figura 3. Tubos de recolección con anticoagulantes
13
Los separadores de suero son sustancias con una densidad intermedia entre el
14
suero y las células sanguíneas. Los separadores elaborados con material plástico,
15
" & " "
16 " "* "A"* AQQ < \?
17
18
19
20
21
22
23
Figura 4. Tubo de recolección con gelosa
24
La variación en el orden de llenado de los tubos de recolección puede ocasionar

Q "
16
16
1
1 no se forme el coágulo en los tubos de gelosa. El orden de llenado correcto es pri-
2 mero tubos sin anticoagulante, tubos para coagulación, tubos para velocidad de sedi-
Q F Q
3
4
1.c.4 Transporte de la muestra
5
Un transporte inadecuado de las muestras puede ocasionar que se alteren algu-
6
nos parámetros analíticos. Así es recomendable que las condiciones del transporte se
7 controlen, sobre todo las que vienen de los centros periféricos o externos al laborato-
8 J "Q " " " ' ;"
esto no es posible se recomienda que las muestras se conserven en condiciones idó-
9
neas para evitar que sufran alteraciones:
10
11 • Las muestras para determinación de pruebas bioquímicas deben centrifu-

garse, si están extraídas en tubos con gel separador o cuando se utilice plasma,
12 separarlo.
13 • >A " Z#W;
14 • No congelar las muestras.
15
1.d Variabilidad debida a la muestra o a su procesamiento
16
1.d.1 Hemólisis
17
18 J < ~ ]? " " A"" <-
sis in vivo? Q " ' < in vitro).
19
20
21
22
23
24
Figura 5. Sueros bemolizados
17
17
1
1
7
Figura 6. Sueros hemolizados
8
9
; * "A & -
10
" < J?
11 " " &Q " " -
12 * " & A " K "" &Q "
Q
13
R " Q " A "
14
en pruebas colorimétricas.
15 J & " " + " ""
16 jeringa, mezclado vigoroso de la sangreo o expansión muy rápida de la sangre den-
17 tro del tubo.
18
1.d.2 Suero ictérico
19
La bilirrubina en grandes concentraciones provoca un color «ictérico» en el suero
20
" A Q H* "
21
la determinación de proteínas totales por el método de Biuret. También se sabe que
22 " " " *
23 ácido úrico y albúmina, entre otros.
24
18
18
1
1 1.d.3 Suero lipémico
2 La lipemia puede ser consecuencia de una comida rica en grasas o consecuen-
3 cia de dislipemias con alteración de triglicéridos y presencia de quilomicrones.
4 J Q"K " < k? & " " K
afecta de forma importante a las técnicas fotométricas. Para obviar este efecto
5
K Q " -
6
A < ?
7
10
11
12
13
14
15 Figura 7. Suero lipémico Figura 8. !
16
17 Además, la lipemia produce un desplazamiento del agua plasmática de forma que

18
los constituyentes disueltos en agua plasmática dan valores anormalmente bajos por
unidad de volúmen sérico.
19
20
1.d.4 Fibrina
21
J Q < ? A A* " Q -
22
" " K" R Q& Q A
23 esperar 20-30 minutos desde la extracción de la muestra antes de centrifugarla.
24 En pacientes con medicación anticoagulante este invervalo de tiempo debe ser
mayor.
19
19
1
1
5 Figura 9. " #

en un microscopio de contraste de fases
6
8
2 ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD PREANALÍTICA
9
H " Q " Q+ " -
10
dad en la fase preanalítica, debemos contar con la voluntad del personal implicado en
11
cada una de las etapas anteriormente citadas, ya que sin ella difícilmente podremos
12 mejorar la calidad de la fase analítica.
13 J " * -
"* " A "
14
la calidad preanalítica.
15
La calidad de los laboratorios clínicos abarca todo el proceso analítico, y en
16 cada una de las fases intervienen distintos profesionales, pero es en la fase prea-
17 nalítica donde interviene más personas (citas, extracción, transporte, recepción,
18 manipulación).
Es fundamental transmitir a todo el personal que interviene en la fase preana-
19
lítica la importancia de su trabajo para disminuir al máximo los errores preanalíti-
20 cos y por lo tanto los errores analíticos, independientemente de la mejora a nivel
21 técnico.
22 = Q+& " "" A " A -
nalítica donde el laboratorio entra en contacto con el usuario y donde el usuario va
23
elaborar una valoración de nuestro servicio, en función de nuestro trato, respuesta,
24
tiempo de demora en efectuar la extracción, etc.
20
20
1
1 2.a Preparación del enfermo
2 A pesar de que el laboratorio normalmente no tiene control sobre la preparación
3 del enfermo, deberá dar normas para minimizar los efectos de todos aquellos facto-
4 res que no estén relacionados con el estado de salud del paciente.
= A " " $Z '-
5
Q " "
6
Deben evitarse esfuerzos importantes el día antes de la extracción.
7 J " '
8 Para la determinación de catecolaminas y ácido vanilmandélico no deben inge-
"* " "
9
mermelada, piña, plátanos, café, té y queso.
10
R " " " ~#"'#" "Q ~
11 "* " " "
12 plátanos, naranjas, café y té. Es recomendable evitar la ingesta de antibióticos del
13 grupo de las sulfamidas.
R " " "' "Q K " Q '
14
de colágeno: no deben ingerirse productos cárnicos, pescados, aves, caldos, sopas,
15 & Q + QK A "
16 caramelos y demás productos que contengan gelatinas.
17
18 2.b Preparación de la muestra
19 2.b.1 Obtención
20 = " ' "Q " A Q
21 los volantes de peticiones y recipientes de extracción de muestras están correcta-
""
22
La aplicación del torniquete debe durar el mínimo tiempo posible.
23
;" & " K
24 " ' Q "-
ciando la primera gota de sangre. El lugar de elección en el recién nacido es el talón y
en adultos el pulpejo del dedo o lóbulo de la oreja.
21
21
1
1 Para las pruebas en plasma o sangre total deben usarse los tubos con el anticoa-
2 gulante idóneo en cada caso. Los anticoagulantes más utilizados son:
3 • EDTA (ácido etilén-diamino-tetraacético) en forma de sal tripotásica: Actúa

4 " " *
porque respeta la morfología de las células sanguíneas, permitiendo cierta de-
5
mora en la realización del frotis sanguíneo y en la determinación de los pará-
6
Q * <Z\ \ ; ?
7 R " " =H
8 • Citrato sódico: actúa por precipitación del calcio y se usa fundamentalmente
Q " " " &"" " "
9
globular.
10
• ' " Q "
11 • Heparina: actúa como cofactor de la antitrombina III . Se usa para diversas prue-
12 bas en plasma y en células sanguíneas ya que las conserva muy bien. También se
utiliza como anticoagulante de elección en otros líquidos biológicos en los que la
13
A " " Q " " "
14
15
2.b.2 Manipulación y procesamiento
16
Los tubos de sangre deben dejarse coagular entre 20-60 min. La retracción del
17 "Q " A Q
18 Q " Q < $[?
19
20
21
22
23
24
Figura 10. Obtención de suero de una muestra sanguínea
22
22
1
1 J A "Q Q " < $$?
2 abiertos forman aerosoles debido al calor y la vibración de la centrífuga que aumen-
tan el riesgo de infección del personal de laboratorio y además producen evapora-
3
ción de la muestra.
4
La separación completa de las células y el suero se obtiene por centrifugación
5 a 1000-1200 g durante 10 min. Si se frena muy deprisa, las células pueden volver a
6 mezclarse con el suero; esto se evita utilizando geles separadores. En cualquier caso
7 &"" " " *A "Q K -
" "Q " &-
8
cidad también lentamente.
9
10
11
12
13
14
15
16
17 Figura 11. Centrifugación de muestras
18
19
20 2.b.3 Estabilización y conservación

21 Idealmente las determinaciones analíticas deberían efectuarse después de la ex-
22 " "" Q =
23 las muestras tienen que ser transportadas de un centro a otro, incluso entre pobla-
" " "*
24
estabilidad de los diferentes constituyentes. Idealmente el suero debe ser separado
" * * Q & "
23
23
1
1 posibles fenómenos físicos, químicos y biológicos que puedan producir alteraciones
2 en la muestra.
Lo primero que debe evitarse es la evaporación del agua que contiene el suero,
3
* " " -
4
tra. La pérdida por evaporación será mayor cuanto más alta sea la temperatura am-
5 Q + " Q " '
6 " ' " & -
7 " "" &
La determinación de ACTH, gastrina, catecolaminas, ácidos orgánicos, factores de
8
la coagulación, plasminógeno y otros parámetros, exige la congelación de la mues-
9 tra si va a demorarse el análisis. Sin embargo otras sustancias como la LDH son más
10 estables a temperatura ambiente y se deterioran con el frío. Otros componentes,
11 AA " + ' " "
conservación.
12
Algunas pruebas en orina necesitan también estabilización ácida (catecolaminas,
13
" &"? Q
14 " R AQ "Q " " K -
15 diante la utilización de frascos topacio o papel de aluminio.
16
Si las muestras van a ser transportadas de un centro a otro se recomienda que la
" \# ; " & A " &-
17
poración, sublimación, etc.
18 En general, si los análisis no van a completarse en el mismo día, las muestras deben
19 ser tapadas y refrigeradas, o congeladas según vaya a ser más o menos prolongado
20 su almacenamiento. Debe tenerse en cuenta que la descongelación y posterior re-
congelación de una muestra puede desnaturalizar las proteínas.
21
22 Orina
Si contiene bacterias se descompone rápidamente. A temperatura ambiente las
23
Q ""Q " Q "-
24
geno produciendo amonio, que aumenta el pH de la orina, pudiéndose disolver los
cilindros.
Si existe glucosa las bacterias pueden consumirla, disminuyendo la glucosuria.
24
24
1
1 3 CRITERIOS DE LABORATORIO PARA MUESTRAS INACEPTABLES
2 3.a Inadecuada identicación
3
La persona que extrae la sangre o que recoge distintas muestras debe comprobar
4 que la identidad del paciente coincide con las etiquetas de volantes y tubos.
5 El tubo y el volante deben volverse a comprobar al recibirse en el laboratorio, re-
6 K" "
7
3.b Utilización de tubos inadecuados
8
En general, el suero es la muestra preferida para la mayoría de los análisis
9
bioquímicos.
10
Los agentes quelantes son inaceptables para las determinaciones enzimáticas, ya
11 que atrapan iones que actúan como coenzimas.
12 = A "-
13
" Q ' " " " "
de litio para determinación de litio y en las aglutinaciones, ya que puede dar falsos
14
positivos.
15
16 3.c Volumen de sangre inadecuado recogido en tubos con aditivo

17
Un volumen inferior de sangre en tubos con anticoagulante líquido dará lugar a di-
18 lución de los constituyentes y los resultados de coagulación estarán falseados por el
19 exceso de anticoagulante.
= ' " Q " * " "-
20
nuyen la concentración de plaquetas y pueden obstruir los autoanalizadores.
21
22
3.d Hemólisis
23
J & " "
J ! ;R A-
24 fatasa ácida, fósforo inorgánico y todas las demás sustancias que presentan mayor
concentración intraeritrocitaria que sérica.
J Q " " Q
25
25
1
1 3.e Transporte inadecuado
2 Las muestras para gasometría, ácido láctico o amonio deben transportarse en
3 " " Q"
4
5 3.f Interferentes
6 Suero ictérico, turbidez.
7
4 MUESTRAS PARA ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
8
9 Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede

proporcionar depende de la calidad de la muestra recibida. Por ello, una toma
10
mal realizada, pobremente recogida o mal transportada determinará un posible
11
fallo en la recuperación de los agentes patógenos o de la microbiota normal, que
12 puede inducir a errores diagnósticos e incluso a un tratamiento inadecuado del
13 enfermo.
En general, es necesario que la toma se efectúe en el sitio exacto de la lesión con
14
las máximas condiciones de asepsia para evitar la contaminación con microbios
15
exógenos, y sin poner la muestra en contacto con antisépticos o desinfectantes.
16 Son preferibles los productos purulentos frescos líquidos (recogidos con jeringa) a
17 " " " " < $Z?
18
19
20
21
22
23
24
Figura 12. Hisopos para recogida de muestra de microbiología
26
26
1
1 La toma debe ser lo más precoz posible y preferentemente antes de la ins-
2 tauración del tratamiento antibiótico; cuando esto no es posible, la muestra debe
recogerse justo antes de la administración de la correspondiente dosis del antimi-
3
Q \ " " " " " &
4
de petición.
5 J "Q " "" -
6 sis completo.
7 Todas las muestras deben ser enviadas lo más rapidamente posible al laborato-
rio. Por desgracia es casi imposible que sean transportadas y procesadas dentro de
8
Z " " "Q & A" J
9 " -
10 robios deben dejarse a temperatura ambiente, ya que estos gérmenes son muy sen-
11 sibles al frío.
Cuando la viabilidad de las bacterias a investigar es muy escasa, o la posibilidad de
12
desecación de la muestra es grande (favoreciendo la destrucción bacteriana), deben
13
usarse recipientes con medios de transporte que no son nutritivos, sino que pre-
14 & Q ' "" '" " Q-
15 "" ; " && " Z\
16
temperatura ambiente, pero deben enviarse también lo más rapidamente posible al
laboratorio.
17
En casos de envíos por correo, deben seguirse las normas existentes para el trans-
18 porte de productos biológicos peligrosos.
19
20 5 CUESTIONES MEDICOLEGALES EXIGIBLES A LA FASE PREANALÍTICA

21 5.a Consentimiento informado para los análisis
22 Imprescindible para VIH y screening prenatal.
23
24 5.b

J " """

resultados de laboratorio.
27
27
1
1 5.c Cadena de custodia
2 La cadena de custodia tiene una especial importancia en el manejo de las mues-
3 " " " Q < * A-
4 taminas, cannabinoides...). La cadena de custodia implica aquellos procedimientos
K" " " "" " " "" "
5
la recepción del laboratorio, así como durante su análisis e informe de resultados.
6
7 5.d Precauciones universales

8
El cumplimiento de las precauciones universales está incluido en todas las listas
9 de normas utilizadas por las agencias de inspección al acreditar un laboratorio clínico.
10 Según estas precauciones, ninguna muestra debe ser etiquetada como potencial-
11 mente infecciosa, ya que cualquier muestra podría serlo y todas deben ser manipu-
ladas de la misma forma.
12
= "Q """ " " "
13
laboratorio.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
28
28
1
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10
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
29
29
PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN
METODOLOGÍAS INSTRUMENTALES EN EL LABORATORIO CLÍNICO
SELECCIÓN, EVALUACIÓN Y COMPARACIÓN DE MÉTODOS
2
1 Introducción
2 1 Principios de instrumentación
3 1.a Técnicas espectrales
4 1.a.1 Espectofotometría de absorción

1.a.2 Espectrofotometría de absorción atómica
5
1.a.3 Espectrometría de masas
6
1.a.4 Fotometría de llama
7
1.a.5 Fluorometría
8 1.a.5.a Fluorimetría de polarización
9 1.a.5.b Fluorescencia de resolución tardía
10 1.a.5.c Quimioluminiscencia
11 1.a.5.d Electroluminiscencia
12 1.a.6 Turbidimetría y nefelometría
13 1.b Metodos electroquímicos

1.b.1 Potenciometría
14
1.b.2 Coulumbimetría
15
1.b.3 Amperimetría
16
1.b.4 Conductimetría
17 1.b.5 Biosensores
18 1.c Osmometría
19 1.d Electroforesis
20 1.e Cromatografía
21 1.e.1 Cromatografía de adsorción
22 1.e.2 Cromatografía de partición
23
24
2
1 1.e.3 Cromatografía de intercambio iónico
2 1.e.4 Cromatografía de penetración en gel (exclusión molecular)
3 1.f Técnicas inmunométricas

1.f.1 Inmunodifusión
4
1.f.2 Inmunoelectroforesis
5
1.f.3 Contrainmunoelectroforesis
6
$A\ +
7
1.f.5 Inmunodifusión radial
8 1.f.6 Aglutinación
9 1.f.7 Fijación de complemento
10 1.f.8 Inmunoensayos con indicador de marcado
11 2 Instrumentación y automatización
12 2.a Selección de métodos
13 2.b Evaluación de métodos

2.c Comparación de métodos
14
BIBLIOGRAFÍA
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Principios de instrumentación. Metodologías instrumentales en el laboratorio clínico.
Selección, evaluación y comparación de métodos 2
1 INTRODUCCIÓN
2 Hoy en día, el laboratorio clínico dispone de una amplia variedad de técnicas ins-
3 trumentales que utilizan distintos métodos para la medición de una gran variedad de
4 analitos.
El objetivo de este tema es explicar, de forma breve, los principios físicos y quími-
5
cos de los métodos analíticos.
6
7 1 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN
8 1.a Técnicas espectrales
9 1.a.1 Espectofotometría de absorción
10 La absorción espectrofotométrica en las regiones visible y ultravioleta del es-

11 " & Q "
para sustancias orgánicas e inorgánicas. Con esta técnica se mide la transparen-
12
& " " " -
13
tivo (figura 1).
14 La espectrofotometría de absorción de infrarrojos es adecuada para el análisis
15 "
grupos funcionales absorben la radicación infrarroja en una gran diversidad de fre-
16
+ " Q A A "
17
18 MUESTRA
X
19 LUZ
LUZ
INCIDENTE
TRANSMITIDA
20
IO IR ABSORCIÓN IT
21
22
REFLEXIÓN
ESPARCIMIENTO
23 Y
LUMINISCENCIA
24
Figura 1. Fundamento de la espectrofotometría
32
32
1 Fotómetros y Espectrofotómetros
2 T " A * K
aislar una región o parte del espectro, mientras que los instrumentos que emplean
3
redes de difracción o prismas son llamados espectrofotómetros.
4
5
Absorción de luz y ley de Beer
La radiación electromagnética está caracterizada por medio de la longitud de onda
6
(l) y de la frecuencia (u). La relación entre la energía de los fotones y la frecuencia
7 está representada en la ecuación: = , donde es la cte de Plank. La frecuencia
8 está relacionada con la longitud de onda por medio de la siguiente ecuación u= c/l.
9
= + Q K " " " " [ k~[
instrumentos actuales permiten realizar medidas tanto < 380 nm (Ultravioleta, UV)
10
k~[ <A+ >?
11 Los métodos fotométricos o colorimétricos determinan la concentración de una
12 sustancia en solución a partir de la medida de la luz absorbida a una determinada
13
longitud de onda.
La ley de Lambert-Beer establece que la concentración del analito es directamente
14
proporcional a la cantidad de luz absorbida (Absorbancia) o inversamente proporcio-
15 "" " K " <? " A = abc = log
16 100/T H HQQ " Q b es el paso de luz en cm,
17
c es la concentración del analito y T <""
en porcentaje entre la intensidad de luz transmitida I e incidente Io). Hay que tener
18
QQ " Q "
19 por la fórmula matemática anteriormente expuesta.
20 Esta ley tiene varias limitaciones. Las desviaciones de la misma son variaciones en
21
la linealidad de la absorbancia contra la concentración y ocurren cuando:
22 • Se miden concentraciones muy elevadas

23 • La radiación incidente no es monocromática
24
• J Q " & &
• Existencia de fenómenos de luz errática (energía radiante que alcanza al de-
tector a longitudes de ondas distintas a las establecidas por el monocromador)
• Los lados de la celda no son paralelos
33
33
1 Componentes de un espectrofotómetro
2 La radiación es emitida por una fuente de radiación; el monocromador selecciona
una determinada longitud de onda que incidirá sobre la cubeta de análisis, donde se
3
producirá la absorción de parte de la radiación; el resto de la misma alcanzará el de-
4
"" A Q < Z?
5
6 Fuente Filtro o Detector/

de luz monocromador Muestra fotomultiplicador
7
9
Luz Luz monocromática
10 monocromática transmitida
11 Figura 2. Esquema de un espectrofotómetro
12
13
Fuentes de radiación
14
15 • La fuente de luz más empleada en el espectro visible es la lámpara de tungsteno.
16 • J " K K -

tra en una atmósfera de vapor de yodo o bromo a baja presión, que aumenta
17
la vida útil de la misma, proporcionando una intensidad adecuada en el espec-
18 tro visible.
19 • J " " " " -
20 lizadas para realizar determinaciones en la región ultravioleta (220 a 360 nm).
21
• Las lámparas de vapores de mercurio producen un espectro discontinuo o de
líneas (313, 365, 405, 436 y 546 nm).
22
• Las fuentes láser por su parte permiten disponer de radiación monocromática
23 &Q#>
24
Selectores de longitud de onda
J " " " " "" " K " "
o monocromadores.
34
34
1 J "& -
2 mite selectivamente la longitud de onda deseada, absorbiendo el resto de longitudes.
En los monocromadores, la energía radiante es dispersada por una red de difrac-
3
ción o por un prisma en un espectro y la longitud de onda deseada se aísla por medio
4
" ""
5 Con excepción de los dispositivos ópticos láser, la luz obtenida por un selector de
6 longitud de onda no es monocromática, sino que realmente es un intervalo de longi-
7 " " " R "" "A
8 • H " Q" < & " " " " " "-
9 tivo selector de longitudes de onda).
10 • Longitud de onda nominal (es la longitud de onda donde se produce el pico de

"" " K " K " "& " "
11
de onda).
12
=' "A "& " +
13
K & Q " <Q " K?
14 "
15 J A " "Q K "" *-
16 tica, ya que permiten la corrección automática de los errores o deficiencias ópti-
cas (figura 3).
17
18
19
20
21
22
23
24
35
35
1
3 Lámpara Muestra
(fuente de luz)
4 Fotodetector
7
Referencia Ordenador
8
9
Absorción de
10
= la muestra
Muestra Referencia
11
Figura 3. Esquema de espectrofotómetro de doble haz
12
13
14 Detectores
15 Los detectores comúnmente utilizados son:
16
• Las celdas con capa de barrera (fotovoltaicas o fotocélulas). Están constitui-
17 " " Q Q "
18 semiconductora de óxido cuproso o selenio. Esta capa está cubierta por una
lámina de metal transparente que actúa como electrodo colector. Estos detec-
19
tores son resistentes, relativamente económicos y sensibles desde la región ul-
20 & $[[[
21 • Los clásicos tubos fotomultiplicadores. Es un tubo electrónico capaz de ampli-
22 R "
23 • Fotodiodos: Son semiconductores que cambian su voltaje de carga cuando les

incide la luz. Los cambios de voltaje se transforman en corriente y la corriente
24
" Y A"" K Q" "
" " " *
36
36
1 La señal eléctrica producida por el detector es analizada en un microprocesador
2 y registrada.
H " Q " " " " "
3
" Q <Q-
4
Q A " " "? Q "" + K "
5 de onda a la cual se obtiene la absorbancia máxima de ese analito, ya que el análi-
6 K" " " " Q * -
7 des de onda. Para corregir las interferencias de fondo se puede utilizar la corrección
de Allen, que consiste en determinar la absorbancia a la longitud de onda máxima y
8
" " " " Q " ; " "
9 de las dos últimas para obtener una línea base bajo el pico que puede sustraerse de
10 la absorbancia máxima.
11

12 Es una variante de la espectrofotometría de absorción, la única variación consiste
13 K +" K +" " =
14
K " """ " "Q Q " K
por los cromóforos.
15
J """ " " "" " K +"
16 una muestra. La ecuación que relaciona esto es la siguiente:
17
18 D> <>0>1).
19
Siendo D> """ " >0 K +" "
20
< A " Q? >1 K +" ""
21
22 1.a.2 Espectrofotometría de absorción atómica

23
La espectrofotometría de absorción atómica es usada en el laboratorio clínico para
24 la determinación de calcio, litio, plomo, zinc y otros metales. Los elementos a estu-
diar son átomos disociados en estado basal (no excitados y no ionizados) en el que
" QQ " " Q" = &K"
37
37
1 " Q QQ K & " " " " "" -
2 J * " * A &-
'" J Q" " Q " [[[$ [[$ "
3
el espectro completo del elemento a estudiar se denomina espectro de línea. La es-
4
pectrofotometría de absorción atómica se diferencia de la emisión en que todos los
5 átomos disociados pueden absorber radiación, mientras que en el de emisión solo
6 una pequeña proporción de átomos resultan excitados y son los que pueden emitir.
7 Espectrofotómetros de absorción atómica
8 " A " "
9 " < \?
10
Sincronizados
11
Llama
12 Amplificador
FM
de c.a.
13
Lámpara de
catodo hueco
14
Registrador
“Chopper Combustible
15 giratorio” Oxidante
Monocromador
16
Muestra
17
Figura 4. Esquema de un Espectrofotómetro de absorción atómica.
18
19
20 Fuente de radiación
21
J " " A " "
* J " A " Q
22
con el metal puro del elemento a estudiar o de una aleación apropiada. Se utiliza una
23 lámpara diferente para cada elemento, excepto en algunos casos en que el cátodo
24 esta fabricado de forma que sirve para dos o tres elementos diferentes. Cuando se
aplica una corriente entre los electrodos situados en una atmósfera de un gas inerte
38
38
1 como neón o argón a baja presión se produce una radiación de longitud de onda es-
2 * " " A" "
3 Quemador
4 La muestra debe pasar al estado gaseoso para ser utilizada en el espectrofotó-
5 " Q J &
se introduce en la llama; a este proceso se le denomina nebulización. El nebuliza-
6
dor se considera parte del quemador. En el interior de la llama, el solvente se eva-
7 Q " * "" Q+
8 del calor para producir átomos. El acetileno es el combustible más usado en el
9 quemador.
= * " "
10
11 • " K " &K"

12
quemada.
13
• " " "
+ " " &"" = -
14 ratura y por tanto aseguran la completa disociación de los compuestos, aunque
15 son menos sensibles que los primeros.
16
; & " "" "-
17 tos para transformar la muestra en vapor atómico, siendo reemplazada la llama por
18 otros procesos de atomización:
19
• Uno de estos procesos consiste en transformar el mercurio en vapor atómico
20 mediante el uso de reacciones químicas.
21 • En otra técnica empleada, la muestra se deseca en un tubo o plataforma de
carbón. La mezcla se vaporiza en una atmósfera inerte cuando una corriente
22
eléctrica pasa a través del soporte para crear instantáneamente una tempera-
23
&" &K K"
24 = "" " " " A"
de absorción basada en el efecto Zeeman. Con estos procedimientos se mejora la
39
39
1 sensitividad y es posible la determinación de trazas de metales en pequeñas mues-
2 tras de sangre o tejido.
= K " " "
3
K ; " Q A"
4
5 Interferencias en absorción atómica

Existen tres tipos generales de interferencias:
6
1. Interferencias químicas, producidas por la incapacidad para disociar la muestra
7 en átomos neutros por la presencia de ciertos aniones, como ocurre con los fosfatos
8 que pueden interferir en la determinación de calcio.
9 2. Interferencias por ionización, que se producen cuando los átomos son ionizados
al disociarse en lugar de permanecer en el estado basal al disociarse emitiendo en la
10
" " " & " QQ = Q -
11
troducir una sustancia fácilmente ionizable que absorba parte del exceso de energía
12 de la llama.
13 3. Interferencia de matriz. Por ejemplo, los átomos pueden absorber mas radia-
14
ción cuando la muestra se encuentra en un solvente orgánico
15
1.a.3 Espectrometría de masas
16
La espectrometría de masas utiliza la formación y análisis de iones para el estudio
17
de una gran variedad de moléculas. Los espectrómetros de masas son instrumen-
18
tos que emplean el principio de que las partículas ionizadas que se mueven a través
19 de un campo eléctrico o magnético se pueden separar de otras partículas ionizadas
20 según sus relaciones masa-carga.
Cuando las moléculas no están ionizadas se les induce la ionización. Las molécu-
21
las ionizadas no son estables y pueden perder la carga al interactuar con otras super-
22
= * " K"
23 forman de manera reproducible si se mantienen constantes las condiciones de sepa-
24 ración iónica y de detección.
;" * J
resultante se presenta en forma de líneas espectrales de intensidad. La intensidad de
40
40
1 cada línea es proporcional al número de iones de ese tipo que alcanzan el detector
2 < ~?
" "
3
&* "& " " " " K -
4
tro de masas o analizador donde las partículas ionizadas son separadas de acuerdo a
5 # "& "-
6 ción de iones.
7 J " " " " -
ción electrónica o magnética.
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Figura 5. Espectro de masas
19
20
21
22 1.a.4 Fotometría de llama
23 La fotometría de llama se basa en la excitación de los electrones de un átomo me-

diante la energía térmica obtenida de una llama. Los electrones excitados, al volver a
24
su estado inicial, ceden el exceso de energía en forma de radiación luminosa de longi-
tudes de onda discretas dando lugar a un espectro característico para cada elemento.
41
41
1 En condiciones controladas, la intensidad de luz a una determinada longitud de
2 onda típica resulta proporcional al número de átomos que emite energía y, por tanto,
" " J A* "
3
sido muy empleada para la determinación iones alcalinos, sobre todo sodio y potasio,
4
ya que son fácilmente excitables en una llama y es considerado un procedimiento de
5 referencia para los mismos.
6 Un fotómetro de llama está constituido básicamente por: un atomizador y una
7 K" A
" "" " Q A" <-
8
gura 6).
9 = Q " " " & "
10 " * "Q" "
11 de la velocidad de aspiración de la muestra.
12
Llama
13 Amplificador
FM
de c.a.
14
15
Combustible Registrador
16 Oxidante
17 Monocromador
18 Muestra
19 Figura 6. Fotómetro de llama
20
21
22 1.a.5 Fluorometría
23 J " " " Q-
24 sorben luz pueden pasar a un nivel superior de energía y emitir a un nivel de ener-
gía ligeramente más alto que el original. Como resultado, la radiación reemitida
42
42
1 <? " " $[-8-10-4 segundos, tiene menos energía y por
2 tanto una mayor longitud de onda que la absorbida.
3 Fluorómetros
4 J " " A-
5 metro de absorción, y consta de fuente de energía, monocromadores, la cubeta de
" J "A " " "
6
" " " " K " < k?
7
10
11
Muestra
12
13
Lámpara de arco Monocromador
14
15
16
Monocromador
17
18
19
Detector
20
Figura 7. $% &
21
22
23 Fuente de energía
J Q " " " ' <A -
24
? " " ' -
"
43
43
1 Monocromadores
2 Seleccionan la longitud de onda incidente y eliminan las radiaciones no deseadas
antes de que estas puedan incidir en el detector.
3
J " " "
4
5 Detector
" K " K " "
6
la luz de la lámpara llegue al detector.
7
Limitaciones
8
J & A" &Q
9
10 • Dependen del solvente.
11
• Del pH de la solución.
• De la temperatura.
12
• De la absorbancia de la solución.
13 • De la presencia de sustancias interferentes.
14
H" &* """ " "" " K "
15 Q "" " K " " " " Q"
16 " K K" " " "
17 Aplicaciones
18 " *
19 A " + " " K
J &+ " * Q Q"" " " " $[[[
20
veces superior a la de los métodos colorimétricos.
21
22 1.a.5.a Fluorimetría de polarización

La luz puede polarizarse (el campo eléctrico vibra en un solo plano) al atravesar al-
23
gunas substancias cristalinas denominadas polarizadores.
24
;" QQ K ' A
* "" " & "
44
44
1 energía a un nivel de energía superior. La molécula excitada emite luz a medida que
2 el electrón regresa al nivel de energía inferior.
J " " K"
3
; + " " -
4
* T K K K" ' " * -
5 " K" T Q " *
6 se une a otra de gran tamaño (inmunoglobulina) la capacidad de despolarizar la luz
7 " = " K K -
K" Q "K "
8
una reacción inmunológica.
9
10 1.a.5.b Fluorescencia de resolución tardía

Es una aproximación que puede usarse para mejorar la sensibilidad de las técni-
11
"
12
= " "
13 * " " H
14 "# &" " "
15
larga (10-1000 microsegundos).
Los instrumentos que usan esta técnica iluminan la muestra por un período de
16
" " " "
17 " " "
18 Un gran inconveniente de esta técnica es la necesidad de pasos intermedios de
19 separación, ya que los compuestos quelados no pueden medirse directamente en los
líquidos biológicos.
20
21 1.a.5.c Quimioluminiscencia
22 Quimioluminiscencia es cualquier reacción química en la cual uno de los produc-
tos es la producción de luz. La enzima peroxidasa puede reaccionar con molécu-
23
<~##Z#""#$\#AK"? " "
24
para producir luz como uno de los productos de la reacción.
J " " " A & " \[[#\~[W
Esta reacción implica la oxidación de un agente como el isoluminol o los ésteres de
45
45
1 " '" <'" " "? " K <A-
2 fatasa alcalina o la peroxidasa).
Esta técnica presenta el inconveniente de su limitada sensibilidad, debido a la baja
3
de producción de fotones. Para corregir esta limitación, se puede adicionar molécu-
4
AK" ]#"'QKK " A
5
6 1.a.5.d Electroluminiscencia
Se diferencia de la quimioluminiscencia en que las sustancias que producen la lu-
7
miniscencia son generadas electroquímicamente a partir de precursores estables en
8 " "
9 Se pueden utilizar diferentes moléculas y mecanismos como la óxido-reducción
10 con rutenio (II) tris (dipirilo) y triptolamina. La ventaja de este proceso es la mejora en
la estabilidad de los reactivos y la gran sensibilidad de fmol/L que se puede obtener.
11
12
1.a.6 Turbidimetría y nefelometría
13
;" K " K " Q * "
14
+" "" " "
15 Pueden ocurrir tres tipos de dispersión según la relación entre el tamaño de las
16 partículas (d) y la longitud de onda de la luz incidente ():
17
• T " " " " * <"[$),
18 la luz se dispersará simétricamente alrededor de la partícula, ocurriendo un
19 mínimo en la intensidad de dispersión a 90 grados respecto al rayo incidente,
A " >
20
21
• Si la longitud de onda es aproximadamente igual al tamaño de las partículas
<"W ? K "" " F "-
22 Q >#Q
23 • T " " " " * <" ),
24 " K "" " " -
trosdispersión destructiva fuera de fase, tal como describe la teoría de Mie.
46
46
1 La luz dispersada de acuerdo a estos modelos va a depender del ángulo de medida
2 y de otros factores como la concentración de las partículas, el índice de refracción y la
intensidad de la luz incidente.
3
4 Turbidimetría
5 Mide la turbidez o disminución de intensidad que se produce en la radiación que
& " * < ?
6
El detector se sitúa en la dirección de la luz incidente. La turbidez es directamente
7 proporcional a la concentración de partículas dispersantes y es inversamente pro-
8 porcional a la longitud de onda elevada, a su vez la longitud de onda depende de la
9 relación entre el tamaño y forma de la partícula.
10
Fuente Detector/
11 de luz Muestra fotomultiplicador
12
13
14
15
1 2 3 4 5
16
Figura 8. Turbidimetría
17 El emisor (1) emite un haz de luz (2) que incide sobre la muestra (3), la atraviesa y la luz no dispersada (4), llega al de-

18
19
20
Nefelometría
21 = A* "" " " ""
22 " " K " < ? = -
" > " ># -
23
dad de luz dispersada con la concentración de agente dispersante.
24
La sensibilidad de la nefelometría es teóricamente superior a la alcanzable en tur-
Q"* " K "" " A
una débil señal de fondo.
47
47
Fuente
1 de luz Muestra
2
3
3
5 1 2
6
4
7
9 Detector/
fotomultiplicador 5
10
11
Figura 9. Nefelometría
12 El emisor (1) emite un haz de luz (2) que incide sobre la muestra (3), la atraviesa y la luz dispersada (4), llega al detec-

13
14 Otros procedimientos
15 Actualmente existen sistemas que utilizan ambos tipos de señal: dispersión y trans-
16 misión de luz, como es el utilizado en la denominada medida de la turbidez en una
esfera integrada. Otro procedimiento basado en la determinación de la constante de
17
"A " * " " K "-
18
sada por las mismas en varios ángulos es la llamada dispersión de luz cuasi-elástica.
19
20 1.b Metodos electroquímicos

21 La electroquímica consiste en la medición de las señales eléctricas asociadas con
22 los sistemas químicos que están dentro de una celda electroquímica. La electroquí-
23 * " * K J "
se pueden realizar en volúmenes de muestra muy pequeños, del orden de micro-
24
litros. En el laboratorio clínico es utilizado rutinariamente para la determinación de
"
48
48
1 Existen varios tipos de procedimientos analíticos que se basan en el fenómeno
2 electroquímico como:
3
1.b.1 Potenciometría
4
5 Los métodos potenciométricos están basados en la medida de la diferencia de po-

tencial (voltaje) existente entre dos electrodos, un electrodo indicador y otro de refe-
6
rencia, en una solución de una determinada sustancia.
7 = " " A " " " " "
8 muy poco utilizado, ya que existen otros electrodos de referencia más fáciles de fa-
9 bricar y usar. Los electrodos de referencia más utilizados son el electrodo de calome-
lanos saturado y el electrodo de plata/cloruro de plata.
10
Los electrodos indicadores están formados por varillas metálicas (platino) o de
11
carbón. La ecuación de Nernts permite relacionar el potencial con la concentración:
12 E = E0 [[~ '> "" =0 es el potencial estándar, n es el número de
13 " '>" " A
14
oxidada y reducida.
La potenciometría es utilizada para:
15
La medición del pH, utilizando un electrodo indicador de vidrio.
16 La medición de iones mediante la utilización de electrodos, selectivos. Algunos
17 están basados en la medición de la diferencia de potencial originado por la difusión
18 del ion que queremos medir (Na+, H+, NH+4? & " Q & -
dratada de vidrio. El potencial generado es proporcional a la concentración del ion
19
que queremos medir. Otros están constituidos por membranas de intercambio iónico
20
líquido en los que un solvente inerte e insoluble en agua contiene un portador selec-
21 & " & < "" " +) o dioctil-fosfato (para la medida
22 de Ca2+).
L " * " utilizando electrodos como la medición de dióxido
23
de carbono mediante la medición del pH en una solución de bicarbonato que acepta
24
el CO2 que atraviesa una membrana permeable al mismo desde la muestra.
49
49
1 1.b.2 Coulumbimetría
2 La coulumbimetría es un método útil para el análisis cuantitativo. Las aplicacio-
3 nes clínicas que emplean la coulumbimetría, utilizan la aplicación de una corriente
4 constante para generar un agente valorante. En principio, se mide el tiempo necesa-
rio para titular una muestra a corriente constante. Este tiempo está relacionado con
5
la concentración del compuesto analizado en la muestra.
6
La relación entre la carga en columbios y la concentración se obtiene a partir de la
7 ley de Faraday.
8
9 Q= it= nFN
10
Q es la carga que pasa en un tiempo determinado; t: tiempo; i: la corriente cons-
11
tante; n es el número de electrones involucrados en la reacción electroquímica; F es
12 la constante de Faraday; y N es el número de moles del compuesto analizado en la
13 muestra.
14 = " " " " " "
de plata.
15
16
1.b.3 Amperimetría
17
J * "" " "" "
18
celda electroquímica cuando se aplica un potencial constante entre los electrodos.
19 Los sensores de amperimetría son aparatos que miden la corriente generada por
20 & +
21
Una aplicación típica es el electrodo de oxígeno (electrodo de Clark), que está di-
señado como una celda electroquímica completa; está compuesto por un pequeño
22
disco de platino, que actuaría como cátodo, y un electrodo de plata/cloruro de plata
23 en un tampón fosfato, como ánodo. La celda electroquímica está separada de la
24 muestra por una membrana permeable al oxígeno. En ausencia de oxigeno la inten-
sidad de corriente esta próxima a cero, pues el cátodo está polarizado, en presencia
de oxígeno la intensidad observada es proporcional a la pO2.
50
50
1 Otro parámetro que puede ser medido en suero o plasma por amperiometría es
2 la glucosa, mediante un electrodo amperimétrico de glucosa. Este electrodo utiliza
la glucosa oxidasa, inmovilizada entre dos membranas. La glucosa oxidasa reacciona
3
" " '" " " " J
4
Q Q '" " " " "" -
5 perimétricamente por un electrodo de platino.
6
7 1.b.4 Conductimetría
8 J "* "" " + " "
9 electrodos no polarizados, cuando entre ellos se establece un potencial eléctrico. La
intensidad de corriente resulta proporcional a conductividad, y esta depende de la
10
concentración de los iones en solución.
11
Algunas reacciones químicas ocasionan cambios de conductividad, lo que permite
12 su medición por medio de la conductimetría, como la medición de urea, empleando
13 la enzima ureasa.
14
1.b.5 Biosensores
15
16 J Q "& &K"

bioquímico que puede interaccionar con el analito para producir, a través de un
17
transductor, una señal proporcional a la actividad del analito. Existen diferentes
18
" " " K " " " K
19 electroquímica.
20
21 1.c Osmometría
22 La osmometría mide el efecto osmótico de una solución, es decir, del número de

23 partículas de soluto disueltas en la solución, y es independiente del tamaño o la carga
del ion o molécula. Existen dos formas de expresar la concentración de soluto en una
24
solución:
51
51
1 • Osmolalidad: Es el número de partículas de soluto por unidad de masa de sol-
2 & <T " &?
3 • Osmolaridad: Es el número de partículas de soluto por unidad de volumen de la

solución (mOsm/mL).
4
5 En el caso de soluciones acuosas de bajas concentraciones, como ocurre en los

líquidos biológicos, prácticamente no existen diferencias entre la osmolalidad y la
6
osmolaridad.
7 J " " " \ "" A* "
8 soluciones, llamadas propiedades coligativas, que son:
9
• La presión osmótica.
10 • La presión de vapor.
11 • El punto de ebullición.
12 • El punto de congelación.
13 La amplitud de estas variaciones, a temperatura constante, únicamente está de-

14 terminada por el número de partículas en solución. Así, cuando aumenta la osmo-
lalidad, se produce una disminución en el punto de congelación y un aumento en la
15
presión de vapor.
16
La osmolalidad de una solución se mide con un osmómetro. Existen dos tipos:
17
• Osmómetro de punto de congelación o crioscopia.
•
18
Osmometro de presión de vapor o punto de condensación.
19
20 1.d Electroforesis
21
J A Q " Q -
22 tricamente cargadas en función de su diferente movilidad en el seno de un campo
23 eléctrico.
Los equipos de electroforesis consisten básicamente en una unidad de alimenta-
24
ción, una cubeta de electroforesis, los electrodos, un medio soporte (electroforesis de
K? " A < $[?
52
52
1
Fuente de
alimentación
2 Cable Cable
6
Muestra
7 Gel Papel
Cubeta Tampón
8
9
Refrigerante
10
Figura 10. Esquema de una electroforesis de zona
11
12
J " & & """
13
de que el tamaño de poro oponga resistencia al transporte de las moléculas o no lo
14
= " " " +-
15 " Q "
16 = " "" + " "
17 las moléculas. Los tampones pueden ser continuos o discontinuos (como los usados
en las técnicas de electroenfoque).
18
Las fuentes de alimentación utilizadas en electroforesis permiten operar a inten-
19 sidad o a voltaje constantes, aunque también se utilizan fuentes que producen cam-
20 pos pulsantes en orientación e intensidad en la electroforesis de campo pulsante. El
21 " " "A A Q" " -
K K" " " *
22
23 Aplicaciones
24
J A K" Q * "-
mientos como:
53
53
1 1. La separación de las proteínas del suero u orina realizada sobre acetato de ce-
2 lulosa, y que utiliza la medida densitométrica de las bandas teñidas para obte-
< $$?
3
2. El análisis de lipoproteínas en gel de agarosa.
4
3. = " K Q " "
5 celulosa.
6 4. El análisis y separación de ácidos nucleicos en medios restrictivos como los
7 geles de agarosa o poliacrilamida según el mayor o menor tamaño de los frag-
mentos de ácidos nucleicos.
8
10
11
12
13 γ β α2 α1 Alb
14
15
Figura 11. Proteinograma
16
17
18
Electroforesis capilar (EC)
19 El principio en que se basa es similar al de la electroforesis convencional. En este
20 " Z[#Z[[ m de diámetro, con lo que la existe
" & "
21
R + " A" =;
22
El alto voltaje que se puede utilizar (50 veces mas que en la electroforesis conven-
23 cional) permite obtener separaciones en muy poco tiempo. Además, se pueden utili-
24 K " " * < Yj#&Q? "
"A A " F & " J =; "
a la separación y análisis de proteínas, incluido el proteinograma. También, utilizando
54
54
1 capilares rellenos de gel (generalmente poliacrilamida), se pueden separar los ácidos
2 J =; " & K -
dos de secuenciación y de análisis de oligonucleotidos.
3
4
1.e Cromatografía
5
La cromatografía es una técnica de transporte que separa los componentes de
6
una mezcla disueltos en una fase móvil según su diferente velocidad a través de una
7 fase estacionaria.
8 J " F " " A & H"-
9 " F K " A
"
10
La separación de una mezcla que contiene dos o más componentes, es una ope-
11
ración que tiene el objetivo de producir fracciones, donde cada fracción tiene una
12 mayor concentración de un componente respecto a los otros componentes presen-
13 tes en la mezcla original.
14
J Q * " Q " "Q-
ción, que es la distribución de un soluto entre dos fases inmiscibles a temperatura y
15
presión constante.
16 J " "
17 muestra dad en un tiempo razonable, es decir la resolución. La medida de la resolu-
18 ción viene dada por la siguiente fórmula.
19
> <"2-d1)/(1/2(W1-W2))
20
21
J <>? " " " " <"? -
22 " " "&"" " " Q <? " T
23 requiere un valor de resolución de 1.25 para obtener buenos análisis. Si la resolución
es 0,4 o menor, la forma del pico no muestra claramente de dos o más componentes.
24
=' "A " "
separar los componentes de la muestra. Estos mecanismos se basan en general en
55
55
1 las interacciones polares y en las interacciones físicas (debidas al tamaño y forma de
2 " ? =' "A " " -
cos, según el mecanismo en el que se basan: cromatografía de gel, cromatografía de
3
intercambio irónico, de adsorción o de partición.
4
5
1.e.1 Cromatografía de adsorción
6
T Q " " A & "
7 * " < $Z?
8
10
11
Flujo de solvente
12
13
14
15
Figura 12. Cromatografía de adsorción
16
17
Existen dos tipos de adsorbentes: apolares y polares.
18
Los adsorbentes no polares están limitados a la cromatografía gas-sólido. El me-
19 canismo de adsorción del soluto a la fase estacionaria es a través de interacciones
20 dispersivas. Una disminución en la temperatura o un incremento en la presión au-
menta la adsorción.
21
Los adsorbentes polares son ampliamente utilizados en la cromatografía só-
22
lido-líquido (LSC), con aplicaciones tanto en los métodos planos como en los de
23 columna.
24 Las fases estacionarias más comunes son la sílice y la alumnina para la cromato-
grafía sólido-líquido, y sílice o vidrio poroso y aluminosilicatos para la cromatografía
gas-sólido.
56
56
1 Los principales adsorbentes polares utilizados en la cromatografía líquida son la
2 * F " ~W " " -
A* *" " " A* "
3
J A* *" RJ;
4
Q K" Q *
5 Un equipo básico de HPLC consta de siete componentes: un reservorio de sol-
6 & QQ " -
7 " " < $? J +"" " & ""
los que utilizan un solo solvente (HPLC isocrática) con una sola bomba, a los total-
8
mente automáticos sistemas de gradiente.
9
10
11
12
13
Detector
Columna
14
Registro
15 Bomba
Inyector
Filtro
16
Fase móvil
17
18
19
20 Desecho
21 Figura 13. Esquema de un cromatografo líquido de alta presión (HPLC)
22
23
24 1.e.2 Cromatografía de partición
Se basa en la separación de los solutos mediante el uso de las diferencias de su dis-

Q " A Q < $\? = A* *"#*"
57
57
1 fase estacionaria se recubre con una sustancia polar y las separaciones se consiguen
2 utilizando una fase móvil inmiscible.
= Q K" A* " "
3
y en la cromatografía gas-líquido.
4
5
Muestra
6 aplicada Solvente
10
11
Matriz
12
Tapón
13
poroso
14
15
16
Solvente Solutos
17
Figura 14. Esquema de la cromatografía de partición
18
19
20
21 1.e.3 Cromatografía de intercambio iónico
22 En este caso se utilizan fases estacionarias que tienen cargas positivas o negati-
23
vas. El mecanismo de retención más común es el intercambio de iones de la mues-
tras y de los iones de la fase móvil con los grupos cargados de la fase estacionaria. En
24
" " K " "
mediante variaciones en el pH de la fase móvil. Un aumento de la ionización conduce
a una mayor retención de la muestra.
58
58
1 Las partículas cargadas negativamente se unen a la matriz sólida, que está car-
2 gada positivamente, y son retenidas. Las partículas cargadas positivamente son re-
K" K " " < $~?
3
La elución de las partículas cargadas negativamente se consigue cambiando
4
" & * &
5 carga.
6
9
Flujo de solvente
10
11
12
13
14
15
Figura 15. Esquema de la cromatografía de intercambio iónico
16
17
18 1.e.4 Cromatografía de penetración en gel (exclusión molecular)
19 Se basa exclusivamente en el tamaño molecular. La fase estacionaria contiene

20 poros de un tamaño promedio determinado, y las moléculas con un tamaño mayor
de la muestra no son retenidas y son eliminadas. Las moléculas pequeñas de la
21
" < $]? ;
22 las moléculas de mayor peso molecular son eluidas antes que las de menor peso
23 molecular.
24
59
59
1
Flujo de solvente
5
10
Figura 16. $% '
11
12
13 1.f Técnicas inmunométricas

14
Estas técnicas utilizan como base de su metodología la reacción inmunológica, la
15 formación del complejo antígeno-anticuerpo, que luego es medido por diversas téc-
16 < $k?
17
Antígeno
18
19
Anticuerpo
20
21
22
23
24
Figura 17. Complejo antigeno-anticuerpo
60
60
1 J Q *# " F Q ""
2 de una interacción primaria entre el anticuerpo y el antígeno, o si se basa en una ma-
A "*
3
4 • Las pruebas cuantitativas que dependen por completo de la interacción prima-

5 ria entre el anticuerpo y el antígeno son:
6 J
7 El radioinmunoensayo.
Las pruebas inmonoenzimáticas.
8
9 • Las pruebas que dependen de una manifestación secundaria son:

10 La precipitación.
11 La aglutinación.
12
J + "
13 J * " + ""

14 dependiendo de la naturaleza del antígeno, de su concentración, de su degradación
15
K " Q"" -
raturas de almacenamiento.
16
Hay que tener en cuenta que la reactividad inmunológica de una molécula puede
17 no estar relacionada con su actividad biológica, como en el caso de la medición inmu-
18 nológica de la 1-antitripsina, ya que su producción está bajo control genético. De-
19 terminados individuos presentan variaciones genéticas, donde su concentración es
"" " Q K ""
20
Las mediciones cualitativas y cuantitativas del antígeno en los líquidos biológicos re-
21
" & * " " A " " *
22
23 1.f.1 Inmunodifusión
24 Se usa comúnmente para determinar si el anticuerpo o el antígeno están presen-
tes en la muestra. También es usado para comprobar la pureza del antígeno o del
anticuerpo.
61
61
1 Presenta como principal limitación que necesita una concentración del antígeno
2 superior a 45 g/mL, no siendo tan sensible como otros métodos. Además las molé-
culas grandes no difunden bien en gel, por lo que presenta una baja resolución para
3
las moléculas grandes.
4
5
1.f.2 Inmunoelectroforesis
6
Se utiliza como un procedimiento cualitativo para evaluar las características elec-
7 troforéticas e inmunológicas de proteínas y glicoproteínas en el suero, orina o líquido
8 cefalorraquídeo.
9 La inmunoelectroforesis consta de dos etapas:
10 • En la primera etapa, se realiza la separación de los componentes del material

11 " Q " "A
12
campo eléctrico (electroforesis de zona).
13
• En la segunda etapa, se realiza la caracterización inmunológica de cada una de
las proteínas separadas. El anticuerpo difunde en el gel y la reacción antíge-
14 no-anticuerpo es observada mediante precipitación.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 18. Inmunoelectroforesis
62
62
1 1.f.3 Contrainmunoelectroforesis
2 A la contrainmunoelectroforesis también se le denomina doble electroinmunodi-
3 fusión. Está técnica se utilizó para la detección de antígenos únicos presentes en la
4 " "* " " K" +
5
1.f.4
6
;" A " " "
7
" * * " " -
8
A & " " <j?
9 El método consta de tres etapas:
10
• En la primera etapa se somete una mezcla de antígenos a una electroforesis en
11
un medio adecuado.
12 • En la segunda se realiza la transferencia de la proteína seleccionada a nitroce-
13 "" " " A K
irreversible a la proteína transferida.
14
15
• J + " " *
con todos los sitios restantes, posteriormente se reacciona con el suero del pa-
16 ciente y se lava, y seguidamente se reacciona con un anticuerpo marcado frente
17 al primer anticuerpo.
18
19
20
21
22
23
24
Figura 19. *+
63
63
1 1.f.5 Inmunodifusión radial
2 = " " " * T Q
3 la incorporación de anticuerpos en el gel de agar y se pone en contacto con el antí-
4 ;" Q" " < Z[?
10
11
12
13
Figura 20. Inmunodifusión radial
14
15
16
1.f.6 Aglutinación
17
La aglutinación es el agrupamiento y sedimentación del antígeno después de la
18
*# < Z$? J " "
19
por su facilidad y versatilidad, pero es un método semicuantitativo y solamente es re-
20 producible dentro de un rango de dilución de cuatro veces.
21 Los anticuerpos pueden dirigirse frente a antígenos que están presentes de forma
" < "?
22
" " " * <
23
indirecta)
24
64
64
1
6
Figura 21. Aglutinación
7
9
1.f.7

10
J Q " + " QQ " -
11
Q "* ' Q Q
12 el radioinmunoensayo.
13 Esta técnica se basa en la capacidad que tienen los anticuerpos para activar el com-
14 &K "" *# "
anticuerpos presentan la capacidad para activar el complemento y no todos los que
15
& "
16
17 1.f.8 Inmunoensayos con indicador de marcado

18
En esta técnica, se introduce un antígeno o anticuerpo marcado con un indicador,
19 y es este indicador, o la reacción que cataliza, lo que se detecta.
20 = "" " K -
21 miolumiscente o un compuesto radiactivo.
Estos ensayos son apropiados para mediciones tanto cualitativas como cuantitati-
22
vas. Estos ensayos son sensibles, reproductibles, usan pequeñas cantidades de reac-
23
tivos y son apropiados para la automatización. Estas técnicas son muy usadas para la
24 " " "
Los inmunoensayos no radioactivos presentan la ventaja sobre los radiactivos en
que no necesitan precauciones especiales ni procesos especiales de eliminación.
65
65
1 Estas técnicas se denominaran en función del sistema indicador empleado,
2 + K < ZZ? "
quimiolumioensayo.
3
7 + Sustrato
10
11
12
Figura 22. Enzimoinmunoensayo
13
14
15
2 INSTRUMENTACIÓN Y AUTOMATIZACIÓN
16
17 Actualmente, en los laboratorios de análisis clínicos la mayoría de las determi-

naciones se realizan en los denominados analizadores automáticos, que integran el
18
procesado de las muestras (utilizando diferentes principios instrumentales), la me-
19
dida de la señal producida y la computerización de los resultados. La automatización
20 " " " " " K
21 número de pruebas en poco tiempo. Entre ellos:
22 Analizadores de química clínica

23 Actualmente, la mayor parte de los que se comercializan son de tipo discreto, en
24 los que la mezcla de reacción en fase líquida se realiza en una cubeta individual. Las
" Q "" A " Q
66
66
1 K" " K Q "" " " Q"*
2 electroquímicas.
3 Analizadores de pH y gases en sangre

4 Son equipos que aspiran automáticamente la muestra y utilizan electrodos espe-
5 * K" "" " '* "'" " Q H"
mediante un microprocesador y utilizando unos algoritmos adecuados proporcionan
6
diversas magnitudes derivadas.
7
Analizadores automáticos para hematología
8
J " " " * -
9
sible mejorar no solo la rapidez sino también y, fundamentalmente, la exactitud y
10 precisión de las determinaciones. Estos métodos se basan en dos principios instru-
11 mentales fundamentales:
12 Impedancia eléctrica
13 Los analizadores que se basan en el principio Coulter determinan el descenso de
14 "&"" " * & <?
situado entre dos electrodos. Estos analizadores se basan:
15
16 • En la relación que existe entre el volumen celular y la amplitud del impulso

17
eléctrico
18
• En la relación que existe entre el número de impulsos eléctricos y el número de
células.
19
Dispersión de luz o de campo oscuro
20
Las células pueden dispersar la luz en función de su tamaño, su forma y su índice
21
de refracción.
22
Analizadores automáticos para coagulación
23
H K" K" Q" "-
24 terminaciones de la formación de coágulo mediante detección foto-óptica de la tasa
" " QQ " " QQ
67
67
1 Analizadores automáticos para inmunoanálisis
2 J " K *-
# J "A "
3
4 Analizadores para inmunoanálisis homogéneos con reactivos no marcados

5 Estos métodos son fácilmente automatizables y se basan en determinaciones in-
munoturbidimétricas o inmunonefelométricas.
6
7 Analizadores para inmunoanálisis homogéneos con reactivos marcados

J = ;=H "" A K"-
8
res automáticos de química clínica.
9
10 Analizadores para inmunoanálisis heterogéneos con reactivos marcados

= " " K -
11
sis y luminoinmunoanálisis. Actualmente existen gran variedad de analizadores dis-
12 cretos y automáticos.
13
14 2.a Selección de métodos

15 La selección de un método en el laboratorio clínico precisa considerar diferentes
16 aspectos como son los clínicos, los analíticos o los de orden práctico y económico.
17
Los criterios de selección de métodos se basarán en la capacidad del método para
A * Q " "
18
función de la presencia o ausencia de una determinada alteración.
19 Para ello se deben considerar las características del método, que pueden agru-
20 parse en tres categorías:
21
Características de practicabilidad
22 Hay que valorar:
23
• La rapidez del método.
24 • J ""
• El grado de dependencia.
• La peligrosidad.
68
68
1 • El tiempo necesario para su realización, entre otros.
2
El estudio de practicabilidad determinará si el laboratorio puede asumir o no la
3 realización de una nueva metódica.
4

5 Se valorará:
6
• La imprecisión de las mediciones intradía e interdía
7
• La exactitud de las mediciones frente al valor verdadero o a los obtenidos con
8 otro método de exactitud conocida. La diferencia en los resultados constituye
9 el error (sistemático o aleatorio).
10 • La sensibilidad.
11
• J ""
• Las interferencias analíticas.
12
• El límite de detección.
13 • El rango analítico, entre otras.
14
Características económicas
15 = &
•
16
Coste de la adquisición de los reactivos, controles y calibradores.
17
• Coste de los repuestos.
18 • Gastos de mantenimiento.
19
20
2.b Evaluación de métodos
21 Tras el análisis de las características generales de un método, que pueden ser ob-
tenidas de las publicaciones técnicas y profesionales, el siguiente paso en el proceso
22
de adopción de un nuevo procedimiento será su evaluación en proceso continuo. Du-
23
rante la evaluación se acumula gradualmente información directa sobre las caracte-
24 rísticas del método. El proceso se desarrolla en varias fases:
69
69
1 Fase previa a la evaluación
2 En la que se realiza un estudio crítico de los posibles métodos que pueden encon-
K" + Q+& "
3
métodos a evaluar.
4
5 Fase de familiarización
Se establecen unas condiciones similares a las futuras condiciones de trabajo y
6
determinamos si el método seleccionado puede alcanzar los objetivos establecidos
7 en la fase anterior.
8
Fase de evaluación
9
En esta fase se comprueban las prestaciones reales que podemos alcanzar en el
10 laboratorio.
11 Si el método que queremos evaluar está ampliamente difundido y documentado
12
podemos realizar una evaluación corta, estudiando la exactitud y la precisión intrase-
rie en muestras ya analizadas con un método de referencia. Cuando no se cumplen
13
estas condiciones es necesario realizar una evaluación completa del método, donde
14 se estudiará la exactitud y precisión entre diferentes series de material control o con
15 especímenes patológicos.
16 También estudiaremos la recuperación, linealidad, el límite de detección y las po-
sibles interferencias y contaminaciones analíticas.
17
18 Fase de análisis de la evaluación

En ella se estudian los resultados de acuerdo a los criterios descritos en la biblio-
19
grafía. Algunos objetivos son generales como la imprecisión (= ½ de la variabilidad
20
"&"? <[#$$[ W? -
21 lítico o el límite de detección varían, en función del tipo de método.
22
Fase de instauración en el laboratorio
23
En la que se deben considerar factores como la instalación, el personal, los proto-
24 colos de trabajos, etc.
70
70
1 2.c Comparación de métodos
2 La comparación de métodos forma parte del procedimiento de evaluación de los
3 métodos analíticos, aunque a menudo se realiza para valorar la transferencia de re-
4 sultados y de los valores de referencia. El método estudiado (Y) se compara con otro
Q "" " A < ? "
5
6 Comparación de la precisión
Se calculan las varianzas de ambos procedimientos y se comparan utilizando la
7
prueba F de Snedecor.
8
9 Comparación de la exactitud
Podemos emplear:
10
"
11
b. Técnicas estadísticas:
12
13
• Pruebas que comparan las medias de datos apareados como la prueba estadís-
tica t de Student (paramétrica) o la T de Wilcoxon (no paramétrica).
14
• Prueba que valoran la asociación entre dos series de mediciones como el co-
15 " <? J A "* $
16 "* " " <¡ ? T Q -
mendable para establecer la equivalencia de la exactitud debido a:
17
18
1. Los cambios de escala afectan a la concordancia pero no a la correlación.
19 2. La r (estimación de r) crece al aumentar la amplitud del intervalo de valores
20 elegidos.
21
3. r es adimensional (-1,+1), por lo que es difícil de interpretar su grado de

22
4. r es sensible solo a la presencia del error aleatorio, pero no a la del error
23 sistemático.
24
J " A ¡ &* A " ;"
" & < ¡? Q " "
" & " & " ¡ "Q " " ¡ Q
71
71
1 < " [ Q $ " 0 existe error sistemático constante
2 y cuando b 1 existe error sistemático proporcional).
3 Los parámetros de regresión a y b se pueden estimar utilizando diferentes

4 procedimientos:
5 Regresión lineal simple
6 Utiliza el método de los mínimos cuadrados. Este procedimiento implica la exis-
7 tencia de una serie de suposiciones como: la existencia de una relación lineal entre
&Q " " A < ? " &K "
8
" <¡? " & " & <" ? T -
9
bargo, estas condiciones en la práctica no se suelen cumplir.
10
Regresión ortogonal o método de Deming
11
Asume que existe una relación lineal entre las variables; ( ¡) es una varia-
12 ble aleatoria que sigue una distribución gaussiana bivariada, y ambas variables son
13 "
14
Regresión no paramétrica de Passing-Bablok
15 Se puede considerar el método de elección. La elección del tamaño mínimo de
16 especímenes es un proceso laborioso (100 es un número valido en todos los casos),
17
y deben ser representativos de todo el intervalo analítico. Si el CV de ambos méto-
dos es inferior a 7, solo es necesaria una determinación de cada espécimen. En caso
18
contrario el número de repeticiones () estará dado por la ecuación: k = (CV mayor/
19 CV menor. f)2 , donde f depende del cociente entre los valores máximo y mínimo del
20 método de mayor imprecisión. Los 100 especímenes se deben procesar en diferen-
21 * < + Z[?
En este método el cálculo de la recta es independiente de la asignación de los ejes
22
¡ T & " K " " & $
23
' "A " T & " K "
24 la ordenada en el origen no comprende el valor 0, se acepta la existencia de diferen-
cias constantes entre los métodos.
72
72
2
1
BIBLIOGRAFÍA
2
González Sastre F. Bioquímica clínica. Barcanova; 2000.
3
O ; " " Q Q " R"-
4
$]
6 ¢ JO K A ; ; $ \\ Z[[#$\
7 R HO JH * * * Z[[$
8 "" O; TA" H&" * Q
9 Salvat; 1988.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
73
73
3
CALIDAD EN EL LABORATORIO
ENFOQUE INTEGRAL
1 Introducción
2 1 Garantía de calidad
3 1.a Sistema de calidad
4 1.b Aseguramiento de la calidad

$ ; " " ""
5
1.d Normas
6
$"$ j " "
7
1.d.2 Válidas para la acreditación nacional y aceptadas internacionalmente, sin contem-
8 "" " Q *
9 1.d.3 Válidas para la acreditación nacional y aceptadas internacionalmente, contem-
10 " "" " Q *
11 1.d.4 Propuestas europeas adaptadas al laboratorio clínico
12 1.e Organismos nacionales de acreditación
13 2 Enfoque integral del control de calidad

2.a Fase preanalítica
14
2.a.1 Variabilidad biológica intraindividual
15
ZZ jQ"" "Q" A
16
2.a.3 Variabilidad debida a factores del momento de la extracción
17
2.a.4 Variabilidad debida al procedimiento de la extracción
18 2.a.5 Variabilidad debida a factores de la muestra o su procesamiento
19 2.a.6 Errores
20 2.a.7 Estrategias para disminuir la variabilidad preanalítica
21
22
23
24
3
1 2.b Fase analítica
2 2.b.1 Materiales de calibración
3 2.b.2 Materiales de control

2.c Fase postanalítica
4
3 Control de calidad
5
3.a Control de calidad interno. Objetivos y métodos
6
3.b Evaluación externa de la calidad. Objetivos y métodos
7
BIBLIOGRAFÍA
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Calidad en el laboratorio. Enfoque integral
3
1 INTRODUCCIÓN
2 J + " "" * < $? A" " -
3 presas de cualquier sector productivo. Esta corriente también afecta a las empresas
4 " " Q * &" "
servicios que debe garantizar la calidad del servicio que presta.
5
6
Sistema de gestión de la calidad mejora continua
7
8 Responsabilidad
de la dirección
SATISFACCIÓN
9
CLIENTES
CLIENTES
EXIGENCIAS
Gestión de Mediciones,
10 los recursos análisis, mejora
11
12 Datos de Realización del Datos de Producto/

entrada Producto/Servicio salida Servicio
13
14
Figura 1. Mejora de la calidad
15
16
J "" " " " & "
17 " " =" " K " -
18 tas de manera adecuada.
19 J "" " " A " &
seguros y efectivos que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientes. La
20
K " " T" " "" " + <"
21 acuerdo a estándares) de intervenciones de probada seguridad que son económica-
22 mente accesibles a la población en cuestión, y que poseen la capacidad de producir
23 un impacto positivo en la mortalidad, morbilidad, discapacidad y malnutrición.
" " "" Q
24
consistía en el análisis de muestras control entre los especímenes de los pacientes.
Actualmente se utiliza el concepto de garantía de la calidad, que engloba todas
las acciones necesarias para garantizar que los resultados de las pruebas analíticas
76
76
3
1 cumplen las condiciones preestablecidas. Aunque cada vez más se emplea el con-
2 " " "" Q * " ""
como un sistema para prevenir y controlar los errores que se producen desde que el
3
* Q Q A " Q =
4
modelo más conocido de gestión de calidad total es el de la Fundación Europea para
5 la Gestión de la Calidad (EFQM). La Fundación Europea para la Gestión de la Calidad
6 " $ """ " ""
7 para que sean aplicables a todo tipo de organizaciones, independientemente de su
&"" J A" "" " " "" " =

8
de Excelencia Empresarial. Las organizaciones que lo aplican pueden ser reconoci-
9 das en tres niveles: Nivel de Calidad Europea, Nivel de Consolidación Europea y Nivel
10 de Excelencia Europea.
11
12 1 GARANTÍA DE CALIDAD
13 H " Q " * " ""

14
previamente una serie de elementos
15
1.a Sistema de calidad
16
Es la estructura organizativa establecida para regir y actualizar el conjunto de res-
17
ponsabilidades, procesos, acciones y recursos que exige la gestión de la calidad.
18
Establecer las reglas del funcionamiento del sistema de calidad implica su forma-
19 lización de acuerdo a unas normas y bajo la forma de documentos.
20 El documento principal en un sistema de calidad es el Manual de calidad, que es un
documento general donde se enuncia la política de calidad del laboratorio y que des-
21
cribe su sistema de calidad.
22
Además existen toda una serie de documentos que deben describir con detalle
23 todos los procedimientos generales y técnicos, los modos operatorios, etc.
24 En general, junto al manual de calidad, la documentación del sistema de calidad
está constituida por:
77
77
3
1 • Procedimientos generales.
2 • Procedimientos normalizados de trabajo.
3 •
" *
• Protocolos de equipos y sistemas analíticos.
4
• Instrucciones técnicas.
5 • Documentos descriptivos.
6 • Planes de actuación.
7 • Hojas de registros.
8
• Hojas de registros de resultados intermedios e informes analíticos.
10 1.b Aseguramiento de la calidad
11 TF T = \[Z$\ " " ""

conjunto de acciones planeadas y sistemáticas necesarias incluidas en el sistema de
12
"" " "" " K ""
13
que un producto o servicio satisfaga los requisitos para la calidad.
14 El alcance y extensión del aseguramiento de la calidad lo marca el contenido del
15 manual de calidad. Incluye todos los procesos que directa o indirectamente afectan a
"" "
16
H " "" " <-
17
gura 2) cuyos vértices son Diseño de la calidad, control de calidad y Mejoramiento de la
18 calidad.
19
Diseño de
20 la calidad
21
22
23
24
Control Mejoramiento
de calidad de la calidad
Figura 2. / 0
78
78
3
1 1.c

2 La Organización Internacional para la Estandarización (ISO) es una organización no
3 gubernamental, creada en 1947, cuya misión es promover el desarrollo de la estanda-
4 rización y actividades con ella relacionadas en el mundo para promover la coopera-
A " *
5
Todos los trabajos realizados por la ISO resultan de acuerdos internacionales los
6
cuales son publicados como Estándares Internacionales. Estos estándares son pro-
7 ducidos de acuerdo a los siguientes principios: consenso, aplicación industrial global
8 y voluntario.
= " " " " " T <K -
9
nacional de Normalización) estos dos conceptos están claramente diferenciados. Así
10
* T Z "
11 es el procedimiento por el cual un tercero da garantía por escrito de
12 " & " " <-
13 ? H* < \? K " ""
ese sistema se cumple, pero no garantiza de una manera directa o expresa la calidad
14
" " & "
15 Acreditar " A-
16 mente que una entidad o persona es competente para llevar a cabo unas funciones
17 * < ~? J " K "" " " "
acreditados y realizados de acuerdo con las exigencias de la norma o procedimiento
18
* "" " < ]?
19
20
21
22
23
24
79
79
3
1 Solicitud de información
Organismo de Certificación
2 Estudio de la documentación
3 Entidad de Inspección
Visita a las instalaciones y toma de muestras
4
Laboratorio de ensayo
Ensayo de los productos
5
Organismo de Certificación
6
Evaluación de los
7 resultados respecto
norma especificación No conforme
técnica
8
Conforme
9 Organismo de Certificación
Concesión del Certificado
10
Figura 3. Figura 4.
11
12
13 Auditoría del cumplimiento de los

requisitos para la acreditación
(2) Preparación
14 auditoría
Informe
15 preliminar
auditoria
(3) Auditoría
16
Solicitud (1) Revisión Informe
acreditación solicitud auditoria
17
(4) Audiencia
18 Requerimiento
subsanación
Desestimatoria
Notificación
solicitante
previa
resolución
solicitud
19
Resolución
solicitud
20
(5) Actualización
21 relación
laboratorios
acreditados
22
Figura 5. Proceso de acreditación Figura 6.
23
24
= " " Q-
ratorio pueden ser para el total de los servicios que presta o solo para una parte de
80
80
3
1 " " "
2 correspondiente.
En el caso del laboratorio clínico la diferencia entre ambos conceptos no es tan
3
clara, debido a que no le son aplicables de manera automática las únicas normas in-
4
ternacionalmente aceptadas existentes para la acreditación de laboratorios de en-
5 sayos y calibración (EN 45001 o Guía ISO 25). La razón principal es que estas normas
6 contemplan solo la fase analítica.
7 = " " " Q *
""
8
9 • Debe incluir las fases pre y postanalítica.

10 • Puede incluir otros servicios del laboratorio, su imbricación con el resto de ser-
vicios médicos y sus servicios a los usuarios.
11
• Q "& * "
12
facultativos y del resto del personal o la investigación.
13 • La multiplicidad de técnicas analíticas diferentes para un mismo analito en
14 A " * " " Q *
aceptadas.
15
16
• =& " " *
17 J " * ""

18
" * " " " Q-
" "
19
" " T
20
21 1.d Normas
22
Un sistema de calidad se basa en unas normas elaboradas por la ISO y aceptadas
23 internacionalmente. Para los laboratorios de ensayo y calibración, actualmente están
24 en vigor las siguientes:
81
81
3
1 1.d.1

2 La ISO 9000, que enuncia las exigencias de un sistema de calidad en concep-

3 ción, desarrollo, instalaciones, funcionamiento y prestaciones asociadas. La Norma
4 T [[[ " T " ;"" K Q-
lidades, procedimientos, procesos y recursos para implementar la gestión de calidad.
5
6
1.d.2 Válidas para la acreditación nacional y aceptadas internacionalmente,
7

8
J !* T=; Z~ <=; = ;? -
9 ternacional, equivalente a la EN 45001 europea, que enuncia los criterios generales
10 aplicables al funcionamiento de los laboratorios de ensayos y calibración; solo con-
11 templa la fase estrictamente analítica.
J !* T Z~ & = = \~[[$
12
para los Análisis Clínicos.
13
14 1.d.3 Válidas para la acreditación nacional y aceptadas internacionalmente,

15

16 J T $~$Z[[ * Q *
17 " "* " Q
18 Esta norma abarca todos los aspectos de la gestión de calidad así como de la direc-
ción y administración de un laboratorio clínico.
19
= " " " "Q
20 Dirección del Laboratorio: es el cuerpo colectivo de personas que conducen las
21 actividades del laboratorio y que está encabezado por un director.
22 Laboratorio Clínico: es el recurso para el análisis biológico, microbiológico, sero-
* * QA*
23
' " "&" " " & -
24
A " " & " A-
"" " Q " "
82
82
3
1 Procedimientos preanalíticos: son los pasos que comienzan desde la petición
2 " " *
Procedimiento analítico: modos de realizar un análisis.
3
Sistema de Calidad: es la organización de estructura, procedimientos, procesos y
4
recursos necesarios para implementar la gestión de calidad.
5 La norma ISO 15189:2003 es una norma especialmente desarrollada para los labo-
6
7 y tienen en cuenta las características distintivas de los laboratorios clínicos, como son:
8
• J Q * -
9 " "
10 • J Q * " Q -
pecto a la validación de los resultados, el informe, la interpretación de los datos
11
y el asesoramiento.
12
• Las consideraciones de seguridad, ética y prevención de enfermedades.
13 • Las consecuencias sanitarias en los pacientes.
14 La norma está constituida por dos partes fundamentales:
> " "" + Q " Q
15
que coinciden esencialmente con los de la norma ISO 9001:2000. Está com-
16
puesta por 15 apartados:
17
1. Organización y gestión.
18
2. Sistema de gestión de la calidad.
19 3. Control de documentos.
20 4. >& "
21 5. Análisis por laboratorios subcontratistas.
6. Servicios externos y suministros.
22
7. Servicio de asesoramiento.
23
8. > "
24 9. " " A""
10. Acciones correctivas.
11. Acciones preventivas.
83
83
3
1 12. Mejora continua.
2 13. > " ""
14. Auditorías internas.
3
15. >& "
4
5
> "" Q * " "
en la norma ISO 17025:2000. Incluye los siguientes apartados:
6
7 1. Personal.
2. Instalaciones y condiciones ambientales.
8
3. Equipos.
9
4. Procedimientos preanalíticos.
10 5. Procedimientos analíticos.
11 6. Aseguramiento de la calidad.
12
7. Procedimientos postanalíticos.
8. Informe de laboratorio.
13
14 La acreditación por la norma ISO 15189:2003 pretende asegurar los requisitos de

" "" " Q K Q""
15
de sus resultados.
16
17 1.d.4 Propuestas europeas adaptadas al laboratorio clínico
•
18
La ISO 25 / EAL, elaborada por la EAL (Corporación Europea para la Acredita-
19 ción de Laboratorios de Ensayos y Calibración).
20 • Documento «Criterios generales para los sistemas de calidad de los laborato-
21 rios de Bioquímica Clínica en la UE» elaborado por la EC4 (European Commu-
;A" A ; ;? A " ""
22
* " * * "
;;
23
24
84
84
3
1 1.e Organismos nacionales de acreditación
2 La Unión Europea recomienda a cada miembro tener un único organismo de acre-
3 " = = =H; <="" " H"? < k?
4
8
Figura 7. Logotipo de ENAC
9
10
Los organismos de acreditación nacionales se evalúan con frecuencia entre ellos
11
para asegurar que operan de acuerdo con las normas internacionales. Todos ellos
12 constituyen la Corporación Europea para la Acreditación de Laboratorios) o EAL.
13 = = =H; F "" "
14 los laboratorios (de ensayo y calibración), los organismos de control que inspeccio-
" " -
15
presas o personal de acuerdo con las normas internacionales y con el reconocimiento
16
internacional.
17 Los organismos nacionales de acreditación pueden acreditar a otros organismos
18 FQ &" " < "?
& " H=> =
19
Para conseguir la acreditación se solicita al organismo de acreditación la acredita-
20
ción y este organismo nombra un Comité de Acreditación cuyas funciones son: nom-
21 Q " " " " " A "
22 informe del grupo auditor.
23 La auditoria consiste en examen metódico del laboratorio para determinar si se
"" " " -
24
quisitos son los adecuados para alcanzar los objetivos previstos y si están implanta-
dos de forma efectiva.
85
85
3
1 2 ENFOQUE INTEGRAL DEL CONTROL DE CALIDAD
2 El proceso analítico consta de tres fases: preanalítica, analítica y postanalítica.
3
4 2.a Fase preanalítica

5 La fase preanalítica incluye los siguientes procesos:
6
Solicitud de análisis por el clínico.
7 Extracción de la muestra.
8 " "
9
Transporte de la muestra.
> "
10
Manipulación de la muestra.
11 Alicuotado.
12 Almacenamiento previo al análisis.
13 Los factores que inciden en esta fase afectan de forma muy importante a los
14 resultados.
15 R K " " " &Q""
preanalítica se puede dividir en varios apartados:
16
17
2.a.1 Variabilidad biológica intraindividual
18
Depende de:
19

"
20
Factores exógenos como estrés y actividad física.
21
La variación biológica tiene dos componentes: uno sistemático (previsible) y otro
22
aleatorio (imprevisible).
23
24 2.a.2

Es la variabilidad debida a:
86
86
3
1 Ingesta de alimentos.
2 j *
Actividad física.
3
Efecto de drogas autorizadas como tabaco, cafeína, etanol.
4
5
2.a.3 Variabilidad debida a factores del momento de la extracción
6
La variabilidad también depende de:
7
Efecto postural.
8
Tiempo de aplicación del torniquete.
9
10 2.a.4 Variabilidad debida al procedimiento de la extracción

11
Q Q &Q""
12
Los tapones de los tubos de extracción.
13
Los aditivos empleados.
14
Los separadores de suero utilizados.
15 J " "
16
17 2.a.5 Variabilidad debida a factores de la muestra o su procesamiento
18
Hemólisis
19 Q" * "A & -
20 " " " H"
21 " Q " A Q
22 Lipemia
23 Produce dispersión de la luz y afecta a todas las técnicas fotométricas. Esto se puede
& K" Q "
24
Además produce un desplazamiento de agua plasmática, de tal forma que los constitu-
yentes disueltos en el agua plasmática dan valores anormalmente bajos por unidad de
volumen, pero tienen una concentración normal en el volumen de agua correspondiente.
87
87
3
1 Fibrina
2 Puede provocar la obstrucción de muestreadores y autoanalizadores.
3 Interferencias por la medicación
4 Estabilidad de los constituyentes

5
2.a.6 Errores
6
7 = " " " A

Errores de transcripción de la petición.
8
9
2.a.7 Estrategias para disminuir la variabilidad preanalítica
10
El laboratorio intentar establecer unos protocolos o normas de actuación para mi-
11
nimizar la variabilidad preanalítica y tratar de eliminar los posibles errores que pue-
12 dan darse en esta fase.
13 Así el laboratorio debe tener:
14 Un protocolo o normas de preparación del enfermo: el laboratorio debe es-
tablecer las normas sobre la preparación del enfermo, es decir, si puede o no ingerir
15
& AK "* " '-
16
tracción, si es necesario interrumpir la medicación.
17 Un protocolo o normas de toma de muestras: es imprescindible en el momento
18 " ' " A J ' & Q
en posición decúbito o bien cómodamente sentado. La aplicación del torniquete, si
19
resulta indispensable, deberá ser lo más corta posible.
20
Un protocolo o normas de cómo manipular y almacenar las muestras: cuándo
21 deben centrifugarse las muestras, cuáles tienen que venir centrifugadas y cuáles son
22 centrifugadas en el laboratorio y las muestras deben procesarse de acuerdo con las
23 normas establecidas y la estabilidad de los constituyentes.
Debe existir un registro de las muestras recibidas.
24
Q " " &
Hay que llevar un registro de llegada de las muestras al laboratorio.
88
88
3
1 2.b Fase analítica
2 Las pruebas de laboratorio están sujetas a variabilidad aleatoria o imprecisión.
3 Para interpretar correctamente los datos del laboratorio es necesario conocer algu-
4 * * " -
ridad de funcionamiento del método analítico:
5
Intervalo analítico: es el intervalo de concentración en que se puede aplicar el
6
" * "
7 Imprecisión "& " " & " -
8 dos de un grupo de mediciones repetidas.
Inexactitud: es la diferencia numérica entre la media y una serie de mediciones
9
repetidas y el valor verdadero.
10
Límite de detección: es el resultado aislado más pequeño que, con una determi-
11 nada probabilidad, se puede distinguir de un verdadero blanco.
12 Interferencia: es el efecto que produce un analito en la exactitud de la medición
13 de otro componente.
: es la capacidad de un método para determinar únicamente el com-
14
ponente que se pretende medir.
15 Si el laboratorio efectúa 20 determinaciones de cualquier magnitud biológica en
16 " " A-
17 cias, se puede ver que la distribución se asemeja a una curva en forma de campana.
Es distribución recibe el nombre de distribución gaussiana o normal.
18
Para describir una distribución gaussiana se utiliza la estadística paramé-
19
trica. En primer lugar se calcula la media como valoración de la tendencia cen-
20 tral y en segundo la desviación estándar (s) como medida de la dispersión de la
21 distribución.
22
La distribución gaussiana se caracteriza porque el intervalo de valores compren-
didos entre la media +/- 1s incluye un intervalo de valores alrededor de la media
23
que corresponden a una distribución igual al 0,67 del total de la muestra; la me-
24 dida +/- 2s incluye una fracción igual al 0,95; la media +/- 3s incluye una fracción
igual al 0,997.
89
89
3
1 La desviación estándar expresada como número absoluto tiene poca utilidad como
2 "" " " " "Q " &-
riación (CV), que es el porcentaje de la desviación estándar sobre la media.
3
El conocimiento de la imprecisión analítica es de gran ayuda para la interpretación
4
de los datos de laboratorio. Por ejemplo, cuando el laboratorio da un resultado de glu-
5 " $[[W£J Q ;j " W < ]? ""
6
- Tiene una probabilidad de 0,67 de estar entre 100 +/- 6; es decir entre
7
\WW$[]
8 - Probabilidad de 0,95 de estar entre 88 y 112.
9 - Probabilidad de 0,997 de estar entra 82 y 118.
10
Esto es especialmente importante cuando se valoran resultados individuales,
11
sobre todo al compararlos con los valores de referencia.
12 J * Q"" " & ""
13 F Q * & " " " A
" " " " Z ' QQ"" " [~ "
14
"A * &
15
La imprecisión analítica deseable está en función de la variabilidad biológica intra-
16 individual. Hoy en día se acepta como imprecisión admisible la mitad de la variación
17 Q "&" = Q
18
como imprecisión aceptable la que nos viene dada por la tecnología actual.
La inexactitud se debe a una variación sistemática que puede ser consecuencia de
19
la utilización de un calibrador en el que el valor asignado no es el correcto, Especto-
20 fotómetro con la longitud de onda desajustada, etc.
21 La inexactitud puede ser constante o proporcional. Ambas pueden coexistir y
22 ambas pueden ser positivas o negativas.
23
2.b.1 Materiales de calibración
24
Son disoluciones que contienen sustancias de concentración conocida y en las
que el disolvente puede ser acuoso o bien orgánico. Los calibradores con disolvente
90
90
3
1 orgánicos son mejores porque tiene unas características físico-químicas (matriz) más
2 similar a las de los especímenes del laboratorio clínico.
Según su origen, los calibradores pueden ser primarios o secundarios. El sistema
3
de referencia para las medidas del laboratorio, establecido en 1979, explica con clari-
4
dad la relación entre los materiales de referencia y los métodos analíticos.
5 Los materiales de referencia utilizados pueden ser:
6 Material de referencia primario: es una disolución de sustancias bien caracteriza-
7 " Q &" ""
físicas o químicas están exentas de incertidumbre. Por lo general, los solutos se aña-
8
den al disolvente mediante pesada.
9 " A " Q"
10 " = & " "" ""
11 " A " K Q " " -
" " " " "&
12
Todos estos materiales al utilizarse como calibradores se denominan calibradores
13
primarios.
14 Materiales de referencia secundarios: son soluciones acuosas u orgánicas en las
15 &" " "& " A H
16
utilizarse como calibradores se denominan calibradores secundarios.
J " K" Q "
17
" "& " * " " '" -
18 Q " " T ""
19 para muy pocos constituyentes bioquímicos y por lo general consisten en una com-
20 binación de espectrometría de masas y dilución isotópica.
Métodos de referencia: tienen inexactitud e imprecisión perfectamente documen-
21
" * Q"" " A T " -
22
Q*
23 Métodos de rutina: son los que se utilizan en los laboratorios asistenciales, con una
24 '" "" "
Los calibradores se emplean para relacionar una determinada medida del sistema
analítico (p.ej., la absorbancia) con una determinada concentración. A partir de esta
91
91
3
1 relación, se calcula la concentración de especímenes problema en función de la me-
2 dida obtenida en el análisis de los especímenes problema.
3
2.b.2 Materiales de control
4
5 Son muestras que se intercalan entre los especímenes de los pacientes para
determinar la calidad del proceso analítico. Tienen que cumplir tres condiciones
6
fundamentales:
7
8 Ser estables para detectar cambios en la metodología con el tiempo.

Ser repetitivos: presentar variaciones mínimas en sus propios resultados.
9
Tener un comportamiento similar al de las muestras en los métodos analíticos.
10
11 J " "Q " " + "& "
funcionamiento estable de cualquier sistema analítico. Los materiales de control se
12
pueden preparar en el mismo laboratorio a partir de las muestras de los enfermos,
13
" "* " A <K" ? J
14 K K " * =
15 baratos, tienen una matriz idéntica a la de las muestras de los pacientes y no necesi-
16 tan ser reconstituidos. Pero presentan problemas de estabilidad y requieren ser ana-
lizados en condiciones óptimas de trabajo antes de emplearlos como controles en
17
la rutina diaria. Es imprescindible comprobar que no presentan anticuerpos frente a
18 j
19 Otra opción es comprar controles comerciales. Son más caros pero también más
20 estables, y permiten calcular parámetros estadísticos a largo plazo. Los de origen
" A j -
21
& " " " A "A * -
22
manos en determinados métodos analíticos. Pueden tener matriz sérica, urinaria, de
23 J;>
24 K" "Q &Q-
"" & & Q Q *"
92
92
3
1 # Z[W; * & Q " Q " -
2 bilidad y de efecto matriz.
J " " " & " *
3
cuales generalmente son valores cercanos al límite superior del intervalo de referen-
4
cia, aunque en determinadas patologías interesa controlar determinadas concentra-
5 * J Q Q+ " & "
6 Hay que evitar que las muestras control se procesen en condiciones diferentes a
7 las de los especímenes de los pacientes, ya que se podrían manipular con un cuidado
especial para obtener mejores resultados. Para evitar esto se utilizan los llamados
8
controles semiciegos, con un valor desconocido por el personal del laboratorio que
9 Q " K "-
10 " " Q
11
12 2.c Fase postanalítica
13 = A & "" Q " " Q -
14
forme es recibido por el médico peticionario.
Exige un minucioso control sobre todo en la emisión de los resultados. Antes de
15
" "A " ""
16 & &" < " " ¢ "
17 compatibilidad de resultados).
18 También exige que nos aseguremos que el informe de laboratorio llega a las manos
adecuadas no a otras distintas.
19
20
3 CONTROL DE CALIDAD
21
J "" " "
22
A "" R Q Q+& * "
23 requisito.
24 = " Q * " * +
verdadero estado del enfermo y los objetivos analíticos de calidad tienen que cubrir
las necesidades médicas.
93
93
3
1 ; " "" " " & " "
2 se desarrolla de acuerdo con las condiciones preestablecidas. Incluye las técnicas y
actividades de carácter operativo utilizadas para cumplimentar los requisitos para la
3
calidad. El laboratorio tiene la responsabilidad de monitorizar todas las posibles cau-
4
" "" " Q "
5 informe de los resultados.
6 Los principales objetivos analíticos de un programa de control de calidad para un
7 laboratorio clínico deben ser:
8 1. Establecer y mantener métodos exactos.

9 2. & " Q
3. Garantizar que los sistemas analíticos sean estables y que funcionan de acuerdo
10
" +
11
12
3.a

! "
13
= & Q * Q " " "-
14 rante la actividad diaria del mismo. Los resultados se obtienen en el momento y per-
15 mite tomar decisiones a tiempo real.
16 Los errores analíticos constituyen el eje del sistema del control de calidad interno
del laboratorio clínico. Los errores analíticos pueden ser:
17
18 • Errores aleatorios.
19 Generan imprecisión, es decir, incapacidad de obtener el mismo resultado cuando
K " ' " " &
20
21
• Errores sistemáticos.
Producen inexactitud o desviación de los resultados con respecto al valer verda-
22 dero y se expresan como porcentaje de desviación con respecto al valor teórico.
23
El sistema clásico de control de calidad interno en química clínica lo inventaron
24
J& O $~[ " "
* " < ?
94
94
3
1 220
Control
V 218
A 216
2 L 214 +3s
O 212
210
R 208
+2s
3 D
206
204
E 202
L 200
4 198
196
C 194
O 192
5 N 190 -2s
188
T 186 -3s
R 184
6 O 182
L 180
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 Días de control
8 Figura 8. 2# 5
10 J " " & & " & ""
11 entre la media y dos veces la desviación estándar limita el intervalo dentro del cual el
* < ~ " K? = " -
12
" Q" "Q+ Q A " * " "
13
" * "
14 = " A & ' Q "
15 inexactitud, bien porque se observa que los valores de nuestro control están siem-
pre por encima o por debajo de la media teórica o porque vemos que existe una ten-
16
dencia a ir aumentado o disminuyendo los valores obtenidos del control en función
17
del tiempo.
18 = [ " AK" "* -
19 " " " < ? " * "
20 analizadores automáticos. Utiliza una secuencia lógica de normas de control, la cual
K A K " "
21
22
23
24
95
95
3
1 Resultados
del control
2
12s NO DATOS DENTRO DE CONTROL
3 Un valor
(Reportar resultados)
sobrepasa los
límites de ±2s
4 NO
SÍ
22s R4s 41s 10x
5 13s
Dos valores La diferencia Cuatro valores Diez valores
NO consecutivos NO entre dos NO consecutivos NO consecutivos
Un valor sobrepasan ±2s valores sobrepasan del control se
6 excede el consecutivos la media ±1s hallan todos por
límite de ±3s del control encima o todos
es superior por debajo
7 a 4s de la media
SÍ SÍ
8 SÍ SÍ
SÍ
9 DATOS FUERA DE CONTROL

(No reportar resultados)
10
1:2s: un valor sobrepasa los límites de ± 2s
11 2:2s: dos valores consecutivos sobrepaasan ± 2s
1:3s: un valor excede el límite de ± 3s
12 >\ "A " & & " \
4:1s: cuatro valores consecutivos sobrepasan la media ± 1s
13 $[ "K & & " " " "Q+ " "
14 Figura 9. Algoritmo de Westgard
15
16 El algoritmo se aplica a valores de control consecutivos en una misma serie o a un

17 control de cada serie correspondiente a series consecutivas.
Dado que no existe una norma de control única que proporcione una respuesta
18
óptima tanto para el error sistemático como para el aleatorio, Westgard demostró
19
que la utilización de combinaciones de normas de control aumenta las probabilida-
20 des de detección de error y minimiza las falsas alarmas.
21 Actualmente se propone adecuar las reglas y el número de controles al nivel de ca-
lidad que se pretenda conseguir para cada prueba, dependiendo de la relación entre
22
la calidad requerida y los factores que contribuyen a la variabilidad de una prueba
23
"" = A * "
24 (inexactitud e imprecisión) y al control de calidad (probabilidad de detección de error
QQ"" " A K?
96
96
3
1 Aunque en la práctica diaria se tiende a utilizar un mismo sistema de control de
2 calidad para todos los test del laboratorio o al menos para los de una misma sec-
Q " Q * +
3
que la media va a necesitar unos requerimientos de control de calidad inferiores a
4
la media.
5
6
El laboratorio debe:
7 1. ; " "& " " & " " -
8 rámetro.Para ello utilizaremos al menos 20 datos obtenidos en un mínimo de
$[ W"*
9
2.
+ Y ' "
10
a partir de los datos de variación biológica. Hay que establecer el error total
11 permitido.
12 3. =Q * " A K T K $2s con
" K $ " " "K
13
4. Establecer las reglas a utilizar. Usando las curvas de potencia se pueden esti-
14
QQ"" " A K QQ"" " " "
15 según el procedimiento de control que se utilice y de los niveles de decisión clí-
16 nica que se estimen.
17
Las reglas deben ser establecidas en función de la estabilidad del método (fre-
18 " ? = Q Q
19 A " &Q"" Q K
son:
20
21 • J* " " * * " Q &

22 • Utilizando resultados individuales de pacientes:
23 Correlación con datos clínicos del paciente.
24 Correlación con otros datos del paciente.
#¢ " " & "
>" Q *
97
97
3
1 • A partir de resultados de múltiples pacientes:
2 Estadísticas de distribución de resultados.
3 Estadísticas para monitorizar medias de pacientes.
4 Estudios de correlación clínica.
5
6
3.b #!
$

! "
7 J " " & " -

* "A* & '" = & -
8
pando en programas de control de calidad externos.
9
La evaluación externa de la calidad o control externo de calidad es un procedi-
10 miento en el que se utilizan los resultados de varios laboratorios que analizan los
11 mismos especímenes. Un organizador compara los resultados obtenidos mediante
12
"A " & "" J Q+& "
estos programas son evaluar la inexactitud de cada laboratorio y facilitar la transferi-
13
bilidad de resultados entre los participantes.
14
15 Existen dos tipos de programas de control externo:
16 a. Programas externos-internos o de garantía de calidad: son diarios y calculan la

17 imprecisión y la inexactitud de cada laboratorio, las compara con los laborato-
rios que emplean los mismos métodos y permite tomar decisiones inmediatas.
18
b. Programas externos puntuales o de acreditación: son de frecuencia variable.
19
j '" " " Q " + "
20 laboratorios acreditando la calidad de los participantes. También establece co-
21 rrelaciones entre los diferentes métodos analíticos.
22 El control de la inexactitud se lleva a cabo mediante programas de control ex-
23 terno puntuales, porque tienen más participantes que los programas diarios y traba-
24 + " " "A &
Q "" J '" + " "&
con respecto al valor diana. La mejor manera de establecer este consiste en valorar
98
98
3
1 " "& * "
2 utilizan la media de consenso, es decir, el promedio de todos los resultados de todos
los laboratorios como valor diana.
3
;" "A " * K "
4
de métodos como valor diana. Esto sucede principalmente en las determinaciones de
5 enzimas, con métodos que emplean sustratos de diferentes concentraciones, dife-
6 rentes temperaturas o tampones.
7 Los laboratorios que participan en el programa externo puntual pueden emplear
la información obtenida para ajustar el valor de sus calibradores.
8
= " " "" &Q " ~
9 Z~ " " Q " A
10
Volumen de trabajo.
11
Laboratorio de Urgencias.
12
Automatización.
13 Tipo de control y frecuencia de uso.
14
Cuando el clínico desconfía de los resultados se produce un gran número de repe-
15
ticiones innecesarias. Cuando el laboratorio da buena calidad en sus resultados y el
16 Q " Q " -
17 trol de calidad.
18
19
20
21
22
23
24
99
99
3
1
BIBLIOGRAFÍA
2
R HO JH * * * Z[[$
3
Henry JB. El laboratorio en el diagnóstico clínico. Marban; 2005.
4
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9 en el laboratorio clínico. SEQC; 2004.
10
; >&
= Q * " " "" ="-
cación Continuada en el laboratorio clínico. SEQC; 2006.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
100
100
FUNCIONES DEL ANALISTA CLÍNICO
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DEL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS
NIVELES Y TIPOS DE RESPONSABILIDAD
4
1 Introducción
2 1 Funciones del analista clínico
3 1.a Función asistencial
4 1.a.1 Fase preanalítica

1.a.2 Fase analítica
5
1.a.3 Fase postanalítica
6
1.b Función docente
7
1.b.1 Pregrado
8 1.b.2 Postgrado
9 1.b.3 Formación continuada
10 1.c Función investigadora
11 1.c.1 Investigación básica
12 1.c.2 Investigación clínica
13 1.c.3 Investigación aplicada o técnica

1.d Función de gestión
14
2 Conocimientos y medios necesarios
15
2.a Conocimientos
16
2.a.1 Formación académica
17
2.a.2 Formación especializada
18 2.a.3 Formación continuada
19 2.a.4 Formación complementaria
20 2.b Medios necesarios para el desempeño
21 ZQ$ >
22 ZQZ >

ZQ >
23
24
4
1 3 Niveles de responsabilidad
2 3.a Los deberes del facultativo
3 3.a.1 Obligaciones generales de los facultativos

3.a.2 Deberes derivados de normas deontológicas
4
3.a.3 Deberes derivados del vínculo estatutario (vinculación laboral)
5
3.a.4 Deberes derivados de la organización sanitaria
6
3.b La responsabilidad del facultativo
7
Q$ >Q"" "
8 QZ >Q"" +
9 Q >Q"" &
10 Q\ >Q""
11 Q~ >Q"" Q
12 BIBLIOGRAFÍA
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Funciones del analista clínico. Organización y gestión del laboratorio de análisis clínicos.
Niveles y tipos de responsabilidad 4
1 INTRODUCCIÓN
2 J " de la especialidad de análisis clínicos está recogida en el
3 > $Zk\ A K" Q " * " -
4 cialista en nuestro país.
Se entiende por análisis clínicos el área de las ciencias básicas de aplicación al
5
diagnóstico, pronóstico, terapéutica y prevención de la enfermedad.
6
Los análisis clínicos son la base común de las siguientes especialidades:
7
*
8
Bioquímica clínica.
9 Microbiología y parasitología.
10 Inmunología.
11 Genética.
12 Su campo de acción será la asistencia primaria y secundaria de la actual estruc-

13 tura sanitaria.
14
1 FUNCIONES DEL ANALISTA CLÍNICO
15
16 ; T& " " A-
" &" = F & -
17
ciada además la función de gestión.
18
19 1.a Función asistencial

20
Es la actividad esencial del especialista en análisis clínicos. Esta actividad se funda-
21 menta en la realización de pruebas analíticas sobre muestras previamente tomadas y
22 " T& " " " -
23
rario ininterrumpido (atención continuada).
En el proceso integrado que es el análisis clínico se pueden considerar tres fases:
24
* * * < $?
103
103
1 DECISIÓN
CLÍNICA
2
3 Producto final
Paciente
4
Información y preparación Prueba analítica
5 del paciente informada
– Confidencialidad
6 – Consentimiento informado
Apoyo al proceso asistencial
7
Fase preanalítica Fase postanalítica
8
9
Producto asistencial
INTERMEDIO
10
Muestra Pruebas Prueba analítica
11 biológica analíticas informada
12 LABORATORIO Fase analítica
13
Figura 1. Función asistencial
14
15
J A Q
16 de calidad en cada una de ellas. Las funciones del especialista en análisis clínicos en
17 cada una de estas fases se detallan a continuación:
18
19 1.a.1 Fase preanalítica
20 Las principales funciones del analista en esta fase son las siguientes;
21
• Comprobación de la adecuada cumplimentación de los volantes de petición en
22 " "& " * " &
23 clínica, ya que constituye el soporte principal de comunicación entre el clínico y
el analista en la fase preanalítica.
24
• Información al paciente de los requisitos, condiciones y circunstancias que se
" " + " " T "
le darán instrucciones escritas, claras y precisas.
104
104
1 • Creación de un manual de toma de muestras que se debe actualizar periódica-
2 mente conforme se van realizando cambios, y en el que va incluido: la descrip-
" " * Q K
3
y para qué determinaciones y la enumeración de aditivos que se deben utilizar
4
para cada tipo de muestras.
5 • Supervisión de la realización de tomas de muestra por personal experto, respe-
6 " " "" " """ " A-
7 mación que proporcione.
8
• Seguimiento de los procedimientos establecidos para asegurar la idoneidad de
la muestra para las pruebas que se solicitan, tanto en el proceso de obtención
9 como en la conservación y traslado al laboratorio. Este deberá realizarse si-
10 guiendo un procedimiento que evite riesgos para la salud, no solo del personal
11 del laboratorio, sino de la población en general.
12
• " *& " < " " "
Q ? = " " " Q
13
correcto funcionamiento de la organización, pues permite la trazabilidad abso-
14 luta y la custodia de la muestra.
15 • >K " " "
16 • Control de calidad preanalítico. El control de calidad preanalítico debe contem-
" " & "
17
de muestra, extracción correcta, presencia de conservantes y anticoagulantes,
18 transporte adecuado, etc. Las tareas relacionadas con la fase preanálitica im-
19 '" ~[#][W " &"" " Q
20 así como la mayor incidencia de errores. Algunos objetivos de estudio en esta
fase son:
21
22 + "" " " " *" " -
mia e ictericia.
23
>K "
24 >K " "" " Q "" " -
" " A & + *
>" " F " "
105
105
1 Solicitudes analíticas incorrectas.
2 Coordinación con los puntos de extracción periférica.
3 El control de calidad preanalítico deberá contemplar todos los aspectos anteriores,

4 estudiar los puntos débiles y aplicar medidas correctoras.
5
6 1.a.2 Fase analítica
7 Etapa en la que se realiza el análisis de la muestra y la validación técnica de los

resultados.
8
Son funciones del analista:
9
10 a. Selección y evaluación de las técnicas, métodos y procedimientos analíticos ne-

A " '" Q"" ""
11
" " Q
12
b. Selección y evaluación de procedimientos de automatización y robotización.
13 Implementación de nuevas tecnologías.
14 c. Establecimiento de protocolos de trabajo de las distintas técnicas y procedi-
mientos utilizados y supervisión de la realización de los mismos.
15
d. Establecimiento de criterios de calibración de los diferentes equipos y procedi-
16
mientos de medida, de validación técnica de los resultados y de realización de
17 pruebas adicionales.
18
El control de calidad analítico comprenderá la realización de controles de calidad
19
internos para los diferentes analizadores y técnicas, y la participación en programas
20 externos de evaluación de la calidad.
21 En el campo del laboratorio clínico, el objetivo fundamental a conseguir debería
ser el satisfacer los requisitos del médico clínico, en su papel de interpretador del in-
22
forme producido por el laboratorio.
23
Para cumplir los objetivos de calidad, el laboratorio debe de disponer de una serie
24 de indicadores analíticos y extraanalíticos. Los indicadores analíticos más frecuente-
mente utilizados en el laboratorio son:
106
106
1 • La imprecisión o error aleatorio (CVa? H* + " -
2 " " " QH1C en el segui-
miento de enfermos diabéticos.
3
4
• La inexactitud o error sistemático analítico (ESa? T "" -
mático de las determinaciones de colesterol en el screening de la población con
5 riesgo de padecer enfermedades coronarias.
6 • El error total.
7 Algunos ejemplos de indicadores extraanalíticos podrían ser:
8
• Número de muestras inadecuadas (fase preanalítica).
9
• Número de peticiones mal cumplimentadas (fase preanalítica).
10 • Tiempos de respuesta (fase postanalítica).
11 • Número de reclamaciones (fase postanalítica).
12 J Q+& " " "" * "Q " -
13 pales utilidades o aplicaciones del laboratorio:
14
1. Diagnóstico de una enfermedad en un paciente.
15 2. Screening de grupos poblacionales.
16 3. Seguimiento y monitorización de enfermos (evolución, efecto del tratamiento,
17
pronóstico, etc.).
4. >K " " " " "
18
19 En las dos primeras utilidades, se trata de estudios transversales, con lo cual se

realizaran determinaciones aisladas, y el valor obtenido se comparan los resultados
20
con valores de referencia poblacionales o con un valor discriminante previamente
21
"" R Q "Q " -
22 nociendo en todo momento su inexactitud.
23 T Q " " "
estudios longitudinales donde se compara cada determinación actual con las ante-
24
riores, es fundamental reducir la imprecisión (error aleatorio), ya que si la variabilidad
" " * '" " & <;ja?
107
107
1 &Q"" <&Q"" Q "&" ;jBw?
2 " "* " " " "*
inducir al clínico a falsas interpretaciones de un cambio en el estado de salud del pa-
3
QQ ""
4
H T=; " & " * ; " !-
5 rantía de Calidad y Acreditación de Laboratorios recomienda a todos los laboratorios
6 para que trabajen con el siguiente nivel de riesgo: la imprecisión analítica máxima de-
7 seable (error aleatorio expresado por el CVa? A " "
variación biológica intraindividual (CVBw), y que la inexactitud (error sistemático ana-
8
lítico ESa) debe estar situado por debajo de la cuarta parte de la variación biológica
9 intra (CVBw) más interindividual (CVBb).
10
Imprecisión (IMA) (CVa? ½ CVBw
11
Inexactitud (ESa) ¼ (CVBw2 + CVBb2)½
12
= F "& " Q+ A" " ""
13
basados en la variabilidad biológica para:
14
1. Aceptar la imprecisión y la inexactitud en la evaluación de sistemas analíticos
15
para el diagnóstico biológico.
16
2. Los indicadores del control interno de la calidad.
17 3. Aceptar la inexactitud de las determinaciones de cada laboratorio sometidas a
18 programas de evaluación externa de la calidad.
19 = " T=; "" " "" *

20 " " AQ "& Q "-
21 crito tres niveles de prestación analítica:
22 Mínimo.
23 Deseable.
Óptimo.
24
108
108
1 J Q * "Q K "Q *
2 A " " <" Q" "
pacientes) con el que vayan a emplearse el analito que nos demande el clínico.
3
H" " &Q"" Q " "
4
" "" * "" "& -
5 fesionales, y los descritos por los organizadores de los programas de evaluación ex-
6 terna de la calidad:
7
• En el primer caso, sólo se conoce el trabajo del grupo de expertos americanos
8 Q Q W * "Q -
9 precisión y para la inexactitud en las determinaciones de la concentración del
colesterol total.
10
11
• Los organizadores de programas de control de calidad externos (interlaborato-
rios) informan a los laboratorios participantes sobre las prestaciones obtenidas
12 con diversos métodos analíticos.
13
La inspección periódica de los resultados del control de calidad interno permite
14 < ;j? & "
15 de calidad externo indica la inexactitud (error sistemático). Si el laboratorio es capaz
16 de mantener sus indicadores de la calidad analítica por debajo de los criterios prede-
" Q " Q+& " "" *
17
18
1.a.3 Fase postanalítica
19
; A A " Q
20
Son funciones del analista en esta fase:
21
a. j" " " >& " + " " Q-
22
dos y estudio de su compatibilidad con los datos diagnósticos disponibles para
23
emitir el informe del laboratorio, de responsabilidad exclusiva del facultativo y
24 "Q &"
b. =Q " <>? "" " " " -
gurar que estos se cumplan, controlando los mecanismos por los que el informe
109
109
1 " = Q " H ;* " " A
2 " " '"
precisión de los resultados analíticos que suministra sino también por el tiempo
3
"" K "
4
" Q Q "
5 " <>? <> ¤fase preanalítica¥ ¤fase analítica¥ ¤fase postanalítica]). En mu-
6 A 'Q " [W "
7 = > "" " * " "" "-
" " " Q " " "Q -
8
dición sistemática y posterior análisis para garantizar la calidad extraanalítica del
9 laboratorio.
10 = Q " "" " > + Q""
11 de los resultados (exactitud e imprecisión), un parámetro crítico (indicador de
Q"" "K? ; A * <? &F
12
del laboratorio de urgencias por la rapidez con la que reciben la analítica, ade-
13
más de por la exactitud y precisión de los resultados. Es recomendable medir y
14 analizar los tiempos de respuesta de manera sistemática para un correcto con-
15 " "" " " Q
16
c. El control de calidad postanalítico se basará en el control de los tiempos de res-
puesta, reedición de informes y reclamaciones y en estudios de opinión del
17
usuario y del clínico con relación al Laboratorio.
18
= Q+& " Q " * A F
19
* " * A " "-
20
sión médica válida a la situación del paciente. Sin embargo, debemos distinguir entre
21 resultados o datos de laboratorio e información o informe de laboratorio. Las cifras
22 numéricas obtenidas de medidas cuantitativas y las descripciones cualitativas son
datos o resultados analíticos que pueden aportar una escasa información e incluso,
23
en algunos casos, pueden llegar a producir errores en su valoración clínica. Para que
24
" " ' " " " " " -
formación complementaria:
110
110
1 Valores de referencia poblacionales.
2 Exactitud (ESa) y precisión (CVa) de las medidas cuantitativas.
A * <? j " A " Q <j>;? -
3
miento del paciente.
4
Valores patognomónicos de estados patológicos.
5 Comentarios y sugerencias del analista.
6
Los estudios de la variabilidad biológica son fundamentales en la fase postana-
7 * " & Q " Q
8 K " " = Q -
9 demos encontrar dos situaciones diferentes:
10 • Magnitudes biológicas con escasa individualidad, caracterizadas por variacio-

11 nes intra (CVBw) e interindividuales (CVBb) muy similares (CVBb CVBw o CVBb <
12
CVBw), y, por tanto, el índice de individualidad (II = CVBw / CVBb) es superior al
valor límite de 0,6, especialmente cuando es superior a 1,4, estas pruebas son
13
"" " AQ " " -
14 valos de referencia poblacionales.
15 • Las magnitudes biológicas con fuerte individualidad se caracterizan porque la va-
16 riabilidad interindividual (CVBb) es muy superior a la intraindividual (CVBb >> CVBw),
y, por tanto, el índice de individualidad (II = CVBw / CVBb) es inferior al valor límite
17
de 0,6 propuesto por Fraser y Harris. Estas pruebas de laboratorio podrían ser
18
muy útiles para el seguimiento de un estado patológico. En este caso, los valo-
19 res de referencia poblacionales no son útiles para la detección de cambios.
20
Hay que considerar, además, el valor de la llamada diferencia crítica (DC) o Valor
21 " A " Q <j>;? <; Zkk ¤;ja2 + CVBw2]1/2), que representaría un
22 Q & " " "
23 & ' Q & " &
= A " Q " " A
24
pueda ser de utilidad al clínico.
R A " Q "" * "
de requisitos:
111
111
1 1. J A " " Q " " " -
2 " Q+ "" " "
2. Ha de contener toda la información relevante y precisa para facilitar su correcta
3
interpretación por el clínico.
4
3. = " " "" " *
5 4. Debe responder a la indicación médica que originó la petición analítica:
6
>&
7 "
8 Pronóstico.
9 Control de la evolución.
10 La importancia de la función asistencial depende de la función que realiza el labo-

11 ratorio clínico:
12
• Apoyo al proceso asistencial de las demás especialidades y de la atención
13 primaria.
14 • H" Q * Q & W
15 Descubrir enfermedades clínicamente ocultas.

16 Prevenir lesiones irreparables (por ejemplo: fenilcetonuria).
17
Efectuar un diagnóstico precoz.
Establecer el diagnóstico diferencial.
18
Conocer el estado actual de la enfermedad.
19 Monitorizar el efecto del tratamiento.
20 Ofrecer consejo genético en las enfermedades familiares.
21
Debemos considerar que el volante de demanda analítica es un documento de
22 interconsulta, entre el facultativo solicitante y el analista. El documento producido
23 por el laboratorio (informe analítico) es la respuesta del analista a una interconsulta,
donde ofrece su experiencia y conocimientos, tiene carácter vinculante y es emitido
24
bajo su responsabilidad por el profesional consultado. En todo momento el analista
* "Q Q"" " Q " "
112
112
1 solicitante para poder intercambiar información si así se requiere y especialmente
2 " " * " "
vital. Este intercambio de información, donde el analista puede ofrecer soluciones a
3
las consultas que se le planteen, le convierte en un valioso colaborador en la activi-
4
dad asistencial de la medicina actual.
5 = A " Q Q"" '& " *
6 "Q &" " A& "
7
1.b Función docente
8
9 Puede abarcar alguno o todos de los siguientes aspectos:
10
1.b.1 Pregrado
11
12
>K " &"" Q" A "
estudiantes de ciencias de la Salud (Medicina, Enfermería, Farmacia) y algunas ramas
13
<=J?W
14
15 1.b.2 Postgrado
16
Especializada: Formación de médicos, farmacéuticos, químicos y biólogos resi-
17 " "" " "" "
18 Comisión de Docencia.
Participación en programas de tercer ciclo (doctorado). Mediante su participación
19
en la docencia postgraduada de tercer ciclo se integra en la Universidad, con el obje-
20
tivo de la realización de tesis doctorales en la especialidad.
21
22 1.b.3 Formación continuada

23
Su objetivo es alcanzar el nivel adecuado de competencia en los profesionales que
24 desarrollan su trabajo en la organización sanitaria. Para ello, se realizan sesiones clí-
QQ " K -
ciales o no presenciales (Internet). El analista clínico debe contribuir a la renovación y
113
113
1 la actualización de los conocimientos del personal del laboratorio, de otras especiali-
2 "" " " " & "
Tenemos que tener en cuenta, que según la Ley General de Sanidad, toda la es-
3
tructura asistencial del sistema sanitario debe estar en disposición de ser utilizada
4
para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales.
5
6 1.c Función investigadora

7 T Q+& A"K "" " *
8 con la creación de líneas de investigación. Los resultados se plasmarán en publica-
9 ciones y tesis.
Se pueden distinguir tres clases de trabajos de investigación en un laboratorio
10

11
12
1.c.1 Investigación básica
13
Sin relación directa con la atención médica inmediata.
14
15 1.c.2 Investigación clínica

16
Existen al menos tres campos prioritarios:
17
a. & Q * " "*
18
b. = * & "
19 c. " * " Q <Q "
20 de referencia, estrategias, etc.).
21
22
1.c.3 Investigación aplicada o técnica
23 >" Q+ " Q <" " &
comparación con otras de referencia o en uso, nuevas metodologías).
24
La investigación tiene dos vertientes:
114
114
1 • Una vertiente clínica, que representa el soporte de mejora permanente de la
2 calidad asistencial, de una buena asistencia.
3 • Una vertiente epidemiológica, que nos ofrece una ayuda inestimable para la
" & " &""
4
fundamental del sistema sanitario.
5
Los laboratorios de análisis clínicos son lugares donde se genera abundante infor-
6
mación que es fuente de un valor inestimable para la investigación médica. La inves-
7 " Q A " & * "
8 al diagnóstico clínico y puede suministrar nuevos conocimientos necesarios para el
9 diagnóstico y tratamiento de enfermedades ya conocidas o emergentes.
10
1.d Función de gestión
11
12
= * "Q & "
&"" " & A " A " " " R
13
"Q " " " -
14 vidad que desarrollan los servicios que prestan, cuanto le cuestan y con que calidad
15
16 El objetivo principal del Laboratorio Clínico es atender las demandas de la clínica
de forma rápida, con el máximo de calidad y a coste óptimo < Z? R
17
realizarán las siguientes actividades:
18
19 Coste
óptimo
20
21
22
23
24 Calidad Rapidez
analítica Tiempo de respuesta
Figura 2. Objetivos de la función de gestión
115
115
1 La gestión clínica actual pretende trasladar al facultativo la responsabilidad sobre
2 & "
objetivo de conseguir una actividad asistencial de calidad técnica óptima, a tiempo y
3
en tiempo correcto y a un coste razonable.
4
H & " Q '" ~W "
5 " ][#k[W " " * ad-
6 misión, altas, medicación, realización de pruebas complementarias, etc. En este sen-
7 " " "" A
trascendencia económica, pero también un importante impacto o utilidad clínica,
8
"+ AK A&""
9 Q " J & " "
10 clínicos contribuye a mejorar la gestión del laboratorio clínico tanto desde el punto
11 de vista asistencial (reducción de tiempos de respuesta, disponibilidad de pruebas
+ " ""? " #"-
12
& <+ & " "" " -
13
les, consolidación de laboratorios, etcétera).
14 Además, la gestión del laboratorio debe abarcar también su integración y adecua-
15 "" <
16
del laboratorio). El analista clínico, por sus conocimientos especializados, es el consultor
idóneo K " Q
17
Para que el analista clínico pueda gestionar adecuadamente el laboratorio, es ne-
18 K " W
19
• H " K " " * " -
20
pital (nivel, número de camas, población asignada), la estructura interna del la-
21 boratorio (centralizado o diferenciado en especialidades o unidades), su nivel de
22 automatización, organización de la atención continuada, actividad docente e in-
vestigadora, procedencia de las peticiones y pacientes, etc.
23
24
• Creación un manual de procedimientos (de uso interno) y de un catálogo de
productos o cartera de pruebas (de uso externo).
• Medición de la actividad asistencial. La unidad de trabajo del laboratorio es la
prueba analítica, entendiéndose por ésta el conjunto de etapas necesarias para
116
116
1 " " " " " *
2 de la calidad (calibraciones, controles, repeticiones).
3 La prueba analítica informada es la prueba validada mediante protocolo estable-

4 " J " Q & "" F " -
5 bas analíticas informadas por año.
6
• Conocimiento y medición de los costes. En el cálculo de los costes de las pruebas
analíticas informadas de un laboratorio intervienen los costes laborales, los costes
7 de material, los de coste tecnológico, amortización y mantenimiento de equipos,
8 " H " -
9 tes pueden ser asignados directamente a pruebas concretas pero el resto deberá
ser asignado indirectamente siguiendo diferentes criterios. Ante este problema
10
" "" * Q" &-
11
"" & Y"" >& " j <Y>j? "
12 ponderación o de reparto que indican, para cada prueba, su nivel de complejidad
13 < ? = " " Q " " Y>j -
14
ción con su utilidad o impacto clínico clínica permite evaluar su rentabilidad.
15
16
17
18 Costes Costes
tecnología hospitalarios
19 Costes – Amortización estructurales
laborales – Mantenimiento repercutidos
20
21
Coste
22 pruebas
Costes analíticas
23 material informadas
24
Figura 3. Medida de los COSTES del laboratorio
117
117
1 • Instauración de un programa de garantía de la calidad.
2 Una de las principales funciones del analista clínico es velar por el cumplimiento
de los objetivos de la calidad analítica y extra-analítica.
3
El concepto de garantía de calidad engloba todas las acciones necesariaspara ga-
4
rantizar que los resultados de las pruebas analíticas cumplen los objetivos de cali-
5 "" Q" J " " * " ""
6 Q "" + &-
7 Q"" <'" ? " " * -
cesario, las medidas correctoras pertinentes. Se basará en el empleo de dos sistemas
8
complementarios:
9
El control interno de la calidad, que Q+& & Q""
10
de los procedimientos analíticos y la correcta realización de las fases pre y
11
postanalítica.
12 • La evaluación externa de la calidad, que requiere la participación en programas
13 "" " " Q -
14
lación al conjunto de participantes.
15 El reconocimiento formal ante terceros de la competencia técnica de los labora-

16 " " ""
acreditación. El documento principal es el manual de la calidad, que enuncia la polí-
17
tica de calidad del laboratorio y describe su sistema de calidad.
18
19
• Gestión de los sistemas de información. La información es uno de los recur-
sos más importantes en la Organización Sanitaria. En la actualidad la mayoría
20 de las tareas del laboratorio se gestionan a través del SIL (Sistema Informático
21 del Laboratorio). Será función del analista clínico el establecimiento de los re-
22 querimientos del sistema informático, la validación y la protección de datos, el
cambio de rangos de referencia y la supervisión de la aplicación del sistema in-
23
formático a la organización del laboratorio.
24
• Gestión de residuos y prevención de riesgos laborales. Las normas de seguridad
" & " Q "Q ""
118
118
1 K && Q " Q+ "
2 el personal debe conocer y cumplir.
3 • Participación institucional. El analista clínico debe participar:
4 a. En el desarrollo y mantenimiento del Sistema de Información del Hospital: cada

5
vez se contempla más el SIL. como un sistema abierto e integrado en un sis-
" A Q " " K
6
b. En Comisiones, sesiones clínicas o grupos de trabajo Q-
7 ración con el área de Atención Primaria.
8 El especialista en análisis clínicos desempeña un papel estratégico, entre otras, en
9
las siguientes comisiones:
10 ; " * H" " " W
11
; &W
Comisión de Docencia y Formación Continuada.
12
Comisión de Ética de la Investigación Clínica.
13 Comité de Seguridad y Salud Laboral.
14 Comité de Tumores.
15
c. Participación en proyectos de coordinación entre especialidades y con atención
16 primaria: Elaboración de protocolos conjuntos permite y facilita el control de
17 la demanda y en el uso racional de las distintas pruebas diagnósticas, así como
18
para establecer el sistema de prioridades para los exámenes a analíticos (pre-
ferente, urgente, rutinario) y tiempo de respuesta máximo admisible para cada
19
prioridad. Coordinación de la fase preanalítica en los puntos de extracción peri-
20 féricas para reducir la variabilidad.
21
22
23
24
119
119
1 2 CONOCIMIENTOS Y MEDIOS NECESARIOS
2 2.a Conocimientos
3
2.a.1 Formación académica
4
Para optar a la especialidad es necesario poseer algunas de las siguientes licencia-
5
turas: Medicina, Farmacia, Ciencias Biológicas y Ciencias Químicas.
6
7 2.a.2 Formación especializada

8 En la actualidad requiere un periodo formativo de 4 años en centros acreditados
9 para la docencia especializada.
10
• Objetivos generales de la formación:
11
a. Conocer la metodología analítica. Indicación y selección de técnicas y pruebas
12 diagnósticas. Fuentes de error.
13 b. Evaluación de los resultados analíticos y su interpretación clínica.
14 c. Elaboración de informes y realización de interconsultas clínicas.
d. Conocer la estructura adecuada de los laboratorios en los distintos niveles asis-
15
"
16
17 • Q+& *
a. Conocimientos teórico-prácticos:
18
T + " " "" <> $Zk\? "
19
acuerdo a los siguientes apartados:
20 Conocimientos básicos del Laboratorio de Análisis Clínicos. Instrumentación ana-
21 lítica. Obtención de muestras biológicas. Bioestadística. Niveles de decisión.
22 Aspectos esenciales de Bioquímica Clínica.

23 Aspectos esenciales de Hematología y Hemoterapia.
Aspectos esenciales de Microbiología y Parasitología.
24
Aspectos esenciales de Inmunología.
Aspectos esenciales de Genética.
Aspectos esenciales de la Gestión del Laboratorio.
120
120
1 b. Habilidades:
2 Obtención de las distintas muestras biológicas elementales.
Manejo y mantenimiento de la instrumentación propia del Laboratorio Clínico, au-
3
toanalizadores e instalaciones informáticas.
4
5
2.a.3 Formación continuada
6
= Q" K " Q""
7 conocimientos adquiridos durante la formación especializada basándose en la prác-
8 tica clínica, el trabajo en equipo y la participación en las actividades de formación del
9 Q
10
2.a.4 Formación complementaria
11
12
Conocimientos para incorporar la medicina basada en la evidencia (MBE) a los
programas y protocolos del laboratorio.
13
Conocimientos, al menos básicos, de técnicas docentes y de exposición en público
14 que le permitan colaborar en los planes de formación continuada.
15 ; " A Q -
16 + ' " " A " Q "
Conocimiento del entorno sanitario en el que trabaja: área sanitaria, característi-
17
cas de la población a la que se atiende.
18
19 2.b Medios necesarios para el desempeño

20
2.b.1 Recursos humanos
21
Constituye el capital más preciado de cualquier laboratorio clínico. El servicio de
22
H ;* " " F -
23 ción para cumplir unos requisitos de calidad exigidos. Es función del jefe de servicio
24 K "&" & "
alcanzar los objetivos propuestos, lo cual se consigue aplicando técnicas de motiva-
ción, participación e implicación.
121
121
1 J K " " Q "Q ""
2 escrito en el manual de calidad, tanto a nivel directivo como ejecutivo. La dirección
" Q "Q " & * " '-
3
riencia necesarios de las personas que ocupan los puestos de trabajo clave, teniendo
4
en cuenta la legislación vigente.
5 Debido a la rápida evolución tecnológica del laboratorio se aconseja una estra-
6 tegia basada en la formación continuada, para mantener la competitividad, mejo-
7 rando la gestión del laboratorio, incentivando al personal ante los nuevos cambios
tecnológicos.
8
J Q " " F -
9 " "" = "Q
10 Q * A " K " -
11 boratorio, su carga asistencial, su cartera de servicio, su grado de automatización e
AK " &"" " Q < ?
12
existencia o no de actividad docente e investigadora concertadas.
13
En términos generales el laboratorio deberá contar con:
14
a. Personal facultativo para realizar las actividades asistenciales, docentes, inves-
15
tigadoras y de gestión del laboratorio, coordinados por un jefe de servicio y/o
16 de sección.
17 b. Personal sanitario no facultativo: personal de enfermería, auxiliares de enfer-
18 mería y TEL, coordinados por un supervisor.
c. Personal no sanitario: auxiliares administrativos, celadores, personal de limpieza.
19
20
2.b.2 Recursos materiales
21
22 Infraestructura.
23
Un laboratorio debe disponer de tres dependencias físicas bien diferenciadas que
serían:
24
Áreas auxiliares: zona administrativa, zona de limpieza y esterilización, sala de es-
pera de pacientes, almacén y zona refrigerada.
Área de obtención y recogida de muestras.
122
122
1 Áreas de análisis y procesado, que puede estar dividida en subáreas separadas
2 F &"" * " Q < \?
4 Aseo
Sala de espera Microbiología Inmunología
5 Muestras
especiales
6
Puestos de Flujo Zona de
7 Almacén
extracción de muestras preparación
de productos
del material
8
9 Bioquímica Técnicas
Hematología
Registro de datos automatizada especiales
10
11 Zona de muestreo Zona analítica

12 Figura 4. Areas del laboratorio
13
14 Instalaciones.
15 Q "" "
agua desionizada. La corriente eléctrica debe llegar estabilizada y el laboratorio de
16
"Q " "
17
Aparataje e instrumentación.
18
Material básico: incluye los equipos de servicios generales (agitadores, material de
19
vidrio no volumétrico) y la instrumentación auxiliar (material volumétrico, centrífu-
20 gas, balanzas, termómetros, cronómetros etc.).
21 Instrumentación analítica: analizadores de urgencia, analizadores de rutina, y según
22
la complejidad del laboratorio, instrumentación especial (HPLC, absorción atómica…).
Sistemas informáticos: deben poseer requisitos de calidad y seguridad que permi-
23
A " A " """ -
24 Q"" " " " &
123
123
1 2.b.3 Recursos económicos
2 Anualmente se establece un Contrato Programa de Actividad y Financiación en el
3 + Q+& "
4
5 3 NIVELES DE RESPONSABILIDAD
6 Los elementos que condicionan el nivel de responsabilidad de la actuación del

A& < ~?
7
8 Los deberes del facultativo.

9 La responsabilidad del facultativo.
10
DERECHO SANITARIO
Paciente
11
12
Facultativo ADMINISTRACIÓN
13 PÚBLICA
14
Responsabilidad
15 ADMINISTRATIVA
16
17 Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad Responsabilidad

CIVIL PENAL JERÁRQUICA DISCIPLINARIA
18
Figura 5. Tipos de responsabilidad
19
20
21
3.a Los deberes del facultativo
22
3.a.1 Obligaciones generales de los facultativos
23
R Q"" " &""
24
así como de mantenerlos actualizados.
Mantener el secreto profesional.
124
124
1 Asegurar el consentimiento informado (autorización que otorga un paciente para
2 "" Q " Q
recibido una información completa sobre ello).
3
4
3.a.2 Deberes derivados de normas deontológicas
5
J "* + " "
6
guiar la conducta del profesional.
7
8 3.a.3 Deberes derivados del vínculo estatutario (vinculación laboral)

9
Son los deberes que tiene el facultativo como trabajador del sistema sanitario, re-
10 cogidos en el Estatuto del Personal Médico de la Seguridad social, como son la obser-
11 & " Q"" " "
12
" " Kª
13
3.a.4 Deberes derivados de la organización sanitaria
14
La organización sanitaria está jerarquizada y el facultativo tendrá las obligaciones
15
que le correspondan según la categoría que ocupa en ella.
16
= > " > " !Q T& " T
17 se encuentran recogidas las funciones que corresponden a los Jefes de Servicio, Jefes
18 " T
& = " ¬
& >"
En el caso del Facultativo Especialista de Área (FEA) estas funciones son:
19
20 La atención asistencial responsable de los pacientes asignados.

21 R " Q " ""
Administrar y gestionar los recursos de que dispone para realizar sus
22
funciones.
23
Participar en las actividades programadas del servicio y en las de carácter
24 obligatorio de la institución.
Intervenir en urgencias y consultas.
Colaborar en las actividades docentes en la medida que se le señale.
125
125
1 Participar en los programas de investigación del servicio.
2 Formar parte de comisiones consultivas cuando así se señale en el regla-
mento de régimen interior.
3
5 3.b La responsabilidad del facultativo

6 3.b.1 Responsabilidad estatutaria o disciplinaria
7 Es la que deriva de la vinculación laboral del facultativo con el sistema público de
8 salud mediante el estatuto jurídico del personal médico de la seguridad social. El fa-
9 cultativo tiene una responsabilidad disciplinaria si incumple sus obligaciones estatu-
tarias. En este sentido existen faltas leves, graves y muy graves. Por todas estas faltas
10
se pueden imponer sanciones relativas a su gravedad y van desde la amonestación
11
por escrito a la suspensión de empleo y sueldo. Las normas a aplicar son las del pro-
12 cedimiento administrativo (expediente disciplinario).
13
14 3.b.2 %

&
15 El facultativo esta integrado en una organización jerarquizada de estructura pira-

16 midal ocupando un determinado nivel en ella. Su responsabilidad está determinada
según el lugar que ocupe en el organigrama institucional. Cada facultativo debe asu-
17
mir la responsabilidad derivada de las funciones que le corresponden ya sea por titu-
18 laridad o por delegación de su inmediato superior.
19
20 3.b.3 Responsabilidad civil

21 Es toda obligación de satisfacer, por quien la deba o por otra persona, cual-
22 "" " Q " <"K "
23
monetario por el daño causado). Deriva de la propia actividad profesional y se
concreta en una responsabilidad por daños y perjuicios. En ocasiones, la respon-
24
sabilidad civil surge de la responsabilidad penal (todo responsable penal también
lo es civilmente).
126
126
1 3.b.4 Responsabilidad penal
2 T &"" A "" " "
3 delito o falta en el Código Penal. Desde el punto de vista de éste, el facultativo puede
4 incurrir en:
Delitos dolosos, es decir actos con intencionalidad, originando un daño a
5
sabiendas.
6
Delitos culposos, es decir, sin intencionalidad, generalmente por una actua-
7 ción imprudente, debido a impericia (falta de conocimientos necesarios) o a
8 negligencia (falta de cuidado). Únicamente la imprudencia grave o temeraria
es considerada como delito, la imprudencia leve o simple es considerada sólo
9
como falta. Cometer una falta o delito supone la aplicación de una pena que
10
será más o menos grave según la naturaleza de la falta o delito. Además existe
11 una responsabilidad civil derivada de la responsabilidad penal, que obliga a re-
12 " + " Q +" ;-
13 digo penal la responsabilidad civil subsidiaria de la Administración.
14
3.b.5 Responsabilidad bioética
15
J " " " * $[ " " T""
16
* ~ " ;& Q " <;+ "
17
Europa realizado en Oviedo el 4 de abril de 1997), indican la aplicación, no solo de los
18 " " Q Q " -
19 nomía (consentimiento informado) y de justicia o equidad en el acceso a la atención
20
" "" " < ?
El consentimiento informado se entiende como la autorización que otorga el pa-
21
ciente para que se lleve a cabo en su persona determinadas terapias o intervenciones
22 no exentas de riesgo para su vida. Esta información deberá ser, en términos genera-
23 "" Q KQ Q+& Q -
24 terísticas de la atención que recibirá como de la necesidad y riesgos de ella, así como
de las posibles alternativas. Se informará sobre los riesgos frecuentes y aquellos que
se presentan con relativa poca frecuencia, siendo esa información personalizada de
127
127
1 acuerdo a la situación de cada paciente y realizada mediante un proceso directo, per-
2 sonal, cara a cara, no pudiendo ser sustituida por ningún documento escrito.
El consentimiento informado puede manifestarse de forma expresa, tácita o im-
3
plícita. Asimismo en forma verbal o escrita. La Ley General de Sanidad sólo exige un
4
consentimiento informado por escrito en determinados casos, aunque se admite la
5 conveniencia de recogerlo por escrito. El formulario escrito de consentimiento repre-
6 " & Q" ""
7 información facilitada por el facultativo.
Según la Ley General de Sanidad existen excepciones:
8
9 Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.

Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso,
10
" " A "
11
Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones
12 irreversibles o existir peligro de fallecimiento.
13 Existen textos legales que recogen el tema del consentimiento informado
14
como una de las exigencias previas a la realización de determinados procedi-
mientos como:
15
Ensayos clínicos (Ley del Medicamento, 1990).
16 Extracción y trasplante de órganos (Ley sobre Extracción y Transplantes de
17 Órganos, 1979).
18 " " " <J " " >" H-
tida, 1988).
19
K " Q A " +-
20
dos u órganos (Ley de 1988).
21 La Declaración sobre Protección del Genoma Humano (UNESCO) contempla
22 que no se puede llevar a cabo ninguna actividad que afecte al genoma de una
persona, sin el previo consentimiento informado .
23
= " Q " O " Y = -
24
K" Q"" " K " j ""
previo y expreso del interesado, pues lo contrario supone una intromisión en la
128
128
1 esfera privada de las personas, y más cuando el dato del test puede ser utili-
2 zado como elemento discriminatorio en la vida laboral y social.
3 Es responsabilidad del especialista en análisis clínicos proporcionar información

4 completa al paciente sobre:
5
• El alcance y la repercusión de ciertos procedimientos diagnósticos como el rio-
6 tipo, pruebas de paternidad.
7 • De los que puedan derivar ciertas consecuencias trascendentales como el test
de VIH.
8
9
• De los distintos tipos de riesgos derivados de la toma de algunas muestras bio-
lógicas, pruebas funcionales, etc.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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18
19
20
21
22
23
24
131
131
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
5
METODOLOGÍAS ANALÍTICAS EMPLEADAS EN LA DETERMINACIÓN
DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
1 Introducción
2 1 Equilibrio ácido-base
3 $ R" " "
4 1.b Transporte y equilibrio ácido-base

$Q$ "Q# " Q
5
$QZ Q
6
1.b.3 Proteínas plasmáticas
7
1.b.4 Tampón fosfato
8 1.c Excreción de ácidos
9 1.c.1 Sistema respiratorio
10 1.c.2 Sistema renal
11 1.c.2.a Sistema de intercambio NA+ - H+
12 1.c.2.b Producción de amoniaco
13 $Z > " QQ

2 Metodologías analíticas
14
2.a Fundamento
15
2.a.1 Célula electroquímica
16
2.a.2 Electrodo de referencia
17
2.a.3 Electrodo indicador
18 2.b Técnicas analíticas
19 2.b.1 Potenciometría
20 2.b.1.a Electrodo de referencia
21 ZQ$Q =" "
22 2.b.1.c Electrodo de pCO2

2.b.2 Amperometría
23
24
5
1 2.c Medición del pH, CO2 y O2
2 2.c.1 pH-metro
3 2.c.2 Medida de la presión parcial de CO2

2.c.3 Medida de la presión parcial de O2
4
2.c.4 Electrodos selectivos
5
2.d Analizadores de pH y gases
6
2.d.1 Componentes
7
2.d.2 Errores más frecuentes
8 3 Transtornos del equilibrio ácido base
9 3.a Acidosis metabólica
10 3.b Alcalosis metabólica
11 3.c Acidosis respiratoria
12 3.c.1 Acidosis respiratoria aguda
13 3.c.2 Acidosis respiratoria crónica

3.d Alcalosis respiratoria
14
BIBLIOGRAFÍA
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Equilibrio ácido-base. Metodologías analíticas empleadas en la determinación de la gasometría
arterial. Trastornos del equilibrio ácido-base 5
1 INTRODUCCIÓN
2 " " -
3 tinuamente produciendo ácidos. Esta producción se debe:
4
• Al metabolismo.
5 • A la ingesta diaria de una cantidad de ácidos junto con la dieta.
6
Esta tendencia del organismo debe contrarrestarse, para evitar alteraciones fun-
7 * Q &" J " -
8 drógeno en el líquido extracelular debe ser mantenido entre 35 y 45 nmol/L (pH
9 k~ k\~ &? *"
$Z[WJ < ]?
10
11
1 EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
12
El equilibrio ácido-base está relacionado con la conservación de las concentracio-
13
" " *" " J "
14 " Q " *" ' "
15 del equilibrio entre tres procesos: producción, equilibrio ácido-base y excreción.
16
17
1.a Producción de hidrógeniones
18 = " " A"
19 • Por el catabolismo completo de proteínas, los aminoácidos azufrados metio-

20 nina y cisteína que originan sulfato y carbonatos.
21 • A la degradación de ácidos nucleicos y fosfolípidos que producen fosfatos.
22 Fisiológicamente, en nuestro organismo se distinguen dos tipos de ácidos:

23 Ácidos volátiles.
24 Son los que produce nuestro organismo, generalmente como subproducto
del metabolismo de la glucosa y que son eliminados por la respiración. El dió-
xido de carbono es denominado ácido volátil, debido a que el ácido carbónico
134
134
1 se encuentra en equilibrio constante con el propio dióxido de carbono disuelto,
2 que a su vez tiene tendencia a pasar al estado gaseoso, siendo eliminado de la
disolución.
3
Ácidos no volátiles.
4
Q " " +
5 T " " + A
6 parte de un sistema en que ni ellos ni sus formas disociadas en equilibrio tie-
7 nen propiedades volátiles.
8 En condiciones patológicas también se produce una abundante cantidad de áci-

9 " ' "Q "" "" "
los glúcidos y de los triglicéridos con producción neta de ácidos en forma de lactato,
10
Q#"'Q "
11
El catabolismo completo de los glúcidos y lípidos origina dióxido de carbono que
12 A '"" Q " Q "" " "" "
13 producción de energía. Tras su formación intracelular, el CO2 difunde a favor de un
14
" " *" ' "" " A" "
Q " "Q " QQ "
15
" " "
16
17
CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+
18
19
1.b Transporte y equilibrio ácido-base
20
J " " " " \[ " " + & -
21
les y unos 20.000 de dióxido de carbono. Esta cantidad de ácido debe ser transpor-
22 " "" " " '
23 sanguíneo. Esto es posible gracias a la existencia de sistemas amortiguadores o tam-
24 < '? " ' " -
drógeno sin variar sustancialmente el pH.
135
135
1 Un sistema tampón es la mezcla de un ácido débil y su base conjugada (o una
2 base débil y su ácido conjugado) que se encuentran en solución. Cuando se añade
un ácido fuerte al sistema, éste reacciona con la base conjugada, lo que originará, por
3
la ley de acción de masas, una mayor cantidad de ácido débil. Con ello, estamos sus-
4
tituyendo en el sistema un ácido fuerte, que se disocia totalmente, por un ácido débil
5 " J
6 " "Q " " '
7 Los sistemas tampón del organismo, en orden decreciente de importancia, son:
8 • Tampón Bicarbonato-ácido carbónico.

9 • Q
10 • Las proteínas plasmáticas.
11
• Tampón fostato.
12
1.b.1 Tampón hidrogenocarbonato-ácido carbónico
13
14 Es el tampón extracelular más importante, a pesar de que el ácido carbónico es un

" "Q " ]V kW; = ;3: H2CO3 es de
15
20:1. Presenta una gran efectividad, siendo capaz de controlar rápidamente una gran
16
cantidad de ácido por medio de la variación de la frecuencia respiratoria. La disocia-
17 ción del ácido carbónico esta regulada por la ley de acción de masas:
18
19 H2CO3 ÙHCO3 + H+
¤;3¥ ¤+]/H2CO3
20
21
De igual forma, el dióxido de carbono disuelto está en equilibrio con el ácido car-
22 bónico sin disociar, regulado por otra constante:
23
24 CO2 + H2O ÙH2CO3

¤2CO3¥¤;2]
136
136
1 " Q Q " "#Q
2
3 ¤;3¥ ¤;2]
4
" Q " = & " ' ]$ -
5
sidera una constante, si bien en sentido estricto no lo es. Además, la concentración
6 de dióxido de carbono en plasma está directamente relacionada con la presión par-
7 cial de CO2 y con la solubilidad del gas por medio de la ley de Henry.
8
¤;2] = pCO2
9
10
Alfa tiene un valor de 0,23 si expresamos la pCO2 y la CO2 en unidades internacionales
11
12 ¤;3] / 0,23 pCO2

13
14 = " " " QQ "-

genocarbonato formando ácido carbónico, que se descompone en agua y dióxido de
15
carbono, siendo el dióxido de carbono eliminado por los pulmones. Una disminución
16
" QQ F " "#Q "
17 " " " Q " + este descenso es
18 mínimo.
La regeneración del tampón se realiza en el sistema renal donde es recuperada la
19
práctica totalidad del bicarbonato.
20
21
1.b.2 Tampón hemoglobina
22
J Q *
23
Q" " " " " "K "
24 " < $? J " " Q
cercano al siete.
137
137
1
2
Hemo
3
Glóbulo
4 rojo
7 El oxígeno se fija al
hemo en la molécula
8 de hemoglobina
Figura 1. Hemoglobina
9
10
11 = "'" " Q "" " * "A
"Q" " " = * K
12
Q "" K & " ;2 en H2CO3; este último, a su
13
&K " QQ " "
14 "K " " < Z? J QQ ' " *
15 siendo intercambiados por cloruro para mantener la misma carga eléctrica.
16
O
17
H2N CH C OH
18
C H2
19
20 N
NH
21
Figura 2. Estructura química de la histidina
22
23
24
J Q "" " "
oxigenada, dado su mayor carácter básico.
138
138
1 1.b.3 Proteínas plasmáticas
2 J * " "
3 y carboxilo libres, además de todos los grupos imidazol que tenga la proteína. La prin-
4 cipal proteína plasmática con capacidad tampón es la albúmina.
5
1.b.4 Tampón fosfato
6
R " ] "Q* K
7
* "Q "Q"
8

9
10 1.c Excreción de ácidos

11
La excreción de la producción ácida del organismo tiene lugar por dos vías: por la
12 vía respiratoria y por la vía renal.
13
14 1.c.1 Sistema respiratorio
15 El sistema respiratorio se encarga de eliminar el CO2 producido, eliminando 20.000

16 mmol diarios de CO2, "" " "" " +-
cicio, emoción o estados patológicos.
17
Contribuye al mantenimiento del equilibrio del pH a través de la regulación de la
18 presión parcial de dióxido de carbono. En función de la concentración de CO2 (pCO2)
19 " A
20 En la regulación intervienen los pulmones, el diafragma y el centro respiratorio. El
centro respiratorio regula la frecuencia y la profundidad de los movimientos respira-
21
torios según los cambios de pH en el líquido cefalorraquídeo y de la sangre, que son
22
detectados por medio de quimioreceptores centrales y periféricos.
23 La estimulación de los quimiorreceptores origina aumentos en la frecuencia res-
24 <&? " " " ;2 alveolar y del ácido
carbónico plasmático.
139
139
1 ;" ' " " " <?
2 respiratorio se deprime, lo que ocasiona una disminución de la frecuencia respirato-
<&? " " ;2 para contrarestar el ex-
3
ceso de bicarbonato. La disminución de la frecuencia respiratoria está limitada por la
4
necesidad de aporte de oxigeno del organismo, lo que origina que, en casos de alca-
5 "
6
7 1.c.2 Sistema renal
8 J " + "" &* =-

9 dose cerca de 40 mmol al día. El sistema renal actúa de forma gradual. El control renal
" Q Z\ K A&"" ' \#~ "* =
10
mantenimiento del pH plasmático es realizado por tres mecanismos principalmente:
11
12
1. Sistema de intercambio Na+ - H+.
2. Producción de amoniaco.
13
3. > " QQ
14
15
1.c.2.a Sistema de intercambio NA+ - H+
16 En los túbulos renales, los H+ " & " Q -
17 Q " & " Q&" " " -
= A&" " " & Q"
18
de alcalosis.
19
Los iones potasio compiten activamente con los H+, " -
20 potasemia se intercambian más potasios que protones, por iones sodios.
21 Los H+ segregados en la luz tubular reaccionan con el fosfato dibásico para formar
22 fosfato monobásico.
23
H+ + HPO42- ÙH2PO4-
24
140
140
1 1.c.2.b Producción de amoniaco
2 Las células tubulares renales son capaces de producir NH3 por la acción de la glu-
taminasa que escinde la glutamina en glutamato y amoniaco. El amoniaco es un gas
3
Q & A"" Q K Q-
4
lar donde se combina, ávidamente, con protones para formar NH4+ (ion amonio). Los
5 iones amonio no traspasan la membrana tubular y son excretados en forma de urea
6 y formando compuestos con sulfatos, cloruros y fosfatos.
7
1.c.2.c Recuperación de ion bicarbonato
8 La concentración de HCO3 " " "
9 la plasmática. La recuperación del HCO3 es iniciada con la excreción a la luz tubular
10 " " " " " Q +-H+ J "
así excretados, reaccionan con el HCO3 " " A" " -
11
bónico, que a su vez se escindirá en dióxido de carbono y agua. El aumento del CO2
12
" & "A " Q ""
13 "Q" " K Q "" A "
14 Q &K " QQ " = ;3 pasa
15
al plasma para restablecer la capacidad tamponadora del mismo mientras que el H+
será excretado a la luz tubular por acción del sistema de intercambio de Na+ - H+.
16
17
2 METODOLOGÍAS ANALÍTICAS
18
Para evaluar el estado ácido-base de un individuo es necesario realizar una gaso-
19
metría arterial. Para ello se tomara una muestra de una arteria, normalmente la ar-
20 " < \ ? + " * < ~? H
21 muestra se le realizará las determinaciones de pH sanguíneo, pCO2 y pO2. La medida
de estos parámetros permite el cálculo de otros índices, como son: contenido de oxí-
22
geno, saturación de oxígeno, bicarbonato, exceso de base y CO2 total.
23
24
141
141
1
7 Figuras 3 y 4. Toma de muestra de una gasometria arterial
10
11
12
13
14
15
Figura 5. Jeringa de Gasometría
16
17
18
19 2.a Fundamento
20 Para poder interpretar adecuadamente las gasometrias es necesario conocer su

21 fundamento metodológico. Para ello es necesario conocer el fundamento de la cé-
lula electroquímica.
22
23
2.a.1 Célula electroquímica
24
La célula electroquímica está constituida por la unión de dos semicélulas. Los
potenciales generados en cada una de ellas se combinan formando una célula
142
142
1 * "A " + " -
2 rriente eléctrica que puede ser medido con un voltímetro.
= + * " ®; < ]? = ® & A "
3
semicélula del ánodo y el Cu la del cátodo. Las dos semicélulas están unidad por un
4
puente salino formado por Cl- +, que es el que establece la conexión eléctrica. El
5 circuito se completa con un potenciómetro.
6 El ánodo (Zn) tiene un exceso de electrones, mientras que el cátodo (Cu) tiene un
7 " " ' " & "" "
cátodo, y esto constituye la corriente eléctrica.
8
9
1.10
e− e−
10
e− e−
11
12
Zn 2+ Cu 2+
13 SO4 2− SO4 2−
Zn (s) Cu (s)
1.0 M Zn 2+ 1.0 M Cu 2+
14 solución solución
15
16 Figura 6. Electrodo de Zn/Cu
17
18 Para medir el potencial E de una disolución necesitamos un «electrodo indicador»

19 y un «electrodo de referencia».
20
2.a.2 Electrodo de referencia
21
22 Mantiene el voltaje constante, en condiciones controladas durante un tiempo

&
23
24
143
143
1 Los electrodos de referencia más usados son:
2
• =" " " "
3
Esta compuesto por un electrodo de platino sumergido en una disolución de iones
4
" < k? [ V Z~W;
5 T "' " " Z+ + 2e- H2
6 A este se le asigna de forma arbritaria el valor 0, de tal forma, que conectando
7 cualquier semicélula a ésta y midiendo el E desarrollado se obtiene el E relativo de la
segunda semicélula.
8
= " " " K Q " ""
9
porque es de muy difícil mantenimiento.
10
11 H2 Cable de
platino
12
13 H2 (gas)
1 atm
14
15
Placa de Pt
16 esponjosa
17
Solución
18 acuosa
ácida
19
Figura 7. Electrodo estándar de Hidrógeno
20
21
22 • Electrodo de calomelanos ( Hg2Cl2 = calomel):

23
Compuesto por mercurio metálico en equilibrio con una disolución saturada de
24 " " < ? J
reacción de oxidacción-reducción es la siguiente: Hg2Cl2+ 2e-
2Hg0 + 2Cl
144
144
1
2
Conexión eléctrica
3
6 Tubo interno que

contiene una pasta
7 de Hg, Hg2Cl2, y ClK
saturado
8
ClK saturado
9
Orificio pequeño
10
11 Disco fritado Camisa

(o una fibra de vidrio
12 porosa) esmerilado
13 Figura 8. Electrodo de Calomelanos
14
15
16
• Electrodo de plata-cloruro de plata:
17 Está formado por un asa de Ag recubierta de AgCl: AgCl + e- Ag0 + Cl-..
18
2.a.3 Electrodo indicador
19
20
>" " " J
se mide realmente es la variación de potencial con respecto al electrodo de referencia.
21
22
2.b Técnicas analíticas
23
Las técnicas analíticas utilizadas son:
24
145
145
1 2.b.1 Potenciometría
2 = " ;2. Se basa en la rela-
3 ción lineal que existe entre la medida del voltaje generado por una célula galvánica
4 formada por un electrodo de referencia sumergido en una solución electrolítica y
* A" Y
5
célula galvánica genera corriente eléctrica debida a la diferencia de potenciales de
6
óxido reducción que existe entre ambos electrodos. Por tanto si uno de los electrodos
7 posee un potencial de óxido reducción conocido y constante, el voltaje de la corriente
8 será proporcional al potencial de óxido reducción del otro electrodo y más exacta-
mente a la cantidad de electrolitos en que se encuentra sumergido.
9
10 2.b.1.a Electrodo de referencia

11 El electrodo más comúnmente empleado es el electrodo de calomelanos que esta
12 constituido por mercurio metálico en contacto con una solución saturada de cloruro
potásico.
13
14 2.b.1.b Electrodo de ph
15 Utiliza como electrodo de referencia externo un electrodo de calomelano satu-
rado y como electrodo interno un electrodo con membrana de vidrio (fusión de dió-
16
xido de silicio y óxidos metálicos) permeable a los protones con un electrodo interno
17
" " " ; [$ < ?
18
Medición
19 Referencia
20
Alambre de
platino Ag-AgCl
21 Tubo de relleno
Solución saturada
22 Mezcla Hg-Hg2Cl2 de KCl
Lana de
23 vidrio
Membrana
Fibra de asbesto de vidrio
24
Electrodo de calomel Electrodo de vidrio
saturado
Figura 9. Electrodo de pH
146
146
1 2.b.1.c Electrodo de pCO2
2 Utiliza una membrana selectiva, permeable solo al CO2 que contiene en su interior
" " " " "Q < $[?
3
forma que al ponerse en contacto con el CO2 sanguíneo se incrementa la producción
4
de protones incremento que es proporcional a la cantidad de CO2.
5
9
Anillo
10
Cuerpo exterior
11
12
Elemento de referencia
13 Ag/ClAg
Anillo
14
15 Membrana
Tapa
16 Elemento sensible
al pH
17
18 Figura 10. Electrodo de pCO2
19
20
21 2.b.2 Amperometría
22 Mide la concentración de sustancias en función del incremento de la intensidad
23 de corriente que pasa entre dos electrodos sumergidos en una solución electrolítica
24 cuando entre ellos se aplica un potencial constante.
La principal aplicación de la técnica es la determinación de la pO2 gracias al deno-
" " " ;¢ < $$? " " " "
147
147
1 de plata/cloruro de plata. El cátodo de platino se encuentra separado de la muestra
2 por una membrana permeable al O2 (polipropileno) al que se le aplica un potencial
constante -0,65 mV de tal forma que la intensidad de la corriente es casi cero. Pero
3
al ponerse en contacto con el O2 de la muestra este difunde por la membrana y reac-
4
ciona con el cátodo reduciéndolo de forma que se produce un incremento de la co-
5 rriente eléctrica proporcional a la cantidad de O2.
6
1,5 V
7 + –
10
11
12 Barra aislante
13
Disolución de
14
KCl tamponada
15
Cátado de
Ánodo de plata
16 disco de Pt
en forma de
anillo Disolución de KCl
17 espesor ~10 μm
18 Membrana permeable
al O2, recambiable
19 ~20 μm
20 Figura 11. Electrodo de Clark
21
22
23 2.c Medición del pH, CO2 y O2

24 2.c.1 pH-metro
= " " " " < $Z?
• =" " >A es un electrodo de calomelanos.
148
148
1 • Electrodo Selectivo: es un electrodo que está lleno de una solución de pH cons-
2 J ' "" " &+ K " " "
Ag cubierto de AgCl e inmerso en una solución de HCl 0,1M.
3
10
11
12
13
14
15
16
17 Figura 12. pH-metro
18
19
20 2.c.2 Medida de la presión parcial de CO2
21 = " " " T&#& "
22 de la medida del pH cuyos electrodos están separados de la muestra por una mem-
brana que deja pasar el CO2 selectivamente.
23
24
149
149
1 2.c.3 Medida de la presión parcial de O2
2 T " " ;¢< $$? " 2 disueltas en una
3 solución acuosa determina la corriente eléctrica, que es la que mide el electrodo y,
4 que es proporcional, a la presión parcial de O2.
5
2.c.4 Electrodos selectivos
6
Son sistemas electroquímicos que tienen mecanismo de selección asociado al
7
" Q & " "Q" -
8
tración de un determinado ion.
9 La selectividad ideal se consigue con electrodos de polímeros orgánicos porosos.
10
Tipos
11
12 • =" " &" " " <+).
• Electrodo de vidrio para medir sodio.
13
• Electrodo de Polivinilcloruro/Valinomicina: se usa para la determinación de
14 Potasio.
15 • Electrodo de sulfuro de plata/cloruro de plata: para medir cloro.
16 • Electrodo recubierto de un enzima (Ej. Ureasa, para medir Urea-amonio).
17
18 2.d Analizadores de pH y gases

19 Estos analizadores miden directamente el pH, la presión parcial de CO2 y la presión
20 parcial de O2. El resto de medidas son calculadas por los microprocesadores que lle-
21
van incorporados.
Estos parámetros calculados son:
22
23 • Bicarbonato estándar: es la cantidad de bicarbonato de una muestra cuando

esta equilibrada con una muestra con una pCO2 que 40 mm y una pO2 supe-
24
rior a 100 mm. Es un valor teórico útil para compararlo con el bicarbonato cal-
culado a partir de la pCO2 real.
150
150
1 • Exceso de base: Indica la cantidad de ácido o base fuerte que tendríamos que
2 " Q k\ ;Z " \[ kW; T
valor oscila entre -2 y 2 mM/l.
3
4
• CO2 T(dióxido de carbono total): Indica la suma de las concentraciones de pCO2
; " ;Z ;Z ¤;¥
5 Los gasómetros deben ser exactos y precisos, considerándose una precisión ade-
6 " #[[Z #ZW RZ R;Z
7 = + * " -
parina líquida (pH<7), que debe ir equilibrada electrolíticamente (Na, litio) si vamos a
8
" ; "W [~#Z " " Q -
9 $[ " & A " "
10 = "" "
11
12 • Valores falsamente bajos de pCO2 y pH
13
• Alterar el valor de pO2, y la cifra de Hemoglobina.
14 Este error puede ser eliminado, utilizando jeringas para gasometría, precargadas
K" Y " Q -
15
& """ " " <\#Z~W;?
16
17 2.d.1 Componentes
18
19 • Sistema de aspiración: la muestra (sangre arterial) es aspirada por una bomba

peristáltica que coge normalmente de 50-250 L.
20
• Cámara de medida: donde se localizan los electrodos. Está a temperatura
21
constante.
22 • Electrodos: de pH, CO2 y O2.
23 • Tampones de calibración: se calibran con 2 puntos, uno a pH = 7,382 y otro a pH
= 6,838, estableciéndose entre ambos una recta.
24
• ! " " para la calibración de la presión parcial
de CO2 y O2.
151
151
1 • ;" " "
2 • Microprocesador: encargado de dirigir la operación.
3 • Impresora.
5 2.d.2 Errores más frecuentes

6 • Procesamiento inadecuado de la muestra:
7 La entrada de aire en la muestra, bien en el recipiente de extracción ó en la
8 cámara de medida (aire ambiental: la presión parcial de O2 = 160 mmHg y la
9 de CO2 = 0 mmHg).
10
Demora en la realización del análisis. La demora ocasiona el consumo el
consumo de O2 por parte de las células sanguíneas, originando la formación
11
de CO2, aumentando la pCO2.
12
13
• Alteraciones en los electrodos:
14 Se pueden contaminar con las proteínas de la muestra. Para evitarlo, es ne-

15
cesario pasar una solución desproteinizante con frecuencia.
El envejecimiento de la membrana del electrodo de CO2 -
16
Q " Q Q "
17 membrana.
18 Alteración del electrolito de relleno.
19
• Contaminación de los tampones: Los tampones deben ser vigilados, compro-
20 bados periódicamente y cambiados cuando sean necesario.
21
Los gasómetros actuales pueden proporcionar otros parametros, por la utilización
22 de diversos electrodos selectivos, tales como: lactato, cloro, glucosa, potasio, sodio,
23 A " Q'Q A
24 " Q A " 'Q
Entre todos estos parámetros, podemos destacar:
152
152
1 Lactato
2 = " " Q Q " "" "
oxígeno. El lactato es utilizado como como marcador del desequilibrio crítico entre
3
la demanda tisular y el suministro de oxígeno. La monitorización del lactato es un
4
medio para evaluar la idoneidad del tratamiento de un paciente crítico.
5 Valores normales: 2.7-7.2 mg/dl.
6
Fracción de Oxihemoglobina
7 Es una medida de la capacidad potencial de transporte de oxígeno, que es la frac-
8 " Q '" " Q
9 " "Q
j \#W
10
11 Fracción de carboxihemoglobina
12
J Q'Q "Q " " '"
" Q Q &Q J Q'-
13
bina no es capaz de transportar el oxígeno.
14 j [[#[W
15 J A" " & " #$[W "
16 & " $[#$ZW
Los síntomas por envenenamiento por monóxido de carbono empiezan a partir
17
" $[W " ~[W " " &
18
Fracción de metahemoglogina
19
J Q A " A " '"
20
A J Q K " '*
21 j [Z#[]W
22 & $[#$~W " R" A
23 " k[W
24
153
153
1 3 TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE
2 El principal mecanismo regulador del pH sanguíneo es el sistema amorti-
3 guador bicarbonato-ácido carbónico que esta representado por la ecuación de
4 "#Q
5
]$J ¤2CO3]/0.23 PCO2
6
7
" " " " " " -
8 " " Q "#Q
9 La medida de pH nos indicará si existe acidosis o alcalosis; la medición del CO2 nos
indicará si el transtorno es de origen respiratorio y, por último, el valor del HCO3 nos
10
mostrará si el transtorno tiene un origen metabólico. Cuando se produce una altera-
11
ción en el equilibrio de pH siempre se origina una respuesta compensatoria que in-
12 tenta mantener el pH en las cifras normales.
13 R" " " "#Q Q
14
15
pH < 7.35
1- Acidosis metabólica:
¤;3]
16
pH > 7.45
17 2- Alcalosis metabólica:
¤;3]
18
pH < 7.35
19 3- Acidosis respiratoria:
¤;2]
20
pH > 7.45
21 4- Alcalosis respiratoria
¤;2]
22
23
Aunque se pueden presentar combinaciones mixtas de estos cuatro tipos, para su
24
estudio es mejor tratarlas de forma independiente.
154
154
1 3.a Acidosis metabólica
2 J " Q " "
3 a superar la capacidad tamponadora del HCO3 T Q " " Q "
4 cuando el valor de pH es inferior a 7,35, mientras que cuando el pH oscila entre 7,35-
7,45, con disminución del HCO3, estamos ante una acidosis metabólica compensada.
5
Los mecanismos de compensación son:
6
7 • = " " A <-

ventilación), que origina una disminución de la concentración de CO2.
•
8
= " " " "
9 recuperación de HCO3.
10
Los mecanismos por los que se ocasiona una acidosis metabólica son:
11
12 • Por un incremento en la producción de ácidos en el organismo que sobrepasa

el umbral de excreción de ácido del riñón (como pasa en la cetoacidosis diabé-
13
tica y en la acidosis láctica).
14
• Mediante aportes externos de ácidos orgánicos (intoxicación por ácido
15 acetilsalicílico).
16 • R " " ' " " < " -
bular renal).
17
• Por pérdidas de bases (principalmente HCO3), lo que origina un aumento de la
18 concentración de aniones (cloruros, fosfatos, sulfatos).
19
J " Q " " A " & "
20
GAP & " QF ""
21 T " " & " ¤;-¥ ¤;3-¥ & " ¤+],.
22 = " !HR Q " -
23
tralidad: El número de cargas positivas o cationes deben de ser igual al de cargas ne-
gativas o aniones.
24
¤+¥¤+¥ ¤;-¥¤;3-]+GAP
155
155
1 = " " A
2
3 !HR <¤+¥¤+¥? X <¤;-¥¤;3-])
4
En condiciones normales la concentración de los cationes; sodio y potasio (140
5
~W=J? " "
6 <$[ZW=J? QQ <Zk =J? J "A "Q" " -
7 tancias aniónicas como son las proteínas plasmáticas, principalmente la albúmina,y
8 en menor medida fosfatos, sulfatos y lactatos. Al conjunto de estas sustancias anió-
" !HR
9
Los valores normales oscilan entre 8 y 16 mEq/L. En aquellas situaciones en que
10 " Q A "Q & *-
11 nica, el cálculo del anión GAP puede ser de gran utilidad en el diagnóstico.
12 El anión GAP se encuentra aumentado en todas las acidosis (tabla 1), excepto
en la ocasionada por perdida de bicarbonato, donde se retiene el cloro (acidosis
13
?
14
15 Tabla 1.
Causas de acidosis metabóicas con anion gap aumentado
16

17 Acidosis láctica
;" <"Q " ?
18 >Q"
Ingestión de:
19
salicilatos
20 A""
etilenglicol
21 ""
tolueno
22 etanol
citrato (transfusión masiva)
23
24
La perdida de bicarbonato es el principal mecanismo responsable de la aparción
" " Q !HR <" ? <Q Z?
156
156
1 Tabla 2.
Causas de acidosis metabólica con anión gap normal
2
Administración de ácidos
3
Hiperalimentación con soluciones de aminioácidos que
contengan ClH
4
Colestiramina
5 H" " " *" "
alcalosis metabólica severa
6
Pérdidas de bicarbonato
7 Gastrointestinal
Diarrea
8 Drenaje biliar o pancreático
Ureterosigmoidostomia
9
>
10 acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
cetoacidosis (particularmente durante el tratamiento)
11 R
12 Alteración de la excreción renal de ácido

;
13 Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
;
14 H" Q " ¢
Hipoaldosteronismo
15
Perfusión renal reducida
16
17 En el organismo se produce diariamente una gran cantidad de CO2 y de radicales

18 ácidos:
19 • ¬" AA " " " " AA*-

20 nas y otros compuestos fosforados.
21 • Ácido sulfúrico, procedente del catabolismo de los aminoácidos sulfurados.

• Ácido úrico.
22
• Ácido láctico.
23
H + " " " "
24
La eliminación de estas sustancias y la regeneración del bicarbonato gastado de-
pende del correcto funcionamiento del sistema renal.
= "
157
157
1 • Disminución de la síntesis tubular de amoniaco procedente de la desaminación
2 de la glutamina.
3 • " Q " "
4
• Disminución de la regeneración de bicarbonato.
= " T Q
5
" &K " "" "Q+ "
6
20 ml/min, empieza a acumularse diversos aniones (urato, fosfato), elevándose el
7
8 La acidosis metabólica es uno de los trastornos más graves del equilibrio áci-
9 "#Q J A '
" " ¢ " Q A
10
excesiva de lactato. La determinación de lactato es importante como criterio diag-
11
nóstico, ya que se puede observar un aumento en su concentración antes de que se
12 " QQ " Y " " -
13 & " " Q & A&Q
En la acidosis metabólica nos encontramos una disminución del pH y del bicarbo-
14
nato plasmático, con una reducción compensadora de la pCO2. Normalmente se pro-
15
" "Q" Q " + " *" ' +
16 intracelular. Existen datos analíticos que nos pueden indicar el origen de la acidosis
17 metabólica:
18
La urea puede estar aumentada en casos de fracaso renal.
19 1. J """ &" " "-

20 ción de volumen, salvo que los mecanismos de concentración renal se encuen-
tren lesionados.
21
2. " $[ =J & "" Q" " "
22
fallo renal intrínseco, diuresis osmótica o bloqueo farmacológico de la reabsor-
23 ción de sodio, en estos casos puede ser superior a 20 mEq/L.
24
158
158
1 3. = " Q "Q "
2 " "
acidosis tubular renal.
3
4. ! " "Q "
4
6
3.b Alcalosis metabólica
7 La alcalosis respiratoria suele iniciarse por un aumento en la pérdida de ácidos, vía

renal o gástrica. Presenta aumentos en la concentración de HCO3, del pH y de la pCO2
8
" < &? T k\~
9
Q " Q " & " k\[#
10 7,45 estamos ante una alcalosis metabólica compensada .
11 Los mecanismos de compensación son:
12
• = " " " A <-
13 poventilación), que ocasiona una disminución en la eliminación del CO2, origi-
14 nando un aumento en la concentración de CO2.
15
• = " " " -
neración de HCO3.
16
17
Las causas que pueden originar una alcalosis metabólica son (tabla3), las princi-
pales son:
18
19 • Por la administración excesiva de sustancias alcálinas (carbonato sódico, citrato

en transfusiones, antiácidos).
20
• Por pérdidas de HCl en vómitos prolongados o aspirados gástricos.
21
• R "Q" " *" " ;
22 " " < & -
23 cremento de la reabsorción de Na y bicarbonato).
24 • R " " " Q Q "

<& " " Q " " ?
159
159
1 Tabla 3.
Etiología de las alcalosis metabólicas
2
1. Con disminución del volumen extracelular
3
a. Por pérdidas digestivas de H+ y Cl-
4 - Gastricas: Vómitos, aspiración gastrica
- Intestinales: diarrea crónica, adenoma velloso, consumo
5 excesivo de laxantes
b. Pérdidas renales de H+ y Cl-
6
c. Diuréticos de asa y tiazidas
7 d. Síndrome de Bartter
8 - Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, con aumento

" " Q -
9
10 2. Con expación del volumen extracelular (con exceso de activi-

"" " Q ?
11 a. Hiperaldosteronismo primario o secundario
Q T*" " ;
12
c. Fármacos con actividad mineralcorticoide
13 - Desoxicorticosterona
- Fludrocortisona
14
- Prednisona y prednisolona
15 - Acido glicirricínico
- Carbenoxolona
16 - Ciertos síndromes adreno-genitales
- Exceso de ingesta de regaliz
17
& " < Z~ =?
18
4. Ganancia neta de álcali
19 a. Ingesta de sales alcalinizantes o infusión excesiva de bicar-
bonato o de sus precursores como citrato, lactato, acetato.
20 b. Metabolismo de un anion orgánico producido endógena-
mente (recuperación de una cetoacidosis o acidosis láctica.
21 T*" " "
" H
22
23
Las causas de alcalosis metabólica se pueden dividir en varios grupos:
24
1. J "Q" ; "" "& " " *"
por vómitos o aspiración gástrica, que ocasionan alcalosis por que originan un
160
160
1 " " QQ J "" " ; + y la de-
2 plección de volumen favorecen la alcalosis. En la diarrea congénita que cursa
con perdida de cloruros aparece alcalosis por mecanismos similares, en las
3
" "" " ; +.
4
2. Situaciones que cursan con aumento de la actividad mineralcorticoidea, prima-
5 rias o secundarias, endógenas o debidas a la aministracion de sustancias con
6 actividad similar a la aldosterona (corticoides, carbenoxolona, regaliz), inducen
7 la alcalois metabólica por aumento de la secresión de H+ en el túbulo distan,
aumentando la reabsorción y generación de bicarbonato. Con frecuencia, en-
8
Q J -
9 & "
10 3. La causa más frecuente de alcalosis metabólica es el uso de dosis excesivas de
11 diuréticos. Su mecanismo se debe a la acción bloqueante de los diuréticos (fu-
rosemida, ácido etacrínico y tiazidas) de la reabsorción de Cl y Na+ en el asa de
12
Henle, lo que aumenta su concentración en el túbulo distal, lo que favorece el
13 aumento de la reabsorción de Na+ en el túbulo distal, aumentando la secreción
14 " " Q " QQ J " "
15 Cl- contribuye a perpetuar la alcalosis. Puede detectarse concentraciones uri-
" ;# &" " &
16
administrando los diuréticos. Los diuréticos bloquean la reabsorción de Na+,
17 aumentando la concentración de Na+ en la luz tubular distal, estimulando la
18 secresión de aldosterona provocando la perdida de potasio.
19
J " " " -
20 " " QQ & " QQ-
21 " K" ;2
22
3.c Acidosis respiratoria
23
J " "" -
24
monar de eliminar el CO2, originando un incremento de la pCO2 y del CO2 disuelto.
Presenta una disminución del pH, una elevación de la pCO2 y un aumento del HCO3
(como mecanismo de compensación).
161
161
1 Los mecanismos compensadores se producen en dos fases:
2
•
" & " "-
3 " A <&? " -
4 nes sanguíneos.
5 •
"" " Z\
7 3.c.1 Acidosis respiratoria aguda
8 H Q Q " " -
9 tro respiratorio (traumatismo, infección o farmacológica), o por obstrucción mecá-
nica de las vías respiratorias.
10
Las acidosis respiratorias agudas no suelen presentar los mecanismos crónicos de
11 compensación, por lo cual el bicarbonato no suele encontrarse aumentado.
12
13 3.c.2 Acidosis respiratoria crónica
14 H A"" Q

pulmonar.
15
La acidosis respiratoria se caracteriza por la incapacidad de los pulmones para eli-
16
;2. La retención en exceso de CO2 " "Q" -
17 ciencia respiratoria por:
•
18
Depresión del centro respiratorio.
19
• '& " ;2.
20 • ;" ' A
21 La alteración primaria característca de la acidosis respiratoria es el aumento de la
22 p CO2 en sangre.
23 Pueden aparecer trastornos mixtos de acidosis metabólica-acidosis respiratorias.
En la acidosis respiratoria existen inicialmente una elevación de la p CO2 y un des-
24
censo del pH. Posteriormente debido a los mecanismos compensadores, aumenta el
HCO3- y se normaliza el pH. Pero a veces el aumento de HCO3- es mayor del esperado,
"Q" '' " Q R
162
162
1 HCO3- aumenta menos de los esperado, es probable que exista una acidosis metabó-
2 lica asociada a una acidosis respiratoria.
= " Q+ QQ *
3
normales o ligeramente elevados, bicarbonato estándar normal (más bajo que el bi-
4
carbonato actual).
5 = Q+ F &"" QQ-
6 nato actual aumentado, bicarbonato estándar aumenta (más bajo que el bicarbonato
actual). La concentración de ion potasio se encuentra aumentada, debido al intercambio
7
" " " ""
8
9 3.d Alcalosis respiratoria

10 Suele instaurarse por un incremento de la frecuencia respiratoria que origina una
11 disminución de la pCO2 y la consiguiente disminución del pH. Se caracteriza por la
12 disminución de la pCO2 y del pH, mientras que el bicarbonato suele estar disminuido
como mecanismo compensador.
13
Los mecanismos causantes de la alcalosis son:
14
1. Estimulación directa del centro respiratorio:
15
16 • Ansiedad.
17
• Histeria.
• Fiebre.
18
• Septicemia por bacilos gram negativos, etc.
19
2. Afecciones pulmonares:
20
• Neumonía.
21
• Asma.
22 • Embolia pulmonar.
23
3. Ventilación mecánica.
24
La alcalosis respiratoria se caracteriza por una elevación del pH sanguíneo y una
disminución de la pCO2 <? + " &Q " -
tración plasmática de bicarbonato.
163
163
1 El mecanismo compensador es con respecto a los riñones, mediante la disminu-
2 " ' " " " " " Q-
bonato. Si la reducción de bicarbonato es mayor de la esperada, puede suceder que
3
la alcalosis respiratoria esté mezclada con una acidosis metabólica, como puede ocu-
4
& A* T " " QQ-
5 natos es menor de la esperada, puede estar mezclada con una alcalosis metabólica
6 como puede ocurrir en un paciente con sepsis y fracaso renal crónico.
7 J K Q* " ;2 baja por
& " = A " QQ -
8
pués de actuar los mecanismos de compensación aparece una disminución de los ni-
9 veles de bicarbonato en sangre con una orina alcalina.
10 La alcalosis puede presentarse clínicamente como tetania, pesar de tener unos ni-
11 veles normales de calcio total, debido a la reducida ionización de las sales de calcio en
medio alcalino, lo que disminuye el calcio iónico, con un calcio normal.
12
Las alteraciones del equilibrio ácido-base es frecuente encontrarlas compensa-
13
das por los mecanismos respiratorios y/o renales (tabla 4).
14
15 Tabla 4.
Características de las alteraciones ácido-base y respuesta compensadora
16
Causa Respuesta
Trastorno pH Rango de compensación esperado
primaria compensadora
17
Acidosis
¯ ;3H¯ ¯ ¯ ;2 pCO2 ¯$Z " $ = " ¯;3H¯
18 metabólica
pPCO2 0.7 mmHg por cada 1 mEq/L de CO3H¯.
19 Alcalosis
² ;3H¯ ² ² ;2 T & " Q
metabólica
compensación.
20
Acidosis Aguda: CO3H¯ 1 mEq/L por cada 10 mmHg de pCO2.
² ;2 ¯ ² ;3H¯
21 respiratoria Crónica: CO3H¯ 4mEq/L por cada 10 mmHg de pCO2.
Alcalosis Aguda: CO3H¯¯ Z =J " $[ " ¯ ;2.
22 respiratoria
¯ ;2 ² ¯ ;3H¯
Crónica: CO3H¯ ¯ ~ =J " $[ " ¯ ;2.
23
24
164
164
5
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10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
166
166
6
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL
ACLARAMIENTO RENAL Y OSMOLALIDAD
1 Introducción
2 1 Análisis bioquímico de la función renal
3 1.a Determinación de urea
4 1.b Determinación de creatinina

$ ³" "
5
1.c.1 Aclaramiento de inulina
6
1.c.2 Aclaramiento de creatinina
7
$
" "
8 1.c.4 Evaluación de la función secretora de los túbulos
9 1.c.5 Evaluación de la función de resorción de los túbulos
10 1.d Cistatina
11 $ RQ " "
12 1.f Análisis de la osmolalidad plasmática y urinaria
13 1.g Prueba de concentración y dilución de la orina

1.g.1 Prueba de la vasopresina (ADH)
14
1.g.2 Prueba de la dilución de la orina
15
$ R
16
$$ ; "
17 $Z " " " "
18 $ " ß2-microglobulina
19 $\ J A " "&
20 BIBLIOGRAFÍA
21
22
23
24
Diagnóstico de laboratorio y seguimiento de la función renal. Aclaramiento renal y osmolalidad
6
1 INTRODUCCIÓN
2 J < $? K " A
3
• =' " " " " Q
4
• Son órganos fundamentales en la regulación del volumen y composición de los
5 líquidos corporales.
6
7
ZONA CORTICAL
8 (Corteza renal)
ZONA MEDULAR
9 Cápsula renal Pirámide de

Malpighi
10
Columnas renales
Vena renal
11
Pelvis renal
12
13 Arterias interlobulares Arteria renal
14
Cáliz renal
15
Uréter
16
17 Figura 1. Riñones
18
19 J A " F ""
20
• Excreción de los productos nitrogenados producidos en el metabolismo pro-
21 teico, como la urea, el ácido úrico, el amoníaco y la creatinina.
22 • " Q *"
23 • Diversas acciones metabólicas y endocrinas.
24 J * -

" " * " ""
" QQ" "" " * " ='
168
168
6
1 componentes del plasma, como el sodio, potasio y calcio ionizado, que están pre-
2 " " " *"
extracelular.
3
Los cambios en la sangre que llega a los glomérulos o la reducción de la permea-
4
Q"" " Q A & " "
5 aumento de la permeabilidad del glomérulo puede conducir a una proteinuria.
6 J * " " " " &-
7 nes en la secreción activa y/o reabsorción pasiva de las células tubulares (es la lla-
mada función tubular).
8
9 • La glucosa y los aminoácidos son normalmente reabsorbidos casi por completo

por el túbulo proximal renal, pudiéndose ser utilizados de nuevo en el metabo-
10
lismo general. Si el umbral de reabsorción es sobrepasado, al aumentar la con-
11
" " <$[ " '"?
12 se presentará glucosuria.
13 • El fósforo es también reabsorbido por un mecanismo activo en el túbulo proxi-
14
Q -
" "
•
15
El calcio y magnesio contribuyen a mantener el equilibrio iónico. Los niveles
16 plasmáticos de calcio están regulados por el túbulo renal, junto con el intestino
17 T "" " & " "
18 (PTH). La PTH incrementa la reabsorción tubular del calcio y magnesio, y des-
ciende la reabsorción de fósforo en el túbulo proximal. Cuando aumenta la de-
19
" " Q " "
20
el túbulo contorneado proximal.
21 • El sodio puede ser reabsorbido por tres mecanismos:
22
>Q
23 Q "
24 Iintercambio con potasio.
" " " " QQ " A & FQ -
= ]~ " " " QQ FQ " '
169
169
6
1 resto se reabsorbe principalmente en la asa de Henle y en otros lugares del apa-
2 rato tubular. El sodio entra en la célula tubular por difusión, por intercambio con
" & '"
3
K Q H & " FQ " " "
4
&"" " " = Q "
5 " " " " &"" "
6 ##HR
7
• La mayor parte del cloro es reabsorbido por un mecanismo pasivo en el túbulo
8 proximal, a lo largo de un gradiente electroquímico creado por la reabsorción
9 de sodio.
10 • El potasio es fundamental en el mantenimiento del equilibrio iónico celular.

Puede reabsorberse de forma activa o por intercambio con ion sodio. En casos
11
de escaso aporte de potasio o de pérdidas excesivas (vómitos, diarrea, abuso de
12 diuréticos, ect.), aumenta la reabsorción de potasio de la orina primaria en el
13 túbulo contorneado proximal.
14 • = Q " ' " " "Q
" " * = " '" & "
15
FQ Q " Q" "& "-
16 "
17 • El bicarbonato contribuye decisivamente en el mantenimiento del pH del
18 " = " " QQ "
gran utilidad en la neutralización de los protones de la sangre. El bicarbonato
19
QQ" " " Q -
20
meables al mismo. La reabsorción se realiza preferentemente en el túbulo con-
21 torneado proximal. Esta reabsorción depende de la concentración plasmática
22 de bicarbonato. El bicarbonato es convertido en CO2 " "
en la orina y este CO2 "A" & " Q
23
"" &" QQ " " Q-
24
nica, y devuelto a la circulación sanguínea.
• La urea es la forma principal de eliminación de los productos nitrogenados re-
" Q " ;
170
170
6
1 como la urea difunden pasivamente, aunque de manera parcial, ya que la mem-
2 Q Q Q " FQ
' ~[ " " QQ" J "
3
alcanzar concentraciones muy superiores a las plasmáticas. Cuando disminuye
4
+ "
5 • La creatinina " " Q " * R
6 " " Q-
7 bida, sino secretada por el túbulo renal en pequeñas cantidades. Cuando dis-
Q "
8
aumentando la cantidad total de creatinina excretada.
9
• El amoníaco (NH3) es generado en las células tubulares por desaminación del
10 aminoácido glutamina. La membrana celular es permeable al amoníaco que
11 pasa libremente a la luz del túbulo, donde se ioniza, captando un protón, y se
convierte en ion amonio (NH3 + H+ = NH4+), eliminándose posteriormente en la
12
orina como sulfato amónico.
13
• El agua es siempre reabsorbida pasivamente a lo largo de un gradiente os-
14 mótico, siendo variable la permeabilidad de los diferentes segmentos de la
15 nefrona. No obstante es preciso que exista un transporte activo de solutos
16
para producir este gradiente. En la reabsorción están implicados dos pro-
cesos: reabsorción isosmótica de agua en el túbulo proximal y reabsorción
17
diferencial de agua y solutos en el asa de Henle, túbulo distal y túbulos co-
18 QQ k[#~ " & "
19 túbulo contorneado proximal, el resto se reabsorbe si es preciso, en el tú-
20 bulo colector.
21
22 1 ANÁLISIS BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN RENAL

23 Los análisis de laboratorio de la función renal, junto con los exámenes radiológicos,
24 la biopsia renal, y otras exploraciones diversas como la citoscopia, constituyen la de-
nominada evaluación paraclínica del enfermo renal. Las pruebas bioquímicas de fun-
ción renal se pueden agrupar en dos grandes apartados:
171
171
6
1 • En el primer grupo se encuentran la pruebas que evalúan principalmente la
2 función glomerular:
3 Urea plasmática.
4 Creatinina plasmática.
5
Aclaramiento de urea.
Aclaramiento de creatinina.
6
Aclaramiento de inulina.
7 Aclaramiento de EDTA-Cr51.
8 Ioxexol.
9 Cistatina C.
10 La función glomerular se determina midiendo el aclaramiento de un marcador

11 "Q " '& "
12
R " & ' " " -
todo de elección debe ser el aclaramiento de un marcador exógeno adecuado, donde
13
solamente sea necesaria la medida de su concentración sérica después de su ad-
14 ministración intravenosa para caracterizar su velocidad de eliminación, evitándose
15 siempre la utilización de las determinaciones urinarias que presentan una intensa
16 variabilidad biológica e inexactitud.
J " ' ' A " *" " -
17
ción glomerular son el aclaramiento de inulina y el EDTA-Cr51, ya que presentan unas
18
características farmacocinéticas ideales para este propósito. Sin embargo, diversas
19 " " " *
20 = ' & " * "
el inconveniente de la necesidad de su determinación por HPLC.
21
22 • = " Q &F A"

23 la función tubular:
24 RQ " " F <RH?

RQ " "
Prueba de la excreción de fenolsulfonftaleína.
172
172
6
1
2-microglobulina.
2 Alfa-1-microglobulina.
Densidad.
3
Osmolalidad.
4 Aclaramiento de agua libre.
5 Excreción fraccionada de sodio (FENa).
6 Excreción de electrolitos.
7
Aclaramiento de litio.
8 La determinación de la proteinuria no puede ser considerada por sí misma como

9 Q " A "& " *
un parámetro útil en el diagnóstico de las lesiones renales primarias o secundarias.
10
Generalizando se puede decir que el riñón funciona con normalidad cuando el ín-
11
" " A Z[[ Z\
12 " A Q-
13 tualmente en una persona sana.
14
1.a Determinación de urea
15
16 J " " " " Q " * -
" A " " J < Z?
17
un compuesto relativamente inocuo para el organismo comparado con el amonio y
18
Q = Q"" &
19 " "A" " <&-
20 men de distribución muy elevado).
21
22 NH2 C NH2
23
O
24
Figura 2. Urea
173
173
6
1 J K +" "
2 Q * < ? "" & "
arginina. Esta síntesis tiene lugar a partir del amonio generado en el catabolismo pro-
3
teico y de la acción de las bacterias intestinales sobre las proteínas de la dieta, al ser
4
" " *" = -
5 pedir la acumulación de amoníaco libre en la sangre, el cual es sumamente tóxico, es-
6 pecialmente para el sistema nervioso central.
7
8 O
C UREA
9 H2O
H2N NH2
10 Fumarato Arginina
Malato
11 Omitina Omitina
NAD+
Arginosuccinato
12 NADH
Carbomoil -P
Oxaloacetato 2ADP
+Pi
13 Glutamato
Citrulina Citrulina 2ATP
Aspartato
14 AMP NH4+ + HCO3
– Cetoglutarato + PPi ATP NADH
– Cetoglutarato
15 NAD+
Glutamato
16 Citoplasma
17 Matriz mitocondrial
18 Figura 3. Ciclo de la urea
19
20
El contenido de urea se puede expresar bien como concentración de urea o como
21 concentración de nitrógeno ureico (BUN). Para convertir un valor de BUN a su equi-
22 valente en urea, es necesario multiplicarlo por 2.14, factor resultante de la relación de
23
pesos moleculares de la urea y del nitrógeno que contiene.
J " & -
24
" Q"" " "
" " T Q
174
174
6
1 " " & " " [
2 ][ " " QQ" & Q <\[#k[?
J Q Q " "" " + "
3
;" " " Z QQ " [#\[ "
4
urea, con lo que el aclaramiento de la urea es máximo (Cu)max ' ~[
5 del aclaramiento de la inulina, en cambio cuando es de 1 ml/min o inferior (a niveles
6 ' " ? A " & " A-
7 nas todavía funcionantes va a aumentar esta reabsorción tubular, que puede llegar al
][ " <;u) infravalora la medida de
8
<
!? R <>;? -
9 dida que disminuye el número de nefronas funcionantes, se reabsorbe más urea y el
10 aclaramiento de urea se aleja al de la inulina.
11 Los niveles plasmáticos de urea dependen principalmente de cuatro factores:
12 • La dieta.
13 • El metabolismo proteico.
14 • La función renal.
15
• J A "" A"-
mente, la síntesis de urea.
16
= " K " & " -
17
tración plasmática de compuestos nitrogenados no proteicos, principalmente urea y
18
; K
19 postrenal.
20
La azoemia prerrenal
21 Es consecuencia de una perfusión inadecuada de los riñones, es decir una dismi-
22 " A "
23 demás aspectos.
H * " & ""
24
¢ " & " " "
& * " " " -
" "" " " ""
175
175
6
1 se detectan los mayores incrementos de la urea plasmática, en la cual se suman dos
2 efectos, por una parte el incremento de la absorción de aminoácidos procedentes de
" " * " A
3
producida por el descenso de la volemia.
4
También aparece azoemia prerrenal en situaciones de incremento del catabolismo
5 de las proteínas, como ocurre en los casos de infecciones, estrés, y quemaduras. El
6 ejercicio físico solo afecta los niveles de urea, cuando las proteínas son movilizadas
7 como aporte calórico.
8 La azoemia intrarrenal o renal

9 Aparece en los trastornos que afectan al parénquima renal. Se produce una dis-
" " -
10
cuencia de un proceso renal agudo o crónico, que va asociado a un grado variable de
11
necrosis tubular aguda.
12 En este grupo se encuentran todos los procesos que cursan con fracaso renal
13 " J * "Q <>H ? "
14
A' <>H A'?
15 La azoemia postrenal
16 Es secundaria a una obstrucción ureteral o uretral, de forma que se reabsorbe
urea en la circulación:
17
18 • La obstrucción ureteral puede producirse por cálculos, coágulos o

neoformaciones.
19
20
• J Q " -
tático o a tumores de la vejiga urinaria.
21
En la tabla 1 aparecen los principales parámetros bioquímicos de interés práctico
22
" " K
23
J ¤¥¤¥ " *" "
24 clásicamente para separar la azoemia prerrenal de la renal. De igual forma, la relación
¤Y¥¤;¥ " "
176
176
6
1 En la azoemia prerrenal, la urea plasmática (BUN) esta aumentada y la creatinina
2 Y; Z[ K
incrementos intensos de la urea, con discretos aumentos de la creatinina plasmática,
3
con un cociente BUN/Cr < 10.
4
La excreción fraccionada de sodio (EFNa) relaciona el aclaramiento de sodio con
5 el de creatinina, y es el índice renal de mayor interés clínico en la diferenciación de
6 K = " " " QQ" ""
7 la azoemia prerrenal en un intento del riñón de restaurar el volumen intravascular,
pero no en la azoemia renal donde existen lesiones irreversibles de las células tubu-
8
lares renales. Sin embargo, la creatinina no se reabsorbe en ningún caso. Por ello, en
9 K * ' "
= $
10 A [$ K <-
11 A'?
= $
12
FENa: Excreción fraccionada de sodio
13
¤ ¥ orina ¤ ¥ plasma
14 FENa = * 100
15 ¤ ; ¥ orina ¤;¥ plasma
16
17 = *" " <>? "" *
=
18 & " " J '-
19 creción renal de sodio (mEq/l) presenta una menor rentabilidad diagnóstica, ya que
con frecuencia los valores se superponen. Igualmente, los parámetros bioquímicos
20
que miden la capacidad de concentración, tales como la osmolalidad y densidad uri-
21
*" ¤Y¥ plasma¤;¥ plasma ¤Y¥ orina¤Y¥ plasma presentan
22 un valor clínico limitado en el diagnóstico diferencial de azoemia prerrenal de la azoe-
23 mia intrarrenal.
24
> ³" "
177
177
6
1
¤ ¥ orina
2 > * 100
3 ¤ ; ¥ orina ¤;¥ plasma
4
6
Tabla 1.
7 Indices orientativos en la azoemia aguda
Índice Azoemia prerrenal Azoemia renal
8 BUN plasma/Creatinina plasma > 20 < 10
9 Urea orina/Urea plasma > 10 <5

Creatinina orina/Creatinina plasma > 40 < 20
10
Osmolalidad orina/Osmolalidad plasma >2 < 1,5
11 Osmolalidad orina > 500 < 300

Densidad orina > 1.018 < 1.015
12
Sodio orina (mEq/l) < 10 > 20
13 FENA <1 >1

<1 >1
14
Sedimento urinario ;" Cilindros granulosos
15
16 J " K" " " "

17 dos grandes grupos:
18
• Métodos directos basados en la reacción de condensación de Fearon, según
19 la cual la urea se condensa con la diacetilmonoxima, para dar un compuesto
20 coloreado.
21 • Métodos indirectos basados en la determinación del amonio liberado por ac-

ción de la ureasa sobre la urea.
22
23 Actualmente solo presentan interés los métodos enzimáticos basados en la ac-

* " K J "K" Q" -
24
*"" Q * F
178
178
6
1
2 H2O
3 CO2 + 2NH3 2NH2 C NH2

Urease
4 O
Urea
5
6 J " Q" " "" &-
7 & J " K"
8 "" " A K" -
troprusiato produce un derivado indofenólico de color azul en medio alcalino, cuya
9
intensidad es proporcional a la cantidad de urea.
10 Existe un método enzimático cinético de medición de la urea que utiliza las enzi-
11 "" = Q" "
12 Q &" " ""
en presencia de NADH y alfacetoglutarato, según la reacción:
13
14
! ""
15
16 NH4 + NADH + alfacetoglutarato NAD + glutamato + H2O
17
18 La concentración de urea se determina midiendo la velocidad de desaparición del

19 NADH a 340 o 365 nm.
= Q " * " " " "
20
cambio de conductividad producido por la generación de amonio y bicarbonato tras
21 " K " Q Q K " " -
22 * " K -
23 &K" Q
H "A K "
24
K Q" "Q
utilizarse este tipo de anticoagulante para la determinación de la urea por métodos
enzimáticos.
179
179
6
1 1.b Determinación de creatinina
2 = + Q* * " A <-
3 gura 4). En principio, cuanto mayor es el deterioro de la función renal, tanto más ele-
4 vado es el valor de la creatinina sérica.
6 NH2+
7
NH2 C N CH2 COO–
8
CH3
9
Figura 4. Creatinina
10
11
J " A *" <-
12
~? AA " AA < ]?
13 F Q "" K
14 La fosfocreatina acumulada en el músculo es un depósito de energía y con la pérdida
15 " AA & "" J
*"" " &K
16
no vuelve a ser utilizada y se excreta de forma constante por la orina. La creatina, en
17 cambio, vuelve a ser reabsorbida por los túbulos, lo que explica que sólo aparezcan
18 trazas de este metabolito en la orina.
19
20 GLICINA ARGININA
21
Aminido-transferasi
ORNITINA GUANIDIACETATO
22 S-adenosil-OMOCISTEINA
S-adenosil-METIONINA
23
Metiltransferasi
24 CREATINA
Figura 5. Ciclo de la creatina
180
180
6
1 NH2+
O
2 –
O C CH2 N C N P O–
3 O–
O CH3
4
Figura 6. Fosfocreatina
5
6
La creatinina se forma endógenamente en el metabolismo muscular, existiendo
7
"
" -
8
trada por los glomérulos, no se reabsorbe en circunstancias normales, y sólo en una
9 * <k? & Q " "
10 " " -
11 & R" Q Q Q "
cardíaca grave. A diferencia de la uremia, la concentración plasmática de creatinina
12
es prácticamente constante en un mismo sujeto e independiente del contenido pro-
13 teico de la dieta y dependiente tan sólo de su función renal.
14 R " "" " " " -
15 nina es muy superior a la de la urea. Es decir, la medición de los niveles de creatinina
* * *" " A "-
16
" Q F Q &
17
" A >H R K Q "-
18 nes como pruebas de screening de la función renal, la determinación de la urea pro-
19 duciría más falsos positivos, mientras que la determinación de la creatinina nos daría
A & " A " "
20
pesar de los valores normales de la creatinemia.
21
Un nivel de creatinina próximo al límite superior de la normalidad indica única-
22 "Q F " "
23 " ~[ " H & " -
24 " " ' " A* " "
Q ~[#][ " A A
181
181
6
1 niveles de urea y creatinina. Por tanto estas determinaciones bioquímicas presentan
2 un valor limitado por su escasa sensibilidad diagnóstica.
En este aspecto ambas pruebas son superadas por un test de funcionalidad renal,
3
el aclaramiento de creatinina.
4
En principio se recomienda la valoración conjunta de creatinina y urea, así como la
5 Q '" " & " ¤¥
6 ¤¥ F "" " \[ J -
7 " < k?
8
→ Hipercatabolismo proteíco
9
(Aumenta la síntesis de urea)
10 → Enlentecimiento del flujo de orina tubular
> 40 (<1mL/min, que permite una mayor
11 reabsorción de urea)
→ Disminución de la perfusión renal
12 → Obstrucción urinaria parcial bilateral
13
Urea/Creatinina
14
→ Dieta baja en proteínas
15 → Insuficiencia hepática
→ Ayuno prolongado
16 < 40 → Hemodiálisis repetida, ya que la urea
es más dializable que la creatinina
17
→ Embarazo, debido al aumento de la
18 filtración glomerular
19 Figura 7. Cociente urea/creatina
20
21 J "" " " " "" "
función renal más utilizado en el tratamiento de los pacientes con enfermedad renal.
22
= " Q " Q "
23 factores:
24
• Nivel de producción de creatinina.
• Volumen de distribución de la creatinina.
• Velocidad de excreción, es decir, su depuración renal.
182
182
6
1 Ya que los dos primeros de estos factores suelen ser constantes, la creatinina, se
2 " A " " Q & "
+ Q ¤;¥s, que incluyen:
3
4 • La cantidad de creatinina derivada de fuentes exógenas (las carnes enlatadas

5 y esterilizadas, y las cocidas presentan grandes cantidades de creatinina, for-
" "" " A&"
6
tratamiento industrial de las carnes).
7
• Los cambios funcionales en la secreción tubular de creatinina (con aumento
8 como ocurre con el deterioro progresivo de la función renal o con disminucio-
9 nes como el producido por algunos fármacos como la cimetidina).
10 • Las interferencias con la determinación de la creatinina (cromógenos de Jaffé).

• Alteraciones del metabolismo de la creatinina.
11
• Afectación de su producción endógena.
12
T Q " " " ""
13
interpretación actúan de manera constante, se supone que los cambios de la creatinina,
14 + & " A = "
15 la secreción tubular de creatinina asociadas con disminución del IFG desempeñan un
16 " T " & "
>; Q" " &
17
plasmática de una sustancia cuando la tasa de excreción de la misma es constante.
18
H* ¤;¥s-1 frente al tiempo presenta una relación
19 " & "& & " >; "" " *
20 J ¤;¥s-1 y el IFG presenta una clara relación matemática. A pesar de
'" Q"" " ¤;¥s-1 para evaluar la evolución progresiva renal
21
crónica es cuestionable. En efecto, este método lleva implícito el supuesto de que
22
la relación CCr=(UV)/P (V=diuresis; U=concentración en orina; P=concentración en
23 plasma) frente a tiempo decae linealmente y que UV es constante conociéndose que
24 ' " <Y? " " >; "
"" " "" QQ Q "
la creatinina, pero no invalida este método si la tasa de metabolismo de la creatinina
183
183
6
1 se mantiene proporcional a la concentración plasmática de creatinina (P), aunque no
2 " < Z[? *" " ¤;¥s-1 frente al
tiempo. Entre otros defectos de este método pueden mencionarse las alteraciones en
3
Q " " " "A
4
en la relación UV de acuerdo a la edad y sexo, así como la presencia de sistemáticos y
5 sustanciales cambios en la secreción tubular ante diferentes niveles de función renal.
6 Las técnicas analíticas de determinación de la creatinina se resumen en el método
7 colorimétrico de Jaffé y el método enzimático de la creatininasa.
8 • En la reacción de Jaffé, el ácido pícrico en medio alcalino forma con la creati-

9 nina un tautómero de picrato de creatinina de color naranja rojizo brillante que
se mide a 500 nm.
10
11
• El método enzimático se basa en la utilización de la enzima creatininasa (creati-
#""? "K " F
12
13
Creatininasa
14
Creatinina + H2O Creatina
15
Creatinquinasa
16 Creatina + ATP Creatina-P + ADP
17 Piruvatoquinasa
18 ADP + Fosfoenolpiruvato ATP + Piruvato
19 J""
20 Piruvato + NADH Lactato + NAD
21
22
La disminución de absorbancia a 340 nm es directamente proporcional al nivel de
23
creatinina de la muestra.
24
184
184
6
1 1.c '

2 T " " " " *" " <
!?
3 la mejor prueba para conocer la masa renal funcionante. Es preciso tener siempre
4 " A"" " "
de las funciones renales, tal como sucede en la diabetes insípida nefrogénica; que se
5
A " ' A*
6
un determinado grado de evolución, con una pérdida funcional de un determinado
7 número de nefronas, pero sin alteraciones clínicas importantes. En esta situación, la
8 única forma de conocer el grado de afectación renal, su gravedad y su ritmo de pro-
" "
! !
> " & &
9
" " A"" < ? A " "-
10
" " "" A *
11 farmacocinéticas, sean eliminados del organismo principalmente por vía renal.
12
Etapa GFR
13 (ml/min)
5 IRCT < 15
14 4 GFR severamente 15-29
disminuida
15
3 GFR moderadamente disminuida 30-59
16
2 Daño renal con GFR 60-89
17 levemente disminuida
1 Daño renal con GFR normal 120

18
19 Figura 8. /
20
=
! " & " *" " "
21 en la unidad de tiempo. Para medir este índice puede utilizarse la técnica del aclara-
22 miento de la inulina.
23
24
1.c.1 Aclaramiento de inulina
La inulina es un polisacárido de la fructosa que presenta una serie de características

A "" "
185
185
6
1 una vez administrada por vía intravenosa, su concentración permanece estable en el
2 Q FQ QQ
= "& A " " " "
3
siguiente expresión:
4
5 " '"

6
7 = " Q " QQ

8 FQ "" " <" "
minuto), debe ser igual a la cantidad eliminada por la orina por minuto.
9
J "" " "
10 <
! ? "
11 plasmática (Pi? " Q J "" -
12 minada por la orina por minuto es igual al producto de la diuresis (Vu en ml/min) por
la concentración en orina (Ui).
13
14 "
! º Ri
15
Inulina excretada = Vu * Ui
16
17 Aplicando la igualdad, obtenemos: IFG * Pi = Vu * Ui
18 De esta fórmula la única variable que no conocemos es el IFG;

19
20 Vu * Ui
IFG =
21
Pi
22
23
24
186
186
6
1 1.c.2 Aclaramiento de creatinina
2 = * K Q " "-
3 gena, el cual nos permite acercarnos al valor real del IFG. Basándose en esta expre-
4 sión matemática puede obtenerse así el aclaramiento de creatinina endógena (CCr).
La velocidad de aclaramiento de creatinina es, aproximadamente proporcional, al ta-
5
" " " " "&" R &-
6
A "& " "
7 " " = " A $kT " T
8 " $k " "
Para el cálculo del aclaramiento de creatinina es preciso conocer el volumen de
9
orina (Vu? '" "" Z\ *
10
concentraciones séricas (Pcr) y urinarias de creatinina (UCr). Como la concentración
11 de la creatinina en la sangre es constante durante cortos espacios de tiempo, puede
12 efectuarse la extracción sanguínea para la determinación de la creatinina en suero
13 (Pcr? " " *" " " "
Antes del comienzo del período de recogida de orina, el paciente debe vaciar com-
14
pletamente la vejiga.
15 = " " *" " -
16 "* Q & "" Q+ " A "
17 error más frecuente en esta prueba es el fallo en la recogida de orina, si la vejiga no
&* = &" *" " -
18
gida de orina. Si la vejiga no se vacía por completo, el volumen de orina que se mide
19
es demasiado pequeño, lo cual puede producir un aclaramiento de creatinina falsa-
20 "" " A
21 Podemos descubrir este error si tenemos en cuenta que cada persona excreta en un
22
*" " Z\ "" "
" Z[#Z~ " & $~#Z[
23
" + = & & " ][ " &-
24 "" ~[ " "
La expresión más utilizada para el cálculo de aclaramiento de creatinina en un pe-
" " " " Z\
187
187
6
1
Ucr * Vu * 1.73
2 Aclaramiento = ; donde
3 Pcr * 1440 * S
Ucr " " Z\ <"?
4
Vu & " Z\ <"? <?
5 Pcr: concentración plasmática de creatinina (mg/dl)
T *" " <2)
6
7
J & & "" k $\[ $kW2
8 " + ~ $Z~
9 El aclaramiento de creatinina aparece disminuido en los trastornos de la función
10 renal, disminuyendo en relación a la gravedad del deterioro de la función renal.
Se puede establecer una relación matemática entre la concentración plasmá-
11
" ¤;¥s y el valor del IFG expresado como aclaramiento de creatinina,
12 F " & & & "
13
! = A"" & " "
! ~[ "-
14 plicación de los niveles plasmáticos de creatinina, manteniéndose constante la ex-
" T A " Z~
15
plasmática aumentará cuatro veces.
16
Generalmente la elevación inicial de la creatinina plasmática sobre sus valores
17 normales representa la mayor pérdida de la función renal. Es decir, una subida apa-
18 * " "" $ Z " " -
19
sentar un descenso del IFG de 120 a 50 ml/min.
= * " " K & "
20
"" " A " ¤;¥s y el acla-
21 ramiento (CCr).
22 = * *" " <
!? &-
23 rada mediante el cálculo de la depuración de creatinina endógena (CCr). Sin embargo
este procedimiento es solo aproximado ya que aunque la concentración plasmática
24
de la creatinina permanece prácticamente estable en cualquier momento del día (su
" Q + Q"? "
"" FQ < Z[ " '"?
188
188
6
1 En la clínica, tenemos que suponer que el cálculo de la depuración de creatinina
2 endógena (CCr) coincide con el valor real del IFG. Sin embargo, esta suposición im-
plica, con frecuencia la aceptación de una serie de inexactitudes producidas por fac-
3
"& " "
4
"
5 Debido a la secreción tubular, el aclaramiento de la creatinina (CCr) puede ser su-
6 " <
!? \[ "&"
7 función renal comprometida. El aclaración de creatinina puede sobrestimar el índice
" <
!? ~[ " " A-
8
"" <[WW
!WWk[W? $[[ " "
9 & <
!WW[W? H K " -
10 " " " "-
11 tración oral de cimetidina (antagonista de los receptores H2 ? Q Q
la secreción tubular de creatinina, permitiendo que el aclaración de creatinina pueda
12
" "" Q "
! " " " A
13
renal. Sin embargo, otros estudios ponen en duda tal aseveración puesto que, la ci-
14 " Q Q " Q
15 "Q" ' " &* + * Q
16
acelerado.
R " " *" " "
17
<
!W Z[W? "
18 la realización del aclaramiento de la inulina o de EDTA-Cr51.
19 <>;? ""
20 disminuye el número de nefronas funcionantes, se reabsorbe más urea y el aclara-
miento de urea infravalora al de la inulina. Sin embargo, el aclaramiento de la urea
21
(Cu? " F A >; & <
!WWZ[W? "A
22
entre los aclaramientos de la urea y de la inulina es muy similar a la diferencia entre
23 los aclaramientos de la creatinina y de la inulina (CuW#W;iWW;CrW#W;i), con lo que un valor
24 " " Q ¤<;CrWW;u)/2] puede ser una aproximación razo-
Q & "
! A >; &K"
189
189
6
1 1.c.3

2 = AQ " Z[[Z "
" <
?#"
3 & <? Q " * Q & -
4 " A"" = " Q
& " " " & " " " -
5
trado glomerular. Se conocen más de 40 ecuaciones distintas siendo las más utilizada la
6
" ;¢A#! > <" A > ?
7 J " ;¢A#! A Q" $k] " Q
8 utilizada para el ajuste de fármacos. Se desarrollo para el cálculo del aclaramiento de
creatinina en 236 individuos sanos , de edades comprendidas entre 19 y 92 años, ma-
9
yoritariamente de sexo másculino.
10
J > A "" $ Q -
11 + '" " A " ;¢A#! A " -
12 tración glomerular y no del aclaramiento de creatinina. La ecuación es el resultado de
13 una regresión logistica que utiliza seis variables. Un año después, el grupo de inves-
tigación, publicó una nueva ecuación con 4 variables, que es más sencilla de calcular
14
y mantiene la misma exactitud (esquema), aunque existe dos tipos de fórmulas de-
15 pendiendo si el método que utilizamos tiene o no trazabilidad con el método de refe-
16 rencia de espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS).
17
Fórmula Cockcroft-Gault
18
(140-Edad)*Peso* (0.85, si es mujer)
Aclaramiento de creatinina =
19 72* Creatinina sérica
20 Fórmula MDRD -6
Filtración Glomerular = 170* Creatinina-0.999 * Edad-0.176 *Urea-0.170 * Albúmina0.318 *
21 (0.762, si mujer) * (1.180, si raza negra)
Fórmula MDRD -4
22
Filtración Glomerular = 186* Creatinina-1.154 * Edad-0.203 * (0.742, si mujer) *
23 (1.210, si raza negra)
Fórmula MDRD -4 IDMS

24 Filtración Glomerular = 175* Creatinina-1.154 * Edad-0.203 * (0.742, si mujer) *
(1.210, si raza negra)

190
190
6
1 Las fórmulas de estimación glomerular requieren que la concentración sérica
2 de creatinina sea estable, por este motivo no pueden ser usadas en el fracaso renal
agudo.
3
En determinadas situaciones clínicas no pueden usarse las fórmulas de estima-
4
ción glomerular y es necesario su medición directa estas situaciones clínicas son:
5
6
• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, personas que
toman suplementos de creatina o creatinina).
7
• Individuos con alteraciones de la masa muscular (amputaciones, perdida de
8 masa muscular, enfermedades musculares o parálisis).
9 • Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a
~W¢2 .
10
• Presencia de edema generalizado o ascitis.
11
• Embarazo.
12 • Estudio de donates renales vivos.
13 • Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación renal.
14 Q" +"" " " Z\ "*
15 muy usados los cocientes urinarios, porque permiten la utilización de orina aleatoria,
16 aunque para su correcta interpretación es necesario conocer las condiciones en que
fue recogida la muestra. Así el cociente calcio/creatinina puede variar dependiendo
17
" " & " J
18
cocientes utilizados son:
19
Calcio/creatinina (mg/mg), valores normales (0,08-0,20).
20
Magnesio/creatinina (mg/mg) , valores normales (0,05-0,37).
21 Citrato/creatinina (mg/g), valores normales (> 400).
22 Oxalato/Creatinina (mmol/mol).
23 valores normales (0-6 meses (77-325), 7-24 meses (38-132), > 2 años
(10-98).
24
Fosfato/creatinina (mg/mg), valores normales (0-2 años (0,8-2), >2 años
(0,22-2.17).
191
191
6
1 El empleo de radioisotópos, aunque de utilidad y generalmente menos laborioso
2 que los estudios con inulina, necesita un consumo de tiempo para el paciente y sus
realizadores y además requieren de laboratorios especializados de medicina nuclear
3
y personal técnico y profesional convenientemente adiestrado. Además no está claro
4
" + ' &""
5
! " " A " " A " >; " -
6 tida exposición a bajas dosis de radiaciones pudiera resultar otra desventaja en estu-
7 dios más amplios a largo plazo. En la actualidad las alternativas más difundidas para
evaluar el IFG son elYodotalamato 125, el ácido dietilamino pentaacético (DTPA99Tc o
8
DTPA169 Yb) y el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA 51Cr). Estas sustancias, al igual
9 + * "
10 glomérulo, y no son segregadas ni reabsorbidas por los túbulos renales. Hay que des-
11 tacar la alta variabilidad biológica interindividual (CVBb) (es decir la variabilidad entre
" ? " " " "
! '" "
12
& <;j? " $[[
13
número de estas personas requieran de la utilización de diversas pruebas estadísti-
14 " &"
15
16 1.c.4 Evaluación de la función secretora de los túbulos
17 R & " A " FQ "
18 diversas sustancias, generalmente aniones y/o cationes orgánicos exógenos, que se
inyectan en la circulación y se determinan los valores del aclaramiento. A este res-
19
" F <RH? " 131I, y el colorante Fenol-
20
suftaleína (PSP), se utilizan en la medición de la función tubular secretora y para
21 " " + A& <
R>=? T Q RH
22 " " A " "
R>= Q+
plasmáticas, el PAH no excede el umbral secretor, y por ello, prácticamente la totali-
23
"" " RH "" & "
R>=
24
= " " F <RH? Q "
" + <
R>? > A & "
"" "
192
192
6
1 " "Q" " "
2 FQ T & Q+ " & * =
R>
Q " " & " " "
3
marcado con 131I.
4
5
1.c.5 Evaluación de la función de resorción de los túbulos
6
En la evaluación de la función de reabsorción " FQ -
7 puesto diversas sustancias.
8 = F " " <;Li), como test renal
9 " A Q Q " " '
como distal. Aunque el CLi es un parámetro que presenta una cierta variabilidad bio-
10
"&" KQ Q ' A " " -
11
merular; excreción fraccionada de litio (FELi).
12 Antes del desarrollo de la técnica del CLi, los métodos clínicos para evaluar el ma-
13 + " " Q* " " "
14
" ' " " " Q " & Q*
de la reabsorción de sodio y agua en el túbulo proximal.
15
= " Q " '" ][ "
16 "" " QQ" FQ ' T "-
17 mostrado como el litio es reabsorbido de forma equimolecular al sodio y al agua en
18 el túbulo proximal, sin que se secrete o reabsorba en segmentos más distales de la
nefrona. Partiendo de esta base, el CLi " " "
19
que abandona el túbulo proximal y secundariamente las cantidades de sodio y agua
20
reabsorbidos a nivel proximal y distal. Por tanto, la medida de su aclaramiento renal
21 " * " Q"" Q F Q -
22 tualmente en la clínica, comparable a técnicas invasivas experimentales no practica-
Q
23
H" " " ' "
24
Q Q " " " " -
R '
193
193
6
1 A" " <=
J? & +
2 tanto es posible que en la HTA esencial se reabsorba más sodio a nivel proximal.
Otros índices orientativos de la reabsorción tubular de sodio no diferencian los pa-
3
cientes con HTA esencial del grupo control:
4
5 • Excreción neta de sodio.
6
• Excreción fraccional de sodio (FENa).
• >Q A ' " " <>
R?
7
• >Q A " " " <>
?
8
9
1.d Cistatina
10
J ; " " "
11
J ; Q * ""
12 la regulación y prevención del daño proteolítico que puede ser realizado a nivel local
13 por las cisteín proteinasas.
14 La cistatina C es producida por la mayoría de las células nucleadas. No es una pro-
* " A " " " A-
15
T '
16
$W J ; * " Q+ R <$[[[ "? -
17 & <? A A&
18 = " FQ ' ; QQ" -
tabolizada prácticamente en su totalidad, de forma que la concentración urinaria es
19
inferior a 0,3 mg/l. La producción estable de cistatina C y su catabolismo renal indi-
20
can que las concentraciones séricas de cistatina C pueden ser utilizadas como indi-
21 cador bioquímico de la función glomerular.
22 Las concentraciones séricas de la cistatina C presentan una mejor correlación con
23 * " Q+ R <A#$#Q 2-mi-
croglobulina, ribonucleasa y lisozima) y es un marcador más sensible que la creati-
24
nina sérica y el aclaramiento de creatinina en la valoración de la función glomerular.
La cistatina C sérica presenta una buena correlación con la creatinemia y el aclara-
" T Q & " " "
194
194
6
1 & >; " ; Q"" -
2 dad diagnóstica superiores a la creatinina.
La cistatina C también puede ser considerada como un marcador de la función tu-
3
bular, ya que las concentraciones urinarias de cistatina C se encuentran aumentadas
4
en pacientes con trastornos tubulares. Sin embargo, la inestabilidad de la cistatina C
5 " F "
6 de los trastornos tubulares renales.
7 La cistatina C se determina por nefelometría utilizando partículas de látex marca-
das con anticuerpos monoclonales frente a determinados epitopos de la molécula de
8
cistatina C, que aglutinan cuando se mezclan con muestras biológicas que contienen
9 la cistatina C.
10
11 1.e *

12 El pH urinario puede oscilar entre 4,5-7,8 unidades. En condiciones normales la
13 orina suele ser ácida y su pH inferior a 6,5, ya que debe eliminar la producción dia-
14
ria de ácidos no volátiles. Incluso con un pH ácido, la cantidad de iones H+ libres en la
orina es cuantitativamente muy escasa, dado que la mayoría de los iones H+ son se-
15
cretados en forma de acidez titulable (H2PO4-) y de ion amonio (NH4+). Sin embargo,
16 "" " &
17 la cantidad de iones H+ que se excretan en forma de H2PO4- y NH4+.
18 J "" ' " " " " ' "
prueba de sobrecarga ácida con cloruro amónico. Esta prueba se basa en la admi-
19
" <[$W¢ " ? " &
20
" " *" " ]#W
21 La prueba de sobrecarga con cloruro amónico permitirá conocer el pH urinario
22 más bajo que puede alcanzarse, así como la máxima excreción posible de ácidos uri-
nario (acidez titulable) H2PO4- y NH4+.
23
La prueba de sobrecarga con cloruro amónico se utiliza para detectar posibles de-
24
A Q " "" " "
" "A " " Q <H>?
195
195
6
1 • J ' " " Q
2 basal superior a 5,5, y una excreción neta de ácido urinario disminuida (acidez
Q ¤2PO4-¥ ¤4+¥ """? "& " H> "-
3
tal o tipo I, que se caracteriza por una incapacidad de la nefrona de reducir el
4
pH de la orina.
5 • J Q " " " Q " -
6 "A H> ' "
7 A ~~ Q " " H> " K"
"" " " "" " "-
8
der por debajo de 5,5.
9
> "" Q " Q QQ "-
10
" ' "" " " = Q "
11
medir la excreción fraccionada de bicarbonato (FE HCO3-), según la relación:
12
13 -
Aclaramiento de HCO3- ¤;3-] orina ¤;3-] plasma
FE HCO3 = =
14 Aclaramiento de creatinina ¤;¥ ¤;¥
15
J " Q <H>? ' K "
16
de la reabsorción tubular de bicarbonato (HCO3-) a nivel proximal, con lo que el tú-
17
bulo distal recibe enormes cantidades de bicarbonato que exceden de su capacidad
18 " Q "" " QQ <;3-) por la orina, aunque
19 ' " " <"K Q ¤2PO4-] e iones amo-
¤4+]).
20
El síndrome de Fanconi que es un trastorno diseminado de la función del túbulo
21
' H> ' " -
22 lada o puede ser de origen yatrogénico. El aumento de la eliminación de bicarbonato
23 & " " ' " " " <QQ -
24 ? J & "
= " QQ A
~ = A H> '
= ;3- suele ser igual o superior
$~ H> "
= ;3- A $[
196
196
6
1 1.f Análisis de la osmolalidad plasmática y urinaria
2 El riñón contribuye de forma fundamental en el mantenimiento del balance entre
3 el agua que se ingiere y la que se excreta, gracias a su capacidad de concentrar y de
4 " ;" "
solutos que elimina, y cuando sobra el riñón la excreta, diluyendo los solutos que eli-
5
mina. De esta forma se mantiene una relación adecuada entre el agua del organismo
6
= " " "" -
7 lidad o la densidad.
8 La osmolalidad es una medida del número de partículas de soluto disueltas en
una solución. Puede conocerse la osmolalidad en cualquier líquido biológico me-
9
diante un osmómetro, que se basa en la depresión del punto de congelación. El os-
10
mómetro mide el descenso crioscópico detectando electrónicamente variaciones de
11 temperatura del orden de milésimas de grado. Es posible conocer de forma indirecta
12 la osmolalidad, por medio de fórmulas simples, la más utilizada es:
13
"" $] º ¤+¥ ¤!¥$ ¤Y¥Z
14
En ella, la osmolalidad se obtiene a partir del valor de la concentración de sodio,
15
que es el catión extracelular más importante, y que más contribuye a la osmolalidad,
16 y la concentración de glucosa.
17 La urea es el metabolito con menor poder osmótico de la fórmula y a veces no se
18 toma en consideración porque atraviesa libremente la membrana celular y no parti-
cipa en la osmolalidad plasmática o extracelular efectiva.
19
Aunque generalmente existe una buena correlación entre ambas mediciones de
20 la osmolalidad (directa, medida por el descenso del punto de congelación y indirecta,
21 " A? Q& "A & " ' -
22 tos anómalos de bajo peso molecular y de alta polaridad como el ácido láctico, cetoá-
cidos, etanol, metanol, isopropanol y etilenglicol (solutos osmóticamente activos).
23
La azoemia, acidosis láctica, cetoacidosis diabética y la intoxicación por etanol
24
constituyen las causas más frecuentes de aumento de esta diferencia (denominada
"" " ? &K ""
197
197
6
1 ' " "" -
2 nol, isopropanol y etilenglicol.
La determinación de la osmolalidad plasmática y urinaria está indicada en el estu-
3
dio de la capacidad de concentración-dilución renal. La determinación periódica de
4
estos parámetros permite el control de determinados procesos como la amenaza de
5 fallo renal agudo por necrosis tubular, trasplantes renales, monitorización de fárma-
6 cos potencialmente nefrotóxicos, diabetes insípida de origen central o renal, ect.
7 La es la relación entre la masa de una solución y el
volumen que ocupa. Por tanto, a diferencia de la osmolalidad que depende de la con-
8
centración total de partículas independientemente de su masa, la densidad depende
9 no solo del número de partículas de soluto sino también de su naturaleza, y por tanto
10 de su masa. Las moléculas de elevado peso molecular, como azúcares, proteínas y
11 " """ "" =
& '" " "
12
" " &" " *
13
" " * AQ " " ""
14 * " " "Q + " F
15 de partículas de soluto por unidad de disolvente (osmolalidad).
16
J " " "" " """ R
" """ -
17
= " " Q "
18 * " [[[$ " & " W; Q
19 o por abajo respectivamente. También es necesario aplicar una corrección para la
20 proteinuria y la glucosuria.
21
1.g Prueba de concentración y dilución de la orina
22
Si la densidad de una muestra de orina tomada al azar es superior o igual a 1,023
23
no es necesario realizar la prueba de concentración de la orina. Si encontramos una
24
densidad disminuida (d<1,023), se indica al paciente que no tome líquidos ni alimen-
'& "" " " H "* "
primera orina de la mañana y se mide la densidad en la siguiente. En condiciones
198
198
6
1 normales, el valor de la densidad debe aumentar y ser igual o superior a 1,026 tras la
2 prueba de concentración.
Para valorar la capacidad del organismo de concentrar y diluir la orina se utilizan
3
las siguientes pruebas (tabla 2):
4
5
1.g.1 Prueba de la vasopresina (ADH)
6
T K " ' " *" =
7 prueba consiste en examinar la respuesta renal a la administración por vía intramus-
8 cular de cinco unidades de vasopresina; en estas condiciones la densidad urinaria
9 debe ser igual o superior a 1,020 en cualquier muestra tomada en las siguientes 24
" " " &
10
11
1.g.2 Prueba de la dilución de la orina
12
Se realiza administrando un litro de agua en un período de 30 minutos y reco-
13
" " +
14 " ~[ " & " """ " $[[
15 inferior en alguna de las muestras tras la sobrecarga acuosa.
16 Antes de llevar a cabo estas pruebas, el enfermo debe reunir una serie de requisi-
tos, como una ingesta normal de proteínas y libre de sodio, ausencia de glucosuria, y
17
cualquier tratamiento que pueda interferir en el resultado. La prueba de la vasopre-
18
sina y de dilución de la orina están contraindicadas en enfermos con cardiopatías. Así
19 nos vamos a encontrar que en:
20
• = *" " " " " -
21 K " "Q" '-
22 siva de agua por la secreción persistente de ADH. En la mayoría de los casos,
23 es debida a una secreción ectópica de ADH por un carcinoma bronquial de cé-
lulas en avena. Los pacientes con el síndrome de secreción inapropiada de
24
" A $[ = "-
" "" A Zk[ -
tónica con respecto al plasma, es decir un notable incremento de la relación
199
199
6
1 ""Worina""Wplasmática. La concentración de sodio en la orina está
2 aumentada y suele ser superior a 20 mEq/l.
3 • J " K "

"Q" " *" T Q& -
4
quiátricos, sobre todo en la esquizofrenia. Los enfermos con polidipsia psicó-
5 " "
6 osmolalidad sérica, y de la densidad y osmolalidad urinaria.
7 • La diabetes insípida central se caracteriza por una alteración en la concen-
tración de la orina secundaria a una disminución de la secreción de ADH, y
8
""" A
9 1,005 y osmolalidad urinaria inferior a 200 mOs/kg. Es difícil diferenciar la
10 diabetes insípida parcial o completa de la polidipsia primaria. En individuos
11 sanos, la osmolalidad urinaria es siempre superior 2-4 veces la plasmática
(OsmWWZ#\WW plasmática), y en la polidipsia primaria, la osmolalidad urina-
12
ria es también superior a la plasmática (Osm orina > Osm plasmática). La determi-
13
nación de la osmolalidad plasmática basal ofrece algunos datos orientativos;
14 en la diabetes insípida central, la osmolalidad plasmática basal es superior a
15 Z[W " "" -
16
Q A Z~W
17 La alteración bioquímica más característica de la diabetes insípida central

18 " " "" -
tos importantes de la osmolalidad plasmática (disminución intensa del cociente
19
Worina WWplasmática "" Worina WWplasmática? -
20
$k~W=
21 Sin embargo, según el tipo de diabetes insípida que tenga el paciente, la osmola-
22 ridad va a variar:
23
• la osmolalidad urinaria es también siempre inferior a la plasmática en la dia-
24 Q *" A " Q <W orinaW W plasmática) y
Q K " Q " "" H '
200
200
6
1 ya que el defecto se localiza a nivel de los receptores renales de la ADH
2 <WWWWplasmática).
3 • En individuos sanos y en la polidipsia primaria, la administración de ADH exó-

gena produce un ligero incremento de la osmolalidad urinaria (pero siempre
4
A " & Q? A "Q
5 insípida central parcial el incremento de la osmolalidad urinaria tras la adminis-
6 " H $[ " ~[ "Q -
7 sípida central completa.
8
• En la diabetes insípida nefrogénica, la administración exógena de ADH no in-
crementa la osmolalidad urinaria, que es siempre inferior a la plasmática
9 <WWWWplasmática).
10
Tabla 2.
11
Valores de la prueba de deshidratación y de la prueba de la vasopresina
12 en individuos sanos y en enfermos con distinta patología.
13 Prueba de deshidratación Prueba de la vasopresina
14 Individuos sanos Osm orina > 2-4 Osm plasmática Osm orina
15 Polidipsia primaria Osm orina > Osm plasmática Osm orina
Diabetes insípida central completa Osm orina < Osm plasmática Osm orina ~[
16
Diabetes insípida central parcial - Osm orina $[
17
Diabetes insípida nefrogénica Osm orina < Osm plasmática Osm orina < Osm plasmática
18
Osm orina= 0
19
20
21
1.h Proteinuria
22
= & " " * " -
23 ganismo gracias a que el capilar glomerular presenta una permeabilidad selectiva
24 para las proteínas, actuando como un tamiz que impide casi por completo su elimi-
Q * " * -
tradas. Esta selectividad depende principalmente de cuatro factores:
201
201
6
1 • El tamaño de la molécula proteica:
2 J Q Q Q " "" -
&"" " Q"" H* "
3
<R ~Z[[? J QF-
4
<R ][[[? "" " J Q <R
5 $k[[[? QF = "
6 sobreproducción, como ocurre en las lesiones de los músculos esqueléticos
7 (rabdomiolisis), puede aparecer en la orina, grandes cantidades de mioglobina
(mioglobinuria).
8
• La carga eléctrica de la molécula:
9
= Q " QF " & "-
10
minuyendo su permeabilidad, debido a la existencia del polianión negativo que re-
11
cubre los pedicelos de las células epiteliales de los capilares glomerulares y que la
12 repele. Se piensa que en algunas enfermedades existe una alta permeabilidad a la al-
13 búmina debido a la pérdida de este polianión, lo que provoca una elevada proteinuria,
14
es el caso de la enfermedad por cambios mínimos.
15 • La diferencia de gradiente proteico a ambos lados de la pared capilar.

16 • J Q + *
17 La proteinuria es el resultado de una excreción de proteínas por la orina superior

18 a la normal.
J " ' " * "" -
19
$~[ Z\ "" " * '"
20
orina es de 40 a 80 mg diarios. Sin embargo se acepta como valores normales entre
21 100 y 150 mg diarios. Estas oscilaciones son debidas a variaciones biológicas (variabi-
22 lidad biológica) y a diferencias en los métodos empleados en la determinación de la
23 proteinuria (variabilidad analítica o metrológica).
La excreción urinaria normal de albúmina es menor de 150 mg/día, variando con
24
diferentes factores como son: la postura, el ejercicio físico y la tensión arterial, de tal
A & "* "* " A $#~Z T " Q-
" ' " * " Z\
202
202
6
1 &"" " A " " * " + ""
2 se debe determinar, al menos, en tres muestras de orina.
En los pacientes con resultados positivos debe repetirse la determinación en una
3
" " A-
4
cuente la negativización en las muestras sucesivas (proteinuria intermitente o transi-
5 ? = "Q A &"" "
6 pueden cursar con incrementos aislados en la excreción de proteínas, tales como el
7 + Q Q" "
Además de transitoria, la proteinuria aislada puede ser intermitente y ortostática.
8
Por todo ello es importante la diferenciación entre la proteinuria aislada de la persis-
9 " F Q
10 individuo.
11 Las proteínas encontradas normalmente en la orina proceden del plasma (2/3), y
el tercio restante del propio riñón y de las vías urinarias:
12
13 • * " QF \[ "
14
grupo, el resto son globulinas, residuos de moléculas de inmunoglobulinas,
sobre todo cadenas ligeras, y otras proteínas.
•
15
De las proteínas de origen renal, la principal es la mucoproteína de Tamm-Hor-
16 sfall o uromucoide, procedente de la secreción tubular de la rama ascendente
17 del asa de Henle y de las células del túbulo distal. Esta mucoproteína de alto
18 peso molecular puede precipitar en la mitad distal de la nefrona en condicio-
nes de pH ácido y alta concentración de electrólitos, como sucede en el tú-
19
bulo distal.
20
21
1.h.1

22
23 TF " < ? " " "
aislada y permanente.
24
203
203
6
1 • La proteinuria aislada es aquella que se presenta sin manifestaciones clínicas
2 ni alteraciones en el sedimento urinario. Dentro de este grupo se encuentran la
proteinuria transitoria, intermitente, y ortostática.
3
4 La proteinuria transitoria, es temporal. Aparece ocasionalmente en niños y

5 adultos jóvenes. Presenta generalmente un curso benigno, nunca supera los
$~[ Z\
6
La proeteinuria intermitente ~[ " "
7 azar y desaparece al cabo de 5-10 años.
8 La proteinuria ortostática o postura, aparece cuando el paciente está en
9 posición erecta y desaparece en posición tumbada. Es frecuente en niños,
adolescentes y jóvenes, desaparece antes de los 20 años. Tiene carácter be-
10
" "Q " " -
11
& "" "+ & "
12 intravascular renal.
13 • La proteinuria permanente, aunque sea discreta, es siempre patológica, y debe
14
& " T " &* F -
bablemente el indicador más importante de enfermedad renal. Puede aparecer
15
" <
16 " ? H &K " " " &
17
La proteinuria discreta ' " " $ Z\ = "
18
proteinuria puede aparecer en la glomerulonefritis crónica, enfermedad po-
19 liquística renal, diversas tubulopatías, en la fase de curación de la glomeru-
20 lonefritis aguda, en el estado inactivo o latente de la glomerulonefritis y en
varias patologías de las vías bajas del tracto urinario.
21
La proteinuria moderada presenta una excreción urinaria de proteínas que
22
$ ~ Z\ = "
23 parte de las enfermedades renales; glomerulonefritis crónica, mieloma múl-
24 tiple, nefropatía diabética, nefropatía tóxica, preeclampsia y diversos proce-
"& & "
204
204
6
1 La proteinuria intensa K ' " " ~WZ\W
2 es siempre sintomática. Es típica del síndrome nefrótico, pero también apa-
rece en casos severos de glomerulonefritis, esclerosis renal, amiloidosis
3
renal, y lupus eritematoso diseminado.
4
6 → Transitoria
Esporádica → Intermitente
7 → Ortostática
Proteinuria
8 → Discreta
Permanente → Moderada
9 → Intensa
10 Figura 9. ;
11
12 " " & " * "
13 proteinurias en dos grandes grupos: proteinurias prerrenales, renales y postrenales
< $[?
14
15
16 Prerrenal Proteinuria de Bence Jones

17
Tubular
18
Proteinuria Renal
→ Selectiva
19 Glomerular
→ No Selectiva
20
Postrenal
21
Figura 10. ; # =
22
23
24
• Proteinurias Prerrenales.
Aumenta la proteinuria debido a la producción de proteínas de pequeño tamaño
que van a pasar a la orina, tal como ocurre en la proteinuria de Bence-Jones es un
caso especial de alteración de la reabsorción tubular de las proteínas de bajo peso
205
205
6
1 " " " " * Q =
2 decir es una proteinuria de sobreproducción, producida por una síntesis descontro-
lada de cadenas ligeras monoclónicas de tipo kappa o lambda. Aparece una proteinuria
3
de «rebosamiento» prerrenal por sobrecarga de la capacidad de reabsorción tubular.
4
J * " O "" " \~#~~W; "
5 "& T " A &
6 concentración de la orina.
7
• R >
8 Dentro de las renales se distinguen dos tipos: glomerulares y tubulares.
9 La proteinuria glomerular se debe al aumento de la cantidad de proteínas
10 " J A
11 las mismas del plasma, pero en distintas proporciones. Dentro de este grupo
12
se encuentran la mayoría de las proteinurias de las nefropatías glomerula-
H &K " F
13
de selectividad en proteinurias selectivas y no selectivas.
14
La proteinuria glomerular selectiva está compuesta casi exclusivamente de
15
QF " [ " -
16
tidades de globulinas de pequeño peso molecular, sobre todo beta-globuli-
17 <A? T & * " Q+
18 peso molecular. Las proteínas de muy bajo PM (alfa-1-microglobulina,2-mi-
Q Q K?
19
se presenta la llamada saturación tubular. Las restantes globulinas de mayor
20
peso molecular no atraviesan la membrana glomerular. Este tipo de protei-
21 nuria se observa en el síndrome nefrótico con lesiones glomerulares míni-
22 mas, que acostumbra a responder a la administración de corticoides.
23 La proteinuria glomerular no selectiva se caracteriza por la pérdida renal de
albúmina y grandes cantidades de globulinas de alto peso molecular (gam-
24
maglobulinas y alfa-2 macroglobulina). Suelen acompañar a enfermedades
renales, sobre todo glomerulares de mala evolución y peor pronóstico.
206
206
6
1 El estudio de la selectividad glomerular de las proteínas presenta interés
2 pronóstico en la sensibilidad del síndrome nefrótico frente al tratamiento con
" = " K ¤¥¤-
3
mia]; un cociente inferior a 0,1 es indicativo de una proteinuria selectiva y sensi-
4
bilidad a los esteroides. Los valores superiores a 0,2 indican una proteinuria no
5 selectiva, y los valores entre 0,1 y 0,2 carecen de valor pronóstico. Esta prueba
6 analítica tan simple puede realizarse en cualquier laboratorio y es particular-
7 mente importante en la especialidad de pediatría, donde se aplica con mayor
reserva la indicación para una biopsia renal. Este cociente solo puede aplicarse
8
cuando la proteinuria sea superior a 2 g/l, para evitar que la reabsorción tubu-
9 " A & "
10 También es interesante diferenciar las proteinurias glomerulares en orgáni-
11 cas y funcionales:
12 Orgánicas: ; " Q =' " -

13 sos principalmente:
14 Síndrome nefrótico.
15 Glomerulonefritis.
16
"Q " "
17 glomerular. Puede ser debida a diferentes causas: de esfuerzo, estrés emo-
18 " AQ ' A*
= " " &"" -
19
& & " !-
20
& A $ Z\
21 Tanto el IFG como el sedimento urinario son completamente normales.
22
Ante una proteinuria glomerular es interesante el estudio electroforético de
23
las proteínas de la orina, ya que el tamaño de las proteínas separadas elec-
24 troforéticamente permite extraer múltiples conclusiones sobre los diferen-
tes niveles de lesiones de la nefrona. Cuando existen graves alteraciones de la
membrana basal glomerular aparecen en la orina macroproteínas tales como
207
207
6
1 la alfa-2-macroglobulina (PM: 900.000), la IgG (PM: 155.000) y la transferrina
2 (PM: 90.000), mientras que una albuminuria combinada con la transferrina su-
giere lesiones glomerulares leves (diversas formas de glomerulonefritis).
3
4 =' *" " &"" " Q" -

5 ciente entre los aclaramientos de dos proteínas de distinto PM.
6
Aclaramiento de IgG (PM: 155.000)
7
Índice de Cameron =
8 Aclaramiento de transferrina (PM: 90.000)
9
10
= & " *" " " " A ¤!¥¤A¥ *" "
11 Cameron orienta el grado de selectividad de la proteinuria
12 Índice de Cameron < 0,1 aparece en las proteinurias selectivas como la que se pro-
13 duce en la mayoría de los niños con nefrosis lupoide y en el síndrome nefrótico con
lesiones mínimas en la membrana glomerular.
14
Índice de Cameron = 0,1-0,2 corresponde a las proteinurias medianamente selec-
15 tivas, ejemplo; la glomerulonefritis membranosa crónica.
16 Índice de Cameron > 0,2 es característico de las proteinurias no selectivas como
17 la glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedad renal en la cual la arquitec-
" "" "
18
renal.
19
20
La proteinuria tubular está compuesta por proteínas, principalmente globu-
linas, de bajo peso molecular (globulinas alfa-2 y beta). Es la llamada triple
21
globinuria de Traeger, con pesos moleculares inferior a la albúmina (entre
22 10.000 y 20.000 daltons). Generalmente la proteinuria es discreta, no sobre-
23 " Z Z\ T " A*
24 lesiones tubulares que impiden la reabsorción de las proteínas de bajo peso
"
Suele aparecer en diversas enfermedades renales, como:
208
208
6
1 Pielonefritis aguda.
2 Pielonefritis crónica en actividad.
Enfermedad quística medula.
3
Trastornos tubulares congénitos o adquiridos, como el síndrome de
4
Fanconi.
5
& * K" " * " A -
6
bular. Entre ellas destacan la cistatina C y algunas globulinas como la alfa-1-micro-
7 globulina, 2#Q * +" " K "
8 de las membranas de las células tubulares proximales como la alanina-amino pepti-
9 dasa y gamma-glutamil transferasa, y enzimas lisosómicas como la N-acetil--glu-
cosaminidasa, presentando todas ellas una buena sensibilidad en la detección de las
10
alteraciones de la reabsorción en los túbulos proximales que aparece en las tubulo-
11
patías renales.
12 Las proteínas plasmáticas de muy bajo peso molecular como la alfa-1-microglo-
13 bulina, 2-microglobulina, ribonucleasa, lisozima y cistatina C atraviesan el glomérulo
14
y se degradan en el interior de la nefrona a nivel de las células del túbulo contorneado
' R " * "" -
15
Q " " " & "" " "" "
16 R " * -
17 " & " " "
18 glomerular.
= ¤QF¥¤2-microglobulina] en orina constituye un buen pará-
19
metro para diferenciar las proteinurias tubulares (cociente disminuido, por reduc-
20
ción en la eliminación de albúmina y predominio de eliminación de proteínas de bajo
21 peso molecular), de las proteinurias glomerulares (cociente aumentado con respecto
22 a una orina normal).
23
• Las proteinurias postrenales y de origen parenquimatoso renal están consti-
24 tuidas por moléculas proteicas del riñón o de las vías urinarias, que pasan a
la orina. Se encuentra la mucoproteína de Tamm-Horsfall, enzimas de mem-
Q * * "&" " " &*
209
209
6
1 urinarias, ect. Las infecciones del tracto urinario, la litiasis renal y la prostatitis
2 son las causas más frecuentes. La eliminación de las proteínas incorporadas a
nivel postglomerular varia considerablemente. Su estudio presenta escaso in-
3
terés desde el punto de vista diagnóstico.
4
6
1.h.2 Métodos de determinación de la proteinuria
7 J " " K Q Q & " -

centración de proteínas en muestras de orina mediante la utilización de tira reac-
8
tiva y expresión semicuantitativa del resultado en cruces. El análisis de la proteinuria
9
" " A & F " " -
10 lorimétrico (tiras reactivas), o de forma cuantitativa midiendo la cantidad eliminada
11 Z\W
12
• Los test colorimétricos de tiras reactivas se basan en la propiedad de las pro-
13 teínas de alterar el de algunos indicadores ácido-base color. Así el azul de bro-
14 A & * "
proteínas el color vira a verde y después a azul al aumentar la concentración de
15
* Q" &" "" " "" "#Q
16
grupos amino, el método muestra una especial sensibilidad para la albúmina
17 en relación con otras proteínas eliminadas en la orina. Otras proteínas y las mu-
18 coproteína de las vías urinarias sólo producen reacciones positivas a concen-
traciones mayores.
19
Las tiras reactivas pueden usarse para el screening de las proteinuras, para
20
' " R " &
21 excluye la existencia de una proteínuría importante, pueden parecer falsos ne-
22 gativos en las proteinurias tubulares con eliminación masiva de proteínas de
23 bajo peso molecular, como en la microalbuminuria del diabético, en mioglobi-
nuria de la rabdomiolisis y en la proteinuria de Bence-Jones. Los falsos positi-
24
vos se producen, principalmente, por fármacos que contienen bases de amonio
cuaternarias
210
210
6
1 • Actualmente, la determinación cuantitativa de la proteinuria se realiza por tur-
2 bidimetría o nefelometría. El método se basa en una precipitación con ácido
tricloroacético o sulfosalicílico y posterior lectura fotométrica de la turbidez
3
A" " " QF T "Q & -
4
"" " " * F "
5 por unidad de tiempo, la cual es independiente de la diuresis. Por tanto se debe
6 conocer, además de la concentración de proteínas en la orina en g/l, el volu-
7 men urinario.
8
1.h.3 Determinación de la ß2-microglobulina
9
La primera aplicación clínica de la 2-microglobulina fue la monitorización de pro-
10
cesos que cursan con disfunción renal. La 2-microglobulina atraviesa con rapidez la
11
membrana glomerular y es reabsorbida y degradada por las células del túbulo con-
12 torneado proximal. En consecuencia, la disfunción tubular proximal produce una ele-
13 vación de la concentración urinaria, que constituye un criterio útil para diferenciar
14
tubulopatías proximales de enfermedades renales glomerulares, en este sentido
K " ' A" " 2-microglobulina
15
(FE 2m);
16
17 Aclaramiento de 2-m ¤2-m] orina ¤2-m] plasma

=
18 Aclaramiento de creatinina ¤;¥ orina ¤;¥ plasma
19
20 La FE 2m aumenta en las patologías que cursan con disfunción tubular proximal,

21 y disminuye en las nefropatías glomerulares. También se utiliza en:
22 • Los pacientes dializados, ya que existe una relación inversa entre los valores
23 de 2#Q *" " <
!?
existan diferencias en función del tipo de diálisis utilizada. Parece que la dura-
24
ción de la diálisis y la exposición a concentraciones aumentadas de 2-micro-
Q " <¤2-microglobulina]/meses) son importantes
211
211
6
1 factores en el desarrollo de amiloidosis clínicamente evidente. Las concentra-
2 ciones de 2#Q " -
cientes con amiloidosis primaria de mal pronóstico.
3
4
• Hipertensión inducida por el embarazo. Es un marcador útil para conocer la lo-
K &"" " " " -
5 tensión inducida por el embarazo.
6 • Trasplante renal. Es un marcador útil en la monitorización del trasplante renal.
7 Después del trasplante, los valores de 2-microglobulina tienden a normali-
zarse paulatinamente. Un fallo renal agudo retrasa esta normalización.
8
• Diabetes. Valoración de la nefropatía diabética.
9
• H j " "A Q " -
10 & Q " &
11 "*
12
• Exposición a sustancias tóxicas. Valoración de la función renal después del tra-
tamiento con fármacos potencialmente nefrotóxicos (fármacos empleados en
13
quimioterapia como la ciclofosfamida, cis-platino, contrastes empleados en
14 ' " ? = " ' Q -
15 ' " " "" K " '-
16
creción urinaria y FE de 2#Q & "
intoxicación.
•
17
Uropatías obstructivas fetales. La estimación de las concentraciones de 2-mi-
18 croglobulina en orina fetal ayuda a valorar la función renal del feto en la uropa-
19 tía obstructiva.
20 • Lepra. Valoración de disfunción renal secundaria a lepra.
21 Se observan elevaciones de 2-microglobulina en orina y de la FE, cuando todavía

22 " Q -
ción se realiza mediante enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA) o nefelo-
23
metría, si bien esta última técnica parece tener una menor precisión y exactitud.
24
212
212
6
1 1.h.4 La proteinuria como factor de riesgo cardiovascular
2 O A " "& -
3 Q ' ""
4 factores menores entre los que podemos incluir la proteinuria. La proteinuria es un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, y es un factor de
5
F "" " " = -
6
K " "&" " Q
7 " "
8 La microalbuminuria " ' " QF -
sencia de proteinuria clínica. Los dos factores principales que determinan la micro-
9
Q " " Q""
10
selectiva.
11 = & " Q "" A "Q
12 mellitus insulinodependiente (DMID), donde se comporta como un dato bioquímico
13 que precede a la aparición de nefropatía clínica, y sirve como elemento pronóstico del
desarrollo de otras complicaciones cardiovasculares precediendo al incremento de
14
las cifras de presión arterial.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
213
213
6
1
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; O H ; ! ¢ O ! j J
J& HT ;Q
9
" " & A A
10
H O " Z[[Z Z[#
11
; O =¢ ! J& HT = & A -
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22
R H * * " R $[
J& HT OR J O ! > > H "
23
A " -
24
" A > T" ! H " $ $[
461-70
214
214
6
1 J& HT ; O ! O T& JH ¢ O =' "-
2 A > T" = A = !

> T""K" T ; j ; ; Z[[k ~ k]]#kZ Q-
3
tenido el 28 de febrero del 2013 en ~\k]]
4
full.pdf
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J& H ! ¢ O ¢ !+ H " "
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9 !J ! ; O

O !Q ! >-
" A & A Q
10
¢ A ¢" " " ; ; Z[[]
11 52: 5-18.
12 " A > T" " " " A
13 AQ " H O " $Z Z[ $#
14 "
" <
? " &
; " A ¢" " & "
15
H O " Z[[Z $#Z]]
16
O * " Q " Q Z[[Z
17
18
19
20
21
22
23
24
215
215
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS
7
Y DEL INSULINOMA
PRUEBAS DE TOLERANCIA A LOS HIDRATOS DE CARBONO
CONTROL HORMONAL
1 Introducción
2 1 Diagnóstico de la diabetes mellitus
3 2 Diagnóstico de laboratorio de la diabetes mellitus
4 2.a Determinaciones estáticas

2.b Determinaciones dinámicas
5
3 Seguimiento de la diabetes mellitus en el laboratorio
6
4 Diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional
7
5 Hipoglucemia
8
6 Diagnóstico y seguimiento del insulinoma
9
BIBLIOGRAFÍA
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Diagnóstico de laboratorio y seguimiento de la diabetes mellitus y del insulinoma. Pruebas de
tolerancia a los hidratos de carbono. Control hormonal 7
1 INTRODUCCIÓN
2 La diabetes mellitus es un proceso crónico originado por una interacción variable
3 " A " Q K" "
4 "& A Q & +
" & &" " < $?
5
* " * " Q "
6
capilares que origina una afectación renal y de la retina.
7
8
CH2OH
9
H C O OH
10 H
C C
OH H
11
HO C C H
12 H OH
13 Figura 1. Glucosa
14
15
= " & " Q+ -
16 < Z? = "Q"" " -
17 géticos requiere la liberación de glucagón o insulina, existiendo una relación recíproca
Q ;" * Q
18
otra causa, se libera insulina por las células del páncreas. La insulina actúa almace-
19
" * Q" &K " & "-
20 " *" F R " "
21 glucemía se libera el glucagón, por las células del páncreas, favoreciendo la gluco-
22
genólisis y estimula la formación de gluconeogénesis.
23
24
217
217
1
10
Figura 2. Control hormonal de la glucosa
11
12
Los mecanismos por los cuales se producen estas alteraciones están relacionados
13 con la insulina:
14
• Por defectos en su producción y/o liberación de insulina.
15
• Por la existencia de resistencia periférica a su acción.
16
La disminución del efecto insulínico por el mecanismo que sea, conlleva una serie
17
" Q* " + -
18 "
19 El término de Diabetes mellitus debe quedar reservado para designar aquel pro-
20
K" & " "-
rante las pruebas de tolerancia oral a la glucosa superiores a los aceptados como
21
normales.
22 Existen tres subclases de diabetes mellitus:
23 1. La diabetes mellitus tipo 1 (autoinmune o idiopática) se caracteriza porque los
24 pacientes que la padecen presentan una intensa insulinopenia con tendencia a la
cetoacidosis, necesitando ineludiblemente aporte externo de insulina para evitar la
" > " $[ Z[W " "Q T "
218
218
1 & """ " A < A
2 africanos).
La etiología de este tipo de diabetes sigue sin conocerse bien, aunque parece
3
Q QQ & A < "
4
" * " JH > >\?
5 y factores ambientales, entre los que se encuentran determinados virus. En mu-
6 "Q $ "" Q ' " -
7 toinmune, con anticuerpos anticélulas de islote pancreático en el momento del
diagnóstico. En este grupo de pacientes es frecuente que la diabetes se asocie a
8
otras endocrinopatías de estirpe autoinmune como la enfermedad de Addison o el
9 "
10 El pico de mayor frecuencia de comienzo se sitúa entre los 10 y 12 años de edad,
11 diagnosticándose la mayoría de los casos antes de los 20 años. El comienzo clínico
de la enfermedad es característicamente agudo, no siendo raro que debute clínica-
12
mente con un coma cetoacidótico.
13
2. La característica más notable de la diabetes mellitus tipo 2 es la resistencia a la
14 acción de la insulina tanto exógena como endógena, con disminución de la respuesta
15 * "
16
La resistencia a la insulina puede deberse a:
17 • H < ?

Alteraciones en la estructura de la insulina.
18
" " " <"
19
" ?
20 Anticuerpos anti-insulina.
21
22
23
24
219
219
1
9
Figura 3. Alteraciones prerreceptor
10
11
• Defectos del receptor:
12 J "A " < \? "Q"
13 "" K " AA
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Figura 4. receptor de insulina
23
24 • Alteraciones postreceptor:
Los defectos postreceptor comprenden la alteración de uno o más de los mecanis-

& & " * >T#$ < > TQ $?
220
220
1 La unión de la insulina al receptor desencadena una serie de reacciones intracelula-
2 res de fosforilación y defosforilización, iniciadas cuando el extremo intracitoplasmá-
tico de las cadenas del receptor adquiere actividad tirosina cinasa y actua sobre la
3
* >T#$ & -
4
" " < ~?
5
10
11
12
13 Figura 5. Activación del receptor de insulina
14
15 Los niveles de insulinemia pueden ser normales, discretamente disminuidos o

16 elevados. Los pacientes no tienen tendencia a la cetoacidosis y no requieren la admi-
17 nistración de insulina para vivir. Algunos necesitan ser tratados con insulina exógena
" A A " -
18
" > [#[W " "Q "A -
19
neralmente se inicia a partir de los 40 años. No parece guardar relación alguna con el
20 JH "" A
21 Existe una variedad especial de diabetes mellitus tipo 2 conocida como MODY, que
22
A "
Con frecuencia el síndrome diabético aparece asociado a ciertas situaciones clíni-
23
A"" A "-
24 *" " ; T "
"Q " * *"
diabético es curable al serlo la enfermedad que lo condiciona.
221
221
1 3. El término de alteración de la glucemia en ayunas sustituye a la antigua deno-
2 " "Q"
a aquellos individuos que mantienen niveles de glucemia superiores a los aceptados
3
como normales, pero inferiores a los considerados diagnósticos para la diabetes. Un
4
Z~#[W " " "Q " " $[
5 4. Por último, la diabetes gestacional es un término que se emplea para designar
6 " "
7 vez durante el embarazo, no debiéndose aplicar a las diabéticas que quedan embara-
K" = ZW " + QK" Q "
8
durante el segundo y tercer trimestre, y se encuentra asociada con un mayor por-
9 + " "" A "
10 " " & " *
11 ! "
"Q" "" " "Q *-
12
" "K
13
14
1 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS
15
En la diabetes mellitus no siempre aparecen los síntomas más típicos y el diagnós-
16 tico se realiza tras encontrar valores de glucemia basal claramente altos o al menos
17 = " & "
18 "Q " Q H* " " "
" "Q Z "
19
menos intensa, en análisis realizados por diversos procesos. No ocurre lo mismo en
20
la diabetes tipo 1, en que el inicio de la enfermedad suele acompañarse de síntomas
21 muy llamativos, que son los que ponen en la pista del diagnóstico.
22 T ~[W " "Q Z ' -
tran diagnosticados, lo que es consecuencia de la falta en ellos de una sintomatolo-
23
* *
24
Esporádicamente acuden a consulta personas que presenta cifras altas de gluce-
" & " K"
en condiciones de no ayuno o mientras se le estaba administrando suero glucosado.
222
222
1 Es evidente que en estos casos no es valorable tal determinación y debe ser repetida
2 " "" "
diagnósticos de la diabetes es tener una glucemia superior a 200 mg/dl aunque no
3
se este en ayunas.
4
Existen una serie de signos o datos clínicos que ocurren con más frecuencia en
5 la diabetes mellitus que en la población general que orientan al diagnóstico. Entre
6 A " "Q Q"" + -
7 " Q +" ""
nacidos macrosómicos, la arteriosclerosis temprana, o la presencia de alteraciones
8
neuropáticas.
9 También es aconsejable investigar la existencia de diabetes mellitus en determina-
10 das situaciones de estrés, ante la cirugía, durante la toma prolongada de anticoncep-
11 & & " " Q& " '
* " *" " ; A ; A
12
' * " " Q -
13
"& Q "
14 " "
15 H & " " "Q " "" -
16
rre en algunos casos de DM tipo 1 en niños, que debutan clínicamente con un cuadro
de dolor abdominal intenso, acompañado de nauseas y vómitos, como consecuen-
17
" " = Q "& K-
18 quierda, pudiendo sugerir un cuadro de apendicitis aguda. Por ello ante un cuadro
19 de abdomen agudo, sobre todo si se acompaña de cierto grado de obnubilación o de
20 "" "Q
claramente elevada si se trata de una cetoacidosis diabética.
21
J " " " &" $k Expert
22
; " ; A Q (1999), que fueron
23 aceptados unánimemente y supuso la uniformidad de criterios de actuación. Estos
24 & & "
considerados como diagnósticos son más bajos.
223
223
1 = Z[$[ J " "Q " "-
2 nósticos de diabetes mellitus. Estos criterios son:
3 • Hemoglobina glicosilada > ]~W " " "
4 " " "K " Q
5 (NGSP) de los estados unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control
de diabetes y sus complicaciones (DCCT).
6
• Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/L). El ayuno se
7 " "
8 • ! & " > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) durante
9 la prueba de la tolerancia oral a la glucosa.
10 • R * "
glucemia al azar en plasma venoso > 200 mg/dL.
11
12
2 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA DIABETES MELLITUS
13
Los procedimientos de diagnóstico analítico de la DM se pueden dividir en deter-
14 minaciones estáticas y pruebas dinámicas. Entre las primeras se encuentra funda-
15 mentalmente la glucemia basal (en ayunas), que es el procedimiento más sencillo y
16 K " * " "Q J
pruebas dinámicas, especialmente la sobrecarga oral de glucosa, tanto en su forma
17
* " "" -
18
Q Q
19
20 2.a Determinaciones estáticas

21
Glucemia basal
22
En sujetos normales la glucemia basal es inferior a 110 mg/dl según la OMS y infe-
23
rior a 100 mg/dl según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), según los nuevos
24 " =' ; " ; A Q
se considera que un individuo adulto es diabético cuando presentando una clínica
sugestiva y presenta una glucemia puntual es igual o superior a 200 mg/dl, o bien
224
224
1 cuando presenta en más de una ocasión glucemias iguales o superiores a 126 mg/dl.
2 En estos casos el diagnóstico de DM puede establecerse y no es preciso realizar curva
de glucemia con sobrecarga oral de glucosa, que es un procedimiento diagnóstico re-
3
servado para casos dudosos o cuando no puede realizarse la glucemia en ayunas. El
4
*" " "Q " " = Q& -
5 goritmo diagnóstico de diabetes según los nuevos criterios.
6
Glucemia en
ayunas en
7 plasma venoso
8
126 mg/dL
ADA: < 100 mg/dL
ADA: 100-125 mg/dL OMS: 110-125 mg/dL (2 valores) o
9 OMS: < 110 mg/dL
HBA1c ≥ 6,5%
10
Repetir SOG (Glucosa
determinación a las 2 horas)
11
12
100-125 < 140 140-199 ≥ 200
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
13
14
Glucemia Basal Intolerancia
Normal Diabetes
Alterada a la glucosa
15
16 Figura 6. Algoritmo diagnóstico de diabetes
17 La ventaja de la glucemia basal, sobre la prueba de sobrecarga de glucosa, ade-

18 más de la sencillez, es que los valores no se afectan por la ingesta calórica previa, por
19
la edad o por la actividad física.
En niños, se considera necesario que el valor de la glucemia basal sea igual o su-
20
perior a 180 mg/dl y también repetido en más de una ocasión para establecer el diag-
21 nóstico. Esta sorprendente diferencia con los adultos tiene la clara explicación de que
22 *" "Q " A " A
23 los valores de glucemia superan ampliamente esa cifra en la inmensa mayoría de los
casos.
24
Por su sencillez, factibilidad y economía la glucemia basal es el parámetro a con-
trolar en primera instancia en el paciente diabético. Sin embargo, las determinaciones
periódicas de glucemia ofrecen el inconveniente de que obligatoriamente se trata de
225
225
1 valoraciones puntuales de la situación metabólica del enfermo en un momento de-
2 terminado, con el peligro de que la evolución circadiana de la glucemia no esté con-
& +" " " Q"" " "
3
paciente si apura el control los días previos a la analítica.
4
5 Glucemia postprandial
; " " " " Q ""
6
k~ " " " $Z " -
7 derándose patológico valores superiores a 180 mg/dl a los 120 minutos de la ingesta.
8 T Q & " "
9 J K " " Q+ & " -
dratos de carbono o sometidos a dietas de adelgazamiento, por lo que los días previos
10
a la prueba, el paciente debe controlar su dieta procurando que el consumo de car-
11
Q" $~[
12 Determinados fármacos pueden alterar la tolerancia oral a la glucosa, por lo que
13 debe evitarse en lo posible la toma de medicamentos. En enfermos con gastrecto-
14
* * A* "* " -
perglucemias posprandiales en ausencia de diabetes (falsos positivos).
15
= "" " Q+ ""
16 existo que la ingestión de los 75g de glucosa pueden ser sustuidos por un desayuno
17 "K" Q " ~[ " ~[ " & " $~[#Z[[ "
18 con un terrón de azúcar,
Determinación de la glucemia
19
; " " " " "
20
tres apartados diferentes:
21
22
• Métodos que emplean la capacidad reductora de la glucosa (métodos
reductores).
23
• Métodos químicos (método de la ortotoluidina).
24 • " K < '" '?
Actualmente podemos decir que los dos primeros grupos se encuentran prác-
ticamente obsoletos, y por tanto no nos referiremos a ellos. No existe diferencia
226
226
1 clínicamente relevante en las cifras de glucemia obtenida por cualquiera de los siguien-
2 " * #'" ' " T#-
son y autoanalizador con ferricianida o neocuproina. Aunque se aconseja expresar
3
los valores de glucemia en mmol/l, esta muy consagrado por el uso y continua em-
4
" Q ' "
5 J " K "" K K
6 " F & Q " "
7 " " " Q "&"
en los líquidos biológicos.
8
9 Método de la glucosa oxidasa

= " * K '" <!?
10
actúa oxidando a la beta-D-glucosa, con una mínima acción sobre la alfa-D-glucosa,
11
la cual está presente en las soluciones en equilibrio con la forma beta. Habitualmente
12 el punto de equilibrio se obtiene a través de mutarrotación y se alcanza cuando existe
13 ]W A A ]\W A Q R '" -
14
pleta de la glucosa es necesario que el isómero alfa sea transformado completa-
mente en la forma beta, es decir, debe producirse una mutarrotación total de alfa a
15
beta durante el período de incubación. La velocidad con la que se produce la muta-
16 A" *
17 enzima, la mutarrotasa. Algunas preparaciones comerciales de glucosaoxidasa con-
18 K *
La reacción tiene dos fases, en la primera la GOD oxida a la beta-D-glucosa:
19
20
GOD
21
22 Beta-D-glucosa + O2 Gluconolactona + H2O A.Glucónico + H2O2
23
La segunda fase se basa en la utilización de un sistema enzimático conjugado,
24
en el cual el H2O2 formada se acopla a través de una peroxidasa (POD) a un recep-
tor cromogénico (aceptor de oxígeno), permite la medida fotométrica directa de la
glucosa.
227
227
1 POD
2
3 H2O2 > cromógeno + H2O

4
5 T K" "& <"" -

6 " A#AK? " " " J -
7 to-toluidina da lugar a un cromógeno verde mientras que la fenol-4-aminofenazona
(reactivo de Trinder) genera un cromógeno rojo. Las sustancias reductoras (ácido as-
8
Q? Q A " R " A
9 * " "
10 oxígeno por el H2O2 .
11 En algunos autoanalizadores se emplean electrodos selectivos de oxígeno, que
" " &"" " " '*
12
sería directamente proporcional a la cantidad de glucosa de la muestra, permitiendo
13
la determinación directa de la glucosa.
14
Método de la glucosa hexoquinasa
15
= " * " " = "-
16 K K " K " "" '
17 A #]#AA #]#AA#""
18 que transforma el ester de fosfato en 6-fosfogluconato.
19
Hexoquinasa
20
21 Glucosa + ATP Glucosa-6-fosfato + ADP

22
!#]R#""
23
24
Glucosa-6-fosfato + NAD 6-fosfogluconato + NADH
228
228
1 = H A" " " ""
2 mide por el incremento de la absorbancia a 340 nm, el cual es directamente propor-
cional a la concentración de glucosa de la muestra. Este procedimiento, denominado
3
" ' K" " "& *-
4
" Q < J;> * ? " '
5 correlación con el método de la glucosaoxidasa.
6
Insulinemia
7 La determinación de la insulinemia (figura 7) no es útil para el diagnóstico
8 de la DM, ni para la diferenciación de la DM tipo 1 de la DM tipo 2, siendo por el
9 AK " " <-
sulinomas). Su falta de utilidad es debida a que aunque en la DM tipo 1 se va a
10
A Q+ Z Q A
11
A "Q "" " -
12 " Q ' A Q+ "
13 Estos individuos pueden recuperar su capacidad de segregar insulina con reduc-
14
ción de los valores glucémicos.
R K " " "
15
económicamente costosa, no es imprescindible y se altera con la administración de
16 la insulina exógena.
17
18
S S
19
A chain 21 aa NH3+ OOO−
20
S S
21 S S
22 B chain 30 aa NH3+ OOO−
23 Figura 7. Insulina
24
229
229
1 Proinsulina
2 J < ? Q " A"
dos unidades polipeptídica: la insulina integrada por dos cadenas A y B unidas por
3
puentes disulfuro, y un péptido de conexión llamado péptido C.
4
5
PRO-INSULINA
6
7 Péptido C S S
OOO−
8
S S
9 S S
NH3+
10
11 INSULINA
S S
12
A chain 21 aa NH3+ OOO−
13 S S
S S
14
B chain 30 aa NH3+ OOO−
15
Figura 8. Proinsulina, insulina y peptido C
16
17
Esta unión es destruida por una proteasa liberando una molécula de insulina y
18
" " ; = " " " *-
19 ¤R¥¤¥ ' [$~ = -
20 tiene constante cuando existe un estímulo agudo para la secreción de insulina. Sin
Q * " " -
21
rre en el insulinoma y en los pacientes ancianos, diabéticas embarazadas, diabéticos
22
Q *" ""
23
Péptido C
24
= " ; < ? " " A
circulación portal, se elimina por vía renal y no sufre a diferencia de la insulina, me-
QK A" * "
230
230
1 función beta pancreática, en especial en la DM tipo 1. La calidad del control metabó-
2 lico obtenido en los diabéticos tipo 1 depende también de la producción residual de
insulina.
3
= " " A Q " " " ; Q A-
4
cilitado la valoración de pacientes como requeridores de tratamiento con insulina en
5 " "" " " "
6 la función beta residual (reserva pancreática de insulina) en la DM tipo 2.
7 J " " " ; Q F "Q " -
"" " "Q" " -
8
mente por motivos psiquiátricos, en el diagnóstico diferencial con el insulinoma. La
9 demostración de glucemias descendidas, junto con niveles elevados de insulina y va-
10 Q+ " " ; * "
11 autoadministración de insulina exógena.
El método más simple y más sensible para medir la secreción residual de la insu-
12
lina endógena, y por tanto de la actividad de las células beta del páncreas está repre-
13
" " " " ; " Z\ "
14 " ; $ Z\W Q -
15 tabólico de la diabetes.
16
Aunque la existencia de niveles indetectables de péptido C es característico de la
DM tipo 1, actualmente se sabe que la mayoría de los pacientes mantienen una fun-
17
ción beta residual en el momento del diagnóstico y que ésta se pierde progresiva-
18 mente en los años siguientes.
19 Los pacientes con una pérdida total de capacidad secretora de la célula beta,
20 muestran niveles indetectables de péptido C, presentando con frecuencia una dia-
betes «frágil», mientras que los diabéticos con función residual de la célula beta, y por
21
tanto con péptido C, tienden a mostrar una diabetes mellitus estable, con una menor
22
presencia de descomposiciones cetoacidóticas después del diagnóstico y con unos
23 menores requerimientos de insulina.
24
Cetonemia y cetonuria
J " "Q <;H? ""
" Q & " + "
231
231
1 " " "
2 cetosis y acidosis metabólica.
J " * * " ;H < Z~[
3
"? * " "
4
(pH < 7,3) y del bicarbonato plasmático (HCO3 < 15 mmol/l). En la CAD, el potasio sérico
5 puede estar inicialmente elevado por la acidosis, a pesar de la importante depleción
6 de potasio por pérdidas urinarias, sin embargo no constituye un criterio diagnóstico de
7 CAD. Sin embargo, el aumento de la osmolaridad (>= 330 mmOsm/kg), junto con una
< ][[ "? " " " "
8
, característico de la DM tipo 2.
9 La determinación de cuerpos cetónicos en sangre sirve para el diagnóstico de la
10 descompensación acidótica del diabético (CAD), pero no para el diagnóstico de DM,
11 " " & "
cuerpos cetónicos en sangre, especialmente cualquier situación de ayuno, enferme-
12
dad aguda, etcétera.
13
La presencia de cuerpos cetónicos junto con un alto nivel de glucosa en orina (ce-
14 ? " "" "
15 en la sangre, se catabolizan depósitos de grasa del cuerpo, y que existe el riesgo de un
16
descarrilamiento del metabolismo (cetoacidosis). Una cetonuria sin glucosuria y con
Q " " " " "
17
= "
18 la cetonemia, y por tanto su utilidad clínica en el diagnóstico de la diabetes mellitus
19 es limitada.
20 Los cuerpos cetónicos se comportan como ácidos orgánicos fuertes que se diso-
= " "-
21
" "" " "
22
dando lugar a acidosis metabólica.
23 = Q Q#"'Q F -
24 guiente reacción oxidativa.
Acetoacetato + NADH + H+ #"'Q H
232
232
1 La acetona, a su vez, se forma por descarboxilación espontánea del acetoacetato
2 a medida que el paciente se recupera de la cetoacidosis, y el CO2 se transforma en
bicarbonato.
3
4
Acetoacetato Acetona + CO2
5
6 = Q#"'Q K"

7 pero sólo la acetona y el acetoacetato dan positiva la reacción del nitroprusiato.
8 " "Q "" " -
cetato para dar positiva la reacción. Sin embargo, en determinadas situaciones clíni-
9
A ' ¢ " A
10 " Q#"'Q R " " "Q "
11 una acidosis láctica, la detección de cuerpos cetónicos por medio de la reacción del
12 " & " " A Q#"'Q
<"K " " Q "? T Q "
13
K " ' " " < -
14
ción se desplaza a la izquierda), aumenta la proporción de acetoacetato y la reacción
15 " & < "*?
16
Glucosuria
17 La glucosuria es el síntoma más antiguo de la diabetes, y a menudo es el primer
18 " Q " &"
19 " "Q "Q " '" " Q " J -
" QK " "Q
20
excluida mediante una prueba de sobrecarga con glucosa. En glucosurias de origen
21
no diabético, los valores de glucemia son normales.
22 R " " -
23 plemento para el diagnóstico, pero en ningún caso pieza esencial, debido a diversas
razones:
24
4. T " " " Q-
" <$[ "? " "
233
233
1 <$[ "? ' < ? J
2 " ' "Q <Q+ & "&
negativo de la glucosuria). Aproximadamente la tercera parte de los pacientes
3
diabéticos con trastornos metabólicos no demuestran glucosuria (falsos ne-
4
gativos, baja sensibilidad). En ellos puede encontrarse elevado el umbral renal
5 H* + Q+
6 situaciones en que la reabsorción tubular está elevada, pueden existir francas
7 <A & Q+ Q""?
5. La excreción de glucosa en la orina puede producirse también sin que exista
8
una diabetes, como ocurre en la glucosuria renal (glucosuria normoglucémica)
9 <A & Q+ ""?
10
A pesar de estas limitaciones, la glucosuria medida cualitativamente con tiras re-
11
activas, es utilizada con frecuencia como screening en el diagnóstico precoz de la
12 diabetes.
13
Receptores de insulina
14 = A "
15 Q * < ~? " Q -
16 mática de las células diana. Este receptor tiene una estructura tetramétrica, se activa
AA K F "" -
17
lina varían inversamente con la insulinemia, y con el número de receptores ocupados
18
<&"" &? R ""
19 a corto plazo, y el número a largo plazo, de los receptores.
20 ;" ' ""
Q " Q"" = "A " & "
21
pre-receptor (producción de insulina anómala), a nivel del receptor (disminución del
22
F ""? & " # < " &* Q?
23 J "Q Z
24 pocos receptores de insulina. El efecto es consecuencia de la aparición de obesidad,
& " " F "
" & " Q T Q "
234
234
1 sensibilidad disminuida a la insulina, a nivel del receptor, que puede revertir con fár-
2 " F " R
*" " ; " F "
3
" " "" " Q " &""
4
= " F "
5 ""
6 En otras ocasiones el defecto se encuentra localizado en el propio receptor, como
7 # " H " *-
tesis de insulinas anómalas o en el paso incompleto de proinsulina a insulina.
8
Las principales pruebas diagnósticas de laboratorio (glucemia, insulinemia, y to-
9 ? F " " Q"" -
10 sulínica, no existiendo relación entre glucemia o insulinemia y número de receptores.
11 Por ello se recurre a la determinación directa del número de receptores.
J " " in vitro» puede realizarse incubando
12
insulina monoyodada con I125 que mantiene su actividad biológica y membranas de
13
+" Q" Q < "-
14 tos, linfocitos, ect.).
15
Autoanticuerpos
16 = F "" "-
17 tar los fenómenos inmunológicos y metabólicos que preceden a la aparición de las
18 manifestaciones clínicas de la diabetes mellitus tipo 1 (periodo también denominado
prediabetes). La fase de prediabetes se caracteriza por una activación del fenómeno
19
A " -
20
cos y de modo secundario por la aparición en sangre de anticuerpos que reconocen
21 moléculas propias del páncreas endocrino (autoanticuerpos). Así, se pueden detectar
22 anticuerpos contra la insulina endógena, son los anticuerpos antiinsulina (IAA) y con-
tra otros componentes de los islotes, como gangliósidos (anticuerpos contra el islote
23
pancreático o ICA) o proteínas del islote de 64-65 kD (anticuerpos contra la descar-
24
boxilasa del ácido glutámico o anti-GADA). Como consecuencia de la reacción antíge-
no-anticuerpo aparecen alteraciones en la secreción de insulina.
235
235
1 La etapa preclínica de la diabetes se caracteriza porque el páncreas aún con-
2 serva la capacidad para mantener la glucemia circulante en la normalidad, pero apa-
rece una disminución de la secreción rápida de la insulina estimulada por glucosa.
3
J Q " " " Q* " "-
4
car a la población con mayor riesgo de padecer la enfermedad y, además, predecir la
5 " "Q " *-
6 mente. Cuando la presencia de autoanticuerpos se acompaña de alteraciones en la
7 " " A "
[W " " $ '
8
T " " & "" -
9 tígenos del islote. Los más importantes se describen a continuación por orden de
10 frecuencia.
11
• Los anticuerpos contra las células de los islotes (ICA), son inmunoglobulinas
12 IgG dirigidas frente a determinados antígenos de la célula beta del islote. Se va-
13 " " k~W "
14
pacientes con DM tipo 1 en el momento del diagnóstico, y su valor predictivo de-
pende de su título, que se expresa en unidades JDF (Juvenile Diabetes Foun-
15
dation). El riesgo de diabetes aumenta con la presencia de títulos elevados de
16 ICA o su asociación con otros marcadores inmunológicos. Así, el valor predictivo
17 " "Q " ;H " -
18 dos a los IAA o aparecen en población infantil, aun en ausencia de alteraciones
metabólicas.
19
• Los anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA), se describieron
20
A * ]\ " Q T Q -
21 coces y duraderos, y en el momento del diagnóstico se encuentran presente en
22 k[W " H " !HH " -
* " $ " -
23
#!HH ][#[W " "Q
24
• Los anticuerpos antiinsulina (IAA) son más frecuentes en niños que en los adul-
H ~[W "
en el momento del diagnóstico.
236
236
1 • H* k
2 • Anticuerpos contra la molecula IA2 (IA2A).
3 • = F " "" " #!H

(GADA) y contra la molécula IA2 (IA2A) como complemento de las técnicas de
4
ICA e IAA (e incluso como posible alternativa menos laboriosa que pudiera sus-
5 tituir a los ICA) en la determinación del riesgo a padecer diabetes tipo I. Además,
6 la presencia de autoanticuerpos anti-GAD constituye un marcador diagnóstico
7 de la diabetes tipo LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult) muy útil para
valorar la necesidad de insulinización de pacientes diagnosticados inicialme
8
como diabéticos tipo 2.
9
>" " " " " "
10
tienen interés por dos motivos, en primer lugar porque evidencian un mecanismo
11
patogénico de origen autoinmune de la DM tipo 1, y por otro, dada su aparición antes
12 del desarrollo de la enfermedad (prediabetes), son marcadores de riesgo de futura
13 aparición de la enfermedad en los familiares de pacientes diabéticos.
14
2.b Determinaciones dinámicas
15
16
Pruebas de tolerancia a los hidratos de carbono. Curva de glucemia tras sobre-
17 carga oral de glucosa
18 Consideraciones previas.
19 a. El individuo debe estar en ayunas. El tiempo de ayuno previo debe ser de 8 a

20 $ZW $]W
21 b. La prueba debe realizarse por la mañana, permaneciendo el individuo en re-
poso (sentado o en posición supina) y sin fumar durante el tiempo que dure la
22
prueba.
23
c. Una vez obtenida la muestra de sangre basal se administra 75 g de glucosa
24 " " " <& QK"? = QK" "
" $[[ " $k~ " " Q F
k~ J "& Z[W "" "
237
237
1 para evitar las nauseas o vómitos. Esta solución glucosada debe ingerirse en
2 W
d. A partir de este momento, se obtienen muestras de sangre a los 30, 60, 90 y
3
$Z[ & QK" "" ' K "
4
< " ?
5
J T K" K " Q " &
6
7 • Glucemia basal (< 110 mg/dl).
8 • Glucemia a los 120 minutos (representa la cifra de glucemia relacionada con la

aparición de las características lesiones microvasculares, tales como la retino-
9
patía diabética) (< 140 mg/dl).
10 • Sobrecarga: 75 g de glucosa.
11
Ventajas:
12
13
• T
• H
14
• Se evitan las molestias al enfermo.
15
Factores que alteran la prueba de sobrecarga oral
16
Los factores que DISMINUYEN la tolerancia a la glucosa son:
17
18
• Inactividad física.
• < " $[[ " " " Q "*?
19
• Fármacos:
20 " "
21 A"*
Agentes simpaticomimético.
22
Anovulatorios.
23
Glucocorticoides.
24 Antidepresivos tricíclicos.
Enfermedades intercurrentes:

238
238
1 ;
2 Enfermedades endocrinas:
Acromegalia.
3
T*" " ;
4
Feocromocitoma.
5 Hemocromatosis.
6
Los factores que AUMENTAN la tolerancia a la glucosa son:
7
8 • H
9
• Fármacos:
Aspirina a dosis altas.
10 Betabloqueantes.
11 IMAO (aumentan la vida media de las sulfonilureas).
12
Sulfamidas (interacción con los antidiabéticos orales).
Dicumarínicos (interacción con los antidiabéticos orales).
13
14 H " ~[ " "" $[ " ""
A " " & " A -
15
siológica a partir de esa edad, por una mayor resistencia a la insulina a nivel periférico.
16
17
Indicaciones:
1. Todos aquellos casos en que la glucemia basal es dudosa
18
2. =' "
19 3. Situaciones clínicas en que la DM es más frecuente de lo normal.
20 Contraindicaciones:
21 1. En individuos diabéticos ya diagnosticados.
2. Siempre que podamos utilizar otros procedimientos diagnósticos más sencillos.
22
3. En enfermos con alteraciones digestivas que supongan una interferencia en el
23
proceso de absorción normal de la glucosa, como ocurre en gastrectomizados,
24 estenosis pilóricas, aumento del tránsito gastrointestinal, emesis, ect.
239
239
1 Prueba de tolerancia a la glucosa en el embarazo
2 La mayoría de los autores están de acuerdo en que pueden existir alteraciones
importantes en la tolerancia a la glucosa en el embarazo que se acompañan de un
3
aumento de la morbilidad y mortalidad fetal, con tendencia a que la madre desa-
4
rrolle diabetes en el futuro. Aunque en 1980 la OMS estandarizó la prueba de to-
5 lerancia oral, recomendando una dosis oral de 75 g, por desgracia en el embarazo
6 & " " ""
7 "" " = QK ' "&-
dad de opiniones en las indicaciones, modo de realización e interpretación de la
8
prueba de tolerancia. El criterio que tiene una mayor aceptación se basa en los es-
9 " K" ¿T& = K "-
10 " $[[ " Q" " "
11 Se considera que el mejor momento para realizar la prueba es entre las semanas
24 y 28 de la gestación.
12
À " "& " " " " "-
13
betes gestacional (test de screening) presentando un mayor rendimiento diagnóstico
14 " " " " ~[ " -
15 cosa, con independencia del tiempo transcurrido desde la última comida. La Asocia-
16
ción Americana de la diabetes recomienda la administración de una sobrecarga de
50 g de glucosa a todas las mujeres gestantes como prueba de screening de DMG, si
17
& K " " Q
18 " " " Q " $[[ " T "-
19 tica la DMG cuando se detectan al menos dos valores iguales o superiores a los expre-
20 sados en la tabla siguiente.
21
22
23
24
240
240
1 Tabla 1.
Valores de la prueba de la tolerancia de la glucosa
2

3
Glucemia 3 Workshop Glucemia 4 Workshop
4 mg/dll mmol/l mg/dl mmol/l
5 105 5,8 95 5,3
6 190 10,5 180 10
7 165 9,2 155 8,6
8 145 8,1 140 7,8
9
92 53
10
180 10
11
153 8,5
12
J HH T " K \ ¢ -
13
tras que la Sociedad española de ginecología y obstetricia reco-
" K ¢
14
15
16
Curva de glucemia con sobrecarga intravenosa
17 "" Q
18 reproductibilidad, solo está indicada en aquellos casos en que no es posible la reali-
19
zación de la prueba oral, que es la de elección.
; " " Z~ " [~ " " -
20
~[W &* & #\ K" "
21 a los 0, 10, 20, 30, 40, 50 y 60 minutos. Los resultados se expresan por el llamado ín-
22 " "" " &"" " " " "
23 por unidad de tiempo. Por tanto, cuanto más bajo sea el valor del índice, mayor pro-
babilidad existe de diabetes.
24
= *" & " " Q
al dividir 0,69 (que es una constante) por el tiempo necesario para que el nivel de
"" " " & = "
241
241
1 $~ J & "" $ $~ A $
2 diagnósticos de diabetes mellitus.
J Q " Q & " K
3
en la prevención de la DM tipo 1 en personas con alto riesgo como los familiares de
4
primer grado de pacientes diabéticos con autoanticuerpos positivos frente a los islo-
5 tes pancreáticos (ICA), ya que la determinación de las concentraciones de péptido C
6 e insulina en tiempos precoces (1-3 minutos) muestra como su descenso constituye
7 un dato precoz de alteración funcional de la célula beta.
8 Pruebas dinámicas del péptido C

9 T " "& Q " " " "
péptido C; el test de estimulación con glucagón y el test de tolerancia oral a la glu-
10
"" " "A $ " Z Q " -
11
tudio del inicio del tratamiento con insulina en la DM tipo 2.
12
El test de estimulación con glucagón es la más empleada. Consiste en la uti-
13
lización de glucagón intravenoso con determinación del péptido C basal y a los
14 seis minutos. Valores basales inferiores a 0,6 ng/ml y a 1,2 ng/ml a los seis mi-
15 nutos son sugestivos de DM tipo 1, mientras que valores superiores apoyarían el
16 diagnóstico de DM tipo 2.
Y " "" "Q
17
tipo 2 es el inicio de tratamiento con insulina. En cuanto a las pruebas clínicas
18
más ampliamente utilizadas para valorar la secreción de insulina, en el test de
19 estimulación con glucagón se acepta que una respuesta de péptido C menor de
20 0,2 nmol/l es predictora de la necesidad de insulina, mientras que valores ma-
yores de 0,6 nmol/l sugieren que los pacientes no necesitan insulinoterapia.
21
El test de tolerancia oral a la glucosa y los valores de péptido C a las dos
22
" " " "A -
23 dieron a la dieta sin necesidad de insulina respecto a los que requieren insu-
24 lina. No obstante, las pruebas de estimulación tras una comida mixta estándar
muestran, respecto a la del glucagón, una serie de ventajas como son la inde-
pendencia de los resultados de la glucemia inicial en el momento de la prueba,
242
242
1 su sencillez técnica y la ausencia de efectos secundarios. Los valores de pép-
2 tido C basal y estimulado a los 90, 120 y 180 min tras una comida mixta estándar
también permiten diferenciar a los pacientes con diabetes tipo 2 que clínica-
3
mente requieren insulinoterapia de los que deben continuar con antidiabéticos
4
orales.
5
6 3 SEGUIMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS EN EL LABORATORIO

7
Hemoglobina glicosilada
8
En términos generales la glucosilación no enzimática de las proteínas es una reac-
9
" " "" " " "
10 < A? " * -
11 lobina es el extremo amino terminal (residuo de valina) de la cadena beta. Se forma
12
así una aldimina, producto intermedio de naturaleza inestable, que rápidamente se
A = " " " -
13
teica no participan mecanismos enzimáticos:
14
15 Glucosa + H2N-Proteína ====== Aldimina Cetoamina

16
17 Allen en 1958 al realizar una cromatografía sobre columna de intercambio iónico

&" " A " Q H QH <k#W " Q ?
18
fracción principal o componente mayoritario caracterizado por su migración lenta
19
(Hb A0), y una fracción pequeña o componente minoritario que migra muy rápida-
20 mente. A esta pequeña fracción se la llama Hb A1. Existen tres fracciones de la HbA1:
21 Hb A1a, Hb A1b, y Hb A1c. Esta última es la más importante cuantitativamente, repre-
" [W " Q H$ " #]W " Q
22
J Q H$ K " " " " Q
23
& " " " & " * Q " Q "
24 " Q " Q H$ "
La glucosilación de la Hb es un fenómeno adquirido, no enzimático, e irreversi-
Q " & " $Z[ "* " &" " *
243
243
1 La importancia de esta glicosilación es directamente proporcional a la concentración
2 media de glucosa intraeritrocitaria y no obedece a ninguna regla genética. Al estar
" Q "" '* "* " '-
3
genación de los tejidos.
4
J Q H$ A " &" " * "
5 A * +& Q H$ &+ =
6 valor cuantitativo de la Hb A1c representa un balance entre estos distintos conteni-
7 " A "" " " & " -
" * " & & =
8
reside el principal valor clínico de este parámetro.
9 " " " " " Q "
10 A Q " K" < " " ?
11 " " " Q Q H$
' + " Q J K"
12
las siguientes:
13
14 • Cromatografía de intercambio iónico: es el método más difundido, y el patrón

de valoración de las nuevas técnicas. Se basa en la separación de las fracciones
15
de la Hb en función de la diferencia de carga neta que presentan.
16
• J A* " "" " Q " Q H$ "
17 " & " " " A " " ""'Q-
18 nato con los enlaces cis-diol de los restos azucarados de la molécula de Hb A1c.
19
• Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)
• Electroforesis.
20
• Isoelectroenfoque sobre gel de poliacrilamida.
21 • ;* Q " & " " K "
22 con el ácido tiobarbitúrico y producir un compuesto coloreado, cuya concen-
tración se lee fotométricamente. Es más sencillo pero menos sensible que los
23
"
24
• >" K
244
244
1 J K " Q " "*
2 la ingesta de alimentos, ya que no se valora la fracción lábil. La sangre se conserva en
Q =H A" \W; " "
3
Los resultados se expresan como fracción o porcentaje de la concentración total
4
" Q T & "" " " K" -
5 ~#~W
6 H " " " Q "
7 permite establecer el criterio de diagnóstico, ya que algunos asociaciones como la
HH Q" " Q " <> ]~W?
8
" " " " Q -
9 " R " "K " Q <!TR? "
10 los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de diabetes y sus
11 complicaciones (DCCT).
La verdadera utilidad clínica de la Hb glicosilada es para valorar el estado de com-
12
pensación del diabético, pues es independiente del valor de glucemia en un momento
13
dado, la Hb A1c nos informa del grado de compensación en las 6-8 semanas anterio-
14 <Q Z? ;A kW " Q " Q
15 existiendo proporcionalidad directa entre los valores altos y el grado de descompen-
16
sación. Un estricto control metabólico que se aproxime lo más posible al del sujeto
normal es fundamental para retrasar la aparición de las complicaciones crónicas de
17
A"" <Q H$ kW? H " " " "
18 utilidad en control de la diabetes, la glucemia, que es un dato puntual del estado del
19 paciente (información transversal), y la Hb A1c, que nos ofrece una integración de los
20 niveles de glucemia durante varias semanas previas a la extracción (información lon-
gitudinal). Sin embargo, la Hb A1c no es útil como dato aislado, ya que por su misma
21
K " + & " " <
22
" Q& "?
23 En el enfermo diabético la determinación de la Hb A1c se debe solicitar cada mes
24 o cada dos meses. Controles más frecuentes carecen de interés clínico y en ningún
caso debe ser utilizada para el ajuste de la dosis de insulina.
245
245
1 Tabla 2.
Equivalencia de Hb A1c y la media de la glucosa plasmática
2
Media Glucosa Plamática
3
AlC (%) mg/dl mmol/l
4
8 135 7.5
5
7 170 9.5
6
8 205 11.5
7
9 240 13.5
8
10 275 15.5
9
11 310 17.5
10
12 345 19.5
11
12
13 Fructosamina
14 J " * " A < ? & &
" * " * K
15
16
OH
17 +
O
O NH2
18 OH
R H
OH HO
19
Nα-(1-Deoxy-D-fructos-1-yl)amino acid
20
Figura 9. Fructosamina
21
22
La intensidad del proceso se realiza «in vivo» en función de la cantidad de glucosa
23
presente en el suero, y depende también de la vida media de las proteínas plasmá-
24
ticas. Cuanto mayor sea la glucemia mayor será la cantidad de proteínas glicosiladas
existentes. La reacción de glucosilación consiste en un ataque nucleofílico del grupo
" * " ' A " Q "
246
246
1 TAA Q A &Q A " "
2 de Amadori (transferencia del doble enlace al carbono beta) para formar una cetoa-
mina, estable e irreversible.
3
La albúmina, inmunoglobulinas (IgG, IgM, e IgA), alfa-1-antitripsina, alfa-2-macro-
4
Q Q A * *
5 principalmente glicadas. Las cetoaminas formadas a partir de ellas constituyen un
6 pool que recibe el nombre de fructosamina. La fracción que se encuentra en mayor
7 proporción corresponde a la albúmina.
; " " " * " " " A-
8
"K A " QQF "" "
9 = " Q" -
10 ""
11 J " A* " "" " -
zul de tetrazolio (NTB):
12
13 • J A* " "" " #AQ
14
en agarosa que retienen todas las proteínas plasmáticas combinadas con
la glucosa por unión no enzimática. Posteriormente se eluyen y se valoran
15
espectrofotométricamente.
16
• El método de nitroazul de tetrazolio (NTB) consiste en una reacción colorimétrica
17 basada en la propiedad que tienen las cetoaminas de reducir este compuesto
18 en medio alcalino a violeta de formazán. La velocidad con que se desarrolla
este proceso es directamente proporcional a la concentración de fructosamina.
19
20 El estudio de las proteínas séricas glicadas es un parámetro muy adecuado para

valorar el grado de compensación de un paciente diabético, ya que suministra infor-
21
mación útil referente al valor medio de la glucemia dentro del tiempo que abarca la
22
vida media plasmática de las proteínas. Las concentraciones de fructosamina pre-
23 sentan una buena correlación con otras variables del equilibrio glucémico (glucemia
24 reciente y Hb A1c), por tanto la fructosamina es un índice de control glucémico en los
A $ + & Q-
das durante 1-3 semanas anteriores a su determinación.
247
247
1 H "A " Q H$ A " -
2 "" " " * QF
siempre que la disminución no sea inferior a 3,0 g/dl.
3
En el control del diabético, una sola muestra de sangre tomada al azar y anali-
4
zada para determinar la concentración de fructosamina, proporciona una valoración
5 Q " " H Q H$ "-
6 ción de fructosamina, no debe ser utilizada como test de screening de detección de
7 diabéticos.
Las dos principales indicaciones de la fructosamina son: situaciones en que inte-
8
rese conocer el control metabólico en un periodo corto de tiempo como puede ser el
9 seguimiento de la gestación diabética o la valoración de nuevas terapéuticas; y cir-
10 " " Q " &-
11 < A Q*?
12 Microalbuminuria
13 J A* "Q " &Q
14
" A $ * "
detección precoz de las lesiones glomerulares mínimas y reversibles.
15
16 La nefropatía de la DM se desarrolla cinco fases características:

1. R A " <A -
17
lar) a los 2-3 años del comienzo de la diabetes.
18
2. J A #$[ " & " "Q
19 K " * " -
20 tarse microalbuminuria transitoria tras esfuerzo físico, sólo de forma ocasional.
3. La nefropatía diabética incipiente aparece entre los 10 y 15 años del inicio de la
21
A"" J ' " QF [ [[ Z\
22
por tanto es en esta fase cuando aparece realmente la microalbuminuria . En
23 esta fase se produce una alteración selectiva de la permeabilidad glomerular
24 por la pérdida de cargas aniónicas de la membrana basal glomerular.
4. La fase de nefropatía clínica o proteinúrica aparece entre los 15-20 años del ini-
" "Q J ~[[ Z\ "
248
248
1 glomerular no selectivo. Esta proteinuria puede desembocar en un síndrome
2 nefrótico.
5. El fracaso renal suele aparecer a los 25 años de evolución de la diabetes. Se
3
" & " A
4
10 ml/min.
5
J F K" " Q-
6
" " <>H? " " -
7 ferencia y las técnicas inmunoquímicas (inmunodifusión radial, inmunonefelometría
8 y inmunoturbidimetría).
9 > " " & & F
económicos y rápidos que ofrecen ventajas como técnicas de screening de la nefro-
10
patía diabética. Entre ellas tenemos las tabletas, Microbumin test (Bayer, Ames) que
11
consisten en un reactivo de azul de tetrabromofenol sobre el que aplicando una gota
12 de orina y dos de agua en presencia de albúmina reacciona dando un color azulado,
13 que se compara con una escala estándar. Este método presenta una buena correla-
14
>H Q"" " kW "" " W "-
nóstico de la nefropatía diabética.
15
La principal indicación clínica de la microalbuminuria es como indicador precoz
16 de la disfunción renal con valor predictivo de la nefropatía diabética y sus riesgos
17 asociados.
18 Generalmente la presencia de microalbuminuria solo es detectable después de
W " & " A"" " "
19
de la microalbuminuria debe realizarse a partir de los cinco años de evolución de la
20
diabetes, al menos una vez al año.
21 Es aconsejable realizar más de una determinación individual, debido a las varia-
22 ciones diarias y a la presencia de microalbuminuria intermitente previa a su instau-
ración (fase silente).
23
" & " " " Z\ "-
24
fícil e incluso impracticable en la infancia. Debido a este motivo, se puede utilizar el
cociente microalbumina/creatinina de una muestra de orina de la mañana, siendo
249
249
1 utilizada como primer screening cualitativo una muestra de orina tomada al azar
2 (tabla 3).
3
Tabla 3.
4 Valores normales de microalbuminuria en una orina aleatoria
5
Microalbumina/Creatinina
Categoria
6 (μg/mg de creatinina)
7
Normal < 30
8
Microalbuminuria 30-200
9
10 Macroalbumina > 300
11
12 Actualmente todavía no está claro, si una vez instaurada la microalbuminuria (3.ª

13 fase) después de un período previo de intermitencia (fase silente o 2.ª fase), la op-
K " " "Q " &Q & -
14
" A""
15
todas formas el diagnóstico precoz de una posible población de riesgo puede ser muy
16 F " " " H -
17 miendan la determinación rutinaria de la microalbuminuria en el tratamiento de la
diabetes pediátrica a partir de los 12 años de edad.
18
J Q Q Q "" K
19
" * * "Q Q Q"" <]~W
20 ~[W? " ' " A" ' A* "
21 &
22 N-acetilglucosaminidasa
23 La N-acetilglucosaminidasa (NAG) es una enzima que se encuentra en los li-
24 sosomas con un peso molecular de 150.000 daltons. Aparece ampliamente distri-
Q" "A +" "& "" =
250
250
1 se encuentra predominantemente localizada en los túbulos proximales. Por tanto,
2 puede ser utilizado como marcador de la función tubular.
Y * * " H! Q""
3
"A " K Q \[W; " " "
4
& #Z[W;
5 Se conocen varias isoenzimas de la NAG, la forma ácida denominada A y la forma
6 Q "" = *" QK Q K
7 A diferencia del suero que sólo se encuentra la isoenzima A, en la orina predomina la
forma A, junto con pequeñas cantidades de la forma B.
8
En un principio los métodos de determinación de la NAG eran complejos. La re-
9 * " & Q Q " " A A -
10 Q T Q Q *
11 acción de la enzima se libera 2-metoxi-4-(2-nitrovinil)-fenol, que en presencia de
un tampón alcalino produce un cromógeno de color rojo que puede ser medido a
12
~[~W
13
El aumento de la NAG urinaria es un indicador precoz de la presencia de una le-
14 sión renal. En el caso de la nefropatía diabética, este parámetro permite detec-
15 tar los inicios de la misma, y en este sentido tiene el mismo valor predictivo que la
16
microalbuminuria.
17
4 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
18
El National Diabetes Data Group (NDDG) considera la diabetes mellitus gestacional
19
<!? " " Q
20
" &K " " *
21 " "Q J ! " " A -
22 " + "
<
23
y prolactina) y el aumento de las necesidades de insulina para metabolizar el mayor
24
consumo de energía necesario para el desarrollo de la madre y el feto.
251
251
1 H "& " " "Q -
2 tus gestacional (DMG), la prueba con sobrecarga oral de glucosa sigue presenta una

3
4 • Glucosuria: "Q" " "

5 " Q Q " ~[W " QK"
presentan glucosuria en algún momento del embarazo. El elevado porcentaje
6
de falsos positivos impide su utilidad como parámetro de screening de la DMG
7
• Glucemia basal: la glucemia plasmática basal (en ayunas) es prácticamente
8 normal en la mayoría de las gestantes y en la DMG.
9 • Glucemia posprandial no programada: la determinación de la glucemia en las
Z " " A K &-
10
"" T " Q"" ""
11
• Hemoglobina glucosilada: es un mal indicador de DMG. Presenta como ventaja
12 que su determinación sólo precisa una única extracción de sangre, sin ningún
13 tipo de preparación previa. Sin embargo, presenta un solapamiento excesivo de
14
los valores de la población diabética y normal (alto número de falsos positivos
y negativos).
•
15

Q -
16 lada, con un importante solapamiento de los valores de la población diabética
17 y normal. Sin embargo, algunos autores describen unos valores aceptables de
18 Q"" <kW? "" <kkW?
19
• Prueba de sobrecarga oral: la determinación de la glucemia plasmática tras so-
Q " T& = "-
20
bieron en 1973 un método de cribado de la DMG que presentaba una excelente
21 <Q""kW ""kW?
22
Consiste en la administración de 50 g de glucosa por vía oral (con independencia
23 " ? Y " ' -
24 gre venosa y se determina la glucemia. Se considera anormal un valor igual o supe-
rior a 140 mg/dl.
252
252
1 En las pacientes con test normal puede descartarse la DMG (baja proporción de
2 falsos negativos; elevada sensibilidad y VPN). Las pacientes con test anormal no per-
" " ! < " A & Q+ ""
3
jRR? " " & "Q " " "
4
referencia (PTOG). El test de screening se realiza durante la 24-28 semanas de ges-
5 tación (mayor rentabilidad diagnóstica). Algunos autores proponen la realización del
6 test de screening en tres ocasiones durante el embarazo:
7 1. R & <" ! " K?<ZW " !?
8 2. Z\#Z <\~W " !?
9 3. Z#~ <" ! " "*? <ZW " !?
10 Observaciones del test de screening " T&

11 1. La dieta previa no condiciona los resultados del test.
12
2. El test puede realizarse en cualquier momento del día.
3. Se recomienda a la gestante que no acuda a la realización del test en ayunas.
13
14
15 5 HIPOGLUCEMIA
16 J * ' " "
17
biodisponibilidad de glucosa plasmática por debajo de las posibilidades de adapta-
ción del individuo.
18
Presenta una importancia clínica trascendental ya que puede producir lesiones
19 neurológicas irreversibles, o incluso el fallecimiento del paciente, si no es rápida-
20 "" " J &Q"" " T; -
21 glucemia se debe a la imposibilidad que tienen sus células para utilizar ácidos grasos
como fuente de energía, a diferencia de otros tejidos del organismo.
22
=' F " " [W "
23
producen en pacientes diabéticos, siendo el factor causal más frecuente la adminis-
24 " " "" " = " Q"-
ción de los antidiabéticos orales.
253
253
1 " " "
2 clínica y otras son anecdóticas. De ellas podemos destacar las producidas en pacien-
" " &* * -
3
" A QQ
4
por un rápido vaciado gástrico, brusca absorción de glucosa y excesiva liberación de
5 insulina.
6 " " " " "
7 " " " " "
" & " " -
8
* QAK A* -
9 " " insulin-like.
10 Valores de glucemia inferiores a 40 mg/dl están asociados a menudo a síntomas
11 " J A * " "
dos fenómenos distintos: la estimulación del sistema simpático-suprarrenal con el
12
aumento de la secreción de catecolaminas (adrenalina) (sudoración, palidez, taqui-
13
" Q Q ? " " Q " -
14 copenia (trastornos del nivel de conciencia, aparición de focalidades neurológicas y
15 trastornos psiquiátricos).
16
T Q * "" " & "
sino también de la rapidez con que disminuye la concentración de glucosa sanguínea.
17
Cuando el descenso es lento, los síntomas pueden faltar, incluso con valores alrede-
18 dor de 30 mg/dl. Si el descenso es rápido, ya pueden aparecer con niveles normales
19 de glucemia.
20 J * " "Q Q " "-
lógicos, como el conocimiento de la diabetes, o en los datos clínicos de la enferme-
21
"" R " " " "
22
en sangre capilar mediante una prueba rápida con tiras reactivas, que en el medio
23 "Q ' " " &-
24 nosa para la determinación de la glucemia. Las tiras de lectura rápida presentan una
Q " -
"&
254
254
1 6 DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL INSULINOMA
2 = " Q " <" -
3 sia de células beta pancreáticas) caracterizado por un conjunto de síntomas entre
4 los que destacan la pérdida de consciencia, la polifagia intensa y el aumento de peso,
y bioquímicamente por elevación de los niveles plasmáticos de proinsulina, insulina
5
" ; J -
6
* " " " -
7 cemia, que ceden con la ingesta de alimentos. Los más frecuentes son la diplopía, la
8 visión borrosa, la sudoración, las palpitaciones y la fatiga. La conducta del paciente
es anómala, con actos repetitivos e irrelevantes, que pasa de la agresividad al llanto y
9
acusa pérdida de memoria, siendo diagnósticados erróneamente de enfermedades
10
psiquiátricas. El insulinoma se caracteriza por la aparición de concentraciones de in-
11 sulina inapropiadamente elevadas a los niveles plasmáticos de glucosa.
12
• La determinación de los niveles plasmáticos de insulina es importante para el
13
diagnóstico del insulinoma (> 6 mcUI/ml), pero su determinación aislada no
14 Q"" "" " J -
15 " Q" -
nerse a las descritas en la población general (fenómeno que se produce en el
16
$[#Z[W " ? T Q
17
" * " " = "&"
18 *" ¤¥¤¥ A-
19 rior a 0,4. En el insulinoma, los valores del cociente son superiores a 1. Sin em-
20
bargo, este índice no es útil para el diagnóstico diferencial del insulinoma de la
"" " " '
21
• La elevación del cociente corregido de insulinemia y glucemia o índice de Tur-
22 <¤ & Y ' $[[¥¤ "#[¥?
23 un parámetro más preciso que la glucemia e insulinemia por separado (> 50 en
24 ? = AQ " "
" A " W " -
nomas. Ambos índices muestran un cierto número de falsos negativos.
255
255
1 • El diagnóstico del insulinoma exige la realización de la prueba de ayuno pro-
2 " R "Q K"
" " kZ
3
J Q " " " -
4
* * " & "
5 inferiores a 50 mg/dl.
6 • T K" Q " " "
7 someter al paciente a una prueba de ejercicio. Esta prueba consiste en la rea-
lización de un paseo de 30 minutos en la presunción de que en caso de existir
8
"" Q H " K-
9 ción del ejercicio, e inmediatamente después se debe proceder a la determina-
10 ción de los niveles plasmáticos de insulina, péptido C y glucosa.
11 • H & Q "
del insulinoma (pruebas de estimulación), como la administración de sulfoni-
12
lureas (tolbutamida), o el estímulo de la secreción de insulina mediante gluca-
13
gón por vía intravenosa. Todas estas pruebas son inferiores a la del ayuno. Las
14 pruebas de estimulación de la secreción endógena de insulina y péptido C con
15 Q" Q " &
16
que pueden ocasionar cuando se trata de un insulinoma, por lo que su uso es
muy limitado. Estas pruebas de estimulación con tolbutamida, glucagón, calcio
17
o leucina, se reservan para casos muy concretos.
18
• Q K " Q " Q " -
19 cosa (PTOG). Para el diagnóstico del insulinoma, esta curva debe prolongarse
20 " " "A -
cemia reactiva que aparece en aquellos pacientes que tras la ingesta de azu-
21
" Q " "*
22
(curva de almacenamiento retardado). En los pacientes con insulinoma, esta
23 "* <&? " A -
24 " & " " " " Q T
embargo, la PTOG es poco útil en el diagnóstico del insulinoma, ya que no existe
un patrón diagnóstico característico.
256
256
1 • Q " K" " " -
2 sulinoma son la prueba de supresión de la secreción endógena de péptido C,
cuyo objetivo es conseguir mediante perfusión de insulina intravenosa una in-
3
Q " " " ; " ~[W ;"
4
trata de un insulinoma, no se consigue la frenación, o bien las dosis de insulina
5 ' &" T -
6 das prueba de supresión de péptido C con insulina, la supresión de insulina con
7 somatostatina, adrenalina o diazóxido.
8 = "" " " ' -
9 veles plasmáticos de insulina serían la suma de la insulina exógena más la endógena.
Dado que el radioinmunoanálisis no puede diferenciar ambas insulinas, esta determi-
10
"A " &""
11
Sin embargo, la determinación de péptido C nos permite el diagnóstico diferencial.
12 Cuando el paciente no presenta insulinoma, y se autoadministra insulina exógena,
13 ésta frenará la liberación y producción de la insulina endógena, y con ello la produc-
14
ción de péptido C. Por tanto, en estos casos, la insulinemia estará elevada, y los nive-
les de péptido C, determinado por otra técnica, sin reacción cruzada con la insulina, se
15
Q+ ' Q A" "
16 R
17 & " " ; &" &"
18 " " &
indetectables de péptido C.
19
= "" " " A "-
20
" "A
21 ya que permanecerían elevados la insulinemia y el péptido C. En estos casos, es re-
22 comendable la determinación de sulfonilureas por cromatografía líquida de alta re-
<RJ;? J & " " " ; "
23
Q& "
24
oral de sulfonilureas. Si la determinación de sulfonilureas por HPLC es negativa, el in-
sulinoma es el diagnóstico más probable.
257
257
1 J & " " -
2 sulina y péptido C, pero cuantitativamente inferiores a los descritos en el insulinoma,
"" R " "Q "
3
presencia de autoanticuerpos antiinsulina (AAI) o frente al receptor de la insulina. En
4
Q "Q " " -
5 ten con la insulina a nivel del receptor.
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
258
258
7
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11 = ¢ T¢¢ H " -

lerance is a risk factor for cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose:
12

"Q " Q ; $ ZZ Z[#\
13
" K A Q T&
14 " ; A Q "
15 WHO 1999. Geneva. Disponible el 28 de febrero del 2013 en AA
16 ¢Ä"
17
18
19
20
21
22
23
24
260
260
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
VALOR SEMIOLÓGICO
PROTEINOGRAMA
8
1 Introducción
2 1 Proteínas plasmáticas
3 1.a Determinación de proteínas totales
4 1.a.1 Técnica colorimétrica de Biuret

1.a.2 Técnica refractométrica
5
! " #
6
3 Métodos de determinación de fracciones proteicas
7
4 Interés clínico del proteinograma
8
5 Gammapatías monoglonales: alteraciones del proteinograma
9
6 Proteínas de Bence-Jones
10
7 Crioglobulinemia
11
BIBLIOGRAFÍA
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Proteínas plasmáticas. Valor semiológico. Proteinograma
8
1 INTRODUCCIÓN
2 Los constituyentes del organismo que tienen como base común el nitrógeno se
3 llaman compuestos nitrogenados.
4
1. Los compuestos nitrogenados se dividen en:
5 a. Compuestos proteicos nitrogenados
6 b. Proteínas
2. Ácidos nucleicos
7
8 Sustancias nitrogenadas, que son cristaloides como la urea, creatinina, ácido úrico,
9 amoniaco y aminoácidos.
El término balance nitrogenado + Q#-
10
Q " Q J * " -
11
noácidos de la dieta o de los aminoácidos formados dentro del organismo a partir de
12 otros aminoácidos que proceden del metabolismo de los glúcidos y de los lípidos.
13 Casi todas las proteínas de la dieta se absorben tras la digestión en forma de ami-
noácidos y por la sangre llegan a todos los tejidos, donde ejercen sus funciones y
14
luego se excretan por diversas vías. De esta forma, la mayoría de las proteínas se ex-
15
cretan en forma de urea; por otra parte, sobre todo la masa muscular, formada por
16 aminoácidos del tipo de la glicina, arginina y metionina, se excretan como creatina y,
17 F ' " A " " F
18
1 PROTEÍNAS PLASMÁTICAS
19
20 El plasma contiene una mezcla compleja de proteínas a una concentración que os-
cila entre 6,0 y 8,0 g/dl. Estas proteínas plasmáticas son un conjunto de macromo-
21
léculas en solución coloidal en el plasma sanguíneo. Su tamaño es del orden de 0,1 a
22
[[[$W " +" " Q-
23 " *" = * " *-
24 " " " *" " &
Las proteínas plasmáticas cumplen diversas funciones en el organismo; actuando
" & A A*#* "
262
262
8
1 1. Intervienen en el equilibrio ácido-base del organismo, ya que por su naturaleza
2 anfótera forman parte del sistema amortiguador o tampón.
2. = " Q *" + "
3
que mantiene el volumen sanguíneo y el contenido normal de agua en los teji-
4
" "
5 3. ; A * &"" K
6 4. Intervienen en los sistemas de defensa como anticuerpos.
7 5. Intervienen en la coagulación sanguínea como factores de coagulación.
6. HF &* " "& < *" -
8
tales, vitaminas, calcio, etc.)
9 7. *
10
Las proteínas plasmáticas pueden medirse de forma aislada, cada una de ellas,
11
o de forma conjunta. A la determinación conjunta de las proteínas plasmáticas se le
12 denomina proteínas totales.
13 La determinación de proteínas totales se usa para evaluar el estado nutricional y
14
las enfermedades que producen alteraciones en las proteínas. Esta determinación
presenta una serie de limitaciones:
15
16 1. Las variaciones de una fracción proteica pueden estar enmascaradas por cam-
bios opuestos en otra. Así, los cambios de albúmina y globulinas se producen
17
normalmente en direcciones opuestas, por lo que en ciertos casos pueden con-
18
trarrestarse mutuamente y por ello el dato de las proteínas totales general-
19 + K * " ""
20 2. La concentración verse afectada de forma muy importante porque dos meca-
nismos de forma moderada adicionan sus efectos sobre una misma proteína.
21
3. =' & F "" ' J Q-
22
torios que no lo tienen en cuenta, utilizan unos valores de normalidad muy am-
23 plios que disminuye la sensibilidad de la prueba.
24
Debido a estas limitaciones, para proporcionar una mayor información clínica es
necesario que este dato vaya acompañado de las proporciones relativas de cada una
de las fracciones proteicas del plasma.
263
263
8
1 = * " * "
2 dos grupos:
3 Disminución de las proteínas plasmáticas

4 Las anormalidades que se presentan en la clínica en cuanto al contenido de pro-
5 * * " " "" <-
nemia), con niveles inferiores a 6,0 g/dl. En estos casos lo normal es observar un
6
descenso de la albúmina, y aunque la fracción globulínica puede ser ocasionalmente
7 Q+ '
8 " " " Q -
9 ción total de proteínas se encontrará disminuida.
J " F "
10
11 a. En el síndrome nefrótico se pierde grandes cantidades de albúmina por vía

12
renal como resultado de un aumento anormal de la capacidad de filtra-
ción en el riñón dañado, el cual permite el paso de proteínas de bajo peso
13
molecular.
14 b. = " & " ' Q -
15 " Q + "" " *
16 existe una pérdida de agua, ésta es reemplazada por el organismo de una ma-
nera más rápida produciéndose una dilución de las proteínas existentes.
17
c. = " " " " Q *"
18
" " " * " *
19
20 d. Esta misma situación se alcanza en aquellos estados patológicos en los
" A"
21
<*?
22
23
Aumento de las proteínas plasmáticas
24
a. R" " " & " T
únicamente de cambios de concentración y no indican alteraciones de las
264
264
8
1 "" Q " * T "Q" "" -
2 " " & & "
como la éstasis venosa durante la extracción sanguínea.
3
b. J * " " " ' -
4
raproteinemia o aumento de un tipo de inmunoglobulina por proliferación de
5 un solo clon de linfocitos B.
6
7 1.a Determinación de proteínas totales
8 En la práctica clínica son dos los métodos utilizados, con diferentes fundamentos
9 #*
10
1.a.1 Técnica colorimétrica de Biuret
11
12
Se basa en la propiedad que presentan los compuestos que poseen enlaces
peptídicos de reaccionar en medio alcalino con sales de cobre para formar un
13
complejo, de estructura desconocida, entre el ion Cu++ y los grupos carbonílicos
14 e imínicos del enlace peptídico. La intensidad de color es proporcional al número
15 de enlaces peptídicos que existan en la muestra, y por tanto a la concentración
16 de proteínas.
Este método no es muy sensible, sin embargo actualmente es el método más
17
" "" + "" J * -
18
"
19
20 1.a.2 Técnica refractométrica

21 La estimación de la concentración proteica a partir de la medida del índice de re-
22 A A < $? " " " " -
23 ciente valor clínico cuando se utilizan sueros transparentes y no pigmentados.
24
265
265
8
1
5 Figura 1. Refractómetro
7 El método se basa en que el índice de refracción del agua se incrementa de una

8 manera casi directamente proporcional con el aumento de la concentración de so-
9 luto. Por ello la medida del índice de refracción puede ser utilizada en clínica para la
medida de concentración de proteínas totales séricas aunque su exactitud es variable.
10
La aplicación de este método parte del supuesto de que las concentraciones de
11 electrolitos inorgánicos y de los metabolitos orgánicos simples no varían apreciable-
12 mente de un suero a otro y por tanto las diferencias en el índice de refracción son de-
13 bidas únicamente a las diferencias en la concentración de proteínas.
La refractometría no es aconsejable para la determinación de proteínas totales en
14
*
15
16
2 VALORACIÓN DE PROTEÍNAS ESPECÍFICAS
17
Para individualizar y determinar cuantitativamente cada una de las proteínas
18 "" "& " Q" "" -
19 co-químicas de las mismas: la solubilidad, la movilidad electroforética, la precipita-
20 " *
La solubilidad de las proteínas plasmáticas en una solución de sulfato amónico al
21
~[W "A " " * QF QK
22
globulinas que precipitan.
23 El estudio de la densidad de carga eléctrica de las proteínas reveló otras fracciones
24 proteicas en el plasma sanguíneo. Las proteínas plasmáticas sometidas a un pH lige-
ramente alcalino, dentro de un campo eléctrico toman una carga negativa y se des-
K " &"" &Q
266
266
8
1 = A " &"" A < Z? * A-
2 cionan en seis grupos distintos, que en orden decreciente de movilidad son los siguientes:
3 Albúmina.
4 Alfa-1-Globulina.
5 Alfa-2-Globulina.
-Globulina.
6
Fibrinógeno.
7 Gamma-globulina.
8
10 Albumina
11
12 γ
13
α1 α2 β
14
15
16
Figura 2. Movilidad electroforética
17
18
19 Más recientemente, con el desarrollo de las técnicas de inmunoelectroforesis se

"Q F " * *
20
La inmunoelectroforesis consiste en una separación electroforética sobre gelosa
21 y posteriormente se efectúa una reacción de precipitación sobre las fracciones pro-
22 " A * = " " -
23 acción se visualiza por la formación de unas líneas de precipitación, más o menos
arqueadas, sobre el sustrato de gelosa.
24
! A "" "A A A
Q Q " Q "" "
cinco tipos de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD y IgE).
267
267
8
1 De todas las proteínas séricas, solamente unas pocas se encuentran en cantida-
2 des detectables por los métodos rutinarios. Las proteínas más importantes son las
siguientes:
3
4 Prealbúmina
5 Q " QF +" " ' * "
" & H < ? T K *"
6
Su concentración oscila entre 20 y 40 mg/dl.
7 Debido a su corta vida media (2-3 días), su concentración en plasma responde rá-
8 pidamente a una restricción en la ingesta, por lo que es un buen indicador en la apre-
9 ciación del estado nutricional a corto plazo.
Se eleva:
10
11 • =
12 Disminuye;
13
• =
14
• = *"
15
Su concentración relativa es mayor en el líquido cefalorraquídeo que en el suero.
16
Aunque se puede detectar con la electroforesis de alta resolución sobre agarosa, el
17 " " A*
18
19
20
21
22
23
24
Figura 3. Estructura de la prealbúmina
268
268
8
1 Albúmina
2 = " < \? T "
3,5-4.5 g/dl y su síntesis se realiza, casi exclusivamente, en los polisomas ligados a la
3
Q "
4
10
11
12
13 Figura 4. Estructura de la albúmina
14
15 Actúa:
16
• Transportadora de una gran variedad de moléculas endógenas y exógenas tales
17 QQ K *" A H
18 • Es la responsable de la mayor parte del efecto osmótico de las proteínas plas-
máticas (mantenimiento de la presión osmótica coloidal).
19
• La principal reserva proteica del organismo.
20
= " QF F * " ""
21
J Q " "" "&
22
23 a. Pérdida renal (síndrome nefrótico).

b. Pérdida intestinal (enteropatías exudativas).
24
c. Cambios de distribución entre los compartimentos intra y extravascular (ascitis).
d. R"" & " "" <" ?
e.
" " " *" <* ?
269
269
8
1 f. Falta de aporte de aminoácidos (desnutrición proteica).
2 g. T*"
3 = " " *" " " -

4 tración disminuye de forma acentuada. Siendo irremplazable en la apreciación del
5 estado nutricional.
T " & " QF *-
6
J Q "Q" * " " * -
7 secuencias clínicas leves, cuando la analbuminemia es total la falta de albúmina se
8 compensa parcialmente con una elevación de otras proteínas séricas que previenen
9 la aparición de los edemas.
10 Globulinas alfa (alfa-1 y alfa-2)

11 ; Z#\W k#$[W & " " * -
12
T " A " " "
" * & T Q & " " Q Q
13
K * " * " A
14 " " -
15 ratorio y enfermedades autoinmunes.
16 El principal componente de las alfa-1-globulinas es la alfa-1-antitripsina. La al-
fa-2-macroglobulina es el constituyente principal de la fracción alfa-2.
17
18 Alfa-1-Antitripsina (VN=100-200 mg/dl)

= Q" " " &
19
de las vías respiratorias bajas del ataque constante de las proteasas.
20
J " " A#$#H " *-
21 " J "&"
22 Q+ & " * <¤HH¥~W " & ?
23 +" "
muy susceptibles de ser atacados por las proteasas.
24
El aumento de la alfa-1-antitripsina es característico de la fase aguda producién-
" " " Z\#\ " " " " " " =
270
270
8
1 < " A Q &
2 ? ¤HH¥ " \[[W " j
=' & " HH = "" "
3
75 variantes alélicas de la AAT, la mayoría de las cuales se diferencian por el cambio
4
" " " *" Q
5 según su fenotipo. En la población norteamericana, el fenotipo más frecuente es el
6 ~W " Q J A " " A
7 A $W J * A "" T ® Q
" ! " " HH " " A
8
K ®® <$[#$~W " & ? A K
9 TT <~[#][W " & ? K ® <][W " & -
10 males) la disminución de la concentración plasmática de AAT no comporta un riesgo
11 de padecer enfermedad pulmonar.
12 Alfa-1-glicoproteína acida (Orosomucoide) (VN=50-110 mg/dl)

13 Es una glucoproteina de estructura compleja y acción desconocida. Como re-
14
" A " " " *
neoplásicos.
15
16 Alfa-1-Lipoproteína
Su principal función está relacionada con el transporte de lípidos, principalmente
17
colesterol. Es el colesterol HDL.
18
H " * " &
19 QK
20 " A#$#* "& *
alteración de su síntesis.
21
22 Alfa-1-Microglobulina
23 = * " Q+ A"
A T A "
24
Su utilidad clínica es como parámetro de la función renal, a nivel del túbulo proxi-
Q" " Q
271
271
8
1 Las alteraciones de los túbulos renales causan un aumento de las concentracio-
2 nes urinarias de alfa-1-microglobulina. Esto ocurre en la nefritis intersticial, pielone-
fritis crónica, y tubulopatías por exposición a metales pesados.
3
4 Alfa-2-Macroglobulina (VN=130-320 mg/dl)

5 Es una proteína de alto peso molecular (800.000 daltons) con actividad antipro-
teásica, por lo que su aumento puede formar parte de la reacción de fase aguda. Es
6
el principal componente de la fracción alfa-2. Es interesante resaltar que, mientras
7 que la mayoría de las proteínas se pierden por la orina en el síndrome nefrótico, la al-
8 fa-2-macroglobulina debido a su gran tamaño, no atraviesa los glomérulos renales
9 por muy dañados que estén. Por tanto, la característica bioquímica fundamental en
el desarrollo del síndrome nefrótico es el aumento de la fracción alfa-2, a expensas
10
de la alfa-2-macroglobulina y la disminución de las demás fracciones seroproteicas.
11
De escaso interés clínico tiene el aumento aislado de esta fracción, como ocurre
12 en niños, diabéticos ancianos, cirróticos y en las neoplasias.
13
Haptoglobina (VN=40-200 mg/dl)
14 > Z~W " A A#Z A "
15 Q " Q" & " * T
16 trata, por tanto, del primer mecanismo que tiene el organismo para evitar la pérdida
" + A" K " & & -
17
" " Q A'"" " Q Q "
18
luego en parte reabsorbida.
19 J " " Q *" Q "
20 & + Q#Q "
" AA " *"
21
J " " Q Q & "-
22
" & 12 A "Q" " K
23 Q " Q J Q "& & A-
24 notípicas que son de utilidad en los estudios genéticos de la población, pero carecen
" *
272
272
8
1 = " Q * " " A " "
2 en las infecciones, neoplasias malignas y enfermedades del colágeno.
J Q + Q Q " " -
3
tidades de mioglobina como consecuencia de un proceso de rabdomiolisis, no dismi-
4
" Q = Q " F "
5 "A " Q <? & """ " -
6 bina frente a la mioglobinuria (rabdomiolisis) con valores normales o incrementados
7 " Q
8 Ceruloplasmina (VN=23-54 mg/dl)

9 Es una alfa-2-globulina con un alto contenido en cobre, responsable de su carác-
ter enzimático de oxidasa.
10
Disminuye:
11
12 • Es característica su disminución en la enfermedad de Wilson (degeneración

? = * " A"" " <=?
13
" Q A [ £" <?
14 " < A Z[ "?
15 • J "" ~W " " =
16 Q $~W * A-
rior del rango de referencia. Estos falsos negativos pueden ser debidos a la in-
17
" "& A " &
18
embarazo, ingestión de estrógenos, reacciones de fase aguda, infecciones re-
19 currentes y estrés.
20 • Y " " "Q+ " Z[ " "-
" " A"" <Q+ jRR?
21
R" -
22
& "Q" A *" A-
23 tico (eliminación renal excesiva), enteropatía proteinorreica, en la enfermedad
24 de Menkes y en la malabsorción. De todas formas, una ceruloplasmina superior
a 40 mg/dl excluye la enfermedad (alto VPN).
273
273
8
1 Aumenta:
2
• En la colestasis, por defecto en su excreción biliar (cirrosis biliar primaria),
3 • H* "& " A "
4 miocardio, procesos infecciosos, accidentes traumáticos y neoplasias.
5
Globulinas beta
6
= A < ~? " $$#$~W " " *
7
y se puede dividir en dos fracciones 1 y 2. Las proteínas más importantes de este
8 grupo tienen como misión primordial el transporte de metabolitos.
9
10
11 Beta lipoproteina
12
C'3
13 Transferrina
14
15
Figura 5. Principales componentes de la fracción beta-globulina
16
17
18
Transferrina (VN=200-330 mg/dl)
19 Es el componente principal de las -globulinas. Tiene como función principal el
20 " "A +" "" * "
21 = QQ" + Q A " -
tinales y luego pasa a la circulación sanguínea, que es captado por la transferrina.
22
" " ' "
23 transferrina en su membrana citoplasmatica. La transferrina se une a su receptor,
24 + "" " " -
+ A## K" A -
K Y &K Q" " A"
274
274
8
1 " + A# "& " -
2 Q " Q" A && < ]?
10
11
12
Figura 6. Ciclo de transferrina
13
14
= QQ" + Q A " -
15 tinales y luego pasa a la circulación sanguínea.
16 A " "
17 K " +
Su vida media es aproximadamente una semana. Sus variaciones plasmáticas se
18
deben a alteraciones del metabolismo proteico en general, o del suyo propio, relacio-
19
" * *" " *
20 La determinación analítica de la transferrina se puede realizar:
•
21
De forma directa, midiendo la concentración de la proteína sérica por turbidi-
22 metría, nefelometría, inmunodifusión radial, enzimoinmunoanálisis o por ra-
23 dioinmunoanálisis (medida de la «masa proteica»).
24 • De forma indirecta, por métodos que midan su funcionalidad, a partir de la capa-
"" " <Y;? "" " "
unir a la transferrina. Si sumamos la sideremia al valor del UIBC obtenemos
275
275
8
1 " "Q & "" " <;?
2 "" " A " $[[W
es fácil deducir que a mayor cantidad de transferrina mayor TIBC y, por el con-
3
trario, a menor TIBC menor transferrina. Estos métodos de determinación de
4
A " Q""
5 equivalentes ambos valores en todos los procesos clínicos.
6
La relación entre sideremia y TIBC nos da, por último, otro parámetro de gran uti-
7 "" " " Q " *" " " -
8 A <T? = *" " " +"
9 F Z[ \~W = "" " " "
A A " A ;" &
10
A $]W A "
11
(eritropoyesis ferropénica). Por el contrario, una excesiva saturación de la transfe-
12 *" ~[W Q& Q " -
13 " " *
14
y anemia perniciosa.
H "" " A-
15
rrina presenta una importante variabilidad biológica (varia según la edad, ritmo circa-
16 diano, factores dietéticos) y variabilidad metrológica (metodología de laboratorio), lo
17 " "" Q"" "
18 Con independencia del metabolismo férrico, la transferrina puede disminuir:
19 • = <Q *" A?

20 • Tumores.
21 • Colagenosis y otras enfermedades crónicas (reactante de fase aguda negativo).
22
• = *" " * " Q
alfa-1 y alfa-2.
23
• En la malnutrición proteica.
24 • =A"" & <" " *?
276
276
8
1 Aumenta:
2
• En el embarazo.
3 • Tratamiento con anticonceptivos orales (por acción de los estrógenos).
4 • = A " "Q" "
5 Al igual que otras proteínas plasmáticas existen variantes genéticas de la transfe-
6 rrina, que a excepción de la atransferrinemia congénita, presenta escaso interés clí-
7 = A " *
8 Beta-1-lipoproteína
9 Es el LDL-colesterol, de gran importancia en el metabolismo de los lípidos.
10 Niveles elevados de esta lipoproteína se observan en los estados en que está ele-
&" *" A A
11
J Q A"" "" " -
12 nito de la 1-lipoproteína que se expresa clínicamente con acantocitosis, esteatorrea
13 y retinitis pigmentaria.
14
Hemopexina
15 T A + " " Q
16 que se degrada o altera fuera del sistema retículo endotelial, impidiéndose su pér-
17
dida renal.
H ' "" ' "
18
" Q Q Q " Q
19 +* ' A" + * "
20 "
21
Fibrinógeno
22 = * " * "
23 la trombina. Esta proteína no aparece en las muestras de sueros normales. Sin em-
Q " " "
24
"" " Q K Q "
277
277
8
1 J " -
2 siderado como reactante de fase aguda.
3 Proteína C reactiva (PCR)

4 Se trata de un complejo glucoproteico no presente o presente en cantidades
5 muy pequeñas en el suero normal, pero aparece aumentada en diversos estados
patológicos.
6
Fue descubierta por primera vez en enfermos de neumonía aguda por medio de
7 una reacción de precipitación con el mucopolisacárido C de ciertos grupos de neu-
8 " "& A"" A
9 "" " Q Q+& "
aguda.
10
En general, tiene dos campos principales de utilización clínica:
11
12
1. ; "" " " *
A = " &
13
similar a la velocidad de sedimentación globular (VSG).
14 2. = " *" " &"" A Q
15 " " = R;> & Q -
16 " " &"" " " A"" & A
agudas y disminuir en las fases de latencia clínica o a consecuencia de una te-
17
rapia adecuada.
18
J " " R;> K " " A
19
para evidenciar la presencia de una infección bacteriana y para monitorizar el segui-
20
miento de la terapia antibiótica, especialmente en el recién nacido, en la septicemia
21 neonatal y en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños.
22 Es mejor indicador que el recuento y fórmula leucocitarios en la perforación y for-
23 mación de abscesos, incrementándose marcadamente en ambos casos y es útil tam-
Q " " A"" & T "" *
24
superior a otras proteínas de fase aguda, tales como la alfa-glucoproteína ácida, la al-
A## Q
278
278
8
1 Q * "
2 " Q A"" -
& A"" " ;
3
Por otra parte, se utiliza para valorar la actividad de procesos autoinmunes, como
4
el lupus eritematoso sistémico, aunque en estos raramente está elevada de manera
5 " "
6 Otra aplicación potencial es en el diagnóstico del infarto de miocardio ya que el in-
7 " " R;> " " K
" ;# " ' " A
8
Su determinación se utiliza a veces como prueba rápida para el diagnóstico di-
9 A A Q <R;> &"? A & <R;> Q+?
10 ejemplo, en la diferenciación entre meningitis viral y bacteriana cuando se determina
11 *" A*" <J;>?
También presenta utilidad para predecir complicaciones, y como marcador de gra-
12
&"" " = * " " -
13
& " R;> " &
14 a las leves.
15 J & & " R;> K
16
por su capacidad de precipitar la sustancia C o por los métodos inmunológicos con
*
17
Se efectúa fácil y rápidamente mediante varias técnicas: radioinmunoensayo, in-
18 munonefelometría, inmunoturbidimetría e inmunoquimioluminiscencia, que suelen
19 K" " Q* * J R;>
20 el grupo gamma en la electroforesis y puede formar una banda monoclonal indepen-
diente en pacientes que presenten una respuesta inmunitaria intensa.
21
= " " R;> F
22
1. El estudio de septicemias y meningitis neonatales.
23
2. Detectar infecciones intercurrentes en el lupus eritematoso sistémico (LES), en
24
leucemia o en estados postoperatorios.
3. ' " K
279
279
8
1 4. =Q " " &"" "
2 reumatoide.
3 = " R;> " " Z\#\ *
4 " "Q " " *
5 del enfermo y de la evolución de sus niveles en el transcurso de la enfermedad.
6 2-microglobulina
7 = * " Q+ " -
" " Q Q"" &-
8
riable, de los antígenos de clase I del sistema HLA. Se le atribuye un papel importante
9
en la respuesta inmunitaria, especialmente en la activación de los linfocitos T.
10 Aumenta:
11
• R < " " ?
12
• = < "?
13 • En procesos autoinmunes (lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren)
14 • Neoplasias de la estirpe linfoide (linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, leucemias
linfoides crónicas y mieloma múltiple).
15
16 La 2-microglobulina constituye un claro indicador de progresión a SIDA, aunque

17
" * T & " +
entre el balance de las subpoplaciones linfocitarias, su número y su actividad en la
18
respuesta al VIH y a las infecciones oportunistas, lo cual explicaría su aumento mar-
19 cado en la fase aguda y durante las complicaciones infecciosas.
20 Al igual que la alfa-1-microglobulina, su aumento en la orina indica patología tu-
21 bular proximal.
La determinación cuantitativa de 2-microglobulina en orina, suero o plasma
22
puede servir como ayuda en el tratamiento de diversas enfermedades, utilizándose
23
A " = F " "
24 * "" '" F
Así, dado que los valores séricos de 2-microglobulina reflejan el grado de ac-
tivación del sistema inmune, pueden ser utilizados como marcador en diferentes
280
280
8
1 enfermedades como infecciones virales, procesos inflamatorios y procesos
2 tumorales.
J " 2#Q "" F *
3
"" " " A j QQ " -
4
cientes, predominantemente asintomáticos, con mayor riesgo de progresión a SIDA.
5 Q K" & " A j A "-
6 tintos tratamientos antirretrovirales.
7 = K" ' " -
tico de mieloma múltiple y la enfermedad de Hodgkin y como indicador temprano de
8
"& A "¢
9 Por otra parte, y debido a que la 2-microglobulina se reabsorbe y es cataboliza
10 *" " " Q '
11 siendo ésta su primera y más conocida aplicación clínica.
12 Fracción C3 del complemento

13 Forma parte de la subfracción 2 cuando se utiliza suero fresco, ya que conforme
14
envejece, el C3 se inactiva por escisión dando el producto C3c, que aparece en los sue-
K" A" " " "
15
La determinación de este factor es usado como indicador de los niveles del com-
16 plemento en su conjunto.
17 Una disminución de C3 en un suero fresco indica una activación «in vivo» del com-
18 plemento y es sugestivo de procesos tales como el de una enfermedad autoinmune
activa.
19
El C3 aumenta durante la fase aguda (reactante de fase aguda).
20
Globulina Gamma
21
; $[#$]W " * " Q -
22
munoglobulinas, pero no todas las inmunoglobulinas emigran en la región gamma,
23 ya que algunas se encuentran en la fracción alfa-2 y beta.
24 J Q < k? A" " *" "
" " "" " <~~ k[ ? " "
<Z\ ? HQ " " " ""
281
281
8
1 repetidas, de 110 aminoácidos de longitud, plegadas independientemente para formar
2 un motivo globular común conocido dominio de las inmunoglobulinas. Estos dominios
" " + " con 3 ó 4 porciones de cadena polipeptídica an-
3
tiparalela. La superfamilia de las inmunoglobulinas engloba una serie de proteínas de
4
relevancia inmunitaria que contienen regiones con el mismo motivo, y que están re-
5 " T " "
6 " " Q &" "
7
8 Lugar de fijación
Regiones
hipervariables
al blanco (antígeno) de las cadenas
9 ligeras (L) Cadena ligera (L)
VL Cadena pesada (H)

10 VH
CL
CH 1
11 Regiones
hipervariables
12 CH2
de las cadenas
pesadas (H)
13 Puentes disulfuro
CH3
14
15 Figura 7. Estructura básica de las inmunoglobulinas
16
17
Las inmunoglobulinas constituyen un grupo de moléculas proteicas extremada-
18
QK -
19
res, los linfocitos B.
20 J " " J K A-
21 " "A #* Q"" *
por su comportamiento como antígenos. Estos isotipos, a su vez se pueden dividir en
22
subtipos en algnos casos.
23
H Q < ! H
24 e Ig E). Estas globulinas, en particular las tres primeras, desempeñan un importante
papel en los mecanismos de defensa del organismo y son el soporte de la inmunidad

282
282
8
1 • Ig G. Es el isotipo más abundante en suero (8-16 mg/ml). Es capaz de atra-
2 & =' \ Q < !$ !Z !
!\ < ? "A *
3
de la región bisagra y el número de puentes de disulfuro entre las cadenas
4
pesadas (tabla 1).
5
6 Tabla 1.
Diferencias entre las subclases
7
nº de puentes Concentración Activación del
8 Subclase Ig G opsoninas
disulfuro en suero complemento
9 Ig G1 2 9 +++ ++
10 Ig G2 4 3 +/- +
11 Ig G3 11 1 +++ +++
12 IgG4 4 0,5 - -
13
14 VH Región Fab
VL
CH
15 CL
16 Región bisagra Región Fc

CH
17
18
19
Subclases
20 Ig G Ig G1 Ig G2 Ig G3 Ig G4
21 Concentración sérica (mg/ml) 8 4 0,8 0,4

Vida media plasmática (días) 21-23 20-23 7-8 21-23
Peso Molecular (kDa) 146 146 170 146
22
Figura 8. Subclases de IgG
23
24
J ! "" " " &" "" "
* T " " = ~[W "
283
283
8
1 Ig G se encuentran en el espación extravascular porque difunden con mayor facili-
2 dad que los demás isotipos. Son responsables principales de neutralizar las toxinas
bacterianas.
3
Los isotipos Ig G1 e Ig G3 funcionan muy bien como opsoninas: son capaces de
4

" " A* <Q " -
5 crófagos), ayudándolas a fagocitar y destruir el microorganismo.
6 Activan el complemento por la ruta clásica. Siendo la subclase IgG3, la que tiene
7 mayor capacidad de activación del complemento, seguido de la subclase IgG1 y se-
guido posteriormente por la subclase IgG2.
8
= !$ ! !\ K A
9
10 • J H = ' " Q H$ HZ
11 En el suero predomina la subclase IgA1, que aparece como monómeros, constitu-

12
" " $[#$~W " <$\#\[ ?
En las secreciones seromucosas es muy abundante la IgA2, que es aparece como
13
dimero, Esta IgA de las secreciones seromucosas se denomina IgA secretora (sIgA).
14 Las secreciones donde aparece la sIgA son:
15
Saliva.
16 Lágrimas.
17 Fluido nasal.
18 Tracto bronquial.
Tracto genitourinario.
19
Tracto digestivo.
20
J
21
La estructura de sIgA dimérica está compuesta por dos monómeros de IgA2 uni-
22
" " " " " K " <O? <
23
9), recubierto por la llamada pieza secretora. La pieza J es un polipéptido de 15 kDa
24 sintetizado en la misma célula plasmática que produce la IgA2.
284
284
8
1 Pieza secretoria
3 Cadena ligera (L)
4
Cadena pesada (H)
5
8 Pieza J
9 Figura 9. Estructura de IgA secretora
10
11 La célula plasmática termina secretando el complejo de las dos unidades IgA uni-
12 das cola con cola por la pieza J. Este complejo es reconocido por el receptor de po-
13 li-Ig, situado en la membrana basal de las células epitelales, que reconoce a la pieza
J ya unida a los dos monómeros de IgA. Produciéndose un fenómeno de endocitosis
14
mediado por el receptor y se forma una vesícula membranosa recubierta de clatrina,
15 en cuyo interior se encuentra el complejo sIgA unido a su vez al receptor de poli-Ig.
16 = &* &+ "" ' Q
17 el apical, y termina fusionándose con la membrana con que da a la luz del conducto.
= " # & " F
18
de sus dominios Ig y la membrana, con lo que queda libre la forma madura de la IgA
19
secretada, un complejo de dos monómeros de IgA unidos por la pieza J y todo ello
20 recubierto del componente secretor, que no es más que la porción mayor escindida
21 del receptor poli-Ig.
22
Como la pieza secretora recubre buena parte de los dos monómeros de IgA, en-
" & Q = H + -
23
" &" "
24 " " " " H" HZ * -
tente que otras inmunoglobulinas al ataque de las proteasas bacterianas.
285
285
8
1 La sIgA cumple una importante misión en la protección del organismo frente a la
2 entrada de numerosos agentes patógenos:
3 • H & K " & "

4 " & Q Q" K "
5 • = Q A " & "-
rencia de los microorganismos al epitelio.
6
• J + " H * " K " -
7 coso del epitelio, y eliminados por el movimiento ciliar del tracto respiratorio o
8 por el peristaltismo del intestino.
9 • " ~ $[W " <$~ " "?
10 T

" QK
Q A
11 < $[? ;" & " " J "" "
12
pentámero están unidas entre sí por puentes disulfuros, exceptuando dos unidades
que están unidas entre sí por una pieza similar a la pieza J.
13
14 Cadenas ligeras
15
Cadenas
16 pesadas
17
18 Puente disulfuro
19 Pieza J
20
21
22 Figura 10. Estructura de la IgM
23
24
Es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por sí mismo, y es tam-
bién la primera en aparecer durante la respuesta primaria. Tiene una gran valencia,
" '
286
286
8
1 = " & ""
2 para unirse a antígenos particulados multidimensionales (partículas de virus, eritro-
" "&" ? H * *" Q " -
3
" " A " + & Q
4
complemento.
5
6
• T [ZW " Q R Q-
Q " " '
7 susceptible a la proteolisis, siendo muy baja su vida media (aproximadamente
8 tres días).
9 En su forma libre su función es desconocida. Aparece como Ig de mem-
brana, junto con la IgM monomerica, en los linfocitos B maduros donde parece
10
que su función es constituir un receptor antigénico, que participa tanto en la
11
activación como en la supresión de los linfocitos B.
12 • Ig E. Es la menos abundante en suero. Presenta un dominio adicional. Es la
13 "" " " Q"" " <?
14
Q " '* J
" = *
" = "
15
Q " " Q * ;"
16 dos moléculas de IgE unidas a sus respectivos receptores de estas células
17 K * " "
18 que libera extracelularmente mediadores farmacológicamente activos, como
= Q & * " -
19
des (prostaglandinas y leucotrienos), que va a colaborar en la aparición de los
20
* " < $$?
21
También aparece elevada en las parasitosis.
22
23
24
287
287
8
Activación anafiláctica
1
Activación anafiláctica por Antígeno (proteína o haptenación
2 péptidos del complemento
C3a C5a
de estructura macromolecular)
IgE
3 Adenilciclasa
Ca++
4 Proteína cinasa dependiente

del AMP cíclico Lipomediación
(productos del ácido araquidónico)
5 Mastocito
Tumefacción de los gránulos
LTB4
LTC4
PAF
PGD2
6
7 LT = Leucotrieno
PAF = Facto activador de las plaquetas
Descarga de los gránulos PG = Prostaglandinas
8
Figura 11. Acción de la IgE
9
10
J " * " H ! '&
11
que una electroforesis, que solamente ofrece el valor global de las gammaglobulinas.
12 J A " " A
13 a una clase de inmunoglobulina, por ejemplo las IgA.
J ' * " "" "
14
" " Q "
15
*
16
$&
'

17
Aunque suelen observarse más frecuentemente durante la lactancia, pueden po-
18 " " "" "" " =
19 " " " " Q
20
• " " Q
21 = " " " H A H " "
22 infecciones respiratorias, a una diarrea crónica y a manifestaciones autoinmunes, lo
23 que explicaría la frecuente elevación de la IgG.
24
• Agammaglobulinemia congénita ligada al sexo:
Es la enfermedad de Bruton, observada únicamente en los niños. Las tres inmu-
noglobulinas son escasas. Faltan las IgA salivares.
288
288
8
1 • Hipogammaglobulinemia transitoria del recién nacido:
2 = Q
" "" " Z\
3
4
• Hipogammaglobulinemia de presentación tardía:
Puede afectar simultáneamente a todas las clases de inmunoglobulinas o ser di-
5 sociada, y aparece a los dos o tres años de edad.
6 •
7 J " " Q &" A-
tos secundarios de determinados fármacos (corticoides, quimioterápicos, antiepilép-
8
ticos, ect.)
9
10 Reacciones inmunitarias humorales

11 Según el tipo de estimulación antigénica, el aumento incidirá de forma prioritaria
12
sobre una de las tres clases de inmunoglobulinas o sobre todas ellas. En estos casos
& + * " A " <R;>
13
HA#$#* " Q ?
14
15
• Aumento policlonal de las IgM:
Las IgM no atraviesan la barrera placentaria, y por tanto, el aumento de su concen-
16
tración en el recién nacido puede ser el primer indicio de una infección intrauterina
17 o prenatal. Esta elevación será particularmente útil en el diagnóstico de aquellas in-
18 A &* "" " * " -
mente desapercibido.
19
20
• Aumento policlonal de las tres clases de inmunoglobulinas:
En la mayoría de los procesos infecciosos se provoca una estimulación antigénica
21 múltiple de producción de anticuerpos y por ello se obtiene un incremento no espe-
22 * " " Q
23 La principales enfermedades que pueden cursar con aumento policlonal de las in-
Q A " "" -
24
tías, etc.
• Evolución de las tasas de inmunoglobulinas en la monitorización clínica de la
enfermedad:
289
289
8
1 Es característica la disminución de los niveles de IgA en la poliartritis reumatoidea
2 " " Q " A-
" K " Q-
3
K
4
Son útiles en el control de la evolución de enfermedades autoinmunes o del agra-
5 & " * < " Q "
6 ! &?
7 Gammapatías monoclonales
8 Se producen cuando un solo clon de células linfoides B escapa de los mecanismos
9 de control de la síntesis de inmunoglobulinas de los restantes clones celulares y pro-
duce de manera apreciable un solo tipo de inmunoglobulina, estructural y electro-
10
A < $Z?
11
12
13
14
15
16
17
18 Figura 12. Gammapatía monoclonal
19
20 H "Q " Q"

21 "Q & F -
globulinemia de Waldeström. Hoy día, sabemos que pueden darse en pacientes con
22
neuropatía, leucemia, linfoma y otras neoplasias.
23
= " ! " H " & "
24 Q " <" "
" Q " *? *
" " "" < " ?
290
290
8
1 3 MÉTODOS DE DETERMINACIÓN DE FRACCIONES PROTEICAS
2
Electroforesis de proteínas (proteinograma)
3
La separación electroforética de las proteínas plasmáticas (proteinograma) es una
4
" " Q '" F-
5 mos tiempos, debido a su rapidez, bajo costo, automatización e información clínica
6 que puede ofrecer.
J A A A* " & " -
7
* " Q+ "
8
La electroforesis puede ser libre o de zona: en la primera el campo eléctrico se aplica
9 directamente a la solución; en la electroforesis de zona, las partículas cargadas se
10 colocan en un medio estabilizador. La electroforesis de las proteínas plasmáticas co-
11 rresponde al desplazamiento de macromoléculas en una suspensión coloidal.
Las proteínas, al estar compuestas por aminoácidos, son anfóteras, es decir pue-
12
den comportarse como ácido o como bases, dependiendo del pH del medio que las
13
rodea. Existe un valor de pH para cada proteína, donde la carga neta es nula; a este
14 & " <? * " *
15 Cuando, a través de una mezcla de proteínas depositada sobre un soporte inerte
adecuado, acetato de celulosa, en una solución tampón (buffer de veronal a pH 8,9)
16
"
17
de la misma se irían separando según su densidad de carga y dependiendo de las ca-
18 * * " Y &K " " A
19 colorean y se valoran por lectura densitométrica.
20 La práctica del proteinograma sérico va encaminada a determinar las distintas
concentraciones proteicas normalmente presentes en el suero. No se debe em-
21
Q "Q J A " K Q
22 " " " Q" <QF A#$#-
23 bulinas, alfa-2-globulinas, beta y gammaglobulinas), cada una está formada por
24 " & * * &"" A
semejante.
291
291
8
1 La relación porcentual entre estos componentes se mantiene constante, dentro
2 de unos límites, en condiciones de salud. Cada una de estas fracciones engloba una o
& * " " " F
3
" A H "" " A " -
4
" " Q + * "
5 " * * "
6 T " + " "
7 A " Q " " $Z A-
nes proteicas distintas con un control adecuado de la temperatura, fuerza iónica del
8
&+ "
9
Inmunoelectroforesis
10
La inmunoelectroforesis separa los múltiples componentes proteicos de movili-
11
dad electroforética similar. Se basa en tres propiedades físicas:
12
1. La movilidad característica de las proteínas (antígenos y anticuerpos) en el seno
13
de un campo eléctrico (electroforesis).
14 2. La capacidad para pasar de zonas de gran concentración a áreas de baja
15 concentración.
16 3. La propiedad de los antígenos (inmunoglobulinas) de precipitar en acetato de
celulosa o agar gel si se mezclan en proporciones optimas con anticuerpos
17
*
18
Difusión doble
19
J " " A Q -
20
nicas inmunoquímicas, como la utilización de placas de inmunodifusión, basándose
21 " "Q "A "
22
Difusión radial
23
De forma similar se valoran las fracciones proteicas sobre placas que contienen
24 * * " " " "
agar gel (técnica de Mancini).
292
292
8
1 Nefelometría
2 Las técnicas nefelométricas se basan en el fenómeno de dispersión de la radiación
al interaccionar ésta con la materia. Utiliza la técnica de inmunoprecipitación en fase
3
líquida con reacción antígeno-anticuerpo; los complejos formados aparecen en sus-
4
pensión en un medio líquido dando lugar a una turbidez que puede ser medida por
5 la dispersión de la radiación que producen estas partículas en determinados ángulos,
6 siendo la cantidad de luz dispersada proporcional a la concentración del micropreci-
7 " " * <? " "
" A * *
8
9 Isoelectroenfoque
El isoelectroenfoque es la técnica electroforética que presenta una mayor reso-
10
lución de aquellas proteínas que tienen una migración electroforética similar, y por
11
tanto es muy útil para la separación de diversas formas moleculares de una misma
12 * " " " -
13 nica, las proteínas pueden ser separadas por su distinta migración a través de un gel
14
" * " " K "" "
A = " <? *
15
" " * AK -
16 K Q " < $? R " " Q
17 "" " * " " *
18
19 Isoelectroenfoque
Isoelectric Focusing
20 3 5 5 3 3
Cátodo −
8
Ánodo +
7 7
6
21 4
9 3 5
4
8
7 4 9
6 9 8
5
22
3 4 5 6 7 8 9
23 Gradiente pH
24 Figura 13. Isoelectroenfoque
293
293
8
1 Cromatografía de intercambio catiónico
2 La cromatografía de intercambio catiónico se realiza sometiendo a la muestra
" * -
3
& + " "" " &-
4
R " * " ""
5 eluyente rica en cationes, que desplaza a las proteínas de sus uniones, o también se
6 pueden eluir añadiendo una solución tampón más básica, que al aumentar el pH in-
7 vierte la carga neta de las proteínas y las desplaza de su unión a la matriz electrone-
gativa. Por ello, la primera proteína eluida será la más electronegativa, la albúmina, a
8
continuación, las globulinas alfa-1, alfa-2, beta, y por último, las gammaglobulinas (al
9 igual que en la electroforesis convencional).
10
11 4 INTERÉS CLÍNICO DEL PROTEINOGRAMA

12 "" " "
13 detección de cambios en la composición proteica del suero por tratarse de una téc-
14
"" & " &
individuales de las proteínas, a la vez que existen actualmente técnicas alternativas
15
" " " "" * -
16 ten la determinación de cada una de las proteínas del suero de forma individualizada.
17 =' " & " " &
18 proteinograma patológico:
19 • J QF "" "" " Q "

20 la importancia de la alteración de la síntesis de las proteínas plasmáticas.
21 • La fracción que aumenta con mayor frecuencia es la globulina gamma y la

menor, la 2-globulina.
22
• " " "Q" " -globulinas.
23
• = " " "" "
24 activa.
• Las globulinas 1 y 2 "
o en los que se producen destrucción tisular (necrosis, infartos,etc.), mientras
294
294
8
1 que las -globulinas aumentan en los procesos con reacción mesenquimal con
2 " " J -globulinas se
deben, principalmente, a trastornos del transporte de lípidos.
3
4
• Los descensos aislados de las globulinas tienen un valor diagnóstico relativo. La
& "Q " & + T-
5 mente las disminuciones de las -globulinas tiene valor diagnóstico propio.
6
Actualmente se puede observar que esta determinación carece de utilidad para
7 establecer el diagnóstico de la mayoría de las indicaciones clásicas:
8
9
• Este es el caso del síndrome nefrótico que presenta un patrón característico en
el proteinograma electroforético cuando la enfermedad está muy avanzada,
10 por lo que esta exploración no aporta nada nuevo al diagnóstico; además este
11 patrón puede aparecer también en otras enfermedades en las que concurra
12
una pérdida proteica, como la enfermedad celiaca o enteritis regional.
13
• = " "" " " -
ción sérica de albúmina, excelente indicador de la gravedad de la cirrosis, por
14 " * * K
15 superan las características de la separación electroforética convencional. En
16 esta enfermedad la alteración de las diferentes fracciones de las globulinas y el
cociente albúmina/globulinas presenta escaso valor clínico.
17
• = * " Q
18
descenso de la albúmina sérica y el incremento acusado y constante de las glo-
19 Q A#$ A#Z ;" " Q
20 *" A " QF Q+ Q " -
pergammaglobulimemia muy marcada.
21
22
• J " A " " H " -
teinograma electroforético ya que la disminución de las gammaglobulinas solo
23 + " " ! R " " " -
24 rios es necesario la determinación individualizada de las concentraciones séri-
cas de IgG, IgA, e IgM.
295
295
8
1 • = A & K "
2 " " " A#$# Q"
+ " " "
3
4
• = " * ; &
una sensibilidad diagnóstica muy superior a la del proteinograma electroforé-
5 tico, de tal forma que es la determinación de elección en el diagnóstico y con-
6 trol terapéutico de estos procesos, particularmente en el caso de la artritis
7 reumatoide.
8 Las consideraciones anteriores demuestran que el empleo como técnica de ru-

9 " +" " " A
de la práctica del mismo en la mayoría de los casos, valorando en su lugar un grupo
10
" * *
11
T Q " -
12 ción electroforética de las proteínas séricas en relación al diagnóstico de numerosas
13 patologías, esta determinación es fundamental para la detección de aumentos oligo
14
o monoclonales de ciertas inmunoglobulinas. El proteinograma convencional forma
" * " F
15
La electroforesis de las proteínas del suero constituye la prueba presuntiva más
16 sensible para la detección de un posible mieloma o macroglobulinemia de Waldes-
17 tröm. La detección de un pico monoclonal en el proteinograma puede ser el primer
18 indicador de la enfermedad.
La posibilidad de detectar estos picos cuando aún están a muy baja concentración
19
" K " A"" H
20
clínica de una gammapatía monoclonal, antes de la determinación de las diferentes
21 Q " * K A-
22 sis de las proteínas séricas, ya que los componentes monoclonales pueden no mani-
festarse como incrementos en la concentración sérica de ninguna inmunoglobulina.
23
En resumen, el proteinograma es una determinación ampliamente solicitada por
24
el clínico al laboratorio para el estudio de rutina de las proteínas séricas, sin embargo
su indicación fundamental y posiblemente la única es el diagnóstico y seguimiento de
las paraproteinemias.
296
296
8
1 En el resto de los casos, se recomienda prescindir del proteinograma y pasar a la
2 & " * *
3
5 GAMMAPATÍAS MONOGLONALES: ALTERACIONES DEL PROTEINOGRAMA
4
5 El término de «gammapatía monoclonal» parte de la teoría de la clonalidad; un solo

clon de células linfoides B escaparía a los mecanismos de control de la síntesis de in-
6
munoglobulinas de los restantes clones celulares y produciría de manera apreciable
7 una inmunoglobulina monoclonal o paraproteína. Las paraproteínas son aquellas in-
8 Q "" A* *
9 Q "&"" " Q +K "
" K *
10
La detección de las paraproteínas en el suero y orina se lleva acabo por electro-
11
foresis e inmunoelectroforesis. En el proteinograma electroforético se aprecia una
12 Q" = A
13 se pueden observar distintos tipos de distorsiones del arco de la inmunoglobulina
14
afectada.
La cifra de proteínas totales se encuentra generalmente elevada, sobre todo en los
15
mielomas IgG e IgA. La albúmina tiende a descender y las globulinas alfa-1 y alfa-2 se
16 encuentran elevadas en la mayoría de los casos. Las inmunoglobulinas normales tien-
17 den a estar disminuidas, sobre todo en los casos de mieloma. Es prácticamente impo-
18 sible aventurar el tipo de paraproteinémia basándose solamente en la imagen de la
A " * -
19
nal, es necesario realizar un estudio inmunoelectroforético completo de suero y orina.
20
J " * " F-
21 " " &
22 A " " Q " -
cación de las restantes inmunoglobulinas por inmunodifusión radial, turbidimetría o
23
nefelometría.
24
= K " * * " F " -
globulinemia de Waldenström. Otras enfermedades pueden acompañarse, aunque
con menor frecuencia que las anteriores de la presencia de gammapatía monoclonal,
297
297
8
1 como la amiloidosis, la leucemia linfática crónica, diversos tipos de linfoma, algunos
2 tumores no linfáticos, enfermedades autoinmunes, y la llamada «gammapatía mo-
noclonal benigna», caracterizada por la existencia de una paraproteína, en ausencia
3
de cualquier proceso linforreticular o de otra naturaleza capaz de explicarla.
4
5
6 PROTEÍNAS DE BENCE-JONES
6
Con este nombre se designa a un grupo de proteínas de excreción urinaria carac-
7 K" * \~ ][W; "-
8 lución al seguir calentando. Estas proteínas están constituidas por cadenas ligeras
9 libres monoclonal, no formando parte de una molécula completa de inmunoglobu-
lina. Aparecen en el suero y/o en la orina, acompañando a una paraproteína formada
10
por moléculas completas de inmunoglobulina, o como única alteración cualitativa de
11
la síntesis de las inmunoglobulinas.
12 Se encuentra asociada con enfermedades linforeticulares malignas, particular-
13 mente con el mieloma y la macroglobulinemia. La aparición de esta proteína en el
14
suero de un enfermo con otra paraproteína, en cualquier momento de su evolución,
es en general un dato desfavorable.
15
= Q " &" " A
16 se comporte igual que si existiera proteína de Bence Jones, originando falsos positivos.
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 14. Ejemplos de Proteinuría Bence-Jones
298
298
8
1 7 CRIOGLOBULINEMIA
2 = Q " "" -
3 racterizadas por la presencia en suero de crioglobulinas. Las crioglobulinas son com-
4 plejos de proteínas del suero que reversiblemente precipitan a bajas temperaturas y
se redisuelven con el calor. Las crioglobulinas pueden estar formadas por dos o más
5
inmunoglobulinas, una de las cuales puede ser de tipo monoclonal y el resto policlo-
6
nal. La inmunoglobulina monoclonal pude ser de tipo IgM, IgG ó IgA con actividad an-
7 ti-IgG (factor reumatoideo).
8 J Q F *
grupos:
9
10 1. Crioglobulinemias tipo I (monoclonales).

11 Tienen un solo componente inmunoglobulínico monoclonal (IgG, IgM, IgA). Apare-
cen asociadas a procesos malignos del sistema inmune con producción monoclonal
12
de inmunoglobulinas, sobre todo mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldes-
13
Å A "¢
14 2. Crioglobulinemia tipo II (mixtas con factor reumatoide monoclonal).
15 Se asocian con frecuencia a mieloma múltiple, macroglobulinemias o linfomas, y
algunas son esenciales.
16
3. Crioglobulinemias tipo III (mixtas con factor reumatoide policlonal).
17
T A"" A -
18 nes. Con frecuencia aparecen de forma aislada sin asociarse a otra enfermedad.
19 Las crioglobulinemias de tipo II y III son las llamadas mixtas porque están com-
20
puestas por IgG e IgM y la mayoría de ellas se consideran esenciales, es decir, no se
asocian a procesos malignos o autoinmunes.
21
22 Las crioglobulinas pueden producir daño tisular por diversos mecanismos:
23 • Precipitación en pequeños vasos sanguíneos con oclusión arterial y venosa.

24 • Depósito de complejos inmunes con activación de complemento que pueden
ocasionar vasculitis.
• Hiperviscosidad sérica con retardo de la circulación en pequeños vasos.
299
299
8
1 • H " Q + Q+ "" ""
2 en la circulación.
3 • Alteración de la coagulación y de la función de las plaquetas conduciendo a

4
5 J " " & " " Q-
nemia mixta esencial (CME) está relacionada con el depósito de inmunocomplejos
6
circulantes. Sin embargo, los factores etiológicos que la desencadenan son menos
7 conocidos.
8 La presencia de del mismo factor reumatoideo monoclonal, tanto en la crioglobu-
9 linemia mixta esencial como en la crioglobulinemia tipo I, sugirió que la crioglobuline-
mia esencial era un estadio previo a la malignidad, pero en muy pocos pacientes con
10
;= Q&" " A"
11
La concurrencia de crioglobulinemia en el curso de algunas enfermedades infec-
12 ciosas sugirió que algún agente infeccioso fuera responsable de la formación de los
13 " " + H* & " -
14
Q & -
A Q " * " A""
15
16 Crioglobulinemia y Hepatitis A
J " Q H T Q
17
" & " H QA * " Q-
18
" & " T "
19 * &" " & H " " Q *
20 &"" " & H
21 Crioglobulinemia y Hepatitis B
22 & " Q J &-
23 " " " Q &* [W#k\W
según los estudios.
24
T Q ' Q A -
" + " ;= "-
" " * " " "
300
300
8
1 " " + " Q "" -
2 * " " ;=
3 Crioglobulinemia y Hepatitis C
4 ; " A A ;=
5 & " ; Q " H " -
A &" K" "
6
T " & <[W#W? " & "
7 ; " Q Q
8 " & " " >H " & " ;
9 T " & " ; " &
" " A " "
10
inmunoglobulinas policlonales que provoca una crioglobulinemia de tipo III en casi la
11
" " ; R
12 no conocidos, los linfocitos B dan lugar a la producción de inmunoglobulinas de tipo
13 monoclonal, es decir, a la crioglobulinemia de tipo II.
14
"" " " -
+ "" & " ; " -
15
tígenos del virus C en las lesiones renales ni vasculares de la crioglobulinemia mixta
16 esencial.
17
Diagnóstico de laboratorio
18
R " Q Q " A
19 kW; A " " "
20 Q" & \W; J &
de crioglobulinas se valora por la aparición de una turbidez o un precipitado (llamado
21
"? " " Q " Z\ -
22
noclonales y 72 para las mixtas. Si el resultado es positivo, se somete el crioprecipi-
23 " " A *
24 características bioquímicas intrínsecas.
Una de las alteraciones más importantes descritas en la crioglobulinemia es la
aparición de factores reumatoideos, de tipo monoclonal principalmente, que son
301
301
8
1 * " " * " A
" -
2 globulinas de tipo IgG.
" " " &"" * "
3
sistema de complemento (CH50) y a la disminución de los niveles de C3 del comple-
4
Q " "" " " & "
5 C4 y niveles normales de C3.
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
302
302
8
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303
303
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2 T H H ' A O
3 Eng J Med 1991; 324: 1845-51.
4
O * " Q " Q Z[[Z
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
304
304
PÁNCREAS EXOCRINO
SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Y ALTERACIONES DEL TRACTO INTESTINAL
TEST DE LABORATORIO
9
1 1 Introducción
2 2 Pancreatitis aguda
3 2.a Amilasa
4 2.b Lipasa
2.c Otras determinaciones
5
3 Pancreatitis crónica
6
4 Carcinoma de páncreas
7
5 Fibrosis quística
8
5.a Test de sudor
9
5.b Métodos de medición de la función pancreática
10
6 Pruebas de función pancreática exocrina
11
7 Alteraciones del tracto instestinal
12 7.a Síndrome de malabsorción
13 7.b Enfermedad celíaca
14 7.c Esteatorrea
15 7.d Sobrecrecimiento bacteriano
16 7.e Gastroenteropatía pierde-proteínas
17 8 Malabsorción por alteraciones en la mucosa instestinal

8.a Linfangiectasia intestinal
18
Q " ""
19
20
21
22
23
24
9
1 9 Test de laboratorio
2 9.a Test de la Trioleína-14CO2
3 9.b Alfa-1-Antitripsina (AAT) fecal

9.c Prueba de la D-xilosa
4
" RQ " T
5
T
6
BIBLIOGRAFÍA
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Páncreas exocrino. Síndromes de malabsorción y alteraciones del tracto intestinal. Test de laboratorio
9
1 INTRODUCCIÓN
2 = " " < $? " & "
3 la primera vértebra lumbar y extendida transversalmente desde la segunda porción
4 " "" QK
6 Vesícula Biliar
7 Conducto biliar común

8 Páncreas
9
10
Conducto pancreático
11
12
Duodeno
13
Abertura del
14 conducto biliar
15 Figura 1. Páncreas
16
17 El páncreas tiene dos funciones:

18 • Función endocrina: está constituida por múltiples acini glandulares conecta-
19 dos por un sistema canicular convergente al conducto pancreático principal o
de Wirsung.
20
21
• Función exocrina: consiste en la síntesis de diversos enzimas digestivos que son
liberados en el interior del duodeno.
22 Estas enzimas se sintetizan en forma de gránulos de cimógeno y las más impor-
23 tantes son:
24 Amilasa: degrada almidón para dar dextrosas y maltosa.
Lipasas: degradación de triglicéridos.
Lecitinasas.
307
307
9
1 Leucinaminopeptidasa.
2 Quimiotripsinógeno.
Fosfolipasa A: degrada fosfolípidos cuando está activada por la tripsina.
3
Colesterol esterasa: degradación de colesterol.
4
>Q "'Q
5
J " ' " Q+
6
aunque también participan estímulos nerviosos. Estos estímulos pueden ser:
7
8 • Secretina y pancreozimina (colecistoquinina): son liberadas en la mucosa duo-

denal tras la entrada de peptona, aminoácidos o líquidos en el duodeno.
9
• Nervio vago: disminuye en volumen y rico en enzimas.
10 • Enteroquinasa duodenal: por acción de las sales biliares y proteasas sobre los
11 "" > # "
12
formar tripsina que luego actuará sobre los cimógenos para generar enzimas
proteolíticos activos: quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasa A y B.
13
• Gastrina: estimula la secrección de pancrocimina. Células S del duodeno y
14 yeyuno, elaboran secretina que estimula el conducto pancreático para producir
15 agua y bicarbonato que proporcionan el pH adecuado para la acción enzimatica.
16
17 1 PANCREATITIS AGUDA
18
J " Q+ " -
19 rica de pancreatitis.
20 J "
21
• Aguda.
22 • >"&
23 • Crónica.
24 La pancreatitis aguda se caracteriza clínicamente por dolor abdominal acompa-

ñado de elevación de las enzimas pancreáticas en plasma y orina.
308
308
9
1 En la pancreatitis aguda se producen una serie de alteraciones bioquímicas, ge-
2 * & A Q &"" "
proceso:
3
4 • ' "" -
5 cidosis, que remite pronto sin necesidad de insulina.
6
• = Q Q '" "-
nución de la albúmina y la gravedad de la enfermedad. En un tercio de los pa-
7 " "* " A""
8 siendo la fracción unida a albúmina la más afectada.
9 • La disminución del nivel de calcio puede deberse a la formación de jabones cál-
cicos de los ácidos grasos liberados por acción de la lipasa pancreática.
10
11
• La presencia de niveles elevados de AST, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina
nos indican el compromiso de la vía biliar, la coexistencia de litiasis o la afecta-
12
13
F " Q" "" -
14 " F A " "
15 > R;> A" " " F
16 Q "" & " & " " &
graves. También parece probado el valor pronóstico de los niveles plasmáticos de la
17
elastasa granulocitaria o de la concentración urinaria de los péptidos de la activación
18
del pepsinógeno.
19 = "" Q " " "" -
20 R;> "
agudas graves.
21
22 Diagnóstico
23 El diagnóstico de la pancreatitis aguda (PA) se basa en la existencia de un cuadro
clínico compatible (dolor abdominal) y amilasa sérica superior a 600 mU/ml.
24
T K" " " &"" " RH J " >
utilizan:
309
309
9
1 • Leucocitosis (>16.000/mm3).
2 • Hiperglucemia.
3 • Aumento de la LDH y AST.
4
• Disminución de la calcemia (< 8 mg/dl).
5 De los factores pronósticos utilizados en la PA:
6 • J " " R;> "" RH -

7 crosante, donde se encuentran valores elevados.
8 • j " Q ~[ " " &
&""
9
• Elastasa granulocitaria: es un indicador de mal pronóstico si se mantienen ci-
10 fras elevadas persistentemente.
11 • Otras sustancias como la alfa-2-macroglobulina son menos útiles para valorar
12
la gravedad.
13 J " "Q " " " " Q"-
14 " Q J " " * * '
para establecer el diagnóstico, se demuestre el aumento de las enzimas pancreáticas.
15
16
1.a Amilasa
17
J " " " Q " Q T
18
Q " Q" Q " A
19 $[W " " &"
20 que cursan con dolor abdominal que no son pancreatitis, como el pseudoquiste, abs-
21 ceso pancreático, cáncer de páncreas, traumatismos abdominales, colecistitis aguda,
Q& Q A "-
22
tis aguda, peritonitis y salpingitis, entre otros.
23
J & " & Z $Z " K
24 de la enfermedad, y se normalizan a los dos o tres días. La magnitud de sus niveles es
independiente de la gravedad del episodio.
310
310
9
1 J Q"" [W Q+ -
2 "" < ~[W " A &? " -
* " " &
3
renal, cetoacidosis diabética, quemaduras, anorexia nerviosa, neoplasias de pulmón,
4
entre otras. Pero niveles superiores en 5 veces el límite de normalidad son casi exclu-
5 sivos de la pancreatitis aguda.
6 J " " " A " *
7 dando lugar a falsos negativos.
En un principio se pensó que la determinación de las isoenzimas de la amilasa re-
8
presentaría una ayuda importante en el diagnóstico de esta enfermedad.
9 La amilasa presenta dos fracciones enzimáticas de origen diferente:
10
• La isoamilasa P se produce sólo en el páncreas.
11
• La isoamilasa S se origina en los restantes órganos que generan esta enzima.
12
Mediante técnicas de electroforesis se consigue diferenciar tres subtipos de ami-
13
lasa S (S1, S2 y S3) y tres de isoamilasa P (P1, P2 y P3). De todas ellas, la fracción P3 es la
14 que aparece de forma casi constante en la pancreatitis aguda y está prácticamente
15 ausente en los abdómenes agudos de otras etiologías. Sin embargo la mayor especi-
16 "" " A R3 " "
* " F -
17
lisis convencional de la actividad sérica enzimática total.
18
J A &+ " Q A
19 ' " " & T Q
20 " "
Durante la fase aguda de esta enfermedad, determinadas sustancias pueden le-
21
sionar el proceso de reabsorción tubular renal, de forma que se detecten cantidades
22
" = " "
23 " & " " K = "+ "
24 del aclaramiento de la amilasa podía contribuir a mejorar el diagnóstico de la enfer-
"" " Q"" " Q" " "
311
311
9
1 etiología. Se introdujo así el índice de aclaramiento amilasa/creatinina, cuya expre-
2 sión matemática es;
3
; <¤urinaria¥ ' ¤sérica¥ º $[[¤urinaria¥ ' ¤sérica]).
4
5
= & " ]W Q
6 diagnóstico de pancreatitis, pero luego se observó que ello no ocurría en todos los
7 casos de la enfermedad, ya que pacientes con grandes quemaduras, cetoacidosis
8 diabética y cirugía cardiopulmonar también presentaban valores elevados del aclara-
" "" " &K
9
10
1.b Lipasa
11
J " Q K" "
12
de la enfermedad. Esta enzima es una esterasa que se origina en el páncreas, pero
13 Q A QK
14 Q&" & &" " R -
15
mento descarta la posibilidad de que el proceso tenga un origen ginecológico o sa-
& " " "" Q" "
16
las enzimas amilasa y lipasa aumenta su valor diagnóstico, puesto que por separado
17 ][#[W K Q " " +
18 Z#]W F Q
19 A " " -
tenerse normales por interferencia de los lípidos en la determinación enzimática.
20
J " " * "-
21
nóstico de la pancreatitis aguda. Sin embargo, en la actualidad, su uso en la prác-
22 tica clínica está limitado a casos concretos, pero la introducción de métodos fáciles
23 y rápidos para su determinación, como la aglutinación por partículas de látex, po-
drían generalizar su uso como prueba inicial para el diagnóstico de la pancreatitis
24
aguda.
312
312
9
1 1.c Otras determinaciones
2 > " "" " " -
3 ricas por técnicas de radioinmunoanálisis, estas enzimas sólo se originan en el pán-
4 "" +" " " "
obstante, estos métodos tienen el inconveniente de que requieren un largo período
5
de incubación de la muestra, lo que determina su escasa utilidad cuando existe una
6
" A " = "
7 valorar los resultados obtenidos de una enzima determinada es conveniente tener en
8 " "" " " *
de aquella, pues la vida media es distinta para cada enzima; así, la amilasa es la que
9
&" " "" * "
10
Q Q
11 producido sobre una base de pancreatitis crónica.
12 La elastasa es producida por la porción acinar del páncreas y aparece en la se-
13 creción pancreática exocrina en forma de un precursor tipo cimógeno, la proelas-
tasa, que es activada por la tripsina. Es una enzima con actividad proteolítica que
14
"K * Q " +" & -
15 tico amarillo.
16 Ventrucci et al (1989) determinaron las concentraciones séricas de amilasa, isoa-
17 milasa pancreática, lipasa, tripsinógeno y elastasa 1 en pacientes con dolor abdominal
anómalo de origen no pancreático y en pacientes con diversas patologías pancreá-
18
ticas (pancreatitis aguda, pancreatitis crónica en recidiva o en su complicación quís-
19
" ? "" " & " "
20 los anteriores enzimas pancreáticas. Los resultados obtenidos demostraron que en
21 el estadío tardío de la pancreatitis aguda y en pacientes con recidivas o complicacio-
22
nes quísticas de la pancreatitis crónica, la elastasa 1 fue el método que presentó una
Q"" "" " R -
23
mente el tripsinógeno.
24 J K "
carcinoma de páncreas.
313
313
9
1 2 PANCREATITIS CRÓNICA
2 = "
3 irreversibles.
4 Los análisis rutinarios de sangre y orina son de poca utilidad diagnóstica, por su
"" J QQ AA -
5
& " Q Q '
6
La clave diagnóstica de la pancreatitis crónica está frecuentemente en las prue-
7 bas funcionales pancreáticas para detectar la disminución de la capacidad secre-
8 tora del páncreas que, salvo en los estadios iniciales, es consecuencia de la lesión
pancreática.
9
La función exocrina pancreática en los pacientes con pancreatitis crónica puede
10
valorarse por medio de las pruebas fecales de capacidad digestiva:
11
12
• El estudio de la existencia de esteatorrea detectada por medio de la prueba
cualitativa de grasa fecal por medio de la tinción de Sudán III tiene poca sensi-
13
Q"" "* Q+ "" <" -
14 "" ?
15 • J " A <Q " j " ? " F
evaluar la necesidad de tratamiento con enzimas pancreáticas y controlar la
16
respuesta al mismo.
17
• La prueba de la quimotripsina fecal se basa en la determinación de la activi-
18 dad enzimática fecal de la quimotripsina pancreática. Su sensibilidad y espe-
19 "" Q+ Q " <Q
20
#RHH Q " " " * ? =
& " ~[W " "" Q "
21
quimotripsina fecal.
22
• Actualmente se recomienda utilizar la prueba de la elastasa fecal, porque tiene
23 " A
24
314
314
9
1 3 CARCINOMA DE PÁNCREAS
2 Los exámenes rutinarios de sangre y orina son de poco valor diagnóstico, excepto
3 A &K" Q -
4 ren obstrucción biliar.
= " " " K" "& K
5
Q A " K " -
6
milasa P, lipasa, tripsinógeno y elastasa 1. Hasta el momento, ninguna presenta la
7 Q"" " F "" " & *
8 ' * " K "
páncreas:
9
10 • J W$ K A &"

11 " < A " \kW? T Q W$
también se eleva en todos los pacientes con pancreatitis aguda, y en una alta
12
proporción de pacientes con pancreatitis crónica, recidiva aguda y complicacio-
13
nes quísticas, por lo que la elastasa 1 tiene una utilidad limitada en el carcinoma
14 de páncreas.
15 • La única posibilidad de diagnóstico relativamente precoz del carcinoma de pán-
" Q *" " * A "
16
~[ " Q" J * " '-
17
" " Q " " K "-
18 nóstico suela realizarse en estadios avanzados de la enfermedad.
19
' F " * " Q AK "" "
20 en esta enfermedad. La mayoría de los datos obtenibles se pueden encuadrar dentro
21 de las alteraciones biológicas secundarias (ictericia obstructiva, diabetes, desnutri-
22 ción, etc.) o bien de sustancias anormales dependientes del tumor (antígenos-mar-
cadores tumorales):
23
24 • Es frecuente encontrar elevación de la glucemia.

• El incremento de enzimas indicadoras de colestasis (fosfatasa alcalina, gam-
maglutamiltranspeptidasa y 5-nucleotidasa) y bilirrubina conjugada.
315
315
9
1 • Disminución de las pruebas de coagulación que estudian de factores vitamina
2 "" <&"" " Q? " * "" " "-
nutrición (prealbúmina, transferrina).
3
4
• Es frecuente la elevación de AST, LDH y fosfatasa alcalina, relacionada con la
Q " &* Q
5 • Se puede observar una progresiva elevación de la bilirrubina, con predominio
6 de la fracción directa, en casos de obstrucción biliar.
7 • En ocasiones muy raras se pueden detectar elevaciones de la amilasa sérica,
que es consecuencia del desarrollo de pancreatitis aguda focal secundaria a la
8
obstrucción canalicular originada por el tumor.
9
= * A <RH? "Q
10
" " Q"" "" "" -
11
cación clínica.
12 = * Q"" $ <;H $? "" -
13 tología tumoral del aparato digestivo, y más concretamente en el cáncer de páncreas.
14
Q"" " k]W "" & "&
[W T K " " " " "&
15
A " H Q " "-
16 " " ""
17 " ;H ~[ ;H $~ ;H Z\Z " " "-
18 ""
19
4 FIBROSIS QUÍSTICA
20
= " < ? " A " ' -
21
* Q ""
22
Su diagnóstico requiere por lo menos dos condiciones de las siguientes:
23
24
• Enfermedad pulmonar.
•
• Aumento de la concentración de cloruro en sudor.
316
316
9
1 • A = Q " Q
2 brazo largo del cromosoma 7. De las mutaciones de este gen se genera una
proteína defectuosa de estructura similar a una clase de proteínas transporta-
3
" " " &* H * ""
4
;
Q Q > <;
>? T " ~[[ -
5 " ;
> " Q * ' "-
6 ticos para 70.
7
10
11
12
13
14 La fibrosis quística es un
trastorno hereditario
15 caracterizado por la
congestión pulmonar, así
16 como la infección y
malabsorción de nutrientes
17 por parte del páncreas
18 Figura 3. Fibrosis quística
19
20
21 4.a Test de sudor

22 R " Q * Q "
23 " " < \? J Q * & &-
24 dos de sodio y cloro en el sudor (valores superiores a 60 mmol/l), tras estimulación
con pilocarpina con medida gravimétrica del sudor y determinación columbimétrica
del sodio y el cloro.
317
317
9
1
4
Disco de papel
5 impregnado de
sudor
6
8 Electrodos positivo y negativo aplicados
9
Figura 4. Test del sudor
10
11
12 Hay que descartar otras enfermedades que pueden presentar niveles elevados
" " " " "Q
13
*" & " Q "
14
dermatitis atópica, la displasica ectodérmica, la malnutrición y la infusión de prosta-
15 glandina E1.
16 Este test no debe realizarse a infantes menores de tres semanas porque pueden
17 "Q K " " Q" -
que puede presentar un amplio rango de variaciones intraindividuales.
18
19
4.b Métodos de medición de la función pancreática
20
Existen diferentes métodos de medición de la función pancreática. El más sen-
21
sible es la prueba de la secretina, mientras que la prueba del BT-PABA muestra
22 una sensibilidad respecto a la prueba de la secretina-pancreocimina algo inferior
23 <~W?
Sin embargo, la prueba del BT-PABA, así como la determinación de la tripsina
24
sérica inmunorreactiva son muy útiles para el estudio de la función pancreá-
tica en pacientes adultos afectados de fibrosis quística (FQ) al observarse valores
318
318
9
1 ~W " A R A "
2 pruebas desde el punto de vista práctico, ya que si son normales indican que el
paciente no requiere tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas por vía
3
oral. Por otro lado, tienen la ventaja de carecer de invasividad, ya que no requie-
4
ren de la colocación de ninguna sonda, ni de la administración parenteral de nin-
5 guna sustancia, aspectos que son imprescindibles para la realización de la prueba
6 de la secretina-colecistoquinina.
7 J " Q " A -
creática de carácter no invasivo, que se encuentra clásicamente disminuida en las
8
< '? "
9 " " ~W " &K" "
10 ~[W " A & J A
11 una dieta con sobrecarga de 100 g de proteínas durante cinco días, y recoger las
" "* = " K"
12
" Q * Q "" "
13
impracticable.
14
15 5 PRUEBAS DE FUNCIÓN PANCREÁTICA EXOCRINA

16 La tabla 1 nos muestra las principales pruebas de función pancreática.
17
• J Q && F Q " -
18
cia pancreática exocrina severa, pero se realizan con muy poca frecuencia por
19 su carácter invasivo, ya que requieren la intubación intestinal, y por ello son
20 complicadas y lentas.
21 • J Q && F " " '-

crina pancreática moderada o grave, ya que son de fácil realización, no son
22
agresivas, y se puede realizar en régimen ambulatorio del paciente.
23
24
319
319
9
1 Tabla 1.
Pruebas de función pancreática exocrina
2
Pruebas invasivas
3
* Prueba de estimulación con secretina
4
* Prueba de estimulación con colecistocinina
5
º RQ " J"
6
Pruebas no invasivas
7
* Prueba del ácido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico
8
* Determinación de la quimotripsina fecal
9
10
La prueba del ácido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico (BT-PABA) se basa en
11
el desdoblamiento por la acción exclusiva de la quimotripsina pancreática del pép-
12 tido sintético ácido N-benzoil-L-tirosil-paraaminobenzoico (BT-PABA), liberándose
13 " QK <RHH? QQ + *"
14 '" &* J " " & " RHH
plasma o en orina permiten evaluar indirectamente la función pancreática.
15
J " K" " " A -
16
Q"" " [W " " # " $[[W
17 " J" = Q & '-
18 cia de falsos positivos en otras enfermedades no pancreáticas donde estén afectadas
19
A * *" "
Q
20
21
6 ALTERACIONES DEL TRACTO INSTESTINAL
22
6.a Síndrome de malabsorción
23
Son el resultado de la alteración en la asimilación de alimentos por el intestino.
24
Pueden deberse a:
320
320
9
1 • Y " " <Q
2 de carne no digeridas) y esteatorrea.
3 • Y " " Q
"" " & "
4
5 esteatorrea neonatal.
6 A""
7 síndrome de asa ciega: con formación de bolsas ciegas en el intestino del-
" A Q R " " -
8
dos biliares en el aire expirado.
9
10
• Una malabsorción entérica:
11
12 bacteriana.
13
Q " + " A A
A"" " "" "
14
15
• H " " "" "
16 acción de las proteínas del gluten (enfermedad celíaca).
17
R & Q "Q
18
" A " "-
19
tar anemia ferropénica.
20
Determinación de vitamina B12.
21 " QF " " & " Q-
22 ción de aminoácidos.
" "AQ QQ
23
por tanto disminuyen en trastornos de absorción de grasas, aunque también
24
Q A"" " -
" "Q
321
321
9
1 Determinación de vitamina A, también es liposoluble, por lo que disminuye
2 en malabsorción de grasas. La concentración sérica de vitamina A depende
menos que la de caroteno de la dieta.
3
" H J " H " A
4
parasitaria.
5 D.-xilosa: para diferenciar entre malabsorción entérica y pancreática, sobre
6 todo en adultos. La D-xilosa no requiere enzimas pancreáticos por que una dis-
7 < ? " ' " Q-
sorción entérica. Hay que tener en cuenta la función renal.
8
= " Q " " -
9 brosis quística como causa de malabsorción.
10 Lactosa/manitol: los pacientes con enfermedad celíaca, presentan absor-
11 " Q Q-
ben moléculas grandes como la lactosa.
12
13 El signo más general de malabsorción es la esteatorrea, por lo tanto se deben rea-

14
lizar las pruebas diagnósticas para esta condición.
15
6.b Enfermedad celíaca
16
La enfermedad celíaca, esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una en-
17
fermedad que se caracteriza por una intolerancia anormal al gluten que ocasiona una
18
& " " "" < ~? T" * -
19 " &"" " "
20 La enfermedad está causada por la ingestión de gluten (concretamente la glia-
dina, que es la fracción proteica soluble en etanol de las semillas de trigo) en indivi-
21
duos genéticamente predispuestos (HLA-DQ2 o HLA-DQ8).
22
23
24
322
322
9
Lámina epitelial de la mucosa
1 Vellosidades intestinales
3
Glandulas
4 intestinales
(criptas)
5
7
Capa muscular
8 de la mucosa
9 Túnica serosa
Capa submucosa
Capa de fibras musculares circulares
Capa subserosa
10 Capa de fibras musculares
longitudinales
11
Figura 5. Estructura del intestino delgado
12
13
La exclusión del gluten de la dieta lleva consigo la normalización clínica del enfermo
14
" = " &-
15 luminosas, pálidas, fétidas, blancas o acuosas, acompañadas de distensión abdomi-
16 nal, calambres abdominales y marcada pérdida de peso. Los pacientes con afección de
17
"" ' " " " "
ácido fólico, o lesión ósea secundaria a malabsorción de calcio y vitamina D.
18
Los análisis pueden mostrar la existencia de trastornos de malabsorción, presen-
19 " Z[#[W " * -
20 torrea, por lo que su ausencia no descarta la existencia de enfermedad celíaca.
21
• J Q " #' & \W A
22 • = " < " " " A
23 y/o vitamina B12? < " " ?
24 • Disminución del calcio sérico.

• Elevación de la fosfatasa alcalina.
• H " " Q < " " & ?
323
323
9
1 Cuando la diarrea es muy intensa, puede aparecer una acidosis metabólica secun-
2 daria (con pérdida de bicarbonato y electrolitos).
El método clásico para el diagnóstico de la enfermedad celíaca es la biopsia del in-
3
"" Q " " " "
4
* " &"" -
5 * Q " & *" * "
6 Las pruebas serológicas para el diagnóstico de la enfermedad celíaca se desarro-
7 K" Q " H T "-
crito diversos tipos de anticuerpos en pacientes con enfermedad celíaca, los cuales
8
" F " K "
9 del tratamiento:
10
11
• J " <H!H? " " [W "
* Q " $[#Z[W " -
12 tes con otras enfermedades que afectan a la mucosa del intestino delgado,
13 A"" " ;
14
Los anticuerpos antigliadina son predominantemente de clase Ig A y Ig G,
aunque también presentan títulos elevados de Ig E, D y M en enfermos no tra-
15
tados. Los anticuerpos antigliadina de clase Ig G son principalmente de sub-
16 claes Ig G1 y Ig G3, mientras que los anticuerpos de clase Ig A son básicamente
17 de la subclase IgA1. Normalmente se recomienda la determinación de las dos
18 clases de anticuerpos porque los de clase IgG presentan una mayor sensibili-
"" <#$[[W? " H ""
19
" H<#kW?
20
• J <H>H? '-
21 lulares del tejido conectivo, lo que da lugar a varios patrones de marcaje en la
22 =' Q " F "
marcaje.
23
J " Q >$ " " -
24
* Q A"" * " A
mientras que el resto de subtipos no tienen asociaciones reconocidas. Los an-
>$ " H *
324
324
9
1 enteropatías sensibles al gluten, incluso cuando son subclínica o se presentan
2 " A * Q"" H!H <][#W?
3 • Los anticuerpos antiendomisio (EMA) aparecen en la mayoría de los pacientes

con enfermedad celíaca, correlacionándose sus valores con la severidad de la
4
lesión mucosa. Los anticuerpos contra el endomisio de clase IgA presentaron
5 "" "
6 Los anticuerpos antiendomisio de clase IgA aparecen bastante selectiva-
7 A"" * " A &
La sensibilidad en pacientes adultos con enfermedad celíaca no tratada es del
8
]#$[[W " " ~#$[[W "-
9 " A Q " " T "" -
10 A"" * & #$[[W
11 J " " " &" "
de referencia para el diagnóstico de la enfermedad celíaca, después de la biop-
12
sia, pero presenta varios incovenientes:
13
14
Protocolos largos y sin posibilidad de automatización.
Interpretación subjetiva.
15
Baja sensibilidad en niños menores de dos años.
16 Elevado coste económico.
17
• = <OH? " W " -
18
cientes con celiaquía, aunque esta frecuencia es inferior en niños menores de
19 dos años, por lo que presenta una menor utilidad clínica.
20
En 1997 se demostró que la transglutaminasa tisular es el principal antígeno pre-
21 sente en el endomisio por lo que se desarrollaron técnicas de ELISA para detectar
22 los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular. T Q"" ""
23 permite que puedan ser utilizados como screening. Los anticuerpos más utilizados
" H "" " !
24
El diagnóstico diferencial de la enfermedad celíaca incluye otras causas de
malabsorción:
325
325
9
1 • La pancreatitis crónica es una causa frecuente de malabsorción que cursa con
2 " Q"
3 • J A"" " A " " " A"" *
K " Q
4
• Algunas enfermedades parasitarias (estrongilodiasis, coccidiosis, anquilosto-
5 ? * " Q
6 alteraciones en la mucosa intestinal parecidas a las alteraciones que presenta la
7 enfermedad celíaca. Los anticuerpos típicos de la enfermedad celíaca no sue-
len estar presente en ninguna de estas enfermedades.
8
9 En algunas enfermedades del intestino proximal como la enfermedad celíaca pa-

rece existir un aumento de permeabilidad intestinal de tipo pasivo a moléculas po-
10
lares grandes, presentando una malaabsorición las moléculas polares de bajo peso
11
Q" "& Q -
12 táneamente una molécula de elevado peso molecular con una molécula de bajo peso
13 molecular.
14
La prueba de celobiosa/manitol consiste en administrar 5g de celobiosa (54A de
"? ZW " <\H " "? "
15
& Q"" "" Q
16 en orina. También se pueden administrar otras sustancias, pero siempre que presen-
17 tan una importante diferencia en los radios moleculares (celobiosa/manitol, lactulo-
18 J# ? = Q Q Q
la detección por métodos indirectos de alteraciones de la mucosa del intestino del-
19
gado proximal. Sus resultados, a diferencia de lo que ocurre con la D-xilosa, no se
20
& A" & " A
21 Q K" " " Q"" -
22 nal, como la lactosa y la ramnosa, debido a que estos azúcares penetran a través de
"A À K" -
23
col (PEG400) como molécula de prueba en estudios de la función de permeabilidad
24
intestinal. Este compuesto es una mezcla de polímeros de diferente tamaños mole-
culares que se recogen y analizan por cromatografía de gas-líquido en orina tras su
administración oral. Se pueden detectar los cambios en la permeabilidad intestinal
326
326
9
1 cuando se obtiene una menor recuperación de los polímeros de mayor peso mole-
2 cular. La ventaja del método consiste en que carece de toxicidad, el PEG400 no es
degradado por las bacterias intestinales y no se metaboliza tras ser absorbido. Todas
3
estas pruebas son más sensibles que la D-xilosa para detectar alteraciones de la mu-
4
cosa intestinal.
5
6 6.c Esteatorrea
7 = " " J *"
8 A " +Q "
9 triglicéridos.
H " A Q "
10
" *" '" " "A " "
11
las excreciones intestinales, la descamación celular y el metabolismo bacteriano. Las
12 & " *" *"
13 o blancas, pastosas y abundantes, claras y de olor fétido, presentando aspecto espu-
14
"
Etimológicamente se conocen tres tipos de esteatorrea:
15
16 1. R " " K "&

2. " " Q
17
3. Enterógena, en la que está disminuida la absorción intestinal.
18
Entre los métodos existentes para la determinación de grasa fecal se incluyen:
19
20 • Examen microscópico.
21 • Procedimientos gravimétricos.
22
• Procedimientos de titulación.
• Técnicas de marcado con radioisótopos.
23
• Técnicas de capacidad eléctrica.
24
La técnica más sencilla consiste en el examen microscópico, utilizando tinciones
T" <T" Z " [ " ] $[ ?
327
327
9
1 T" j
+ [ = " " "Q" -
2 cidad y sus resultados se correlacionan con los obtenidos por métodos cuantitativos.
J " T" < ]? Q &, sencilla,
3
rápida y muy económica para la detección de esteatorrea. Cuando se efectúa ade-
4
" Q"" " [#[W " " -
5 * & = " Q
6 observar siempre una pequeña cantidad de grasa, que es de origen endógeno, for-
7 mada por las bacterias y las células epiteliales exfoliadas. Para su realización se co-
" " Q+ " "
8
la solución de Sudan III, mezclamos y colocamos un cubreobjetos sobre la mezcla y
9 & J " " A -
10 tiones divalentes y se excretan en forma de jabones insolubles de calcio, magnesio y
11 " = *" " "K " +Q -
bles de ácidos grasos se transforman en ácidos grasos libres. La mezcla se calienta
12
& Q+ " A " " =
13
se examina al microscopio en caliente para evitar una posible precipitación de los áci-
14 dos grasos en forma de cristales aciculares a medida que se enfrían.
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Figura 6. Tinción de Sudan III
24
En los pacientes con esteatorrea está aumentado el número y el tamaño de las

gotas de grasa. La técnica de tinción con Sudan III es sólo cualitativa, por lo que la
328
328
9
1 gravedad de la esteatorrea sólo es valorable en términos muy amplios. Este método
2 puede presentar falsos positivos producidos por la ingestión de grasas no absorbibles
como determinados aceites (aceite mineral, aceite de castor, ect).
3
Q Q ' " A & "Q" -
4
ciente de grasa en la dieta o por dilución del contenido intestinal por contrastes ra-
5 diológicos (sales de bario).
6 Si encontramos gotas pequeñas de grasa en proporción de 2-5 por campo (400 x)
7 es una digestión normal. Cuando se observan 60 o más gotitas por campo óptico, se
puede asegurar que el paciente padece esteatorrea. La esteatorrea pancreatógena
8
presenta un aumento mayor de grasa neutra; la esteatorrea enterógena tiende a au-
9 " +Q = & Q
10 J * " "
11 " Q Q <? +Q " -
sencia en el intestino de calcio y magnesio.
12
Para el análisis cuantitativo de las grasas fecales puede utilizarse el clásico método
13
" j " " " " A " " "-
14 rándose el más adecuado para el diagnóstico de la esteatorrea.
15 Hay que suministrar previamente al paciente una dieta equilibrada con unos 100
16
" "* " ] "* * "
kZ F R " " " &
17
K" "K" ~W; " '-
18 traen los ácidos grasos libres con éter de petróleo, y se titula el carácter ácido por ti-
19 tulación volumétrica ácido-base, calculándose los mEq de ácidos grasos eliminados.
20 Los métodos gravimétricos de análisis cuantitativo se basan en la extracción de la
grasa fecal con un disolvente de lípidos. Sus principales ventajas son la simplicidad y
21
no ser necesario la conversión posterior de mEq a gramos. Sus principales inconve-
22
nientes son la irregularidad en la extracción de lípidos por los disolventes empleados
23 y la extracción de materiales no grasos.
24 El método de Sobel es otra técnica de determinación cuantitativa de grasas feca-
' " *" "
disolvente orgánico, de forma que posteriormente pueda estudiarse la composición
329
329
9
1 " '*" A* " ;" ' "
2 de grasas predominan los triglicéridos en el desarrollo electroforético, mientras que
"A " Q " " Q
3
J K " " & *" "
4
tres categorías en función de la cantidad de grasa eliminada;
5
6
• = & " " k#Z~
Z\W
7
• = "" Z~ ~ Z\
8 • = A " ~ Z\
9
J " A &
10 A " & " " Q-
11 R & " Q
12
el test del aliento con trioleína 14C.
Para evitar los inconvenientes de la determinación cuantitativa de las grasas
13
A "& Q "
14 determinadas grasas marcadas con isótopos radiactivos y posteriormente se cuan-
15 " " Q "" "" ;2 radioactivo
16 metabolizado. Actualmente la prueba más utilizada es el test de la trioleína 14C, con
Q" + " " " " j
17
"
18
La metódica consiste en tomar en ayunas en una determinada cantidad del tri-
19 glicérido marcado radioactivamente (7,5 Ci) y disuelto en trioctanoina y aceite de
20 oliva o de semilla de algodón. Se recogen muestras del aire espirado a las tres, cua-
" " "" " 14CO2 '"
21
T " ' Q " " " ~W
22
de la dosis de trioleína 14;
23
24 6.d Sobrecrecimiento bacteriano
El sobrecrecimiento bacteriano puede aparecer en aquellos pacientes que presen-

tan malabsorción y tienen una enfermedad predisponente como la cirugía gástrica
330
330
9
1 previa, la anemia perniciosa, anormalidades en el intestino delgado (asas ciega, este-
2 nosis, divertículos) o comunicaciones entre el colon y el intestino delgado.
J Q " "+ & K "
3
las colonias de bacterias que existen en el intestino delgado tras un aspirado estéril
4
del jugo intestinal, mediante la intubación nasointestinal después de un ayuno noc-
5 turno. Valores mayores a 10.000/ml de aerobios en yeyuno o de 107/ml en íleon in-
6 dican sobrecrecimiento, así como la presencia de anaerobios. Aunque es una prueba
7 * & '
pruebas que aportan la misma información sin estos inconvenientes.
8
J Q " " Q " " "
9 sobrecrecimiento bacteriano. Las bacterias son capaces de desconjugar las sales bi-
10 " K " Q +" -
11 rina marcadas con un isótopo radiactivo C-14; si existe sobrecrecimiento bacteriano
aumenta el proceso de desconjugación y, por lo tanto, la concentración de 14CO2 espi-
12
" T " & " \~W " ""
13
El principal problema de esta prueba es el elevado índice de falsos negativos, a los
14 que se suman los falsos positivos de los pacientes con patología ileal. Con un funda-
15 mento idéntico al anterior se utiliza para valorar el sobrecrecimiento bacteriano una
16
" " Q " #' " "&
La prueba de sondaje yeyunal con aspiración para cultivo es considerada como
17
la prueba de referencia para el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano, sin em-
18 bargo la necesidad de practicar el sondaje y el adecuado cultivo microbiológico (ae-
19 Q Q? " Q" " K
20 T K " " Q+
" = " ' &
21
"Q & " " Q
22
cultivo en medio aerobio y anaerobio. En sujetos normales la concentración de mi-
23 croorganismos no debe sobrepasar los 105 gérmenes/ml, con ausencia completa de
24 anaerobios.
331
331
9
1 6.e Gastroenteropatía pierde-proteínas
2 Las causas por las que se produce un incremento en la pérdida gastrointestinal de
3 proteínas se puede agrupar en dos clases; las enfermedades con malabsorción pro-
4 teica y las enfermedades con exudación proteica gastrointestinal.
Generalmente la malabsorción proteica suele coincidir con la malabsorción gene-
5
ral, en las cuales las pruebas del síndrome esteatorreico y las pruebas del síndrome
6
de malabsorción son más sensibles para su diagnóstico.
7 Sin embargo un grupo aparte lo forman las afecciones caracterizadas por un tras-
8 * " Q " " " " " -
"" " *" " Q *
9
" "" =
10
Q * " * A Q " -
11 miento de la alfa-1-antitripsina y pruebas con isótopos.
12 = " * " " -
13 teico fecal no se suele utilizar en el control de la malabsorción, sobre todo porque la
" A *" Q H" ""
14
afecciones con exudación proteína también está limitada, sobre todo cuando el ori-
15 gen de la perdida se localiza en los tramos digestivos superiores, ya que normalmente
16 * "K" QQ" "
17 La determinación se efectúa mediante el análisis del nitrógeno proteico eliminado
" kZ <" " +"? Q Q "
18
directa de proteínas totales mediante el método de Lowry.
19
Normalmente se eliminan cantidades inferiores a 2,5 g de nitrógeno proteico/24
20 $~ " * Z\ T Q " K "
21 se superan estas cifras
22
El aclaramiento de alfa-1-antitripsina es una prueba funcional utilizada para el
diagnóstico de azotorrea.
23
La determinación se efectúa cuantitativamente por inmunodifusión radial en
24 R " " "* * "
K" " kZ "
332
332
9
1 = "&" A $[ Z\ "
2 Z] " T Q" '
los resultados obtenidos con el aclaramiento y los efectuados con isótopos, lo que
3
"
4
À "& " "-
5 nación de pérdidas gastrointestinales de proteínas. La proteína más adecuada para
6 este ensayo es la albúmina, ya que es la principal proteína que se pierde por la luz
7 gastrointestinal.
Para el marcaje radioactivo de la albúmina se utilizan las sales de cromo, que no
8
son reabsorbidas ni secretadas en ningún tramo del tracto gastrointestinal. Antes se
9 utilizaba la albúmina marcada con 51Cr, sin embargo actualmente se inyecta directa-
10 mente 51CrCl3, el cual se une rápidamente a la albúmina y transferrina, y a continua-
11 " " " "*
En estas condiciones la excreción fecal del radioisótopo en individuos normales
12
&* " [$#[kW " " " J * -
13
"#* " ' Z#~[W " " "
14 Esta pérdida intestinal de proteínas puede expresarse mediante el aclaramiento
15 de 51CrCl3, en el cual entre un 5-25 ml de plasma son depurados diariamente por vía
16
intestinal de su contenido en albúmina marcada.
Otros marcadores son 67Cu-ceruloplasmina, y la polivinilpirrolidona marcada con 131I.
17
18
7 MALABSORCIÓN POR ALTERACIONES EN LA MUCOSA INSTESTINAL
19
Las enfermedades que causan lesiones difusas extensas en la mucosa del intes-
20
tino delgado suelen producir un cuadro de malabsorción generalizada. Los principa-
21 K Q* " Q Q
22
• Absorción anormal de la D-xilosa.
23
• Disminución de la folatemia.
24 • & " " "" "
333
333
9
1 • H " Q " T " Q "
2 vitamina B12 libre y del complejo factor intrínseco-vitamina B12 en pacientes con
enfermedad ileal grave o ilectomizados.
3
4
• Alteración de la prueba de respiración con Colil-glicina 14C, que no puede ser
absorbida por la mucosa alterada del íleon, pasa al colon donde por acción de
5 las bacterias colónicas es metabolizada aumentando la producción de 14CO2.
6
7
7.a Linfangiectasia intestinal
8
La linfangiectasia intestinal se caracteriza por la dilatación de los vasos linfáticos de las
9
&"" " " Q Q A-
10 Q A Q -
11 minemia. Aparece una enteropatía proteinorreica que se detecta analíticamente midiendo
12
el aclaramiento de alfa-1-antitripsina. Sin embargo, la prueba de absorción de la D-xilosa
suele ser normal, ya que las células absortivas intestinales funcionan normalmente.
13
14
7.b /"

15
J " " Q QQ" "K" A"
16
bacterias intestinales con producción de gas, ácido láctico, etc.
17 Las pruebas diagnósticas se basan en la provocación oral con disacaridasas sospe-
18 " " " "
19
• pH <5,5. No es valorable si el paciente está en tratamiento con antibióticos
20 orales.
21 • HKF " Q &
(Clinitest).
22
• RQ " KF *
23
• " " " &"" K " ""
24
" " " "" " " J
" " A " K
334
334
9
1
2
• " #
3 • "
4 • Alactasia primaria.
5 • "
6 "
7
• Enfermedad celíaca.
8 • Esprue tropical.
9 • Gastroenteritis vírica aguda.
10 • Administración de fármacos (neomicina, kanamicina y metotrexate).
11
8 TEST DE LABORATORIO
12
8.a Test de la Trioleína-14CO2
13
14 El test de la trioleína-14CO2 < k? Q"" " ~W -
"" " ~W T & ""
15
determinadas situaciones que alteran la distribución o la excreción del 14CO2 indepen-
16 diente de la absorción de grasas, como las alteraciones en el vaciamiento gástrico,
17 trastornos metabólicos (diabetes descompensada, obesidad severa, enfermedades
18 " ? * "" A -
ratorias con retención de CO2, y la necesidad de disponer de equipos complejos y cos-
19
tosos, así como la manipulación de isótopos.
20
21
O
22
H2C O
23 O
HC O
24 O
H2C O
Figura 7. Estructura de la Trioleina
335
335
9
1 8.b Alfa-1-Antitripsina (AAT) fecal
2 La alfa-1-antitripsina es una proteína sérica que presenta cuatro características
3 fundamentales que permiten su determinación como prueba funcional digestiva:
4
1. Difunde a la luz intestinal en escasa cuantía en condiciones normales.
5 2. No se absorbe en el intestino.
6 3. Es relativamente resistente a la proteolísis intestinal, por lo que un aumento de
su aclaramiento fecal indicaría una pérdida general de proteínas al intestino.
7
4. En el jugo gástrico ácido se descompone rápidamente por lo que no tiene valor
8
diagnóstico en las afecciones del estómago.
9
La determinación se efectúa cuantitativamente por inmunodifusión radial en
10
R " " "* * "
11
K" " kZ "
12 = "&" A $[ Z\ " Z]
13 " =' " Q" -
A" "
14
15
8.c Prueba de la D-xilosa
16
J Q " # " Q " " -
17
tegridad de la absorción de la mucosa intestinal. Permite determinar el tipo predo-
18 " Q " " "
19 malabsorción producidos en pacientes con trastornos limitados al segmento proxi-
20 mal del intestino delgado, que no producen esteatorrea. Es la mejor prueba no inva-
siva para detectar malabsorción por lesión de la mucosa intestinal.
21
La D-xilosa es una pentosa que no necesita digestión intraluminal para ser absorbida
22
y se absorbe fundamentalmente en el intestino delgado a través del mismo mecanismo
23 de transporte que la glucosa. Por otro lado, es poco metabolizada en el organismo, y se
24 excreta en la orina sin transformarse. La dosis general es de 25 g administrados por vía
" " " " " " ~ '-
" " " " " " ' < ?
336
336
9
1 Esta carga de azúcar puede provocar en algunos pacientes nauseas, vómitos y
2 diarreas. Para evitar estos efectos se puede administrar sólo 5 gramos, y en este caso
" ' ~ Q " " Q-
3
dad de la prueba.
4
El retraso gástrico, los vómitos, nefropatías, mixedema y la presencia de ascitis
5 pueden producir falsos positivos.
6 J " " & " #' < ? " "
7 " " Q"" "" -
" " " ~ J ' "Q " " Q
8
oral, aunque en personas de edad el pico máximo de absorción se retrasa de 30 a 60
9 Q "" " F = &
10 plasmático normal es superior a 20 mg/dl.
11
12
13
14
15
16
Se toma la muestra Se recoge una muestra
17 de sangre “limpia” de orina
18 D-Xilosa
19
Figura 8. Determinación de D-Xilosa
20
21
Los valores bajos de D-xilosa se presentan con frecuencia en los pacientes con
22
malabsorción mucosa y en algunos con maladigestión intraluminal producida por
23
sobrecrecimiento bacteriano intestinal (algunas bacterias entéricas metabolizan la
24 D-xilosa), mientras que la absorción de la D-xilosa es normal en pacientes con mala-
" "" Q -
creática. También es normal en pacientes con obstrucción linfática.
337
337
9
1 Las principales enfermedades que pueden cursar con una prueba de la D-xilosa
2 " & " Z[ " " "-
tración oral son:
3
4 • = <]W?

5 • =* <\W?
6
• !* <W?
• & <Z]W?
7
• =A"" " ; <$]W?
8 • =A"" <W?
9
Al comprobar los resultados de la prueba de la D-xilosa con la biopsia yeyunal se
10 "" " A & Z[W " + "
11 $[#Z~W " " A & "
12
yeyuno.
Cuando se realiza simultáneamente la determinación de la xilosuria (recogida en
13
" ~ ? ' < ? " "-
14 " Q Q" Q"" " $W "" " W
15 en el diagnóstico de lesiones del intestino delgado proximal.
16 Los valores bajos de D-xilosa se presentan con frecuencia en los pacientes con
malabsorción mucosa y en algunos con maladigestión intraluminal producida por
17
sobrecrecimiento bacteriano intestinal (algunas bacterias entéricas metabolizan la
18
D-xilosa), mientras que la absorción de la D-xilosa es normal en pacientes con mala-
19 " "" Q -
20 creática. También es normal en pacientes con obstrucción linfática.
21
8.d Prueba de Schilling
22
23 El objetivo fundamental de esta prueba es conocer el estado del íleon terminal, ya

que a este nivel se absorbe la cobalamina. Sin embargo, la absorción de la vitamina
24
es un proceso complejo, que requiere ademas de la integridad de la mucosa del íleon
terminal, la producción de FI en el estómago, la existencia de proteasas pancreáticas,
338
338
9
1 y que no exista sobrecrecimiento bacteriano porque las bacterias consumirían la vi-
2 tamina B12.
= " Q " T < $[? " "&""
3
" " Z\ R " " <[~ £
4
Z[W£? " Q "& " " " &"
5 no marcada por vía parenteral de la vitamina.
6
10
Inyección de Vitamina B12 Vitamina B12
11 radiactiva
12
Orina 24 horas
13
14
Figura 10. Test de Schilling
15
16
J "&" ' kW " " "
17
que en los pacientes con carencia de factor intrínseco será menos. Si la excresión es
18 lenta, la prueba debe ser repetida usando el mismo procedimiento, excepto que se
19 administra factor intrínseco de cerdo por vía oral junto con la cobalamina marcada.
Si en esta segunda prueba los valores se corrigen, entonces estamos en un caso de
20
" " A * R ' " Q+ " "-
21
bido a una malaabsorción por algún trastorno gastrointestinal. Por este motivo algu-
22 "" Q
23 con tetraciclinas durante siete días, valorando si se corrige el defecto.
24 R F " " K-
mas pancreáticas normaliza la prueba.
J Q Z Q " T
339
339
9
1 Tabla 2.
Interpretación de la prueba de Schilling
2
Patología B12 sola B12 + FI B12 + A B12 + EP
3
Anemia perniciosa Bajo Normal - -
4
Sobrecrecimiento
5 bacteriano
Bajo Bajo Normal -
6 Bajo Bajo Bajo Normal
7 > A""
Bajo Bajo Bajo Bajo
ileal
8
A: antibióticos(tetraciclinas)
9 EP: enzimas pancreáticas
10
11
8.e Sangre oculta en heces
12
J Q " " " "
13
Q " " &"" '" " Q
14
Los indicadores normalmente utilizados en estas pruebas son el guayaco, ortotoluidina,
15 "" Q" = & " Q""
16 De todos ellos, el guayaco es el menos sensible. La prueba más difundida es el He-
< $$? Q" '" " "
17
K " '" " "
18
19
20
21
22
23
24
Figura 11. Hemoccult.
340
340
9
1 J " "" " A
2 Z " *" " & "
un signo importante de enfermedad intestinal: tumores benignos y malignos, úlceras,
3
A"" "& A &
4
A J " " " -
5 "" A
6 ;" " "" " Q " R
7 "K "
K Q "& * "
8
Q '"
9 La rectorragia es la emisión de sangre roja por el recto, sola o mezclada con la de-
10 "& " "& Q+ ; A '-
11 travasación de sangre en el tubo digestivo es oculta, es decir, ocurre en pequeñas
"" <Z[#][ "*? " " "
12
por métodos químicos como la prueba del guayacol (prueba de Hemoccult), ya que
13
el examen microscópico de los glóbulos rojos no tiene gran valor por la facilidad con
14 que éstos se destruyen en su permanencia en el intestino.
15 Para estas investigaciones, es importantísimo que el paciente durante los dos-tres
16
días anteriores a la toma de muestras se someta a un régimen «blanco» riguroso, sin
carne, pescados, embutidos, nabos, lentejas, espinacas, plátanos, uvas negras, peras,
17
&" Q < '"? "-
18 Q "Q" & Q A -
19 H=T " A
20 '"Q " "
J " & Q K QK
21

22
J Q Q " " " &""
23 peroxidasa que producen resultados falsos positivos de la prueba.
24 J "" " Q " A " "" '-
" "" Q A & Q K"
341
341
9
1 diferentes resultados como prueba de screening en la detección de tumores del
2 tracto gastrointestinal.
J " Q " A"
3
todos los programas de detección temprana del cáncer colorrectal, ya que es un
4
Q Q " T Q
5 Q " " K "-
6 tico directo de una neoplasia digestiva.
7 R Q & " -
rragia superior a 20 ml/día y no se sabe si este requisito se cumple en todos los póli-
8
pos adenomatosos o en los tumores malignos asintomáticos en su estadio inicial.
9 Diferentes estudios dan una sensibilidad del Hemoccult para la detección del cán-
10 [#~[W + A "
11 <$[#]W? " F " " *-
H "" " Q " " " ~#W
12
' " ~W " " A & "-
13
cia sanitaria y económica, pues estos programas están destinados a estudiar amplios
14 grupos de población con una prevalencia de cáncer colorrectal relativamente baja.
15 " + & "Q " '-
16
ración colónica completa, lo que conlleva un gran consumo de recursos médicos, un
&" A kW "
17
las que se les realiza Hemoccult dan resultado positivo pero de todas ellas sólomente
18 ~#$[W R & K
19
20 ; " + " " " "

21
22 • " Q " Q" '" A "
guacayo (Hemoccult y similares)
23
24
• ; "&" * " <? T Q
& " & A"
por la actividad peroxidasa de los alimentos ingeridos en la dieta.
342
342
9
1 • J " " Q < $Z? =
2 " " Q Q-
" R &+
3
4 "

5
Alta sensibilidad.
H ""
6
10
11
12
13
14 Figura 12. Kit de detección de sangre oculta por anticuerpos monoclonales
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
343
343
9
1
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2
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; Z[[ \ Z$$Z#
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14
15 datos de laboratorio. Barcanova; 1994.
16 ! J K T K &
17 ; ; $Z Z $#Z[[[
18
19
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20
j >" A #Z A
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22 &" R H¢ = A Q" " ¾ H -
23 nalysis of systematic review data. Am J Gastroenterol 2006; 101: 380-4.
T O O ¡ ! A A '" #Q" A
24
Q" &"Q ; ; $ \~ $Z#]
j KK ; RQ " Q * H = R" Z[[$ ~\$\#k
344
344
9
1 O * " Q " Q Z[[Z
2 =; H >Q OJ Q " -
3
; ; $ Z\#\
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
345
345
MARCADORES BIOQUÍMICOS DE FORMACIÓN Y RESORCIÓN ÓSEA
10
METODOLOGÍAS PARA LAS MEDIDAS DE LOS CONSTITUYENTES BIOQUÍMICOS
MARCADORES DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
OSTEOPOROSIS
1 Introducción
2 1 Homeostasis fosfo-cálcico
3 1.a Absorción, distribución y eliminación
1.a.1 Absorción
4
1.a.2 Excreción
5 1.a.3 Distribucción
6 $\ > "
7 1.a.4.a Hormona paratiroidea (PTH)
1.a.4.b Vitamina D
8
1.a.4.c Calcitonina
9 $~ > " AA
10 2 Fisiopatología del metabolismo fosfocálcico
11 2.a Hipercalcemia
2.a.1 Hiperparatiroidismo primario
12
2.a.2 Intoxicación por vitamina D
13
2.a.3 Enfermedades granulomatosas crónicas
14 2.a.4 Tumores malignos
15 2.a.5 Causas poco frecuentes
2.a.6 Diagnóstico
16
Z] H" " "
17
2.a.6.b Perfusión de calcio
18 2.b Hipocalcemia
19 2.b.1 Hipoparatiroidismo
2.b.2 Hipoparatiroidismo primario autoinmune
20
ZQ R""
21
3 Determinaciones analíticas en la homeostasis fosfo-cálcico
22
3.a Calcemia
23
3.b Calciuria
24
10
1 3.c PTH
2 3.d AMPc
3.e Magnesemia
3
3.f Fosfatemia
4 3.g Calcitonina
5 4 Marcadores bioquímicos del hueso
6 4.a Variabilidad biológica de los marcadores bioquímicos óseos
7 4.b Marcadores de formación ósea
4.b.1 Osteocalcina
8
4.b.2 Fosfatasa alcalina
9 4.b.2.a Enfermedad de Paget
10 4.b.2.b Hiperfosfatasemia congénita
11 4.b.2.c Neoplasias óseas
4.b.2.d Métodos de laboratorio
12
4.b.3 Procolágeno tipo I
13 4.c Marcadores de reabsorción ósea
14 4.c.1 Hidroxiprolina
15 4.c.2 Cociente Calcio/Creatinina
4.c.3 Piridinolina y Hidroxipiridinolina
16
4.c.4 Telopéptidos del colágeno tipo I
17 4.c.5 Fosfatasa ácida
18 5 Aplicación clínica de los marcadores bioquímicos del remodelaje óseo y del
19 metabolismo fosfocálcico en las principales enfermedades óseas
5.a Enfermedad de Paget
20
5.b Osteomalacia
21
5.c Hiperparatiroidismo primario
22 5.d Osteoporosis
23 BIBLIOGRAFÍA
24
Marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea. Metodologías para las medidas
de los constituyentes bioquímicos. Marcadores del metabolismo fosfocálcico. Osteoporosis 10
1 INTRODUCCIÓN
2 El metabolismo del calcio y del fósforo están relacionados. Denominamos Ho-
3 meostasis del calcio y del fósforo al conjunto de mecanismos dirigidos a mantener
4 una adecuada concentración de estos iones según su localización y las necesidades
metabólicas.
5
= " "
6
7 • En la neurotransmisión.
• En la contracción muscular.
•
8
En la coagulación sanguínea.
9
• En las reacciones enzimáticas.
10 • En la permeabilidad celular.
11 • = A " "
12
• =
• En procesos de reabsorción a nivel tubular, entre otros.
13
El fósforo se encuentra formando parte de numerosas sustancias vitales para el
14
organismo:
15
16 • Ácidos nucleicos.
17
• Fosfoproteínas.
• Fosfolípidos.
18
• Es un constituyente indispensable de las moléculas de energía (ATP).
19 • Además participa, junto con el calcio y otros iones, en la mineralización ósea.
20
Para evitar alteraciones en estas funciones, estos iones deben estar muy contro-
21 " = " " "
22 ' " AA K" < $? "
23
*"
24
• Hormona paratiroidea (PTH) sintetizada y secretada por las glándulas
paratiroideas.
• Calcitonina secretada por las células C del tiroides.
• La vitamina D, fundamentalmente con su metabolito activo: 1,25-(OH)2D3.
348
348
1 J " "" Q " -
2 testino y riñón.
3 PTH Calcitriol
4 Riñón
Hueso
5 Intestino
Calcitonina
6
Calcio
7 Fósforo
Magnesio
8
Figura 1. Esquema general de regulación del metabolismo mineral
9
10 J " " " Q -
piden variaciones séricas de calcio iónico superiores a ±0,1 mg/dl.
11
12
1 HOMEOSTASIS FOSFO-CÁLCICO
13
1.a Absorción, distribución y eliminación
14
H " & -
15
A Q
16
F <R & ? "" Q
17 eliminando depósito de manera que se mantengan unos niveles séricos constantes
18 < Z?
19 Dieta
20 Espacio
Intestino Hueso
vascular
21
Heces
22
23
24
Orina
Figura 2. Esquema global del balance de calcio, fósforo y magnesio
349
349
1 1.a.1 Absorción
2 J Q " " -
3 puestos de calcio ingeridos con la dieta o formados en el propio intestino son insolu-
4 bles, y porque es difícil la absorción de cationes divalentes en la mucosa intestinal, el
k[ [W " " " '"
5
El calcio entra en el organismo, a través de la dieta, principalmente productos lác-
6
teos y carne. El contenido cálcico de una dieta normal oscila alrededor de los 1000 mg
7 de calcio al día. Este calcio ingerido se junta en el intestino delgado con el calcio pro-
8 cedente de las secreciones gastrointestinales, aproximadamente 600 mg.
$][[ "" QQ \~W <k[[ ? -
9
" " < Q-
10
bido y en parte secretado). Sólo durante los períodos de mineralización esquelética
11 acelerada, como ocurre en el crecimiento, embarazo y lactancia, el calcio de la dieta
12 es casi totalmente absorbido.
13 J " Q "" " " -
nismo y generalmente se encuentra equilibrada con las pérdidas fecales y urinarias.
14
El calcio reabsorbido en el intestino se encuentra en equilibrio con el calcio del lí-
15 quido extracelular, y este está a su vez en equilibrio con el calcio de líquido intracelu-
16 "" $$[[[ "
17 T Q R Q " k[ ¢ "
" $[[[[ " " $ ~W " "" -
18
trada aparece en la orina, el resto se reabsorbe en los túbulos renales.
19
La absorción de fosfatos es más fácil, siendo todo el fosfato de la dieta ingerido en
20 el intestino salvo cuando la alimentación es muy rica en calcio, formándose fosfatos
21 " Q
22
de ser absorbidos.
23
1.a.2 Excreción
24
La excreción de calcio en la orina es similar a la del sodio, pues casi todo el cal-
" " QQ FQ " '
rama ascendente del asa de Henle. En el túbulo contorneado distal y tubo colector la
350
350
1 reabsorción de calcio es muy selectiva, estando bajo el control de la PTH, y por tanto
2
El fósforo se excreta por la orina. El riñón controla la concentración plasmática de
3
AA *" ' "" A " &-
4
les plasmáticos. La eliminación renal de fosfatos está favorecida por la acción de la PTH.
5
6 1.a.3 Distribucción
7 El calcio se encuentra en la circulación sanguínea de tres formas:
8
• \~W
9
• \~W " * < QF?
10 • = $[W " + <AA ?
11
Mientras que el fósforo corporal se encuentra:
12
13
• = [#~W " AA
14
• W F &* *" '
15
= Q AA -
" " " J "" " "
16
de unos 1200 g. En ella podemos distinguir dos porciones:
17
18
• Y Q "" QQ" +" "Q-
QQ " $W
19
• Una porción estable.
20
= Q "
21
células del tejido óseo:
22
23
• < " " " " ?
• Osteoblastos (responsables de la mineralización ósea).
24
Ambas derivan de la misma célula madre, la célula mesenquimatosa, a través de
dos lineas de distinto desarrollo.
351
351
1 La actividad de los osteoblastos es estimulada por:
2
• Concentración aumentada de calcio del líquido extracelular.
3 • Niveles elevados de calcio.
4 • La calcitonina.
5 Q"

6
• Niveles bajos de calcio.
7 • la PTH.
8
Cuando predomina la actividad osteoclástica, los productos liberados de la osteoli-
9 AA " " "" K " " <-
10 droxiprolina, piridinolina y deoxipiridinolina, entre otros), pasan a la sangre y a la orina,
11
donde su medición puede indicar una mayor actividad osteolítica.
Por el contrario cuando predomina la actividad osteoblástica, se observan en san-
12
gre niveles incrementados de fosfatasa alcalina y osteocalcina.
13
14 1.a.4 Regulación de la calcemia

15
La absorción intestinal, la eliminación renal y la movilización ósea mantienen un
16 Q Q " Q " "
17 * "" " $[ " < ?
18
Calcitonina
19
20 Tiroides Estimula
depósitos
Reduce
reabsorción
Reduce
reabsorción
de calcio de calcio de calcio
21
Aumento
nivel de Ca2+
Homoestasis de Calcio
22 Disminución
nivel de Ca2+
Vitamina D
23 activa
24 Libera
PTH
Glándula
Aumenta Aumenta Estimula PTH paratiroidea
reabsorción reabsorción liberación
de calcio de calcio de calcio
Figura 3. Homeostasis de calcio
352
352
1 La regulación de la calcemia se ejerce sobre la fracción ionizada del calcio sérico
2 R A & " &
3
1.a.4.a Hormona paratiroidea (PTH)
4 La PTH es un polipéptido de 84 aminoácidos, sintetizado en el retículo endoplás-
5 mico de las células paratiroideas. La actividad biológica de la molécula se localiza
6 \ " < \?
7
Secuencia comienzo
8 –6
Lys
–10 –20
Gly Asp Ser Lys Thr Leu Phe Cys Ile Ala Leu Met Vol Ile Met Vol Lys Ala Met Asp Lys Ala Pro Ile Met
–31
NH2
Ser
Pro-secuencia Vol (2) (1)
Lys
9 –1 Arg
Lys
Ser
(3)
1
Vol
10 Ser
Glu
Ile
10 20
Gln Leu Met His Asn Leu Gly Lys His Leu Asn Ser Met Glu Arg Vol Glu Trp Leu Arg
Lys
Lys
Leu
11 Secuencia biológica activa

Gln
Asp 30
Vol
His
12 50
Fragmento C
40 Phe
Asn
Ala Vol
Lys Lys Arg Pro Arg Gln Ser Gly Ala Asp Arg Pro Ala Leu Pro Ala Gly Leu (4)
Glu
Asp
13 Asn
Vol
Leu
60 Vol
14 Glu
Ser
O
His 70 80
Glu
Lys Ser Leu Gly Glu Ala Asp Lys Ala Asn Vol Asp Vol Leu Thr Lys Ala Lys Ser Gln C
15 OH
16 Figura 4. Estructura de la PTH
17
18 Es secretada por las glándulas paratiroides en respuesta a la disminución del

19
calcio iónico, siendo frenada su liberación por las elevaciones de la calcemia (fi-
gura 5).
20
Y &K " R F Q " < ?
21 directamente y a través de un segundo mensajero, el AMPc.
22
23
24
353
353
Disminución de los niveles de calcio
1
Liberación PTH
2
3
Vitamina D
4
6 Aumenta la liberación
de calcio
Disminuye el calcio
en la orina
Aumenta absorción
de Calcio
8 Aumenta niveles de calcio en sangre
Figura 5. Acciones de la PTH

9
10
11 A nivel renal la PTH actúa sobre el túbulo originando:
12 a. >Q " " . = -

13 "Q"
14
b. T Q " " +-
" ' " " '" -
15
"" " Q " FQ &"
16 a pesar de la elevación de la PTH.
17 c. El magnesio sigue un comportamiento similar al calcio.
18 d. Pérdida renal de fósforo. Se realiza a través de la activación de la adenilatoci-
" HR & Q " -
19
Q Q " AA "" AA "
20
AA
21 e. = &"" " K $#A#"' que transforma el
22 25-(OH)D3 <Z~#"'A? $Z~#<?2D3 <$Z~# ""'A-
rol), que controla especialmente la absorción intestinal de calcio.
23
24 = R &"
a. En un principio la respuesta es mediada por los osteoblastos, que aumentan el

" " '
354
354
1 b. Posteriormente, si el estímulo es muy intenso se activan los osteoclastos que
2 segregan enzimas lisosómicas en el tejido óseo, destruyéndolo, disolviendo su
K Q " "' " " ""-
3
ción del colágeno óseo a la sangre y orina.
4
5 1.a.4.b Vitamina D
6 La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas de interés biológico; vi-
tamina D2 (ergocalciferol) y vitamina D3 (colecalciferol).
7
El organismo recibe un doble aporte de vitamina D; mediante la dieta (D2 y D3) y
8 siendo transformada de una provitamina D3 <k#""? A
9 < ]? "Q" ' " &
10
11 CH3
CH3 – CH – (CH2)3 – CH
12 CH3
CH3
13
14
15
16
17 CH2
18
HO
19
Figura 6. Colecalciferol
20
21
Una vez formado, el colecalciferol para ser biológicamente activo debe sufrir dos
22
"' & *" "" A Z~#<?3,
23
y posteriormente en el riñón, donde se origina el 1,25-(OH)2D3, que es realmente la
24 A & < k?
355
355
1
7 - Deshidroxicolesterol
2 OH
PIEL
+
UV
3 HO
4 Colesterol
Provitamina D3
H3C
5 TEMPERATURA
CUTÁNEA
DIETA
6
OH
ABSORCIÓN
7 HÍGADO
CIRCULACIÓN
INTESTINAL
CH2 CH2
8
OH HO
25 - Hidroxivitamina D3 Vitamina D3
9
RIÑONES
10 HO
OH OH
11
12 CH2 CH2
OH OH HO
13
1,25 - Dihidroxivitamina D3 24R,25 - Dihidroxivitamina D3
14 Figura 7. Biosíntesis de vitamina D
15
16 Las acciones del 1,25-(OH)2D3 se ejercen principalmente sobre dos órganos:

17
• Hueso.
18
• Intestino.
19
= A& Q & "
20
R "" A&" " -
21 AA " A T Q ' " &-
22 " "
23
1.a.4.c Calcitonina
24
J < ? " Z "
puente de disulfuro entre los dos residuos de cisteina de las posiciones 1 y 7 del ex-
tremo N-terminal de la molécula y un residuo de prolinamida en posición 32. Existen
356
356
1 8 aminoácidos en las posiciones 1, 4, 5, 6, 7, 28 y 32 que son idénticos en todas las cal-
2 citoninas conocidas.
4 10
Gly
5 H2N 1
CYS
5 15
6 Ser Asp
7 20
His
8
9 25 O
Thr 30
Gly C
10 NH2
11 Figura 8. Estructura calcitonina
12
13 La calcitonina es sintetizada en las células parafoliculares o células C del tiroides.

14 = + " " -
cidos (alfa y beta):
15
16 • El gen tiene seis exones y de él derivan tanto la calcitonina como un neuro-

17 péptido con potente acción vasodilatadora, que recibe el nombre de peptido
" " <;!>R? = #;!>R " '-
18
clusivamente en células del sistema nervioso central y periférico.
19
• El gen " Q#;!>R
20
La calcitonina es sintetizada inicialmente como procalcitoninas que posterior-
21
mente es transformada en la propia célula, y por acción enzimática, en la calcitonina
22 & < ?
23
24
357
357
Procalcitonina (ProCT)
1
2
AminoProcalcitonina Calcitonina: Carboxipéptido I (CCP-I)
3
4 Calcitonina
inmadura (CCP-I)
5
Peptidilglicina
6 Amino monooxidasa
Calcitonina
7
8 Figura 9. Síntesis de calcitonina
10 = * " "

11 Las acciones de la calcitonina sobre el metabolismo cálcico son más discutidas:
12
Q Q Q " AA Q -
AA Q " Q "
13
sin afectar la absorción del fósforo.
14
15 1.a.5 Regulación de la fosforemia

16
= & " AA "
17 el del calcio y sus mecanismos de control tienen lugar a nivel intestinal, óseo y renal.
18 La regulación del fosfato sérico se lleva a cabo fundamentalmente por cambios
en la reabsorción tubular. Los parámetros analíticos de reabsorción tubular de fos-
19
A <>R? " AA <;? &F A Q Q-
20
tiva de fosfatos.
21 Sin embargo, el factor regulador más importante a largo plazo parece ser la in-
22 gesta de fósforo de la dieta. El exceso de PTH, origina una disminución de la reabsor-
23 Q " <>R? " AA
<;? " " " < AA-
24
AAF? = & Q & " $Z~#<?2D3.
358
358
1 2 FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO
2 2.a Hipercalcemia
3
= " A""
4 [W " " "
5
6 2.a.1 Hiperparatiroidismo primario
7 Es la causa más frecuente en pacientes ambulatorios, puede aparecer de dos for-

8 mas diferentes:
9 • La forma leve, que es el tipo que a menudo se detecta de forma casual me-
10 diante una analítica de rutina, evoluciona lentamente. El calcio sérico se eleva
11 ligeramente (entre 10,6 y 11,5 mg/dl).
12
• J "Q * "-
K " "
13
• = " & "
14 todos los sentidos, ya que el nivel sérico de calcio es mayor y aumenta más
15 rápidamente.
16
• J "Q " Q
" A Q " "
17
primera, ocasionando una liberación mantenida de grandes cantidades de cal-
18 ; A " "Q"
19 rápido depósito de calcio en los riñones, con lo que disminuye de forma signi-
& &* " " " " -
20
cialmente fatal incremento de la calcemia.
21
22
2.a.2 Intoxicación por vitamina D
23
J & ' & "-
24 "" " " A "
vitamina D constituía un popular agente terapéutico.
359
359
1 = ' " & " -
2 calcemia, el nivel sérico de PTH es normal o bajo, la fosfatemia es normal y la absor-
ción intestinal de calcio está aumentada.
3
;" " & " " -
4
Q" A
5 J " ' & "Q -
6 cremento en la reabsorción ósea, que es de tipo osteoclástico.
7
2.a.3 Enfermedades granulomatosas crónicas
8
9 En las enfermedades granulomatosas crónicas (la sarcoidosis, tuberculosis, silico-

Q ? "Q ' " "
10
de 1,25-(OH)2D3 por la gran masa de monocitos activados que constituyen los granu-
11
K $#A#"' & Z~#<?3
12 en 1,25-(OH)2D3.
13
14 2.a.4 Tumores malignos
15 J " Q A "

16 tumores malignos, particularmente de los carcinomas epidermoide de pulmón y de
mama.
17
J " Q -
18
diada por tres mecanismos:
19
1. "
20
2. > & " A "-
21 cidos por las células tumorales.
22 3. Efecto de la llamada «PTH ectópica». T " ' " "
23 " R <R>R? " A
"* Q "
24
4. Los estudios realizados in vitro "" * A "
R>R R + " R
Q *
360
360
1 T Q R>R A Q
2 del fosfato, es decir tienen un menor efecto fosfatúrico que la PTH, lo que
implica que los niveles de fósforo sérico estén poco alterados o incluso nor-
3
A " " R>R
4
5. J Q* " A
5 " " R>R " " H-
6 " ' " HR A-
7 " AA & A
" " & " Q -
8
Q " AA <>R?
9 6. = " Q " +" " &
10 " " " "&" " "'-
11 prolina, piridinolina (Pir) y deoxipiridinolina (DPir).
12
2.a.5 Causas poco frecuentes
13
14
" A " " -
" A F A -
15
mia familiar benigna, proceso de trasmisión autosómica dominante, que a menudo
16 se detecta en la infancia mediante una determinación casual de un nivel elevado
17 de calcio. Este proceso se caracteriza por una eliminación renal de calcio extrema-
18 damente baja, con niveles normales o ligeramente elevados de PTH a pesar de la

19
20
21
22
23
24
361
361
1 = Q $ "
2
Tabla 1.
3 Causas de hipercalcemía
4 $ >" " "
x Hiperparatiroidismo primario
5
x Hiperparatiroidismo secundario
6
x Tratamiento con litio
7 x F A
8 Z >"
x Carcinoma de mama
9
x Carcinoma epidermoide de pulmón
10
x Carcinoma epidermoide de esófago
11 x Mieloma múltiple
12 x Carcinoma de células renales
x Metástasis esqueléticas
13
>" &
14 x Intoxicación por vitamina D
15 x Enfermedades granulomatosas crónicas
16 x Hipercalcemia idiopática infantil
\ H"

17
x Hiperparatiroidismo secundario
18 x Osteopatía inducida por el aluminio
19 x T*" "
x

20
~ >Q &"
21
x Hipertiroidismo
22 x Inmovilización
23 x Tratamiento con tiazidas
24
362
362
1 2.a.6 Diagnóstico
2 R K " "A "
3
• H" " "
4
• Perfusión de calcio.
5
6
2.a.6.a Administración de hidrocortisona
J " " " " " " $[ "* Q
7
" K" " "A " " -
8 perparatiroidismo primario (que se mantiene constante tras la administración del
9 "? " F ' &-
10 tamina D, sarcoidosis y granulomatosis, en las que sí se reduce ostensiblemente la
calcemia.
11
T Q Q " " "
12
Q"" "" ~[W "
13 " " " <A &?
14 " " " "+ " " <A-
sos negativos).
15
Cuando la prueba ofrece resultados dudosos, y existe una fuerte evidencia clínica
16
" " " " =H
17 estos casos desciende la calcemia y provoca un incremento notable de la PTH sérica.
18
2.a.6.b Perfusión de calcio
19
J A " " " "A "-
20 < " ? " < "?
21 < ? "
22 diagnóstica. En general, suele tratarse de pacientes que presentan una afección tiroi-
dea asociada, sobre todo bocio nodular. No existe diferencia entre las manifestacio-
23
* " " " "
24
363
363
1 2.b Hipocalcemia
2 =' " " * "
3
• J " & " "
4
• J " " K"
5 • " A < ? " " -
6 Q " &Q A
7 • La administración parenteral inadecuada de sales de magnesio, oxalatos, citra-

tos (transfusiones) o fosfatos puede ocasionar un descenso rápido de la calce-
8
mia que puede ser desencadenante de episodios de tetania.
9
= " " " &-
10
ción conjunta del fósforo y magnesio:
11
12 • T "Q
13 H

14
Toxicidad por aminoglucósidos.
Nutrición parenteral sin suplementos magnésicos.
15
Malabsorción.
16
17 • " AA
18 J "

19
= "" Q
= "
20
21 • " AA AA
22 Metástasis osteoblásticas.
23 Osteomalacia.
24
> & "" <" A#$#"'?
> & ""
364
364
1 J " " & AA "-
2 nución del recambio óseo normal.
J " " A""
3
colestásicas que disminuyan la absorción intestinal de la vitamina D.
4
Los pacientes en tratamiento con fármacos anticonvulsivantes, especialmente los
5 QQF A* " " " " " -
6 cundario debido a la inducción de las enzimas que inactivan a la vitamina D.
7
2.b.1 Hipoparatiroidismo
8
9 J " "

F = " F A "" " -
10
paratiroidismo más frecuente, que puede presentarse tras la cirugía de tiroides, pa-
11
ratiroides o cuello.
12 La tiroidectomía por enfermedad de Graves, bocio multinodular y cáncer de tiroi-
13 " A " "
14
La utilización de yodo radiactivo y una cirugía más conservadora en el cáncer pa-
" " "" " " " F-
15
T "
16 1-2 semanas.
17 "" " " " * " -
18 " " Q " = -
ratiroidismo transitorio no suele prolongarse más de 6 meses, durante los cuales la
19
determinación del calcio sérico permitirá monitorizar el tratamiento con calcio oral
20
y/o vitamina D a dosis pequeñas.
21 = Q* K AA
22 concentraciones bajas o indetectables de PTH.
23
2.b.2 Hipoparatiroidismo primario autoinmune
24
= " K Q "-
tar anticuerpos anti-paratiroideos. Puede presentarse asociado a otras enfermedades
365
365
1 A"" " H"" !&#" " " -
2 moto o anemia perniciosa.
3
2.b.3 Pseudohipoparatiroidismo
4
5 = "" " " A"-
" K AA Q*-
6
" " "A " & " R
7 El tipo Ib presenta niveles disminuidos de AMPc nefrogénico y resistencia peri-
8 férica tisular a los niveles aumentados de PTH, mientras que el tipo II cursa con au-
9 mento de la excreción urinaria de AMPc tras la administración de PTH iv (prueba de
=#"?
10
11
3 DETERMINACIONES ANALÍTICAS EN LA HOMEOSTASIS FOSFO-CÁLCICO
12
3.a Calcemia
13
La calcemia es un parámetro que mide el calcio total sanguíneo, oscila entre 8,8
14
y 10,4 mg/dl (4,4 a 5,2 mEq/l) en los varones y entre 8,5 y 10,1 mg/dl (4,3 a 5,1 mEq/l)
15
en mujeres normales.
16 El calcio total sanguíneo se distribuye en tres fracciones.
17
J A K" <\~W " ? A Q-
18 & Q " " " * "
19
20 J A " <\~W " ? -
QF <[W? "" " & Q
21
encuentra en equilibrio con el calcio iónico.
22
J A + <$[W? " F
23 inorgánicos, como el fosfato, lactato, sulfato y citrato.
24
=' & A " & " Q
la fracción ionizada:
366
366
1 • ; " " QF " A
2 de calcio proteico, y por tanto el nivel total de calcio, en la misma dirección.
3 • Otros factores, como el pH sanguíneo, pueden alterar el calcio iónico sin variar
el calcio total.
4
5 La relación entre calcio iónico y calcio unido a proteínas depende del pH sanguíneo:
6 • La alcalosis aumenta el calcio unido a proteínas y disminuye el calcio iónico.

7 • Mientras que la acidosis se asocia con cambios de signo opuesto.
8 • Así pues, las variaciones agudas de pH sanguíneo conllevan alteraciones clíni-

" & "
9
10 Dado que el calcio sérico total y el calcio ionizado aparecen interrelacionados, la

" " & " Q " "
11
&""
12 Se recomienda realizar mediciones del calcio ionizado a menos que exista una
13 elevación muy evidente en el calcio total.
14 La determinación del calcio ionizado permite descartar la existencia de cuadros de
"
15
J Q " &
16
notables las inducidas por la edad (con discreta disminución) y la gestación (con dis-
17 creta elevación).
18 Para la determinación de la calcemia deben guardarse algunas precauciones
básicas:
19
20 1. = A "Q $Z

21 2. La punción venosa se realizará sin compresión o cuando menos se retirará el
compresor antes de la extracción.
22
3. La muestra deberá analizarse con la mayor rapidez posible; el retraso puede
23
producir una disminución de la calcemia mientras que la permanencia por largo
24 tiempo en un ambiente cálido eleva de forma importante la calcemia.
367
367
1 4. La muestra ideal es el suero. Si se utiliza plasma, el anticoagulante debe ser la
2 # " J ' =H " -
tantes interferencias.
3
4 Los métodos de determinación del calcio total son muy variados. Básicamente los
5 podemos dividir en dos grupos:
6 • Métodos colorimétricos basados en la formación de cromógenos (método del

7 azul de metil-timol, alizarina, y de la orto-cresolftaleína).
8 • La espectrofotometría de absorción atómica. Se utiliza una solución de cloruro

de lantano que elimina las interferencias producidas por las proteínas y los fos-
9
fatos. Al pasar los átomos de calcio del estado excitado, al estado fundamental,
10 se produce una absorción de luz característica a 422,7 nm.
11
Los primeros métodos para la determinación del calcio ionizado se basaban en
12 * & " '" " Q
13 unido a proteínas, que originaba un complejo coloreado que se medía por espectro-
14 fotometría. Actualmente se utilizan electrodos selectivos para el ion calcio.
15
3.b Calciuria
16
17
> "A* " " "" " ' "
Q& & "
18
" Q " <&" &Q"" "&" ;jBb).
19 La excreción urinaria de calcio en la población no se distribuye según las leyes
20 "K " = & -
21 cilan entre 150-250 mg/día en varones y 150-200 mg/día en mujeres.
La determinación de la calciuria presenta un escaso valor clínico, debido a:
22
23 La gran variación intraindividual (CVBw) en la excreción de calcio esta con-

dicionada fundamentalmente por factores dietéticos. Esta elevada variabi-
24
lidad biológica intraindividual ocasiona un resultado elevado de la diferencia
* < Zkk ¤;ja2 + CVBw2]1/2), y por tanto es necesario un importante
368
368
1 cambio porcentual entre dos resultados consecutivos de la calciuria para que
2 " *
Escaso poder discriminativo, ya que existe un importante solapamiento de
3
A + F
4
J " -
5 & AQ "-
6 minación del calcio sérico, que presenta una menor variabilidad biológica.
7 Y ' " " -
* " K" "
8
F A
9
Por estos motivos, es aconsejable realizar tres o cuatro determinaciones de calciu-
10
" Z\ " Q " A -
11
" " < " "? K
12 adecuadamente a los pacientes.
13 " K " " "-
14
nación de calcio en orina, corrigiéndola con la excreción de creatinina, para eliminar
" Q
15
H K " ' A" "
16 (EFCa? " "A " "
17
EFCa <¤; ¥ º ¤; ¥? º $[[ <¤; ¥ º ¤; ¥?
18
= * " " Q
19
" " W * "
20
A Q F A " Q
21 W < A"" " "
22 en la primera década de la vida y se caracteriza por una excesiva secreción de PTH y
23 de la reabsorción de calcio por el riñón).
La EFCa ZW "
24
A Q F A
A $W
369
369
1 3.c PTH
2 J "A " " " -
3 " "" "A * " " R < \? -
4 " * " R ""Q
dos fragmentos:
5
6 • La fracción C-terminal, que contiene la porción inactiva de la PTH.
7 • El fragmento N-terminal o región media de la molécula, que contiene la por-

ción activa.
8
9 Actualmente es posible la determinación de la PTH intacta, y de sus segmentos

N-terminal, C-terminal y molécula media:
10
11 • J " " + '" A-

"" " " " "A -
12
"Q" " " " '"
13
• La determinación del fragmento N-terminal presenta un menor interés clínico,
14 &" " " -
15 "
16 • Por el contrario, el fragmento C-terminal presenta un recambio plasmático
más prolongado (mayor vida media), y sus valores son entre 50 y 500 veces
17
& " & Q" A
18 ;# QK"
19 A " " "
20 determinación.
21 = " " " " &"

22 " "" " " " R -
23
dimiento diagnóstico por su elevada sensibilidad analítica, que permite distinguir sin
"" "&" & " R "
24
& "Q " "
R Q AQ " " -
mona intacta, si no fuera así, la siguiente mejor determinación es la molécula media y
370
370
1 el fragmento C-terminal. La medida del fragmento N-terminal sólo presenta interés
2 * " " <" "?
3
3.d AMPc
4
5 Prácticamente casi todo el AMPc que aparece en la orina se produce por acción di-
recta de la PTH sobre el túbulo renal.
6
En un principio, podemos considerar que la tasa de producción de AMPc es un re-
7 + " " & " R " Q "
8 T Q "" Q " HR '"
9 depende no sólo de la actividad de la PTH sobre los túbulos renales sino también del
propio número de túbulos. Por lo tanto, la medición de AMPc debe ser corregida en
10
F " FQ K" "
11
R " " HR '" " "
12 FQ "
13 Por tanto para conocer exactamente el AMPc de origen «exclusivamente» renal o AMPc
14
A HR '" " " " -
HR " "&"" "
15
Sin embargo la determinación del AMPc nefrogénico no supone generalmente
16 una mejora en la sensibilidad diagnóstica, ya que no se detectan diferencias con rele-
17 vancia clínica entre ambas mediciones (AMPc total y AMPc nefrogénico).
18 J * " " A
normal presentan una elevación urinaria del nivel de AMPc total y nefrogénico. Por
19
Q+ Q"" * Q " " "-
20
terminación de la PTH intacta y la fracción ionizada del calcio sérico en el diagnóstico
21 " "
22
23 3.e Magnesemia
24 El magnesio es el segundo ion intracelular más abundante, después del potasio.

El magnesio se absorbe en el intestino delgado. El tubo digestivo modula la absor-
ción de magnesio con respecto a las necesidades del organismo.
371
371
1 El riñón es el otro órgano que regula el contenido corporal de magnesio.
2 El magnesio se reabsorbe principalmente en la porción gruesa ascendente del asa
" '"
3
proceso reabsortivo, pero la eliminación urinaria de magnesio aumenta si se produce
4
una sobrecarga oral de este ión.
5 J A " J A-
6 " " -
7 mática si reciben antiácidos o laxantes que contengan magnesio.
J " "Q"
8
9 • " Q *" " -
Q Y " ¢¢
10

11
• T " "A " Q
12 " < ?
13 • J A " Q -
14
J ' " "
magnesio, sin embargo, otros factores, como la reducción de ingesta, los vó-
15
" Q *
16 " " -
17 " " " "
18 • " " " & " ""
= " ""
19

20
• Las pérdidas renales de magnesio pueden ser consecuencia de un trastorno fa-
21 miliar primario de la función tubular renal (netropatía familiar con pérdida de
22 magnesio).
23 • Uso de diuréticos.
• Hiperaldosteronismo primario o secundario.
24
• Síndrome de Bartter.
• T "" " "
• Antibióticos nefrotóxicos, especialmente aminoglucósidos.
372
372
1 • Diuresis que se produce tras el trasplante renal funcionante.
2 • Citostáticos: cisplatino produce una tubulopatía con pérdidas urinarias eleva-
" " " "
3
4
• Durante la corrección de la cetoacidosis diabética es frecuente observar

5 • Tanto el sodio como el calcio están relacionados con el magnesio en su reab-
6 sorción tubular y, por consiguiente, en las circunstancias en que aumenta la na-
7 triuria o la calciuria se incrementan las pérdidas urinarias de magnesio:
8 Hipernatriuria; como en la expansión del volumen extracelular.

9 "
10
3.f Fosfatemia
11
12
En contraste con el calcio, la concentración de fósforo sérico varía ampliamente y
Q "" ' " " "&
13
En los niños la concentración en suero varia 4-7 mg/dl y en el adulto 2.7-4,5 mg/
14 " " " " " " " " Q
15 grasas, y se eleva con dietas ricas en fósforo.
16 Para una determinación adecuada de la fosfatemia, el contenido en fósforo de la
dieta deberá estar controlado, oscilando entre 1000-1500 mg/día.
17
Durante la alcalosis respiratoria disminuye aproximadamente en 0,5 mg/dl y
18
" & " " "" " " " +
19 J " AA AA -
20 blas 2 y 3 respectivamente.
La determinación simultánea de la fosfatemia y fosfaturia permite el cálculo de
21
" Q Q <>R? " AA-
22
tos (CP? "" * " "A " -
23 " " * "
24
373
373
1 R K " " Q Q " AA <>R?
2 que se calcula mediante la siguiente expresión matemática:
3 >R <? ¤ <Rs x Cru - Pu x Crs) ] x 100 / (Ps x Cru)

4 Ps = Concentración de fósforo en suero
5 Pu = Concentración de fósforo en orina
Crs = Concentración de creatinina en suero
6
Cru = Concentración de creatinina en orina
7
= & " Q Q " AA [#[W "
8
= " >R " & A kW
9
Del mismo modo, el aclaramiento renal de fosfato (CP? " '
10
CP (ml/min) = (Pu x D) / (Ps x t)
11
12 D= volumen de orina recogido en un intervalo de tiempo t
13 Los valores normales oscilan entre 5 y 15 ml/min. El aclaramiento renal de fosfato

14 (CP? $ A "
15
Tabla 2.
16 Causas de hiperfosfatemia
x

17
x Utilización repetida de laxantes
18
x Hipoparatiroidismo
19
x R""
20
x Hipertiroidismo
21 x Acromegalia
22 x ; AA
23 x * &
24 x >Q"
x Acidosis láctica
374
374
1 Tabla 3.
Causas de hipofosfatemia
2
Hipofosfatemia moderada (1.0-2.5 mg/dl)
3 x Hiperparatiroidismo
4 x Q " " &
x > AA A < & ?

5
x Hipomagnesemia
6 x Alcalosis aguda
x Administración intravenosa de glucosa, glicerol o lactato

7
Hipofosfatemia severa (< 1.0 mg/dl)
8 x H
9 x Cetoacidosis diabética severa
x Cetoacidosis diabética en recuperación

10
x Alcalosis respiratoria severa y prolongada
11 x '& " " <"'" *?
12 x Síndrome de recuperación de la malnutrición
13
14 = & A"" " -

rácter dominante ligado al sexo, que se caracteriza desde el punto de vista bioquí-
15
mico por presentar:
16
17 • Hipofosfatemia.
•
18
• Aumento de la fosfatasa alcalina.
19
• " Q Q " AA <>
?
20 • Aumento del aclaramiento renal de fosfatos (CP).
21 = "A " & AA A-
22 miliar se sitúa en los túbulos renales con una incapacidad para reabsorber el fósforo
23 inorgánico.
J AA ' " " AA
24
375
375
1 3.g Calcitonina
2 = " " Z " < ? " ; " "
3 * J Q
4 actuando directamente sobre los osteoclastos.
La importancia de la determinación de la calcitonina se basa en el diagnóstico y tra-
5
tamiento del carcinoma medular de tiroides (CMT). Además del CMT, otras enfermeda-
6
des pueden cursar con aumentos de los niveles séricos de calcitonina, como el síndrome
7 de Zollinger-Ellison, tumores carcinoides y neoplasias no tiroideas como el carcinoma
8 de mama, y el cáncer de pulmón de células de avena y de células escamosas.
9
4 MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL HUESO
10
11 El tejido óseo es un tejido conjuntivo especializado formado por células y una

K ' " = K ' & -
12
mente a lo largo de la vida del individuo para mantener las propiedades de rigidez
13
y resistencia.
14 Así, el tejido óseo está en un equilibrio, en condiciones normales, entre formación
15 y reabsorción óseas. Este proceso se lleva a cabo mediante la acción sucesiva de os-
Q Q < $[?
16
17
Incremento Ca2+
18 plasmático
Hueso
19
Incremento secreción
Calcitonina Osteoblastos
20
21 Disminución Ca2+
plasmático Osteoclastos
22 Osteocitos
Incremento secreción
23 PTH
24
Figura 10. Homeostasis ósea
376
376
1 = " " "" Q -
2 emplazadas por osteoclastos, que durante un período de 2 semanas excavan una la-
guna o cavidad en el tejido óseo (reabsorción ósea). Posteriormente, los osteoclastos
3
son reemplazados por osteoblastos que depositan matriz ósea y gradualmente relle-
4
nan el espacio reabsorbido (formación ósea).
5 El impacto de este proceso a nivel tisular viene determinado por el número de
6 "" " "" Q " " "
7 por la diferencia entre la cantidad de tejido reabsorbido y formado en cada unidad.
;" Q & " Q A A-
8
ción se produce una pérdida de masa ósea que puede ser debido:
9
10 • Aumento de la reabsorción debido a que los osteoclastos excavan cavidades

más profundas que los osteoblastos son incapaces de restaurar (recambio
11
óseo alto).
12 • A " &""
13 incluso de menor profundidad que los osteoblastos no pueden «rellenar» (re-
14
cambio óseo bajo).
15 Durante el período posmenopáusico se produce una pérdida de masa ósea se-

16 " Q < ? " "" -
mente más nociva para el esqueleto que la pérdida lenta, secundaria a un recambio
17
óseo bajo, que se produce durante el envejecimiento (osteoporosis tipo II).
18
Las enfermedades metabólicas óseas se caracterizan por cambios en la dinámica
19 " A " = Q " "" "&-
20 " Q&Q " Q "
con radiotrazadores.
21
= ' " & "
22
práctica clínica:
23
24
• Debido a su naturaleza invasiva y cruenta, impide su repetición.
• T K " " -
bios uniformes.
377
377
1 • J " " "K" ' A -
2 & + "" " Q
del colágeno óseo corporal.
3
4
• Su complejidad técnica y alto coste que limita su implantación en pequeños

5
Debido a estas razones, actualmente se intenta disponer de parámetros bioquí-
6
micos en sangre y/o en orina que indiquen con la mayor precisión, sensibilidad y
7 "" Q * A" " & -
8 péutica en las enfermedades óseas.
9 La actividad de los osteoblastos como la de los osteoclastos puede conocerse in-
directamente por medio de la medición de los cambios en las concentraciones séri-
10
cas o urinarios de diversos marcadores bioquímicos.
11
J " Q* " " F " -
12 bretodo en el seguimiento de las enfermedades óseas, porque ofrecen una perspec-
13 tiva distinta al diagnóstico por imagen y son más fáciles de obtener y procesar que la
14
biopsia ósea.
Sin embargo, estos marcadores tienen algunas limitaciones que conviene conocer
15
y tener en cuenta en su utilización clínica:
16
17
• No se conoce con exactitud la función de algunos de estos marcadores, lo que
disminuye su seguridad diagnóstica.
18
• J A " A Q " +
19 en procesos que aumentan el recambio óseo se acompañen de cambios para-
20 Q* + Q A R -
gún parámetro puede ser considerado como un indicador exclusivo de una u
21
otra fase del recambio óseo.
22
• = " + Q Q " -
23 Q Q " A"
24 • "&* ' &" * +
de marcadores bioquímicos del metabolismo óseo en la practica asistencial, y
378
378
1 " " #A&"" +-
2 quen su utilización en la clínica diaria.
3 = " " <Q \?

4
• Marcadores de formación ósea.
5
• Marcadores de resorción ósea.
6
7 Tabla 4.
Marcadores bioquímicos de formación y resorción ósea
8
Marcadores de formación
9
x Osteocalcina (suero)
10
x Fosfatasa alcalina (suero)
11 x Isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina (suero)
12 x Propéptido C-terminal del procolágeno tipo I (suero)
x Propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (suero)

13
Marcadores de resorción
14
x Hidroxiprolina (orina)
15 x !" " "' <?
16 x Cociente calcio/creatinina (orina)
x Piridinolina (orina)
17
x Deoxipiridinolina (orina)
18
x Telopéptido N-terminal del procolágeno tipo I (suero y orina)
19 x Telopéptido C-terminal del procolágeno tipo I (suero y orina)
20 x Fosfatasa ácida resistente al tartrato (suero)
21
22 J AA <

HJ? " " "&
" A Q " Q -
23
Q"" "" A"" R
24 "" " " K
379
379
1 À "" " " A "&
2 del colágeno óseo como el procolágeno tipo I que es el precursor carboxiterminal del
colágeno tipo I y es liberado enzimáticamente en el espacio extracelular.
3
J "' " " " Q Q
4
& " & Q* "
5 resorción ósea como la piridinolina (PID) y deoxipiridinolina (DPir) que ofrecen ven-
6 + Q "'
7
• No necesitan realizar una dieta especial para su determinación.
8 • T A ' + F ""
9
J AA " <
H>? "" -
10 tos sino también por los osteoblastos, por lo que a pesar de ser un marcador funda-
11 " "Q "" "
12
de la formación ósea.
R F " " Q' " < ?
13
un nuevo marcador de resorción ósea que actualmente se encuentra en evaluación,
14 " Q " " A"" -
15 tastásica ósea del mieloma múltiple.
16 Aunque los parámetros bioquímicos óseos utilizados clásicamente como marca-
" " Q <AA
H> "'? -
17
"" * " Q " Q""
18
" & " * " "-
19 ción cuando la velocidad de recambio óseo es muy elevada.
20
21 4.a Variabilidad biológica de los marcadores bioquímicos óseos
22 Las concentraciones de los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo son

23 muy variables durante el día y entre diferentes días. Esta variabilidad se produce a
expensas de la variabilidad biológica intraindividual (CVBw) del marcador y poco a la
24
imprecisión analítica (CVa). La variabilidad biológica intraindividual de la excreción de
R " Z[W " " " "*
380
380
1 La reproducibilidad de los resultados analíticos depende del momento del día en
2 el que se recogen las muestras, lo que es especialmente importante para los marca-
dores óseos, ya que todos ellos presentan una gran variabilidad circadiana.
3
Los estudios realizados sobre la variabilidad biológica de los marcadores clásicos
4
<
HJ
H> "'? & " <R R ? "
5 & Q " Q K " "
6 alteraciones del metabolismo óseo y para el seguimiento de la enfermedad y moni-
7 torización de la respuesta al tratamiento.
En general, cuando las variaciones intra e interindividuales de una prueba de
8
laboratorio son muy similares (CVBb = CVBw) esta prueba es muy adecuada para el
9 diagnóstico. Si, por el contrario, la variabilidad interindividual es muy superior a la in-
10 traindividual (CVBb > CVBw), la prueba de laboratorio en cuestión podría ser muy útil
11 para el seguimiento de un estado patológico.
Los índices de individualidad (II=CVBw/CVBb) descritos en la bibliografía para estos
12
parámetros urinarios son claramente inferiores al valor límite (0.6), propuesto por
13

" " A "&"""
14 En el caso de magnitudes con fuerte individualidad como en los marcadores de
15 resorción, la utilidad del intervalo de referencia es más que dudosa. Por este motivo,
16
el análisis de estos marcadores de resorción es poco adecuado como prueba de valor
diagnóstico. Un único resultado aparentemente dentro del intervalo de referencia no
17
K Q "" K "&"
18 podría encontrarse en una situación patológica respecto a su propio estado de salud.
19 A diferencia de estas determinaciones urinarias, los marcadores séricos (FAL y os-
20 teocalcina) óseos podrían ser más útiles para el diagnóstico (estudios transversales)
que para el seguimiento individualizado del paciente (estudios longitudinales), ya que
21
son parámetros con menor individualidad (CVBb = CVBw), donde el índice de individua-
22
lidad (II) es superior a la cifra límite anteriormente citada (II>0,6), próximo a 1,4, valor
23 que se considera que puede garantizar la comparación de un dato sérico aislado con
24 el intervalo de referencia.
Con respecto al seguimiento y monitorización del tratamiento de la osteoporo-
sis posmenopaúsica así como de otras patologías óseas, las pruebas de laboratorio
381
381
1 "" "* " " R R -
2 que todas ellas presentan fuerte individualidad (CVBb > CVBw). Los estudios más re-
" " & =
3
*" " "&""" A [] <;jBb\W ;jBwZZW?
4
lo que este marcador es más útil para el seguimiento individualizado de la enferme-
5 dad que para detectar valores patológicos basándose en los intervalos de referencia
6 poblacionales.
7 La variabilidad biológica también disminuye la utilidad clínica de estos marcadores
urinarios en estudios longitudinales. En todos ellos, se requieren notables cambios
8
de sus concentraciones para que los resultados puedan ser considerados diferen-
9 * H* "A * <
10 Zkk ¤;ja2 + CVBw2]1/2? ' [W " Q
11 " [W " " & " -
& "& " Q
12
R R Q " k[W
13
producido un cambio real en la misma, ya que siempre que la variabilidad biológica
14 "&" Z[#Z~W <;jBwZ[#Z~W?
15
16 4.b Marcadores de formación ósea
17 Los marcadores de formación son proteinas producidas por los osteoblastos y se

18 " < $$?
19 • Fosfatasa alcalina fracción osea.

20 • Es una enzima del osteoblasto que es liberada en proporción con la formación
"
21
• Osteocalcina.
22
• = K '& Q "Q" "" -
23 "' "" -
24 tra en la circulación.
• Los propéptidos C- y N- de colágeno tipo 1(PINP).
382
382
1 La molécula de colágeno es secretada y depositada eventualmente en la matriz
2 ósea. Los péptidos de pro-colágeno tipo 1 son cortados dentro de la célula en sus
dos extremos N-terminal y C-terminal. Los péptidos de pro-colágeno son secretados
3
desde el osteoclasto en proporción con la cantidad de colágeno sintetizado.
4
6 C
N
N
7
OSTEOIDE
MATRIZ
Región de Región de
triple hélix telopéptidos
8
Colágena tipo-1
Osteocalcina
9
10 Osteocalcina
Procolágena
11 Fosfatasa alcalina Osteoblasto N-PCP C-PCP
12 Figura 11. Liberación de los marcadores de formación ósea
13
14
15 4.b.1 Osteocalcina
16 La osteocalcina es la proteína ósea no colagénica más abundante, ya que supone
17 " $#ZW " " "
18 T K A" Q -
tro de la formación ósea en estudio cinéticos del recambio óseo.
19
J " " K < $Z?
20 una pequeña fracción de la misma puede ser liberada pasando a la sangre, donde
21 puede ser medida.
22 La correspondencia o correlación de la osteocalcina con la actividad osteoblástica
* K " & "
23

24
El riñón es el principal órgano responsable de la eliminación de la osteocalcina sé-
" " -
veles séricos de la osteocalcina y de distintos fragmentos de su molécula.
383
383
1
Pre-pro-osteocalcina
Peptidasa
2 Pro-osteocalcina
Vitamina K Warfarina Osteoblasto
3 carboxilación
5
Osteocalcina Osteocalcina
6 Mineral de hueso nativa no-carboxilada
Plasma
Sanguíneo
7 Osteocalcina Propéptido
fragmentos
8 Figura 12. Formación de la osteocalcina
10
En general, puede decirse que la osteocalcina está elevada en trastornos que au-
11 mentan el recambio óseo, como:
12
• Enfermedad de Paget.
13
• Osteomalacia.
14 • Hipertiroidismo.
15 • Hiperparatiroidismo.
16
• Metástasis óseas.
• Acromegalia.
17
• <" ?
18 • Fracturas esqueléticas.
19 • Algunos tipos de osteoporosis.
20 Sin embargo, la sensibilidad diagnóstica de la osteocalcina en la mayoría de

21 las enfermedades óseas es baja, así en la enfermedad de Paget, la osteocal-
22 " ][W " A ~~W
"
23
Los niveles de osteocalcina son bajos cuando disminuye el recambio óseo, como en el:
24
• Hipoparatiroidismo.
• Hipotiroidismo.
384
384
1 • " "
2 • Tratamiento con glucocorticoides o estrógenos.
3 Existen distintos métodos analíticos para la determinación de la concentración en

4 sangre de la osteocalcina, que miden la molécula intacta o sus fragmentos.
5 La muestra para la medición exige condiciones muy estrictas:
6 • En el caso de los métodos que miden la osteocalcina intacta, exigen que la mues-
7 " A "
no se va a determinar antes de los 45 minutos de su extracción, congelarla a
8
X[W; " \~ " '
9
• En el caso de los métodos que miden la molécula intacta y sus fragmento N-ter-
10 "Q " " "
11 de su procesamiento o congelación.
12 Parece claro que en la práctica clínica se pueden utilizar los métodos que miden la
13 A J " "Q >H
14 =JTH >H = " " K ' "
la osteocalcina, ya que altera el resultado de su medición.
15
Las concentraciones séricas de osteocalcina están sometidas a un ciclo nicteme-
16
' *
17 H" " "" '
18
19 4.b.2 Fosfatasa alcalina
20 J AA + " K " "K A-
21 fato de la fosforilcolina y diversos fosfolípidos. Si son activas a un pH inferior a siete
se denominan fosfatasas ácidas, y si son activas a un pH superior a siete se denomi-
22
nan fosfatasas alcalinas (FAL).
23
J
HJ " K " " AA-
24 noesterasas que se encuentran en las membranas celulares de numerosos tejidos,
principalmente en la mucosa intestinal, osteoblastos, canalículos biliares, túbulo con-
torneado proximal, leucocitos, placenta y glándulas mamarias durante la lactancia.
385
385
1 &" " K " + < -
2 ríodo de crecimiento, embarazadas en el tercer trimestre) o en pacientes con pa-
* <* " A
3
Q" ? = Q "" " -
4
" "A K " "
5 "" " AA
6 J
HJ ""
7
• = K $ " K -
8 tica y renal.
9 • J K "" " K-
dos en el cromosoma 2.
10
11
• = "* K " * &
12
T Q "" K " K " *
" +" J K " *" "
13
las fosfatasas séricas y niveles altos de la isoenzima ósea se observa en niños, debido
14 " "
15 J K " Z[W " &"" "
HJ
16 Como marcador de formación ósea, la FAL es un indicador de la actividad osteo-
blástica, aumentando en todos los procesos que cursan con aumento del remode-
17
lado óseo o alteración de la mineralización:
18
19 • Enfermedad de Paget.
• Osteomalacia.
20
• >
21
• Hipertiroidismo.
22 • Hiperparatiroidismo.
23 • Metástasis óseas.
24
• Fracturas esqueléticas.
386
386
1 Sin embargo, la osteoporosis cursa generalmente con valores normales de FAL. En
2 la osteoporosis, la FAL es normal cuando no existen complicaciones, pero puede au-
mentar tras las fracturas.
3
La FAL total y sobre todo la fracción ósea presentan una buena correlación con la
4
función osteoblástica y su determinación es muy útil en la valoración del grado de
5 formación ósea. Además, la fracción ósea de la fosfatasa alcalina presenta una serie
6 de ventajas:
7
• = " & "
8 • Ser poco sensible a la inactivación por congelación y descongelación o a una
9 conservación prolongada en frío.
10 • No se elimina por el riñón, siendo considerado como un buen marcador de la

&
11
12 4.b.2.a Enfermedad de Paget

13
La FAL se encuentra clásicamente elevada en la enfermedad de Paget, constitu-
" F Q* = A""
14
actividad de la FAL suele ser estable o mostrar mínimas variaciones, por lo que un in-
15 cremento marcado de la actividad enzimática de la FAL en el curso de la enfermedad
16 puede indicar el desarrollo de un sarcoma osteogénico.
17 En la actualidad, se considera a la FAL como un marcador óseo más sensible que
la osteocalcina para detectar la aparición de osteosarcoma en pacientes con la enfer-
18
medad de Paget.
19
En los pacientes pagéticos se encuentra un incremento de otros marcadores óseos
20 " "' AA " <
H>?
21 deoxipiridinolina (DPir).
= ' " R " " " & &-
22
H" " " "
23
"'
24 El tratamiento con bifosfonatos produce una rápida disminución en la concentra-
" R
HJ "' " "
387
387
1 Aunque se considera que la FAL es un buen marcador de la actividad ósea en la
2 enfermedad de Paget, la determinación de su isoenzima ósea y de otros marcadores
que provienen del colágeno como el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo
3
" " < ? -
4
sibilidad. Sin embargo, algunos autores abogan por la utilización de la FAL como mar-
5 cador de la respuesta al tratamiento.
6
4.b.2.b Hiperfosfatasemia congénita
7
J AA AA "" "
8 niños que también recibe el nombre de enfermedad de Paget juvenil por su similitud
9 con este proceso. Esta patología cursa con importantes deformidades esqueléticas y
10 aumento muy marcado de los valores de la FAL y de otros marcadores de remode-
lado óseo.
11
12 4.b.2.c Neoplasias óseas

13 J " Q "
14
valores de FAL, especialmente si éstas son de carácter osteoblástico.
En lesiones osteolíticas con poca actividad osteoblástica, como las del mieloma
15
múltiple, la FAL suele ser normal.
16 En las metástasis óseas del cáncer de próstata (de predominio osteoblástico), la
17
HJ "" Q"" " [W k~W &
18 A ][W ][W "
H>
J & Q" "
HJ
H> & "& "
19
"Q " kW J
HJ K" "
20
pronóstico de metástasis óseas en el cáncer de mama.
21
4.b.2.d Métodos de laboratorio
22
Los numerosos métodos desarrollados para la determinación de las distintas for-
23
mas de la FAL se basan en sus diferentes propiedades físico-químicas, composición
24 de subunidades, movilidad electroforética, termoestabilidad, reacción con varios sus-
* " Q" ""
388
388
1 ; K" & Q " Q-
2 ratorio sencilla para conocer aproximadamente la actividad de la isoenzima ósea de

HJ J K Q & " <[W " &
3
" ~]W; " $~ ? K
4
" " <[W " -
5 Q""? " *" <][#[W " Q""?
6 Q " " & A >-
7 " <>H =JTH? " *-
K &"" K" A $~W
8
9
4.b.3 Procolágeno tipo I
10
= [W " K
11
El procolágeno tipo I es el precursor carboxiterminal del colágeno tipo I y es libe-
12 rado al espacio extracelular por acción de las enzimas osteoblásticas, que separan
13 " * " ' Q'# "
14
" " K < $?
La determinación sérica de estos péptidos pueden ser útiles como marcadores
15
biológicos de la función osteoblástica.
16
17
18 Enzimas osteoblásticas
19 Procolágeno tipo I Colágeno I
20 Propéptido C terminal
21 Propéptido N-terminal
22
23
24
389
389
Molécula de procolágeno tipo 1
1
2 Procolágeno tipo 1
3
Extremo N-terminal
4 de procolágeno tipo 1 Extremo C-terminal
de procolágeno tipo 1
(PICP)
5 Telopétptido C-terminal de
procolágeno tipo 1,
usualmente unidos con
6 piridinolina
(ICTP)
7 Figura 13. Formación de los propéptidos de colageno tipo 1
9 El procolágeno tipo I se produce exclusivamente en los osteoblastos, se metabo-

10 K *" & A" A " -
11 "" Q " " A F "
Los propéptidos del procolágeno de tipo I provienen de la biosíntesis del colágeno.
12
Son cadenas peptídicas situados en los extremos C- y N- terminales de la molécula
13
" " A " Q " -
14 terior de las células.
15 Cuando la molécula de procolágeno alcanza el espacio extracelular, los propépti-
" +" " Q " J
16
propéptidos llegan entonces a la circulación sanguínea.
17
Debido a que los propéptidos del procolágeno y el procolágeno son generados es-
18 " " +* -
19 síntesis del colágeno, Por lo que se utilizan como marcadores de la formación ósea.
20 En los niños con osteogénesis imperfecta, enfermedad caracterizada por un tras-
" * " " " & " -
21
geno tipo I.
22 Los niveles de procolágeno tipo I se utilizan como marcador bioquímico de enfer-
23 medad ósea metastásica, ya que se eleva en las metástasis de diversas neoplasias.
24 No se debe confundir este marcador de formación ósea con el telopéptido del pre-
Q' " < ? " "
390
390
1 ósea que presenta un gran interés clínico en la enfermedad metastásica ósea del
2 mieloma múltiple.
3
4.c Marcadores de reabsorción ósea
4
5 Los marcadores de resorción son principalmente productos de degradación del

$ " K < $\? =
6
éstos productos de degradación se utilizan como marcadores de resorción ósea:
7
8 • Fosfatasa ácida.
9
• = K Q" "
A" Q" " J A-
10 fatasa ácida alcanza la circulación sanguína y su concentración es proporcional
11 a la resorción ósea.
12 • "' "'
13
• J "' " A Q" '-
+ " " " J "'-
14 Q" "
15 fuentes.
16 • Piridinolina y deoxipiridinolina.
17
• La pridiino lina y la deoxipiridinolina son enlaces de colágeno y debido a que son
formados extracelularmente y no son metabolizados, su excresión en orina es
18
proporcional a la resorción ósea.
19 • Telopéptidos C- (CTx) y N-(NTx) de colágeno tipo 1.
20 • J ;#" #" " -
lice de colágeno óseo que son liberados a la circulación sanguínea por la acti-
21
vidad del osteoclasto.
22
23
24
391
391
Región de
1 Galactosil Hidroxistisina telopéptidos
C
2 N
N
HUESO
Hidroxiprolina
3 Pyridinolina
C
N
N
4 Región de
triple hélix
5
Fosfatasa ácida
6 lisosomal
Osteoclasto
7
Figura 14. Liberación de marcadores de resorción ósea
8
10
4.c.1 Hidroxiprolina
11
" " ' " "'
12
< $~? " " "
13 Sin embargo, su determinación analítica presenta varios inconvenientes, principalmente
14 "" & " A "
15
J " " "' "-
provista de alimentos ricos en colágeno como la carne y derivados, pescados, aves y
16
" = ""
17 " "K" " * "
18 ósea (piridinolina y deoxipiridinolina).
19
20 H2
HO OH
C
21 CH
CH C
22
H2C
N O
23 H
24 Figura 15. Estructura química de la hidroxiprolina
392
392
1 J "' A "' " " " " -
2 " < $W " ? ;" " "-
trucción del colágeno por acción de los osteoclastos, se produce la liberación de la
3
"' Q+ " &*
4
renal.
5 T Q "Q" "" "' +
6 directo de la resorción ósea.
7 Puede estar elevada en las enfermedades que cursan con aumento del recambio
óseo como:
8
10 • Osteomalacia.
11
• Hiperparatiroidismo.
13
J " " "' " -
14 gorroso, sujeto a posibles errores, lo que exige una cuidadosa técnica de laborato-
15 rio. El empleo de la cromatografía líquida de alta resolución mejora la calidad de su
16 medición.
J "' " Q"" "Q" A " "" -
17
lar y a la existencia de numerosas interferencias.
18
19 4.c.2 Cociente Calcio/Creatinina

20
R " & " A "
21 cálcica y por las alteraciones de la función renal.
22 Sin embargo, sus valores se encuentran relacionados con la movilización del cal-
23 " A " = " -
" " *" "& " " Q "
24
ingesta cálcica y la función renal están controladas.
La determinación de la calciuria no suele ser de utilidad en el diagnóstico diferen-
"
393
393
1 • ;" A " -
2 * " " "

3
4
• En casos de disfunción renal, la excreción renal de calcio disminuye aunque

5 • T Q " -
6 ciones patológicas:
7 Hipercalciuria idiopática.
8 Acidosis (aumenta la liberación de calcio ionizado y disminuye la reabsor-
9 ción tubular del calcio).
= " " " "-
10
A " K H* '" Z[W " -
11
+
12
= " " " Z\ " Z
13
J " "" "A F "
14
15
• " Z\ <[$#[$Z?
• " Z <[$Z#[$k?
16
17 4.c.3 Piridinolina y Hidroxipiridinolina

18
Los crosslinks (puentes) del colágeno, piridinolina (Pir) y deoxipiridinolina (DPir)
19 " "' " " "
20 matriz del colágeno, y que actúan estabilizando la molécula de colágeno.
21 T " " " '
Q' " " " "
22
J R A" " " "' R
23
A" " " " "' "
24 J R * +" Q" < ?
mientras que la DPir está más restringida y se localiza fundamentalmente en el colá-
geno óseo (colágeno tipo I).
394
394
1 La eliminación urinaria de Pir y DPir está elevada en pacientes con enfermedades
2 con predominio de resorción ósea como:
4 • Osteomalacia.
5 • Hipertiroidismo.
6
• Metástasis óseas.
7
• Fracturas esqueléticas.
8 • Mujeres posmenopáusicas con tratamiento sustitutivo con tiroxina.
9 • Hipercalcemia tumoral.
10 Q Q" & " R R
11 Q " Q" A
12
Por tanto, la determinación urinaria de piridinolina y deoxipiridinolina se utiliza
como marcadores de reabsorción. Sin embargo, la mayor utilidad de Pir y DPir está
13
en la valoración de la pérdida ósea inmediatamente después de la menopausia o en
14 pacientes tratados con glucocorticoides.
15 En la enfermedad de Paget, algunos autores proponen el seguir utilizando la FAL
16 como marcador de la respuesta al tratamiento.
Debido a su localización restringida en el colágeno óseo, la deoxipiridinolina (DPir)
17
"" " * " Q
18
como resultado de la actividad osteoclástica es liberada a la circulación y excretada
19 "' Q &+ Q
20 "'
Las principales ventajas de la determinación de Pir y DPir son una mayor
21
""
22
23 • J "' & " " "
Pir se distribuye ampliamente, aunque sólo en pequeñas cantidades, en el co-
24
" " * K " +"
conectivo, excluyendo la piel y Dpir se distribuye sólo a nivel del colágeno I del

395
395
1 • J "' QK *" " " T -
2 bargo, la DPir no está presente en el colágeno de la piel, no se metaboliza en el
*" QQ " " -
3
tos ricos en colágeno.
4
5 La concordancia de la DPir con las técnicas de referencia (cinética de radiotraza-

" A*? Q +" Q " -
6
dición de la DPir urinaria se realiza en varias ocasiones.
7 Las medidas de tendencia central de 5 determinaciones separadas de DPir reali-
8 zadas por cromatografía en fase líquida de alta resolución en muestras de orina de 24
9 " Q " " "" " -
nética de radioestroncio en pacientes con osteoporosis (r2<0,79).
10
La determinación analítica de la Pir y DPir no está todavía bien estandarizada, por
11
lo que los resultados pueden diferir entre laboratorios. Además, los estándares sinté-
12 ticos de Pir o DPir no son fáciles de conseguir, por lo que no disponemos de un mé-
13 " " A " " ' A
14
que puedan compararse los resultados obtenidos.
" " " " Q " -
15
" H" " " R R " "
16 puede degradar parcialmente a estas sustancias.
17
18 4.c.4 Telopéptidos del colágeno tipo I

19 > "" & "
20 telepéptidos del colágeno liberado en la resorción ósea.
= " # " < ? K " " 'TM
21
,es un nuevo marcador de resorción osea usado para el diagnóstico y monitorización
22
del tratamiento de la osteoporosis posmenopaúsica y otras patologías óseas. Se ex-
23 presa con relación a la creatinina urinaria.
24 El telopéptido C-terminal del colágeno se analiza con ayuda del CrossLaps TM .Tam-
bién se expresan en relación con la cratinina urinaria. La recogida de orina se realiza
396
396
1 en las mismas condiciones que para las piridolinas debido al ritmo circadiano de estos
2 marcadores.
> "
3
la medida de los C-telopéptidos en suero.
4
5
4.c.5 Fosfatasa ácida
6
La denominación de fosfatasa ácida comprende un conjunto de enzimas amplia-
7 " < QK *-
8 gado, osteoclástos y epitelios glandulares de próstata, mama, estómago y colon).
9 " A "" K " AA "
J AA " * " K Z F
10
" " " J
11
síntesis de esta isoenzima es andrógeno dependiente.
12 ; " " AA " QQ "-
13 sis de diferentes sustratos de fosfatos orgánicos incubados con el suero del paciente
14
a pH ácido. La liberación del grupo orgánico permitía medir la actividad enzimática.
= " K *"" " -
15
tividad enzimática de las fosfatasa ácidas de los diferentes tejidos. Para mejorar la es-
16 "" " "& "
17
• = "K" A K
18
prostática o por la ósea.
19 • Q" * " "A K
20 • Métodos inmunológicos, que mediante el empleo de anticuerpos monoclona-
* A " AA "
21
22 J Q " * <AAA ""? Q"

23 <J#? + Q"" "" " " K
J " * & " "" "
24
inestabilidad de la fosfatasa ácida en función del tiempo, por lo que el análisis debe
practicarse de inmediato o bien tomar precauciones en la conservación de la muestra.
397
397
1 Actualmente el método de elección para la determinación de las distintas isoenzi-
2 mas de la fosfatasa ácida con interés clínico (prostática y ósea) es el radioinmunoa-
<>H? "A K <=H?
3
J K ~ " AA " " " * "
4
<
H>? =
H> "& A" " -
5 teoclastos, aunque también la producen los osteoblastos y osteocitos, por lo que es
6 & "" " "" -
7 " A
T " & &" "
H>
8
10 • Osteomalacia.
11
13 • Osteoporosis posmenopáusica.
14 • Intoxicación por vitamina D.
15
• "
16 = A "

H> "-
dida, más en el tipo I que en el tipo III, comparada con los individuos sanos.
17
J AA " <
H>? " Q -
18
cador de reabsorción ósea por encontrarse aumentada en todas las patologías que
19 " "" <A"" " R "
20 >; >; " ?
J
H> "" A >; -
21
perparatiroidismo secundario, en los cuales no se observa aumento de la excreción
22
" "'" <R? = " -
23 & &" "
H> "" " Q
24 " !
>;
H> F " Q* " Q
elevado.
398
398
1 5 APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL
2 REMODELAJE ÓSEO Y DEL METABOLISMO FOSFOCÁLCICO EN
LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ÓSEAS
3
4 5.a Enfermedad de Paget
5 La enfermedad de Paget se caracteriza por una destrucción anormal ósea seguida

6 de formación de tejido óseo de estructura anormal, que deforma las partes esquelé-
ticas afectadas.
7
El aumento del recambio óseo propio de la enfermedad de Paget (que según al-
8 gunos estudios cinéticos podría ser incluso 100 veces superior al normal) se traduce,
9 lógicamente, en el aumento de sus marcadores (tanto los de formación -fosfatasa al-
10 # " " #"' "-
"'"
H> #? "
11
el grado de extensión y la actividad de la enfermedad.
12
El marcador más característico, tanto por su sensibilidad como por la amplia ex-
13 " AA <
HJ? &" [W "
14 los casos y cuyo aumento puede ser de 20 veces la cifra normal. La sensibilidad de la
15
" -
" "Q + " " 'A
16
J "' Q Q AA -
17 senta la ventaja de que se normaliza antes que ésta en respuesta al tratamiento.
18 J " "'" " Q "'-
19 lina, pero la experiencia es menor y su determinación más compleja.
Los marcadores clásicos del metabolismo fosfocálcico (calcemia, calciuria y fos-
20
fatemia) suelen ser normales. En los pacientes pagéticos inmovilizados aparece con
21
A A F " -
22 ciones de aumento de recambio óseo en que el paciente es sometido a reposo.
23 J R A &" Q" " -
Q " & "
24
pagético a medida que la formación predomina sobre la destrucción. Este estímulo
mantenido de las glándulas paratiroides podría ser el responsable de la tendencia a
399
399
1 " A " R A-
2 < * "" " "
terciario).
3
El aumento del recambio óseo y, por consiguiente, de los ácidos nucleicos de las
4
" + " < * -
5 tosa) de los enfermos pagéticos.
6 Aunque los marcadores clásicos de formación (fosfatasa alcalina sérica) y los de
7 <"'
H>? "" * " Q
" " " + Q"" " " -
8
Q A"" " R & T Q
9 tener en cuenta que, con frecuencia, una no despreciable proporción de pacientes
10 portadores de la enfermedad, presentan valores dentro del intervalo de referencia o
11 sólo ligeramente incrementados.
Actualmente se piensa que no existe ningún marcador óseo que pueda predecir
12
con exactitud la respuesta clínica del tratamiento de la enfermedad de Paget leve o
13
moderada con bifosfonatos y que el uso clínico sistemático de los nuevos marcado-
14 res óseos para la monitorización de la terapia antirresortiva exige estudios que de-
15 muestren sin ningún género de dudas su utilidad clínica.
16
5.b Osteomalacia
17
18 J *" " &" * K" -
A K " *
19
"" "A"" J "A Q "
20
vitamina D pueden tener cinco etiologías:
21
1. Malabsorción intestinal de vitamina D. Se observa en el esprue (enteropatía por
22
gluten), tras gastrectomía, en las enfermedades del intestino delgado, en la in-
23 *
24 2. A & " &"" K " Z~#"' H-

Q
400
400
1 3. ;& " " Z~#"'A " " K
2 & " A AQ-
bital y la fenitoína.
3
4. A " $#A#"' T " "-
4
dencia de la vitamina D. El tipo I es por defecto en la formación de la enzima
5 $#A#"' = A " -
6 ción periférica del metabolito activo 1,25-(OH)2D (con elevaciones plasmáticas
7 pero sin producir efecto sobre los receptores intestinales y óseos).
5. "" J * A
8
9 = " " & ' -

+ AA J Q ""
10
que la fosfatasa alcalina (FAL) y los demás marcadores del recambio óseo (osteocal-
11

H> "' ? "? A *-
12 tica, la concentración de 25-OH-D3 es baja (en general, por debajo de 5 ng/ml) y la de
13 PTH está aumentada.
14
= AA " R -
AA Q J AA Q
15
suele estar elevada.
16
17 5.c Hiperparatiroidismo primario

18
T " Q"" " " Q* -
19 QQ"" " " "
20 alteración bioquímica, el aumento de la fosfatasa alcalina junto con excreción urina-
" "' * Q* A -
21
&" A "
22
J AA "' &" -
23 " A A " -
24 calcemias extraparatiroideas (neoplasias).
R " " "A " -
calcemias se debe obtener un valor de calcio sérico superior a 10,5 mg/dl en dos
401
401
1 muestras. Los pacientes con adenoma palpable suelen tener el calcio sérico superior
2 $\W"
La determinación de calcio ionizado es preferible al calcio total y su medida es más
3
sensible en la detección de cuadros subclínicos.
4
El fósforo sérico está disminuido, con valores inferiores a 3 mg/dl, en la mayoría
5 de los pacientes.
6 = [W " " < ' "
7 " ' &? A " $~W " -
percalcemias. Un cociente cloro/fósforo de 33 o más aparece también en más del
8
[W "
9 T " Q ""
10 La excreción urinaria de calcio (más de 300 mg/día en el varón y de 250 mg/día
11 +? " "" R -
F <" " ? " -
12
tiroidismo suele ser inferior a la detectada con niveles similares de calcio sérico en
13
* " Y " """ <-
14 A $k[ "*? " Q"" " -
15 F A < A Q?
16
= " & " R -
&" < " $[W ' * "
17
""? "
18 J <=JTH >H? " Q'
19 <A &? + " &
20 elevados de PTH.
J Q " R
21
Q "" " "-
22
" "
23 valores disminuidos en estos últimos.
24 J " " " " -
" R <R>R? " Q "
"
402
402
1 En presencia de deterioro renal y/o cuando se realiza cateterismo venoso parati-
2 " " " ' " -
lécula intacta (PTHi).
3
Desde el punto de vista práctico:
4
5 • Niveles de PTH superiores al doble del límite superior de la normalidad junto

& " " -
6
"
7
• & " R "Q " " " -
8 " *" " "
9 enfermedades malignas.
10 = HR A &" " [W " H-
11 " Q
12
J Q Q " AA <>
? A [W
& *" " AA " -
13
titud de variables (dieta, ritmo circadiano, nefropatía, etc.).
14 J " " " " $[ "* ""
15 " " -
16 ~[W " "
J Q " K" <K"? " -
17
" " "
18
pacientes.
19
20 5.d Osteoporosis
21 " " " -
22 &Q " &+ A "*
23 T Q F Q" "Q"
producido numerosos avances en los métodos para su diagnóstico, fundamental-
24
mente en lo que respecta a las técnicas de medición de la masa ósea, la cual facilita
el diagnóstico temprano de la enfermedad.
403
403
1 H" "" A & A A-
2 dad ya establecida.
J < $]? K " "
3
asociada a un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, que comporta un in-
4
cremento de la fragilidad esquelética y, por tanto, un riesgo aumentado para desa-
5 rrollar fracturas.
6 Estas fracturas pueden afectar a cualquier estructura ósea, pero básicamente se
7 K QK " &Q K ' " F
cuello del fémur. Esta última localización es la más grave y contribuye de forma no-
8
table a la gran repercusión socioeconómica de esta enfermedad.
9
10
Hueso normal Hueso con osteoporosis
11
12
13
14
15
16
17 Figura 16. Hueso normal y hueso con osteoporosis
18
19 J " " " " " " " -
20 quelética adquirido durante la juventud, o bien de una pérdida acelerada durante la
21 vida adulta.
En condiciones normales, la máxima masa ósea se alcanza entre los 25 y 35 años y
22
tras un corto período de tiempo se inicia una pérdida lenta y progresiva, ligada al en-
23
vejecimiento, que en la mujer se acelera de forma acusada tras la menopausia.
24 Además, a lo largo de la vida pueden incidir diversas condiciones, como enferme-
dades o ciertos tóxicos o fármacos, que aceleran la pérdida de masa ósea. El resultado
404
404
1 " + " " ]~ A A &Q
2 y del cuello del fémur.
Durante el período posmenopáusico se produce una pérdida de masa ósea se-
3
" Q < ? " "" -
4
mente más nociva para el esqueleto que la pérdida lenta, secundaria a un recambio
5 óseo bajo, que se produce durante el envejecimiento (osteoporosis tipo II). Sin em-
6 bargo, cualquiera de estos mecanismos de pérdida de masa ósea puede estar im-
7 plicado en la osteoporosis asociada a otras enfermedades o la que se produce como
consecuencia de la ingesta de ciertos fármacos o tóxicos.
8
Las alteraciones del recambio óseo en la osteoporosis son muy sutiles y de menor
9 intensidad que en otras enfermedades óseas (p. ej., la enfermedad de Paget), por lo
10 " Q* K" " " *
11 sean altamente sensibles.
El recambio óseo puede valorarse determinando la actividad sérica de enzimas
12
& " A" <Q? A-
13
A <
HJ? QQ" <? AA " <
H>?
14 bien mediante la detección de componentes de la matriz ósea liberados a la circula-
15 ción en los procesos de formación- reabsorción óseas.
16
" K" " " Q &-
"" " AA <A? ' " "'-
17
<? H " "" * Q"" "" "
18 ambos parámetros en la osteoporosis son bajas.
19 T "" & " Q* " A
20 determinación sérica de la:
21 • Osteocalcina.
22 • Isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina.
23 • Propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo l.
24 La osteocalcina es una proteína ósea no colágena sintetizada por los osteoblastos

y que se incorpora a la matriz ósea. Una fracción de la osteocalcina sintetizada pasa a
+ " " A
405
405
1 concentración circulante se correlacionan con el grado de formación ósea medido en
2 muestras obtenidas mediante biopsia.
T K " " A -
3
presentado uno de los grandes avances en este campo.
4
Actualmente disponemos de un método inmunométrico de determinación de la
5 isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina mediante anticuerpos monoclonales que es
6 Q * A " &"" " A-
7 fatasa alcalina total.
; " " A Q "" F
8
la determinación del propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo l, que se li-
9 bera durante el paso de procolágeno a colágeno. Todavía no existe una información
10 concluyente respecto a su validez para conocer el grado de formación ósea en la
11 osteoporosis.
Los marcadores de reabsorción ósea utilizados en el diagnóstico y seguimiento de
12
la osteoporosis son:
13
14 • =' " "'

• Concentración sérica de la fosfatasa ácida resistente al tartrato.
•
15
Excreción urinaria de piridinolina y deoxipiridinolina.
16
• " # " < ?
17
J ' " "' " " Q
18
que se utiliza con mayor frecuencia, pero su correlación con los parámetros de reab-
19 "" " " " Q
20 buena.
Probablemente ésta débil correlación sea debida a que, además del tejido óseo,
21
' A " " "' J * "
22
& " "' " " & " A
23 J &"" " AA " <
H>?
24 K Q" " + &""
K" Q " " Q Q" -
zima es muy lábil y que su determinación puede resultar interferida por la fosfatasa
406
406
1 " " " Q"" "&*
2 ""
> "" & & Q
3
ósea, basada en la determinación urinaria de piridinolina y de deoxipiridinolina, pro-
4
" * " "" " =
5 produce una pérdida del componente osteoide y mineral. La DPir corrobora esta pér-
6 "" " "A " "' -
7 tra dentro del intervalo de referencia.
J " "" Q -
8
naria de estos productos y el grado de reabsorción ósea de la osteoporosis. La com-
9 Q " " + "A " Q
10 " " "" " " * " Q
11 en la evolución de las pautas terapéuticas en los pacientes con osteoporosis.
A partir de la menopausia, una velocidad de recambio óseo elevada puede aso-
12
" "" T "-
13
Q* " "&" " "
14 osteoporosis.
15 = QQ "" " & " Q* "
16
metabolismo óseo sea superior a la de los marcadores clásicos, pero la gran variabi-
"" Q " " " Q"" " "
17
osteoporosis y para la predicción de pérdida de masa ósea en el paciente individual.
18 Aunque es posible que estos nuevos marcadores puedan tener interés en la monito-
19 rización de la respuesta a los tratamientos antirresortivos.
20 H &" " " " -
" + " *" " "
21
"" A " " Q " + "-
22
" " J " K" & "& " "
23 "&" " " "
24 " " Q <? F "
la osteoporosis, ni para predecir la aparición de fracturas óseas en estos enfermos.
407
407
1 >" " " " " Q
2 <AA "' R R
H>? "
" &" H"" " [W "
3
muestra algún marcador alterado.
4
T " A * " Q
5 alto y responderían especialmente bien a los fármacos antirresortivos. En tales pa-
6 " "" -
7 " "
Los marcadores de formación (fosfatasa alcalina y osteocalcina) también pueden
8
& A" A F
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
408
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8 ®" K H & RO ;J
A
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11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
410
410
LÍPIDOS
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS HIPERLIPEMIAS
MÉTODOS DE LABORATORIO
11
1 1 Introducción
2 ! #
3 2.a Ácidos grasos
4 ZQ J*" Q

2.b.1 Lípidos simples
5
2.b.2 Lípidos complejos
6
Z J*" Q
7
2.c.1 Terpenos
8 2.c.2 Esteroides
9 2.d Prostaglandinas
10 3 Importancia de los lípidos
11 4 Metabolismo de los lípidos
12 5 Lipoproteínas
13 5.a Quilomicrones
14 5.b VLDL
15 5.c IDL
5.d LDL
16
5.e HDL
17
5.f Metabolismo de las lipoproteínas
18
5.f.1 Vía exógena
19 5.f.2 Vía endógena
20 5.g Lipoproteína(a)
21
22
23
24
11
1 6 Apoproteínas
2 6.a Apolipoproteínas A
3 6.a.1 Apo A-I

6.a.2 Apo A-II
4
6.a.3 Apo A-IV
5
6.b Apolipoproteína B
6
6.b.1 Apo B-100
7
6.b.2 Apo B-48
8 6.c Apolipoproteínas C
9 6.c.1 Apo C-I
10 6.c.2 Apo C-II
11 6.c.3 Apo C-III
12 6.d Apolipoproteína E
] T" * " " *
13
7 Lipidosis
14
k ="
15
7.a.1 Gangliosidosis
16
7.a.2 Glucocerebrosidosis
17 7.a.3 Galactosilceramidosis
18 k\ ;" '"
19 k~ =
20 7.a.6 Ceramidosis
21 kk =A"" " >A
22
23
24
11
1 8 Hiperlipemias primarias
2 ;
3 8.b Hiperlipemia de tipo I o Hiperquilomicronemia familiar

8.c Hiperlipemia de tipo IIa
4
8.c.1 Hipercolesterolemia familiar monogénica
5
8.c.2 Hipercolesterolemia familiar poligénica
6
8.c.3 Hiperlipemia familiar combinada
7
8.d Hiperlipemia tipo IIb
8 8.e Hiperlipemia tipo III o disbetalipoproteinemia familiar
9 A j " A
10 j '
11 9 Hiperlipemias secundarias
12 9.a Hiperlipidemia diabética
13 9.b Obesidad
9.c Hipotiroidismo
14
9.d Síndrome nefrótico
15
=A""
16
A H
17 9.g Fármacos
18 10 Hipocolesterolemia
19 11 Hipolipoproteinemía
20 11.a Alteraciones del metabolismo de las HDL
21
22
23
24
11
1 12 Lípidos y ateroesclerosis
2 12.a Morfología de la placa ateromatosa
3 12.b Factores de riesgo

12.b.1 Tipo de alimentación
4
12.b.2 Hipertensión
5
12.b.3 Tabaquismo
6
12.b.4 Obesidad
7
12.b.5 Sedentarismo
8 12.b.6 Estrés
9 12.b.7 Fibrinogeno
10 12.c Niveles de colesterol sanguíneo
11 13 Síndrome metabólico
12 14 Metodología de laboratorio
13 14.a Metodología
14
14.a.1 Screening
14.a.2 Estudio básico de lípidos
15
14.a.3 Estudio especializado de lípidos
16
14.b Calibradores, controles y reactivos del sistema analítico
17
14.c Trazabilidad con los métodos de referencia
18
BIBLIOGRAFÍA
19
20
21
22
23
24
Lípidos. Diagnóstico y seguimiento de las hiperlipemias. Métodos de laboratorio
11
1 1 INTRODUCCIÓN
2 J *" A" Q Q "-
3 geno, auque pueden tener otros elementos químicos como el oxígeno, fósforo, nitró-
4 KA ""
J *" A " "Q-
5
das en animales y vegetales, cuya característica común es ser insolubles o poco so-
6
lubles en agua y solubles en solventes orgánicos, debido a la escasa polaridad de sus
7 moléculas.
8 H "A " " < "? " " "
carbono (que se agrupan en polisacáridos), los lípidos no forman estructuras polimé-
9
ricas macromoleculares, siendo la causa por la que su masa no alcanza valores muy
10
elevados.
11
12 2 CLASIFICACIÓN DE LOS LÍPIDOS

13
*" " "" -
14 " <J*" Q? <J*" Q ?
15
6. J*" Q
16 1. Simples.
17 2. Acilglicéridos.
18 3. Céridos.
19 2. Complejos.
20 1. Fosfolípidos.
2. Glucolípidos.
21
22 3. J*" Q

23
1. Terpenos.
2. Esteroides.
24
3. Prostaglandinas.
415
415
11
1 2.a Ácidos grasos
2 J " A" " "Q"
3 con un número par de átomos de carbono, que poseen un grupo carboxilo (-COOH)
4 en un extremo de la cadena.
5 CH3 (CH2)nCOOH
6
Son muy importantes como fuentes de energía, aunque cuantitativamente repre-
7 sentan una fracción muy pequeña del total de los lípidos plasmáticos.
8 T k[ " "
9
• Ácidos grasos saturados
10 = " A F "Q < $?
11 Los que se encuentran en mayor proporción en la naturaleza, son el palmítico con
16 átomos de carbono (C16:0) y el esteárico con 18 (C18:0).
12
Los ácidos grasos saturados de más de 20 átomos de carbono (araquidínico
13
<;Z[[?? A & "
14 El ácido mirístico (C14:0) está presente en la manteca de nuez moscada y los de 8
15 y 10 carbonos se encuentran en la semilla de palmera.
16
• Ácidos grasos insaturados
17 Tienen uno o varios enlaces dobles en su cadena y sus moléculas presentan codos,
18 con cambios de dirección en los lugares dónde aparece un doble enlace.
Los más abundantes son los acidos grasos de 18 carbonos:
19
20 1. Ácido oleico (C18:1).

21
2. Ácido linoleico (C18:2).
3. Ácido -linolénico (C18:3).
22
23 Un ácido graso excepcional es el ácido araquidónico (C20:4) precursor de nume-

rosos mediadores celulares en mamíferos.
24
Los que contienen una sola insaturación se conocen con el nombre de monoinsa-
turados y los que contienen más poliinsaturados.
416
416
11
1 • Ácidos grasos oxidados
2 ¬" "'" < " " " -
cino) y epoxi-ácidos grasos.
3
4 • Ácidos grasos ciclados

5 Ciclopropánicos o ciclopenténicos, estos últimos semejantes a las prostaglandinas
animales.
6
7
C C C C C C C C O
8 C C C C C C C C
OH
Ácido graso saturado
9
10
C C C C C C C C O
C C C C C C C C
11 OH
Ácido graso insaturado
12
Figura 1. Ácidos grasos saturados e insaturados
13
14
15
Propiedades de los ácidos grasos
16
Solubilidad
17
J " Q' <#;? " -
18 "A* K " "Q"
19 (-CH2-) y grupos metilo (-CH3) terminales. Debido a esto, las moléculas de los ácidos
20 " A Q "-
& <? Q' Q
21
<"?
22
#
23
J " " A "
24
;" "K Q-
tienen las sales de los ácidos grasos correspondientes, denominados jabones, me-
" "" < Z?
417
417
11
1 Ácido graso Alcohol
CH3 – (CH2)n – COO H + HO – CH2 – R
2
3 R. de esterificación H2O
4
CH3 – (CH2)n – COO – CH2 – R
5 enlace éster
6 R. de saponificación NaOH
8 CH3 – (CH2)n – COO – Na HO – CH2 – R

9 Jabón Alcohol
10 Figura 2. /
11
12
13
2.b <

14 2.b.1 Lípidos simples
15 T *" Q * & Q

16 " '*
17
2.b.1.a Acilglicéridos
18 = A" " " " " -
19 sos con una molécula de glicerina. También reciben el nombre de glicéridos o grasas
simples.
20
T " F F " " "
21
22 • los monoglicéridos, que contienen una molécula de ácido graso.
23
• los diglicéridos, con dos moléculas de ácidos grasos.
• los triglicéridos, con tres moléculas de ácidos grasos, generalmente de tres aci-
24 " " < ? ; ~W " *" " +" "-
A " & " T A
418
418
11
1 de energía durante los periodos de ayuno. Durante los periodos de alimenta-
2 ción, los triglicéridos son sintetizados y almacenados.
4
Glicerina Triglicérido
5 H O
6 H C O C
7 O
H C O C
8
O
9
H C O C
10
H Ácido graso
11
Figura 3. Estructura química de los triglicéridos
12
13
14
2.b.1.b Ceras
15
J " " " " Q "
16 cadena larga. Generalmente son sólidas y totalmente insolubles en agua.
17 Todas sus funciones están relacionadas con su impermeabilidad al agua y con su
H* + A Q "
18
una capa cérea protectora. Una de las ceras más conocidas es la que segregan las
19
abejas para confeccionar su panal.
20
21 2.b.2 <

22 T *" Q " " -
23 Q " '* Q AA KA F"
24 Son las principales moléculas constitutivas de la doble capa lipídica de la mem-
brana, por lo que también se llaman lípidos de membrana. Son también moléculas

419
419
11
1 2.b.2.a Fosfolípidos
2 Son ésteres del glicerol más dos grupos acil y ácido fosfatidico, se caracterizan por
presentar un ácido ortofosfórico en su zona polar. Son las moléculas más abundan-
3
tes de la membrana citoplasmática.
4
J AA*" A < \ ~?
5
6
H O Cola no polar
7 H C O C
O
8
H C O C
Cabeza polar
9 H3C O
H3C N+ CH2CH2 O P CH2

10 H3C O– FOSFOGLICERIDO
11
12
CH3(CH2)12CH CH CH OH
13 H3C O CH NH C
H3C N+ CH2CH2 O P O CH2 O

14
H3C O– ESFINGOLÍPIDO
15 Figura 4. $ '' '
16
17
18
19
20
21
22
23
24
420
420
11
1
8 Cabeza
9 Colas
10
11 Figura 5. Lecitina
12
13 2.b.2.b Glucolípidos
14 Son lípidos complejos que se caracterizan por poseer un glúcido.
15 Se encuentran formando parte de las bicapas lipídicas de las membranas de todas
las células, especialmente de las neuronas. Se sitúan en la cara externa de la mem-
16
brana celular, en donde realizan una función de relación celular, siendo receptores de
17
moléculas externas que darán lugar a respuestas celulares.
18
19 2.c <

20 2.c.1 Terpenos
21
Son moléculas lineales o cíclicas que cumplen funciones muy variadas, entre los
22 que se pueden citar:
23
• Esencias vegetales como el mentol, el geraniol, limoneno, alcanfor, eucaliptol,
24 vainillina.
• j & H & = &
• R & '
421
421
11
1 2.c.2 Esteroides
2 Los esteroides son lípidos que derivan del esterano. Comprenden dos grandes
3 grupos de sustancias:
4
• Esteroles: como el colesterol y las vitaminas D.
5 • "
6 sexuales.
7
2.c.2.a Colesterol
8 = " "
9 " Q "K Q""
10 Q* " " Q " "
11
12
13
14
15 HO
16 Figura 6. Estructura del colesterol
17
18 2.c.2.b Hormonas sexuales

19 = ' < k? -
20 para los órganos sexuales femeninos para la gestación y la testosterona responsable
de los caracteres sexuales masculinos.
21
22
23
24
422
422
11
1 ESTEROIDES CH3
2 C O
CH3
3
CH3
4 Progesterona
5
O
6
7
OH
CH3
8
9 CH3
Testosterona
10
11 O
12 Figura 7. Estructura de progesterona y testoterona
13
14
15 2.c.2.c Hormonas suprarrenales

16
= < ? F
en el metabolismo de los glúcidos, regulando la síntesis de glucógeno.
17
18
CH2OH
19
20 C O
CH3
21 O OH
22 CH3
23
24
O
Figura 8. Estructura de la cortisona
423
423
11
1 2.d Prostaglandinas
2 J " < ? *" Q "
3 por 20 átomos de carbono que forman un anillo ciclopentano y dos cadenas alifáticas.
4
5
COOH
6
8
Figura 9. Estructura de las prostaglandinas
9
10
11 Sus funciones son diversas. Entre ellas destaca la producción de sustancias que
12 " " " " Q
13 como defensa de las infecciones; la reducción de la secreción de jugos gástricos. Ac-
F
14
15
3 IMPORTANCIA DE LOS LÍPIDOS
16
Los principales lípidos plasmáticos son el colesterol, los triglicéridos y los ácidos
17
" H & " *" *
18 asocian con la cardiopatía coronaria, los lípidos desempañan funciones muy impor-
19 tantes en el organismo:
20
1. Función estructural.
21
22
• Son componentes esenciales de los seres vivos, ya que constituyen una parte
fundamental de las bicapas lipídicas de las membranas. Las combinaciones de
23 lípidos y proteínas (lipoproteínas) son constituyentes importantes de las célu-
24 las, presentes tanto en la membrana celular como en las mitocondrias dentro
del citoplasma.
424
424
11
1 • Además, recubren órganos y le dan consistencia o protegen mecánicamente
2 como el tejido adiposo de pies y manos.
3 • También actúan como aislante térmico en el tejido subcutáneo y alrededor de

ciertos órganos,
4
• Los lípidos no polares actúan como aislantes eléctricos que permiten la rá-
5 pida propagación de las ondas de despolarización a lo largo de los nervios
6 mielinizados.
7 2. Función biocatalizadora.
8 En este papel los lípidos favorecen o facilitan las reacciones químicas que se pro-
9 " && & *" "
prostaglandinas.
10
11 3. Desde el punto de vista nutritivo, los lípidos tienen una función de reserva
12
energética.
T & " Y " " \
13
kilocalorías en las reacciones metabólicas de oxidación, mientras que proteínas y glú-
14 " " \$ ¢*
15
4. Función transportadora.
16
= " *" "" " " K -
17 diante su emulsión gracias a los ácidos biliares y a los proteolípidos. Además, fre-
18 &K & Q
19
4 METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
20
21 La mayor proporción de la grasa que ingerimos está compuesta por triglicéridos.

En los alimentos que normalmente consumimos siempre nos encontramos con una
22
combinación de ácidos grasos saturados e insaturados.
23
Los ácidos grasos saturados son más difíciles de utilizar por el organismo, ya que
24 sus posibilidades de combinarse con otras moléculas están limitadas por estar todos
sus posibles puntos de enlace ya utilizados o «saturados». Entre los ácidos grasos
425
425
11
1 insaturados se pueden distinguir los poliinsaturados, con varios enlaces libres, de los
2 monoinsaturados, con sólo un enlace libre.
Las grasas de nuestra dieta también contienen vitaminas liposolubles (A, D y E)
3
y sustancias como los fosfolípidos, que incluyen fósforo en sus moléculas. Entre
4
otras cosas, forman las membranas de nuestras células y actúan como detergentes
5 biológicos.
6 Y no podemos olvidar al colesterol, sustancia indispensable en el metabolismo
7 por formar parte de la zona intermedia de las membranas celulares, e intervenir en la
* " " + " -
8
tra en exceso.
9 Durante la digestión, las grasas se descomponen en sus partículas elementa-
10 " & Q QQ" K
11 la absorción se vuelven a componer, pero no con la misma estructura que tenían
anteriormente.
12
Los ácidos grasos más pequeños (de menos de 12 átomos de carbono) pasan di-
13
" *" "" K "-
14 cir energía.
15 Los ácidos grasos más grandes (12 átomos o más) se unen con otras moléculas de
16
proteínas, fosfolípidos y colesterol formando algo así como un autobús multirracial
de transporte de nutrientes.
17
Estas grandes moléculas de transporte se denominan lipoproteínas.
18
19 5 LIPOPROTEÍNAS
20
Las lipoproteínas son particulas que contienen triglicéridos, colesterol, fosfolípidos
21 y proteínas. Estas últimas se denominan apolipoproteínas y sirven para regular la es-
22 tructura y las interacciones con las lipoproteínas.
Las lipoproteínas son complejos solubles de forma esférica, especializadas en el
23
" *" "AQ " A"-
24
" " "A* -
teínas, colesterol libre y fosfolípidos.
426
426
11
1 "" " * * " " * " "A-
2 rentes enzímas y proteínas, existen cinco clases principales de lipoproteínas, que en
A " Q-
3
<Q $ $[?
4
5 Tabla 1.
Tipos de lipoproteínas
6
Densidad
7 Lipoproteínas Composición Apoproteínas Diámetro (Ä)
(g.cm-3)
8 TAG de la dieta A-I, AII, B-48,C-I, < 0.95 800-5000

Quilomicrones
C-II,C-III,E
9
TAG endógenos B-100, C-I, 0.95-1.006 300-800
10 VLDL
Ésteres de colesterol y colesterol C-II, C-III,E
11 Ésteres de colesterol B-100, C-III, E 1.006-1.019 250-350

IDL
Colesterol, TAG
12
Ésteres de colesterol, B-100 1.019-1.063 180-280
13 LDL
Colesterol, TAG
14 Ésteres de colesterol, A-I, A-II, C-I, 1.063-1.210 50-120

HDL
Colesterol C-II, C-III, D, E
15
16
17 QUILOMICRON VLDL
3-6% 1-2% 3-7%
20-30%
18 6-10%
19 15-20%
80-85% 45-65%
Triglicéridos
20 Colesterol
Fosfolípidos
Proteínas
21 4-8%
18-24%
18-25%
2-7%
26-32%
22
50-58% 18-22% 45-55%
23 LDL HDL
24 Figura 10. Composición de las lipoproteínas
427
427
11
1 5.a Quilomicrones
2 T " * A *"
3 +" < $$? T A" &K *" <'?
4 dietéticos. Los lípidos predominantes de los quilomicrones son trigliceridos. Una de
sus características es la presencia de apoproteína B-48, ya que no aparece en nin-
5
guna otra lipoproteína.
6
7
APO B-48
APO A-I
8 Colesterol no
esterificado Colesterol
esterificado
9 FOSFOLÍPIDOS
Triglicéridos
10
11 APO C-III
APO C-II
12
13 APO E APO A-IV
14 1000-4000 Amstroms de diámetro
15 Figura 11. Estructura del Quilomicron
16
17
Las apoproteínas que contienen sirven para aglutinar y estabilizar las partículas de
18 J " * " " "
19 los diferentes tipos de lipoproteínas y controlar su metabolismo.
20
21 5.b VLDL
22 J " jJJ F " " <][W? -
" <Z[W?
23
J jJJ Q " = -
24
* #$[[ < $Z? " K-
" " " " J " * "
VLDL es muy variable y depende fundamentalmente de la cantidad de ácidos grasos
428
428
11
1 " " *" " " * <? -
2 dentes del tejido adiposo (lipólisis).
3
APO C-IIII
APO B-100
4 APO E
5
Triglicéridos
6
FOSFOLÍPIDOS Colesterol
7 esterificado
Colesterol no
esterificado APO C-III
8 400-700 Amstroms de diámetro
10
Figura 12. Estructura del VLDL
11
12
13 5.c IDL
14 Las IDL se forman de manera temporal durante el metabolismo de las VLDL.
15 Estas p articulas conservan la molécula de apo B-100, y parte de las apolipoproteí-
16 nas C y E.
= * " *" & " JJ
17
(o B-E).
18
19 5.d LDL
20
Son las principales transportadoras de colesterol en la sangre. Se producen cuando
21 se descomponen otras lipoproteínas (VLDL principalmente) en la sangre o por sínte-
22 *" Y " " " +"
23 A " Q "
Las LDL constituyen una reserva circulante de colesterol, con un tiempo de resi-
24
dencia en el plasma de 2-3 días.
La concentración de LDL en el plasma viene determinada por la tasa de produc-
ción de VLDL, por un lado, y la tasa de eliminación de IDL y de LDL, por otro.
429
429
11
1 El aumento de la producción puede saturar su eliminación vía receptor. En estas
2 circunstancias, las LDL son captadas por los macrófagos, para convertirse en células
espumosas una vez que penetran en la pared endotelial.
3
= F "" JJ " "" &-
4
rios procesos enzimáticos por la acción de enzimas como las lipasas o las oxigena-
5 sas, y procesos no enzimáticos como la glucooxidación, su unión a proteoglucanos o
6 inmunoglucogenos.
7 " " "" JJ '-
dada es una pieza fundamental en la producción de la lesión endotelial. Cuando las
8
LDL se oxidan por la acción del oxigeno de la sangre o los radicales libres se vuelven
9 muy peligrosas, ya que pueden dañar al tejido interno de las arterias y producir lesio-
10 nes que den lugar a placas de ateroma.
11 T ' '" <& = Q&" ?
composición de las LDL, o la concentración de elementos oxidativos en la sangre es
12
alta (tabaco, toxinas, etc.), el porcentaje de partículas LDL oxidadas será alto y el daño
13
al endotelio puede llegar a ser importante.
14 Al parecer, las LDL de pequeño tamaño tienen un menor contenido de sustancias
15 '" '"
16
5.e HDL
17
18 Las lipoproteínas HDL tienen como misión remover el colesterol de las paredes
" "&& *" & " J < \~ "?
19
" " * Q
20
a prevenir los ataques cardíacos. En diversos estudios, los niveles de HDL por debajo
21 " ~ " A "& " A""
22 coronaria.
Las HDL se dividen principalmente en dos subclases:
23
24 • Las HDL2 son más grandes y menos densas.

• Las HDL3 son menores y más densas.
430
430
11
1 La subpartícula HDL2, por lo general, se considera como componente antiateró-
2 * " J Q Q" " &
recientes sugieren que la subpartícula HDL3 es igualmente protectora.
3
& " J F H# <J
4
A-I) o tanto apo A-I como apo-II (Lp A-I: A-II). Según la evidencia actual Lp A-I repre-
5 Q* Q " J
6 Además, el metabolismo de triglicéridos está asociado de manera inversa con el
7 J J " " "
HDL2; esto puede ser responsable del efecto de la trigliceridemia como factor de
8
riesgo.
9
10 5.f Metabolismo de las lipoproteínas

11
El metabolismo de las lipoproteínas puede dividirse en dos vías:
12
13
• Vía exógena.
• Vía endógena.
14
15 5.f.1 Vía exógena

16
Comienza con la absorción intestinal del colesterol y de los ácidos grasos proce-
17 dente de la dieta. Los mecanismos que regulan la cantidad de colesterol que es ab-
18 sorbido son desconocidos.
Dentro de la célula intestinal, los ácidos grasos libres son combinados con el gli-
19
A " "
20
A <H;H? J " " " -
21 larmente para formar quilomicrones nacientes.
22 Los quilomicrones del intestino pasan al sistema linfático y se incorporan en la cir-
23 culación sanguínea en la vena subclavia izquierda. En la circulación sanguínea, me-
diante la interación con las lipoproteínas HDL, adquieren apo CII y apoE y pierden
24
apoproteínas A-I, A-II , A-IV y fosfolípidos, pasando de quilomicron naciente a quilo-
" < $?
431
431
11
1 Enzima LCAT
2 Colesterol Colesterol
libre esterificado
Qm naciente Qm maduro
3 • Apo B-48 • Apo B-48
• Apo A-I, A-II y A-IV • Apo C-I, C-II y C-III
• Apo E
4 • Apoproteína A-I • Apoproteína E

• Apoproteína A-II • Apoproteína C-I
• Apoproteína A-IV • Apoproteína C-II
5 • Fosfolípidos • Apoproteína C-III
HDL
7
Figura 13. Transformación del quilomicron naciente en quilomicron maduro
8
10 = Q " +" " " F "

11 descompuestos, por acción de la lipoprotein lipasa (LPL), en acidos grasos y glicerol.
J K " "-
12
les de los capilares.
13
La apo C-II de los quilomicrones va activar la LPL en presencia de fofolípidos por
14 " " * <JRJ? "
15 células endoteliales de los tubos capilares.
Apo C-II es un cofactor de la LPL, que ocasiona que los quilomicrones pierdan tri-
16
glicéridos del núcleo y liberen acidos grasos libres. Los ácidos grasos y el glicerol son
17
absorbidos por los tejidos, donde pueden volverse a formar triglicéridos, ser utiliza-
18 dos como fuente de energía o ser almacenados en el tejido adiposo.
19 Durante la eliminación de los ácidos grasos, una parte de los fosfolipidos, la apo AI
20
y el apo C son transferidos a a HDLs, transformándose el quilomicron maduro en qui-
lomicron remanente. La pérdida de apo C II evita que LPL degrade más a los quilo-
21
micrones remanentes.
22 Los quilomicrones remanentes que contienen sobre todo colesterol, apo E y apo
23 \ " *" "" " " -
24 & " = " *" " +"
adiposo y a los musculos.
432
432
11
1 5.f.2 Vía endógena
2 &* " K * " jJJ *" =
3 proceso la proteína transportadora de triglicéridos microsomal que va a transferir tri-
4 glicéridos al retículo endoplásmatico para la formación de VLDL y la secreción de apo
#$[[ "" "
5
Las VLDL son segregadas al plasma, como VLDL nacientes, y sufren una serie de
6
cambios semejantes a los que ocurrían con los quilomicrones. Así, estas lipoproteínas
7 quieren apo C y E de las HDL, convirtiéndose en VLDL maduras.
8 J jJJ " " K * <JRJ? "K
triglicéridos dejando los ácidos grasos liberados en disposición de ser utilizados por
9
las células de los tejidos subyacentes.
10
J " JRJ & * " jJJ " & *-
11 camente lípidos neutros, primero triglicéridos, luego ésteres de colesterol y así suce-
12 & < $\? = "" " AA*"
13 de las apolipoproteínas, que son recogidas por las HDL. Así pues, las lipoproteínas re-
sultantes son de menor tamaño y mayor densidad que las VLDL, denominadas IDL.
14
El tiempo medio de recambio de los triglicéridos de las VLDL es de unos 20 min.
15 " " " * " jJJ & J
16 "
17
18
VLDL
19 naciente
apo-B100
TG TG
Ce apo-C Ce VLDL
20 apo-B100
Colesterol libre
fosfolípidos
Ce
apo-E
tejidos periféricos apo-E TG

(adiposos) apo-C Colesterol libre
21 acil-CoA Agl apo-E
fosfolípidos LPL
TG Ce apo-A
TG
22 glicerol-P
glicerol apo-C
apo-B100
TG
apo-C Ce IDL
HDL
apo-E
23
Ce = colesterol esterificado TG = triglicéridos
24 Agl = ácidos grasos libres

LPL = lipoproteína-lipasa
apo = apoproteína
Figura 14. Metabolismo de las VLDL
433
433
11
1 Y &K A" J + " * &
2 " *" " " " JJ =
" J '" " "
3
" *" A
4
" A" "" " * ; = A -
5 " JJ &" #$[[ < $~?
6
7 tejidos periféricos
(adiposos)
acil-CoA Agl apo-E

8 TG TG Ce apo-A
apo-B100
glicerol apo-C
glicerol-P TG TG
9 HDL
Colesterol libre
apo-C Ce
apo-E
IDL
apo-E Ce
apo-C
10 Hígado
receptores B-E
apo-B100
HL
Receptores
para apo-E
y apo B-E
DESTRUCCIÓN Ce
Otros tejidos
receptores B-E
LDL
11
12 Ce = colesterol esterificado
Agl = ácidos grasos libres
TG = triglicéridos
apo = apoproteína
HL = lipasa hepática
13 Figura 15. Metabolismo IDL y LDL
14
15
16 Cuando las células requieren colesterol, expresan el receptor LDL en su mem-

brana, el cual les permite captar las LDL mediante endocitosis. Este proceso esta
17
mediada vía apolipoproteína B-100, apo-E y receptores B/E, lo que permite la adqui-
18 sición de colesterol y su utilización por la célula.
19 = k[W " JJ
20 *"
El colesterol introducido en las células por este proceso mediado por receptores
21
* " & Q &"" " K
22
" " " #"'## K H <!#
23 CoA). Esto brinda a las células un medio para regular su contenido de colesterol, se
24 cree que el colesterol procedente de los quilomicrones remanentes disminuye los re-
" JJ
434
434
11
1 Cuando las partículas de LDL se unen al receptor B/E, pasan por endocitosis al in-
2 " +" +"
= " JJ " & K" A " -
3
nas esteroideas, para la síntesis de la membrana celular o se almacenada en forma
4
" H" *" " A" " Q -
5 cretado con la bilis.
6 Aproximadamente el 75 por ciento de las LDL del plasma acaba siendo cataboli-
7 K" *" = K "
las LDL, más de dos tercios corresponden al receptor LDL.
8
Además, existe una vía distinta de utilización de LDL, que no está mediada por re-
9 ceptores B/E. Las partículas de LDL circulantes van a ser captadas por los macró-
10 fagos a través del receptor cavernario no regulado, favoreciendo la acumulación de
11 colesterol intracelular y la formación de células espumosas.
La formación y metabolismo de las partículas de HDL es complejo ya que sus di-
12
& " F < $]?
13
14
15 Riñón
16 A-I
SR-BI
ABC-1
17
Hígado
A-I A-I
18
A-I Macrófago
LCAT
19 HDL2 HDL3 LCAT
HL HDL naciente
20
21
Figura 16. Metabolismo de las HDL
22
23
24 J H# " * K *"

intestino, interacciona con la ATP-binding cassete protein 1 (ABCA1) y es segregada a
la circulación sanguínea como una partícula lipídica pobre en apo A-I. Estos lípidos
435
435
11
1 pobres en apo A-I interacciona con el receptor ABCA1 y va a remover el exceso de co-
2 lesterol intracelular y se forma la pre --HDL o HDL naciente. El colesterol de las HDL
" " " " J K -
3
tina colesterol acetil tranferasa (LACT), Los ésteres de colesterol que se forman ocu-
4
pan el núcleo de la lipoproteína y en sucesivos ciclos, la partícula va agrandándose y
5 adopta forma esférica, transformándose en una partícula HDL3.
6 J * " H# Q " J A"
7 " "
J J Q "
8
4 moléculas de apo A-I por partícula, pero coexisten partículas que contienen tam-
9 bién apo A-II.
10 J " J " " "
11 por la enzima LACT y son tranformadas en HDL2. A su vez, las moléculas de HDL2 son
A" J "
12
= " " JZ J " &
13
" *" " " & <& -
14 T>#? "K" " "
15 libre formado para ser eliminado en la bilis o para su utilización en la formación de
16
ácidos biliares.
=' &* " " & " < $k? ""
17
" *
18 jJJ JJ = &* " JZ " J
19 " jJJJJ " " K ; A -
20 tein (CETP), a su vez las moléculas de HDL adquieren fosfolípidos de las moléculas de
jJJJJ " " K R" A <RJR? H*
21
colesterol celular recogido por las HDL acaba en las VLDL/LDL, desde donde puede
22
"" +" A" *"
23 = " & " "
24 A " J A" -
páticos de LDL mediante el LDL. Se piensa que la participación en este proceso de
transporte inverso es el mecanismo por el cual el HDL se relaciona inversamente con
436
436
11
1 " "* "& " ""
2 las lipoproteínas HDL tiene una función antioxidante que ayuda a prevenir la oxida-
ción aterógena de LDL.
3
R Q " J " " "
4
" " AA*" J J "K A AA*"
5 A JZ J " " " * J -
6 drólisis de los triglicéridos, por su parte, por acción de la HL o de la LPL, al parecer
7 determina la pérdida de apo A-I de la partícula. Esta proteína se constituye en acep-
tor de colesterol libre, reiniciando un nuevo ciclo o bien es eliminada por el riñón. El
8
" " " " J < "" "
9 H#? " ~ "* Q "
10 HDL es muy complejo y no se conocen con exactitud todas las transformaciones que
11 sufren estas partículas ni los factores que las controlan.
12
Bile
13 A-I
A-I CE
14 FC CE
FC
CE LCAT FC FC
SR-BI Macrófago
15 ABCA1
Hígado
16 LDLR CETP
17 HDL2
CE
B
18 TG
19 VLDL / LDL Riñón
Figura 17. Metabolismo de las HDL

20
21
22
23
5.g Lipoproteína(a)
24
& " "" ' " " -
ques cardíacos en personas con elevados niveles de una molécula transportadora de
colesterol llamada lipoproteína(a) o Lp(a).
437
437
11
1 La lipoproteína (a) es una forma especializada de LDL, que se produce de la unión
2 de la apolipoproteina (a) y LDL. La apo (a) se une a la apoproteina B-100 por puentes
de disulfuros. La formación de este complejo apo(a):apo B-100, requiere una partí-
3
cula de LDL con una determinada morfología y composición. Este proceso esta mo-
4
dulado por la LCAT.
5 La cadena de apo (a) contien 5 dominios conocidos como . El cuarto contiene una
6 " " " Q "
7 H J <? -
Q " Q Q = -
8
gina una menor activación del plasminogeno y una menor formación de plasmina,
9 disminuyendo la trombolisis.
10 La lp (a) se encuentra presente en cantidades muy variables en el plasma de los
11 T " "&"
que su concentración viene determinada genéticamente y no parece variar con la
12
K ' "" T & & "" [W A -
13
$[W A Q T + A* "-
14 dos tipos de dietas y determinados fármacos (esteroides anabólicos y niacina) puede
15 afectar a la concentración de lp (a). Su interés clínico radica en que es el principal
16
" " & "
alto riesgo coronario.
17
18
6 APOPROTEÍNAS
19
* " " *" "AQ ""
20
cubierta de lípidos polares lo que, a su vez, está rodeado por una cubierta de proteína.
21 Las proteínas que se utilizan en el transporte de los lípidos son sintetizadas en el
22 *" "" * & *
pueden estar involucradas en la formación de la estructura de una lipoproteína. Las
23
proteínas son llamadas Apo A-1, Apo A-2, Apo B-48, Apo C-3, etc.
24
Las apolipoproteínas (Apo) son componentes estructurales de las lipoproteínas
plasmáticas que, que juegan un papel importante en la regulación del metabolismo.
438
438
11
1 & * " " " "
2 aminoácidos y su peso molecular; su concentración plasmática en individuos sanos
se encuentra en el rango de 0,03 a 0,15 g/l.
3
Las apolipoproteínas poseen una conformación molecular típica conocida como
4
A "AQ "
5 " " "A* " "
6 aminoácidos que son abundantes. Cada estructura es esencial para la integridad de la
7 * K " *" " "-
fóbica de la molécula de lipoproteínas e interaccionar simultáneamente con el am-
8
biente acuoso.
9 Basados en un criterio alfabético, las apolipoproteínas pueden agruparse en cua-
10 tro familias que incluyen miembros de diferente estructura, función y carácter me-
11 tabólico (tabla 2).
12
Tabla 2.
13 #
14 Apolipoproteinas
Peso molecular Concentración en
Función
Kda plasma g/l
15
Apo AI 28,000 $[ X $~ Activar enzima LCAT
16
Apo AII 17,000 [ X [~ ¾
17
Secreción de quilomicrones y
Apo AIV 46,000 [$~ X [Z[
18 transporte reverso de colesterol.
19 Apo B48 250,000 0.5 Secreción de quilomicrones
20 Apo B100 513,000 [ X $[ Interacción con receptor LDL
21 Apo CI 6,500 [[\ X [[k Activación de LACT
22 Apo CII 8,500 [[ X [[ Cofactor de LPL
23 Apo CIII 8,750 [ X [$~ Q " JRJ
Interacción con receptor LDL y

24 Apo E 39,000 [[ X [[]
receptor Apo E
439
439
11
1 6.a Apolipoproteínas A
2 Las apolipoproteínas A son un grupo de proteínas distribuidas en forma varia-
3 ble sobre diferentes lipoproteínas; por ejemplo, la Apo A-I y Ia Apo A-II se encuentra
4 principalmente en HDL, pero también en los quilomicrones. La Apo A-IV se encuen-
tra en forma libre en el plasma o unida a lipoproteínas.
5
6
6.a.1 Apo A-I
7
Es la apolipoproteína más abundante en el plasma; está presente casi en forma
8
J " [W ][#k[W " A -
9 bfracciones HDL2 y HDL3 respectivamente.
10 Los niveles plasmáticos de Apo A-I son generalmente mayores en mujeres y co-
11 rrelacionan positivamente con la concentración de HDL-Colesterol. Esta correlación
& " + " "" A J -
12
quecida con triglicéridos y casi ausente el colesterol.
13
J H H# K" *"
14 """ A " -
15 ple cadena polipéptida que contiene 243 aminoácidos. Como el componente proteico
de mayor concentración de HDL, participa activamente en el «transporte reverso de
16
colesterol», actúa como activador de la enzima lecitin-colesterol-acetiltransferasa
17
<J;H? " #J K" Q "&-
18 sas células periféricas.
19 La apo A-IMilano es una forma mutante natural que esta asociado a niveles reduci-
20
dos de HDL pero no incrementa el riesgo cardiovascular.
21
6.a.2 Apo A-II
22
Es el segundo componente proteico de mayor concentración de HDL. Desde un
23
punto de vista estructural, la Apo A-II es diferente al resto de las proteínas transpor-
24
tadoras de lípidos porque es la única apolipoproteínas plasmática presente en forma
de dimero.
440
440
11
1 La Apo A-II está formada de dos cadenas polipeptidicas de 77 aminoácidos, unidos
2 por un enlace disulfuro de los residuos de cistina de la sexta posición.
J A " H# "
3
" " & " &"" "
4
Sin embargo, una absoluta ausencia de Apo-A-II fue observada en una familia ja-
5 ponesa, no encontrándose asociación con algún trastorno metabólico o condición clí-
6 &
7 La apo A-II es considerada como una proteína proaterogénica, aunque no se co-
Q J H# " Q &"" "
8
LACT y HDL.
9
10 6.a.3 Apo A-IV

11
= K" * ¡
12 Q " J < " ~[W?
13 La Apo A-IV está constituida por una cadena polipeptidica compuesta de 376 ami-
14
" A A" A# " K
condición que es necesaria para unir los quilomicrones en las células del intestino y
15
participar en el transporte reverso del colesterol, favoreciendo la interacción entre el
16 HDL y las células.
17
18 6.b Apolipoproteína B
19 La apolipoproteína B es una proteína con gran peso molecular, presente en los
20 quilomicrones, lipoproteínas VLDL y LDL.
J " H " [#$[W
21
en individuos normolipémicos. Su concentración es directamente correlacional con
22
los valores de colesterol total y colesterol HDL.
23 En el plasma nos vamos a encontrar dos formas moleculares, Apo B-100 y Apo B-48.
24
441
441
11
1 6.b.1 Apo B-100
2 Es una simple cadena polipeptidica de 4,536 aminoácidos; es una de las proteínas
3 " ' K" *" " " "
4 VLDL.
= " " & " jJJ J JJ " F
5
componente proteico.
6
La Apo B 100 es indispensable para el acoplamiento de las partículas de lipoproteí-
7 nas (VLDL). El receptor LDL se va unir a través de la apo B-100
8
9 6.b.2 Apo B-48
10 Está constituida por una cadena polipéptidica de 2,152 aminoácidos (estos ami-
11 " " #$[[ #\ \W
con respecto de apo B-100).
12
Los niveles plasmáticos de apo B-48 en un sujeto normal en un periodo de ayuno,
13
es de 50 veces menor respecto de la concentración de apo B-100. Esta concentración
14 tiene un remarcado incremento durante el periodo postprandial.
15 La Apo B48 es sintetizada en el intestino y es una molécula esencial para la forma-
ción de quilomicrones.
16
17
6.c Apolipoproteínas C
18
Es una familia de proteínas de bajo peso molecular incluyendo la apo C-I, C-Il y
19
;# J * " " -
20 noácidos y su función.
21 J * ; K" *"
22 menor proporción en intestino; están presentes en lipoproteínas que integran en su
mayor parte triglicéridos, tal es el caso de quilomicrones, VLDL, HDL.
23
La apo C en plasma tiene un importante papel, manteniendo el equilibrio diná-
24
mico entre HDL, quiomicrones y VLDL.
442
442
11
1 La concentración plasmática en sujetos normales es muy bajo, 0,03 g/l para apo
2 C-II y 0,15 g/l para apo C-III. Sólo se puede observar un incremento en periodos pos-
" "
3
4
6.c.1 Apo C-I
5
Es la apolipoproteína más pequeña; está compuesta de 57 aminoácidos. En proce-
6
sos in vitro es capaz de activar la enzima lecitin-colesterol-acetiltransferasa (LCAT).
7 Esta situación no indica que realice la misma función in vivo; sin embargo, la concen-
8 "" K &" H H#
9
10 6.c.2 Apo C-II
11 Es un polipéptido de 79 aminoácidos, que está distribuido en forma variable de

12
acuerdo a las diferentes clases de lipoproteínas.
Esta juega un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los tri-
13
glicéridos; es un cofactor esencial para la actividad de la lipasa lipoprotéica, enzima
14 Q " " " " * "-
15 terminante en el catabolismo de lo quilomicrones y VLDL.
16
17 6.c.3 Apo C-III
18 Está formado por 79 aminoácidos y está presente en plasma en su forma glicosilada.

= ' A "Q ;#[
19
C-III1 y C-III2, dependiendo de las moléculas de ácido siálico a las que esté unido (la
20
cual le sirve para favorecer su unión con su receptor o a otras moléculas).
21 Apo C-II y C-III participan en la regulación de la lipasa lipoprotéica, generando un
22 A " Q Q
23
24
6.d Apolipoproteína E
La Apo E es un polipéptido de 299 aminoácidos, encontrándose en VLDL e LDL y

como una subfracción de HDL llamada HDL1.
443
443
11
1 La concentración plasmática en sujetos normales es de 0,03 - 0,07 g/l y se llega a
2 " & " "
A"" Q# K" " Q"
3
de lipoproteínas que emigra a la región pre-beta en un corrimiento electroforético.
4
J H = A "
5 " =Z = =\ J A " " -
6 " " < ? " *
7 de la secuencia de Apo E.
J " A " " ""
8
"A A <=Z=Z == =\=\?
9 <=Z= =Z=\ ==\? "Q" A &Q Q
10 = A == F <][W " Q? =Z=Z
11 & Q
J H = " * < *" -
12
ponsable del catabolismo de los residuos de quilomicrones) y por el receptor LDL
13
(que también une a Apo B 100) la isoforma E2 no es reconocida por ningún tipo de
14 receptor.
15
16 6.e =

17 En el año de 1979 P. Avogaro fue el primero en demostrar la utilidad de la de-

18 " * " + &"
cardiovascular.
19
J " H# "" $~W -
20
" " \W A " "
21 comparada la concentración de individuos sanos control.
22 La relación apo A-I/B (relación entre apolipoproteínas anti-aterogénicas y ate-
? A "" \[W A " &-
23
& "
24
riesgo cardiaco, con mayor evidencia y claridad que los parámetros clásicos lipídicos
y lipoproteícos.
444
444
11
1 = "& " " " & "" "
2 A-I y el incremento marcado y constante de los niveles de apo B, en pacientes con in-
A " &
3
; H# ""
4
como un índice poderoso de riesgo coronario.
5 La evaluación de apolipoproteínas en pacientes sujetos a una angiografía corona-
6 "" ' " A " & H H# H
7 " + " "
J H H# "Q F " +
8
riesgo coronario, sino también como un índice importante de la severidad y progreso
9 de la enfermedad ateroesclerótica.
10 & " * "" "-
11 terminaciones de Apo A-I y Apo B durante años, son los análisis de Apo A-II y Apo E
' " " "
12
cardiovascular.
13
Otras razones para evaluar las apolipoproteínas y que otorguen información
14 de utilidad clínica, es que la apolipoproteína es el mejor índice para estimar el nú-
15 mero de partículas en la circulación sanguínea, particularmente importante en
16
" " *
JJ J A " " " 'Q
17
menor cantidad de colesterol. En consecuencia, el resultado de HDL-colesterol
18 es erróneamente interpretado; en este sentido, la determinación de la concen-
19 tración de Apo A-I proporciona información más exacta para estimar el nivel de
20 HDL en el paciente.
À " "" " H#j " " Q-
21
ción intestinal, ya que presenta unas características idóneas:
22
23 • = K" *

• Se encuentra en el plasma en concentraciones muy estables.
24
• La producción de esta apolipoproteína se ve estimulada por una dieta lipídica-
mente alta o a través del cordón umbilical en el feto.
445
445
11
1 • Niveles altos se correlacionan con una mayor proporción de células que la sin-
2 K ¡ & Q+ "* "
3
7 LIPIDOSIS
4
5 Las lipidosis son enfermedades provocadas por anormalidades en el metabolismo

de los lípidos.
6
"
7
8 • Lipidosis primaria:
9 ="

10
Hiperlipermias primarias o idiopáticas.
11 • J" " "

12
13
7.a #
14
T A"" &" Q " -
15 *" T " " " K " '
16 " *" +" *" Q
17
18 7.a.1 Gangliosidosis
19 7.a.1.a Enfermedad de Tay-Sachs

= " " +"
20
= "" " " '" H
21
La enfermedad es más frecuente en las familias de origen judío de Europa del
22 este. A una edad muy temprana, los niños con esta enfermedad retardan su desarro-
23 A " " + K
24 Estos niños mueren generalmente a la edad de tres o cuatro años.
446
446
11
1 J A"" " #T " " A " "
2 de una muestra de las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis. No existe
tratamiento ni cura.
3
=' & " A"" A"" " T"AA ""
4
" " '" H
5
6 7.a.1.b Enfermedad de Norman-Landing

= "" " " K !"#-galactosidasa. Afec-
7
" Q " Q *" QK
8 J * * +
9 en el fondo del ojo y síntomas piramidales.
10
11 7.a.2 Glucocerebrosidosis
12 7.a.2.a Enfermedad de Gaucher

13
J A"" " ! " " -
mulación de gluco-cerebrósidos, un producto del metabolismo de las grasas.
14
J * " " K ;Q#-glucosidasa. La en-
15 A"" " ! & " A" "Q " "
16 genes anormales para desarrollar los síntomas. Esta enfermedad produce un au-
17 " " *" " QK " "
Las acumulaciones de glucocerebrósidos en los ojos causan la aparición de pun-
18
tos amarillos denominados pinguéculas. Las acumulaciones en la médula ósea pue-
19
den causar dolor.
20 J A"" " ! " "&"
21
• Tipo 1: es el que presenta la mayoría de las personas afectadas, que es la forma
22 " " + *
23
24 • El tipo 2: es la forma infantil, se desarrolla en la infancia; los lactantes con
esta enfermedad tienen un bazo agrandado y graves alteraciones del sistema
447
447
11
1 nervioso. Su cuello y espalda pueden arquearse rígidamente a causa de los es-
2 pasmos musculares. Por lo general mueren en el término de un año.
3 • El tipo 3, la forma juvenil: puede comenzar en cualquier momento durante

A J A"" " *"
4
el bazo, anormalidades óseas y alteraciones lentamente progresivas del sis-
5 & J Q&& " " && "-
6
7 Las anomalías óseas pueden provocar dolor y tumefacción en las articulaciones.
8 Las personas gravemente afectadas pueden también desarrollar anemia y una inca-
9 pacidad para producir glóbulos blancos y plaquetas, dando como resultado palidez,
"Q"" Q"" A
10
;" " *" "" -
11
A"" " ! & Q Q " *" " "
12 "
13 Se puede establecer un diagnóstico prenatal mediante estudios de células obteni-
14
das de las vellosidades coriónicas o con amniocentesis.
A"" " ! " -
15
pia de reposición de enzimas, un tratamiento costoso en el que se suministran enzi-
16 mas por vía endovenosa, por lo general cada dos semanas.
17 J " " K K " ' -
18 nes del sistema nervioso.
Las transfusiones de sangre pueden ayudar a curar la anemia. Se puede extirpar
19
quirúrgicamente el bazo para tratar la anemia, el bajo recuento de glóbulos blancos y
20
de plaquetas, o para calmar las molestias que ocasiona el bazo agrandado.
21
22 7.a.3 Galactosilceramidosis
23 7.a.3.a Enfermedad de Krabbe
24 = "" " " K ;Q#-galactosidasa. Esta en-
K Q " " " *" A" "
la mielinización.
448
448
11
1 Los tejidos afectados son cerebro y sistema nervioso, produciendo retraso intelec-
2 tual, afección periférica y síntomas piridamidales.
=' " ][ ""
3
enfermedad.
4
Existen tres fenotipos: infantil, juvenil y adulto. La forma infantil presenta una mu-
5 * " [ ¢Q " \~W " "
6 pacientes con fenotipo juvenil o adulto presenta la mutación 809G, por lo menos en
7 un alelo.
8 7.a.3.b Leucodistrofía metacromática

9 = A"" & = "" " " K
10 HA H <HTH? "Q" " "
* &" " " THR# < ? ""-
11
" *" HTH
12
La enzima arilsulfatasa se encarga de la eliminación del grupo sulfato del sulfato
13 de cerebrósido, principal glicolipido de la mielina.
14 La disminución en la activad de ASA origina la acumulción del sulfato de cerebró-
15
sido en el SNC, riñones, nervios periféricos y otros órganos. Esto origina un retraso in-
telectual, afectaciones periféricas y síntomas piridamidales y extrapiridamidales.
16
17
7.a.4 Ceramida trihexosidosis
18
7.a.4.a Enfermedad de Fabry
19
J A"" "
Q " & -
20 " #*" "" " -galactosidasa A. Debido
21 "A " A""
&
22
La acumulación de glucolípidos causa angioqueratomas (lesiones de la piel no can-
23
cerosas) que se forman en la parte inferior del tronco. Las córneas se vuelven opa-
24 " "" & T " " " K
QK " " Q
449
449
11
1 Q "Q A"" "* -
2 " & Q " "
El diagnóstico se puede realizar en varones con una marcada disminución o au-
3
sencia de la -galactosidasa A midiendo la actividad de la enzima en plasma o en
4
leucocitos periféricos.
5 La enfermedad de Fabry se puede diagnosticar en el feto por medio del estudio
6 de una muestra de las vellosidades coriónicas o mediante la amniocentesis. El tra-
7 " " & " Q
La enfermedad es incurable, pero los investigadores están estudiando un trata-
8
K " " " A
9
10 7.a.5 #

11
7.a.5.a Enfermedad de Niemann-Pick
12 J A"" " #R¢ " &
13 " " K " -
14
lina, originando esplenomegalia y variados afecciones neurológicas.
T " A Q Q
15
T " ; ; = K Q
16 "Q " " "
17 H < " H? <" T? R;$ <* #R¢
18 ;$? " " ; < " T?
El tipo D es una variante alélica del tipo C.
19
Cada tipo se sudivide según la edad y la gravedad en: agudo (A), subagudo (S) y
20
crónico (C).
21
Tipo IA
22
= * " = F = A +"* H¢-
23 K J ""
24 pérdida temprana de la musculatura esquelética.
La muerte suele presentarse a los dos o tres años de edad.
450
450
11
1 Es producida por mutaciones en el cromosoma 11p15, originando una ausen-
2 " &"" " K " " "

3
Se observan células espumosas en el retículo endoplásmatico del bazo, ganglios
4
linfáticos y médula ósea.
5
Tipo IS
6
Es la forma no neuropática crónica.
7 T K " * " A
8 buen pronóstico de supervivencia en adultos. También presentan corta estatura, re-
9 traso en la maduración esquelética y anormalidades oculares.
10 Tipo IC
11 Es la forma no neuropática del adulto.
12
= " * "A A =
un subtipo raro.
13
14 Tipo IIS
Esta causado por mutaciones en NPC1 y presentan anormalidades en el trans-
15
" ' " -
16
cado en los lisosomas.
17 La mayoría de los pacientes mueren entre los 5 y los 15 años de edad. Presentan
18 alteraciones oculares, distnoina y tienen afectado el cerebelo.
19 Tipo IIC
20 Se caracteriza por la presencia de demencia, signos extrapiramidales y organo-
21 megalia variable. Afecta a adultos.
Algunas de las formas de la enfermedad de Niemann-Pick se puede diagnosti-
22
car en el feto por medio del estudio de muestras de las vellosidades coriónicas o me-
23
diante la amniocentesis.
24 Q " " " Q " *"
< ' K " +" ' ?
451
451
11
1 7.a.6 Ceramidosis
2 7.a.6.a Enfermedad de Faber
3 = "" " " " " A
4 la piel, articulaciones y al cerebro.
Produce un retraso intelectual, y síntomas piridamidales y extrapiridamidales.
5
6
7.a.7 Enfermedad de Refsum
7
J A"" " >A " K"
8
" " +" = " " -
9
10 = "Q" " ' Q -
11 dos de catalizar numerosas funciones celulares.
J " " " " & "
12
movimientos espásticos y alteraciones óseas y cutáneas.
13
Existe una forma infantil y otra adulta.
14 J A " "Q" " &" " K
#;H -
15 droxilasa, que es una enzima perisomal que cataliza el primer paso de la alfa oxida-
" "
16
= A A "Q " * " " "
17
' = "" " R= #$ R= #]
18 miembros de la familia de las proteínas AAA, ATPasas asociados a múltiples funciones.
19 El tratamiento consiste en evitar el consumo de frutas verdes y de vegetales que
20
J A ' " " "
la sangre, puede ser útil.
21
22
8 HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS
23
" " * K" -
24
centación de colesterol superior a 200 mg/dl o de triglicéridos superior a 200 mg/dl.
J " " -
demia familiar, o por causas secundarias.
452
452
11
1 R Q " " K "
2 básico de de laboratorio, que va a estudiar como mínimo los siguientes parámetros:
3 • Colesterol total.
4 • Lipoproteínas de baja densidad (LDL).
5 • Lipoproteínas de alta densidad (HDL).
6
• Triglicéridos.
7 H " * Q F " "

8
9
8.a
10
= " " A
"-
11
¢ Q" " " A* <Q ?
12
13 Tabla 3.
# '

14
Fenotipo Lipoproteínas aumentadas Lípidos aumentados
15
I Quilomicrones Triglicéridos (TG)
16
IIa LDL Colesterol total
17
IIb LDL y VLDL Colesterol total y triglicéridos y apo B
18
III IDL Colesterol total y triglicéridos
19
Colesterol total y a veces triglicéridos
IV VLDL
20 o bajo HDL
21 V Quilomicrones y VLDL Triglicéridos
22
23 " " <Q \?

24
que incorpora datos sobre las características clínicas y genéticas de los pacientes e
&" " "A "
453
453
11
1 Tabla 4.
Hiperlipemias primarias
2
Alteración genética Fenotipo Riesgo ECB Defecto bioquímico
3
Lipoprotein lipasa, Apo C-II,
4 Hiperquilomicronemia I, V -
otros
5 Hipercolesterolemia
IIa +++ > JJ
familiar monogénica
6
Hipercolesterolemia
7 IIa + Desconocido
poligénica
8
Hiperlipemia familiar
IIa, IIb o IV ++ Desconocido
combinada
9
" IV +/- Desconocido
10
Disbetalipoproteinemia
11 III ++ Fenotipo E2/E2 y otros genes
familiar
12
13
14
8.b Hiperlipemia de tipo I o Hiperquilomicronemia familiar
15
Alteración metabólica caracterizada por una intensa quilomicronemia en ayunas,
16 con una concentración normal de VLDL y baja de HDL y LDL.
17 = " " Q "-
18 tico diferencial de dolores abdominales recurrentes en Pediatría.
= "" " &"" " JRJ " "Q"
19
"A K <" A " JRJ? &" ;#
20
<" A " ;#? HQ "
21 " " " " A &
22 = " jJJ "K" " A
23
"" " J
presenta un aspecto de «sopa de tomate» y el suero, al ser centrifugado, deja en su
24
A"
El diagnóstico queda establecido al comprobar la nula o mínima actividad lipolítica
" '*" "
454
454
11
1 Sus manifestaciones clínicas más relevantes son una importante elevación de trigli-
2 céridos en plasma que pueden oscilar entre los 1.500 a 10.000 mg/dl, presencia de xan-
& '"" #
3
Su complicación más grave es la pancreatitis aguda, debido al contacto de los qui-
4
lomicrones con la lipasa pancreática y la liberación consecuente de elevadas cantida-
5 " " " " &""
6
7 8.c Hiperlipemia de tipo IIa
8 = " A " Q -

9 " " " "
10
8.c.1 Hipercolesterolemia familiar monogénica
11
12
=A"" " " "Q"
en el que se altera la estructura y función del receptor LDL de la membrana celular.
13
"A " " * " &
14 del retículo endoplásmico o del aparato de Golgi, o en el anclaje del receptor a la
15 membrana celular, o en el reconocimiento de la apo B-100.
16 Como resultado de esta falta de funcionalidad del receptor B/E, el catabolismo
de las LDL disminuye, aumentando su concentración plasmática según el grado de
17
afectación.
18
Las partículas de LDL son metabolizadas a través de mecanismos o vías alternati-
19 & H" " JJ "" &" -
20 K *" +" A
21
8.c.2 Hipercolesterolemia familiar poligénica
22
23 T [W "

El aumento de los valores de LDL se debe a múltiples interacciones genéticas, que
24
&K " A Q " "

455
455
11
1 Su alteración genética es desconocida, aunque se conoce que no existe alteración
2 de los receptores LDL.
No presentan signos clínicos de depósito de lípidos, ni antecedentes familiares
3
" "* = Z][
4
~[W"
5
6 8.c.3 Hiperlipemia familiar combinada

7 T " * A" -
8 sencia de un fenotipo lipídico cambiante dentro de una misma familia, incluso dentro
9 de un mismo individuo a lo largo del tiempo.
& A " !" Q"
10
1973, al estudiar un grupo de pacientes con antecedentes coronarios, y observar entre
11
sus familiares directos, la coexistencia de fenotipos anormales entre ellos.
12 En estos individuos la actividad del receptor B/E es normal, mientras que la altera-
13 ción parece residir en la sobreproducción de partículas VLDL de composición normal.
14
= " & & " JJ ' & "
triglicéridos o de colesterol, dependiendo de los factores que regulan su metabolismo.
15
T " " A " Q -
16 & $ Q -
17 percolesterolemia familiar. De gran interés es que entre el 11 al 20 por ciento de los
18 supervivientes de infarto de miocardio presentan esta alteración, lo que la convierte
Q " A "
19
Sus manifestaciones clínicas son escasas, aunque suele asociarse con obesidad,
20
" A " -
21 lina muy frecuente, incluso en sujetos no obesos.
22 T " " " Q* * "-
"A ' "
23
casos una menor actividad de LPL y defectos en el gen de la apo C-III.
24
= " * " " -
contrar elevaciones aisladas de colesterol (fenotipo IIA), elevaciones aisladas de tri-
glicéridos (fenotipo IV) o de ambos (fenotipo IIB). Es frecuente encontrar entre los
456
456
11
1 familiares afectados alguno de estos tres patrones, aunque su estudio continuado en
2 el tiempo nos puede mostrar fenotipos distintos.
Por tanto, el diagnóstico se establece fundamentalmente estudiando árboles
3
genealógicos.
4
5
8.d Hiperlipemia tipo IIb
6
H "" " " jJJ
7 de mecanismo bioquímico desconocido.
8 Los receptores LDL son normales, tanto cuantitativamente como funcionalmente.
9 = " Q"" " "
carbono.
10
Se encuentra elevado tanto las VLDL como las LDL. La enfermedad suele apare-
11
cer en la edad adulta. Los pacientes no presentan xantomas.
12
13 8.e Hiperlipemia tipo III o disbetalipoproteinemia familiar

14 Trastorno reconocido por la elevación en las concentraciones plasmáticas de tri-
15 glicéridos y colesterol, asociado a la presencia de unas IDL.
16 La enfermedad se caracteriza por la presencia de una -lipoproteína anormal, lla-
mada " "Q" * &-
17
lidad electroforética en lugar de pre- * Q " "
18
-VLDL o #
19 Su presencia en suero determina la aparición de una banda continua entre y
20 pre-, denominada
La prevalencia de esta alteración es poco conocida, calculándose entre un 0,01 a
21
un 0,04 por ciento de la población general.
22
= " jJJ "
23 la apo E2, que es una forma de apo E que no es reconocida por los receptores B/E
24
457
457
11
1 T Q " =Z=Z Q "
2 $ " " " $ \ " -
cigotos sufren la enfermedad.
3
R ' * " '
4
A Q" " A -
5 Q Q " Q-
6 "" "Q " " "" A
7 Normalmente, la clínica aparece a partir de los 20 años de edad, siendo la obesi-
dad el factor desencadenante en la mayoría de los pacientes. Es característica la pre-
8
sencia de xantomas tuberosos en áreas de apoyo, codos, rodillas y nalgas, y xantomas
9 estriados en las palmas de la mano, considerados patognomónicos de esta alteración,
10 son también frecuentes la presencia de arco corneal y xantelasmas.
11 Los niveles de lípidos muestran una amplia variación con valores de colesterol total
[[ " $\[[" " " "" \[[ [[W"
12
La mitad de los pacientes desarrollan aterosclerosis prematura y grave con afec-
13
tación tanto de las arterias periféricas como centrales.
14 La demostración de una banda " A " *
15 A "" Q "
16
" *
Es preferible determinar el índice de colesterol-VLDL/triglicéridos-VLDL (que es
17
[\ " *? A
18 E (E2/E2).
19 Estas IDL son reconocidas y captadas por los macrófagos, con acumulación en su
20 " " " " " " -
rosclerosis, con el consiguiente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular pre-
21
matura, con frecuencia antes de los 40 años de edad.
22
23 8.f Hiperlipemia tipo IV o hipertrigliceridemia familiar

24
En este caso, el fenotipo siempre será el mismo para los individuos afectados.
" & " [~
población general.
458
458
11
1 Se caracteriza por una elevación de triglicéridos a expensas de las VLDL, sin au-
2 mentos de quilomicrones y con ausencia de IDL. Por otro lado, la concentración de
LDL es normal y suele presentar valores de HDL bajos.
3
Su etiología es diversa, siendo consecuencia bien de una sobreproducción de
4
VLDL, de una incapacidad para catabolizarlas normalmente, o de una combinación
5 de ambos.
6 Las VLDL son de un tamaño mayor al normal y con un alto contenido de triglicéri-
7 dos, por defecto en el control de su síntesis.
La actividad de la LPL es normal. Esta entidad no posee ningún rasgo clínico ni bio-
8
químico patononómico, siendo común su asociación con obesidad, intolerancia a la
9 *
10 Para su correcto diagnóstico es imprescindible el estudio familiar enfocado a los
11 " " + A + &K '
antes de los 20 años de edad.
12
; " " " Q "
13
"" " & & "-
14 "" " Q" '
15 punto de poder adscribirse al fenotipo V.
16
T A * "" " " " " -
mente, cuando las cifras son inferiores a 500 mg/dl no presentan manifestaciones
17
externas de la enfermedad. Cuando superan la cifra de 1.000 mg/dl el cuadro se
18 trasforma en un síndrome quilomicronémico, con dolor abdominal, xantomas erup-
19 tivos y elevado riesgo de pancreatitis.
20
21
8.g Hiperlipemia tipo V o hiperlipemia mixta
22 Entidad poco frecuente pero de muy difícil manejo terapéutico. En ella se produce
un aumento conjunto de VLDL y quilomicrones (fenotipo V de origen primario). Su
23
"A A" " " -
24
ción clínica.
= " * "" " " A
A Q" " A Q " "
459
459
11
1 ve agravada con alguna alteración concomitante o por agentes externos. Aunque sus
2 manifestaciones clínicas aparecen a partir de la tercera década de la vida, siendo fre-
cuentes los episodios repetidos de dolor abdominal.
3
R" Q K " '
4
eruptivos.
5 Su defecto bioquímico aún no se conoce, se piensa en la existencia de alguna alte-
6 ración en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, pero no se trata de
7 " " &"" " JRJ " ""
como normal en los individuos afectados.
8
La aplicación de la tecnología del ADN recombinante puede abrir nuevos cami-
9 "+ "&* Q" " "
10 genes que contribuyen a la manifestación fenotípica de estas y otras alteraciones li-
11 *" * -
A "
12
13
9 HIPERLIPEMIAS SECUNDARIAS
14
Denominado de alteraciones poligénicas, caracterizado por las interacciones pro-
15
"" A "" A Q
16 J " " " "& A
17 F A A""
18 puede cursar con diferentes fenotipos.
Las principales formas son las que se asocian a la diabetes mellitus, la obesidad, el
19
" *" A A"" "&" "
20
" "" A
21
22 9.a Hiperlipidemia diabética

23 La diabetes mellitus es una entidad clínica que cursa con alteraciones en el meta-
24 Q " Q" " * " *"
460
460
11
1 El complejo mecanismo de producción, catabolismo y transporte de las lipoproteí-
2 "
de la insulina.
3
J * " " -
4
sis y es un rasgo común en ambos tipos de diabetes.
5 Las alteraciones en el metabolismo lipídico pueden aparecer en el diabético no
6 tratado o con un pobre control metabólico, en ausencia de un defecto primario. Del
7 mismo modo, la diabetes puede agravar o expresar defectos primarios responsables
de ciertos tipos de dislipemias primarias.
8
J A "Q " -
9 * " jJJ " " &"" " JRJ "-
10 bido al defecto de insulina, lo que provocará un menor aclaramiento de las VLDL y
11 quilomicrones plasmáticos. Así pues, en la DMID mal controlada será fácil encontrar
elevaciones importantes de triglicéridos con aumentos de las VLDL e incluso de qui-
12
lomicrones y descensos del HDL.
13
;" " " " -
14 ceridemia más discreta, asociada a ligeros aumentos del LDL. Por tanto, un buen con-
15 Q " K
16
J F A
Los factores que van a determinar estas alteraciones lipídicas son el control glu-
17
cémico, la resistencia a la acción periférica de la insulina y la obesidad. Su prevalen-
18 cia varía entre un 20 y un 60 por ciento, y es tres veces mayor que en la población no
19 diabética de la misma edad.
20
21
9.b Obesidad
22 Los efectos de la obesidad sobre el metabolismo de las lipoproteínas séricas son

complejos y no existe una relación directa entre grado de obesidad y concentracio-
23
nes plasmáticas de LDL.
24
J " Q"" " -
" jJJ "" " *" -
ríodos posprandiales sino también en ayunas, al secretarse al plasma un exceso de
461
461
11
1 ácidos grasos libres procedentes del tejido adiposo de mayor tamaño. Esto parece
2 estar acentuado en las obesidades de tipo visceral.
J " " & " J -
3
ción observada en este tipo de obesos.
4
" " & " " &K Q " Q-
5 "" Q " " "" "-
6 rrolladas. A esto contribuyen dos factores:
7
• El primero, una ingesta elevada de ácidos grasos saturados y colesterol que su-
8 primirá la actividad de los receptores de LDL.
9 • = " " " jJJ A& A
LDL.
10
11 Ambas situaciones van a provocar una elevación del nivel plasmático de LDL. Esta
12
& Q Q *" " & " -
dida de peso.
13
Sin embargo, cuando existe una dislipemia genética subyacente, la pérdida de
14 K *" * &"" "
15
16 9.c Hipotiroidismo
17 ; A " k~ "
18 La base patogénica parece residir en una alteración de la actividad de los recepto-
JJ " Q+ & " ' J " -
19
" " "
20
= " " "
21 si no se piensa en ella, por lo que es aconsejable realizar una determinación de TSH
22 " " " "
23 forma primaria.
24
462
462
11
1 9.d Síndrome nefrótico
2 T A *-
3 tesis de apo B, de forma inversa a la concentración de la albúmina sérica. A medida
4 Q " jJJ
" " " Q *"
5
Los fenotipos más comunes son el IIA y IIB. Por este motivo, es recomendable la
6
" "
7
8 9.e Enfermedad hepática

9 H *" & " " -
10 *
11 "
plasmática.
12
T ' " -
13
" " " & " &"" " J;H
14 Por otro lado, la elevación del LDL que se observa cuando se determina por los
15 " Q " " *
<J ? " " Q "" -
16
cia con el colesterol libre, la albúmina y la apo C. De forma paralela se suele producir
17
un marcado descenso de las HDL.
18
19 9.f Alcohol
20 = '& " " " A -
21 " ' " jJJ
22 J Q "" "
23 • Aumento de la concentración en plasma de ácidos grasos libres y glicerol.

24 • Incremento de los triglicéridos en todas las lipoproteínas encargadas de su
transporte.
463
463
11
1 Al mismo tiempo, si la concentración de triglicéridos es elevada, se producirá un
2 aumento del colesterol total y un incremento de las concentraciones de cHDL.
= " " " "" <[
3
~[W"? " QA J -
4
sumo es crónico y elevado, el incremento se producirá en la subfracción HDL2. As-
5 pecto éste de gran importancia si recordamos que es precisamente esta subfracción
6 HDL2 la considerada antiaterogénica.
7 J A * "
A j j " "
"¢
8
9
9.g Fármacos
10
H A " " "
11
en la exacerbación de un trastorno lipídico ya existente. Determinados diuréticos se
12 " " " -
13 dida, de colesterol.
14
Efectos similares son producidos por los agentes bloqueantes, aunque en ambas
situaciones un adecuado manejo dietético puede controlarlos.
15
Los fármacos inmunosupresores, ciclosporina y corticosteroides, parecen ejercer
16 A "#"" Q A " Q
17 J & " JJ
18 El tratamiento mantenido con anticonceptivos orales induce también la aparición
" Q " " ' "
19
síntesis de VLDL y/o una disminución de su catabolismo.
20
21 10 HIPOCOLESTEROLEMIA
22
J ' " F " -
23 " & Q+ " = " Q Q
24 los niveles de colesterol más bajos eran los que tenían una tasa de mortalidad mayor,
generalmente por cáncer y otras enfermedades no relacionadas con las enfermeda-
des cardiovasculares.
464
464
11
1 Y " " " + & "
2 tasa de mortalidad más elevada es debida al cáncer de pulmón en los fumadores con
& " " &
3
Q+ " +
4
Actualmente existe una controversia sobre si los niveles bajos de colesterol au-
5 mentan el riesgo de depresión y suicidios. Existen estudios que demuestran que
6 ' & Q+ " " H* Q&"
7 que los pacientes que acuden al psiquiatra con un nivel de colesterol por debajo del
$][ " "Q " " Q & Q
8
con niveles de colesterol bajo son tres veces más propensos a padecer depresiones.
9 = Z[[[ " " " &-
10 les bajos de colesterol de forma crónica.
11 F " "" Q " " "
Q+ " A-
12
mado de una discreta mejoría del ánimo. Sin embargo, algunos estudios sugieren que
13
una reducción brusca del colesterol afecta al estado de ánimo.
14 Q " " Q "+ -
15 vamente durante un año, independientemente del nivel previo, doblaron el riesgo de
16
" " Q & " Q
Otros investigadores estudiaron el estado anímico de las mujeres después de dar
17
a luz, momento en el que se produce una súbita disminución de los niveles de coles-
18 &" Q& "* Q
19 estado anímico negativo de las mujeres y la disminución de los niveles de colesterol,
20 pero no de los niveles de colesterol total.
Además, se descrito que existe una mayor incidencia de muertes por suicidio con
21
" & Q * & "
22
A Q * " ' Q&
23 H " " ' H*
24 destacado la importancia del colesterol en la producción de serotonina, sustancia quí-
" Q & Q+ " " J Q
465
465
11
1 que tienen de forma natural niveles bajos de colesterol también tienen niveles bajos
2 de serotonina.
&" Q&" "&" & "
3
Q+ "Q" " & Q+ " -
4
sos omega-3, relacionando estos niveles bajos de ácidos grasos omega-3 con la de-
5 presión y la agresividad. Así, en ciertos estudios en los que se disminuía el colesterol
6 utilizando dietas que incluyan ácidos grasos omega-3, se podía observar una dismi-
7 nución de la depresión.
8
11 HIPOLIPOPROTEINEMÍA
9
J Q+ & " -
10
tuye un problema, pero puede indicar la presencia de otras enfermedades. Por ejem-
11
& " " Q+ " &
12 anemia, desnutrición o cáncer, o cuya absorción de alimentos en el aparato digestivo
13 es defectuosa (malabsorción).
14
Por consiguiente, los médicos pueden ponerse en alerta cuando los valores del
colesterol total descienden por debajo de 120 mg/dl.
15
H " "" & " -
16 & J Q-
17 nemia tienen concentraciones muy bajas de colesterol LDL pero, por lo general, no
18 tienen síntomas y no requieren ningún tratamiento.
Sin embargo, las personas con abetalipoproteinemia no tienen colesterol LDL y
19
no pueden fabricar quilomicrones, lo que resulta en malabsorción de las grasas y de
20
las vitaminas liposolubles, movimientos anormales del intestino, deposiciones grasas
21 (esteatorrea), glóbulos rojos de formas aberrantes y ceguera provocada por retinitis
22 pigmentaria.
Aunque la abetalipoproteinemia no se puede curar, la ingestión de dosis masi-
23
vas de vitamina E y vitamina A puede retardar o disminuir las lesiones del sistema
24
nervioso.
466
466
11
1 Las personas que sufren la enfermedad de Tangier tienen valores extremada-
2 mente bajos de colesterol HDL, lo que produce alteraciones del funcionamiento ner-
& " " A *" *" QK
3
4
11.a Alteraciones del metabolismo de las HDL
5
Las alteraciones primarias que afectan al metabolismo de las HDL son muy raras.
6
J " " H# & " J Q+
7 la ausencia total de HDL porque persisten lipoproteínas con apo A-II y apo E.
8 = " " J;H J "" " -
9 res de colesterol y relativamente ricas en fosfolípidos y proteína, lipoproteínas que
" J * "" "
10
" Q Q " "
11
LCAT.
12 En la enfermedad del ojo de pescado, la ausencia de actividad a-LCAT determina
13 también un descenso del número de partículas de HDL, aunque menos acusado que
14
en el caso anterior.
Otra alteración es la enfermedad de Tangier, donde la concentración de HDL
15
plasma es muy baja al parecer por una aumentada degradación de las mismas, que
16 F " " H;#$ " Q " -
17 lesterol a las HDL.
18 H "A A J " " -
A Q "Q " " JRJ
19
" & '" Q+ " J Q-
20
blemente debido al enriquecimiento de triglicéridos de las HDL, lo cual acelera su
21 catabolismo.
22 Más frecuentes son los descensos moderados de las HDL que, resumidamente,
" "" &"" " JRJ "
23
por otras causas, donde también se estimula la transferencia de triglicéridos a las
24
HDL por acción de la CETP y aumenta su degradación.
467
467
11
1 = ' " " ;=R "" " A-
2 lipoproteinemia. En este caso es fácil entender el aumento de la concentración de
J " " " J "" A
3
&" " " " H# "-
4
nitiva, del número de partículas de HDL; en el terreno de la especulación podría de-
5 cirse que la falta de transferencia de triglicéridos desde las VLDL/IDL a las HDL, evita
6 la acción de las lipasas sobre estas últimas y, con ello, aumenta el tiempo de residen-
7 cia de la apo A-I en el plasma.
Estas alteraciones dan luz sobre algunos de los pasos metabólicos que sufren
8
* F "A
9 " " "A QQ " J A
10 trasiego de apolipoproteínas entre ellas.
11
12 12 LÍPIDOS Y ATEROESCLEROSIS
13 La ateroesclerosis es una entidad anatomoclinica de etiología desconocida. Se pro-

14
duce como consecuencia de una serie de factores: genéticos, inmunológicos, nutri-
K "
15
T A* " " "
16 con reducción progresiva de la luz e isquemia tisular.
17 Las lipoproteínas plasmáticas, especialmente las de baja densidad que contienen
18 colesterol, son la fuente principal que provee de lípidos a la pared arterial contribu-
yendo a la formación de la placa ateromatosa.
19
Las lipoproteínas circulantes son captadas por las células de la íntima y se acumu-
20
lan cerca de las mitocondrias, formando vesículas redondeadas por una membrana
21 citoplasmática.
22 J " *" * " A-
gos se transformen en células espumosas. Posteriormente la distensión mecánica se
23
produce la degeneración de las mitocondrias, ruptura y muerte de la célula con des-
24
carga de material en la túnica íntima. Este material al acumularse, obstruye la circu-
lación normal de lípidos y de esta manera se va formando la placa de ateroma, la que
& & Q
468
468
11
1 La acumulación de lípidos intracelulares se debe al exceso de lípidos circulantes
2 "Q" Q" " * *" "
la carencia o a la menor actividad de los receptores de las lipoproteína de baja densi-
3
"" Q+" "" " JJ *
4
No sólo es importante la cantidad de lípidos que circulan en el plasma unidos a
5 proteínas, sino también su forma de transporte, ya que de ello depende que penetre
6 en la pared arterial o de que sean removidos de los depósitos.
7 El acumulo de lípidos en la pared arterial se puede producir por tres mecanismos:
8 • Filtración a través del endotelio de lipoproteína de baja densidad (LDL), de muy

9 baja densidad (VLDL) y de lipoproteína intermedia (ILD) que transportan coles-
terol y triglicéridos en una proporción variada.
10
• > " *" " A K
11
• Síntesis de nuevos fosfolípidos, ácidos grasos y en menor proporción de coles-
12 terol en la misma pared arterial.
13
J " Q " * K *" "-
14 " jJJ A J JJ
15 " & " *
16 J " "K '
de LDL y de colesterol a la pared arterial, en la que penetran a través de los poros del
17
endotelio por un mecanismo de endocitosis. Por otra parte se sabe que las LDL oxi-
18
dadas y el colesterol son agentes agresores del endotelio vascular, y además el depó-
19 sito de lípidos promueve la agregación planetaria.
20 Oponiéndose al efecto aterogénico de estas lipoproteínas (LDL), intervienen las li-
poproteínas de alta densidad (HDL) que toman el colesterol desde los tejidos y desde
21
" " * *" Q
22
excreción.
23 Los principales constituyentes de las lipoproteínas son el colesterol, los triglicéri-
24 dos y los fosfolipidos, mientras que los ácidos grasos libres se unen a la albúmina y
están disponibles para los procesos de oxidación.
469
469
11
1 De todos los lípidos el colesterol es el más importante factor aterogenico y puede
2 ' K" *" " -
tato que se combina con el coenzima A.
3
Dos moléculas de acetil-Co-A se condensan para formar aceto-acetil-Co-A que
4
sirve de intermediario para la síntesis de ácidos grasos, de cuerpos cetónicos y de co-
5 J #;#H " A "'#-
6 glutaril-Co-A que se reduce a ácido mevalonico por acción de la HMG-Co-A reductasa.
7 El mevalonato, después de una serie de etapas llega al escualeno, del cual se pasa a
A " " "
8
producción de colesterol.
9 La ateroesclerosis no tiene límite de edad. Se la encuentra en los recién nacidos
10 Q+ A " " * " " "" Q
11 Pero es en los adultos y en los ancianos es donde adquiere su mayor expresión clínica,
" "" " &+
12
Q " " ""
13
la edad.
14 J F Q +
15 entre los 50-60 años, y es mas común también en las zonas urbanas que en las ru-
16
rales. En los jóvenes menores de 35 años, se describen lesiones de grado I y II, con o
sin manifestaciones clínicas reveladoras de la enfermedad. En las personas de 35 a
17
85 años, las lesiones son mas intensas y extensas y corresponden a los grados II a III
18 abarcando casi todos los territorios arteriales.
19
20 12.a Morfología de la placa ateromatosa

21 Es muy compleja y en ella intervienen el endotelio arterial, los monocitos macró-
22 fagos, las plaquetas, las células musculares lisas y las lipoproteínas de baja densidad
que transportan colesterol sobre todo si están oxidadas.
23
Hay 3 etapas en la formación de las placas:
24
470
470
11
1 • Tipo I:
2 La lesión comienza por los cambios de tensión de ciertas zonas criticas de
la pared arterial como son las bifurcaciones, las curvaturas o el nacimiento de
3
ramas colaterales, cuya permeabilidad a los lípidos y a los monocitos es mayor.
4
H " A "
5 liberación de sustancias vasoactivas como el oxido nítrico (factor de relajación
6 endotelial) y la endotelina (factor vasoconstrictor).
7 Posteriormente se van desarrollando alteraciones estructurales:
J " " " " "
8
en la túnica intima y se transforman en macrófagos que fagocitan las LDL
9 oxidadas transformándose es células espumosas y a medida que captan
10 mas colesterol, se forman mas células espumosas y esto da lugar a la ate-
11 roesclerosis acelerada.
Por otro lado, las células endoteliales segregan un factor quimiotactico, que
12
es la proteína MPC-I que atrae a los monocitos. En esta etapa la placa se
13
presenta como una sobreelevacion amarillenta del endotelio y microscópi-
14 " *" '-
15 lulares que forman una estría grasa.
16 • Tipo II:
Se va produciendo la destrucción de los macrófagos en la intima, liberando
17
sustancias toxicas de LDL oxidado, que aumentan el daño endotelial. Quedando
18 el endotelio descubierto exponiendo así al subendotelio a la sangre circulante,
19 depositándose las plaquetas y favoreciendo a la formación de trombos.
20 Las células de la musculatura lisa producen síntesis de colágeno en la intima.
= Q " Q
21
"" A& Q
22
de la placa.
23 En esta etapa se observa una lesión sobreelevada en el endotelio, blanca con
24 un centro amarillento, que produce la estenosis de la luz arterial.
471
471
11
1 Microscópicamente se ve el centro necrótico, con restos celulares, de lípi-
2 dos, cristales de colesterol y calcio, rodeados por una capa de colágeno, células
musculares, macrófagos y linfocitos T.
3
4
• Tipo III:
Comienza a producirse la destrucción de los macrófagos cargados de lípi-
5 " Q " J Q &
6 contenido en la luz del vaso, mientras se expone a la intima y a la media a la
7 Q " &
Las placas pueden ser blandas, pequeñas y ricas en lípidos, que son las mas
8
peligrosas porque se pueden desprender provocando trombos que ocluyen la
9 " J " " A &
10 menos peligrosas.
11
12 12.b Factores de riesgo
13 H " " [ " "" " Q"

14
" A"" "& = " " =;j
" Q F ' "" " -
15
dios que aclaren los factores que contribuyen a un número tan grande de muertes
16 cardiovasculares al cabo de cada año.
17 T Q " " " " " " "-
18 cado constantemente valores de lípidos en sangre y ciertos factores ambientales, en
particular dietéticos, que caracterizan a las poblaciones con frecuencia alta en ECV.
19
De lo único que podemos estar seguros respecto a las enfermedades cardiovas-
20
" " F " A
21 desencadenantes o «factores de riesgo».
22 Los factores de riesgo que afectan al desarrollo de la enfermedad cardiovascular
" "A * A " * "Q
23
de la forma en que contribuyen a la aparición de la enfermedad cardiovascular.
24
472
472
11
1 Factores de riesgos:
2
$
"Q
3
a. Sexo.
4
b. Edad.
5 c. Herencia o antecedentes familiares.
6
2. Factores de riesgo que pueden corregirse.
7
Directos: Son aquellos que intervienen de una forma directa en los procesos
8 de desarrollo de la enfermedad cardiovascular.
9
a. Niveles de colesterol total y LDL elevados.
10 b. Niveles de colesterol bajo HDL bajos.
11 c. Tabaquismo.
12 d. Hipertensión.
e. Diabetes.
13
f. Tipo de alimentación.
14
15
" T " & " " "-
miológicos o clínicos con la incidencia de ECV pero que no intervienen direc-
16
tamente en la génesis de la ECV, sino que a través de otros factores de riesgos
17 directos.
18
a. Sedentarismo.
19
b. Obesidad.
20 c. Estrés. Consumo de anticonceptivos orales.
21
3. Circunstancias especiales:
22
a. Haber padecido anteriormente un accidente cardiovascular
23
b. & K"
24 c. Apnea del sueño.
473
473
11
1 12.b.1 Tipo de alimentación
2 12.b.1.a Colesterol
3 En numerosos experimentos con diferentes especies de animales se encontró que
4 el colesterol de la dieta resultaba ser altamente aterogénico, por lo que se pensó que
*
5
T Q Q " "
6
" "* &" " -
7 " Q Q " <
8 es el realmente peligroso) que el consumo de grasas saturadas.
= ' Q " -
9
" \[ ~[W " " "A " "&"
10
otros determinadas por factores genéticos.
11 Esta variabilidad también depende de numerosos factores. Por ejemplo, los trigli-
12 céridos presentes en el intestino (de alimentos grasos) favorecen la absorción de co-
13 & <" Q &?
marinos (del marisco) la reducen por competir con su absorción.
14
El contenido de colesterol de la alimentación típica occidental es de unos
15 \[[W "* ;" Q ~[[ "* Q "
16 porcentualmente.
17 Q " "
en colesterol de la dieta no debe nunca sobrepasar los 300 mg/día.
18
19 12.b.1.b Ácidos grasos saturados

20 Q Q" " " -
21
gesta de grasas saturadas aumenta los niveles de colesterol en sangre, especial-
mente los de la fracción LDL.
22
Aunque el mecanismo por el que este aumento se produce no está del todo es-
23 clarecido, parece ser que los ácidos grasos saturados enriquecen los fosfolípidos de
24 Q " A " JJ -
duciendo de esta forma la absorción de las LDL por las células. Al reducirse la elimi-
nación de las LDL, su concentración en la sangre es mayor.
474
474
11
1 Los diferentes ácidos grasos saturados tienen distintos comportamientos sobre
2 los niveles de LDL:
3 • El ácido palmítico (C16:0) es el principal ácido graso saturado presente en los

4 " A & +" -
5 menta los niveles de colesterol total y LDL, cuando sustituyen en la dieta a los
" " Q "
6
• El ácido mirístico (C14:0), aunque en menor medida que el Palmítico, también
7 " J " ' Q
8 cantidades pequeñas de ácido Mirístico, presente fundamentalmente en la
9 mantequilla.
10 • El ácido esteárico (C18:0) no eleva los niveles plasmáticos de colesterol total,

F " " "
11
" = " QK " "
12 otras grasas saturadas.
13 • J " " F <;$Z[? Q & "
14
"&* "" " <
laúrico) aumenta más los niveles de colesterol que la grasa de cordero.
•
15
J " " " " <;$[ ? "
16 la colesterolemia.
17
12.b.1.c Ácidos grasos monoinsaturados
18
Al sustituir las grasas saturadas por monoinsaturadas no sólo no se reduce el coles-
19
J Q Q"
20 la concentración de apolipoproteína A-I, a la que se le atribuye un papel antiaterogé-
21 nico importante.
En resumen, las dietas ricas en ácidos grasos monoinsaturados son las que produ-
22
*" A&Q & " =;j
23
24 12.b.1.d Ácidos grasos poliinsaturados

T " # #] F " "Q
enlace.
475
475
11
1 • Ácidos grasos -6:
2 El principal ácido graso -6 es el linoleico (C18:2), que se encuentra princi-
palmente en los aceites vegetales de semillas (maíz, soja, girasol, etc.).
3
Los ácidos grasos poli-insaturados reducen el colesterol total y LDL cuando
4
reemplazan en la dieta a las grasas saturadas. También reducen el colesterol
5 HDL, lo cual no es deseable para una máxima protección frente a las enferme-
6 dades cardiovasculares.
7 • Ácidos grasos -3:
Los principales son el ácido linolénico (C18:3), el eicosapentaenoico (EPA;
8
;Z[~? "' <H ;ZZ]?
9 Los efectos de los ácidos grasos -3 sobre los niveles de LDL y HDL depende
10 " " " *" H*
11 elevado, los X " JJ &K " " -
sas saturadas.
12
El efecto sobre el HDL varía desde una ligera disminución, que es lo más fre-
13
cuente, a un ligero aumento en pacientes con triglicéridos elevados.
14 Los efectos de los ácidos grasos -3 sobre los niveles de LDL y HDL depende
15 " " " *" H*
16
elevado, los -3 disminuyen el LDL si a la vez se disminuye el consumo de gra-
sas saturadas.
17
H" " " " *" " "
18 # " Q " "-
19 minuir la formación de tromboxano A2.
20 T Q" Q " " -
rial y disminuye la viscosidad sanguínea.
21
22 12.b.1.e Ácidos grasos trans

23 El efecto de los ácidos grasos trans sobre los lípidos y lipoproteínas en el orga-
" "
24
H " Q " "
" "" " " A "
476
476
11
1 las grasas vegetales sin manipular cuando se trata de prevenir las enfermedades
2 cardiovasculares.
3
12.b.1.f Vitaminas antioxidantes
4 Determinados nutrientes, como las vitaminas E y C y los betacarotenos se com-
5 '" " " " Q"
6 " "" " & ""
por enfermedades cardiovasculares disminuye.
7
8
12.b.2 Hipertensión
9
J A " "&" "
10
constituye el factor mecánico al cual se le atribuye un gran valor en la formación de
11 la ateroesclerosis.
12 El mecanismo por el cual la tensión arterial puede favorecer la formación de la
13
ateroesclerosis es:
14 1. J " " & J & " -

15 tuosos, la lámina elástica se fragmenta y aumenta el tejido colágeno.
2. " " *" & "
16
3. Alteración de los procesos metabólicos y enzimáticos de la pared arterial.
17
= A -
18
tar el espesor y la rigidez de la pared arterial como resultado de la proliferación de cé-
19
" K ' "
20 propiedades mecánicas de la pared arterial.
21 Desde el punto de vista clínico, anatómico y epidemiológico se comprueba la fre-
22 "
La placa ateromatosa se forma en los sectores de la aorta donde existen curvas,
23
bifurcaciones o nacimiento de las colaterales. En la arteria pulmonar solo aparece
24 " ' -
gías pulmonares o cardiopatías congénitas.
477
477
11
1 = & Q " Q-
2 lismo de las venas es mas simple, por eso raramente se observan depósitos de lípi-
dos y formación de ateromas en las venas.
3
4
12.b.3 Tabaquismo
5
El tabaquismo esta asociado al desarrollo de la ateroesclerosis aórtica y coronaria.
6
= "" " "
7 A A" "
8 El peligro del tabaquismo se debe a la nicotina y al monóxido de carbono.
9
• J A " Q " -
10 sión arterial, vasoconstricción periférica, aumento del trabajo cardiaco, mayor
11 demanda de oxígeno y movilización de ácidos grasos libres.
12 • = '" " Q & " ' " " "-
Q"" " " A& " -
13
proteínas y la acumulación de colesterol en la pared arterial.
14
T "" Q " " JJ -
15
céridos con disminución de las HDL y con disminución de la prostaciclina endotelial
16
A "&"" A " Q "
17 arterial.
18
19 12.b.4 Obesidad
20 Los obesos tienen disminuida la actividad de la lipoproteinalipasa por lo cual se

21 origina un aumento de triglicéridos y un descenso de HDL, acompañándose ello de
una mayor incidencia de coronopatias. Además a eso se le suma una variación de los
22
niveles de ácido úrico y glucemia que son dependientes del peso.
23
24 12.b.5 Sedentarismo
Es un factor de riesgo reconocido.
478
478
11
1 El ejercicio físico favorece la vasodilatacion capilar, muscular, reduce la frecuen-
2 " " " "
incremento de la actividad de la renina y de la concentración de prostaglandinas que
3
" A &"" -
4
brinolitica evitando la posibilidad de trombosis.
5 Además con el ejercicio disminuye los niveles de triglicéridos y aumenta las HDL,
6 además aumenta la masa muscular y reduce el tejido adiposo contribuyendo a des-
7 censo del peso.
8
12.b.6 Estrés
9
Actúa a través de la excitación del sistema nervioso simpático que produce la libe-
10
ración de catecolaminas, aumentando la tensión arterial y la movilización de ácidos
11
grasos libres que favorecen el incremento de triglicéridos y colesterol.
12 Además, las catecolaminas aumentan la agregación plaquetaria y disminuyen el
13 tiempo de vida de las plaquetas.
14
12.b.7 Fibrinogeno
15
16 = " Q " A j " A-
dad coronaria de los vasos periféricos y de accidentes cerebrovasculares.
17
= Q "" Q -
18
pertensión arterial. Este produce un aumento de la viscosidad del plasma, con lo que
19 " A&"
20 formación de trombos plaquetarios.
21
12.c Niveles de colesterol sanguíneo
22
23 = " * "-
nido unos niveles de actuación según el colesterol total que tiene y la existencia o no
24
de factores de riesgo (tabla 5).
479
479
11
1 Tabla 5.
Niveles de colesterol total
2
Colesterol sérico Condición
3 200 mg/dl (5.1 7mmol/L) niveles convenientes en adulto
4 200-239 mg/dI
niveles límite
(5.17-6.18 mmol/L)
5
240 mg/dI (6.21 mmol/L) niveles elevados o patológicos
6
7
Actualmente, según las las recomendaciones del ATPIII (Adult Treatment Panel
8 III), recomendamos la utilización de la magnitud colesterol LDL,o mas concretamente
9 el empleo de colesterol no-HDL, para el diagnóstico, control y manejo de los pacien-
10 tes con riesgo cardiovascular.
11
13 SÍNDROME METABÓLICO
12
= T*" Q <T? " Q *" *" -
13
Q *" " " "
14
+ " "A A " "&
15 " Q"" " "
16 "&" = A " Q-
17
"" "A "
El SM supone un aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, en
18
pacientes con o sin antecedentes de acontecimientos cardiovasculares siendo la en-
19 A"" "& = T "
20 de 5 veces el riesgo de padecer una diabetes tipo 2 y a un aumento de dos a tres
21 veces el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular.
El diagnóstico de SM, según la ; =" R#H"
22
Treatment Panel III (NECP-ATP III), se realiza cuando se observan tres o más de los si-
23
guientes factores:
24
• Perímetro de cintura > 102 cm (varones9 o > 88 cm (mujeres).
• Triglicéridos È 150 mg/dL.
480
480
11
1 • Colesterol HDL < 40 mg/dL (varones) o < 50 mg/dL (mujeres).
2 • Presión arterial È 130/85 mm Hg.
3 • Glucemia basal È 110 mg/dL.
4 Empleando los criterios de la NCEP-ATP III, se estima la prevalencia del SM en la

5 Q "Q Z ]ZW F " T
$$W
6
Este el motivo por el que el SM se está convirtiendo en uno de los principales pro-
7 Q " " FQ "
8 Las primeras descripciones de la asociación existente entre diversas situaciones
9 * "Q <? " "
década de los años 20, aunque el término «síndrome metabólico» se empezó a usar
10
" k[Wpara designar solo a factores de riesgos asociados con diabetes.
11
=W$kk *" Q A -
12 Q"" "Q *" "Q" A "
13 riesgo de la arteriosclerosis. El mismo término fue usado por Singer ese año para re-
14
ferirse a una combinación de síntomas tales como la obesidad, bocio, diabetes melli-
= $kk#k !" R A
15
" Q A " "WQ A -
16 lación de anomalías no sólo asociados con enfermedades del corazón, sino también
17 Q"" A * " "* & -
18 fermedades cardiovasculares.
T Q A !" >&W A "
19
1988, que estos factores tendían a ocurrir en un mismo individuo en la forma de un
20
*" " * -
21 Q " ~ " " -
22 lacionadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, cardiopatía isquémica,
disfunción ventricular izquierda y fallo cardiaco.
23
J " T*" " >&
24
• > " ""
• Intolerancia a la glucosa.
481
481
11
1 • Hiperinsulinemia.
2 • Aumento de triglicéridos.
3 • Disminución del colesterol-HDL.
4
• Hipertensión arterial.
5 H " " "" " "

*" &K K Q & " T*"
6
plus, Cuarteto mortífero, Síndrome plurimetabólico, Síndrome de insulinorresisten-
7 cia, entre otros.
8 = $ " TW " T*" -
9 Q <T? " " Q+ * " -
cada del mismo.
10
J " *" Q " T * '-
11
" + " """ " J * " -
12 cientes tienen una edad considerablemente mayor, son obesos, sedentarios, y tienen
13 cierto grado de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina juega un papel
14
" *" J " -
&" " W * A "
15
independiente para la aparición de enfermedad isquémica del corazón, ayuda a la
16 aparición temprana de la diabetes y a su progresión susecuente, y contribuye a la
17 " F "W*W" " A "
18 riesgo cardiovascular.
J " " ""
19
" "" " Q ""
20
es decir, una reducción de la capacidad de acción de la insulina en el control meta-
21 bólico de la glucosa después de una comida, se asocia con supresión inadecuada de
22 " " &" " -
"
23
"" K " &" "
24
después de las comidas.
Actualmente la insulinorresistencia se considera como la responsable de la mayor
parte de las anomalías presentes en este padecimiento, fundamentalmente de la
482
482
11
1 " " jJJ
2 y triglicéridos y la estimulación de la proliferación endotelial por acción sobre recep-
tores endoteliales causante del inicio del proceso de aterosclerosis.
3
Los mecanismos moleculares causantes de la insulinorresistencia y el SM no están
4
claros, entre estos se proponen:
5
6
• Mal nutrición fetal y bajo peso al nacer.
• Incremento en la adiposidad visceral, tan solo la obesidad entre el arco costal y
7 la cintura es indicativo de resistencia a la insulina.
8 • Anomalías genéticas de una o más proteínas en la cascada de acción de la
9 insulina.
10 • Niveles reducidos de receptores de la insulina.

• H&""W F W< "A ?
11
• Defectos postreceptores.
12 • Defecto en la señalización PI - 3 kinasa que causa reducción de traslocación de
13 GLUT - 4 a la membrana plasmática (foco actual en la patogénesis).
14 Y F " " " " "-
15 A"" WR* ; & Q ]W<J#]?
16
" #AW<
) y otros.
Otros autores señalan que puede ser debido al estrés oxidativo, que tiene una gran
17
variedad de causas entre ellas el incremento de los niveles de ácido úrico causado
18
" & " AW = # -
19 " "A " &Q -
20 sistencia a la insulina.
J " Wob, parece ser un componente de
21
"A T " " "" " +"
22
"W H " " A-
23 " & " "" & +
24 " H " A "
in vitroW " "
de la oxidación de ácidos grasos, la disminución de triglicéridos en los adipocitos y
483
483
11
1 disminución de la unión de la insulina a los adipocitos. Siendo uno de los responsa-
2 bles de la modulación de la acción y la sensibilidad a la insulina.
= * " " Q"" -
3
" " " "
4
total de grasa corporal, así como una probable resistencia a las acciones de la leptina.
5
6 14 METODOLOGÍA DE LABORATORIO
7 Como todas las mediciones de laboratorio, las de las concentraciones de lípidos
8 están sometidas a tres tipos de fuentes de variación: la variabilidad preanalítica, la
9
analítica y la postanalítica.
Las variables más importantes de la fase analítica que deben tenerse en cuenta son:
10
11 • La metodología.
12
• Los calibradores, los controles y los reactivos del sistema.
• Su trazabilidad con los métodos de referencia.
13
14 14.a Metodología
15 TF "" " "* "A
16
17 14.a.1 Screening
18 En nuestro medio se considera como el más aceptable el sistema de screening selec-

19 tivo (con motivo de campañas de salud o con ocasión de revisiones médicas periódicas).
El screening puede realizarse bien con equipos compactos de química seca en
20
sangre capilar o bien a través de análisis rutinarios en laboratorios convencionales.
21 = " K" "Q "
22 colesterol total.
23 T Q * <$Z#$\?
pueden incluir la medición de la concentración de triglicéridos.
24
Cuando la concentración de colesterol total es superior a 2,3 mmol/Ll (200 mg/
dLl), es cuando se recomienda obtener el valor de HDL, el cálculo de LDL-colesterol y
la apreciación de quilomicrones.
484
484
11
1 14.a.2 Estudio básico de lípidos
2 Los laboratorios clínicos deben estar equipados para poder medir las concentracio-
3 nes de colesterol total, triglicéridos y HDL, y en ocasiones también de apo A-I y apo B.
4 Las concentraciones de LDL suelen ser estimadas a través del uso de la fórmula
"
"" " " " " "
5
son inferiores a mmol/L (400 mg/dL), aunque es preferible no utilizarla cuando son
6
superiores a 2,3 mmol/L (200 mg/dl).
7 En este último caso y seguiendo las recomendaciones de ATPIII (Adult Treatment
8 Panel III), se recomienda la utilización de la magnitud colesterol no-HDL (colesterol
no HDL= colesterol total - colesterol de HDL ).
9
En la actualidad se están desarrollando métodos directos (sin la necesidad de la
10
ultracentrifugación) que en el futuro, una vez validados adecuadamente, podrán ser
11 utlizados para la medida de LDL en especímenes de suero o plasma de los pacientes
12 con concentraciones elevadas de triglicéridos.
13 Es esencial que los laboratorios desarrollen sistemas de calidad que permitan mo-
nitorizar la imprecisión e inexactitud de sus procedimientos para situarlas dentro de
14
Q+& " ""
15
16 14.a.3 Estudio especializado de lípidos

17
Los laboratorios especializados pueden desarrollar cuatro funciones principales:
18
19
• La primera de las mismas consiste en la realización de magnitudes especia-
les para el diagnóstico de las alteraciones del metabolismo lipídico del paciente
20 & "" "
21 • La segunda es la participación en estudios epidemiológicos. Estos estudios pro-
22 & Q " " " " " & -
les y de alto riesgo.
23
• La tercera, es la participación en ensayos clínicos de intervención, ya sea a tra-
24
& " K " Q Q " K "
Q " & " & Q A
• La cuarta función, es la de investigación básica.
485
485
11
1 • Una función adicional es la de entrenamiento, desarrollo y validación de nuevas
2 Q " Q " " "&
3
14.b Calibradores, controles y reactivos del sistema analítico
4
5 Independientemente de la metodología empleada, la calibración y controles de los

sistemas analíticos deben ser adecuados para permitirnos asegurar la calidad de los
6
resultados.
7 Existen programas internacionales dirigidos a los fabricantes como los del ;-
8 >A " JQ ¢ y el Center for Diseases Control (CDC)
9 "" & " Q & "" "
reactivos de lípidos y lipoproteínas.
10
En todos los casos los parámetros ensayados en el laboratorio deben alcanzar
11
unos objetivos mínimos de calidad, para poder asegurar los resultados (tabla 6), ya
12 " " &
13 estar basados en estos parámetros.
14
Tabla 6.
15 Objetivos de calidad analítica de las mediciones
de lípidos y lipoproteínas
16
Error total Imprecisión Inexactitud
17 Colesterol total W
W Ê W
18 Triglicéridos
$~W
~W Ê ~W
cHDL< 42 mg/dL $W

1,7mg/dL Ê ~W
19

\W
cHDL =42 mg/dL
$W
20
21 cLDL ZW
\W Ê \W
Apo A-I $W kW

W
22
Apo B $$]W ][W
~W
23 Lipoproteína (a) ZW Z$]W
\W
24 DE: Desviación estándar

;j ; " &
486
486
11
1 14.c Trazabilidad con los métodos de referencia
2 La correcta estandarización de las medidas de lípidos y lipoproteínas requiere de
3 la existencia de unos métodos recomendados validados frente a un método de refe-
4 "& " " A "
"" Q <Q k?
5
6 Tabla 7.
*&;<

7
Método Método de Método
8 ; referencia recomendado
9 Espectrometría de HQ#"
Colesterol Total masas con dilución "" F Enzimáticos
10 isotópica CDC
Extracción ácido silicio

11 Espectrometría de
y cloruro de
Triglicéridos masas con dilución Enzimáticos
metileno- ácido
12 isotópica
cromotrópico (CDC)
13 UC- precipitación
Colesterol HDL No establecido Heparina-magnesio y
14 HQ#"
15 UC- precipitación
Fórmula Friedewald.
Colesterol LDL No establecido polianiones
16 Si TG> 250 mg/dl, UC
<Q
17 HPLC-Espectrome- Inmunonefelometría
Apo A-I No establecido
tría de masas Inmunoturbimetría
18 Inmunonefelometría
Apo B No establecido No establecido
Inmunoturbimetría
19
20
R "& " " -
21
terol-LDL. Para determinar directamente este analito es necesaria la ultracentrifuga-
22
ción de la muestra, ya que el uso de métodos alternativos no proporcionan resultados
23 reales.
24 Las concentraciones de colesterol LDL nunca podrán ser estimadas con adecuada
' " Q " A "
""
487
487
11
1 Colesterol LDL = Colesterol total - Colesterol HDL - Trigliceridos/5 resultados ex-
2 presados en mg/dl.
Colesterol LDL = Colesterol total - Colesterol HDL - Trigliceridos/2.2 resultados ex-
3
presados en mmol/L.
4
Nota: la ecuación jamás deberá usarse cuando triglicéridos supere 400 mg/dl
5 (4.52 mmol/L).
6 Los valores determinados de LDL son la clave para tomar una decisión clínica e ini-
7 ciar el tratamiento para disminuir las cifras de colesterol.
Los datos de consenso de estudios epidemiológicos sugieren la restricción de los
8
valores de colesterol como único dato para una evacuación clínica lógica y realista de
9 la condición del individuo, considerando los valores de colesterol-LDL como un dato
10 de mayor valor aterogénico.
11 Sin embargo, otros dos parámetros lipídicos y lipoproteícos como son triglicéridos
y colesterol-HDL, juegan un papel importante al establecer el riesgo cardiovascular
12
en cada individuo.
13
Actualmente, es conocido por todo el personal de salud que la elevación en los ni-
14 veles de colesterol-HDL es un factor protector de ateroesclerosis. Esta consideración
15 también está establecida en un carácter epidemiológico (con aplicación de estudios
16
retrospectivos y prospectivos).
Y A "" " #A## A " ""-
17
mia diagnosticada en base a valores inferiores de 35 mg/dl de colesterol-HDL; esta
18 condición invariablemente se asocia con una elevada incidencia de enfermedades
19 cardiovasculares.
20 T Q &" " "
en el nivel de colesterol-HDL sea la causa del mejoramiento de in condición
21
cardiovascular.
22
H " "" & "& " A " -
23 #J " " + "& T Q
24 * " " Q-
&" " "&" & """ "
empleado.
488
488
11
1 El colesterol-HDL puede ser considerado como parámetro durante terapias de re-
2 " " *" " " * A &
Existe mayor controversia sobre si los triglicéridos tienen un papel importante
3
en la definición de riesgo cardiovascular. Mientras que la Escuela Americana de
4
Patólogos no considera a los triglicéridos como un factor de riesgo independiente,
5 = = < ="&? "-
6 A" " A & "" "
7 coronario.
Los mecanismos responsables para la aterogenicidad resultante del incremento
8
" " QQ "
9 estructurales y funcionales de las lipoproteínas que se convierten en un mayor factor
10 " "
11 Por ejemplo, en la lipoproteína LDL, cuando su contenido es alto en triglicéridos y
" 'Q "" "" -
12
* Q Q &" " *-
13
dos en las paredes de las venas.
14 En forma más constante y evidente es la reducción de los niveles de coleste-
15 #J " "" & A-
16
mente inferiores a 35 mg/dl (0,91 mmol/L).
= " * " A Q Q" "
17
" & " #J + " " F " *
18 circulantes pero si una simple reducción en el contenido de colesterol.
19 J " Q " Q-
20 " Q" " "
momento agravar la condición vascular del individuo. Por tanto, es muy impor-
21
tante definir el papel preponderante o no de los triglicéridos en el desarrollo de
22
la ateroesclerosis.
23 > " *" -
24 & " '""
" * *
489
489
11
1 anormales o malignas llamadas lipoproteínas (a) o Lp (a) que es un complejo macro-
2 molecular formado por LDL, enlazado a una glicoproteína.
J * <? '
3
& A " "A " Z[[ k[[
4
Los niveles plasmáticos son igualmente variables con rangos de 0 a 1.0 g/L. El
5 " J <? Q "" -
6 tica de 0,3 g/dl está asociada con una elevada incidencia de ateroesclerosis a nivel
7 coronario y periférico.
La lipoproteína (a) parece estar involucrada en la formación de placas ateroescle-
8
"Q Q " Q " *-
9 dos como parte de la placa ateroesclerótica.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
490
490
11
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13 E in Apolipoprotein B (apo B)- and Non-apo B-containing Lipoproteins in 3523 Par-
14 T ; j " !# >A-
15 J ; ; Z[[Z \ Z$#[[
16 Simó J, Castellano I, Ferré N, Joven J, Camps O =& A

A #" "&
17
" "" ; ; $ \\ $Z#\$
18
Vrga L, Contacos C, Li S, Sullivan >. ; A " A A -
19 " #" ; ; $k \ [#
20 O * " Q " Q Z[[Z
21
22
23
24
492
492
EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
INFARTO DE MIOCARDIO E INSUFICIENCIA CARDIACA
NUEVOS MARCADORES BIOQUÍMICOS
12
1 Introducción
2 1 Evaluación bioquímica del riesgo cardiovascular
3 1.a Proteína C reactiva
$$ " " " " R;>
4
$Z =& " "& " R;>
5 1.b Homocisteína
6 1.b.1 Fisiopatología
7 $QZ Q " *
$Q ; "
8
1.b.3.a Genéticas
9 $Q$ " K Q#
10 $QZ j Q " #"A "
11 2.b.3.a.3. Alteración de la remetilación o de la síntesis de metionina
1.b.3.b Adquiridas
12
1.b.3.b.1. Nutricionales
13 1.b.3b.2. Alteración renal
14 $Q\ " " *
15 $Q~ A "
1.b.6 Homocisteína en pacientes con enfermedad coronaria conocida
16
$Qk >elación entre folatos, B6 y aterosclerosis
17 $Q H " QQ &
18 1.c Apolipoproteína B
19 1.d Lipoproteína A
2 Síndrome coronario
20
3 Marcadores bioquímicos de lesión miocárdica
21
3.a Mioglobina
22
Q ; ;# <; K ?
23
Q$ A " ;
24
12
1 3.c Troponinas
2 3.c.1 Troponinas en el diagnóstico del SCA
3 3.c.2 Troponinas en el infarto perioperatorio

4
>
5
4.a Fisiopatología
6
4.b Diagnóstico
7
4.c Péptidos natriuréticos
8 4.c.1 ANP
9 4.c.2 BNP
10 4.c.3 CNP
11 4.c.4 Métodos de medida
12 4.c.5 BNP y NT-proBNP en el SCA
13 4.c.6 BNP y NT-proBNP en la IC

4.c.7 Monitorización de fármacos
14
5 Nuevos marcadores bioquímicos
15
5.a Lipoproteínas residuales
16
5.b Ácidos grasos libres
17
~ HQF ""
18 5.d Ligando CD40
19 5.e Mieloperoxidasa
20 5.f Proteína 1 quimiotáctica para los monocitos (MCP-1)
21 5.g Cistatina C
22 BIBLIOGRAFÍA
23
24
$# % # = *' =
Nuevos marcadores bioquímicos. 12
1 INTRODUCCIÓN
2 La primera causa de muerte en España son las enfermedades cardiovasculares,
3 siendo las enfermedades isquémicas del corazón, las más frecuentes. En las mu-
4 jeres son más frecuentes las enfermedades cerebrovasculares, mientras que en los
Q A"" "*
5
Desde el punto de vista clínico, resulta muy útil el empleo de indicadores biológicos
6
que permitan prevenir, diagnosticar o monitorizar el tratamiento de las enfermeda-
7 des cardiovasculares. El laboratorio clínico juega un importante papel en la evaluación
8 del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, síndrome coronario agudo o
"*
9
= ; =" R <;=R? "Q "& A "
10
riesgo cardiovascular, alguno de los cuales son determinados por el laboratorio como
11 la diabetes mellitus o la dislipemia.
12 Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, según
13 NCEP, son:
14 • Sexo masculino.
15 • ="" \~ Q ~~ +
16 • Hipertensión arterial.
• Tabaquismo.
17
• Diabetes mellitas.
18 • Dislipemia.
19 • Hábitos alimentarios.
20 • Sedentarismo.
21
• Antecedentes familares de enfermedad cardiovascular precoz (< 55 años en
Q ]~ +?
22
Para que un factor de riesgo cardiovascular sea útil debe:
23
24 • Predecir de forma independiente el riesgo cardiovascular.

• Su medición debe mejorar la predicción de los factores de riesgo ya existentes.
• ' Q Q "
495
495
$# % # = *' =
1 J A " "& " Q "Q
2 "Q
3 • ?
" " "-
4 penden del propio individuo como son:
5 Edad.
6 Sexo.
7 Historia familiar.
Antecedentes personales.
8
9 • ?
" "
10 Dislipemia.
11 Hipertensión.
12
Tabaquismo.
="
13
Diabetes mellitus.
14 Obesidad.
15 Sedentarismo.
16 Dieta.
17 Q " A " "" "
18 ateromatosa:
19
• Factores Mayores o causales: Actúan por si solos.
20
Edad avanzada.
21
Colesterol total.
22 Colesterol LDL.
23 Colesterol HDL bajo.
24
Presion arterial.
Diabetes mellitus.
Tabaco.
496
496
$# % # = *' =
1 • Factores predisponentes: Actúan a traves de otros.
2 Dieta aterogénica.
3 Obesidad.
4 Inactividad física.
5
Historia familiar.
6 • Factores condicionales: Están asociados al incremento de la enfermedad co-

7 ronaria, aunque no está bien documentada su causalidad y contribución.
8 Aumento de los triglicérdos.

9 Partículas de LDL densas y pequeñas.
10
Homocisteina elevada.
Lipoproteína (a) elevada.
11
" "
12 " '"
13 A ;"
14
El riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular puede evaluarse mediante ecuacio-
15 nes que tienen en cuenta los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
16
17 1 EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
18 El NCEP publicó sus nuevas recomendaciones en el año 2001, sobre la detección

19 y evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular tanto en prevención primaria
como secundaria en adultos.
20
Las recomendaciones más recientes sobre la prevención de la enfermedad cardio-
21
& & Q " A "
22 "& " "&"
23 = Q+& " & " + -
cial y prevenir la aparición de enfermedad cardiovascular (prevención primaria) o
24
& & " " " " <&-
ción secundaria).
497
497
$# % # = *' =
1 Un sistema muy usado para el cálculo del riesgo cardiovascular, es el cálculo de Fra-
2 "&" " Q "" "
-
< == YY? = K "
3
HDL, además de otros factores de riesgo.
4
Se considera un riesgo cardiovascular aumentado todo aquel que excede al
5 Z[W Q" " " "
-
6 * " Q = Q -
7 tración media de c-HDL de 47,5 mg/dl y corrigen el riesgo cardiovascular calculado si
esta concentración es mayor o menor.
8
= ;=R " " <HR ? Q"
9 categorías principales de riesgo cardiovascular:
10
Riesgo máximo
11
R " A"" "& "
12 equivalentes de riesgo de la misma (fundamentalmente los que presentan diabetes
13 QQ"" Z[WW " Q " " "#
14
cer enfermedad cardiovascular en diez años).
15 Riesgo intermedio
16 Individuos con 2 o más factores de riesgo cardiovascular.
17 Riesgo bajo
18 Individuos con menos de dos factores de riesgo cardiovascular.
A cada categoría se le asignan unos objetivos terapéuticos para la concentración de
19
LDL y colesterol no HDL (el colesterol obtenido tras restar la concentración de c-HDL
20
de la de colesterol total).
21 TF " K *" <-
22 cluyendo colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y colesterol LDL) como screening
23 poblacional al menos cada cinco años.
;" " " " "
24
ser evaluada conjuntamente con los datos clínicos y el cálculo del riesgo.
H " K *" "
T;H " " Z\ " " * Q+& "
498
498
$# % # = *' =
1 evaluar precozmente el pronóstico del riesgo cardiovascular de los pacientes e instaurar, si
2 procede, tratamientos más agresivos.
En prevención secundaria y en pacientes con elevado riesgo cardiovascular, el segui-
3
Q* "Q " +
4
objetivos terapéuticos marcados.
5 Por último, recomienda la implantación progresiva de nuevos marcadores bioquími-
6 cos, a los que denomina factores de riesgo cardiovascular emergentes, que en el futuro
7 pueden jugar un papel importante en el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad
cardiovascular:
8
9 • Apolipoproteína B (apoB).
10 • Lipoproteína (a) (Lp(a)).

• Homocisteína.
11
• Factores protrombóticos y procoagulantes.
12 • Proteína C reactiva.
13
14 1.a Proteína C reactiva
15 J * ; & <R;>? A " $Z "

16 componente sérico presente en pacientes enfermos que reaccionaban con una ex-
' " T
17
= K" $Z " '
18
y un intrón. La proteína C reactiva está compuesto por un polipéptido de 206 ami-
19 noácidos que tiende a formar una estructura enrollada, ensamblándose formando
20 < $?
21
22
23
24
499
499
$# % # = *' =
1
8
Figura 1. Estructura de la proteína C reactiva
9
10
= " A " < Z? = " R;>
11
totalmente aclarado, aunque se sabe que su síntesis está estimulada por citoquinas
12
<J#]? &K R;> * " & -
13 " A "" "
14 fase aguda.
15
16 Infecciones Aterosclerosis HTA

Sobrehidratación
17
18 Factores genéticos
ICC / HVI
19
PCR
20 Exposición materiales
bioincompatibles Obesidad
Contaminantes diálisis
21
? ?
22
Resistencia
Estrés oxidativo Filtrado glomerular insulina
23
Figura 2. Causas de elevación de la PCR
24
500
500
$# % # = *' =
1 = F " " " R;> A " -
2 diovascular y como agente etiológico de la arteriosclerosis.
3
1.a.1 Métodos de medición de PCR
4
5 ;" R;> & "& "Q K
" " A " J & " R;> $
6
~W
7 " R;> "" " * * " "-
8 ción se situaba, justamente, alrededor de 3 a 5 mg/l.
9 J K " R;> " " " -
dos métodos de alta sensibilidad o ultrasensible que nos permiten concentraciones
10
" R;> [ = " Q -
11
petitivos con detección turbidimétrica o nefelométrica.
12 J "" " " R;> Q"
13 Q"" " " R;> " " A "
14
si éstas son superiores a 10 mg/l, se recomienda repetir su medida a las 2-3 semanas
" ' " A Q*
15
R " "&" " & "
16 como predictores de riesgo coronario, serían necesarias, al menos, diez determina-
17 " " R;> "Q" &Q"" "&"
18 H" " R;> &" &Q"" "&-
dual, y es dependiente del sexo y la edad.
19
20
1.a.2 Evaluación del riesgo cardiovascular mediante la PCR
21
" & "" ' "
22
A"" "& "&" & " R;> " $ -
23 tuación estable.
24 Q Q" " A "-
mostrado que los individuos tratados con estos fármacos y que tenían concentra-
" " R;> Q " &
501
501
$# % # = *' =
1 & " " R;> -
2 &" Q " Q "" " R;>
que tuvieran.
3
= Q" " "
>T; <
" Q
4
"? Q* A" T;H k &
5 " R;> " < Z Z $[
6 y > 10 mg/l) eran mejores factores predictivos de la mortalidad que las de troponina
7 T cardíaca (TnTc).
H* T;H " R;> "
8
en el del alta, tienen un elevado valor predictivo de los acontecimientos cardiovascu-
9 lares graves posteriores.
10 = K +" " " R;> -
11 " "& "&" A"" " &
=' Q " Q
12
+ " R;> " "
13
enfermedad cardiovascular y sus complicaciones.
14 Q Q&" +
15 " R;> A " F
16
A " -
" R;>
17
Sin embargo, todos estos estudios presentan un problema fundamental, ya que
18 Q" K" "* A-
19 " A + * " A "
20 ser utilizable en casos individuales y no en estudios poblacionales.
> " ' " H H <HH?
21
" ; A ; " R& <;;? " == YY Q"
22
" Q K " "" " " R;>
23 (con métodos ultrasensibles) en la estimación del riesgo coronario.
24
502
502
$# % # = *' =
1 Las conclusiones resumidas de este grupo de expertos son:
2
1. J "" " R;> Q ""
3 2. T "Q* R;> + " *
4 " $[W Z[W " " A"" "&
5 en diez años.
3. Q " " "" " R;> " " "A
6
ellas para una mejor estimación del riesgo y disminuir el efecto de la alta varia-
7 bilidad intraindividual.
8 4. = + A"" "& " R;>
9 de 1mg/l es considerada de bajo riesgo de desarrollar enfermedad cardiovas-
cular, entre 1 y 3 mg/l de riesgo intermedio, y superior a 3 mg/l de riesgo alto.
10
5. Cuando un sujeto sin enfermedad cardiovascular presente concentraciones de
11
R;> $[ "Q & Q ' "
12 A Q
13
14 1.b Homocisteína
15 J * " K

16 " A" &" &"" < ? R& "
la degradacion de la metionina a cisteína.
17
18
19 H
20
21
+
H3N C COO–
22
23
CH2 CH2 SH
24
Figura 3. Homocisteína
503
503
$# % # = *' =
1 =" * " & ""-
2 &" " * " A"" "
coronarias, cerebrales, periféricas y de la muerte cardiovascular.
3
Un reciente metanálisis establecia que por cada aumento de 5 mol/L en el nivel
4
" * " ~[W " "
5 enfermedad vascular aterosclerótica.
6 J & " * A & -
7 gestión dietética y con los niveles del plasma de folatos; éstos son cofactores esen-
Q " *
8
H ' & Q " * "
9 " *
10 misma un factor de riesgo, si potencia el riesgo de otros factores o si es una conse-
11 cuencia y no una causa.
J * A Q " A -
12
& " Q " * ; & A "
13
para enfermedad coronaria.
14 El tratamiento con el ácido fólico, la vitamina B6 y la vitamina B12 baja los niveles
15 " *
16
J * "" Q '
un riesgo incrementado de enfermedad vascular.
17
18
1.b.1 Fisiopatología
19
J " -
20
cisteinemia puede causar arterioesclerosis y trombosis incluyen:
21
1. Q " K " " "
22
interna.
23 2. Hiperplasia de las células musculares lisas y aumento de la síntesis del tejido
24 conectivo extracelular.
3. Degradación del glicocálix vascular y de la membrana basal debido a una acu-
mulación de proteiglicosaminoglicanos.
504
504
$# % # = *' =
1 4. Activación de algunos factores de la coagulación.
2 5. Estimulación de la síntesis de tromboxanos B2 por las plaquetas.
6. Disminución de la producción de sustancias vasorrelajantes y antiagregantes
3
del endotelio, tales como el óxido nitroso.
4
7. Q " * ;
5
J A " " Q "" "
6
los factores trombogénicos convencionales (alteración de la proteína C, proteína S,
7 factor V y antitrombina III), pero cuando coexiste con alguno de ellos el riesgo de epi-
8 sodios tromboembólicos aumenta, lo que sugiere un efecto sinérgico.
9 R " "
A"" & " Q " *
10
11
1.b.2 Metabolismo de la homocisteína
12
La metionina procedente de la dieta o del catabolismo de las proteínas endóge-
13
A" * " -
14 & < \? = &Q" F A " *
15
16
ATP P · Pi + Pi
17 Metionina S - Adenosil Metionina
Metionina Adenosil Transferasa
18 X
Metil Transferasa
19 X - CH_
20
S - Adenosil Homocisteína
21
H_O
22
Adenosina
23
Homocisteína
24 NH_
HS · CH · CH · CH · COOH
Figura 4. Transformación de metionina en homocisteína
505
505
$# % # = *' =
1 = Q " * " K " &
2
• Vía de la transulfuración: * A * "
3 dos reacciones dependientes de la vitamina B6:
4 La primera de estas reacciones es catalizada por la cistationina beta-sinte-
5 * " "
A = " &Q
6
En la segunda reacción, la cistationina gamma-liasa cataliza la formación de
7 cisteína y alfa-oxobutirato a partir de la cistationina.
8
9
• Ruta de la remetilación: * A -
diante dos rutas metabólicas independientes, en las que participan respectiva-
10 K ~##"A#* T#A
11 Q*#* A
12
La primera de estas enzimas se encuentra en la mayoría de estirpes celula-
" ~#"A A " "
13
metilcobalamina como cofactor.
14 J " *"
15 y glándulas suprarrenales; empleando betaína como fuente de grupos
16 metilo.
17 La acción de ambas reacciones permite conservar la metionina y mantener ciertas

18 " T#" = '" ~[W
" * &" "
19
La concentración plasmática de metionina determina la ruta de transulfuración o
20
"Q *
21 ;" " " -
22 mos de adaptación que estimulan la transulfuración:
23
• Y " " + " A -
24 centración de la S-adenosilmetionina, y disminuye la tasa de remetilación. El
aumento de la S-adenosilmetionina a su vez, regula la transulfuración y la
506
506
$# % # = *' =
1 " * ;"
2 & Q# + " A
R Q K "A " "-
3
" " * R K -
4
* " " A " ~#"A
5
6
• A largo plazo, disminuye la síntesis de las enzimas que participan en la remeti-
lación y se incrementa la de cistationina beta-sintasa.
7
Cuando disminuye la concentración de metionina en la sangre, se estimula la re-
8
= " & "
9
metionina a través de la remetilación.
10 La síntesis endógena de metionina y de S-adenosilmetionina está regulada por las
11 necesidades metabólicas de las células, y paralelamente permite mantener las con-
12
" * & '
J " * "
13
"" <$#~ ? ;" * " * Q
14 Q ' ' J " '-
15 + Q * K R K -
16 ' " * " "" "
la actividad de las enzimas y de la disponibilidad de cofactores y sustratos involucra-
17
dos en su metabolismo.
18
J &" " * $Z Z\
19
20 1.b.3 Causas de hiperhomocisteinemia

21 J * & F " "A Q-
22 = A ' "& A " -
23 A " "
24
507
507
$# % # = *' =
1 1.b.3.a Genéticas
2 >?> /

@
W
= A " " -
3
T " " A & T '-
4
damente 1 de cada 334.000 nacimientos en todo el mundo. En algunas regiones y
5 países, esta incidencia es considerablemente mayor (en Irlanda 1 de cada 10.000).
6 J " -
7 teoporosis, anormalidades oculares, enfermedad tromboembólica y ateroesclerosis
prematura.
8
9 1.b.3.a.2. Variante termolábil de la metil-tetrahidrofolato reductasa

10 =' " & " A
" " K " " "
11
Q " * = &
12
13 •
> <"A "? ]kk ;
14
•
> $Z H; >> < ? ]] H!
• CPCII (gen de la glutamatocarboxipeptidasa II) 1560 C>T.
15
J A F "
> ]kk ;
16
& Q "" "" " ]kk
17
"" " " " -
18 nina por una valina en la enzima.
19 J
> * " " \[¢ "
codón catalítico dominante y otro de 36kDA de codón regulatorio dominante.
20
= " ;]kk <"" Q -
21
" $W " Q ? F "
22
> & & A Q ~ $\W
23 "& "
24 J & Q ;]kk " "A " " "
a complicaciones obstétricas importantes como preclampsia grave, desprendimiento
de placenta, retardo en el crecimiento fetal, parto pretérmino, condicionadas tales
508
508
$# % # = *' =
1 alteraciones por trombosis intervellosa o de las arterias espirales, aunado a una in-
2 adecuada perfusión placentaria.
" "" $Z $$k
3
" Q" ""
4
Es de interés mencionar que la población con enfermedad coronaria presentan en
5 mayor frecuencia el gene de la variante termolábil.
6 R " A " & Q "
>
7 F " & &" " * Q &
" $$ $~W " Q Q F -
8
<Z~W? A A <$W? ""
9 relación de tal genotipo con niveles bajos de folatos.
10 T Q" "" "
> -
11 & " * <? "
<;;? <;?
12
La mayoría de los estudios asocia el genotipo TT con un aumento de las concen-
13
" * "&"
14 " A Q+ " " "
15 riesgo caridovascular.
16
2.b.3.a.3. Alteración de la remetilación o de la síntesis de metionina
17 J A "
18 = & "" " ~#-
19 drofolato, la principal forma de folato en la sangre y tejidos, o de la coenzima metil-
cobalamina, debida a un defecto en una de las enzimas involucradas en el proceso de
20
activación de estas coenzimas. Pueden ser por:
21
22 • Alteraciones en el metabolismo del ácido fólico.
23
• " Q
24 1.b.3.b Adquiridas
T "Q" " " A Q & ] "Q" -
sas nutricionales, por el empleo de determinados medicamentos o por fallo renal.
509
509
$# % # = *' =
1 1.b.3.b.1. Nutricionales
2 1. " A
J " " A " " Q " \W
3
" = + " \W " " " A-
4
"" <" Q*?
5 2. " Q.
6 = &" * " " " Q -
7 Q " * kW " &
a las observadas en los individuos controles.
8
= " Q* " Q " *
9 " & " "&" &
10 " " " Q-
11 # J " " $ " "'Q &* "-
" K & " *
12
3. " & ].
13
J " " ] A & &"" "
14 A * * " &"" " K -
15 tationina beta-sintasa y cistationina gamma-liasa e induce un aumento de las con-
16
" * Q "
= " ] "
17
18 1.b.3b.2. Alteración renal

19 = A " -
cisteína en la sangre, probablemente por una disminución en la excreción renal o del
20
Q " *
21
=' & & "
22 " * < [\[ [[$? RQQ
23 * + " Q""
desarrollar enfermedad vascular prematura de estos pacientes.
24
510
510
$# % # = *' =
1 1.b.4 Medición en plasma de la homocisteína
2 J * " " * " *
3 * " ' " * *
4 Q * " * F Q k[ [W "
J " * " ~ $~
5
en ayunas. Las concentraciones deseables son menores de 10 micromoles por litro.
6
Para su medición se utiliza plasma en frio, ya que que si no separa el plasma en 30
7 * " $[W " "" "
8 temperatura ambiente.
El plasma una vez separado es estable de 4 a 7 días a temperatura ambiente. Si no
9
" & ]
10
T " "" " $~ Z~ -
11 cromoles por litro, intermedia 26 a 50 y severa superior a 51.
12 Y " Q Q &
13 " Z~W "Q" " & Q
= A "
14
causal de fenómenos trombóticos pero con niveles basales normales, la carga oral de
15 metionina (100 mg por kilogramo de peso corporal) debe ser realizada.
16 Los niveles plasmáticos son determinados después de la carga de metionina y
17 un cambio mayor a 2 desviaciones estándar por arriba de lo normal es considerado

18
Sin embargo, el valor pronóstico de la carga de metionina es incierto. En una serie
19
Z\ " $] + "" & Q
20 & " * A " A-
21 medad coronaria.
22
J " " " " * " -
" & HT " " -
23
fermedad aterosclerótica o tromboembólica.
24
511
511
$# % # = *' =
1 1.b.5 Hiperhomocistinemia e infarto al miocardio
2 &" " & " * A -
3 cardio en mujeres jóvenes. Un estudio de casos y controles comparó 79 mujeres me-
4 " \~ Q* " A ] + H
A * & " * "
5
A " & Q &
6
" " " & jj
7
8 1.b.6 Homocisteína en pacientes con enfermedad coronaria conocida

9 J " * "* "
10 contradictoria, pero existiendo con mayor frecuencia una asociación fuerte y cons-
11 "" " "
Y " "" " \W & " -
12
* "Q+ " J " Z~W " & " $~
13
"+" " A A" &" " *
14 es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular incluyendo
15 A Q & " Q "* * ; &
= " " & & Q & " -
16
mocisteína no está del todo bien establecido, pero numerosos son los estudios que
17
demuestran esta asociación, siendo importante recalcar el corte secciona de Framin-
18 "" " " *" Q " Z~W
19 y otros trabajos donde es mayor la frecuencia de enfermedad coronaria prematura e
20
isquemia cerebral.
21
1.b.7 Relación entre folatos, B6 y aterosclerosis
22
J & &" " * + K " " A-
23
& ] $Z " " " -
24
tado de aterosclerosis, independientemente de los factores de riesgo convencional.
= Q+ & + " A Q " \[[ W-
crogramos/día e ingesta de vitamina B6 arriba de 3 mg/día, valores por arriba de las
512
512
$# % # = *' =
1 dosis diarias recomendadas (180 microgramos y 1.6mg/día respectivamente). La po-
2 Q ' K & ] * -
mocistinemia se asocia con enfermedad coronaria, datos validados por los estudios
3
" H>;
4
5
1.b.8 Asociación de hiperhomocistinemia con tromboembolismo venoso
6
Se fundamenta por las siguientes aseveraciones:
7
8 • = " " Q J" Z]

episodio de trombosis venosa profunda, con un riesgo relativo en el grupo de
9
< Q " ~? " Z~ &
10 • Otro meta-análisis encontró rangos de probabilidad de 2.5 a 2.95 para enfer-
11 medad tromboembólica venosa en aquéllos pacientes con dos o más desvia-
12
ciones estándar sobre el grupo control.
13 Por otro lado el riesgo de trombosis esta incrementado considerablemente en la

14 " A j J" " &
& Q & " A j
15
Leiden, y con ambos desórdenes.
16
J & " A
17 trombóticos, al igual que los episodios recurrentes de tromboembolismo (18,2 vs. 8,1
18 " ?
19
1.c Apolipoproteína B
20

quilomicrones, lipoproteínas VLDL y LDL.
22
Las concentraciones plasmáticas de Apo B se encuentran entre el rango de 0,8 -
23
$[W "&" T " -
24 nal con los valores de colesterol total y colesterol HDL.
En el plasma, existen dos formas moleculares de Apo B:
513
513
$# % # = *' =
1 • Apo B 100. Es una de las proteínas más grandes que existen en el plasma, está
2 formada por una simple cadena polipeptidica de 4,536 aminoácidos.
= K" *" " " " jJJ & -
3
" " & " jJJ J JJ " F -
4
nente proteico.
5 La Apo B 100 es indispensable para el acoplamiento de las partículas de lipopro-
6 teínas (VLDL). Esta juega un papel importante como molécula, ligando para LDL y su
7 receptor.
También participa en la regulación de los niveles de colesterol a nivel sanguíneo.
8
• La Apo B48 está constituida por una cadena polipeptidica de 2,152 aminoácidos
9 (estos aminoácidos son similares a los de Apo B 100, así, Apo B48 tiene una si-
10 " " \W " H $[[?
11 Los niveles plasmáticos de Apo B48 en un sujeto normal en un periodo de ayuno,
es de 50 veces menor respecto de la concentración de Apo B 100. Esta concentración
12
tiene un remarcado incremento durante el periodo postprandial.
13
Es sintetizada en el intestino y es una molécula esencial para la formación de
14 quilomicrones.
16
quilomicrones, lipoproteínas VLDL y LDL. Las concentraciones plasmáticas de Apo B
se encuentran en el rango de 0.8 - 1.0 g/l en individuos normolipémicos.
17
Su concentración esta correlacionada directamente con los valores de colesterol
18 total y colesterol HDL.
19 Su determinación es útil para el reconocimiento de pacientes con fenotipo altamente
20 aterogénico de las partículas de LDL (fenotipo B, con predominio de partículas de LDL pe-
"? " #JJ "
21
impidiera una medida praticable de este último.
22
23 1.d Lipoproteína A
24
J " "" ' " " " -
ques cardíacos en personas con elevados niveles de una molécula transportadora de
colesterol llamada lipoproteína(a) o lp(a).
514
514
$# % # = *' =
1 La lipoproteína a es una mólecula de lipoproteína LDL que presentan en el exterior
2 " " <? K" < ~? = -
'" [W " *
3
10
11
12 Kringle - 4
Kringle - 5
13
Proteasa
14 Carbohidrato
15 Apo B-100
16 Figura 5. Estructura de la lipoproteina a
17
18 La apo (a) y el plaminógeno derivan de un gen ancestral común y presentan im-

19 *
20 El plasminógeno está constituido por 5 módulos llamados kringles y una región
catalítica. Los kringles son estructuras rígidas en triple bucle estabilizados por puen-
21
tes disulfuro.
22
La apo (a) está constituida por un número variable de copias del kringle 4 del plas-
23 minógeno y una copia del kringle 5 y de la región catalítica.
24 Las copias del kringle 4 son similares pero no idénticas, existen diez tipos diferen-
" ¢ \ = * <? -
gina un efecto competitivo que conduce por un lado a la unión preferencial de la lp
515
515
$# % # = *' =
1 <? " " " Q Q "
2 Q" Q
J " *" ""
3
& "
4
Por el otro lado, los altos niveles de lp(a) pueden ser, simplemente, subproductos
5 de daños arteriales de larga data que sirvan únicamente como indicadores de las úl-
6 timas etapas de la aterosclerosis.
7 J & " <? " * & "-
cir un ataque cardíaco, aunque deben considerarse útiles para inducir un tratamiento
8
más agresivo para personas con riesgos moderados de enfermedad cardíaca.
9 J " &" & " <? "
10 presentes sólo cuando los niveles de colesterol, en general, son nocivos.
11 J " J<? "Q [W A $[W A-
tores no genéticos:
12
13 • Factores genéticos:
14
Gen Apo(a).
Gen receptor LDL (no está claro).
15
>K < K ?
16
17
• Factores no géneticos

18 Edad.
19 Dieta.
20 Función renal.
&
21
22 ! " *<? "

23 " Q " Q A
grandes ingesta de ácidos trans-grasos. En la actualidad, pocos expertos recomien-
24
dan tratamientos con drogas para reducir los niveles de lp(a).
516
516
$# % # = *' =
1 Las mujeres tienen mayor riesgo de presentar niveles altos de lp(a), posiblemente
2 & & &"
+ " "" " " K
3
La determinación de Lp(a) está indicada en:
4
5 • R & Q+&
menor para el cLDL.
6
• Pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiovascular para indicar tratamien-
7 &
8 • T+ A " =A"" "& K "
9 evaluar cada uno de los factores de riesgo.
10 • En pacientes con procedimientos de revascularización como parte de los fac-

tores protrombóticos.
11
12
Uno de los principales incovenientes que presenta es que los métodos disponibles
para la medición de Lp(a) deben ser aún sometidos a un proceso de estandarización
13
que asegure el conocimiento de lo que estamos midiendo y la transferabilidad de los
14 resultados.
15
16 2 SÍNDROME CORONARIO
17 La enfermedad isquémica cardíaca, aparece en forma de síndrome coronario es-
18 table o inestable, crónico o agudo, es otro de los grandes problemas de salud en los
países desarrollados.
19
La enfermedad aterosclerótica es la principal causa de síndrome coronario. La
20
arteriosclerosis es una enfermedad de evolución lenta y compleja que empieza en la
21 infancia y progresa durante toda la vida.
22 Hay tres grandes causas que producen daño en el endotelio vascular:
23
• "
24 • Hipertensión arterial.
• Hábito tabáquico.
517
517
$# % # = *' =
1 Debido al daño del endotelio vascular, éste acumula grasas, colesterol, plaquetas,
2 A " < ]?
pueden erosionarse o romperse produciendo el evento coronario.
3
10
11
12
13
Figura 6. Placa ateromatosa
14
15
Estos eventos coronarios pueden presentarse en forma de isquemia transito-
16
ria sin daño miocárdico (angina) o en forma de isquemia prolongada con necro-
17 sis miocárdica (infarto).
18 Los síntomas de la isquemia son ampliamente conocidos (dolor torácico, con
" ? Q * *
19
siempre permiten diferenciar entre un infarto agudo de miocardio y una angina
20
" = " " '"
21 \[W " H* "" F "-
22 ' " " " " "
23 bioquímicos.
= " " Q " " A " "
24
O = T A ;" H A ;" ;-
mitte & ; K
diagnóstico de infarto águdo de miocardio, estableciendo como criterio la liberación
518
518
$# % # = *' =
1 " " Q " " ;
2 de las siguientes alteraciones:
3 • Síntomas isquémicos.
4 • Desarrollo de ondas Q patológicas en el electrocardiograma.
5 • Cambios indicativos de isquemia (variaciones en el segmento ST).
6 Tradicionalmente los marcadores de elección eran la creatina quinasa, la acti-

7 vidad de la creatina quinasa isoenzima MB, la aspartato-aminotransferasa y la lac-
#"" = [ A " & " "
8
" Q Q A
9
de la creatinina quinasa MB, la creatina quinasa MB masa y las troponinas cardia-
10 cas I y T, que tienen un importante papel en el diagnóstico de los SCA así como
11 en la estratificación del riesgo coronario derivado de los mismos.
12
J " " "" " "* "" -
pre una importancia crucial a estos marcadores y, especialmente, a la troponina
13
" &" & " " A "
14 miocardio.
15
16 3 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LESIÓN MIOCÁRDICA

17 El miocardio requiere una gran cantidad de energía y para su obtención es impres-
18 cindible la presencia de oxígeno. Cuando una arteria coronaria sufre una reducción
* " + * " "
19
"
20
Si la isquemía es de corta duración, ocasionará un daño reversible en el miocardio
21 y el paciente sufrira una angina.
22 Si la isquemia es prolongada, se producirá una lesion irreversible, sufriendo el pa-
23 ciente un infarto de miocardio.
En los primeros estadios de la isquemia, cuando aún es reversible, se produce una
24
elevación de la concentración plasmática de potasio.
En estadios posteriores de la isquemia, siendo aún reversible, se produce una libe-
ración de sustancias intermedias del metabolismo celular, como el lactato. Y cuando
519
519
$# % # = *' =
1 la lesión es irreversible y se producen daños severos en la membrana celular, se pro-
2 duce una liberación a la circulación sanguínea de sustancias de mayor peso celular
como las enzimas.
3
4
3.a Mioglobina
5
La mioglobina es una proteína de 17.800 g/mol que se encuentra en la muscula-
6
" < k? T A '*
7 estando una pequeña parte ligada a elementos estructurales de la célula muscular y
8 el resto localizada en el citoplasma.
9
10
11
12
13
14
15
Figura 7. Estructura terciaria de la mioglobina
16
17
La mioglobina es el marcador más precoz y sensible para el diagnóstico de infarto
18
de miocardico, debido a su pequeña masa molecular y a su localización citoplasmá-
19 " "Q " " " A " "
20 T &" " " Z\ R &-
21 " *
Este marcador presenta utilidad como valor predictivo negativo, siendo su proba-
22
bilidad casi nula de padecer un infarto, si no existe elevación de la mioglobina dentro
23 " #\ " "
24
520
520
$# % # = *' =
1 3.b CK y CK-MB (Creatina quinasa y creatina quinasa isoenzima MB)
2 La creatina quinasa es una enzima dimérica compuesta por dos subunidades po-
3 lipeptídicas denominasa M (tipo muscular) y B (tipo cerebral), que posee una masa
4 molecular de aproximadamente 43.000 g/mol.
Existen tres isoenzimas, originados por la distinta combinación entre los mono-
5
meros M y B:
6
7 • Creatina quinasa tipo 1: compuesto por dos monomeros B y predomina en el

cerebro y en el músculo liso.
•
8
Cretinina quinasa tipo 2: compuesta por un monómero M y otro B y predomina
9 en el músculo miocárdico.
10 • Cretinina quinasa tipo 3: compuesta por dos monómero M y predomina en el
11 músculo esquelético.
12 Las isoenzimas se encuentra en el citosol de las células o asociadas a estructuras

13 Q
J & \# " " -
14
bido a su amplia distribución en músculo esquéletico y liso, no es un marcador car-
15
"* R & K "*
16 Z <;?
17 J ; &" Q"" " " \#]
18 " " " " \ -
guientes al inicio del proceso.
19
K" " " &"" K "
20 ; "" A & " &
21
22
• R ; +" "" &"
sin que exista infarto de miocardio.
23 • R A " "" " " " " -
24 K & " ; " &" "-
" ;
521
521
$# % # = *' =
1 = Q " +" "Q" K "
2 " " ; ;
J " " ; " Q " " "
3
" \#] " " " "
4
J " " ; "" & A
5 &" " " \#kZ "
6
7 3.b.1 Isoformas de la CKMB
8 =' & " ; " K "-
9 das isoformas.
La medición de las isoformas es un marcador del infarto agudo de miocardico más
10
K ; " " " " \
11
" " " F "
12 "" &" " ;
13 Q" "" " " "A &-
14
A " Q*
El principal inconveniente que presenta es la baja reproductibilidad a concetracio-
15
nes próximas al límite de referencia.
16
17 3.c Troponinas
18
J " Q " F A-
19 ción es regular la contracción muscular en relación con el ión calcio.
20 La troponina está compuesta por tres péptidos, denominados troponina T, tropo-
; < ?
21
J " " Q
22
# ; " Q -
23 ción de la troponina I sobre la tropomiosina permitiendo la formación de los puente
24 actina-miosina, activando la contracción.
522
522
$# % # = *' =
1
2 Troponina C Troponina T
6
Tropomiosina Actina Troponina I
7
Figura 8. $
8
9
Los diferentes tipos de músculo del organismo presentan características distintas
10
de contracción, que son debidas a diferencias estructurales determinadas genética-
11 * Q H* A ' "
12 " F "* "" "A -
13 tas estructuras diferenciadas ya que presentan distinta composición de aminoácidos.
Las troponinas T (TnT), C (TnC) e I (TnI) son proteínas de bajo peso molecular (30-
14
\[ ? K" + " "
15 En el miocardio, existen las isoformas cardíacas de TnT (TnTc) y TnI (TnIc), con
16 una estructura primaria distinguible de la de isoformas de otros tejidos, especial-
17 " F H* " * Q

18
La TnTc y la TnIc presentan una doble distribución intracelular, ya que entre un 90 y
19
~W " + "
20 en forma libre en el citoplasma.
21 Esto favorece su empleo como parámetro diagnóstico:
22
• Parámetro precoz, ya que va a tener una rápida aparición en la circulación san-
23 guínea cuando existe lesión.
24 • Indicador de gravedad, ya que su concentración en la circulación sanguínea va
a estar relacionada con la gravedad de la lesión.
523
523
$# % # = *' =
1 A Q " -
2 sis no competitivos automatizados. En general, todos los métodos disponibles en el
mercado presentan una calidad analítica aceptable aunque debe exigírseles una im-
3
A $[W * "Q "
4
asignar un valor de concentración para la detección inequívoca de daño miocárdico.
5 J "A " " "" " " "A -
6 cativas en sus resultados debido al diferente reconocimiento de las formas en que
7 A " "
resultados.
8
Existe un grupo de trabajo de la
" A ; ;
9 (IFCC) que está en una fase de producción muy avanzada de un material de referen-
10 cia para TnIc, aunque aún no se encuentra disponible para la estandarización de los
11 diferentes inmunoensayos existentes.
= "Q " " ""
12
diferentes métodos de TnIc, así como para el establecimiento de valores de referen-
13
cia para la detección de necrosis cardiaca.
14 La TnTc no presenta este problema ya que únicamente existe un método para
15 su medida, tanto en una plataforma de inmunoensayo como en un sistema
16
point-of-care.
El espécimen recomendado para la medida de troponinas es el suero, aunque al
17
" " " A Q K #-
18 parina o plasma-EDTA, así como la sangre total en el contexto de los sistemas point
19 of care que permiten realizar análisis cerca del enfermo.
20 J "" " $[W
Q+ " A " " Q
21
" & [W A " -
22
" A " " "
23 para TnTc y se va atenuando a medida que evoluciona el síndrome coronario agudo.
24 = " Q " Q -
J ""
524
524
$# % # = *' =
1 50
Número de veces de aumento respecto

2 40
Troponina
3 CK-MB
30
4 al límite de normalidad LDH
20 Mioglobina
5
6 10
7 0
6h 12h 24h 36h 48h 4 6 8 10
8 días días días días
9 Tiempo después del infarto
10 Figura 9. Cinética de liberación de troponina, CK-MB, LDH y mioglobina
11
12
13 3.c.1 Troponinas en el diagnóstico del SCA

14 La concentración de troponinas cardíacas en individuos sanos es indetectable;
15 las concentraciones que se detectan en los mismos pueden deberse a «ruidos de
fondo metodológicos».
16
Ante un proceso de necrosis miocárdica, la fracción citoplasmática de las troponi-
17
Q" ]# " " -
18 A " + Q" Z\#]
19 " " ' Q& "-
20
bución bimodal de la concentración de troponina o el mantenimiento de concen-
traciones persistentemente elevadas de la misma durante este período de tiempo.
21
No obstante, en individuos afectos de infarto de miocardio puede detectarse tro-
22 Z#\ " " " = " Q "
23 las troponinas permite detectar infartos tanto de forma precoz como tardía.
24 Una vez liberada, la TnC circula en diversas formas. La TnTc principalmente en
forma libre; la TnIc en forma de complejos binarios con la TnTc y TnCc, o en forma
525
525
$# % # = *' =
1 " + Q ' " " *
2 la fosforilación, oxidación o proteolisis.
En caso de reinfarto, la concentración de troponina se incrementaría de forma
3
brusca en lugar de disminuir paulatinamente.
4
= & " " "* " A "
5 " " Q" " A " "
6 " * A $[W H "-
7 ción existían diferentes criterios también consensuados, como el basado en el percen-
til 99 de una población de referencia. Sin embargo, la concentración de troponina
8
correspondiente a este percentil no puede ser medida con una imprecisión inferior
9 $[W * " "Q
10 J " " AQ " " "
11 medida de troponina una mayor precisión en sus ensayos para establecer valores de
A Q " K * " "
12
criterio analítico como el actualmente recomendado.
13
= " " "* "&"
14 sean indetectables permite reconocer infartos poco extensos, no detectables me-
15 diante los marcadores biológicos «clásicos», pero que se asocian a un mayor riesgo
16
de padecer eventos cardiovasculares a corto y largo plazo.
Y " "" "Q "
17
"Q+ " Q" " $[W "
18 " A & "&
19 Q Q* " A-
20 & = F " " ""
comentada de una mayor precisión de los métodos de medida para una correcta cla-
21
" "
22
En cada método son indicativas de necrosis miocárdica, la concentración de tro-
23 ponina es un estratificador del riesgo de futuros eventos coronarios y, por último, la
24 troponina permite detectar reinfartos en el periodo postevento.
526
526
$# % # = *' =
1 3.c.2 Troponinas en el infarto perioperatorio
2 La medida de troponinas en el diagnóstico de infarto de miocardio perioperatorio
3 es útil incluso en presencia del daño músculo-esquelético que ocurre en la cirugía no
4 cardiaca o de la liberación «normal» de troponina cardíaca que ocurre tras la cirugía
cardíaca.
5
En el caso de cirugía no cardíaca y daño músculo-esquelético, la detección del in-
6
farto seguiría las mismas pautas que en individuos no operados, ya que no existe in-
7 terferencia por troponinas musculares.
8 En el caso de la cirugía cardiaca, la concentración de troponina cardíaca, si existiera
infarto, permanecería aumentada durante 4 o 5 días después de la operación debido
9
a su liberación lenta y progresiva desde el complejo tropomiosina, y no se observaría
10
la disminución rápida de sus valores como si ocurriría en los postoperados sin infarto.
11
12 3.c.3 [

renal
13
En pacientes con isuficiencia renal se produce una miopatía crónica, degene-
14 rativa, que provoca una reexpresión de isoformas cardíacas de TnT en el músculo
15 esquelético.
; " "" ' F " -
16
dida de TnTc. Las mencionadas isoformas cardíacas no son detectadas por el mé-
17
" K" "" " " "
18 de «captura» no son reconocidas por el anticuerpo de «detección» y viceversa.
19 R " " "#
20
& " ' " " " " *-
nimas necrosis miocárdicas, pero con peor pronóstico cardiovascular. En menor
21
Q " -
22 nes aumentadas de TnIc.
23
24 4 INSUFICIENCIA CARDIACA
J "* <;? Q " " F *

desarrollados. En nuestro país cada año son diagnosticados 75.000 nuevos pacientes.
527
527
$# % # = *' =
1 La primera causa de ingreso en los servicios de urgencias es la diseña, siendo la in-
2 "* " = ] $[W "
" ]~ ; '" [W " #
3
pitalizados por IC son mayores de 65 años.
4
5
4.a Fisiopatología
6
La IC es un síndrome clínico complejo debido a fallos estructurales (pericardio, mio-
7 cardio, endocardio) o funcionales del corazón o de los grandes vasos, que impide el
8 correcto funcionamiento del ventrículo en la fase de llenado (IC diastólica) o de vacia-
9 miento (IC sistólica).
La mayor parte de los pacientes presentan IC sistólica con una fracción de eyección
10
" &* K" <
=j? A \[W
11
IC diastólica tienen la FEVI conservada.
12 La principal causa de IC sistólica es la disfunción de las arterias coronarias (dos ter-
13 cios de los pacientes); el resto de los casos se deben a cardiomiopatía no isquémica por
14
A"" " A "" && "
Por su parte, la IC diastólica se asocia generalmente con miocardiomiopatía restric-
15
& "#* <Q& Q &? "-
16 * &
17 Sin embargo, la mayoría de los pacientes con IC y función sistólica conservada no
18 "* "Q J " ; -
ralmente por cambios geométricos del ventrículo izquierdo (dilatación de cámaras
19
?
20
= " "" " " "
21 " " &* &" " <"-
22 gicos, sistema renina-angiotensi-na-aldosterona, endotelina, vasopresina y cito-qui-
nas) que pueden jugar un papel importante en el remodelado cardíaco y progresión de
23
; < " " & A " " Q "*?
24
J A " " * " K"
los péptidos natriuréticos.
528
528
$# % # = *' =
1 4.b Diagnóstico
2 Las principales manifestaciones clínicas de la IC son disnea y fatiga acompañadas
3 generalmente de retención de líquidos.
4 Dependiendo del grado de esfuerzo necesario para manifestar estos síntomas, los
F New York Heart Association (NYHA) en clases funcio-
5
nales de I a IV, de la siguiente forma:
6
7 • Clase IV: los pacientes pueden tener síntomas de IC en reposo.

• ; * " ; + "
•
8
Clase II: los síntomas aparecen con ejercicio ordinario.
9
• Clase I: solamente existe sintomatología con niveles de esfuerzo que también
10 provocarían síntomas en individuos normales, sin IC.
11
= " & " "Q * -
12 * Q <" ? " <-
13 " ? Q
evaluar el estado actual e instaurar el tratamiento correspondiente.
14
Estos estudios son complejos y sobre todo difíciles de implementar en una situa-
15
ción de emergencia, que es la que suele presentarse en la disnea aguda.
16 Debido a que la disnea y la fatiga son síntomas comunes a otras enfermedades, sobre
17 todo de tipo respiratorio, serán de gran utilidad indicadores bioquímicos que discriminen
18 entre estos pacientes de forma rápida y segura ante una situación de disnea aguda.
& " "" "" " " -
19
ticularmente del péptido natriurético cerebral (BNP) y de la porción amino terminal del
20 proBNP (NT-proBNP) permite discriminar entre la disnea cardiaca y no cardiaca, y que
21 " " &"" "
22 cardiaca.
23
4.c Péptidos natriuréticos
24
J " A " -
les de los sistemas renina-angiotensina-aldosterona y simpático que, entre otras
529
529
$# % # = *' =
1 acciones, promueven la natriuresis y la diuresis, actúan como vasodilatadores y ejer-
2 cen efectos antimitóticos en el tejido cardiovascular.
Esta familia de péptidos está formada principalmente por el ANP (Atrial Na-
3
triuretic Peptide), el BNP (Brain Natriuretic Peptide) y el CNP (C-type Natriuretic
4
Peptide).
5 J " " "A " -
6 F " $k " * "
7 secuencia.
8
4.c.1 ANP
9
Es sintetizado en las células cardíacas de la aurícula en forma de prepro-ANP y se
10
Q " A " <HR?
11
= " A "
12 gránulos, escindiéndose durante su secreción en dos moleculas:
13
• Un fragmento amino terminal, el pro-ANP26-123 o NT-porANP, que es biológi-
14 camente inactivo pero más estable en circulación.
15 • El fragmento carboxiterminal pro-ANP124-151, que es el fragmento activo.
16
El fragmento pro-ANP26-123 liberado se degrada en diferentes fragmentos que
17 son activos, el pro-ANP26-56, pro-ANP57-92 y el pro-ANP104-123 < $[?
18
19
20
21
22
23
24
530
530
$# % # = *' =
1 Exon 1 Exon 2 Exon 3
Gen ANP 5’ 3’
2 ATG AATAAA
ANP mRNA Poly (A)
3
1 25 26 151
4 Prepro ANP H2N COOH
5 1 25 26 151
Pro ANP H2N
6 Leu
Ser
26 123 Arg 124
Péptido señal ANP-(124-151) Arg
7 Met
Arg Gly Gly Ser
Phe Ser
Asp Cys
8 Arg S
Ile
S
9 Gly
Cys
Ala Asn Ser Phe 151
Gln Gly Arg
10 Ser Gly Leu Tyr
COOH
11
Figura 10. Expresión genómica y estructura del ANP
12
13
El principal estímulo para su secrecion es la distensión de la pared auricular se-
14 " " & & "-
15 " Q
16
4.c.2 BNP
17
18 Es sintetizado principalmente en las células cardíacas ventriculares en forma de

" # <R?
19
A diferencia del ANP, no es almacenado en gránulos y parece ser que su secreción
20
está regulada por expresión génica.
21 Es generado como pre-proBNP (134 aminoacidos), que se escinde en un péptido
22 de 108 aminoacidos, el pro-BNP y en un péptido señal de 26 aminoácidos.
23
A su vez, el pro-BNP, se divide en un fragmento aminoterminal, que es inactivo
pero más estable en circulación, el pro-BNP27-102 o NT-proBNP y en el fragmento car-
24
boxiterminal, que es el fragmento activo denominado BNP (pro-BNP103-134 ? < $$?
El principal estímulo para su síntesis y secreción es la distensión de la pared ven-
tricular por sobrecarga de volumen.
531
531
$# % # = *' =
1 Exon 1 Exon 2 Exon 3
Gen BNP 5’ 3’
2 ATG AATAAA
BNP mRNA Poly (A)
3
(AUUUA)n
1 26 27 134
4 Prepro BNP COOH
H2N
5 1 26 27 134
Péptido señal Pro BNP H2N
6 Pro
Ser
27 102 Lys 103

Met
N-terminal BNP BNP-(103-134) Val
7 Gly
Gln
Lys Arg Gly
Met Ser
Phe Gly
8 Asp Cys
Arg S
Ile
9 S
Ser
Cys Lys
Ser Val
10 Ser
Ser Gly Leu
Gly Leu
Arg
Arg 134
His
11
COOH
12 Figura 11. Expresion genómica y estructura del BNP
13
14
La mayor parte de los estudios realizados en los últimos años demuestran una su-
15 "" " " R #R Q HR #HR
16 & " "
17 En cuanto a la superioridad de la medida del BNP sobre el NT-proBNP o viceversa,
los estudios existentes demuestran resultados similares cuando se mide uno u otro
18
péptido, con la ventaja a favor del NT-proBNP de una mayor estabilidad tanto in
19 vivo como in vitro.
20 Existen diferentes receptores reconocidos por los péptidos natriuréticos. Dos de ellos,
21 H <R>#H? <R>#? " A " #
= R>#; "Q" "
22
= HR R F " R>#H "
23
" Q & & "
24 la guanilato-ciclasa dando lugar a la producción de GMP cíclico como segundo mensa-
+ " A "
532
532
$# % # = *' =
1 " " " &" " " -
2 A * Q " ##"
El aclaramiento o degradación de los péptidos natriuréticos se produce por dos
3
mecanismos:
4
5 • Y H R>#; K "" """
6
• Por endopeptidasas neutras ampliamente distribuidas sobre células de varios
tejidos.
7
= R "" HR R>#;
8
más estable y tiene una mayor vida media.
9
10
4.c.3 CNP
11
= " " ZZ " " -
12 " R># +
13 acción.
14 Es sintetizado por los riñones, el corazón y los pulmones, especialmente por las célu-
las endotelales.
15
El mecanismo inductor de su liberación es la distensión mecánica que la sangre circu-
16
lante prodce en el endotelio. El CNP es vasodilatador y presenta efecto antiproliferativos
17 sobre el musculo liso, ejerciendo su acción preferentemente a nivel local.
18
19 4.c.4 Métodos de medida
20 Los primeros métodos de medida para los péptidos natriuréticos fueron ra-
21 dioinmunoanálisis que, en general, requerían pasos previos de extracción.
Dada la mayor evidencia de utilidad clínica del BNP sobre el resto de péptidos, las
22
"" F K-
23
dos para la medida tanto de BNP como de NT-proBNP que no requieren preparación
24 previa del suero y presentan buenas prestaciones analíticas.
533
533
$# % # = *' =
1 El especimen recomendado para la medida de NT-proBNP es el suero. Por su
2 parte, el BNP precisa utilizar plasma-EDTA o plasma-EDTA más aprotinina, si se
& " < ] ? "
3
4
4.c.5 BNP y NT-proBNP en el SCA
5
R #R>R F " " <T;H?
6
7 • Como marcadores de isquemia miocárdica.

Las concentraciones de BNP tras un infarto de miocardio aumentan rápidamente
8
" Z\ " QK "
9
Sin embargo, un SCA de larga duración detecta un segundo pico de BNP aproximada-
10 mente 5 días después del inicio.
11 No existe ningún estudio que demuestre una superioridad del BNP o del NT-proBNP
12
sobre las troponinas en el diagnóstico de los SCA.
T Q Q+ "" " -
13
dad en aquellos pacientes que presentaban concentraciones elevadas de NT-proBNP
14 durante la fase subaguda del SCA. Este valor pronóstico es independiente de la edad,
15 función renal, evidencia de IC, elevación o depresión del segmento ST en el electro-
16 cardiograma, troponina o proteína C reactiva.
17 • Permiten diferenciar entre angina estable e inestable.

18 Las concentraciones de estos péptidos aumentan de forma rápida en pacien-
tes con angina estable después de realizar la prueba del esfuerzo, presentando una
19
buena correlación con el tamaño del territorio isquémico.
20
Esta concentración es mayor en la angina inestable que en la angina estable.
21
22
• Marcadores de necrosis miocárdica.
Los péptidos natriuréticos son marcadores de necrosis miocárdica y por ello se
23
encuentra elevados en el infarto águdo de miocardico.
24 R " & H Q-
vado que los pacientes con concentraciones más elevadas, determinadas durante
534
534
$# % # = *' =
1 los primeros días despues del Sídrome coronario águdo, tienen un mayor riesgo de
2 muerte a largo plazo y se asocian con un incremento de eventos caridovasculares
tempranos.
3
H" " * " Q+
4
de procesos adverso, ya que altas concentraciones indican un mayor número de ar-
5 terias coronarias con estenosis.
6
7 4.c.6 BNP y NT-proBNP en la IC
8 ; ; " "" ""

9 " + * " " ; " T-
"" = " ;"* " " * " ;
10
Q "" " "
11
pacientes sintomáticos como asintomáticos (Clase I de la NYHA), fallos en la función
12 del ventrículo izquierdo, estando inversamente relacionadas con la fracción de eyec-
13 ción ventricular izquierda.
14
Es de destacar su alto valor predictivo negativo, que permite distinguir sujetos
sanos de pacientes en diferentes estadios de fallo cardíaco. Su concentración se co-
15
rrelaciona con la gravedad de la IC.
16 Además permite diferenciar entre pacientes que presentan disnea de origen car-
17 diaco de aquellos pacientes con disnea por otras causas, distinguiendo entre la IC de
18 enfermedades pulmonares u otras patologías.
Los pacientes con una exacerbación de EPOC (enfermedad pulmonar crónica)
19
" " " Q & " = -
20
cientes, las concentraciones de los peptidos natriuréticos estaran aumentadas aun-
21 que en menor grado que en las disneas de origen cardiaco. Incluso en los pacientes
22 que presenta EPOC e IC, las concentraciones de BNP y NT-proBNP nos van a permi-
tir diferenciar el origen de la disnea.
23
24
535
535
$# % # = *' =
1 4.c.7 Monitorización de fármacos
2 H " " + " "
3 llenado cardiaco y del estrés parietal, es lógico suponer que son marcadores de evo-
4 lución de patologías cardiacas, ya que sus concentraciones disminuyen si existe reso-
lución de la enfermedad y/o el tratamiento es el adecuado.
5
6
5 NUEVOS MARCADORES BIOQUÍMICOS
7
Últimamente están proponiéndose nuevos marcadores para el estudio del riesgo
8
cardiovascular.
9 Los marcadores propuestos son:
10
• Lipoproteínas residuales.
11
• Acidos grasos libres.
12 • HQF ""
13 • Cistatina C.
14 • " " Q"" "
15 Ligando CD 40.
16
Mieloperoxidasa.
Proteína 1 quimiotáctica para los monocitos (MCP-1).
17
Colina.
18 Proteína A asociada al embarazo (PAPP-A).
19
20 5.a Lipoproteínas residuales

21 Se forman en el torrente circulatorio, a partir de los quilomicrones y las VLDL des-
22 "" " "
23
Son partículas más pequeñas y más densas. Su composición es más ricas en és-
teres de colesterol y apoporteína E, con menos triglicéridos, fosfolípidos y apopoteína
24
C que las VLDL.
Contienen apoproteínas B-100, C y E y son moléculas más aterogénicas.
536
536
$# % # = *' =
1 Y " * " *" "
2 los receptores de apo E y B-100 y otras pasan a LDL.
Nos vamos a encontrar un aumento de lipoproteínas residuales en el fenotipo tipo
3
III de Fredrickson y en la Disbetalipoproteinemia familiar, con aumento de las IDL.
4
Su mecanismo aterogénico es porque estas lipoproteínas residuales:
5
6
• Van a facilitar el acumulo de lípidos en los macrófagos dando lugar a la forma-
ción de células espumosas.
7
• Estimulan la agregación plaquetaria.
8 • " + " &
9 • Aumenta la producción de PAI-1 que conduce a una situación pretrombótica.
10 T " Q&"

11
• Predicen eventos coronarios en pacientes independientemente de otros fácto-
12 res de riesgo.
13 • Existe una correlación entre el grosor de la íntima de la carótida y la concentra-
14 ción de lipoproteínas residuales.
15
• En pacientes con triglicéridos normales, su aumento se correlaciona con este-
nosis coronaria.
16
17 5.b Ácidos grasos libres

18
Es un indicador que se eleva antes que otros marcadores clásicos de necrosis mio-
19 cárdica, y los estudios parecen indicar que es un indicador de isquemia más sensible
20 que el electrocardiograma.
21 T & K"
debe a la isquemia producida.
22
23
5.c \] &

24
T Q&" QF A " "
ya que los radicales libres de oxígeno (ión superóxido, etc) van afectar a la albúmina,
537
537
$# % # = *' =
1 " "" " " " " "
2 ' # " QF "" "
metáles.
3
El método de determinación es un análisis espectrofotométrico basado en la unión
4
CO(II)-albúmina. La técnica descrita consiste en la incubación del suero del paciente
5 con una solución conocida de CO (II). Se añade una solución de ditiotreitol que forma
6 un complejo coloreado con el CO (II) no unido a albúmina. Y se mide el complejo co-
7 loreado a 500 nm. Existe una relación directa entre la intensidad de color y la concen-
" QF ""
8
El método descrito es rápido, se puede automatizar, no presenta interferencia con
9 QQ
10 T " K"
11 T Q&" Q & &
&& & Z\ Q Q-
12
servado elevaciones en isquemia en otros organos sin afectación cardiaca.
13
Los valores normales se deben a estudios realizados en voluntarios sanos, No existe
14 "A Q + "" " Z]#~ Y
15 Q" " " k~ YJ
16
Tiene utilidad porque:
17 • Es un marcador temprano de isquemia miocárdica.

18 • Tiene una elevada sensibilidad en pacientes con dolor precordial.
19 Presenta una sensibilidad superior al ECG y a la troponina T.

20 Combinado con otros marcadores incrementa la sensibilidad.
21
• Tiene una elevada sensibilidad para descartar el sindróme coronario agudo.
22 • Detecta situaciones de isquemía.
23 • Permite realizar estudios de interferencia de isquemia en otros téjidos.
& *A
24
La disminución de AMI es proporcional a la gravedad de la enfermedad.
Isquemia en atletas tras correr un maratón.
Descenso de AMI inmediatamente después de la carrera.
538
538
$# % # = *' =
1 H Z\#\ " & " & Q =
2 puede deber en que no se eleva por la isquemia muscular aguda y se eleva
Z\#\ -
3
dada a la isquemia muscular.
4
5 T " & Q"" ""

con isquemia sin afectación miocardica.
6
Nos vamos encontrar concentraciones de AMI elevados en situaciones de:
7
8 • Acidosis.
• Tensión de oxígeno reducida.
9
• Alteraciones en la bomba de iones (sodio, calcio, etc.).
10 • Por la generación de radicales libres.
11 • ¡ " " [W; " "
12
la albúmina, originando una disminución de su capacidad de unión. Debido a
esto es necesario un manejo muy cuidadoso de la muestras para garantizar su
13
estabilidad.
14
15 5.d Ligando CD40

16
= ;\[ * " Q " \[ \~ " \ "-
17 minios extracelulares ricos en cisteína de 45 aminoacidos cada uno, propios de la fa-
18 "
#>
T ' Q " " " " *-
19
* " & ¢ QQ -
20
Q " & " " & A
21 *" &+
22 La parte citoplasmática del CD40 está asociada a segundos mensajeros de la fa-
23 >H
<A "
? & A A ¢Q
#$ A#H " &"" " ¢ AA A
24
el ciclo celular y regulan positivamente factores de supervivencia como bcl-2 y bcl-xL
que protegen a las células B de las apoptosis.
539
539
$# % # = *' =
1 = " ;\[ * " Q " Z " '-
2 presa predominantemente en linfocitos T CD4, pero tambien en células T CD8, célu-
Q ¢ ""*
3
El ligando CD40 presenta una forma soluble que es activa biológicamente, de-
4
nominada ligando soluble CD40 que es separado de linfocitos estimulados y activa-
5 mente liberados después de la estimulación plaquetaria.
6 Las interacciones CD40/CD40L son clave en la regulación de numerosos procesos
7 de activación del sistema inmune.
Diversos estudios indican que el CD40L puede contribuir de manera importante a
8
la progresión de ateroesclerosis y a la desestabilización de placas de ateroesclerosis
9 induciendo la expresión de citoquinas, factores de crecimiento, metaloproteinasas y
10 factores procoagulantes asociadas a ateroma.
11 T " " Q ;\[ + -
portante papel en la progresión de la enfermedad.
12
> "" ;\[ *

13
' "
14 "" "
15 La activación plaquetaria desarrolla un papel crucial en los síndromes coronarios
16
agudos. El CD40 esta presente en las células derivadas del ateroma y en el ateroma
in situ.
17
Se sabe que un aumento de la fracción soluble de ligando CD40 indica:
18
19
• Un mayor riesgo de eventos cardiacos, incluso en pacientes sin necrosis.
• R Q&" "A ="
20
A"" " ; &"" "
21 * Q " A "
22 ""
23
5.e Mieloperoxidasa
24
= K Q" <
macrófagos,etc).
540
540
$# % # = *' =
1 Es un marcador independiente de riesgo cardiaco.
2 J & " " ""-
temente a las plaquetas en el SCA.
3
4
5.f Proteína 1 quimiotáctica para los monocitos (MCP-1)
5
= " R
6
que juega un papel crítico en la inestabilización de la placa.
7 Se asocia a la reestenosis tras angiplastia.
8 Presenta dos problemas importantes:
9
• Los valores patológicos se solapan con los de la población sana.
10 • No es muy útil para diagnosticar SCA en pacientes individualmente.
11
12 5.g Cistatina C
13 =" " ;#; + " "
14 cardiovascular y muerte en pacientes ancianos que la función renal.
Los pacientes con niveles elevados de cistatina-C tiene doble de riesgo de muerte
15
por cualquier causa incluida la muerte por enfermedad cardiovascular y tenian un
16
~[W " " A " "
17 J ; * "
18 riñon. Cuando el riñón no funciona bien, se acumula en la sangre.
La cistatina-C es producida por las células sanguíneas y sus niveles en sangre no
19
se ven afectado por la edad, género, raza o la masa muscular.
20
La cistatina C debe ser medida en personas de alto riesgo de enfermedad renal
21 < "Q A"" "&? Q "
22 aquellos pacientes con creatinina normal.
23
24
541
541
12
1
BIBLIOGRAFÍA
2
H
T = HR = ¢ > ; A
3
;" ¢ " #"" HQ " Q HQ
4 ;Q#Q" A > ; ; Z[[Z \ $[k#$[[
5 Balcells A. La clínica y el laboratorio. Masson-Salvat; 1997.
6 & j J = > RH ¡ O #JK H T" =&
7 A T HQ ;Q " H A H A "
" " A ; ; Z[[ \ ~$#~
8
; R ! >O R
" A "
9
" &
T" OHH $] Z~] Z~#
10
12 =' R =& " A "
13 ; H" ='& T A " > A
; =" R <;=R? =' R =&
14
" A " ; H" <H" R?
15
JAMA 2001; 2486- 97.
16

H" ; O * ;* H T
17 Mayo; 1992.
18 !K K *# RK ; T R J> & Y J RK
19 H =" " ;]kk "
> -
" * ; Z[[~ Z\\$#~
20
21
22
23
24 O " & "& " ; ; $
44: 1833-43.
JH * ;* * $]
542
542
12
1 " > #T& ;#>& R H YA ¢ A ;"& -
2 >¢ R" " Q T" ; ; Z[[~ ~$ ~[\#[~
3 ËK " J <? ; T " A

;"& >¢¾ ; ; Z[[[ \] \]#k
4
> = TQ"" " * " Q+ """ '" " -
5
diterranea. Med Clin 2000; 115: 379-80.
6
T J ; O OJ ; JH O> R J-
7 <?#; " ;
T"
8 ; ; $ \~ $[#\]
9 T O ;
O& O ; O =& A
A #" "&
10
" "" ; ; $ \\ $Z#\$
11
O * " Q " Q Z[[Z
12
! JK O " Q = O " $
13 1042-50.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
543
543
13
DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO DE PROCESOS ONCOLÓGICOS.
MARCADORES TUMORALES
1 Introducción
2 1 Aplicaciones clínicas de marcadores tumorales
3 ! #

4 2.a Antígenos oncofetales

2.a.1 Alfafetoproteína (AFP)
5
2.a.2 Antígeno carcinoembrionario (CEA)
6
2.b Antígenos oncoplacentarios
7
ZQ$ !"
8
2.c Antígenos tisulares
9 Z$ H* * <?
10 2.c.2 Antígeno del carcinoma de células escamosas (scc)
11 2.d Antígenos mucínicos
12 Z"$ H* Q"" $ <; $?
13 2.d.2 Glucoproteína asociadas a tumores 72 (ca74.2 ó tag 72)

Z" H* Q"" $Z~ < $Z~?
14
2.d.4 Antígeno sérico asociado al cancer (CASA)
15
2.d.5 Antígenos mucínicos mamarios
16
Z"~ H* Q"" $~ <; $~?
17
2.e Enzimas
18 Z$ = * <T=?
19 2.f Oncogenes
20 2.g Citoqueratinas
21 Z$ H* " <RH? H* " * <RT?
22 ZZ ;¡
>H Z$$
23
24
13
1 Z "" "
2 Z$ #Z#Q
3 ZZ Q

Z ;
4
Z\ ;
5
BIBLIOGRAFÍA
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Diagnóstico por el laboratorio de procesos oncológicos. Marcadores tumorales
13
1 INTRODUCCIÓN
2 Las neoplasias son procesos proliferativos de etiología generalmente descono-
3 cida, con dos características principales:
4
• La progresión.
5 • La falta de respuesta a los procesos biológicos de regulación.
6
Los tumores malignos se caracterizan por su gran capacidad de invasión de teji-
7 " " < $? "Q" A " " "
8 del sistema de control de proliferación celular de los tejidos sanos.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 Figura 1. Cáncer y Metástasis
20
21 " "Q" " H "
22
• Directamente por mutaciones (radiaciones, sustancias cancerígenas, etc.
23 • Indirectamente por expresión de algunos genes, denominados oncogenes, de
24 origen viral o celular.
Independientemente del mecanismo desencadenante se van a producir los si-

guientes fenómenos:
546
546
13
1 • Inmortalización de la célula neoplasíca (perdida del reloj biológico de la célula).
2 • R"" " Q
3 • Perdida de la necesidad de anclaje.
4
• Perdida de la diferenciación (anaplasia).
5 A pesar de todas estas alteraciones funcionales, la estructura celular de las células tu-
morales sigue siendo similar a la estructura de las células normales, siendo este es el prin-
6
Q " Q " * " "
7 Marcador tumoral es toda aquella sustancia de carácter bioquímico producida bien
8 " " " "-
9 tectada en el suero o en otros líquidos biológicos.
Su concentración en el suero, en otros líquidos biológicos o en los tejidos debe re-
10
+ &"" " " "" Q -
11
A Q
12 J "" " " ' "" " "-
13 "" * K" Q"" ""
14
Un marcador tumoral ideal debe presentar una alta sensibilidad y una alta espe-
"" " "A "
15
sanos o con enfermedades benignas.
16 Un marcador tumoral ideal debe reunir una serie de requisitos:
17
• Ser producido en concentraciones proporcionales a la masa del tumor y al
18
grado de diferenciación del mismo.
19 • Q + " " "Q"
20 terapéutica. Así, debe ser detectado en tumores de pequeño tamaño o de mí-
nima cantidad residual.
21
22
• Ser fácilmente detectable, aparecer en un lugar accesible y poder obtenerse
A < + " ?
23
La mayoría de los marcadores tumorales disponibles no cumplen los requisitos
24
" " " ' " * -
bles al diagnóstico temprano de la enfermedad tumoral, además los marcadores tu-
morales no son sintetizados exclusivamente por el tumor maligno, sino que pueden
547
547
13
1 detectarse también en el suero y en diversos líquidos biológicos en ausencia de cán-
2 cer (presencia de falsos positivos).
Q A Q " -
3
cador y los mecanismos implicados en su eliminación del organismo.
4
J " "
5
6
• " Q"" "" H -
" "" "&
7 de estas o ante incrementos importantes indican siempre la existencia de un
8 A Q " " -
9 nica (-HGC) y la calcitonina.
10 • " " "" Q"" &Q H
sus niveles varían notablemente en función del estadio del tumor. En las fases
11
" A"" Q"" "" Q+ T
12 embargo, en estadios avanzados sus concentraciones permiten predecir con
13 una elevada probabilidad que se trata de un tumor maligno.
14 • Así, el antígeno carcinoembrionario (CEA) se detecta en el suero de sujetos
normales, en general a concentraciones inferiores a 5 ng/ml. En algunos in-
15
"&" A" " * " K "
16 7-8 ng/ml, mientras que en pacientes con cáncer metastásico se pueden de-
17 tectar concentraciones superiores a 5.000 ng/ml.
18 • " Q"" &Q Q+ "" H
Q"" &Q "" &"
19
siquiera en las fases tardías de la enfermedad. Su principal aplicación suele ser
20
el pronóstico y la monitorización terapéutica.
21
Todo ello indica que el empleo de los marcadores tumorales y su interpretación
22
A " F &Q R
23 conocimiento profundo de la biología tumoral y de las características intrínsecas del
24 marcador tumoral (vida media plasmática, variabilidad biológica, variabilidad analí-
Q"" "" "? "" &-
ción del mismo.
548
548
13
1 1 APLICACIONES CLÍNICAS DE MARCADORES TUMORALES
2 Las principales aplicaciones de los marcadores tumorales son:
3 1. # @ #X
4 grupos de riesgo (screening del cáncer).
J " F "
5
K " Q
6
que la elevación de dos o más marcadores en un individuo sugiere la presencia de
7 una enfermedad neoplásica.
8 Además esta demostrado que los marcadores tumorales si son útiles en las po-
blaciones de riesgo.
9
2.
#' Y
10
Pacientes con clínica sugestiva de tumoración maligna pueden presentar niveles
11 séricos elevados del marcador.
12 3. Detección de enfermedad residual.
13 J & &" " " " "Q -
" F J " & &"
14
$~#Z[ "* " " & " " &
15 " " A& Q ""
16 4. Establecimiento del pronóstico.
17 Pacientes con niveles preoperatorios elevados, presentan un intervalo libre de en-
fermedad y de supervivencia menor que aquellos otros cuyos niveles antes de la in-
18
tervención presenten niveles inferiores.
19
5. Diagnóstico precoz de recidiva.
20 Es necesario estudiar la evolución de los niveles séricos del marcador a lo largo del
21 tiempo. Una elevación debe ser tenida en cuenta, pero no se puede considerar como
22
"& " "& Q"
6. Evolución de la enfermedad.
23
Los niveles de los marcadores van paralelos a la evolución de la enfermedad.
24
549
549
13
1 2 CLASIFICACIÓN DE LOS MARCADORES TUMORALES (MT)
2 J " " F "& = -
3 " < Z? " & " " F
4 su origen y la estructura química de estas sustancias:
5 1. Producidos por la célula tumoral:

6
a. Antígenos oncofetales: CEA y AFP.
7 b. Antígenos oncoplacentarios: -HCG.
8 c. Antígenos tisulares: PAP, PSA, TPA, SCC.
9 d. Antígenos mucínicos: CA 15.3, CA 125, CA 19.9, CA 50, TAG 72, MCA.
e. Hormonas ectópicas: ACTH, PTH, ADH, CT.
10
f. Enzimas: NSE, LDH, PAP, PSA.
11
g. Oncoproteínas: ras, myc, erb-B2/neu, p53.
12 ; RT RH ;¡
>H Z$$
13
Z "" "
14
Ferritina, 2-microglobulina, TNF, Interleuquinas, inmunocomplejos, proteínas de
15
fase aguda.
16
17
18
19
20
21
22
23
24
550
550
13
1 Antígenos AFP
oncofetales CEA
2
Antígenos
B-HCG
3 oncoplacentarios
4 Antígenos PSA
tisulares SCC
5
CA 19.9
6
CA 125
Antígenos
7 CA 72
mucínicos
CA 15.3
8 Marcadores CASA
tumorales
9
Enzimas NSE
10
Oncogenes
11 TPA
12 Citoqueratinas TPS
CYFRA 21.1
13
Tiroglobulina
14 Calcitonina
Inducidas
huesped β2-microglobulina
15
Citoquinas
16
Figura 2. 0 =
17
18
Antígenos oncofetales: están presentes en los tejidos o líquidos biológicos du-
19
" Q T ' Q " " -
20 expresarse ante la presencia de un tumor.
21 Antígeno oncoplacentarios: es producido por la placenta.
Antígenos tisulares: están presentes en los tejidos y normalmente pasan a la cir-
22
culación sanguínea, aumentando su producción en presencia de un tumor.
23
Antígenos mucínicos: se trata de complejos macromoleculares formados por mu-
24 * " " " +" <
""
Enzimas: normalmente presentes en el suero u otros líquidos biológicos.
551
551
13
1 Oncogenes y oncoproteínas: son formas mutadas de genes normales (proto-on-
2 cogenes). Son componentes del genoma celular normal, cuya expresión puede ace-
Q = # &" Q Q "
3
" * K " A"
4
" " A
5 J * "" " " -
6 dores tumorales.
7 La detección de oncogenes se asociado a tumores más agresivos en la mayoría de
" >;H#$ >;H#Z "
8
(predisposición familiar).
9 Además de los oncogenes existe otra clase de genes relacionados con el cáncer,
10 " = >Q " T
11 ausencia provoca la multiplicación celular incontrolada de la célula. Las mutaciones
" ~ A " -
12
neralmente asociadas a un mal pronóstico.
13
Citoqueratinas: cada tejido epitelial tiene una combinación característica de ci-
14 toqueratinas que la célula mantiene incluso después de su transformación maligna.
15 Hormonas ectópicas: ""
16
Marcadores tumorales producidos por el huésped: son sustancias producidas
" T "
17
normales presentes en la circulación y cuya concentración sérica se incrementa no-
18 tablemente en enfermedades crónicas y en el cáncer.
19 Citoquinas: las citoquinas y sus receptores son producidas tanto por el sistema
20 inmune como por la células tumorales. Estas citoquinas van favorecer el crecimiento
tumoral.
21
22 Otros marcadores tumorales

Telomerasa: los telómeros son críticos para el mantenimiento de la integridad
23
" = " " "
24
los cromosomas o telómeros en cada división celular. Sin embargo, esto no ocurre en
las células germinales por acción de una enzima la telomerasa que va resintetizando
552
552
13
1 T " " " Q' "
2 con la progresión del cáncer.
Factores de crecimiento: existen factores de crecimiento capaces de eludir los
3
" "A " " " & & -
4
dos por los tumores que aportan nutrientes y oxígeno a las células tumorales, a este
5 efecto de perfusión se asocia otro efecto paracrino, ya que las céluas endoteliales de
6 los vasos sanguíneos actúan liberando una serie de factores de crecimiento, entre los
7 que se encuentra el factor de endotelio transformante (TGF) y el factor de creci-
miento del endotelio vascular (VEGF).
8
9 2.a Antígenos oncofetales

10
Dentro de este grupo, los marcadores tumorales más usados son:
11
• Alfafetoproteína (AFP).
12
• Antígeno carcinoembrionario (CEA).
13
14 2.a.1 Alfafetoproteína (AFP)
15 La AFP es la primera alfa-globulina que aparece en el suero de los mamíferos du-

16 rante el desarrollo, siendo la proteína sérica dominante en la fase embrionaria, pos-
teriormente es reemplazada por la albúmina, a la cual se parece en sus propiedades
17
A*#*
18
La síntesis de AFP durante el embarazo se produce en el feto, inicialmente en el
19 & *" A
20 = " Q& & "-
21
Q " "* " &" = " QK" Q Q&
valores elevados.
22
La AFP es un antígeno oncofetal. Los valores normales son inferiores a 15 ng/ml.
23 Es un marcador útil en:
24
• ; <;R?
Su baja sensibilidad no permite su uso como técnica de screening del CPH.
Sin embargo, es útil en el diagnóstico precoz y en la detección de recidivas del
553
553
13
1 tumor después de cirugía. Es recomendable su monitorización mensual du-
2 rante los dos primaros años del diagnóstico de CPH.
La AFP es un marcador empleado en la detección temprana del carcinoma
3
& " *" <;R?
4
Elevaciones de AFP (10 ng/ml) pueden detectarse tanto en pacientes con
5 cirrosis como en aquéllos con CPH. Sin embargo, los incrementos sucesivos de
6 AFP, principalmente cuando superan los 50 ng/ml, suelen indicar la presencia
7 de este tumor.
La determinación seriada de alfafetoproteína permite la detección tem-
8
" "" " ~W " & " *" *-
9 ses occidentales. = * &" " "
10 "" A ' Q H* ; "
11 periódicamente la alfafetoproteína (AFP) a grandes grupos de población y si se
detectan concentraciones superiores a la normalidad se explora al sujeto más
12
intencionadamente.
13
= * " " ""
14 ' " Q +" " "-
15 bería intentarse únicamente en la población de riesgo, es decir, pacientes con
16
" * = & "Q -
lizar controles mediante ecografía y determinación de AFP. El intervalo entre
17
"Q " ] " " "
18 El incremento de la concentración plasmática de AFP está directamente re-
19 lacionado con el tamaño de la neoplasia, de modo que tumores menores de
20 ~W & " H
R & "
J " A " H
R -
21
&" " ;R "
22
la determinación de AFP tenga una escasa rentabilidad diagnóstica. Por lo que se
23 recomienda que la detección temprana del CPH se efectué mediante ecografía.
24 • Carcinoma de testículo:
La AFP tiene interés diagnóstico en el carcinoma germinal y teratoblastoma
junto a la -HCG.
554
554
13
1 • Cánceres del tubo digestivo:
2 Los cánceres primitivos de tubo digestivo pueden presentar aumento de al-
AA* "" "
3
4 ;
5 • =A""
Pueden presentar incremento de alfafetoproteína en la intoxicación por te-
6
" Q &
7
• Enfermedades del colon:
8 =A"" " ;
9 • Embarazo:
Se utiliza como marcador de sufrimiento fetal, como indicador de malfor-
10
maciones del tubo neuronal y para el cálculo del índice de riesgo de síndrome
11
de Down y otras cromosopatías junto con -HCG.
12
13 2.a.2 Antígeno carcinoembrionario (CEA)

14 Es una glicoproteína perteneciente al grupo de los antígenos oncofetales aislada
15 de un extracto de células tumorales colorectales.
16 = " *" A J & -
les son generalmente inferiores a 5 ng/ml, excepto en los fumadores (< 10 ng/ml).
17
Se encuentra elevada en todos los tumores derivados del endodermo, sobre todo
18
en carcinomas colorrectales, estómago, pulmón y mama. Pero también se eleva en tu-
19 &+ "
20 = " * " -
&" * A"" -
21
< A"" " ;? *
22
A & "& Q
23 J * " ;=H " "-
24 ción de las recidivas y metástasis (es necesario un incremento de los valores supe-
~ W " & ?
555
555
13
1 J " ;=H " Q
2 diagnóstica. Algunas de estas asociaciones son:
3 • ;=HH
R " *"
4 • CEA+CA19.9 en el carcinoma de páncreas.
5 • CEA+CA15.3 en el carcinoma de mama.
6 No se encontrado relación entre el incremento de los niveles y el estadío evolu-

7 & T " " " "A
8 ;
9 La utilización de técnicas de alta sensibilidad para la detección de CEA, como el
10 " <>H? K <=H? Q" A
su determinación y utilidad clínica.
11
T " & &" "& *
12
13
• H
• ;
14
• Hepatitis.
15 • Tabaquismo.
16 • Pancreatitis.
17 • Bronquitis.
18
• =A"" " Q "&
19 Debido a esta diversidad de causas no tumorales que pueden originar un incre-

" " ;=H & " ""
20
" " " "
21
22 2.b Antígenos oncoplacentarios

23
2.b.1 Gonadotropina coriónica humana
24
J ;! *" " " Q-
dades ( y ) unidas de forma no covalente.
556
556
13
1 La estructura primaria de las subunidades " " -
2 monas FSH, LH, TSH y HCG.
La subunidad " ;! ZW " " " -
3
Q " "" Q
4
La HCG se sintetiza en los ribosomas unidos a la membrana del trofoblasto, y sus
5 subunidades y Q " K " " H " " H>
6 diferentes. La subunidad K AQ ""
7 por un gen situado en el cromosoma 6, mientras que la subunidad se forma en el sin-
AQ "" K"
8
Las subunidades y son eliminadas por vía renal, apareciendo en la orina junto
9 con la HCG completa.
10 Es un marcador muy útil en:
11
• Embarazos patológicos (extrauterino, ectópico, molar) o tumores trofoblásticos.
12 Cuando los valores de la HCG están por encima de los niveles normales o se
13 detecta un importante incremento de sus niveles en dos determinaciones con-
14
secutivas, se debe considerar en la posibilidad de una enfermedad trofoblástica
o en una gestación múltiple.
15
La valoración de los niveles séricos de HCG permite el diagnóstico y la moni-
16 K " " "A -
17 formación maligna a coriocarcinoma.
18 Tras la extirpación quirúrgica del tumor o el tratamiento con quimioterapia,
& " ;! "" & "Q =
19
" & * " Q"" Q "
20
;! >H =JTH
21 • Cáncer testicular de origen germinal (tumores testiculares no seminomatosos).
22 La HCG puede ser producida por una serie de neoplasias principalmente tu-
mores germinales gonádicos como el disgerminoma.
23
24
• Síndrome de Down.
Es uno de parámetros utilizados en el cálculo del riesgo del síndrome de
Down y otras cromosopatías.
557
557
13
1 ;
2
• Algunos tumores malignos: mama, pulmón, ovario y tubo digestivo.
3 •
4
5 2.c Antígenos tisulares

6 2.c.1 \

^_
7 Es una glicoproteína con actividad proteolítica con actividad serín proteasa.
8 = " A " ¢*-
9
T Q * " "Q"
10
se produce la licuefacción del semen. Aunque se creía sintetizado exclusivamente
11
" ""
12 quistes y tumores mamarios, en las secreciones mamarias tanto de mujeres lactan-
13 tes como no lactantes, en el líquido amniótico y en los lavados broncoalveolares.
; " * [X~ T " & &-
14
les inferiores a 4 ng/ml.
15
Se utiliza en el screening o detección precoz de los tumores de próstata. Su papel
16 en el diagnóstico precoz es controvertido, ya que es un parámetro aceptablemente
17 Q * "Q" " A &
18 Q "
Para el diagnóstico de la enfermedad prostática (maligna o benigna). Los valores
19
de PSA en suero se correlaciona bien con los valores normales esperados en función
20 de la edad, raza, tacto rectal, sintomatología, etc.
21 T " " "A " -
22 Q " <R? " " <;R? -
sia benigna de próstata puede presentar valores de PSA comprendidos entre 4-11 ng/ml.
23
24 • Empleado junto con la ecografía podemos calcular r la Densidad de PSA (PSAD):
RTH ¤RTH¥ &
558
558
13
1 • La Velocidad de PSA. VCPSA - (0.75 ng/ml anual ) es la evolución de los ni-
2 veles de PSA en el tiempo.
3 • El cociente PSA-libre/PSA total. El PSA circula mayoritariamente formando

+ * Q" " <A#$#-
4
sina, alfa-2-macroglobulina), circulando libre una menor proporción, denomi-
5 nado PSA libre (PSAL). Los pacientes con CaP tiene una menor fracción de PSA
6 libre (menor cociente PSA libre/PSA total) que los pacientes con HBP o que los
7 sujetos sanos.
Diversos estudios indican que el cociente PSA libre/PSA total es un parámetro útil
8
en aquellos pacientes con concentraciones séricas de PSA total comprendidas entre
9 2 y 20 ng/ml.
10 Es útil:
11
• R " " " " &K ' " -
12 lacionan el aumento de los niveles de PSA con estadios de la enfermedad más
13 avanzados.
14 • Para la monitorización de la respuesta al tratamiento: El PSA es fundamental
para controlar evolución y respuesta al tratamiento de la tumoración prostática.
•
15
Para establecer predicciones y la detección de metástasis óseas: El esqueleto
16 es el principal destino de las metástasis a distancia del cáncer de próstata. Va-
17 " RTH Z[ " W " -
18 tástasis óseas.
19 ;
20
• Prostatitis.
21
• Enfermedades genito-urinarias.
22
23 2.c.2 Antígeno del carcinoma de células escamosas (scc)

24 " A & " "
cuello uterino aislaron un antígeno, denominado TA-4. Posteriormente, mediante
559
559
13
1 electroenfoque subdividieron este antígeno en 14 subfracciones con un peso mole-
2 cular similar, siendo la fracción más neutra denominada como SCC.
La utilidad clínica del SCC se centra en los tumores de células escamosas:
3
• Carcinoma de cuello uterino (cérvix).
4
• Carcinoma epidermoide de pulmón (carcinoma de células escamosas).
5 • ; " " >J <QK ?
6
Presenta una buena correlación entre niveles del SCC y el estadio clínico de la
7 neoplasia. Es de utilidad clínica en el seguimiento, en la valoración de la efectividad
8 de la terapéutica, en el diagnóstico precoz de recidivas y en la valoración del pronós-
9 tico del tumor.
10 ;
11 = T;; * " " " +" -
12
mosos normales: cérvix, vagina, vulva, esófago, ect.
H & " " & < Z~ ?
13
kW " A"" Q " A <-
14 " A"" &? -
15 ciencia renal.
16 También se conoce que presenta reacciones cruzadas con otras subfracciones del
antígeno TA-4.
17
18
2.d Antígenos mucínicos
19
2.d.1 Antígeno carbohidratado 19.9 (Ca 19.9)
20
El CA 19.9 es una glucoproteína mucínica que tiene unas características estructura-
21
* " J T ~W " Q
22
general no expresa el CA19.9, este grupo tampoco expresa los antígenos de Lewis.
23 En los tejidos sanos adultos se encuentra en las glándulas bronquiales normales,
24 glándulas salivares y en la próstata, aunque también puede encontrarse en el meco-
" * A
Los valores normales son inferiores a 37 U/ml.
560
560
13
1 Se utiliza para monitorizar la evolución de los pacientes de tumores digestivos
2 (principalmente canceres colorrectales) durante el postoperatorio y es empleado
como marcador de elección en el carcinoma de páncreas y también para controlar la
3
respuesta a la terapia.
4
Su incremento en el suero esta relacionada con carcinomas digestivos (gástricos
5 # Q " *"?
6 = * ;=H Q
7 No se puede utilizar como screening porque el CA 19.9 no es capaz de detectar los
estadios precoces del carcinoma pancreático.
8
T " & " ;H $
9 tumoral en el cáncer de páncreas, por lo que puede ser utilizado como marcador pro-
10 nóstico en el cáncer de páncreas.
11 Es de gran ayuda par establecer el diagnóstico diferencial entre la pancreatitis
crónica y el carcinoma de páncreas.
12
En el cáncer colo-rectal presenta una buena correlación con el estadio clínico.
13
14
;
T &" A"" Q
15
16
2.d.2 Glucoproteína asociadas a tumores 72 (ca74.2 ó tag 72)
17
Es una glucoproteína mucínica de alto peso molecular, que se encuentra princi-
18
palmente en las neoplasias gastrointestinales (adenocarcinomas digestivos).
19 Donde tiene su principal utilidad clínica es en los tumores del aparato digestivo.
20 = " " "" "
Se utiliza como marcador tumoral adecuado para el control evolutivo y terapéu-
21
tico del adenocarcinoma gástrico, empleándose asociada al CEA. Puede presentar ni-
22
veles elevados en los adenocarcinomas mucinosos de ovario.
23
24 2.d.3 Antígeno carbohidratado 125 (ca 125)
Pertenece a la familia de los antígenos asociados a tumor.
561
561
13
1 Es una glicoproteína que no está perfectamente caracterizada. Mediante inmu-
2 * Q" "&" " -
ductos de Muller (trompa de Falopio, endocérvix y fondo vaginal). El antígeno es
3
secretado por las células tumorales del ovario, aunque puede ser secretado por otro
4
tipo de neoplasias.
5 Se utiliza como marcador principal en los adenocarcinomas serosos de ovario.
6 Se utiliza en los tumores de ovario como marcador de elección en tumores epite-
7 liales de ovario.
La detección de niveles anormalmente elevados de CA 125 en una paciente con
8
masa abdominal indica, con elevada probabilidad, una neoplasia ginecológica, si bien
9 no es posible distinguir el origen del tumor (ovario, útero).
10 Los valores normales de este marcador son inferiores a 35-40 U/ml.
11 = ;H $Z~ " " ][W " & -
senta un elevado porcentaje de falsos positivos, principalmente en mujeres preme-
12
nopáusicas (endometriosis).
13
El CA 125 presenta escasas elevaciones en los adenocarcinomas de ovario tipo
14 mucinoso, y una elevada sensibilidad en los carcinomas serosos. En los cánceres mu-
15 ;H $ Q"" " [W
16
los estadios II-IV.
Las principales aplicaciones del CA 125 en los tumores ováricos son las siguientes:
17
18 • ; " "
19
• Información sobre la extensión de la enfermedad.
• Evaluación del residuo tumoral postoperatorio.
20
• Evaluación de la quimioterapia de inducción.
21 • Discriminación precoz de recidivas.
22
En el carcinoma de pulmón como factor de pronóstico en el cáncer de pulmón
23 * <;R? = ;H $Z~ &" "" "
24 $W " + " $[W " * Q-
nigna presentan concentraciones elevadas en suero.
J " ;H $Z~ +
562
562
13
1 ;
2 Es importante conocer en qué órganos o tejidos se metaboliza y se elimina el mar-
cador tumoral, ya que los procesos que afecten a los mismos pueden ser causa de
3
falsos positivos.
4
= * " " Q $Z~ <;H $Z~? "
5 carcinoma epitelial de ovario. Sin embargo, se encuentra en condiciones normales en
6 todos los tejidos derivados de los conductos de Müller: peritoneo, pleura, pericardio y
7 tejido endometrial.
Los falsos positivos de CA 125 (es decir, no relacionados con la neoplasia) suelen
8
deberse:
9
• Abdomen agudo.
10
• H < "?
11 • Derrames pleurales.
12 • Pericarditis benignas.
13 • R* Q < Q * Q-
quística de la mama y endometriosis).
14
15 2.d.4 Antígeno sérico asociado al cancer (CASA)

16
Es un antígeno mucínico descrito por McGuckin y cols, como marcador tumoral de
17 utilidad para el estudio de pacientes con neoplasias ováricas, si bien posteriores estu-
18 " "" " & &" " * " -
calización (pulmon, páncreas, vejiga,etc.
19
Se considera como límite superior de la normalidad: 4 ng/mL.
20
Pueden aparecer elevaciones de este tumor en pacientes con enfermedades benignas
21 del pulmón y vejiga urinaria, en pancreopatías benignas y en patologías ováricas benignas.
22 La sensibilidad de este antígeno aumenta con el estadio del tumor y su progresión.
23
2.d.5 Antígenos mucínicos mamarios
24
= F " "& -
accionan con proteínas localizadas en las células neoplásicas mamarias, entre los que
563
563
13
1 destaca el CA 15.3, el breast cancer mucin (BCM), el antígeno mucínico asociado al
2 " <;H? * Q"" ~\ <;H ~\?
Su principal utilidad es la monitorización clínica de los carcinomas mamarios, si
3
bien pueden detectarse aumentos de estos antígenos en otras neoplasias epitelia-
4
les, principalmente en carcinomas ovaricos, tumores endometriales y carcinomas no
5 diferenciados de células pequeñas pulmonares.
6 El marcador tumoral más usado de todos ellos es el CA 15.3.
7
2.d.5.a Antígeno carbohidratado 15.3 (Ca 15.3)
8 Es un antígeno asociado principalmente a adenocarcinomas de origen mamario.
9 = * * " *" " -
10 mana. Sus valores normales suelen ser inferiores a 28 U/ml.
Se utiliza como marcador de formas metastásicas de adenocarcinoma, ya que su
11
sensibilidad en las formas localizadas es muy baja.
12
Su escasa sensibilidad diagnóstica (elevado número de falsos negativos) le impide
13 ser utilizado como test de screening en el cáncer de mama.
14 Se emplea en asociación con otros marcadores como CEA, ferritina y la determi-
15
nación de receptores esteroideos para la elección y seguimiento del tratamiento así
" " "&
16
El CA 15.3 es el marcador de elección en la monitorización de la respuesta al trata-
17 miento en pacientes con cáncer de mama. Se emplea como marcador precoz de la re-
18 cidiva del cáncer de mama antes de que aparezcan evidencias clínicas (un aumento
19 ~[W " & " "& ?
T " Q & " ;H $~#
20
dimensiones de la masa tumoral.
21
Los adenocarcinomas metastásicos de mama suelen presentar valores superiores
22 a 50 U/ml. Niveles superiores a 100 U/ml indican una probable diseminación tumoral.
23
;
24
• Patologías benignas de mama (Valores < 50 U/ml).
• R* Q < Q?
564
564
13
1 • ITU.
2 • Pancreatitis aguda.
3 • Enfermedades autoinmunes.
4
2.e Enzimas
5
2.e.1 #

^`=#_
6
La enolasa es una enzima que cataliza la transformación del 2-fosfo-D-glicerato
7
a fosfoenolpiruvato.
8
Se localiza en tejidos cerebrales y neuroendrocrinos.
9 Se conocen cinco isoformas, formadas por la combinación de tres subunidades,
10 conocidas como alfa, beta y gamma.
11 J * <T=? K " K -
lítica de la enolasa, constituida por dos subunidades gamma.
12
J <=? " Q"" A -
13
nos distintos al cerebro y en las células tumorales.
14 En un marcador muy útil en el carcinoma microcítico de pulmón (carcinoma bron-
15 " ? Q Q"" <]~#~W ? ""
<k~#W? " A * " <$$#W? T
16
correlaciona con la extensión de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, es decir
17
con la supervivencia. Debido a todo esto presenta interés pronóstico.
18 Es un marcador de escasa utilidad para predecir el estadio o la extensión del tumor
19 así como aparición de metástasis.
20
; " " F " " "-
minación seriada cada tres a seis semanas desde el inicio del tratamiento suele ser
21
útil para predecir el grado de respuesta y la supervivencia.
22 T Q ;=H " &+ Q T= >
23 Q&" T== F "A
24 microcítico del no microcítico, aunque no es adecuada para distinguir del carcinoma
de células intermedias. La sensibilidad del cociente para la enfermedad avanzada se
$[[W T= *
565
565
13
1 J T= Q "" Q <[W " ? -
2 bargo también puede aparecer en algunas enfermedades pulmonares benignas y
otros tumores como feocromocitoma, carcinoma medular de tiroides, síndrome car-
3
cinoide y otros.
4
La NSE es el marcador más sensible y valioso en el manejo de pacientes con car-
5 cinoma microcítico de pulmón.
6
;
7
8 • Traumatismos craneales y septicemias.
9
• J * T= K" "Q
analizarse.
10
11 2.f Oncogenes
12 Los Oncogenes son formas alteradas de genes normales (protooncogenes) que
13 intervienen en el control y proliferación y diferenciación célular.
14 H "" " ~[ " -
R " '-
15
tensión y respuesta terapéutica de los tumores.
16
J * "" " K "
17 tumorales, ya que no sólo sirven para el diagnóstico de algunos tumores, sino que
18 presentan un importante papel en el pronóstico y control evolutivo de la enfermedad.
H* " " >;H#$ >;H#Z " >
19
familiares de pacientes con retinoblastoma, el p53 en familiares con el síndrome de
20
Li-Fraumeni, permiten discriminar individuos con elevado riesgo de presentar una
21 determinada neoplasia.
22 La detección de anormalidades en la mayoría de los oncogenes se asocia a tumo-
23 res más agresivos, como la detección de traslocaciones cromosómicas que afecta al
bcl-2.
24
À " " " #Q#Z "
útil en el pronóstico, detección precoz de recidiva y control evolutivo de neoplasias
mamaras, ováricas y en algunos subtipos del carcinoma broncopulmonar.
566
566
13
1 2.g Citoqueratinas
2 Existen tres marcadores tumorales relacionados a las citoqueratinas:
3
• TPA.
4
• TPS.
5 • ;¡
>H Z$$
6
J "A ;¡
>H RH RT & J F
7 ;¡
>H " $ RH "*
8 8,18 y 19 y el TPS las citoqueratinas 18 y 19.
9 Pero esta diferencia a nivel sérico no lo es tanto porque su comportamiento es
similar.
10
11
2.g.1 Antígeno polipéptidico tisular (TPA) y Antígeno polipéptidico tisular
12

^[*=_
13
El antígeno polipeptídico tisular (TPA) fue el primer marcador tumoral conocido,
14 dentro de este grupo.
15 Este marcador está ampliamente distribuido, mostrando una elevada sensi-
16 bilidad en la mayoría de las neoplasias epiteliales, aunque presentaba una escasa
""
17
R " Q" Q& -
18 cuerpos frente a los 35 epítopos demostrados de este marcador tumoral. De todos
19 " * " RH "AQ "
20 =" " >H " -
* "" H* *" *
21
(TPS).
22
El antígeno polipeptidico tisular es una proteína queratínica que se detecta en la
23 membrana celular de múltiples células tumorales. No se conoce su función y su es-
24 tructura es parecida a las proteínas del citoesqueleto.
Es un marcador de proliferación celular (antígeno de proliferación), es decir no
* " * K " "
567
567
13
1 "&* " " " *
2 tumores de riñón, vejiga y vías urinarias.
Se emplean para la monitorización y seguimiento posterapéutico del cáncer de
3
vejiga.
4
Su determinación mensual permite efectuar un control tumoral, con mayor ren-
5 Q"" T "" + ' -
6 patológico de la orina en sujetos con riesgo de carcinoma vesical.
7 T " Q & " RH
de la enfermedad. Se encuentra niveles elevado en los procesos tumorales malignos.
8
9 ;
T " & A Q A""
10
A
11
Los valores vuelven a la normalidad una vez terminada la fase aguda de la
12 enfermedad.
13 Valores superiores a 100 U/l se consideran indicativos de cáncer.
14
2.g.2 CYFRA 21.1
15
16 = ;¡
>H Z$$ A Q " * " -
queleto de las células de los epitelios simples.
17
Está relacionado con las citoqueratinas, al igual que el antígeno polipeptídico tisu-
18
* *" *
19 > "" " -
20 * " * " A $ " "
" \[ ¢" " ;¡
>H Z$$ '" -
21
plasma del epitelio simple y que podría resultar útil como nuevo marcador tumoral
22
en el carcinoma epidermoide de pulmón.
23 = ;¡
>H Z$$ " " "" *
24 diagnóstico del carcinoma epidermoide de pulmón.
= ;¡
>H Z$$ " Q "
"A" " <;;R? = ;¡
>H Z$$
568
568
13
1 * " F Q
2 se detectan en los carcinomas escamosos.
Su utilidad clínica es:
3
4 • Como valor pronóstico.

5 • R &
6
• Para establecer el diagnóstico precoz de recidivas.
7
;
8
9
• Enfermedades pulmonares benignas (obstructivas e infecciosas).
•
10
• =A""
11
12 2.h Inducidos por el huésped

13 2.h.1 Beta-2-microglobulina
14
Es un polipéptido de bajo peso molecular que fue encontrado por primera vez e la
15 orina de pacientes con enfermedad tubular renal.
16 J Q#Z#Q A " A " -
gera de los HLA clase I, presente en todas las células nucleadas del organismo. Sin-
17
tetizada por numerosas células, sobre todo por linfocitos.
18
Sus niveles en suero dependen, fundamentalmente, de la renovación de la mem-
19 Q " &"" " "
20 siendo posteriormente reabsorbida y catabolizada en los túbulos renales proximales.
21
Sus valores normales son de 0,8-3,0 mg/l.
Tiene interés clínico en los síndromes linfoproliferativos.
22
23 • Mieloma múltiple: Se utiliza para el seguimiento de pacientes con mieloma

F " * " "" +
24
actividad de la enfermedad.
• Los Niveles bajos de beta-2-microglobulina en suero se correlacionan con una
menor proliferación celular y con un menor porcentaje de células tumorales
569
569
13
1 " " & &"
2 sugestivos de mal pronóstico.
3 • Linfomas no-Hodgkin K A " H" " -
tológico la presencia o ausencia de elevaciones de beta-2-microglobulina debe
4
tenerse en cuenta para la elección del tratamiento adecuado. La beta-2-mi-
5 croglobulina es de gran utilidad como indicador precoz de recidivas del linfoma
6 difuso de células grandes.
7 • Enfermedad de Hodgkin: se correlacionan bien los niveles de beta-2-micro-
globulina con el estadío del tumor, correspondiendo los niveles más altos a un
8
pronóstico más desfavorable.
9
• J " Q '
10 & " Q#Z#Q J;> "
11 establecer el diagnóstico de neuroleucemia.
12
2.h.2 Tiroglobulina
13
14
La tiroglobulina (TG) es una glucoproteína sintetizada en las células foliculares del
" = " " " T K"
15
+" " " K " * " " +"
16 Sus valores normales son inferiores a 27 ng/mL.
17 Es utilizada como marcador tumoral en neoplasias foliculares y papilares del tiroi-
18 des, no apareciendo en los tumores anaplásicos.
J " ! "" " " -
19
senta niveles superiores en los tumores foliculares que en los papilares, con altas
20
concentraciones en pacientes con metástasis óseas.
21 "* " ! " "Q
22 "& & ~ "Q "
de metástasis.
23
Pueden encontrarse niveles elevados de TG en mujeres en el último trimestre de
24
gestación y en diversas enfermedades benignas tiroideas, como la tiroiditis suba-
guda, el adenoma tóxico y el síndrome de Goitier tóxico difuso.
570
570
13
1 También pueden detectarse incrementos de la TG en otros tumores malignos que
2 "
3
2.h.3 Calcitonina
4
5 J "" A

del tiroides y que interviene en la regulación de los niveles plasmáticos de calcio.
6
Pertenece al grupo de marcadores tumorales (MT) con alta sensibilidad y especi-
7 "" " " " " " A-
8 Q " " <-HGC) y la calcitonina.
9 Aunque puede detectarse en condiciones normales o en determinadas situacio-
" "-
10
nado tumor maligno.
11
Utilizada como marcador tumoral, la calcitonina presenta una sensibilidad muy
12 elevada, detectándose en la mayoría de los pacientes con carcinoma medular de ti-
13 roides (CMT).
14
Es el marcador tumoral de elección del cáncer medular de tiroides, ya que desde
los estadíos más precoces produce calcitonina, con lo que permite el diagnóstico pre-
15
coz del CMT.
16 En la mayoría de las situaciones clínicas que cursan con disfunción de las células C
17 " " Q A -
18 ducción basal y/o tras estímulo de calcitonina. Por este motivo, su determinación en
suero se utiliza como prueba diagnóstica.
19
La determinación de la calcitonina es muy útil en el diagnóstico del carcinoma
20
medular de tiroides (CMT), como marcador tumoral en el seguimiento posquirúrgico
21 de los pacientes portadores de este tumor y en el screening de familiares de estos
22 pacientes.
La medición de la calcitonina tras estimulación con calcio y/o pentagastrina cons-
23
tituye un marcador muy sensible de carcinoma medular de tiroides en familiares de
24
pacientes afectados.
Si los valores básales están dentro del rango normal se realizan pruebas de es-
tímulo, sobre todo en los estudios familiares. El estudio genético de las familias de
571
571
13
1 pacientes con CMT se realiza detectando mutaciones en algunos de los cinco resi-
2 duos de cisteína del protooncogen ret situado en el cromosoma 10.
Es preciso recordar que otros tipos de tumores pueden ir acompañados de nive-
3
" " -
4
tata, melanomas, feocromocitomas y neuroblastomas.
5 J & [#Zk J Q + [#$k J
6 R" & &"
7
2.h.4 Citoquinas
8
9 Las citoquinas son sustancias altamente pleiotrópicas, que actuan sinérgica-

mente y que son producidas por una gran variedad de células, incluidas las células
10
cancerosas.
11
Las citoquinas tienen un papel doble en el proceso neoplásico, ya que ellas y sus
12 recepotes son producidas tanto por el sistema inmunitario como por las propias cé-
13 lulas tumorales.
14
Las células tumorales son capaces de producir numerosas citoquinas que van ac-
tuar de un modo paracrino o autocrino, para favorecer su propio crecimiento.
15
Algunas de estas citoquinas, el factor de crecimiento tisular (TNF) y la interleu-
16 ¢#] Q " ' " *
17 que se observa en los pacientes con cáncer.
18 Igualmente la célula neoplásica es capaz de producir diversos receptores solubles
de citoquinas que actuan antagonizando la acción de las correspondientes citoqui-
19
"" " Q &
20
= F " "
21 estadio de la enfermedad.
22 Existen estudios que indican que las citoquinas proporcionan su mayor utilidad
como marcador tumoral en el establecimiento del pronóstico de la enfermedad, así
23
como en la monitorización terapéutica.
24
572
572
13
1
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11
& ; ; Z[[Z \ $$][#
12
O * " Q " Q# Z[[Z
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
574
574
EVALUACIÓN POR EL LABORATORIO DE LA GLÁNDULA TIROIDEA
14
1 Introducción
2 1 Biosíntesis de las hormonas tiroideas
3 $ > " Q* " "
4 $Q " "

$
" "
5
2 Exploración analítica de la función tiroidea
6
2.a Factores preanaliticos
7
ZQ jQ"" Q " "
8
2.c Determinación de la T4 libre
9 2.d Determinación de TSH sérica
10 Z " >
11 2.f Determinación de autoanticuerpos
12 2.f.1 Anticuerpos antiperoxidasa
13 2.f.2 Anticuerpos antitiroglobulina

2.f.3 Anticuerpos antireceptor de TSH
14
2.g Tiroglobulina
15
Z ;
16
Z$ "
17
ZZ "
18 Z >= R#
19 2.j Yodo urinario
20 3 Otras alteraciones metabolicas presentes
21 en enfermos tiroideos
22 BIBLIOGRAFÍA
23
24
Evaluación por el laboratorio de la glándula tiroidea.
14
1 INTRODUCCIÓN
2 J ' " A " " "" Ì"" "
3 limitado a una exploración morfológica o de signos indirectos de su disfunción. En los úl-
4 " "" & " ' A-
nal tiroidea, debido fundamentalmente al avance de las técnicas de diagnóstico in vitro.
5
Las alteraciones funcionales y anatómicas de la glándula tiroidea tienen una ele-
6
vada prevalencia en todas las edades, especialmente sobre las mujeres. La disfunción
7 A A Q " + " ][ "&"
8 familar de enfermedad tiroidea.
J A * "& "" "
9
" Q " QK
10
de forma casual y tarde.
11 El tiroides, embriológicamente, procede de una invaginación del epitelio faringeo.
12 = A "" * " K K "&
13 y permanece unida por su lugar de origen por el conducto tiroglobuloso.
= " < $? " " "
14
dos lóbulos simétricos adosados a los lados de la tráquea y la faringe, unidos entre sí por
15 una estructura llamada istmo, localizada sobre la tráquea. Normalmente no es visible.
16
Cartílago tiroides
17 (manzana de Adán
Glándula tiroides
18
19 Tráquea
20
Vista frontal
21
22
Cartílago tiroides
23 (manzana de Adán)
Esófago
24
Glándulas paratiroideas
Glándula tiroides
Tráq ea
Figura 1. Tiroides
576
576
14
1 Desde el punto de vista microscópico la glándula está formada por vesículas lla-
2 madas folículos tiroideos, de tamaño variable, revestidos de células epiteliales cilín-
dricas llamadas tireocitos y llenos de la sustancia coloide. Este coloide es básicamente
3
una glicoproteína yodada, la tiroglobulina.
4
Además de los tireocitos, existen otro tipo de células llamadas células C o parafoli-
5 & " -
6 tabolismo fosfocálcico.
7
1 BIOSÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
8
9 J A* " K " "
10 • La tiroxina o tetrayodotironina (T4).

11 • La triyodotironina (T3), aunque esta última también se forma a nivel periférico
12
a expensas de la tiroxina.
13 J " < Z? " "" F-
14 cas moléculas yodadas del organismo, siendo esta yodación fundamental para su
&"" = " "Q "
15
Q* " " "
16
glándula.
17
18 OH OH OH
I I I I I
19
20 OH O O O
I I I I I
21
22 CH2 CH2 CH2 CH2
COOH C NH2 COOH C NH2 COOH C NH2 COOH C NH2

23
H H H H
24
Tironina Tiroxina (T4) Triidotironina (T3) T3 reverso (inactiva)
Figura 2. Estructura de las hormonas tiroideas
577
577
14
1 La fuente de yodo del organismo depende únicamente de la dieta. La cantidad mí-
2 nima para asegurar una correcta función tiroidea consiste en una ingesta de 100 ng
" " " Y A " K " "
3
bocio simple. En una dieta normal se suelen ingerir aproximadamente 500 ng de yodo.
4
El yodo procedente de la dieta, es absorbido en el intestino delgado proximal tanto
5 A J Q " " " K -
6 *"
7 La eliminación del yodo se efectúa principalmente por vía renal. Así si la ingesta
diaria de yodo es de 500 ng, 400 ng se eliminan por la orina, y 20 ng se vierten a las
8
&* Q
9 R Q* " "
10
1. La captación del yoduro de la sangre mediante la bomba de yoduro del tireocito.
11
2. Formación del yodo molecular por medio de las peroxidasas.
12 3. Yodación de los restos de tirosina de la tiroglobulina previamente formada en la
13 célula tiroidea para elaborar la monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT).
14
4. Acoplamiento de las yodotirosinas para formar tridotironina (T3) (MIT+DIT=T3)
y tiroxina (T4) (DIT+DIT=T4).
15
5. Captación de las gotitas del coloide por parte del tireocito por pinocitosis y tras
16 " Q# " Q "
17 últimas a la sangre.
18
19
20
21
22
23
24
Figura 3. Síntesis de hormonas tiroideas
578
578
14
1 H & A A" *" " "" "
2 ' " " k[W " "
más activa sobre los tejidos diana. Este mecanismo periférico de desyodación enzi-
3
' " "A " < "?
4
con una función de síntesis y secreción normal por parte de la glándula tiroides.
5 Dado que la vía enzimática que produce la desyodación de T4 en T3 se regula
6 principalmente por factores que son independientes de la función tiroidea, la medida
7 de la T3 sérica generalmente no es necesaria para el estudio de la función tiroidea.
8
1.a Regulación de la biosíntesis de las hormonas tiroideas
9
J " " A " " #"-
10
#"" " + -
11
# A"#Q¢ & < \?
12
13
Hipotálamo
14 THR
Feedback
15 negativo
Inhibición de
16
recorrido largo
17 Hipofisis TSH
Feedback
18 negativo
19
Inhibición de
20 recorrido corto
21
Tiroides T3 y T4
22
Figura 4. Regulación de la biosíntesis de las hormonas tiroideas
23
24
J A * " " " " -
" " <T? K" "
579
579
14
1 &K " Q" " >
2
J T * <RZ[[[? A" " " "
3
J " " &"" Q "
4
T &"" "" Q
5 T " " ' $ Z "
6 * $Z
7 J " T < ~? " & " K
adenilato ciclasa, a través de las proteinas G. El resultado es el aumento del AMPC en
8
A & " A
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 Figura 5. Consecuencia de la unión de TSH a su receptor
20
21 J > ""
22 para liberar TSH. A su vez la TSH estimula la secreción de T4 y T3 a partir de la glán-
23 dula tiroidea.
La síntesis y secreción de TSH están reguladas por la concentración intracelular
24
" " " A ' " Q & "

580
580
14
1 Cuando la concentración de T4 en el interior de las células tirotropas es elevada,
2 se genera in situ un incremento de T3 a partir de la T4 intracelular de forma que se
bloquea la secreción de TSH. Probablemente, la concentración intracelular elevada
3
" F Q " " T " * " -
4
Q" " A " A
5 >
6
7 1.b Transporte de las hormonas tiroideas
8 = " " "
9 * " " " ""
10 • J ! <Q +" " '? * K"
11 *" &"" A 1 y Z J ! + ][W
12
de la T4.
13
• J RH QF +" " ' " * +
[W " \
14
• J QF * " * + $[W -
15 " \ " [[W " \ +" \ Q
16 A Q & J "" -
teínas transportadoras. Se une principalmente a la TBG.
17
18 J Q Q -
roideas unidas a las proteínas transportadoras según la ley de acción de masas:
19
J A Q " " Q &
20
que clínicamente es muy útil conocer sus niveles plasmáticos.
21 Cuando se produce un incremento plasmático brusco y mantenido de las proteí-
22 nas transportadoras, la concentración de la fracción libre disminuye.
23 La disminución de la fracción libre estimula la secreción de TSH que a su vez au-
" " " Q -
24
"" " & " " Q
581
581
14
1 Este control de la fracción libre explica el porqué durante el embarazo se man-
2 " " " " * " !
acción de los estrógenos.
3
4
1.c Funciones de las hormonas tiroideas
5
J " "" " A "
6
entre las que destacan el desarrollo cerebral fetal, el crecimiento, la maduración ósea
7 durante la infancia y adolescencia y el recambio de sustancias esenciales como las vi-
8 taminas. Además resultan vitales para la termogénesis y la función cerebral.
9 La fracción libre penetra en las células del organismo, comportándose a nivel in-
tracelular como inductores enzimáticos.
10
J " & "
11
12 • El metabolismo glucídico.
13
• El metabolismo protéico.
• El metabolismo lipídico.
14
• = Q "
15 • El consumo de oxígeno. Presenta la capacidad de aumentar el consumo de oxí-
16 geno y la producción de calor (termorregulación), siendo el más importante de
sus efectos.
17
18
¤!¥ ¤\¥Q ¤!#\¥
19
20
= " " A& *
21 " * "
22 glucógeno.
23 = " " " " Q " &
"" " *
24
J " * "
oxidación de los ácidos grasos y disminuyendo la concentración plasmática de co-
lesterol. También ejercen otras acciones a nivel mitocondrial, sobre el metabolismo
582
582
14
1 oxidativo y a nivel de la membrana plasmática, condicionando su permeabilidad a
2 sustratos e iones.
J " " A" " -
3
" " & J " K-
4
ción neuronal y desarrollo de las sinapsis defectuoso.
5
6 2 EXPLORACIÓN ANALÍTICA DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

7 Las alteraciones de la función tiroidea constituyen la patología endocrina más fre-
8 cuente después de la diabetes mellitus, como consecuencia, las pruebas bioquímicas
9 orientadas a su diagnóstico representan un considerable porcentaje de las peticiones
Q Q
10
El interés de las determinaciones tiroideas radica en cuatro puntos básicos:
11
12
1. Estudio de la función tiroidea junto con signos o síntomas clínicos.
2. ; " " "
13
3. " A"" Q*
14 4. ; K "
15
Las principales pruebas de diagnóstico de las enfermedades tiroideas son las
16
siguientes:
17
• Determinación de la T4 total.
•
18
Determinación de la TBG.
19
• Determinación de la T4 libre.
20 • Determinación de la T3 total.
21 • Determinación de la T3 libre.
22
• Determinación de la T3 inversa.
• Determinación de la TSH ultrasensible.
23
• " >#T
24 • Determinación de anticuerpos anti-tiroideos:
583
583
14
1 Anticuerpos frente al receptor de la TSH.
2 Anticuerpos antitiroglobulina.
Anticuerpos antimicrosomales (antiperoxidasa).
3
4 • Determinación de tiroglobulina (TG).

5 • Determinación de la calcitonina.
6
• Determinación de proto-oncogen ret.
7 El gran número de pruebas de función tiroidea disponible obliga a su raciona-

K R Q" " * Q-
8
* " "
9
Q"" * Q
10 H " " Q '"" *
11 simultánea de los tres parámetros clásicos de la función tiroidea, T4 total, T3 y TSH,
12
" "
L-tiroxina o fármacos antitiroideos.
13
Actualmente se acepta la determinación de TSH y T4 libre como las mejores prue-
14 bas para detectar alteraciones de la función tiroidea. Los niveles de T4 libre ofrecen
15 una idea bastante aproximada de la cantidad de T4 sérica, no unida a proteínas, bioló-
16 gicamente activa que interacciona con los diferentes tejidos periféricos. Por otro lado,
la determinación de TSH sérica es un buen indicador del nivel de actividad biológica
17
" " J K " Q "-
18
tivas en el diagnóstico de las enfermedades tiroideas radica en que la utilización de
19 " ' " & " + ##"
20 proporcionando una medida de la producción de tiroxina (determinación de T4 libre)
" " " Q " " <"-
21
nación de TSH).
22
La medición de T3 presenta una escasa rentabilidad diagnóstica y por ello su de-
23 "Q & '& " " "
24 (que cursa con TSH suprimida y valores normales de T4 libre).
584
584
14
1 2.a Factores preanaliticos
2 = " " * " A-
3 tores preanaliticos que pueden afectar a la correcta valoración de los resultados
4 obtenidos.
=' " A " " HA"
5
la mayoría de los factores preanalíticos tienen un pequeño efecto sobre la medición
6
" T &Q * Q
7 A " " -
8 " * "" A Q " -
monas tiroideas.
9
= A " A "
10
11 $X#X
12 • La relación entre TSH sérica/T4 libre: en determinadas circunstanciás pa-

13 tológicas o debido a medicamentos, la relación inversa entre T4 libre y TSH es
" " "* A & -
14
terados de T4 libre que de TSH.
15
• La edad + ##" & -
16 sivamente madurando y modulándose. Esto origina que los niños presenten
17 unos niveles más elevados de TSH.
18 • Embarazo: durante el embarazo, la producción incrementada de estrógenos ori-
& " " Q " K
19
Z[ " " Z & & Q* " QK
20 La elevación de tiroglobulina origina una disminución en los niveles de T3 y T4 libres.
21
22 De origen patológico
23
• Medicamentos:
24
Estrógenos: incrementando la TBG.
Glucocorticoides en altas dosis: pueden disminuir la secreción de TSH y dis-
minuir los niveles de T3.
585
585
14
1 J" "A " -
2 potiroidismo en individuos susceptibles.
J " " $[W "
3
toman litio.
4
5 • Enfermedades no tiroideas:
6 T * " K" Q+ &-

7 les de T3 total y libre bajos. Y cuando la gravedad de la enfermedad se incre-
menta aparece una caida típica de la T4.
8
9
De la propia muestra
10
11 • Estabilidad: existen pocos estudios de estabilidad de la muestra, pero algunos

" \ Q " X\W;
12
• Constituyentes séricos QQ "
13 A &
14 • Z' <HH? " " " -
15
" " " &-
dos en los inmunoensayos:
16
17
H F # <HH?
H Q <HHH?
18
19
2.b Variabilidad biológica de las hormonas tiroideas
20
J " " &Q"" Q " &
21
Q " Q K " " "A "
22 En general, cuando las variaciones intra (CVBw) e interindividuales (CVBb) de una
23 prueba de laboratorio son muy similares (CVBb=CVBw), esta prueba es muy adecuada
24 " AQ " " & " A -
blacionales. Si, por el contrario, la variabilidad interindividual es muy superior a la in-
traindividual (CVBb>CVBw), y por tanto el índice de individualidad (II=CVBw /CVBb) es
586
586
14
1 inferior al valor límite de 0,6 propuesto por Fraser y Harris, la prueba de laboratorio
2 en cuestión podría ser muy útil para el seguimiento de un estado patológico.
Hay que tener en cuenta y el valor de la llamada diferencia crítica (Dc), que repre-
3
* Q & " " "
4
esencial.
5 Los índices de individualidad descritos en la bibliografía para T3 total, T4 libre y T4
6 total son claramente inferiores al valor límite (II<0,6) propuesto por Fraser y Harris
7 " " A "&""" "" " -
& " A "" " *
8
poco adecuado como pruebas de diagnóstico, por cuanto obtener un único resultado
9 aparentemente dentro del intervalo de referencia no garantiza que el paciente sea
10 realmente eutiroideo, sino que quizás podría encontrarse en una situación patológica
11 respecto a su propio estado de salud.
La única prueba que podría ser útil para el diagnóstico de disfunción tiroidea es
12
la determinación de TSH, porque el índice de individualidad es ligeramente superior
13
a la cifra anteriormente citada (II>0,6). No obstante, se considera que debe tenerse
14 K = " "&"
15 que tenga un valor de TSH de 0,35 mU/l, valor situado dentro del intervalo de refe-
16
rencia del laboratorio (0,30-4,5 mU/l) y por tanto considerado como normal, si a este
valor se le resta la variabilidad biológica intraindividual (CVBw ' Z[W? -
17
"* [Z Y " & * Q " $[W
18 (la imprecisión máxima admisible debe ser igual o inferior a la mitad de la variabili-
19 dad biológica intraindividual antes indicada; CVBw/2), el valor real de TSH quedaría
20 [Z~WY A * * -
dismo. Si, por el contrario, el paciente tiene un valor situado cerca del extremo su-
21
perior del intervalo de referencia, por ejemplo 4,0 mU/l y se le suma la variabilidad
22
Q * " * & " T "
23 ~Z Y "* " "
24 Como consecuencia, para utilizar la TSH como prueba de diagnóstico de enfer-
medad tiroidea, la actitud más correcta podría ser obtener una segunda determi-
nación del mismo paciente y valorar la cifra que indicaría un cambio en su situación
587
587
14
1 clínica, sin embargo, la TSH no parece ser una prueba adecuada para el seguimiento,
2 + " Q & &" <
~[W? " "A <? " Q " &-
3
lores consecutivos es muy alta.
4
; " " Q " Q
5 más adecuadas podrían ser la T3 total, la T4 total y la T4 libre, porque todas ellas pre-
6 A "&""" Q+ & " "A * <$~W? J -
7 tudios más recientes recomiendan determinar la T4 libre para evaluar la respuesta
" "Q" " T
8
J Q * "" "
9 " " " " 4 total y T4 libre, puesto que variaciones
10 "A " $~W & "-
11 & " Q
12
2.c Determinación de la T4 libre
13
14
Para la estimación de la fracción libre de la T4 se pueden usar diversos métodos: la
diálisis de equilibrio es difícil técnicamente, larga de ejecución y, por tanto, no es útil
15
como método de rutina clínica. Las determinaciones del índice T4 libre y del ratio T4
16 total/TBG son ampliamente usadas. Estos métodos indirectos tienen la desventaja
17 de que se necesitan dos ensayos realizados en paralelo.
18 Actualmente, existen distintos inmunoensayos directos para la medición de la T4
libre:
19
20 • La mayoría de los radioinmunoensayos utilizan compuestos T4-análogo mar-

cado. Debido a los enlaces que se producen entre estas sustancias T4-análogas
21
a la albúmina, se pueden obtener falsas medidas de la fracción libre de T4 en
22
aquellos sueros que contienen concentraciones anormales de albúmina.
23
• Los más usados son los inmunoensayos no radioactivos, que suelen emplar
24 K " * "-
" " J * " K
ELISA para la determinación directa de T4 libre, miden un conjugado de tiroxina
588
588
14
1 con peroxidasa del rábano picante que es usado como compuesto T4-análogo
2 marcado. Este tipo de conjugado no interacciona con las proteínas plasmáticas
como la albúmina, TBPA y TBG.
3
4
2.d Determinación de TSH sérica
5
J "* " " T +" Q
6
F J " " "& " -
7 " "Q Q"" "" " " " T
8 J " A K" " <>H? K-
9 <=H? <
H?
(ECLIA), los cuales utilizan dos anticuerpos monoclonales dirigidos contra diferentes
10
" " T " "" Q " Q-
11
lidad funcional de su determinación.
12 J " " T " "" Q"" A-
13 cional, es decir, la concentración más baja de TSH que pueden detectar con una im-
14
"* A Z[W
; " " " " T
15
16 " [~ Y T <>H?

" " [$ Y T <>H =H
H >H?
17
Test de tercera generación: 0,01 mUI/l TSH (inmunoquimioluminiscencia).
18
Test de cuarta generación: 0,001 mUI/l TSH (electroquimioluminiscencia).
19
La determinación de TSH sérica por métodos ultrasensibles (3ª o 4ª generación)
20
es el índice más preciso para el diagnóstico de la disfunción tiroidea.
21 Actualmente para establecer el diagnóstico tiroideo se utiliza la determinación de
22 T "K" " "
23 " Q " " -
Q " >
24
Los valores normales de TSH en suero oscilan entre 0,30 y 4,5 mUI/l. Los niveles
de TSH se encuentran aumentados en pacientes con una mínima disminución de la
* " * * " "
589
589
14
1 Un valor de TSH ultrasensible:
2
• Disminuido indicará, en la mayoría de los casos, la presencia de un exceso de
3 "
4 • Normal señalará eutiroidismo y evitaría la realización de otras pruebas, lo cual,
5 obviamente reduciría el gasto.
6
• = " " * K "A
" " H* " "A " -
7 " <" "? " " <"
8 ? <" ? "" "
9 de TSH sérica presenta una gran utilidad clínica:
10 En el de origen tiroideo sus valores son siempre elevados

11 " & -
12
males o descendidos.
13 En la tabla 1 se presenta los falsos positivos que se pueden obtener cuando la

14 obtención de valores inferiores a 0,1 mUI/l es interpretado como sinónimo de
"
15
16
Tabla 1.
Falsos positivos que se pueden obtener cuando
17
la obtención de TSH sérica < 0,1 mUI/l
18 es interpretado como sinónimo de hipertiroidismo
19 x Hipopituitarismo
x Primer trimestre del embarazo

20
x Exoftalmos endocrino
21
x Enfermedad de Graves en remisión
22
x " " "
23
x Enfermos psiquiátricos
24
590
590
14
1 En la tabla 2 se indican los falsos positivos y falsos negativos que aparecen cuando
2 & " T ~ Y " "
3
Tabla 2.
4 Falsos positivos y falsos negativos que aparecen
cuando un valor de TSH sérica > 5 mUI/l
5 es interpretado como hipotiroidismo
6 Falsos positivos
7 x Septicemias
8 x Quemados
9 x "
10 x > "
11 Falsos negativos (Hipotiroidismos con TSH < 5 mUI/l)
12 x " " <" ?
13 x " <" ?
14
15 La limitación más importante que presenta el uso de la determinación de la TSH

16 como única prueba diagnóstica inicial de disfunción tiroidea es su incapacidad para
" " " " " T
17
dentro del intervalo de normalidad.
18 ;" Q " "A " -
19 cientes con enfermedad no tiroidea grave (ENT), la medida de la TSH presenta una
20 "" " " A <ZW? -
" T " " "" T Q
21
W " K" = & "
22
disminuidas de TSH (<0,1 mUI/l), con frecuencia relacionados con corticoterapia o a
23 " * " A"" R ~W " A -
24 den observar niveles elevados de TSH durante los períodos de remisión de la enfer-
medad. Estas anomalías son transitorias y menos importantes que las descritas en el
"
591
591
14
1 2.e Test de TRH
2 H " " " " "-
3 " T " " " " >
4 sido considerada como la prueba más sensible para conocer el funcionamiento del
tiroides.
5
= Q"" "Q " & Q-
6
lutos sino que se basa en la diferencia de los valores de la TSH antes y después de la
7 estimulación. A pesar de que el resultado del test se encuentra sometido a posibles
8 " '" "" ' " "
la evaluación de los trastornos del funcionamiento del tiroides.
9
Su principal utilidad clínica radica en el diagnóstico del origen de la lesión tiroidea
10
< ?
11 = " > " &
12 " T "Q " & " \[[#~[[ £
13 " > " T " "Q -
ple, alcanzando su valor máximo aproximadamente a los 20 minutos, y retornando
14
" & Q Z# T "Q '
15 de sangre para la determinación de TSH en el momento cero (antes de la inyección),
16 $~ [ \~ " > =
17 una función tiroidea normal, la TSH aumenta en al menos 5 mUI/l.
J " K " " >
18
19 • Comprobación de un estado eutiroideo.

20 • " " *
21
• ; " "
• Diagnóstico diferencial de un adenoma autónomo productor de TSH.
22
• "A " " "
23 • ; " "
24 • Monitorización del tratamiento de supresión en el bocio eutiroideo.
• ; " " " "
tiroides.
592
592
14
1 En la tabla 3 se representa los resultados obtenidos de T4, T3, TSH y del test de
2 > "
3
Tabla 3.
4 Valores de TSH, T3, T4 y Test de TRH en distintas patológias
5 Patología T4 total T3 total TSH Test TRH
6 Hipotiroidismo primario latente N N ² _ > 20
7 Hipotiroidismo primario clínico ¯ ¯ ² _ > 20
8 " " <? ¯ ¯ ¯ _=0
9 " < ? ¯ ¯ ¯ _=2
10 Hipertiroidismo primario latente N N ¯ _=0
11 Hipertiroidismo primario clínico ² ² ¯ _=0
12 Hipertiroidismo T3 N ² ¯ _=0
> A " ² ² _ > 20

13
Embarazo ² ² N _=2
14
15
16 J " " " " <"
? = " '& Ä T
17
Z[ Y J "" " <" -
18
?
19 No siempre un valor patológico del test indica un diagnóstico, sino que este valor
20 debe valorarse dentro de un contexto clínico junto con otros parámetros tiroideos
para de esta forma realizar un diagnóstico seguro del funcionalismo del tiroides.
21
22
2.f Determinación de autoanticuerpos
23
El estudio de autoanticuerpos tiene interés para el diagnóstico de las enfermeda-
24
des tiroideas de origen inmunológico (enfermedad de Graves, mixedema primario,
" A " " " Q
593
593
14
1 esporádico). Todas ellas están producidas por una reacción autoinmune inapropiada
2 contra antígenos tiroideos.
Principalmente, se encuentran anticuerpos anti-peroxidasa (TPOAb) anterior-
3
mente denominados anti-microsomales, anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), y an-
4
" T <>HQ? "A " " " "
5 J " " " " A-
6 dad tiroidea subclínica y el control de farmacoterapia con anticuerpos (en el caso de
7 la enfermedad de Graves).
El diagnóstico, control y seguimiento de pacientes con enfermedades tiroideas au-
8
"Q K "
9 * " & R " -
10 " A Q " " ' " A-
11 ción de la glándula.
12
2.f.1 Anticuerpos antiperoxidasa
13
14
J '" " <R? " Q
largo dominio extracelular y dominio intracelular y trasmembrana pequeño. Es el an-
15
tígeno mayoritario de los denominados anticuerpos anti-microsomales (anti-TPO).
16 Las determinaciones de los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO ó TPOAb)
17 presentan un gran valor en el diagnóstico de la enfermedad autoinmune tiroidea, ya
18 que actúan como marcadores de la tiroiditis autoinmune (tiroiditis crónica linfocitaria
" ?<[W " ? " " " "
19
Además, la presencia de anticuerpos antiperoxidasa son un factor de riesgo para
20
desarrollar una disfunción tiroidea durante el embarazo y el postparto y en trata-
21 mientos con amiodarona, litio, interferón alfa.
22 = A"" " !& & " [W J "
" " " "
23
>H =H Q""
24
594
594
14
1 2.f.2 Anticuerpos antitiroglobulina
2 Los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG ó TgAb) están dirigidos contra la forma
3 "" " Q T "" in vitro que la unión de los
4 Q Q " ""
prácticamente la formación de mono-yodo-tirosin (MIT), pero sí la posterior yoda-
5
ción para formar di-yodotirosina (DIT) y tiroxina.
6
Se detectan en pacientes afectos de tiroiditis autoinmune (tiroiditis crónica lin-
7 A " ? * " " "
8 diagnóstico.
En algunos casos se pueden encontrar anticuerpos antitiroglobulina sin presencia
9
de anticuerpos antimicrosomales.
10
Ocasionalmente es posible que pacientes con tiroiditis autoinmune no presenten
11 ningún tipo de autoanticuerpo. En estos casos, el diagnóstico de la enfermedad se
12 Q Q " " + T & A"" "
13 !& " ~[#][W
14
2.f.3 Anticuerpos antireceptor de TSH
15
El receptor de la TSH es un miembro de la superfamilia de los receptores con siete
16
dominios transmebrana asociados con las proteínas G. El gen del receptor de la TSH
17
se encuentra en el brazo largo del cromosoma 14q31.
18 La enfermedad de Graves-Basedow se caracteriza por la aparición de autoanti-
19 A " T <#T >HQ? T "
20
! Q " "
<T? Q" <? " * Q " -
21
" < ]?
22 La unión de los TSI al receptor de la TSH activa el sistema del segundo mensajero
23 (AMPc, inositol-3-fosfato y diacilglicerol) dando como resultado un aumento del cre-
24 <Q? " Q* " " <"?
595
595
14
1
8 Figura 6. Efectos de los anticuerpos TSI y TBI sobre el receptor de TSH
10 YK" +" " " " "# ""
11 detectar la presencia de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides o TSI en casi
" " " !&
12
La prevalencia de TSI en personas con la enfermedad de Graves varía en rela-
13
ción con el método y la sensibilidad del sistema de ensayo biológico utilizado, pero
14 * " Q * " " " [W "
15 pacientes.
16
J Q" Q" <? Q&" -
A"" " !& Q "
17
Z~W " " "
18 Los métodos generales para la determinación de anticuerpos frente al receptor de
19 T " " <T? Q" <? -
20 que el tipo a que pertenecen puede deducirse indirectamente de los valores obteni-
dos en la determinación de T4 libre y de TSH, y del contexto clínico.
21
J "" * " " " T "Q "
22
desaparición del suero durante un ciclo de tratamiento antitiroideo suele asociarse
23 " " " "
24 En la enfermedad de Graves también aparecen los anticuerpos antiperoxidasa
<[W " ? Q <~[#][W " ?
596
596
14
1 En la mayoría de los pacientes con la enfermedad de Graves, y en algunos con ti-
2 " " Q " A -
ceptor de la TSH (anti-TSH) que puede inducir bocio pero no aumenta la liberación
3
" "
4
J " " Q * &" "
5 autoanticuerpos circulantes dirigidos contra la tiroglobulina y contra su enzima yo-
6 dadora, la peroxidasa.
7 Algunos pacientes con enfermedades autoinmunes del tiroides desarrollan anti-
cuerpos circulantes contra la T3 y T4.
8
La enfermedad autoinmune tiroidea puede aparecer durante el embarazo y el
9 postparto originando la llamada disfunción tiroidea postparto (DTPP), que tiene una
10 & " ~#W " QK" = "A " A QA
11 A A <" \#$Z? "
A A <$]#\ " " ? J & " &
12
de los anticuerpos antiperoxidasa (anti-TPO), y en menor grado los antitiroglobulina
13
(anti-TG) durante el embarazo, son los mejores parámetros predictivos de aparición
14 de la DTPP.
15 >" " " * " "-
16
minaciones de los anticuerpos antitiroideos son las siguientes:
17 • ; " "

18 • La determinación del título de autoanticuerpo es una medida del grado de ac-
tividad de la enfermedad autoinmune.
19
• En el embarazo el título se correlaciona con el riesgo de desarrollar tiroiditis
20
post-parto.
21 • En las gestantes con enfermedad de Graves, el titulo se relaciona con el riesgo
22 de tirotoxicosis fetal o neonatal.
23 Los métodos de determinación de los anticuerpos antitiroideos son los siguientes:

24
Hemaglutinación.
Aglutinación con micropartículas.
Inmunoprecipitación en microplaca.
597
597
14
1 >" <>H?
2 Enzimoinmunoanálisis (EIA).
Bioensayo funcional con células tiroideas cultivadas.
3
Ensayo de citotoxicidad.
4
5 Los distintos métodos no son equivalentes entre sí (no son transferibles sus resul-
tados), por lo que los resultados obtenidos deben interpretarse de manera apropiada
6
al método empleado.
7 Los anti-TPO y los anti-TG suelen medirse conjuntamente para el diagnóstico de la
8 " " " #R W " A
9 ]W " &"" " #! T Q " " " #!
es más útil para el seguimiento y control de la enfermedad.
10
11
2.g Tiroglobulina
12
La tiroglobulina (TG) es una glucoproteína de 660 kD sintetizada por el retículo
13
endoplásmico rugoso de las célulasfoliculares y regulada por la TSH. Constituye la
14 mayor parte del coloide folicular tiroideo. Es una proteína precursora para la síntesis
15 " " F Q -
16 K "
La mayoría de los pacientes con neoplasias foliculares y papilares del tiroides pre-
17
sentan concentraciones elevadas de tiroglobulina (TG). Sin embargo, la TG no es útil
18
en el diagnóstico diferencial con otras patologías tiroideas, ya que incrementos de la
19 TG aparecen en enfermedades benignas como la tiroiditis subaguda y el adenoma
20 tóxico.
Los carcinomas foliculares liberan mayores cantidades de TG al torrente circulato-
21
rio que los papilares, mientras que los anaplásicos tienen niveles normales de TG. Por
22
" " ! " >H =JTH F "-
23 nóstico inicial del carcinoma tiroideo, sino también en la valoración clínica del trata-
24 miento inicial y controlar las recidivas o la diseminación de la enfermedad.
598
598
14
1 Su determinación por EIA se ve afectada por la presencia simultánea de anticuer-
2 pos anti-tiroglobulina (anti-TG) circulantes en el suero, por lo que deben determi-
narse conjuntamente.
3
4
2.h Calcitonina
5
Las células C o parafoliculares del carcinoma medular de tiroides (CMT) presentan
6
una gran actividad metabólica y secretan un gran número de sustancias como la cal-
7 citonina, somatostatina, ACTH, péptido relacionado con la gastrina, serotonina, cro-
8 mogranina, sustancia P y propiomelanocortina. De todos ellos el más importante es
9 < k?
10
11 10
Gly
12 H 2N 1
CYS
13 5 15
Ser Asp
14
20
15 His
16
25 O
Thr 30
17 Gly C
18 NH2
19 Figura 7. Estructura de la calcitonina
20
21 En la mayoría de las situaciones clínicas que cursan con disfunción de las células C
22
" " Q A -
ducción basal y/o tras estímulo de calcitonina. Por este motivo, su determinación en
23
suero se utiliza como prueba diagnóstica.
24 La determinación de la calcitonina es muy útil en el diagnóstico del carcinoma
medular de tiroides (CMT), como marcador tumoral en el seguimiento posquirúrgico
599
599
14
1 de los pacientes portadores de este tumor y en el screening de familiares de estos
2 pacientes.
Niveles preoperatorios de calcitonina superiores a 1000 pg/ml constituye un fac-
3
tor de mal pronóstico, ya que se correlacionan con la presencia de metástasis.
4
Si los valores basales están dentro del rango normal se realizan pruebas de estí-
5 mulo, sobre todo en los estudios familiares.
6 La medición de la calcitonina basal y tras estimulación con calcio y/o pentagas-
7 trina constituye un marcador muy sensible de carcinoma medular de tiroides en fa-
miliares de pacientes afectados.
8
9
2.h.1 Test de estimulación con pentagastrina
10
El test de estimulación con pentagastrina consiste en la infusión intravenosa de
11
<[~ £¢ " ? T ' Q "
12 minutos, a los 5 minutos e incluso, en algunas ocasiones, a los 10 minutos después
13 " K A = [W " " & $[ J Y
14
~W " " & [ J ~[ J =& -
periores a 50 pg/mL, son compatibles con cáncer medular de tiroides u otras pato-
15
logías tiroideas. Elevaciones > 100 pg/mL son casi diagnósticas de cáncer medular de
16 tiroides.
17
18 2.h.2 Test de estimulación con calcio

19 " " Z~ "
20 de calcio por vía intravenosa. Las muestras se extraerán la basal, al minuto, a los dos
" " J "
21
los niveles de calcitonina se elevan por encima de 100 pg/mL.
22
23
2.i RET Proto-oncogen
24
El estudio genético de las familias de pacientes con carcinoma medular de tiroi-
des se realiza detectando mutaciones en algunos de los cinco residuos de cisteína del
600
600
14
1 " $[ ; "
2 10q11.2, que es el gen responsable del MEN 2.
MEN 2 es una enfermedad familiar autosomática y dominante, causada por la ac-
3
& " # >= " T Q" '-
4
ten varios tipos de mutaciones sobre el cromosoma 10 que pueden activar el oncogen
5 >=
6 = >= Z$ ' " Q " -
7 roxina quinasa. Este receptor asociado a la membrana esta caracterizada por una
region rica en cisteína inmediatamente externa a la membrana, en el dominio extra-
8
celular y con un dominio tiroxina quinasa intracelular.
9 J " "* K ' $[ $$ $ $\ $~ $]
10 < k?
11
12 609 630 768 804

Duplic 611 631 790 844 891
532 618 791
13 620
MEN 2A
14 Duplic
634 804
635
609 636 MEN 2B
15 611
618
620 790 804 918
16 791 /806 883 922
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
17
Gen RET
18
Figura 7. Mutaciones conocidas del gen RET
19
20
21
j Yodo urinario
22
J "" " " "
23
del tiroides y para mantener el estado eutiroideo. En el laboratorio clínico, la medi-
24 ción de yodo es usada principalmente para estudios epidemiológicos o de búsqueda.
La principal aplicación de la medición de yodo es para asegurar la ingesta dieté-
tica de yodo de una población determinada es adecuada o no.
601
601
14
1 Debido a que la mayoría del yodo ingerido se elimina por la orina, la medición de
2 la excreción del yodo urinario nos proporciona una medida aproximada de la ingesta
de yodo.
3
J + " " " Z\
4
cociente yodo/creatinina es muy usado. El cociente yodo/creatina no es muy re-
5 comendable debido a que las variaciones diurnas y estacionales de la excresión del
6 yodo y creatina son diferentes.
7 T " ' " " " " A
100 mg/L, y se divide en:
8
9 • Ligera (50-99).
10 • Mediana (20-49).
11
• Severa (<20).
12
J " " " " " Q
transformación de los componentes orgánicos que contengan yodo a yodo inorgá-
13
nico y la eliminación de substancias interferentes como el tiocianato.
14 Los métodos utilizados son:
15
• Mediante la digestión química: existen principalmente dos tipos de digestión
16
química:
17
>" $[[W; "
18
" " A <2CO3? ][[W;
19 " '" J K Q"
20 en agua destilada y el contenido de yodo es medido mediante la reacción de
21 T" XAA
>" F" "" " " = -
22
" " K" " "
23
T"#AA
24
Pero ambos métodos son muy complicados y tienen el problema que tanto el ácido
'& R & Q" "
602
602
14
1 • Ensayos no inceradores:
2 Métodos que emplean la digestión ácida o alcalina.
3 Utilización de bromina en medio ácido.
4 El uso de radiación ultravioleta.
5
• Los métodos más usados son:
6
Espectrometría de masas.
7 Electrodos selectivos de yodo.
8
El principal problema de los electrodos que es necesario un mantenimiento fre-
9

10
11 3 OTRAS ALTERACIONES METABOLICAS PRESENTES

12 EN ENFERMOS TIROIDEOS
13 = " " * "
14 & " K ; J HT = +
15
Q " " A" A " " -
cardio. Sin embargo, el estudio de las isoenzimas revela un origen muscular.
16
RQQ ' "
17 sobre el metabolismo lipoproteico, con cambios tanto cuantitativos como cualitativos
18 en las principales lipoproteínas plasmáticas (VLDL, LDL y HDL).
19 J ' F " JJ Q
"* ' " "
20
= " " Q " JJ " &-
21
ción de sus niveles. Además la aparición de tejido mixedematoso produce una menor
22 " + & & "A " -
23 " < " jJJ? T Q R -
dismo clínico, el colesterol y la LDL suelen estar aumentados.
24
El deterioro de la excreción renal de agua puede dar lugar a su retención, apare-
" " H & " ' ""
603
603
14
1 = " A " + ' " ' " -
2 " " < " " " K
variada), o deberse al incremento de la movilización de ferritina, como sucede en al-
3
= " &
4
A " " A"" " T " "
5 H Q&" "" " A -
6 " "" -
7 ferritemia más pronunciada pero en ambas situaciones se observado su posterior
reducción de sus niveles tras la normalización de la función tiroidea.
8
J " A " " -
9 que es probable que se produzca por una exagerada movilización de los depósitos. Es
10 interesante constatar que la administración de 75 mg diarios de T3 durante una se-
11 "&" & " A -
+ " "
12
apenas perceptibles.
13
; " "
14 " A "Q " "A
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
604
604
14
1
BIBLIOGRAFÍA
2
Alvarez F, Mora J, Matías J, Grupo de Estudio de Marca-dores Tumorales de Neoplasias
3
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5 H " "¢ ¡ K ¡ "
" R
6 ; ; Z[[[ \] $[$~#]
8 J T ; JQ T A # " A "
" JQ " R !" H" A ;
9
Z[[Z
10
11
12
K ; T J" O !¢ "
" R
13 ; ; $ \~ ZZ~[#
14

R
RÎ ; HK#!&
" "#-
15
ting Hormone Concentrations attributable to Interferente from Human Anti-mouse
HQ" ; ; Z[[Z \ ZZ#[
16

H" ; O * ;* H T
17
Mayo; 1992.
18
20 Gonzalo A. Función Tiroidea: protocolos de exploración. Actualizaciones en el labora-
21 torio clínico. Asociación Es-pañola de Biopatología Médica; 2001.
22
23
" = > " j
> H jQ¢ H J "
24

" R& A H#'" HQ" R
" TA " ¢ A H " T' ; ; Z[[] ~Z
104-11.
605
605
14
1 JH * ;* * $]
2 K O ! J H Ì Q" T J >A
3 & A " " " H" A ;-
; " > Y# A " ; ;
4
2005; 51: 1480-6.
5
R H; j " O " O R AAQ > J¢
6 R ; Y A H" Q H
7 AA" " ; ; ; Z[[] ~Z ]]#$
8 R H ; ; ;
T&# " >& A "#-
9 ; ; Z[[$ \k Z[]k
> J >Q J RA ; A T' "#! H
10
A "#T ; ; Z[[\ ~[ Z#\\
11
> H RK ! >Q OJ j " " "
12
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13 O * " Q " Q# Z[[Z
14 ®Å " ! K¢ O T" > >A R-
15 A A "#T >A &¾ ;
16 ; Z[[] ~Z Z#[
17
18
19
20
21
22
23
24
606
606
GLÁNDULA SUPRARRENAL
15
1 1 Glándula suprarrenal
2 2 Hormonas de la médula suprarrenal
2.a Feocromocitomas
3
2.a.1 Metanefrinas totales en orina
4
2.a.2 Vanil mandélico urinario
5 2.a.3 Catecolaminas urinarias
6 2.a.4 Prueba de supresión
7 2.a.5 Pruebas adicionales para el seguimiento
2.b Neuroblastoma
8
3 Hormonas de la corteza suprarrenal
9

"
10
Q K " *
11 Q$ " Z$#"
12 QZ $$#Q#"'
13 Q " Z[Z[#"
Q\ " #Q#"'" ""
14
Q~ " $k#"'
15
Q] " $#"'" "" "'
16 4 Cortisol y glucocorticoides
17 4.a Cortisol
18 4.a.1 Síntesis
4.a.2 Mecanismos regulatorios de la secreción de cortisol
19
4.a.2.a Hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
20 \ZQ ; " " H;
21 4.a.2.c Efecto del estrés sobre la secreción de ACTH
22 \Z" =A Q " Q
\Z > &
23
4.a.3 Efectos del cortisol
24
15
1 4.a.4 Cortisol plasmático
2 4.a.5 Metabolismo del cortisol
4.a.5.a Metabolismo materno del cortisol
3
4.a.5.b Metabolismo fetal del cortisol
4 4.a.5.c El cortisol y la iniciación del trabajo de parto
5 4.b Alteraciones del cortisol
6 4.b.1 ACTH
4.b.2 Determinación de cortisol sérico
7
4.b.3 Determinación de glucocorticoides en orina
8 4.b.4 Determinación de cortisol libre urinario
9 \ T*" " ;
10 4.c.1 Pruebas de supresión
4.c.1.a Prueba de supresión con dexametaxona
11
4.c.1.b Prueba de estimulación
12 4.c.1.c Prueba de supresión con vasopresina
13
14 5.a Prueba de la cosintropina
5.b Prueba de infusión de ACTH
15
5.c Prueba de metirapona
16
6 Eje renina-aldosterona
17 ] >
18 6.b Determinación de aldosterona
19 6.c Determinación de renina
6.d Actividad de la enzima convertidota de angiotensina
20
7 Zona reticular de la corteza suprarrenal
21
7.a Estrógenos
22
7.b Andrógenos
23 BIBLIOGRAFÍA
24
Glándula suprarrenal
15
1 1 GLÁNDULA SUPRARRENAL
2 J " < $? A " "
3 cuales pesa cerca de 4g descansan sobre el polo superior de ambos riñones. Cada
4 glándula se compone de dos partes distintas:
5 • La médula suprarrenal.
6 • La corteza suprarrenal.
7
Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal Corteza
izquierda derecha
8 Médula
10
11
12
13
14
15 Figura 1. Glándula suprarrenal
16
17
La médula suprarrenal
18
= " " " Z[W " "

19 está relacionada con el sistema nervioso simpático, se va a producir la secreción de
20 " " " '
21 " & H &K "
los mismos efectos que la estimulación directa de los nervios simpáticos en todas
22
partes del cuerpo.
23
La corteza suprarrenal
24
T " "A " "
" " & A " K
que son:
609
609
15
1 • La parte mas externa o glomerular, que secreta exclusivamente aldosterona.
2 • La fascicular o intermedia que secreta cortisol y probablemente andrógenos.
3 • La zona mas interna o reticular que secreta predominantemente esteroides

;#$ ;#$ A " " -
4
monas se sintetizan a partir del esteroide colesterol y su formula química es
5 semejante.
6
" "&" " #-
7 #"A J ; ;21 comprenden los corticoides o corticos-
8 teroides incluidos los glucocorticoides y los mineralocorticoides.
9
10 2 HORMONAS DE LA MÉDULA SUPRARRENAL
11 Las determinaciones de catecolaminas y sus metabolitos son utilizadas para con-

12
" " A * "
con neuroblastoma.
13
Las catecolaminas son liberadas de la medula suprarrenal en respuesta a varios
14 ¡ "
15
1. Sin metabolizar, pequeñas cantidades.
16
2. El resto es metabolizado por la monoamino oxidasa y la catecol-o-metiltrans-
17 ferasa (COMT).
18
Cuando se produce la metabolización de las catecolaminas circulantes, originado
19 los principales metabolitos urinarios:
20
• Ácido vanilmandélico (VMA).
21
• Metanefrina.
22 • Normetanefrina.
23 • También puede aparecer en la orina otros metabolitos de las catecolaminas,
+ " #'#\#"'A < " &*
24
<jH?? " " Q " "
610
610
15
1 2.a Feocromocitomas
2 Los feocromocitomas son tumores productores de catecolaminas, benignos en al-
3 "" " [W " R" A " *" = H
4 " " *" " Q-
tosis. Aunque los feocromocitomas constituyen la causa solamente de alrededor del
5
$W " " K " " A""
6
muy importante, debido a la posibilidad de curación de esta enfermedad.
7 T " K " Q Q A
8 junto VMA o catecolaminas.
= "" " " " Z\ -
9
Q"" " "
10
En pacientes con feocromocitomas se observa un incremento proporcionalmente
11 mayor de metanefrina y de catecolaminas que de VMA, mientras que el VMA predo-
12 mina en pacientes cuyos tumores tienen gran cantidad de monoamino oxidasa. En
13 QQ F " " " " "-
mina puros.
14
En la mayoría de los casos el diagnóstico de feocromocitoma se realiza mediante
15 " " jH A " Z\
16 Si el diagnóstico es dudoso, se debe realizar entoces la determinación de cateco-
17 ; " Q " -
tricciones dietéticas, pero lo ideal es que la recogida de las muestras se realice cuando
18
el paciente no este tomando fármacos, no tenga niveles de fármacos en plasma, se
19
encuentre médicamente estable y no este sometido a estrés.
20 Los fármacos estimulantes, o que contienen catecolaminas o aquellos que inter-
21 Q "Q " Q '" " -
22
nas antes de la recogida de la muestras.
Algunos de los fármacos que aumentan las catecolaminas son:
23
24 • Benzodiacepinas.
• "" " " " "
• Catecolaminas exógenas (gotas nasales, supresores del apetito).
611
611
15
1 • Metildopa.
2 • Simpaticomiméticos de acción directa (anfetaminas).
3 • <A " A* ?
• Nitratos.
4
• Fenotiacinas.
5 • Antidepresivos triciclicos.
6
Y producen disminucion:
7
8 • Bromocriptina.
• Clonidina.
9
• Dexametasona.
10 • Q" " '"
11
12 2.a.1 Metanefrinas totales en orina
13 Las metanefrinas totales en orina (metanefrina más normetanefrina, medidas

14 mediante cromatografía líquida de alta resolución), es la prueba urinaria mas sensi-
ble para la detección del feocromocitoma.
15
= " A " A " ZZ\ <-
16
A [\ Z Z[ " A [Z <\$ ¢"??
17 Independientemente de patrones de tensión arterial, los pacientes con feo-
18 cromocitoma tienden a tener valores de metanefrinas aumentados, superiores a
$[[[WZ\
19
= Q F $W " A & J A
20
positivos se presentan, sobre todo, en pacientes con estrés importante como en sep-
21 "" " "Q -
22 ferencias con el ensayo.
23
24
2.a.2 Vanil mandélico urinario
J " " jH K Q "

" " A Q *
612
612
15
1 " " A Y $[#[W " A -
2 tados de VMA negativos.
El rango de referencia para el VMA urinario en adultos es aproximadamente
3
k[ WZ\
4
5
2.a.3 Catecolaminas urinarias
6
Las catecolaminas urinarias también se utilizan para el diagnóstico inicial de feo-
7 " ~W " A -
8 das la epinefrina, la norepinefrina o ambas en orina.
9 = A " $[[ Z\ <""
" Z[ Z\ " A "" " [ Z\ " A?
10
= " A " k~[
11
(4,43 nmol/l) de norepinefrina y 110 pg/ml (0,61nmol/l) de epinefrina. Se deben ex-
12 tremar las precauciones en la toma de muestras, tanto en la preparación del paciente
13 como en la manipulación de las muestras.
14
Generalmente, las catecolaminas plasmáticas se usan solamente ante la sospe-
" A " " "A* " Q-
15
ción con clonidina.
16
17 2.a.4 Prueba de supresión

18
La prueba de supresión se debe realizar en pacientes con elevaciones límite en las
19 determinaciones urinarias.
20 Esta prueba se basa en la determinación de catecolaminas antes y después de la
administración de clonidina. Esta prueba se desarrolló para eliminar la contribución
21
del sistema nervioso simpático a los niveles plasmáticos de catecolaminas.
22
Los resultados de catecolaminas plasmáticas son muy difíciles de interpretar de-
23 Q" F " A & &
24 Existe una elevación diurna en la secreción de catecolaminas, así como un au-
mento con la edad.
613
613
15
1 Los valores de catecolaminas plasmáticas aumentan con lo cambios de posición,
2 con el esfuerzo, con el estrés físico o emocional y en pacientes que toman diferentes
fármacos.
3
También se encuentran elevadas en enfermedades agudas y crónicas, y se ven
4
"" Q -
5 sión esencial.
6 En pacientes con feocromocitoma las catecolaminas plasmáticas pueden no estar
7 " Q "
" " Q "K & Q A-
8
macológicamente inactivos. Los aumentos aislados de epinefrina plasmática pueden
9 & ' A
10
11 2.a.5 Pruebas adicionales para el seguimiento

12 Y &K "" " " Q* K A-
13 cromocitomas medante tomografía computarizada o resonancia magnética para la
14
F T "
K "Q" " $$
15
Q " K & & "
16 Q Q & &
17 " F A
18 Tras la resección exitosa del tumor, el pronóstico es por lo general excelente.
Las metanefrinas urinarias deben ser medidas varias semanas tras la cirugía para
19
" " ""
20
un marcador precoz de recidiva.
21
22 2.b Neuroblastoma
23 = & A A -
24 bitualmente antes de los 6 años de edad. Los síntomas se deben en primer lugar al
A "" &
' = " " " [W "
614
614
15
1 & " jH &" k~W & &-
2 " " jH = $~W & " -
frinas y VMA urinario más elevado y variables que en adultos.
3
Las metanefrinas urinarias también pueden aumentar en pacientes con neuro-
4
blastoma, pero no son un marcador sensible de tumor residual.
5 El HVA urinario puede aumentar también en la disautonomía familiar (síndrome
6 " >#? A
7
3 HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
8
9 La corteza suprarrenal está compuesta por tres zonas distintas, que producen tres
"
10
11 • Corteza glomerular: mineralocorticoides, principalmente la aldosterona. La al-

12
dosterona favorece la reabsorción de agua y sal en el riñón para ayudar a man-
tener la tensión arterial y la tonicidad. Además, las moléculas precursoras de
13
aldosterona, 11-desoxicorticosterona (DOC) y 11-desoxicortisol, tienen también
14 &"" " ' Q "
15 " *" " *
16 • Corteza fascicular: glucocorticoides, sobre todo el cortisol. Los glucocorticoi-
" " " Z$ Q "'
17
Q $k $k#"'" =
18
" & " & ¢ =
19 cortisol regula su propia secreción mediante un efecto de retroalimentación
20 & + # Q" Q " H;
H " -
21
" &* " " Q &-
22
dad glucocorticoide.
23
• Corteza reticular: " =H <"""? T K
24 ' " J " "
de 18 carbonos con un anillo aromático saturado, contraste con los estrógenos,
que son esteroides de 17 carbonos con un anillo aromático insaturado.
615
615
15
1 3.a Funciones de las hormonas
2
Cortisol como glucocorticoide representativo
3
4 • Aumento del catabolismo nitrogenado proteico.
5
• Gluconeogénesis:
6 Aumento de la concentración de glucosa en sangre.

Disminución de la tolerancia a la glucosa.
7
H "
8
H "
9 Disminución de la captación y utilización periférica de la glucosa.
10 Disminución de la síntesis de mucopolisacáridos ácido-sulfatados.
11
• Síntesis y redistribución de la grasa.
12 • Efectos sobre células o tejidos:
13
H
14 Disolución del tejido linfático.
15 Linfopenia.
16
Eosinopenia.
Aumento de la eritropoyesis.
17
Alteración de la permeabilidad celular, disminuyendo especialmente la per-
18 meabilidad celular al agua.
19 Aumento de la secreción gástrica (HCl y pepsina).
20
Aldosterona como mineralcortoide representativo.
21
22 • > *

23 > " "
24 Excreción de potasio.
> " ' " & '
• Aumento de la presión sanguínea.
616
616
15
1 Andrógenos como hormonas sexuales representativos.
2
• Anabolismo nitrogenado proteico:
3
Crecimiento y maduración: ósea y muscular.
4
5 • Vello corporal.
6 • Seborrea.
7
3.b /

@

w
8
" " K "&" " K"
9
" < Z? J K K "
10 &* " "' "" " -
11 merasas. Dado que la mayoría de los errores congénitos del metabolismo que afectan a
* " " K "
12
" "' " K " & *
13
14 Colesterol
15
16 Pregnenolona 17 Alfa 17 Hidroxipregnenolona 17 20 DHEA
3 Beta 3 Beta 3 Beta

17
18 Progesterona 17 Alfa 17 Hidroxiprogesterona 17 20 Androstendiona
19 21 21 17 BR
20
Desoxicorticosterona 11 Desoxicortisol Testosterona
21 11 Beta 11 Beta 5 alfaR
17 20
22
Corticosterona Cortisol Dihidrotestosterona
23
18
24 17 Alfa = 17 alfa hidroxilasa 18 = Aldosterona sintetasa

3 Beta = 3 beta deshidrogenasa 11 Beta = 11 beta hidroxilasa
Aldosterona 17 20 = 17 20 liasa 17 BR = 17 beta reductasa
21 = 21 hidroxilasa 5alfaR = 5 alfa reductasa
Figura 2. Ruta metabólica
617
617
15
1 T " "A Q "A * " -
2 " " " K" " " K
*
3
J " " K " -
4
tosómicos recesivos con distintos grados de penetrancia. Dependiendo del defecto
5 enzimático, de su localización en la vía metabólica y de su gravedad, se produ-
6 " " " " '
7 A * " ¢ "" " " '
respectivamente.
8
K "Q" ' " " "& "
9 Q " * &* " * " "
10 Q " &* "Q" " K "
11 Q '& " " &K
Q "&* * "
12
13
3.b.1 /

j>Ww
14
; " ~W " " " " " K "
15
K "Q F "A " " Z$#-
16 droxilasa. La detección precoz de esta enfermedad en sangre capilar del talón del re-
17 " " " A" $ " " $[[[[
18 H " = $ " " [[ ¡¢ H¢
J Z$#"' " &* A $k#A#"'-
19
gesrona en 11-desoxicortisol, y la progesterona en 11-desoxicorticosterona. Este de-
20
A "& Q " * " " * * "
21 testoterona.
22 "" " " " " " '
en momentos de estrés o puede debutar en el período neonatal con perdida de sal
23
& &K
24
T " $k#"' $k#-
droxiprogesterona en plasma.
618
618
15
1 ; K Q " -
2 " $\#" " $k#A#"'
plasmáticos
3
J " " " " & " $k#-
4
droxiprogesterona séricos antés y 60 minutos después de administrar 0.25 mg de
5 H; * T ' " &-
6 " $k#"' "Q " A "
7 Q " = Q " "
es CYP21.
8
9
3.b.2 /

>>W
Ww$
10
= " " A = "A Q &
11
de 11-desoxicortisol en corticol y la 11-desoxicorticosterona en corticosterona. Produ-
12 " "& A " " " *
13 de testoterona, con la consiguiente virilización.
14
No obstante como la 11-desoxicorticosterona tiene actividad mineralcorticoide, así
" " "-
15
teronismo. En algunas circunstancias puede afectar a la síntesis del cortisol.
16 El diagnóstico prenatal se realiza midiendo niveles de 11-desoxicortisol en la orina
17 materna o en el líquido amniótico. Los niveles 11-desoxicorticosterona se encuentran
18 &" T "" ;¡R$$ $ Z
; K " Q " $$#"' $k#"'-
19
ticosteroides y 17-cetosesteroides en orina.
20
21 3.b.3 /

j{|j{W

22
R" A * & A " -
23 nas corticosuprarrenales porque la vía de síntesis de esteroides queda bloqueada en
24 su primer paso, la conversión del colesterol en pregnenolona.
619
619
15
1 Presentan una importante acumulación de colesterol y otros lípidos, siendo está la
2 * " " -
nita. Puede diagnósticarse por la ausencia de testoterona, aldosterona y cortisol.
3
Laboratorio: disminución de todos los esteroides suprarrenales en orina y plasma.
4
5
3.b.4 /

?W
Ww$

w

6
La enzima actua en el segundo paso enzimático de la vía, bloquea la síntesis de
7 cortisol, aldosterona y andrógenos.
8 J $k#"'# """ '
9 se acumulan y se puede detectar en orina. Los varones tienen virilización incompleta
Q + A " -
10
ciencia suprarrenal.
11
& " """" "
12 17-cetoesteroides.
13
14 3.b.5 /

>}Ww$
15 T & " Q " & " "&" $k#-

16 droxi, por lo que los precursores se desvían desde la síntesis de testoterona y cortisol
" " R +
17
masculinización y niveles bajos de testoterona y cortisol.
18
Se diagnóstica por niveles elevados de 11-desoxcorticosterona, junto con disminu-
19 " $k#" $k#"'" = "
20 es CYP17.
21
3.b.6 /

>~Ww$

w

w$
22
23 " $#"'" "" "' " -
dosterona, conduce a una perdida de sal. Esta afección puede demostrarse por la
24
presencia de metabolitos de corticosterona y 11-desoxicorticosterona en orina.
620
620
15
1 4 CORTISOL Y GLUCOCORTICOIDES
2 Los principales glucocorticoides son:
3
• ; < ' ~W " " &"" "?
4
• ; < \W " &"" " ?
5 • Cortisona (sintética, cuatro veces mas potente que el cortisol).
6 • Dexametasona (sintética, 30 veces mas potente que el cortisol).
7
Acción de los glucocorticoides
8
J "WF " +" -
9
ciones son muy variadas:
10
1. > Q "
11
a. Hidratos de carbono:
12 H Q
13 b. Proteínas:
14 =A Q &K " A Q * "
ácidos nucleicos.
15
c. Lípidos:
16 Estimulan la lipólisis.
17
Z >
18
a. Inmunidad celular:
19 Linfopenia: disminuyen más los linfocitos T que los linfocitos B, leucocitosis (neu-
20 ?
21
b. ""
Diminuyen la producción de citoquinas como la interleukina 1.
22
c. H
23 R A Q" Q * " " A
24
3. Poseen un acción antipirética por sus efectos sobre las IL1.
621
621
15
1 4. En el sistema nervioso central tienen acciones muy diversas: conducta, ape-
2 tito, etc...
3 5. A altas dosis, tienen propiedades mineralocorticoides débiles, favoreciendo la

4 Q " "
5 Las concentraciones de cortisol varían en cuestión de minutos en respuesta a un
6 " " ¢
7
8 4.a Cortisol
9 = < ? " " K -
10 " Q" A Q Q
se forman cantidades menores de corticosterona.
11
= Q " " & " Q "
12 "" " " "& " -
13 lesterol circulante en condiciones basales y como resultado de la estimulación aguda
14 con adrenocorticotropina (ACTH).
15
16 CH2OH
17
C O
18 CH3
19 HO OH
20 CH3
21
22
23
O
Fígura 3. Estructura química del cortisol
24
622
622
15
1 4.a.1 Síntesis
2 El colesterol suprarrenal se transforma en el esteroide C-21 denominado pregne-
3 nolona por una serie de reacciones en las que intervienen oxidasas de función mixta.
4 R & $k#"' -
< Z?
5
El cortisol se sintetiza a partir de estos dos precursores mediante una serie de re-
6
acciones de oxidación.
7 Q " & "
8 la progesterona y de la que sigue la vía de la 17#"' A-
ción del cortisol.
9
La secreción de cortisol se produce en respuesta a tres factores:
10
11 • La ACTH.
12
• El ritmo circadiano.
• El estrés.
13
14 4.a.2 Mecanismos regulatorios de la secreción de cortisol

15
4.a.2.a Hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
16 J " " "" "-
17 <H;? "
18 La ACTH junto con otros péptidos relacionados con la corticotropina componen
una familia de péptidos simples sintetizados en una cadena única, proceden de una
19
" "" " $ ¢ = "-
20 " & Q R; " H; "
21 de ACTH/ß-LPH.
22 = " " " R; "
H; Ï#JR #JR " * " #JR
23
Ï#"
24
J " H; " #T " " " Q "
similar a la corticotropina (CLIP).
623
623
15
1 J " Q Q " -
2 " "" " " " H #-
" H; " "
3
La ACTH está compuesta por 39 residuos aminoácidos, pero son los aminoácidos
4
de la posición 1 al 24 del extremo aminoterminal, los que tienen la acción esteroidogé-
5 nica. Ocasionalmente el procesamiento de la POMC es incompleto, originando a otras
6 formas de ACTH que tienen escasa actividad biológica. Estas formas suelen predomi-
7 nar en procesos malignos, como la producción ectópica por parte de carcinomas pul-
monares primarios o metastásicos, y en algunos pacientes con síndrome de Nelson,
8
K" "
9 * Q
10 Los defectos en las enzimas de escisión de la POMC pueden ser causa de algunas
11 A " " " H; "
J " H; " Q" "
12
<;>? K" J ;> " "
13
*
14 = Q *" " Q " H; " $[£
15 día y la concentración plasmáticas entre las 6 y las 9 de la mañana en 20-100 pg/ml.
16
Las concentraciones plasmáticas de ACTH y cortisol muestran en individuos nor-
" & * " " Z\
17
En sujetos que tienen un ciclo sueño-vigilia normal, los niveles plasmáticos son el re-
18 sultado de una serie de episodios secretorios distintos y son más elevados entre las 6
19 " "" K &-
20 ' " "
La secreción episódica de cortisol y ACTH representa una serie de impulsos de
21
amplitud y duración variable; durante estos episodios, el índice de secreción de cor-
22
" & $[ &
23 Los impulsos de secreción guardan correlación generalmente con la concentra-
24 ción plasmática de ACTH.
No obstante, algunos individuos muestran una escasa correlación entre la ACTH
detectable por inmunoensayo o bioensayo y el cortisol plasmático. El ritmo circadiano
624
624
15
1 depende del esquema sueño-vigilia, y es independiente de la ingestión de alimentos,
2 del ejercicio o de la luz. El acto inmediato de dormirse o despertarse no es el deter-
" " &"" " H;
3
produce a diario antes del despertar es probablemente una respuesta condicionada
4
"Q" Q " " "
5
6 4.a.2.b Control de la secreción de ACTH por el hipotálamo

" " -
7
Q" A " " " H;
8 " " < \? " Q"
9 " <;>?
10 = " ;> " "-
des de ACTH. En cambio casi todas las circunstancias que motivan la secreción ele-
11
&" " H; " " "
12
;>
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Figura 4. Sistema de control de la ACTH
22
23
T " K A " ;> & & " H; "
24
" Q" & " H; "-
" " ;> = Q F " -
A
625
625
15
1 • T & " H;
2 " " " ;>
3 • T Q & " H;
4
• T ' " "
incremento mayor de los nivles de ACTH, ya previamente elevados.
5
" " Q Q H; QQ-
6
Q " ;> ;" & Q-
7 " H; QQ " ;> " "
8 cortisol.
9 Cuando la glándula suprarrenal está dañada o enferma no es capaz de respon-
der a la ACTH, originando unos niveles bajos de cortisol y nivles elevados de ACTH.
10
;" ' " " H; & "
11
cortisol y ACTH son bajos.
12 T + # " " " "
13 " ' + A Q" Q
14
" " H; T F " -
" Q" "
15
" H; = + # K "
16 cortisol, incluso en situaciones de estrés.
17
4.a.2.c Efecto del estrés sobre la secreción de ACTH
18
= A "
19
Cualquier tipo de estrés físico o mental puede producir en cosa de minutos un gran
20 incremento en la secreción de ACTH y en consecuencia también de cortisol. Es pro-
21 bable que el estímulo doloroso causado por el estrés se transmita a la eminencia
" "" ;>
" = -
22
tos produce grandes cantidades de glucocorticoides en sangre.
23
J * F -
24 morragias son capaces de ocasionar un incremento agudo de la secreción de ACTH y
J " "
recibido dosis altas de esteroides durante un tiempo.
626
626
15
1 Algunos de los tipos de estrés que incrementan la liberación de cortisol son los
2 siguientes:
3 • Traumatismo casi de cualquier tipo.

4 • Infección.
5 • Calor o frío intenso.
6
• Inyección de noradrenalina y otros fármacos simpatomiméticos.
• Intervención quirúrgica.
7
• Inyección subcutánea de sustancias necrosantes.
8 • > & "
9 • Casi cualquier enfermedad debilitante.
10 H* &"" " * * " " "
11 incremento en la velocidad de secreción de cortisol por la corteza suprarrenal.
12
4.a.2.d #
w

w w
13 anterior
14 " " H; = A " Q -
15 potálamo de retroalimentación negativa, reduciendo la síntesis de ACTH. Estos se-
veros mecanismos contribuyen a regular la concentración plasmática de cortisol. La
16
& " " "A "
17
Estos estímulos activan todo el sistema y liberan cortisol con rapidez.
18
4.a.2.e Ritmo, sueño y vigilia
19
El segundo factor que determina los niveles plasmáticos de cortisol es el patrón
20
diurno que, a su vez, es debido al patrón circadiano de liberación de ACTH. Se produce
21 " " " " "-
22 minución de ACTH durante el resto del día cero.
23 = + " #& & " H;
" " " J Q -
24
bitos de sueño producen un cambio gradual en los patrones diurnos de secreción.
Normalmente personas que tienen un ritmo de sueño, durmiendo a las mis-
" "* " " " H;
627
627
15
1 K" & & " "
2 A" K" ' " Q "" <]#k?
K & * "
3
" " &
4
Además de esta periocidad circadiana existe un ritmo ultradiano de cinco a diez
5 picos de secreción. Aunque el cortisol sigue a la ACTH, no se puede asumir que la
6 " + " " & " H;
7 Un pico ocasional de ACTH puede no conducir a un aumento del cortisol por su ca-
rácter episódico y por el retraso de la secreción de cortisol, además de la diferencia
8
entre sus vidas medias (la de ACTH es de cinco minutos, mientras que la de cortisol
9 es de 65 minutos).
10
11 4.a.3 Efectos del cortisol

12
Sobre el metabolismo de carbohidratos
13
14 Estimulación de la gluconeogénesis
El efecto metabólico más conocido del cortisol y otros glucocorticoides sobre el
15
metabolismo es su capacidad para estimular la gluconeogénesis (síntesis de glucosa
16
" * ? *" A -
17 &"" " & = "Q "
18 las enzimas que se requieren para convertir aminoácidos en glucosa se incrementan
" " & " " H
19
F " " " H" -
20
&K " " +" ' " F
21 Como consecuencia se dispone de más aminoácidos en el plasma para entrar en el
22 " & * "
23
Reducción del consumo de glucosa en las células
24 El cortisol también causa una disminución moderada del consumo de glucosa
en las células. No se sabe cuál es la causa de esta disminución, pero se cree que el
628
628
15
1 cortisol retarda directamente la velocidad de consumo de glucosa en algún punto
2 " "
3 Elevación de la glucemia y diabetes suprarrenal

4 El incremento en la velocidad de gluconeogénesis y la reducción moderada de la
5 velocidad de consumo de la glucosa en las células son dos factores que elevan la glu-
cemia. El incremento de la concentración de glucosa en sangre en ocasiones puede
6
" Ð~[W Q " Ð "" "Q
7 < " " &"?
8
Sobre el metabolismo de proteínas
9
10 Disminución de las proteínas celulares

Uno de los principales efectos del cortisol sobre los sistemas metabólicos del
11
cuerpo es la disminución de las reservas de proteína en casi todas las células, excepto
12 = " "Q " " * " *
13 como al aumento del catabolismo de las ya presentes en la célula. Ambos efectos tal
14 vez resulten de la disminución del transporte de aminoácidos al interior de los tejidos
' QQ F
15
Q " * " >H +" A " *" Q "
16
músculo y tejido linfoide.
17
Incremento en las proteínas plasmáticas y hepáticas
18
En coincidencia con la reducción de proteínas en todo el cuerpo se presenta un
19 * Q * " <""
20 *" Q" ?
21
Incremento de aminoácidos sanguíneos, disminución del transporte de ami-
22 noácidos al interior de células extrahepáticas e incremento del transporte hacia
23 las células hepáticas
Estudios recientes en tejidos aislados demuestran que el cortisol disminuye el
24
transporte de aminoácidos al interior de las células musculares y quizás en otras
629
629
15
1 A " *"
2
3 Sobre el metabolismo de grasas

4
Movilización de ácidos grasos
5 El cortisol moviliza ácidos grasos del tejido adiposo casi de la misma manera en
6 que promueve la movilización de aminoácidos del músculo. Esto a su vez incrementa
7 la concentración de ácidos grasos libres en plasma, lo que también eleva su consumo
como energéticos. Asimismo, el cortisol aumenta moderadamente la oxidación de
8
ácidos grasos en la célula quizá como resultado secundario de la menor disponibili-
9
dad de productos glucolíticos para el metabolismo.
10
Control de la secreción de ACTH (inhiben)
11
12 Mantenimiento de una presión arterial normal (fomenta la reactivada vascular,

es decir, media la respuesta del músculo liso a la adrenalina y noradrenalina).
13
14 X # ^ ' ; #
15
glomerular).
16 Función muscular normal.

17
_
'
&
`
# -
18 bido al incremento en su captación por el bazo y los pulmones, abaten el nú-
19
# ; #< ^
eritrocitos circulantes).
20
21 Tejido linfático (producen linfocitopenia y disminuyen el tamaño de los gan-

22 glios linfáticos y del timo).
23 Sistema inmunológico.
24

Y
Habitualmente la administración de grandes cantidades de cortisol puede impe-
" & " A &K
630
630
15
1 "
2
a. JQ " * &" "
3 " +" "" Ð * Q"-
4 nina, prostaglandinas, leucotrienos y enzimas proteolíticas—.
5 b. " + * " "Q "
los productos liberados de los tejidos, signo que se conoce como eritema.
6
c. " " "" " "
7 las zonas dañadas, seguido de coagulación del líquido tisular, lo que causa un
8 edema de tipo blando.
9 d. "
e. Cicatrización del tejido, con frecuencia efectuada al menos en parte por creci-
10
" " +" Q
11
12
Y " A " -
dad para estabilizar la membrana de los lisosomas intracelulares; es decir, el cortisol
13
vuelve más difícil la rotura de la membrana lisosomal. Por tanto, se libera en cantidad
14 " K * "
15 que dejan salir las células dañadas y sintetizan sobre todo los lisosomas.
16
17 4.a.4 Cortisol plasmático
18 = " * "A
19 a. Libre o no ligado en solución acuosa.

20 b. Unido a la albúmina.
21 c. Unido a la 2 glucoproteína transcortina.
22 = + & " " [W "
23 " * "" " #$[W Q J A-
" * $[W " QF [W
24
la transcortina.
631
631
15
1 =" "" & " "
2 &" Q +
3
4.a.5 Metabolismo del cortisol
4
5 Tras la administración intravenosa rápida de cortisol, el esteroide desaparece rá-

pidamente del plasma, lo que da lugar a relaciones concentración-tiempo de tipo li-
6
" *
7 Durante el metabolismo suelen eliminarse algunas de las diferencias estructura-
8 " " "" -
9 raleza del verdadero precurso o precursores de cualquier metabolito urinario dado.
Durante el embarazo se producen cambios acentuados en el metabolismo este-
10
roide, como resultado de la aparición de un nuevo órgano endocrino, la placenta y el
11
A = " " Q
12
a. Efectos de los niveles alterados de ciertos esteroides sobre la biosíntesis de es-
13
" Q Q ' "
14 mismos.
15 b. " " *" " " "& " "
16 suprarrenal y el ovario materno.
c. J " A Q " " -
17
des y sobre su metabolismo.
18
d. J " Q "
19
= A A "" -
20
Q " " & A "
21
22 4.a.5.a Metabolismo materno del cortisol

El metabolismo del cortisol se altera considerablemente durante el embarazo, en
23
el cual aumenta de modo progresivo su nivel en el plasma materno.
24 El ritmo circadiano normal de secreción de cortisol persiste, si bien los niveles
" " F " "
632
632
15
1 " " " Q-
2 serva en mujeres no embarazadas o después del tratamiento con estrógenos.
El nivel de transcortina en plasma también aumenta progresivamente, desde unos
3
~ W " k#$[ W
4
Los niveles elevados de trasnscortina durante la gestación se deben probable-
5 mente a los valores aumentados de estrógenos en sangre, y es probable que la sus-
6 tancia activa sea el estradiol-17 Q & "
7 J & "
En el curso de la gestación, la excreción urinaria de metabolitos del cortisol no se
8
" &
9 Existe una disminución de la excreción en la orina de los metabolitos 5 reduci-
10 dos del cortisol y de la corticosterona. Durante el segundo y tercer trimestre se ob-
11 & " " $k#"'" " *" "
de cortisol. Por tanto, la concentración plasmática aumentada de cortisol no es con-
12
" " "
13
La excreción urinaria de cortisol libre o no conjugado está aumentada durante el
14 QK " & " $[#[ £"* + QK" " [#
15 140 g/día durante la gestación.
16
= " Q " Q "
puesto que su excreción está en función de la concentración global de cortisol plas-
17
" H + QK" *-
18 &" " <*" " ;? ' "
19 en que los niveles plasmáticos de cortisol libre o no ligado aumentan durante el
20 embarazo.
" QK " " " *" "
21
" QQ ' + " + -
22
gativa entre el cortisol no ligado y la ACTH.
23
24
633
633
15
1 4.a.5.b Metabolismo fetal del cortisol
2 J K " A "A " " = A
porción de la glándula que en el adulto se convertirá en la zona glomerular, zona fas-
3
ciculada y zona reticular constituye sólo una pequeña parte de la corteza.
4
J A " * " *"
5 de la glándula adulta, incluida la ACTH.
6 Las glándulas suprarrenales de los fetos anencefálicos se desarrollan normal-
7 mente durante las primeras 20 semanas de gestación, pero a continuación la zona
fetal involuciona. Por lo tanto, en el desarrollo temprano el crecimiento de la su-
8
prarrenal fetal puede estar mantenido por HCG placentaria (gonadotropina coriónica
9 ? "
10 La corteza suprarrenal del feto es capaz de sintetizar un gran número de esteroi-
11 des, principalmente mediante la transformación de la pregnenolona y de la proges-
terona procedentes de la placenta.
12
J K A " K A " [W " -
13
" " " " " " QK Q+ "
14 H; " A Q " " " -
15 A K " "
16
fases de crecimiento de la suprarrenal fetal.
Cuando se encuentra con las grandes cantidades de pregnenolona
17
A A """
18 (pregnenolona, 17#"' """ A "
19 """?
20 La concentración de cortisol en el plasma materno es unas 4 veces superior al
nivel plasmático fetal. Esta baja concentración de cortisol en el feto puede deberse
21
en parte a la baja concentración de transcortina plasmática, que en la madre es de
22
#WW A " $~#Z[ W
23 J "" " " A
24
634
634
15
1 4.a.5.c #

2 > Q+ " " "
señal que proviene del feto, y que esta señal bioquímica consiste en un aumento de
3
la secreción suprarrenal fetal de cortisol.
4
= " " &
5 de cortisol en el cordón aumentan 2-4 veces si la salida del feto es vaginal o a tra-
6 & " T Q & " ""
7 Los niveles de cortisona en el suero del cordón umbilical aumentan si el parto es
"" " " +
8
secreción adrenocortical fetal, mientras que el aumento en el nivel de cortisona es
9 secundario a la transferencia de cortisol materno a través de la placenta.
10 El cortisol en el líquido amniótico muestra una buena correlación con el presente
11 en el plasma del cordón, pero no con el del plasma materno. Durante el embarazo
se produce un aumento del cortisol en el líquido amniótico, entre la semana 10-15
12
<[~WW? ~#k <$ W? " " & Q
13
F " " K " Q+ " <Z#WW?
14 Esto indica que, poco antes del comienzo del parto espontáneo se produce un au-
15 mento del cortisol fetal con independencia del nivel materno.
16
H &" " " A -
cia durante el parto es consecuencia del estrés producido por el alumbramiento.
17
No obstante, los bajos niveles de cortisol en niños nacidos de un parto inducido
18 " & " "
19 al trabajo de parto.
20 = " A" " *" " A -
" & " Q+ Q" " "-
21
" " " " & " *"
22
niños prematuros.
23
24 4.b Alteraciones del cortisol
El inicio de cualquier respuesta al estrés requiere también un sistema nervioso

intacto.
635
635
15
1 J * " " " "
2 base a los resultados de tres pruebas:
3 • ACTH.
4 • Cortisol plasmático.
5 • Cortisol libre urinario.
6
4.b.1 ACTH
7
" * A "
8
" >H "Q"
9
Su principal limitación es su corta vida media, es rápidamente desactivada por
10 K * "" Q" "
11 como la aprotina.
12
= ! " #" <=? Q" " T#-
" " Q" Q "" " H;
13
" kZ
14 Aunque ningún método detiene por completo la degradación de ACTH, su al-
15 \W; " "" K " A
16 & K" " "Q XZ[W;
Debido a que la ACTH se adsorbe al vidrio, la muestra nunca debe estar en con-
17
tacto con el vidrio durante todo el proceso de preanalítico y analítico.
18
El momento de la extracción es importante, debido a la variación circadiana de la
19 ACTH. Otros problemas que presenta son la escasa sensibilidad y precisión a concen-
20 traciones bajas y la degradación de la molécula durante la realización del ensayo.
J " H; "&" "Q+ " ~[W
21
J & " H; F "A -
22
ria de la secundaria:
23
24
• = & Q+ "
junto con niveles de ACTH elevados.
• = " " " H;
existen niveles bajos de cortisol y ACTH.
636
636
15
1 Y F & " H; " "
2 " = & " H;
superiores a 200 ng/l, mientras que en la secundaria suelen ser inferiores a 50 ng/l.
3
Las determinaciones de ACTH pueden ser de gran valor en el diagnóstico diferen-
4
" *" " ;
5 J " H; &" <-
6 bitualmente > 200ng/l) y un cortisol sérico elevado. En ocasiones se trata de tumores
7 "" "" " " " H;
obtenidas por muestreo venoso selectivo puede ser útil para localizar la lesión.
8
En pacientes con niveles de circulantes de glucocorticoides debido a adenomas o
9 " H; Q" &
10 circulantes de ACTH son bajos o indetectables.
11 = " H; -
" * " A "
12
" "
13
J H; " + "&" *" " ; "
14 Z$ Z\
15 Los niveles de ACTH también resultan útiles para determinar si el tratamiento
16
& *" " T
tratamiento sustitutivo es correcto, los niveles de ACTH son similares a los de una po-
17
blación de referencia.
18
Metodos de laboratorio
19
J & " H; " " >H >H
20
21 4.b.2 Determinación de cortisol sérico

22
; " [W " *
23 Q T $[#Z[W " A ' QF-
24 mina y el resto se une a un glicoproteína transcortina (globulina ligadora de cortisol),
una 1-globulina.
637
637
15
1 Se cree que sólo el cortisol libre es activo, y que la fracción unida a proteínas es
2 inerte, sirviendo probablemente como reservorio de cortisol libre. La unión a pro-
* Q " " "& " -
3
tración renal.
4
Y " " * ; "
5 ' " " " K " "
6 " J A
7 Q" '" \[ £ -
" """ $$#"'
8
Q '" Z[ £ J
9 anticonceptivos también pueden dar lugar a niveles de cortisol falsamente elevados.
10 También puede medirse el cortisol mediante unión competitiva a proteínas (CPB),
11 " "" J "" " " "" "
las características de unión de la transcortina. La cortisona y el 11-desoxicortisol com-
12
piten por igual por la unión a estas proteínas ligadoras. La progesterona, presente en
13
grandes cantidades en el embarazo, también compite con el cortisol por la unión a la
14 transcortina. Este método tiene la gran ventaja de que el 11-desoxicortisol puede ser
15 extraído con tetracloruro de carbono y medido posteriormente.
16 Métodos de laboratorio
17 Y " * ;" K >H -
18 sol debe ser previamente liberado de sus proteínas ligadoras endógenas mediantes
agentes bloqueantes como el ácido 8-anilino-1-naftaleno sulfónico (ANS).
19
Algunos de los anticuerpos usados muestran un alto grado de reactividad cru-
20
zada con otros esteroides como el 11-desoxicortisol, la desoxicorticosterona y este-
21 roides sintéticos como la dexametasona. Aunque esta reactividad cruzada no supone
22 un problema en condiciones basales, puede llevar a resultados falsamente elevados
tras maniobras estimuladoras o supresoras como la metirapona o la supresión con
23
dexametasona.
24
Al deteriorarse la función renal se acumulan en sangre varios esteroides y sus
glucurónidos. Esto conjugados, dada su estructura, pueden presentar reactividad
638
638
15
1 cruzada con algunos anticuerpos contra el cortisol, originando una interferencia que
2 puede llegar a ser de la misma magnitud que el cortisol.
= Q " " A " ""
3
J " RJ; A ' "" * "
4
sistemas utilizan cromatografía líquida de fase reversa con detección ultravioleta
5
6 4.b.3 Determinación de glucocorticoides en orina

7 Uno de los primeros procedimientos es el método de Porter. Cuando se añade fe-
8 " " AF " Z$ Q -
9 " ""' * "
de absorción a 410 nm (cromógenos de Porter-Silber).
10
Los progresos metodológicos, como la extracción con varios disolventes orgáni-
11
" ' " " A*
12 & < " H? +" "
13 Dado que la mayoría de los glucocorticoides se eliman en la orina en forma de con-
14
+" K " " " "
Los glucocorticoides medidos son principalmente el 11-desoxicortisol, cortisol y
15
cortisona, así como otros metabolitos del cortisol y la cortisona, en los que el ani-
16 H " " " H " K"
17 $k#"'" <$k#;T? " "
18 todos los 17-OHCS excretados, como por ejemplo el pregnantriol (un metabolito de la
17-OH-progesterona) y algunos compuesto 20-OH.
19
A Q -
20
" = " Q-
21 " $k#;T &" "Q A " Q
22
= " "
23
Q "Q" A "" "
24
Q Q
se encuentran en grandes cantidades.
639
639
15
1 Intervalo de referencia 17-OHCS urinarios
2
5-15 mg/24 varones adultos y de 5-13 mg/24 en mujeres adultas.
3
= & " $k#;T
4
Q+ " " & " A " &" -
5 A " T Q A " "& -
6 zando estas determinaciones en combinación con la supresión de la dexametasona.
7 El método de Porter-Silber no se usa para determinar glucocorticiodes séricos por
A " "" & " ""
8
de una extracción previa.
9
10
4.b.4 Determinación de cortisol libre urinario
11
T $W " -
12 sol, pero esta fracción proporciona una gran ayuda en el diagnóstico de las enferme-
13 dades suprarrenales.
14 = " " Q " Q -
bular pasiva, sin que exista un valor máximo demostrable.
15
J + " Z\ J Q"" " Q " -
16
jorarse si se recoge la orina emitida durante dos o tres días, ya que existen variacio-
17 nes de un día a otro en la excresión de cortisol.
18 Con niveles séricos de 200-250 g/l, la capacidad de unión a la transcortina se
satura, esto conlleva a un aumento muy rápido y desproporcionado de cortisol libre.
19
Cuando el cortisol sérico aumenta el doble, el cortisol libre se multiplica por cinco.
20
A estos niveles el aclaramiento renal de cortisol libre es directamente proporcional
21 a la concentración de cortisol libre sérico. Por tanto, cuando se utiliza el cortisol libre
22 " A " A-
23 ción suprarrenal de una población de referencia.
Los niveles de cortisol libre urinario no se ven afectados por alteraciones del meta-
24
Q " H " " $k#;T -
rios esté aumentada, el cortisol sérico y el cortisol libre urinario se mantienen dentro
del intervalo de referencia.
640
640
15
1 El cortisol sérico aumenta con el embarazo y con el tratamiento con estrógenos
2 como resultado del aumento de la concentración sérica de transcortina. Este au-
& +" Q " " -
3
mentar el cortisol libre urinario. Como el aclaramiento de cortisol necesita de una
4
función renal normal, en pacientes con enfermedad renal pueden presentar valores
5 de orina disminuidos.
6 Nos podemos encontrar valores falsamente elevados en el ayuno, aplicación de
7 " K Q *"
8 Métodos de laboratorio
9 J " " Q ;R >H RJ;
"" " A J " " ;R &
10
" "" " K" * " -
11
" " Q >H "" " K"
12
Intervalo de referencia por CPB o RIA
13
Z[#[ Z\ J Q & +
14 R RJ; A & " $[#\ZZ\
15 Y & Q+ " Q & " A
16 como la enfermedad de Addison, pero los valores se superponen ampliamente con
los valores normales. La principal utilidad de las determinaciones de cortisol libre uri-
17
" " A *" " ;
18
el que los pacientes tienen valores de cortisol libre urinario superiores al intervalo de
19 referencia.
20
21 4.c Síndrome de Cushing
22 = *" " ; + " * Q -
23 K" A T ' " "-
ción de glucocorticoides, que puede ir acompañado o no de un exceso de producción
24
de andrógenos.
641
641
15
1 J A & " *" A"" " A -
2 cilmente reconocibles. En individuos con menor gravedad los síntomas y signos pue-
den ser más vagos y no son reconocibles fácilmente.
3
H " " H; &-
4
lores elevados de ACTH y glucocorticoides, el fallecimiento del paciente puede ocurrir
5 antes de que aparezcan los signos clínicos del síndrome debido al rápido crecimiento
6 de estos tumores.
7 J K " Q *" " ;
8 • Producción excesiva y persistente de cortisol, que puede medirse como corti-

9 sol sérico, cortisol libre urinario o 17-OHCS.
10 • R"" " " Q " H;
11
• Pérdida de la supresión de la síntesis de cortisol tras la administración de
dexametasona.
12 • Hipeglucemía.
13
= K * *" " ; Q-
14 Q""
15 J A"" " ; " "Q" " < ~?
16
• De origen Exógeno
17 Es la causa más frecuente y se encuentra sobre todo en pacientes que toman cor-
18 ticoides sobre todo prednisona.
Puede ocurrir por la administración exógena de corticoides o por la administración
19
de ACTH o análogos de la ACTH.
20
21 • De origen endógeno
Suele raro y normalmente aparece de forma lenta y puede ser difícil de diagnosticar.
22
> Q" *" " ; '-
23
ción genética y que en algunos casos puede estar originado por una mutación en el
24 R>>H$H K" $k
Puede ser:
642
642
15
1 Primario
2 {
La causa más frecuente del exceso de glucocorticoides se debe a un tumor
3
" H;
4
Puede demostrarse mediante muestreo venoso selectivo de los senos pe-
5 trosos inferiores, un procedimiento traumático con un coste elevado y una
6 elevada frecuencia de complicaciones. La concentración de ACTH en el seno
7 petroso debe ser al menos el doble respecto a la sangre periférica para asegu-
Q"" "" " " $[[W
8
De origen suprarrenal
9 Es una alteración primaria caracterizada por un exceso de producción autó-
10 " + # "
11 Esta alteración puede ser debida a un adenoma o carcinoma suprarrenal.
= Q " " Z[W " ;
12
"" " ]W " " H;
13
A " + # "" " $ZW
14 = K " * """ -
15 péutica y el pronóstico dependen de la localización de la causa subyacente.
16
Secundario a un tumor ectópico productor de CRH
17
18 HIPOTALAMO
19 CRH TUMOR
20
TUMOR
EXOGENO
21
22 CORTISOL ACTH
23
EXOGENO
TUMORAL
24
HIPERPLASIA SINDROME
PARANEOPLASICO
NODULAR
Figura 5. Fisiopatología del síndrome de Cushing
643
643
15
1 = *" " ; "Q " " *" " ; "
2 " " ;> " " -
" H; " " H; = -
3
H; & " ;>
4
" " Q *" " ;> -
5 tópica, se encuentran elevados.
6 J " " ;> ' " -
7 ductor de ACTH producira un aumento de ACTH que no se puede suprimir con dosis
" "' R *" " ;> -
8
" H; "" ;> ' " " "
9 dexametasona.
10 Concentraciones de cortisol superiores a 300 [[
11 a 150 $][[
estudiados.
12
= *" " ; " " " Q "
13
provocación.
14
15 4.c.1 Pruebas de supresión

16 Las pruebas de supresión suelen consistir en la administración oral de dexame-
17 tasona, un esteroide con una potencia glucocorticoide al menos 25 veces superior a
18 la del cortisol. Se administra en pequeñas dosis para suprimir la ACTH, pero provoca
mínimas interferencias con las determinaciones de glucocorticoides por cualquiera
19
" " Q K"
20
Las pruebas de supresión se dividen en dos grupos:
21
1. Aquellas en las que solamente se mide el cortisol sérico.
22
2. H " Z\ " " " "
23 "' Q" "" " "
24 " Z\ " " "'
+ Q " " &
K"
644
644
15
1 4.c.1.a Prueba de supresión con dexametaxona
2 Una prueba sencilla de detección es la prueba de supresión nocturna con dexa-
< ]? = " "' Z[[
3
[[ " & "
4
5
CH2OH
6
7 C O
CH3
8 HO OH
9 CH3
CH3
10
11 F
12 O
13 Figura 6. Estructura química de la dexametasona
14
15 En individuos sanos el cortisol es inferior a 50 mg/l, mientras que los pacientes

*" " ; &K A $[[
16
Otras causas de ausencia de supresión incluyen la enfermedad psiquiátrica, el al-
17
J A* Q " "'
18 lo que el cortisol puede nosuprimirse completamente, originando falsos positivos.
19 Algunos fármacos como los estrógenos, que aumentan las transcortina sérica, la
20 proteína ligadora de cortisol, también producen niveles elevados de cortisol.
J Q " "' $W " A & "&"
21
$W " A & Q Z~W " A & -
22 K" " ZW " A &
23 La dexametasona a dosis bajas se utiliza para diferenciar a los individuos sanos
24 " *" " ; T Q "
Q " " Z\ " $k#;T <& " A
#$$WZ\? " "* " [~ " "' " ]
645
645
15
1 K " $k#;T A
2 libre urinario. En el segundo día de administración de dexametasona, un grupo de re-
A $k#;T "Q+ " Z\ Q "Q+
3
" Z[ £Z\ *" " ; K
4
" " Q Q " *"
5 " ; " " " A
6 La prueba de supresión con altas dosis de dexametasona, administrar 2 mg de
7 "' " ] " " "* "A
" A " = Q
8
* & " $k#;T A
9 ~[W " & Q A Z[W Q Q
10 " "+ " -
11 perplasia suprarrenal.
La mayoría de los pacientes con adenomas y carcinomas suprarrenales o con sín-
12
dromes de ACTH ectópica no muestran supresión.
13
Los pacientes con carcinoma suprarrenal suelen tener valores de 17-cetosteroides
14 " Z[ Z\ " &K "A " -
15 tes con adenomas suprarrenales.
16
J " K" -
" " " H $k#;T " &"
17
la obesidad, el cortisol libre urinario y el cortisol sérico están dentro de los intervalos
18 de normalidad y se suprimen tras la dexametasona nocturna. Esta respuesta y la va-
19 " Q " Q " "-
20 &" Q " *" " ;
= " " *" " ; " Q Q " -
21
presión de dexametasona midiendo el cortisol sérico e urinario. Durante el segundo
22
día de la supresión, se considera no suprimidos valores de cortisol a las 16:00 supe-
23 riores a 50 g/l tras dosis bajas de dexametasona y superiores a 100 g/l tras dosis
24 altas de dexametasona.
= & Q " "-
droepiandosterona a las 8:00 inferior a 0.4 mg/l es indicativo de adenoma suprarrenal.
646
646
15
1 Se puede mejorar la precisión de la prueba de la supresión de la dexametasona
2 " " *" " ; " " ;"
la dosis de dexametasona se administra en relación con el peso corporal (ejemplo
3
~] " Q+? ' " $k#;T '
4
" + " *" " ; -
5 blación normal.
6 Y Q Q " " "'
7 siguiente:
8 • = Q $ " "' Z[[

9 • = " $][[ Z[[ " "*
10 • H'" ~[W " " -

cape precoz, anormal de la supresión (p.ej. niveles séricos de cortisol > 50 g/l
11
;R $][[ Z[[ ?
12
T K Q " $][[
13
" "" " Z[W " Q"" " Q J "-
14 dos que no suprimen la secreción de cortisol en respuesta a la dexametasona tam-
15 Q " H; ;> '
16 Interferencias:
17 • Fármacos: metildopa, el meprobamato, la espironolactona, la reserpina y la ci-

18 " A AQQ A*
porque aceleran el metabolismo de la dexametasona.
19
20
• J A"" " "Q -
" A"" Q ' Q
21
• Un pequeño número de pacientes con enfermedades psiquiátricas como la de-
22 mencia, la esquizofrenia, los trastornos de la personalidad y los trastornos bi-
23 polares pueden mostrar también ausencia de supresión.
24 4.c.1.b Prueba de estimulación

K " Q " *" "
; " Q " H
647
647
15
1 *" " ; "Q
2 aumentada del cortisol sérico a la vasopresina y a la cosintropina, un análogo sintético
de la ACTH. Los pacientes con otras formas del síndrome tienen una respuesta nula
3
o escasa a estos estímulos.
4
Los niveles plasmáticos de ACTH están suprimidos en pacientes con tumores
5 suprarrenales, y se elevan por encima de 200 ng/l en la mayoría de los pacientes
6 con producción ectópica de ACTH. Cerca de la mitad de los pacientes con síndrome
7 " ; & " H; " "

8
= A& ""
9 & " + #
10 *" " = A "" ";
11 *" " ; & &" "
" J " + "' "
12
un indicador bioquímico de depresión endógena.
13
14 4.c.1.c Prueba de supresión con vasopresina

15
La vasopresina libera ACTH probablemente porque su estructura es similar a la
;> " " "" " " A""
16
Una respuesta normal tras la administración intramuscular de 10 unidades de vaso-
17 presina es que se doble el nivel de ACTH y que el cortisol sérico aumente 150 g/l
18 Q & Q = -
19 & " " + -
# Q &
20
21
5 INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL
22
;" " " Q
23
"" Q " <T? = -
24 cia puede ser:
648
648
15
1 • Primaria.
2 aguda:
3 Suspensión de la terapia glucocorticoide.
4 Hemorragía suprarrenal por anticoagulantes.
5 Infarto suprarrenal por anticoagulantes.
Secundario a septicemia.
6
Hipovolemia severa.
7
Crónica:
8
H
9
Tuberculosis.
10 Histoplasmosis.
11 Sarcoidosis.
12
Hemocromatosis.

13
14 • T"
15 Necrosis postparto.
16
17
Granulomas.
Traumatismos.
18
Metástasis.
19 Cirugía.
20 >"*
21
Idiopática.
22 J " <A"" " H""? "Q

23 mayor parte de los casos a un proceso autoinmune y con menor frecuencia a la tu-
berculosis o a causas iatrogénicas.
24
;" "Q " -
ciencia suprarrenal secundaria.
649
649
15
1 J A"" " H"" *" *-
2 nico que resulta de la secreción disminuida de cortisol y aldosterona. Los síntomas
sistémicos diseminados que se presentan pueden ser agudos o crónicos.
3
J " " " " -
4
rragia suprarrenal bilateral. Esta puede aparecer durante la sepsis, en particular aso-
5 " A J " Q
6 puede ocurrir durante el curso de una anticoagulación terapéutica.
7 J * * " " "
" " " " J " & A-
8
tos catabólicos, alteración de la función gastrointestinal y disminución de la contrac-
9 tilidad cardiaca. Como resultado de ello los pacientes pueden desarrollar debilidad,
10 pérdida de peso, anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. La debilidad muscu-
11 " & " + " A R" Q
una pérdida de peso importante.
12
J " "
13
" " " "A " "&" -
14 " " " "
15 " " " " &"" "
16
" " " " " "-
minacion de renina puede ser de utilidad en el diagnóstico.
17
H * " & Q+ "
18 cortisol, un valor normal no excluye el diagnóstico si proviene de una muestra to-
19 mada en un momento de estrés. Al contrario, podría apoyar el diagnóstico, ya que un
20 & " " & " A + Q "
en respuesta niveles muy altos de ACTH inducidos por el estrés.
21
J ' " " "
22
demostrarse por el fracaso de la suprarrenal para responder a una serie de procesos
23 estimuladores.
24
650
650
15
1 5.a Prueba de la cosintropina
2 = " Q " " -
3 " " H; "-
4 ble en el mercado. Este péptido es el extermo aminoterminal biológicamente activo
de la molécula de ACTH y contiene los aminoácidos del 1 al 24.
5
Las muestras de suero para la determinación de cortisol se extraen basalmente
6
así como a los 30 y 60 minutos de la inyección de cosintropina. Se considera una res-
7 " " & " Q -
8 cado criterios más estrictos como un valor basal de 50 g/l, con un aumento de al
menos 70 [ $$[ £ ][ & [
9
minutos supere los 180 g/l.
10
J Q " + A " " -
11 = " " -
12 prarrenal, o de ambas, se establece mediante la prueba de la tolerancia a la insulina.
13
14
5.b Prueba de infusión de ACTH
15 Otra prueba de estimulación se realiza mediante infusión de ACTH o sus análogos

durante dos a cinco días, midiendo la respuesta de 17-OHCS o cortisol libre urinario.
16
J " -
17
den presentar niveles bajos de cortisol sérico y no responder a la consintropina. Por
18 Q " " -
19 daria es preciso exponer a la glándula suprarrenal de forma prolongada a la acción de
20
la ACTH.
Una infusión intravenosa de ACTH o sus análogos durante dos días parece ser la
21
A &+ "
22 Se considera una respuesta normal que los 17-OHCS aumenten entre tres-cinco
23 & & Q
24 primaria presentan niveles básales extremadamente bajos, y no sufren ese aumento.
J " <? -
llos que reciben dosis supresoras de esteroides durante períodos prolongados suelen
651
651
15
1 presentar un respuesta de 17-OHCS urinarios inadecuada o ausente el primer día de la
2 Q " "* " $[ Z\W
La prueba de infusión de ACTH puede realizarse en pacientes que presenten sig-
3
" " " T
4
diagnóstico, se deben medir el cortisol y la ACTH basales y realizar la prueba de es-
5 timulación durante dos días, administrando dexametasona al paciente como fuente
6 inmediata de glucocorticoides.
7
5.c Prueba de metirapona
8
9 J K" & & " H; R
K Q " < k? " "&""
10
de dos días y se mide la excresión urinaria de glucocorticoides. Dado que la metira-
11
Q" " $$#"' Q A " "
12 11-desoxicortisol, produciendo una caída en los niveles de cortisol y un aumento en
13 los de ACTH. Si continúa la administración de metirapona durante un tiempo, se su-
14
pera el bloqueo y los glucocorticoides vuelven a aumentar.
15
16
17 N
O
18
19
20
21 H3C CH3
22
N
Figura 7. Estructura química de la metirapona
23
24
J " " & " -
" " H;
652
652
15
1 & " = " A
2 aguda durante la prueba si no se le administran glucocorticoides exógenos. Por esto
"& " Q " "
3
No obstante la metirapona se continúa utilizando como procedimiento nocturno, ad-
4
ministrando una dosis única de 30 mg/kg de peso corporal en el momento de acos-
5 tarse. A la mañana siguiente se mide el 11-desoxicortisol y la ACTH plasmáticos.
6 En la población normal, el 11-desoxicortisol aumenta por encima de 70 g/l y la
7 H; " $[[ "
"
8
La prueba nocturna de metirapona puede ser superior a la prueba de supresión
9 con altas dosis de dexametasona en el diagnóstico diferencial del síndrome de Cus-
10 R & "" " H; Q
11 " Q Q " ;>
La mayoría de los pacientes gravemente enfermos de UCI tiene niveles séricos de
12
&" ; *" " ; -
13
" ¢ "'
14 J A * & " A $[ £ -
15 tico especialmente infausto.
16
El uso de esteroides en el tratamiento de numerosos procesos malignos e inmu-
A " = "
17
" " " "" " " * " -
18 ticoide, la duración, la frecuencia y la vía de administración. Para evaluar la función
19 suprarrenal de un paciente en el que se están retirando los esteroides exógenos, se
20 debe omitir la dosis matutina de glucocorticoide y determinar el cortisol a las 08:00
T " $[[ g/l, se pueden suspender los suplementos de es-
21
teroides. Dado que la corteza suprarrenal se recupera de la supresión por esteroides
22
" Q " " "
23 la glándula suprarrenal mediante un adecuado incremento del cortisol tras la admi-
24 " [[[
= $[ ; > ®¢ O
" " " < ?
653
653
15
1 Sospecha de insuficiencia
adrenocortical
2 Insuficiencia
≤ 18 μg/dl Cortisol
≥ 18 μg/dl adrenocortical
o fuertes sospechas plasmático
descartada
3
Cortisol sérico Prueba de la Cortisol sérico Insuficiencia
4 < 18 μg/dl ACTH > 18 μg/dl adrenocortical
5 Insuficiencia
adrenocortical
Insuficiencia
Insu
Insufic
sufificienc
fici
ienc
nciia
ia
adrenocortical ACTH
primaria descartada secundaria
secundaria sospechosa ACTH elevada o plasmática o ACTH baja o
prueba subnormal prueba de prueba normal
6 3 días
7 normal
Prueba de
la metirapona o
Forma primaria
(Enfermedad de Forma secundaria
Test de tolerancia Addinson)
insulínica
8 Insuficiencia Tratar con

adrenocortical glucocorticoides
secundaria descartada
subnormal
9
Insuficiencia
10 adrenocortical
secundaria confirmada
11
Figura 8. ?
12
13
14
6 EJE RENINA-ALDOSTERONA
15
16 J " " " "" " A

$~W Z[W " " * "K" J & "
17
* " &" " #-
18 #" "
19 también como guía en su tratamiento. El papel del eje renina-aldosterona es mante-
20 ner la presión sanguínea dentro de los límites normales detectando el estado del vo-
+ " < ?
21
22
23
24
654
654
15
Estimulan:
1 - Disminucion de la perfusión renal Células
Inhiben:
- Presion Arterial Normal (PAN)
- Aumento de Na+ yuxtaglomerulares
- Aumento de K+
- Sistema nervioso simpático Renina
- Angiotensina II
2 - Disminucion de K+
3 Angiotensinógeno Angiotensina I
ECA (Enzima convertidora de angiotensina)
4
Vasoconstricción Angiotensina II
5 Sistema renina
angiotensina
aldosterona Estimulan Corteza suprarrenal Inhiben
6 Hiperpotasemia Aldosterona PNA Dopamina
ACTH (débil)
Hiponatremia
7
Retiene Na+ y Túbulo contorneado
Elimina K+
8 H2O distal
Fígura 9. Fisiología del sistema Renina-Angiotensina

9
10
11 PAN: Presion Arterial Normal
12
La renina es una enzima proteolítica formada y almacenada en las células yuxta-
13
glomerulares del riñon y liberada a la linfa y a la sangre venosa renal. Existen varias
14 isoenzimas de renina. Su liberación se regula por el AMPc.
15 La prorrenina, el precursor de la renina, entra en la circulación sin regulación al-
16 guna, pero puede regular el tono vascular localmente.
La renina actua sobre el sustrato de renina o angiotensinógeno, una 2-globulina
17
K" *" " "" J -
18 W & "
19 acción de un sistema enzimático de conversión que se encuentra principalmente en
20 el pulmón.
T " Q " A
21
en los tejidos diana. La evidencia indica que el octapéptido es posteriormente frag-
22
" " Q " W
23 y pasa directamente a angiotensina III, sin pasar por angiotensina II. Aunque se es-
24 pecula sobre la función de la angiotensina III, parece ser que modula la secreción de
aldosterona.
655
655
15
1 Las angiotensinas activas son rápidamente degradadas por aminopeptidasas tanto
2 en la circulación como en los tejidos. La renina se sintetiza en una forma mayor, pro-
A & '" T " -
3
&
4
con la renina en pacientes sometidos a determinadas maniobras diagnósticas y te-
5 ' " " " * * "
6 renina.
7 La renina, a través de su producto la angiotensina II, estimula directamente la sín-
tesis y la secreción de aldosterona en la zona glomerulosa de la suprarrenal. La li-
8
beración de renina depende de cambios en el volumen plasmático efectivo que, a su
9 vez, depende de la reabsorción tubular del sodio sérico en el riñón.
10 Una disminución del volumen plasmático y del sodio sérico estimula la secreción
11 de renina, con la consiguiente liberación de aldosterona, que produce retención de
sodio con aumente del volumen plasmático, aumento de la presión arterial y pérdida
12
de potasio. Por contrario, un aumento del volumen de sangre efectivo o una eleva-
13
" " " " " " W
14 y de aldosterona y, como consecuencia, una pérdida de sodio.
15 La perdida de potasio estimula la secreción de aldosterona y suprime la libera-
16
ción de renina, mientras que un potasio elevado tiene el efecto contrario. Algunos es-
" "" H; " " "
17
se descubrió que el potasio y el sistema renina-angiotensina son más en el con-
18 " " J ' " "Q
19 glucocorticoides.
20
21
6.a Renina e hipertensión
22 J Q+ " J "

basándose en los niveles de renina, altos, bajos o normales, y que la selección de los
23
A " Q "
24
El exceso de renina, que puede ser secundario a patología del riñón o de su aporte
vascular, lleva a un aumento de la producción de aldosterona y, por tanto a que se
produzca retención de sodio y excesiva eliminación de potasio.
656
656
15
1 J & &
2 y son más propensos a la isquemia.
J "" A " "" A "
3
" " & -
4
rrigen los niveles de renina el pronóstico sigue siendo peor que el de personas con ni-
5 veles más bajos de renina.
6 = " " <" "? " Q
7 & * & " "
H " "
8
9 • Tumor secretor de renina.
10 • Hipertensión maligna acelerada.
11
• Hipertensión renovascular:
12
Lesiones arteriales mayores.
Lesiones segmentarias.
13

14 Fase terminal.
15 >K "
16
• T*" " ;
17 • Iatrogénica:
18
Agentes que producen depleción de volumen.
19 Agentes vasodilatadores.
20 Glucocorticoides.
21
Estrógenos.
J " K ' A "
22
diagnosticar. Pueden ser benignos o malignos, renales o extrarrenales. La localización
23
más frecuente es el aparato yuxtamedular.
24 El caso típico es el de un paciente joven con niveles muy elevados de renina plasmá-
" * " &
657
657
15
1 J & &" " &"" " -
2 " ;" Q Q" " K &"
" &"" " Q ""
3
" A = " Q " Y Q
4
& "Q " " & &
5 La aplicación clínica más aceptada es en los pacientes con enfermedad renal uni-
6 lateral, donde están elevadas tanto la renina como la aldosterona.
7 La asimetría en los niveles de renina durante el cataterismo de las venas rena-
les proporciona uno de los mejores parámetros para predicir la respuesta de la ten-
8
* T Q" "
9 la renina plasmática entre el lado afectado y el lado sano es superior a 1,5:1, la cirugía
10 puede condicionar una mejoría.
11 La supresión de la liberación de renina en el lado no afectado, así como los nive-
les de renina cercanos a los obtenidos en muestras de sangre de la vena cava inferior,
12
también predicen el probable éxito de una cirugía curativa.
13
Q " \[W " &"" "
14 plasmática en sangre periférica dentro del rango de referencia. Por tanto, la renina
15 periférica no es un predictor de la respuesta al tratamiento quirúrgico.
16
T " "
A
17
;" & "
18 Q "
19 valor de renina.
20 Y F " "
acelerada de difícil tratamiento. En estos pacientes en los que la diálisis no con-
21
A* " " & "
22
aumentadas.
23 = " K
24 elevada puede indicar isquemia renal.
T " *" " ;
En algunos de ellos la renina plasmática y el substrato de renina están aumentados.
658
658
15
1 = *" " ; &
2 secreción de un mineralcorticoide secundario como la DOC o la corticosterona es
Q " Y "
3
*" " ; ' " '
4
" "-
5 &"" & Q & -
6 " &
7 estrógenos aumentan la activiad del sustrato de renina.
Aunque la renina plasmática, la aldosterona y la excreción urinaria de sodio pue-
8
" ][W " &" -
9 mulada que demuestra que la renina y la angiotensina tienen un papel importante en
10
11 J " Q"-
" K &" " W "
12
" "
13
en estos pacientes.
14 T " Q+ ' "
15 volumen plasmático y del líquido extracelular, se caracteriza por un exceso de aldos-
16
terona y responde al tratamiento diurético. La mayoría de los investigadores consi-
derán este estado como poco respondedor. El péptido natriurético atrial puede estar
17
elevado en estos pacientes, junto con una respuesta exagerada de la aldosterona a la
18 renina.
19 T & " "" A
20 en mujeres, y en individuos mayores de raza negra.
Los síndromes asociados a niveles bajos de renina, se pueden dividir:
21
22 • Origen suprarrenal o primario:
23 Aldosteronismo primario.
24 Aldosteronismo seudoprimario o idiopático.
Aldosteronismo que se suprime con glucocorticoides.
Exceso de 11-desoxicorticosterona.
659
659
15
1 =' " $#"'#$$#"'
2 Carcinoma suprarrenal (exceso de mineralcorticoides).
3 • Origen no suprarrenal o secundario:

4
Ingesta de regaliz.
5 Excesiva ingesta de sodio.
6 Síndrome de renina baja y aldosterona baja.
7
Hipetensión esencial de larga evolución.
8 Diabetes mellitus.
9
= " A -
10 " T K "
11 "" '& " " "
12 suprarrenal, renina baja y una relación de aldosterona renina alta (> 50), depleción de
sodio y retención de sodio.
13
= \[W " Y " Q+ Q-
14
destación y los diuréticos aumentan la aldosterona plasmática, mientras que la dieta
15 rica en sal y la posición decúbito supino suprimen la secreción excesiva de aldoste-
16 rona en sujetos sanos.
17
= A" &
" K
18
19 • Si es inferior a 3,6 mmol/L, se mide la actividad de la renina plasmática.
20 Y &"" " A $ "Q &-
21 " " " Z\ " ' " "-
terona y potasio.
22
Si se encuentra una excreción de potasio superior a 40 Z\ " "-
23
terona superior a 15 Z\ "Q " K " -
24 logía suprarrenal.
En casos dudosos se debe realizar una prueba de estimulación postural, así
" " $#' $#"'
660
660
15
1 T " " " " -
2 brecarga de sal para evaluar los casos dudosos.
3 = " A " " & "
4 tensión arterial, la mayor depleción de potasio, mayores niveles de péptido natriu-
5 ' " $#' $#"' H"
prueba de estimulación postural positiva (aldosterona plasmática con la deambula-
6
A $[W " & "FQ ? Q"
7 "" "" "
8 La renina puede estar suprimida por la ingesta de regaliz, muy rico en ácido gli-
9 círrico, el tabaco de mascar, la carbenoxolona, el aporte excesivo de sodio y el sín-
drome de renina baja con aldosterona baja, que se ve principalmete en pacientes con
10
diabetes mellitus y enfermedad renal.
11
= " " " A"" '-
12 prarrenales en las que las glándulas suprarrenales son estimuladas. Típicamente
13 = *" A
14
"* A
En todas estas enfermedades, la renina y la aldosterona están elevadas. La res-
15
" " QK + Q "
16 renina, sustrato de renina, angiotensina II y aldosterona.
17 El gen responsable de la renina está en el cromosoma 1. Los esfuerzos de investi-
18 A -
davía tienen que dar sus frutos. Las variantes del gen del angiotensinógeno pueden
19
"
20
21 6.b Determinación de aldosterona

22
Q" " " Q+ " "-
23 fícil de medir.
24 Una determinación aislada de aldosterona sin cuidar la preparación del paciente
"" * " " ' -
" " " "A* " "
661
661
15
1 A " " " " "
2 plasmática.
Existen ensayos directos de aldosterona sin cromatografía que emplean I125 . Los
3
valores de referencia de la aldosterona plasmática están en el orden de 10ng/dl y las
4
" " Q ]#Z~ Z\
5
6 6.c Determinación de renina

7 Existen dos tipos: los que miden la actividad de la renina plasmática y los que miden
8 su concentración. Una muestra plasmática que tenga renina se deja reaccionar con
9 su sustrato, entonces tras un período de tiempo establecido, se da por terminada la
reacción y se mide la angiontensina I o II generada.
10
Como la angiotensina es muy labil, la sangre debe extrarse en un tubo con ácido
11
etilenodiametetraacético (EDTA), que inactiva las enzimas (como la angiotensinasas);
12 "Q "
13
Determinación de la actividad de renina (PARA)
14 = " R " W
15 " " " "
16 Este tipo de ensayo es el más utilizado para estimar la renina.
Las comparaciones de resultados entre laboratorios son imposibles por las dife-
17
rencias en el procedimiento como variaciones en el pH, en la fuerza iónica, la du-
18
" Q" " "
19 * " A " " Q " H" -
20 * Q " A ""
" "" K" " " ' " "-
21
des arbitrarias en las mismos términos.
22
También existen amplias variaciones en los valores de actividad de renina plasmá-
23 tica encontrados en la población normal.
24
Determinación de la concentración de la renina
Se elimina el efecto del sustrato. Para conseguir esto la muestra debe some-
terse a varios tratamientos; por ejemplo, el plasma debe incubarse a plasma bajo,
662
662
15
1 desnaturalizando el substrato. Se añade entonces substrato bovino de alta activi-
2 dad, y en esas condiciones de exceso de substrato la generación de angiotensina I
aumenta linealmente con el aumento de la concentración de renina. En estas condi-
3
ciones, la generación de angiontensina I es independiente del sustrato y proporcional
4
" < " " [? T Q" " -
5 ternacional de referencia para este método, que se expresa en unidades Goldblat por
6 decilitro (GU/dL).
7 J " RH>H " A-
mación similar excepto en unas situaciones clínicas concretas. Con la administración
8
de anticonceptivos orales la concentración de renina plasmática se mantiene dentro
9 " RH>H "Q" " Q T
10 Q " " " &
11 prorrenina en renina y por lo tanto aumentan los valores de concentración de renina.
; Q " " &Q
12
y farmacológicas, es extremadamente importante conocer las condiciones en que se
13
tomo la muestra.
14 Factores como la bipedestación, la administración de diuréticos o una dieta baja en
15 sodio son potentes estímulos para la liberación de renina y deberían estar bajo con-
16
trol antes de medir la renina.
La renina es muy lábil, por los que las variables de procesamiento de la muestra
17
"Q ' J "Q ' Q -
18 tes quelantes que inactiven enzimas (angiotensinasas) y deben centrifugarse en frío,
19 y el plasma debe congelarse para evitar pérdidas sustanciales debidas a la actividad
20 angiotensinasa; con esta técnica la muestra es estable durante varios meses si se
XZ[W;
21
J " '
22
" " " Z\ & "* Q " "
23 diuréticos. Con una función renal normal, la excreción de sodio depende del volumen
24 extracelular y se relaciona inversamente con la concentración plasmática de renina.
; K " " " " Z\
utilizado varios estímulos para la liberación de renina. Uno de los más sencillos es el
663
663
15
1 " " " &" " +
2 tras 30 minutos de bipedestación y tras la inyección de 40 mg de furosemida intrave-
= Q K " Q"
3
prolongada. Una población de referencia con individuos de raza blanca y negra pre-
4
& " &"" $[ [~ &
5 Q+ &
6
7 6.d Actividad de la enzima convertidota de angiotensina
8 La determinación de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina, aun-

9 & " " "-
trado su utilidad en otras circunstancias.
10
Se observan valores elevados de actividad de esta enzima en pacientes con sar-
11
coidosis activa. No obstante, en pacientes con enfermedades granulomatosas o con
12 sarcoidosis inactiva la actividad enzimática está dentro del intervalo de referencia.
13 J "" " " " "" "Q &
14
&" A"" R + A""
*"
15
y la ictericia obstructiva. Otras enfermedades como el distrés respiratorio neonatal,
16 Q " * "Q A"" "
17 ! " &"" K "
18
19 7 ZONA RETICULAR DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
20 Es la zona más interna de la corteza suprarrenal. Secretan estrógenos y andrógenos.
21
7.a Estrógenos
22
23 Los estrógenos son responsables de las características secundarias femeninas.

T " H " "Q " T "-
24
cado más de 30 estrógenos, pero en la práctica clínica, solamente se miden tres: es-
" < $[? = Q " "
664
664
15
O OH
1
3
HO HO
4 Estrona
O
Estradiol OH
5 OH
OH
6
HO
HO
7
16α-Hidroxiestrona Estriol
8
Figura 10. Estructura química de estrona, estradiol, 16-hidroxiestrona y estriol
9
10
Los ovarios, los testículos y las glándulas suprarrenales tienen la capacidad de sin-
11
tetizar estrógenos a partir de los andrógenos androstediona y testoterona. Durante la
12 fase folicular del ciclo menstrual, la secreción ovárica supone un tercio de la produc-
13 ción total de estrógenos.
14 El ovario secreta casi todo el estradiol, mientras que la mayor parte de estrona pro-
cede de la conversión periférica de la androstendiona sintetizada en la suprarrenal.
15
Aunque el estradiol es el estrógeno más abundante en las mujeres premenopáu-
16 sicas, en las mujeres postmenopáusicas es la estrona.
17 Aunque un gran número de órganos tienten enzimas que metabolizan estrógenos
18 <F * ? QK *"
= " +" *" '" A-
19
tos y glucuronatos, El sulfato de estrona y otros conjugados son excretados por la bilis y
20
"K" QQ" A
21 = " Q " " -
22 xuales, la misma proteína transportadora que se une a la testoterona. En el suero el
23
" A +" ][W " Q
W Q " " ' Z#W A Q R
24
contrario la mayor parte de estrona se encuentra como sulfato de estrona.
J " " F
las de LH y FSH para evaluar trastornos del ciclo menstrual o de fertilidad. Esto es
665
665
15
1 debido a que el efecto de los estrógenos sobre los caracteres sexuales secundarios
2 femeninos, la mucosa cervical y el sangrado uterino tras la deprivación de progestá-
genos son mejores indicadores.
3
H * K & "
4
" & * & "
T J
5 La progesterona tiene una mayor utilidad para apreciar la ovulación que los estró-
6 genos. Las determinaciones de estrógenos tienen utilidad para diagnosticar estados
7
J " " * -
8
Q"" ""
9 J A " +" "Q "
10 A "Q "K" " ' -
11 trógenos con disolventes orgánicos. Tras la extracción, el método más usado para es-
" J "" "
12
capacidad del grupo fenólico de los estrógenos para reaccionar con el reactante de
13
Q < K " A " AF " ?
14 Para estimar los estrógenos séricos totales, el método de Brown resulta dema-
15 siado insensible en la mayor parte de las ocasiones y se suele utilizar un inmunoen-
16
sayo de estradiol.
= " " ' A*
17
T "" ' & J
18 anticuerpos preparados con proteína conjugada con estradiol en las posiciones C3 ó
19 ;$k " &"" K" " Z[#~[W
20 ;" " " " -
" + " A A & '-
21
creción urinaria de estrógenos.
22
Cuando se comparan las determinaciones de estrógenos urinarios con el estradiol
23 sérico para monitorizar la ovulación, los picos y valles de los valores urinarios se re-
24 "* "
El estradiol es el más potente de los estrógenos y está presente en concentracio-
nes inferiores a 50 pg/ml en el período preovulatorio Las concentraciones aumentan
666
666
15
1 en la segunda mitad del ciclo folicular y alcanzan un pico de 150-500 pg/ml el día an-
2 terior al día en que se produce el pico de LH.
" J & " " A " "
3
K & & $[[
4
XZ[[ " A *
5 * " " A
6 '" $~W " & ""
7 principalmente por la aromatización periférica de la androsterona suprarrenal pasa a
ser el estrógeno predominante.
8
J " A A "* $~[#Z[[W
9 mientras que los niveles en las mujeres postmenopáusicas son de alrededor de 35 pg/ml.
10 = Q & " A " >H "
11 Z[ Q $[#[
12
7.b Andrógenos
13
Los testículos tienen dos funciones principales:
14
1. La espermatogénesis, o producción de células germinales
15
2. =" * " "
16
= Q J " " J" " *-
17 A&" & " Y &K A-
18 " " J" & " A
19 o bien atraviesa las células mioides del testículo para entrar en los túbulos seminífe-
ros, donde participa en la espermatogénesis.
20
J
T Q " & " FQ * &
21
producción de esperma y a la conversión de testoterona en estradiol.
22 J "A" "" " J" FQ -
23 feros se encuentra unida a proteínas ligadoras y está presente en concentraciones 20
veces superiores a las de la circulación periférica.
24
En los túbulos seminíferos la testoterona estimula los espermatocitos primarios
A " -
tocitos jóvenes.
667
667
15
1 J Q " ~ "
2 & H" " * "" -
$k#"' "" < $$?
3
En las mujeres la mayor parte de la testoterona sanguínea deriva del metabolismo
4
de la androstendiona. El ovario y la glándula suprarrenal secretan pequeñas cantida-
5 des de testoterona.
6
O
7
9
O
10 Androstendiona
11
OH
12
13
14
O
Testosterona
15
16
O
17
18
19 HO
Deshidroepiandrosterona
20
O
21
22
O
23
HO S O
24
O
Sulfato de deshidroepiandrosterona
Figura 11. Estructura química de algunos andrógenos
668
668
15
1 ; " ][W " " Tj!
2 una #Q K" *" Q -
nidad, al estradiol y a otros esteroides que contienen un grupo 17-#"'
3
T " Q + Q
4
J & QQ Q " -
5 toterona tengan un mecanismo similar.
6 ; \[W " " " A ' QF '-
7 " ZW A Q
J A " -
8
" Q = ' " "
9 " " T! " "
10 " T! J -
11 cos aumentan la SHBG.
La testoterona es metabolizada por la enzima 5-reductasa a otro andrógeno
12
Q & "" Q " -
13
cluyen la androsterona, la etiocolanolona y sus sulfatos y glucurónidos, así como el
14 estadiol.
15 = Q k[W " "" "& "
16
pero en las mujeres, la mayor parte deriva de la androstendiona.
Los andrógenos producen un aumento de la masa corporal total, siendo algunos
17
+" F & Q
18 sus efectos.
19 J " A * Q " & +
20 & " "" K
áspero, largo y oscuro.
21
Existe un patrón circadiano de secreción de testoterona, con los niveles máximos
22
en el momento de despertar, pero este patrón desaparece con el envejecimiento.
23 Durante períodos de estrés, los valores séricos de testoterona disminuyen, pero el
24 mecanismo de este descenso se desconoce.
669
669
15
1 = '& " & " "-
2 dor biológico visible de secreción inadecuada de testoterona o de su precursos an-
"" = ' " * "
3
4 • Hirsutismo dependiente de andrógenos (limitado a mejilla, labio superior, tórax

5 y otras áreas sensibles a andrógenos).
6
• Hirsutismo no dependiente de andrógenos (afecta a la frente, el abdomen, los
QK ? H " "" " "-
7 genos son la acromegalía, la irritación crónica de la piel y los anabolizantes.
8
J " " >H " "K -
9
mona de su unión a proteínas con principios similares a los del ensayo de progesterona.
10 J & + K" ""
11
Intervalo de referencia
12 Testoterona total
13 Niños prepuberales < 1.0 ng/ml.
14 Niñas prepuberales < 0.4 ng/ml.
Adultos
15
Varones: < 3.0 ng/ml.
16
Mujeres: < 0.8 ng/ml.
17 Valores superiores a 1,6 ng/ml en mujeres indican virilización.
18 =' " " Q J "
K" " " Q T -
19
dición de testoterona en saliva como alternativa.
20
Testoterona libre
21 Adultos
22 Mujeres: 1,5-11.4 pg/ml.
23 Hombres: 56-240 pg/ml.
Los principales andrógenos secretados por las suprarrenales, la DHEA y la andros-
24
tendiona tienen una acción débil. El adulto secreta en torno a 4 mg/día de DHEA, 7
-15 mg/día de DHEA-S, 1´5mg/día de androstendiona y 0´05 mg/día de testosterona.
670
670
15
1 Estos valores varían de un laboratorio a otro, deben ser obtenidos en la fase folicular
2 del ciclo menstrual de la mujer (al tercer o cuarto día).
En el varón apenas tienen efecto, en la mujer la acción sinérgica de los andróge-
3
nos adrenales y ováricos son responsables del desarrollo de los caracteres sexuales
4
secundarios. Su secreción está regulada por la ACTH, los propios esteroides suprarre-
5 nales y las catecolaminas de la médula. Una amplia variedad de causas pueden pro-
6 ducir exceso de andrógenos: síndrome de ovario poliquístico (SOP), tumor de ovario,
7 T*" " ;
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
671
671
15
1
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14 >Q# H = T T & H ¢ T R>-
H>$H " ¢ H
15
" ' O ; =" Q Z[[] $ Z[# Q ~ "
16
marzo del 2013 en +"+$]Z[A"A
17
18
19
20
21
22
23
24
673
673
16
HORMONAS SEXUALES
TEST DE LABORATORIO
1 Introducción
2 1 Fisiología del aparato genital
3 1.a Aparato genital femenino
4 1.a.1 Ovarios
1.b Aparato genital masculino
5
1.b.1 Testículos
6
2 Hormonas sexuales
7
2.a Hormona reguladora de gononadotropinas
8
2.b Gonadotropinas
9 2.c Prolactina
10 2.d Hormonas sexuales
11 Z"$ =W
12 2.d.2 Progesterona
13 2.d.3 Andrógenos
14 3 El ciclo menstrual
15 BIBLIOGRAFÍA
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Hormonas sexuales. Test de laboratorio
16
1 INTRODUCCIÓN
2 Todas las funciones del organismo se encuentran reguladas por dos sistemas de
3 control fundamentales:
4
• El sistema nervioso.
5 • El sistema endocrino.
6
= A" " " " < $?
7 y su función está relacionada con las diversas funciones metabólicas del organismo:
8
• La intensidad de las reacciones químicas celulares.
9
• El transporte de sustancias a través de las membranas
10 • Y otros aspectos del mecanismo celular, como el crecimiento y la secreción.
11
H A " " -
12 quieren varios días para iniciarse y luego persisten durante semanas, meses e incluso
13 años.
14
15
Pineal
16
Hipotálamo
17 Hipófosis
Tiroides
18 Paratiroides
Timo
19 Glándulas
suprarrenales
20
Páncreas
21
Ovarios
22 Testículos
23
24
Figura 1. Órganos del sistema endocrino
675
675
16
1 J " F " "
2
• De acción local.
3 Ejercen su acción de forma localizada, afectan a un determinado tejido
4 como la colescitoquinina, que se libera en el intestino delgado y es trans-
5 portada por la sangre al páncreas, donde estimula la producción de la secre-
ción pancreática.
6
• De acción general.
7 J " " " -
8 " " * J " " Q
9 secretadas por la médula suprarrenal como reacción a la estimulación sim-
= Q" "" -
10
portadas a todos los tejidos del organismo produciendo reacciones muy
11
diferentes, en especial contracción de los vasos sanguíneos y elevación de la
12 presión arterial.
13 H" " " "A F
14
lugar de acción:
A " " H* "
15
" " " "
16 " "" " " Q
17 incrementan la magnitud de la mayor parte de las reacciones químicas en casi
18 todas las células corporales.
Hormonas sólo afectan a tejidos determinados. A estos tejidos se les deno-
19
+" " * +
20
& R + "-
21 " " * K -
22
23
1 FISIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL
24
El aparato genital está formado por los órganos y tejidos que intervienen en la
A " " K '
676
676
16
1 En el aparato genital se fabrican los gametos o células reproductoras:
2 Los espermatozoides, que son las células reproductoras masculinas
3 Los óvulos, las femeninas.
4
J A " & K" " &
5 de la cual se formará el nuevo ser.
6
7 1.a Aparato genital femenino

8 = " + < Z? A" " '&
9 pelviana se compone de:
10
• Un órgano glándular, el ovario, en el cual se forman los óvulos
11 • Y " '" "" &"" " & '-
12 rior del cuerpo y que recibe sucesivamente el nombre de: trompas de Falopio,
útero y vagina.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 2. Anatomía del aparato genital femenino
677
677
16
1 1.a.1 Ovarios
2 J & < ? " "" "
3 óvulos. Son los órganos esenciales del aparato sexual de la mujer.
4 El ovario tiene la forma de un ovoide algo aplanado, esta forma de almendra es la
más frecuente en la mujer joven. Durante el periodo genital de la vida de la mujer el
5
aspecto del ovario es característico. Sobre el color rosado se destacan surcos más o
6
A" " " & Q+" "-
7 bido a cicatrices de orígenes diversos.
8 J & " " " " F " " K-
" T & &* F "" T Q " "
9
con su volumen; es de 50 a 60 centigramos en el recién nacido, de 2 a 3 gramos en la
10
niña, de 4 a 5 gramos en la edad de la pubertad y de 6 a 8 gramos en la mujer adulta.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Figura 3. Fisiología del ovario
23
24
El ovario tiene dos funciones, germinativa y endocrina. Así en las células folicula-
" & & " A" "
678
678
16
1 = & A * " W " -
2 "A " T; "" "" " -
" + " " " & R
3
considera que el ovario no es un sujeto pasivo, ya que es quien manda las señales al
4
SNC para regularse a sí mismo.
5 ;" " A -
6 bios periódicos que sufren los órganos del aparato genital femenino que van a prepa-
7 rar al organismo de la mujer para un posible embarazo. A este conjunto de cambios
cíclicos que se producen en la mujer, se denomina ciclo menstrual.
8
9
1.b Aparato genital masculino
10
= " Q " < \?
11
12 • De un órgano glandular, el testículo, donde se va a elaborar el esperma.
13
• " "" & -
ducto que toma sucesivamente los nombres de conducto deferente, vesícula
14 seminal, conducto eyaculador, uretra o conducto urogenital.
15 • La uretra está situada en la línea media, y por este motivo recibe el producto
16 de los dos testículos. En su porción extrapélvica, esta rodeada de formaciones
eréctiles; el conjunto, revestido por los tegumentos, constituye un órgano pro-
17
longado, de forma cilíndrica, llamado pene.
18
19
20
21
22
23
24
Figura 4. Anatomía del aparato reproductor masculino
679
679
16
1 1.b.1 Testículos
2 Órganos glandulares, pares, en los cuales se producen los espermatozoides y
3 A " " '
4 testosterona.
= * < ~? " &" Q " " "
5
& " Q"" A " &"
6
aplanado en sentido lateral, cuyo eje mayor es oblicuo de arriba abajo y de delante
7
8 Su volumen y su peso están sujetos a grandes variaciones individuales. Un testí-
culo pesa por término medio 20 gramos y mide de 4 a 5 cm de longitud, 2,5 de espe-
9
sor y 3 cm de altura.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 5. Anatomía del testículo
680
680
16
1 2 HORMONAS SEXUALES
2 ' ' AQ &
3 en la sangre, y que tienen la misión de desarrollar y mantener las características ana-
4 ' J ' -
' A
5
importantes.
6
J Q " ' ' "
7 Q" " " <!>? -
8 " " " <
T J?
9
2.a Hormona reguladora de gononadotropinas
10
11 J " " " " " -
F " W
12
preóptica.
13
El núcleo arcuato posee dos tipos de neuronas:
14
15
• R" " !> < " " "?
se originan embriológicamente a nivel del epitelio olfativo, pasando a locali-
16 K A " ' " Q
17 • H* *" " "" ' " Q A
18 A& " A " " " !> -
gina amenorrea y esterilidad.
19
• Tipo II: Productoras de catecolaminas/dopamina.
20
J " Q" "
21
neuronas a través de neurotransmisores (noradrenalina, dopamina, opiáceos, sero-
22
tonina, etc.), bien desde otros núcleos del SNC o desde sus propias vecinas del tipo II.
23 = F " ' & Q -
24 " "" -
& " Q" " ""
681
681
16
1 van efectuar su acción sobre los gonatotropos, que son unas células cuya membra-
2 " !>
3 Estructura
4 " <$[ ? < ]? = "" " -
5 soma 8.
Las neuronas del núcleo arcuato no lo producen como tal, sino como un propép-
6
tido de 92 aa.:
7
8 • $[ " !>
9
• ~] !HR <" " "? " Q "
Q" " * " R>J
10 • Otra porción de 23 aa. carece de función conocida.
11 • R F F W "" " "W
12
!>
13
14
Lugar de activación receptor
GnRH
15
16 Glu His Trp Ser Tyr

17 (1) (2) (3) (4) (5)
18 Gly
(6)
19
H2 N Gly Pro Arg Leu
20
(10) (9) (8) (7)
21
Lugar de división Lugar de división
22
Figura 6. Estructura de la hormona GnRH
23
24
682
682
16
1 Secresión
2 J !> Q " A &Q " A "
ciclo menstrual y en el desarrollo embrionario.
3
= " <Q +? " " ][#[ -
4
nutos y amplitud creciente; pero en la fase lútea del ciclo menstrual se enlentece y
5 " Z "
6 La frecuencia de los pulsos va a determinar:
7
• J " " " "
8 • La tasa relativa de cadenas y formadas.
9 • J " " "
10 J " " A " !> " " " "
11 " Q " "" ""
12
" "
= " !> & " & " "" -
13
"W "" " " " !>
14 destacan:
15
• Catecolaminas: Tienen un papel estimulante, excepto la dopamina local que in-
16
Q Q " "
17 • Opiáceos derivados de la proopiomelanocortina (POMC). El bloqueo de sus re-
18 " " " = '*
Q" " " " '
19
20 = Q !> K " $\#$] -
21 " Z[ = A " &"
tras el nacimiento, descienden entre los seis meses y el año, para volver a aumentar
22
en la pubertad.
23
J & " !> " " &-
24 tida localmente en el sistema portal donde actúa, es casi inapreciable. Su actividad se
"W " "" J
683
683
16
1 Mecanismo de acción
2 J !> *" " & Q
"Q & " * T & -
3
tivar a los segundos mensajeros, como la adenilciclasa/AMPc.
4
J A " + !>#> "
5 " + !>#> A" < -
6 ? <? -
7 zan en la célula, con reducción de los receptores de membrana, en un período de 1 a
H ] && "" " Q
8
!>
9 = A" T Q&" " -
10 & " "K K
11 Esta estimulación se va a producir por varías vías:
12 • J &* " !> " " -

13 nera un segundo mensajero, el Ca2+, por apertura de los canales de membrana
14
;Z W A& " " " * -
" "
•
15
El calcio actúa uniéndose a la calmodulina, lo que conduce a la activación de
16 proteinquinasas que, a través de las fosforilación de diferentes proteínas, pro-
17 ducen la síntesis y liberación de FSH y LH. El Ca2+ es fundamental, pues si
18 somos capaces de abrir sus canales en la membrana, aunque no sea mediante
!> & " " ;Z
19
!> K Q "
20
• H" " &* " " " AA-
21 <AA*" " Q Q"? &K "K"
22 por la fosfolipasa C, dan lugar a dos segundos mensajeros importantes:
23 diacilglicerol (DAG). Activa la proteinquinasa C, que interviene en la regula-

24 ción de los receptores de membrana por una vía secundaria.
inositoltrifosfato (IP3). Actúa en el retículo endoplasmico liso para libe-
rar Ca2+.
684
684
16
1 Desenbilización
2 = A * !> " A "
" " " A & "
3
Q " * " "
4
" Q " !> " &"
5 media que aquélla, de metabolismo muy rápido. En principio se empezaron a utilizar
6 & & + !> " KQ
7 " A " Q "
H* " !> F " A
8
9 1. = " k#$[ "* "QK

2. Desensibilización: fase persistentemente mantenida.
10
11 R "QK " Q "

12
ovario (tumores benignos o malignos estrogenodependientes, endometriosis, etc.).
13 Regulación
14 J " " A
15 1. & A <? J !> "

16 produciendo FSH/LH, que estimulan el ovario para producir estrógenos, pro-
17
" * Q
Q " !> "
18
2. Positivo: se sobrepone al negativo, cuando los estrógenos producidos alcanzan
19 un determinado nivel, durante un tiempo adecuado, desencadenan la libera-
20 & " !> "
TJ
21 J " " " "
a) De repuesta larga:
22
El ovario actúa sobre:
23
24 • ' " Q Q "

!>
• "
685
685
16
1 = Q"" !#> F "
2 sus receptores en el gonadotropo.
R " !#>
3
4 Q? " Q "

5 un mecanismo de feed-back, siendo más efectivo la FSH.
? > &
6
7 Además de estos sistemas de control, existen otros sistemas de control donde van
actuar otros sistemas u órganos:
8
9 • El ovario participa también produciendo sustancias peptídicas que van a actuar

10 " " !> ""
$ Q Q &
T
11
Se trata de un dímero con una cadena y otra unidas por puentes disulfuro. La
12 es constante, mientras que la tiene dos variantes (A y B), que da lugar a dos tipos
13 " Q
14 La cadena tiene una estructura similar al factor de crecimiento TGF , de im-
portante papel en las primeras fases del desarrollo. En el ovario la sintetizan las célu-
15
" < * " T?
16
Es transportada por la sangre y alcanza alcanza las células tipo I del núcleo arcuato
17 "" Q * " !>
18 También es producida por la placenta, suprarrenal, riñón y cerebro.
2. Activina: surge de la unión de dos cadenas actuando a nivel local en las pri-
19
meras fases del desarrollo folicular, disminuyendo el umbral de las células de la gra-
20
nulosa a la FSH, potenciando su sensibilidad. Quizás sea de gran importancia en el
21 fenómeno de «reclutamiento».
22
Q" Q >H " Q"" "
T =
23 péptido único, sin semejanza alguna con los anteriores.
24 • = & <T;? F Q Q " !>
a través de:
686
686
16
1 1. < k?
2 a. Dopamina: producida en los núcleos arcuato y supraventricular desde donde se
proyecta a la eminencia media:
3
T " &"" " !> F -
4
" & " "
5 T & " R>J * Q -
6 " " R>J
7 b. Noradrenalina: sintetizada sobre todo en mesencéfalo y tronco cerebral infe-
=+ A " Q !> QQ Q
8
frecuencia de su descarga.
9 c. Serotonina: sintetizada en los mismos puntos que la anterior. Ejerce efectos in-
10 Q" Q !>
11
2. Opiáceos endógenos: varios de ellos no tienen aquí un papel importante (neu-
12 R Rj>?
13 a. T Q Q " R>J T !
14
" "
b. =" F H;
15
(POMC), que se disocia en ACTH y -lipotropina. La -lipotropina no tiene activi-
16 "" " #T A " y .
17
J " y & " ~#$[
18
veces más potente. Sus receptores están ampliamente distribuidos por todo el SNC,
19 incluida la médula.
20 La #" F
=" ! H; R>J
21
Q"
T J T
22
+ " " Q"
23 Q
24 H Q !> " F Q"
dopaminergicas.
687
687
16
1 El bloqueo de sus receptores conduce a un aumento de frecuencia y ampli-
2 tud de los pulsos de descarga de la LH.
3 J H; # #"
4
5
Catecolaminas Catecolestrógeno
6 Tirosina
Inhibidor (?)
Tirosina-hidroxilasa
7 Dopamina
2-hidroxiestradiol
OH CH2 CH2 NH2
8 OH
OH
9
Estradiol-2-hidroxilasa
10 OH Estradiol
OH
Noradrenalina
11 OH
OH CH CH2 NH2
12
OH
13
Catecol-O-metiltransferasa
14
2-metoxinoradrenalina 2-metroxiestradiol
15 OH
CH2 O CH CH2 NH2

16
OH
17
Figura 7. Síntesis de dopamina y noradrenalina
18
19
20
2.b Gonadotropinas
21
J " " "" -
22
* F Q & "
23 ovario. Las fundamentales son la FSH y la LH, muy importantes en la estimulación del
24 ovario, pues su falta de producción conduce a la amenorrea.
= & -
& " " = Q
688
688
16
1 !> & " " " -
2 " " & Q+ +
T J
' < ?
3
10
11
12
13
Figura 8. $+ [0 \[
14
15
J " & " & -
16
den agrupar en grupos:
17
1. !
T J T < ?
18
Tienen dos cadenas, y J " " y se di-
19
ferencian tan solo en la = "A &" "" "
20 & "" " " "" " " .
21
22
23
24
689
689
16
1 Alfa Beta
3
CHO s s
4
s s CHO
5
CHO
6
8 Figura 9. Estructura de la LH
10
2. ! R>J !
11 T " " Q " -
12 A Q J R>J
13
lactogénesis y la GH es importante en el crecimiento.
14 3. Grupo III: ACTH, MSH, lipotropina y #"

15 Todas proceden de un precursor común, la POMC (proopiomelanocortina).
En las mujeres, el ovario interviene activamente en la regulación de la secreción
16
" !> Q" " <A"#Q¢ &?
17
estrógenos como la progesterona. Son los mecanismos que tiene el ovario para su
18 autogobierno.
19 Tanto la LH como la FSH tienen una estructura glucopeptídica a la que se unen ca-
" " Q"
20
= J
T " -
21
<T? " <;!?
22 = " Q"" "A "
23 & Q & "" J Q""
24 " " ""
"A " ""
690
690
16
1 La LH y la FSH, cuando son liberadas, son llevadas por la sangre a sus lugares de
2 * & < $[?
4 Hipotálamo Glándula pituitaria
6 LH LH
+ +
FSH FSH
7
Testículo
8
Ovario
9
Estrógeno, progesterona Tetosterona
10 Senos, ciclo mensual Musculos, barba
11 Figura 10. Acción de la FSH y LH sobre los órganos sexuales
12
13 R " & Q

14 para actuar requieren la unión a unos receptores de membrana y esta unión desen-
15 cadenar la síntesis de segundos mensajeros.
J Q* " " &K" "Q
16
" " " H Q
17
* H Q* '
T J "
18 orina de mujeres menopáusicas en la que se encuentran elevadas.
19 La célula gonadotropa (o gonadotropo) tiene gránulos de secreción de ambas go-
20
" "Q * + " -
=" !> <" * ? "
21
rápida salida de LH en 20-30 minutos (pool de liberación rápida); repitiendo una
22 " #\ & " " <
23 " Q "" " &? = ' !> -
24 Q Q * " J A -
talámicos es más intensa que para la FSH.
691
691
16
1 La frecuencia y amplitud de los pulsos secretorios depende del equilibrio estró-
2 "& & " *-
"
3
Los niveles de gonadotropinas van a depender del sexo y de la edad:
4
5 • En la lactancia los niveles séricos de ambas gonadotropinas son bajos y relati-

vamente bajos. En niños de ambos sexos los niveles de FSH son superiores a los
6
" J * !>
7
• Durante la pubertad ambas gonadotropinas aumentan:
8
La FSH alcanza una fase de meseta a mitad del desarrollo puberal
9 J J K ' " Q"
10 Al inicio de la pubertad se produce un mayor incremento en la concentra-
11 ción sérica de LH siguiendo un patrón pulsátil durante el sueño. En general,
12
" " K #>= <& -
"? >=
13
Al avanzar la pubertad comienzan a producirse picos secretores durante el
14 día.
15 Al completarse el desarrollo puberal, los patrones durante el sueño y la vi-
16 gilia son equivalentes.
17
• En los varones:
La secreción de LH y, en menor medida, la de FSH es episódica, entre 9 y
18
$\ " " J " Z\ " Z[[
19 [[WW Q & "
20 La FSH también se secreta de manera pulsátil, pero sus oscilaciones son
" &" Z~W " "
21
= Q ' "" " " "
22
LH y FSH, aunque con grandes variaciones individuales. La testoterona ejerce
23 A " & Q " & -
24 H" K ""
" Q Q &
692
692
16
1 La principal razón de estas diferencias es debido a que la vida media de la FSH es
2 varias veces superior a la de la LH.
3 • En las mujeres:
4 El ciclo menstrual femenino se divide en una fase folicular y una fase luteí-
5 " " " " "
ciclo.
6
T " F " J -
7 ximadamente a la mitad del ciclo, cerca de la ovulación.
8 El pico de FSH se produce coincidiendo con el de LH, pero es de menor mag-
9 nitud y duración. Los niveles de ambas gonadotropinas suelen ser mayores
durante el período preovulatorio que durante la fase luteínica. Sin embargo,
10
a medida que transcurre la fase folicular disminuye la concentración de FSH.
11
Los niveles de FSH suelen ser mayores en la fase folicular que en la luteínica.
12 " " " *" -
13 " Q & A
14
ocasionales no acompañados de FSH.
En la menopausia y tras ella, las gonadotropinas siguen siendo secretadas
15
de forma episódica. No obstante los niveles de FSH son superiores a los que
16 se ven durante el ciclo menstrual; esto posiblemente se deba a la ausencia
17 " " " Q " Q "
18 retroalimentación negativa sobre la FSH. Es más, la administración de estró-
genos no afecta a la FSH en estas mujeres debido a la perdida de producción
19
" Q
20
J K " J " " !>
21 ser necesaria para conseguir ciclos normales. Su alteración o ausencia puede contri-
22 buir a la falta de menstruaciones que sufren algunas mujeres atletas.
24 = " " " A -
" &Q < A "
ovulación, decreciendo en frecuencia y amplitud tras la ovulación).
693
693
16
1 J " Q" "
2 +" " "" &
* & " A-
3
tos biológicos
4
J
T J < $$? + "
5 porciones:
6
a. R Q " <' [W? " *
7 b. R ' "" "Q -
8 & " ~[W " *
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 Figura 11. Receptor de FSH
20
21
J " " " Q & K "-
22 nilciclasa a nivel de la pared de la membrana, conduciendo en el interior de la célula
23 & " HR HR < $Z?
= HR &+ * -
24
plejo AMPc-proteína receptora activa una proteinkinasa.
694
694
16
1 La proteinkinasa A está presente como tetrámero en forma inactiva, conteniendo
2 dos subunidades reguladoras y dos catalíticas. La unión del AMPc a las subunida-
des reguladoras libera las catalíticas, mientras las reguladoras permanecen como
3
dímeros.
4
Las unidades catalíticas catalizan la fosforilación de las proteínas celulares, al-
5 " " "" " K A
6 *
7
8 Hormona
9
Receptor
Membrana celular
10
Adenilciclasa
11
12 ATP AMPc
13 Proteína Quinasa
Subunidad Subunidad
reguladora catalítica
AMPc
14
+ Subunidad Subunidad
reguladora catalítica
15 AMPc
16
17 AMPc
A C
Fosforilización
+ de las proteínas
18 AMPc cíclico A C
19 Acciones
Fisiológicas
20 Figura 12. ]
21
22 = " " " Q "-
23 termina la entrada de Ca2+ que es quien actuaría en este caso de segundo mensajero.
24 Determinación en el laboratorio
La FSH y la LH pueden medirse mediante inmunoensayo o bioensayo. Debido a
las múltiples isoformas glicadas diferentes, los bioensayos fueron preferibles a la
695
695
16
1 " " " "" " -
2 " " "" " Q" Q
" A * &" " " H" -
3
coproteicas son estructuralmente similares y la reactividad cruzada de los anticuer-
4
pos puede ser un problema. Por lo tanto se utilizaba la relación entre las mediciones
5 Q "* Q "
6 & " Q Q
7 El patrón pulsátil de liberación de gonadotropina nos lleva a la incertidumbre de
saber si una muestra representa el pico o el valle de la secreción, ya que la LH puede
8
& ][W " "*
T "" " Z[W R
9 & * ' "
10 " J " " " Q
11 gonadotropinas están elevadas, por ejemplo en la anarquia o fallo testicular o pos-
menupasia, una única muestra puede bastar.
12
H * " " "
13
secuenciales de orina como alternativa cuando los resultados se encuentran al límite.
14
15
Los valores de referencia para LH sérica son:
16
17
• Niños de 12 mUI/mL
• Q $~ YJ
18
• Mujeres posmenopáusicas: entre 30 y 200 mUI/mL
19 • En mujeres en edad fértil: los valores de LH se mantienen por debajo de 10
20 mUI/mL excepto durante el pico en mitad del ciclo, cuando pueden alcanzar
los 80 mUI/mL:
21
22 Los valores de referencia para la FSH sérica son:

23
• $Z YJ
24 • Q $~ YJ
• + Z[[ YJ
696
696
16
1 • J + "" A & $[ YJ ' "
2 " " " & & " Z[ YJ = -
cientes con fallo ovárico, como ocurre en la menopausia, se encuentran valores
3
de elevados de FSH (> 40 mUI/mL) y LH, siendo los valores de FSH superiores
4
casi siempre a los de LH.
5
Los valores absolutos de LH y FSH pueden ser de ayuda en el diagnóstico del sín-
6
drome de ovario poliquístico, en el que se encuentran niveles elevados de LH (>35
7 mUI/mL) y niveles de FSH normales o disminuidos (< 15 mUI/mL).
8 J " " -
9 rrea psicógena o la anorexia nerviosa, tienen nivlees deprimidos de gonadotropinas,
con la FSH ligeramente superior a la LH.
10
= " "" " Z[W -
11
taban niveles elevados de FSH, aunque los niveles de LH se mantenían dentro o por
12 debajo de FSH, aunque los niveles de LH se mantenían dentro o por debajo de la
13 normalidad.
14
J " " J
T " " " "-
tores ectópicos.
15
Los pacientes con alteraciones en la concentración de las gonadotropinas se cla-
16 " "
17
• J " <!> Q+ " " -
18
sos) es una causa muy frecuente de amenorrea secundaria y de retraso en la
19 menarquia.
20 • = " " " Q" K
21 J *K
T "
22 &"" " A"" Q + -
23 bote o un retorno gradual a los niveles previos a la enfermedad cuando se produce a
la recuperación.
24
En ocasiones es necesario recurrir a la utilización de pruebas dinámicas para eva-
+ #
697
697
16
1 Pruebas dinámicas
2 Existen tres pruebas que pueden usarse:
3 1. Una de las más usadas es la prueba del clomifeno.

4 El clomifeno, un antiestrógeno, se utiliza como agente diagnóstico y terapéutico.
5 " A "
#
6
En las mujeres esto se traduce en la secreción de grandes cantidades de LH y FSH
7 y en la regulación al alza de los receptores de FSH y LH. El aumento de FSH, a su vez,
8 induce crecimiento folicular e inicia un ciclo ovulatorio.
9 Y + ##& A -
miento con clomifeno sea efecto. Por lo tanto el clomifeno está indicado en mujeres
10
que no ovulan pero con evidencia de función folicular y producción adecuada de es-
11
trógenos (que menstrúan tras la administración de progesterona).
12 J & * " -
13 rona junto con el clomifeno para conseguir un medio adecuado.
14
= " A Q " " " ~[ $[[
día durante cinco a diez días. El tratamiento suele comenzarse con la dosis y la dura-
15
ción menores y, si la paciente no ovula tras dos o tres ciclos, se incrementa la dosis o
16 " " R + " "
17 día de sangrado menstrual inducido mediante administración de progesterona.
18 Y Q " A " J " $[[W Q &
Q "
T " ~[W Q & Q F "* " Q
19
de clomifeno de siete días.
20
El clomifeno estimula la producción de estrógenos en los ovarios que, a su vez,
21 + A " & Q Y Q -
22 "
de suprimir la subida normal de FSH. La FSH se mide los días tres y diez tras la admi-
23
nistración del fármaco.
24
2. T " !> & "" " " Q-
J
T ; " A
698
698
16
1 J " " !> "&" "" "
2 de LH sérica, con un nivel máximo a los 30 minutos. A continuación, disminuye gra-
" " Q " "
3
FSH, pero no tan marcada y con mayor variabilidad entre individuos. No obstante si las
4
" " !> " "
5 3. La tercera prueba disponible es la estimulación constante con HCG durante
6 "* H " Q & " "Q
7 doble del nivel basal.
8
2.c Prolactina
9
" " < $? F
10
isomorfas:
11
12 • La principal forma circulante es un monómero, no glucosilado.
13
• La isoforma big, que son dímeros o trímeros glucosilados
• Isoforma big, big, que es la prolactina unida a inmunoglobulina, es la menos ac-
14 tiva de las tres.
15
16
17
18
19
20
HN2
21
22
23
COOH
24
Figura 13. Estructura de la prolactina
699
699
16
1 Acción
2
• Galactogénesis.
3 • Q " A &
4
J "A " =
5 " "" " "
6
Regulación
7
Sus células productoras (lactotropos) son:
8
9
• =" R>
+ "& " "
> '* " "
10
• " Ø ²> Ø ²R>J Ø ¯
TJ
11 • Q" R
"" " "
12 el GABA.
13 El caso de la prolactina es uno de los más evidentes de feed-back de respuesta

14 R"" & " & " -
15
potálamo donde tiene un papel regulador.
= '" Q & -
16
mentando con la ingesta de alimentos, estrés, sueño, lactancia y embarazo de forma
17
18 Se puede determinar en sangre, siendo de interés sólo su concentración (mejor la
19 segunda de dos tomas consecutivas, para evitar el factor estrés), dado que los estu-
dios endocrinológicos de estímulo-supresión tienen escaso interés.
20
R " "Q
21
dos o tres muestras obtenidas en momentos diferentes. Las pruebas dinámicas no
22 "" * " * "
23
24 Mujeres: 1-25 ng/ml
Hombres: 1-20 ng/ml.
700
700
16
1 2.d Hormonas sexuales
2 T & " ' <& *?
3
Estructura y nomenclatura
4
J ' "A
5 químicas, que condicionan sus diferentes actividades biológicas. Esta estructura bá-
6 " "A
(5C) y 3 bencénicos (6C cada uno).
7
=' " ' A " F "
8
Q " < $\?
9
1. Derivados del pregnano (21C): incluye los corticoides y la progesterona
10
(progestinas).
11
2. Derivados del androstano (19C): a él pertenecen los andrógenos.
12 3. Derivados del estrano (18C): a él pertenecen los estrógenos.
13
14 21 22
20 23 26
18
15 12
13 17
24
25
27
11 16
19
1 14 15
16 Colesterol
2 10
9
8
7 C
(27 carbonos) HO 3 5
4 6
17
C
18
19 Derivados del pregnano Progestinas

(21 carbonos) Corlicosteroides
20
21
Derivados del androstano Andrógenos
22 (19 carbonos)
23
24
Derivados del estrano Estrógenos
(18 carbonos)
Figura 14. Estructura química de las hormonas sexuales
701
701
16
1 Esteroidogénesis
2 = " " " * " "
" " " -
3
deas, excepto la placenta, son capaces de sintetizarlo a partir del acetato (acetil-CoA)
4
K * " "
5 es aportado por el torrente sanguíneo.
6 Las células ováricas reconocen, mediante receptores a las moléculas de LDL-co-
7 lesterol circulantes, captándolas y que van a originar unas vesículas, en cuya forma-
ción interviene de forma activa la claritrina.
8
Las vesículas viajan por el citoplasma celular y acaban englobadas en los lisoso-
9 " &* Q" W -
10 dos grasos, que son almacenados como depósitos de ésteres del colesterol tras unirse
11 W " "" Q
También puede obtenerse el colesterol por endocitosis y degradación de las mo-
12
" J <~W?
13
J " " "
14 " W " " " " -
15 zimas esterasas y ACAT, el colesterol libre es dirigido a las mitocondrias por el citoes-
16
queleto celular, interviniendo además dos proteínas carrier:
17 SCP-2
18

HR <* " " W " ?
19 El colesterol obtenido desde la circulación sanguínea o a partir del acetato se con-

20 & W " " "' Q Z[
y 22 y el desdoblamiento de la cadena lateral por la 20,22 desmolasa. La conversión
21
del colesterol en pregnenolona tiene lugar en el interior de las mitocondrias, siendo
22
A " " " J < $~?
23
24
702
702
16
21 22
1 18
20 23 26
Acetato 25
12 24
11 13 17 16 27
2 2
1
19
9 14 15
10 8
5 7
HO 3
3 4 6
Colesterol
20 hidroxilasa
CH3
22 hidroxilasa
4 20, 22 desmolasa
C O
5 3β-ol - deshidrogenasa
Λ4-5isomerasa
CH3 CH3
6
C O C O
HO Pregnenolona
7 OH
8
CH3
17-hidroxipregnenolona O Progesterona
HO
9 desmolasa 17α-hidroxilasa
C O
O
OH
10
11
O
HO Dehidroepiandrosterona 17-Hidroxiprogesterona
12 3β-ol - deshidrogenasa
desmolasa
Λ4-5isomerasa OH
O
13
14 17β-ol-deshidrogenasa
O
15 O Androstenodiona Testosterona
aromatización aromatización
16 O OH
17
17β-ol-deshidrogenasa
18 HO HO
Estrona Estradiol
19 Figura 15. Síntesis de hormonas esteroideas
20
21 A partir de la pregnenolona la síntesis esteroidea puede seguir inicialmente dos

22 vías:
23 1. j* " \ <Ù4) o de las cetonas (es la principal en el ovario): el doble enlace está
en posición 4-5, y un grupo =O en C3.
24
La pregnenolona se convierte en progesterona mediante dos fases enzimáticas
que implican a las 3##"" Ù4-5-isomerasa.
703
703
16
1 R "' " Q $k "
2 $k#"'
H " "' & " "
3

4
5 a. Los corticoides.
6 • H " " Z$#"' $$#"'-
7 <$$#;H? "'" $$#"' A"
A" $#"' &W $#-
8
"' A $#"'""
9
aldosterona (mineralcorticoides).
10 • J " Z$#"' Q $k#"'# "W
11 a 11-desoxicortisol, que es tranformada por la 11#"'
12
(glucocorticoides).
13 b. J " " & $k#"' "-
14 diona, que a su vez puede ser transformada por la17##""
testosterona. A mitad del ciclo menstrual acontece un aumento de los nive-
15
les circulantes de androstendiona y testosterona, por la estimulación que la LH
16
ejerce sobre las células del estroma ovárico activando la esteroidogénesis.
17
Z j* " ~ <Ù5? < ? "Q W -
18
ción 5-6, y un grupo -OH en C3.
19 J "' Q $k & $k#"'-
20 A " " " """-
21 rona (DHA).
La acción de la 3##"" Ù4-5-isomerasa sobre la DHA da lugar
22
"" & " "
23
17##""
24 3. Síntesis de estrógenos: la aromatización de la androstendiona da lugar a la es-
trona y la aromatización de la testosterona da lugar al 17-estradiol.
704
704
16
1 Transporte hormonal
2 El transporte de los esteroides por el canal sanguíneo se realiza gracias a su unión
a las proteínas plasmáticas transportadoras, siendo tres las que nos interesan:
3
4 1. SHBG <Q +" " '?

5 2-globulina que transporta testosterona, progesterona y estrógenos.
2. CBG <Q +" " ?
6
La progesterona sobre todo puede también circular unida a la transcortina.
7 3. Albúmina
8 "" '
9 Y $W " " Q * "
siendo ésta su forma activa.
10
12
Atraviesan con facilidad la membrana celular debido a su liposolubilidad, pero
sólo actúan en sus células diana, ya que se unen a unos receptores citoplasmáti-
13
* = " " "* <A H
14 B) de peso molecular 200.000. El número de receptores es de uno 10.000 por célula,
15 siendo estrogenodependientes.
16 = " "" + #-
& & " A < $]? T Q F
17
Q " " &
18
a. Unirse directamente al DNA celular.
19
b. Y <* Q ?
20
c. Unirse con una proteína receptora, bloqueando la acción de un gen represor.
21
= F & Q A H & >H#-
22
rasa, lo que se traduce en un aumento de la actividad transcriptiva, con producción
23
" >H "" A " F & " Q
24 " * "W &"" *
705
705
16
1
Circulación Citoplasma Núcleo
2
3 E E E DN
4
Transcripción
5
6 mRNA
7
Ribosomas
8 Traslación
9 Proteína
10 Figura 16. Mecanismo de acción de las hormonas esteroideas
11
12 J " " W A " "" "-
13 ción de su unión sobre la cromatina.
14
=' " " " & "Q
* '
15
16
2.d.1 #

17
Los estrógenos son responsables de las características secundarias femeninas.
18
T " " "Q " T
19 "" " [ * "
20 tres: estradiol, estrona y el estriol. Es estriol es el metabolito del estradiol.
Los ovarios, los testículos y las glándulas suprarrenales tienen la capacidad de sin-
21
tetizar estrógenos a partir de los andrógenos (androstediona y testoterona). Durante
22
la fase folicular del ciclo menstrual, la secreción ovárica supone un tercio de la pro-
23 ducción total de estrógenos. El ovario secreta casi todo el estradiol, mientras que la
24 mayor parte de estrona procede de la conversión periférica de la androstendiona sin-
tetizada en la suprarrenal.
706
706
16
1 El estradiol es el estrógeno más abundante en las mujeres premenopáusicas,
2 mientras que en las mujeres postmenopáusicas es la estrona.
3 Metabolismo
4 Aunque un gran número de órganos tienten enzimas que metabolizan estróge-
5 <F * ? QK
*"
6
= " +" *" '" A
7 glucuronatos.
8 La estrona es transformada en 16#"' < $]#"'?
9 que a su vez sufre una 17#"' "" < "Q?
Q " QK Z#"'# Z#' <" -
10
tecolestrógenos por su semejanza estructural con las catecolaminas, incluso se dis-
11
cute si con capacidad de unirse a los receptores cerebrales de las catecolaminas).
12 = " *" A < $k?
13
14 O OH
15
16 HO HO
Estrona Estradiol
17
O OH
18
OH OH
19
HO
20 HO
16α-Hidroxiestrona Estriol
21
Figura 17. Metabolismo de estrona y estradiol
22
23
Los estrógenos son conjugados a grupos sulfato y glucorónicos pasan a circulación
24 general o a bilis y de ella al tubo digestivo, donde parte son reabsorbidos por la circu-
" &" " &""
J "&
707
707
16
1 = " Q " " -
2 nas sexuales. En el suero el estradiol se encuentra principalmente en forma conju-
" ][W " Q W Q " " '
3
Z#W A Q R "
4
como sulfato de estrona.
5
Efectos
6
Los estrógenos son necesarios para la maduración normal de la mujer:
7
8 • Estimulan la maduración de la vagina, del útero y de las trompas uterinas en la

pubertad
9
• Inducen el desarrollo de las características sexuales secundarias.
10 • Originan el desarrollo estrómico, endometrial y el crecimiento de los conduc-
11 tos en la mama.
12 • T " A " " " * "
Q"
13
• Alteran la distribución de la grasa corporal para producir el contorno típico del
14 cuerpo femenino (acumulación de grasa alrededor de las caderas y mamas).
15 • Estimulan el desarrollo de pigmentación en piel, principalmente en las regiones
16 de pezones, areolas y genitales.
17 J ' " " " & -
18 perplasia anormal del endometrio que suele relacionarse con sangrados anormales.
Cuando la producción de estrógeno está coordinada con la producción de progeste-
19
rona durante el ciclo menstrual, se presentan periodos regulares de sangrado y eli-
20
minación del recubrimiento endometrial.
21 Además los estrógenos participan:
22
• En el mantenimiento de la estructura de la piel y vasos sanguíneos en mujeres.
23
• *" " " K A " -
24 " <R? A " "
• Tienen efectos importantes en la absorción intestinal, ya que reducen la movi-
lidad de este órgano.
708
708
16
1 • Además de estimular la síntesis de enzimas que causan crecimiento uterino,
2 " &"" " K -
* " * " + *"
3
para el estrógeno, testosterona y tiroxina.
4
• R" Q"" " T A" Q
5 Q A "
6 & " A j " " &-
7 " Q A Q " & " -
" " "&"" "
8
• Disminuyen la oxidación a cetonas de los lípidos del tejido adiposo e incremen-
9 tan la síntesis de triglicéridos. Las alteraciones en la composición de los lípidos
10 del plasma provocados por estrógenos incluyen: aumento en las lipoproteínas
11 HDL, discreta reducción en las lipoproteínas LDL y reducción en los valores de
colesterol plasmático.
12
• Q"
13
•
"" " *" & '
14 produce edema.
15 • También modulan el control por el sistema nervioso simpático, de la función de
16
F W
17
Laboratorio
18
J " " F
19 de LH y FSH para evaluar trastornos del ciclo menstrual o de fertilidad. Algunos clíni-
20 K & " "-
& * & "
T J
21
Los estrógenos tienen una menor utilidad para apreciar la ovulación que la
22
progesterona.
23 Las determinaciones de estrógenos tienen utilidad para diagnosticar estados
24
Hoy en día, la medición de estrógenos urinarios no se suele realizar, ya que se uti-
KQ " '* " Q"" ""
709
709
16
1 medir los estrógenos séricos. Los estrógenos urinarios se encuentran en forma de
2 +" "Q " A "Q "K-
dos antes de extraer los estrógenos con disolventes orgánicos. Tras la extracción, el
3
método más usado para estimar los estrógenos urinarios totales es de Brown. La re-
4
"" " "" " A " -
5 " Q < K " A " AF "
6 rosa). Para estimar los estrógenos séricos totales, el método de Brown resulta dema-
7 siado insensible en la mayor parte de las ocasiones y se suele utilizar un inmunoen-
sayo de estradiol.
8
= " " ' A*
9 T "" ' & J
10 anticuerpos preparados con proteína conjugada con estradiol en las posiciones C3 o
11 ;$k " &"" K" " Z[#~[W
= " + " A A & "-
12
" T Q&" " K "-
13
minaciones de estrógenos urinarios para monitorizar la ovulación, los picos y valles
14 " & "* "
15
16 H " & " & "
17 existencia de algunos factores que pueden alterarla:
18
• Empleo de anticonceptivos orales.
19 • Empleo de fármacos inductores de ovulación.
20 • Terapia de reemplazo de estrógenos.
21 •
" !>
22 El estradiol es el más potente de los estrógenos y está presente en concentracio-

23 nes inferiores a 50 pg/ml en el período preovulatorio Las concentraciones aumen-
tan en la segunda mitad del ciclo folicular y alcanzan un pico de 200-300 pg/ml el
24
día anterior al día en que se produce el pico de LH. La elevación en las cifras de estra-
" " " "
folículo preovulatorio.
710
710
16
1 " J & " " A " "
2 K & & $[[
XZ[[ " A * + " "
3
por el cuerpo lúteo.
4
Los patrones plasmáticos de estrona durante el ciclo menstrual son similares a los
5 del estradiol, pero los cambios en las concentraciones son menores que los de este
6 último; así, la proporción de estrona y estradiol varía a través del ciclo. La proporción
7 es mayor en el momento de la menstruación, cuando la secreción de estradiol es mí-
nima, mientras que es menor en el periodo preovulatorio, cuando la secreción de es-
8
tradiol es máxima.
9 J " " A & * +
10 secreción del ovario, ya que la mayoría del estradiol sérico procede de la secreción
11 ovárica, mientras que la concentración de estrona proviene del estradiol y de la con-
versión periférica de androstendiona.
12
Durante la menopausia las concentraciones de estradiol caen uniformemente
13
'" $~W " & "-
14 cida principalmente por la aromatización periférica de la androsterona suprarrenal
15 pasa a ser el estrógeno predominante.
16
La concentración de estrona en la fase folicular tardía esta en el rango 150-200
pg/ml, mientras que los niveles en las mujeres postmenopáusicas son de alrededor
17
de 35 pg/ml.
18 = Q & " A " "
19 Z[ Q $[#[
20
Intervalo de referencia del estradiol
21 Prepubertad: < 40 pg/ml
22
Mujeres no menopáusicas
23 Fase folicular: 40-500 pg/ml
24
W$Z[#~[
Postmenopausia: < 30 pg/ml
Q \[ W
711
711
16
1 Aplicaciones clínicas de la medición de estradiol
2
• Pubertad precoz en niños
3 La concentración de estradiol se utiliza en la la valoración de la pubertad precoz en
4 los niños, ya que estos niños presentan niveles muy elevados.
5 • Ginecomastia en adolescentes
J " " Q " & "
6
&" " K " " "
7 como ocurre en la mujer. La concentración de estradiol (E2) nos puede ser de gran
8 ayuda en la valoración de la ginecomastia.
9 • Hipoestrogenismo en mujeres
J " " " K" " " -
10
nismo como ocurre en los retrasos de la pubertad, amenorrea primaria y secundaria
11
y menopausia. Los niveles de gonadotropina se deben utilizar para detectar la causa
12 " & + -
13 nes de E2 son normalmente < 30 pg/ml.
14 • Excesiva producción de estrógenos en la mujer
Concentraciones de estradiol superior as 1000 pg/ml, se suelen observar durante
15
el embarazo o en casos de tumores secretores de estrógenos.
16
17 2.d.2 Progesterona
18
En las mujeres no menopáusicas, la progesterona se secreta principalmente en
19 el cuerpo lúteo del ovario; es parcialmente responsable de los cambios cíclicos que
20 sufre el endometrio, necesario para la implantación y el crecimiento del embrión.
Los niveles de progesterona son bajos antes del pico de gonadotropinas de la mitad
21
del ciclo. Poco después de este pico comienza a subir rápidamente, alcanzando los
22
niveles máximos a la mitad de la fase lútea. A continuación caen progresivamente,
23 llegando a niveles de progesterona apenas detectable antes de la menstruación.
24 Aunque la progesterona tiene un efecto de retroalimentación negativa sobre la
secreción de gonadotropinas, no es el componente principal del sistema de retroali-
mentación negativa de los esteroides ováricos.
712
712
16
1 J "" " Q +
2 derivan principalmente de la conversión de pregnenolona y del sulfato de pregneno-
lona suprarrenales en progesterona y en la secreción suprarrenal de progesterona
3
< $]?
4
J & '" $W
5 " Q " " kW QF ""
6 resto en forma libre.
7 Metabolismo
8 = & " A" QK *-
9 gado dando unos metabolitos entre los que destaca el pregnandiol, que, tras su glu-
+ "Q"" "
10
Z[#~[W Y [W " J $k#"'#-
11
rona da como metabolito el pregnantriol, que tendrá valores urinarios elevados en
12 " " <Z$#"' $$#"' ? " *-
13 " " <*" "? * $k#"'-
14
< $?
15
CH3 CH3
16
C O C O
17 OH
18
O
19 Progesterona
O
17-Hidroxiprogesterona
20 CH3 CH3
21 HCOH HCOH
OH
22
23 HO HO
Pregnanodiol Pregnanotriol
24
Figura 18. Metabolismo de progesterona
713
713
16
1 Laboratorio
2 La producción de progesterona en el cuerpo lúteo puede evaluarse indirectamente
mediante la medición de la temperatura corporal basal. Durante la fase luteínica se
3
" " "" " [~W; " $[ $Z
4
días, paralelo al aumento de progesterona.
5 Tradicionalmente se utilizaban radioinmunoensayos con extracción de la proges-
6 terona mediante disolventes orgánicos. Actualmente, se utilizan inmunoensayos no
7 isotópicos, que previamente desplazan a la progesterona de sus lugares de unión
mediante danazol o ANS, liberando la progesterona para el ensayo sin extracción.
8
La concentración sérica de progesterona nos va a permitir evaluar el funciona-
9 miento del cuerpo lúteo, empleando una muestra de suero extraida a mitad de la
10 fase luteínica, en los días 21 y 22 del ciclo menstrual, considerando un valor de 10 ng/
11 mL como discriminatorio entre una función adecuada o no. No obstante, debido a la
superposición de niveles de progesterona en individuos con función luteínica normal
12
Q "
13
Existen autores que recomiendan la determinación de progesterona en las fases
14 precoz, media y tardía de la fase luteínica para aumentar la detección de defectos de
15 la función luteínica.
16
La progesterona puede monitorizarse indirectamente midiendo su metabolito
" = F
17
actualmente se puede medir la progesterona directamente. El pregnanodiol urinario,
18 +" " "" "K" ""
19 mediante colorimetría o cromatografía de gases o medido directamente mediante
20 " K" * +-
" T " & &" " " "
21
urinario en los pacientes con tumores feminizantes de las células intersticiales (de
22
Leydig) del testículo.
23
Pruebas dinámicas
24
Puede evaluarse la capacidad del cuerpo lúteo para secretar esteroides mediante
la administración de HCG. Se administra una dosis diaria de 3 mg de dexametasona
" "* K" "* " A " A F
714
714
16
1 En los días primero, tercero y quinto además se administran 5000 unidades de HCG
2 por vía intramuscular. Los esteroides séricos y urinarios se miden antes y tras la ad-
ministración de HCG; pueden usarse la progesterona y el estradion séricos, los es-
3
trógenos urinarios o el pregnandiol urinario. La respuesta normal es que el valor del
4
último día de administración de dexametasona sea el doble del nivel basal.
5
6
Durante la fase preovulatoria nos encontramos niveles séricos de progesterona
7 durante la fase preovulatoria inferiores a 1 ng/mL. Coincidiendo con el pico de LH, los
8 niveles comienzan a aumentar, y aproximadamente de cuatro a seis días más tarde
9 alcanzan un pico entre 10 y 20 ng/mL. Tras permanecer más o menos estable du-
rante cerca de una semana, las concentraciones de progesterona caen rápidamente
10
"" " $ J " "
11
Una concentración sérica de progesterona en la mitad de la fase luteínica de 5 ng/
12 mL o superior es un indicador satisfactorio de ovulación.
13 = Q & " Q A $
14
J " & Q A " -
jeres en la fase folicular del ciclo menstrual.
15
En niños las concentraciones de progesterona son alrededor de 0.3 a 0.4 ng/mL
16 " " " Q" " " ~[W
17
18 2.d.3 Andrógenos
19 Los andrógenos son responsables de las características secundarias masculinas.
20 = Q * " " " *
Los testículos tienen dos funciones principales:
21
22 1. La espermatogénesis, o producción de espermatozoides.

23 2. =" * " "
24 H* Q < $? J " " J-
dig del testículo, favoreciendo la conversión del colesterol en testoterona. Una vez
A" " J" & "
715
715
16
1 la periferia, o bien atraviesa las células mioides del testículo para entrar en los túbu-
2 los seminíferos, donde participa en la espermatogénesis. La FSH es responsable de
& " FQ * & " "
3
conversión de testoterona en estradiol.
4
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Figura 19. Regulación de la espermatogénesis
19
20
21 J "A" "" " J" FQ A-
ros se encuentra unida a proteínas ligadoras y está presente en concentraciones 20
22
veces superiores a las de la circulación periférica. En los túbulos seminíferos la testo-
23 terona estimula los espermatocitos primarios para que se transformen en esperma-
24 " +&
716
716
16
1 J Q " ~ W " H"-
2 " * "" $k#-
droxiprogesterona y androstediona.
3
En las mujeres la mayor parte de la testoterona sanguínea deriva del metabolismo
4
de la androstendiona. El ovario y la glándula suprarrenal secretan pequeñas cantida-
5 " " < Z[?
6
7 O
10 O
Androstendiona
11
OH
12
50
50%
%
13
14
O 5
-2
15 Testosterona 0%
%
30
0-
Ovario
16
O
17 Glándula
1 0%
90
suprarrenal 1-
%
18
19
%
HO
0-5
95%
Deshidroepiandrosterona
20
O
21
22
O
23
HO S O
24
O
Sulfato de deshidroepiandrosterona
Figura 20. Producción de andrógenos en la mujer
717
717
16
1 Metabolismo
2 La testoterona circula:
3 • H'" ][W " * " " -

4 nas sexuales (SHBG), que esuna #Q K" *" -
5 Q "" " "
6
• ; \[W " QF
• = ZW A Q
7
Se cree que la testoterona libre es la que ejerce la retroalimentación sobre la LH a
8
& QQ Q "
9
tengan un mecanismo similar.
10 J QK" K ~#"
11 A "" Q Q &
12
metabolitos de la testoterona, incluyen la androsterona, la etiocolanolona y sus sul-
A " * " = Q k[W " ""-
13
terona sérica deriva de la testoterona, pero en las mujeres, la mayor parte deriva de
14 la androstendiona.
15 =' " " K ~XAX" * " ~[W
16
• = " ~#A# " $ Q ~
17 lo general se expresa en la piel que no está relacionada con las zonas genitales
18 * Q" Q *"
no quiere decir que no se exprese en otros tejidos.
19
20
• La 5-alfa-reductasa tipo 2, su gen esta ubicado en el cromosoma 2, se expresa
+" &* "
21 menos proporcion.
22
= " < Z$? " " -
23
" T & A " " ""
24 "" "" A-
" + " Q ""
el formado por la testosterona y el receptor.
718
718
16
1
10 Figura 21. Mecanismo de acción de la testoterona
11
12
Efectos
13
J "" A-
14
damental en la diferenciación sexual masculina. La diferenciación masculina del feto
15 se va producir sobre la octava semana debido a un aumento de la testosterona fetal.
16 ;" "" "A ' " & " -
rona. Durante la etapa prepuberal los niveles de testosterona son reducidos, aumen-
17
tando durante la pubertad y esta implicada en el desarrollo de todos los órganos
18
sexuales masculinos, estimula el desarrollo y secrecion de la próstata, desarrollo de
19 las vesículas seminales, también estimula la espermatogénesis, la libido y la erección.
20 Se favorece la aparicion de los caracteres sexuales secundarios: aparicion de vello
21 Q Q &K * " "Q "
masa corporal normal, se estimula el crecimiento oseo y el de las glandulas sebaceas,
22
" " " & "
23 de adultez dejando ver la relacion que tiene la testosterona en esto.
24 Los andrógenos producen un aumento de la masa corporal total, siendo algunos
+" F & Q
sus efectos.
719
719
16
1 = '& " & " "-
2 dor biológico visible de secreción inadecuada de testoterona o de su precursos an-
"" = ' " * "
3
4 • Hirsutismo dependiente de andrógenos (limitado a mejilla, labio superior, tórax

5 y otras áreas sensibles a andrógenos).
6
• Hirsutismo no dependiente de andrógenos (afecta a la frente, el abdomen, los
QK ? H " "" " "-
7 genos son la acromegalía, la irritación crónica de la piel y los anabolizantes.
8
9 Laboratorio
10 H " & " "
' "& A & " " Q
11
12 • = ' " " " "

SHBG.
13
• J " T!
14
• Los antiepilépticos aumentan la SHBG.
15 • La testoterona tiene un patrón circadiano, con los niveles máximos en el mo-
16 mento de despertar, pero este patrón desaparece con el envejecimiento.
17 • Durante períodos de estrés, los valores séricos de testoterona disminuyen, pero
el mecanismo de este descenso se desconoce.
18
19 La testoterona total puede medirse:
20 • " " >H " "K "

21 unión a proteínas con principios similares a los del ensayo de progesterona.
22 • Mediante técnicas de inmunoensayo. Que presenta el inconveniente que pre-

K" ""
23
24 =' " " Q J "
K" " " Q T -
dición de testoterona en saliva como alternativa.
720
720
16
1 Intervalo de referencia
2
Testoterona total
3 Niños prepuberales: < 1.0 ng/ml.
4 Niñas prepuberales: < 0.4 ng/ml.
5 Adultos
Varones: < 3.0 ng/ml.
6
Mujeres: < 0.8 ng/ml.
7 Valores superiores a 1.6 ng/ml en mujeres indican virilización.
8
Testoterona libre
9
Adultos
10 Mujeres: 1,5-11.4 pg/ml.
11 Hombres: 56-240 pg/ml.
12
3 EL CICLO MENSTRUAL
13
14 Los ciclos menstruales son fases que se repiten periódicamente. Comienzan a pro-
" Q" K \~ ~~ " ""
15
en condiciones normales, comprenden alrededor de 28 días.
16
J &" -
17 <
=
T K J? -
18 monas secretadas por los ovarios (los estrógenos y la progesterona).
19 Regulación del ciclo menstrual

20 Los ciclos menstruales típicos dura 28 días. Comienza con tres a cinco días de
21 menstruación. Las células ováricas son de dos tipos, separadas por una basal que se
Q A
22
23 a. ; " " J
la esteroidogénesis.
24
b. Células de la granulosa: poseen receptores para la FSH y, en la segunda mitad
del ciclo, también expresan receptores para la LH.
721
721
16
1 Los fenómenos claves del ciclo menstrual se producen en los ovarios:
2 La ovogénesis o maduración de los óvulos.
3 J & "" " & "
4 Trompa de Falopio.
5 J & A" " " "
6 Q & & & < ZZ?
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18 Figura 22. Ciclo menstrual
19
20
1. Cambios preovulatorios:
21
H "
T " " & A*
22
ovario. Originando la secreción de estrógenos cuando los folículos maduran e induce
23 la proliferación de las células del revestimiento del útero.
24 J " F " "
T
que va inducir un aumento de sus propios recetores, potenciando la respuesta de las
células de la granulosa.
722
722
16
1 2. Ovulación:
2 Se acepta que la ovulación se produce por el pico de LH, a su vez inducido por la
secreción de estrógenos. Así pues, el propio ovario regula la ovulación.
3
La presencia de LH a partir de este momento del ciclo supondrá los siguientes
4
cambios:
5
a. Activa la maduración del ovocito, reanudando su meiosis.
6
b. Produce la luteinización de la granulosa, preparándola para un aumento en la
7 producción de progesterona.
8 c. Produce la síntesis de prostaglandinas necesarias para la ruptura del folículo.
9
Por acción de la LH se rompe el folículo y las células de la granulosa se ven inun-
10 dadas de sangre. Existe una nueva situación respecto a la fase preovulatoria, ya que
11 & " & " * " -
12
$k#"' "Q"
13 a. Llega el colesterol sanguíneo a las células de la granulosa, anteriormente era con-

14 sumido en la esteroidogénesis de la teca. Además la ausencia de vascularización
" A & * "" "-
15
A" "" * K" " " "
16
b. = A & ' " K " " R\~[$k
17 c. =' F " J <K "
18 granulosa) y un nivel elevado de LH circulante.
19 3. Cambios postovulatorios:
20 & K ' " " "
21 "* Z$ " " "* Z~ " "" "-
mente, si no se produce la fecundación.
22
La secreción pulsátil de la LH es necesaria para la correcta secreción de estradiol
23
" Q A"#Q¢# -
24 " " & Q+ T * &-
" '" K" & "
y un nuevo ciclo.
723
723
16
1
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6
nadales. An Clin 2005; 30: 73-80.
7
j& T R H " Q Q
8 diagnóstico de disfunciones gonadales. An Clin 2005; 30: 81-90.
9
H ; !+ O # A " -
10 "# A Q O ; ="-
crinol Metab 2004; 89: 103-7.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
725
725
ANÁLISIS DE SEMEN EN INFERTILIDAD MASCULINA
17
1 Introducción
2 1 Factores a considerar en el análisis de semen
3 2 Componentes del eyaculado
4 3 Condiciones iniciales del estudio
5 3.a Preparación de la muestra
6 4 Parámetros a estudiar
4.a Examen macroscópico
7
4.a.1 Licuefacción
8
4.a.2 Aspecto
9
4.a.3 Volumen
10 4.a.4 Viscosidad
11 4.a.5 pH
12 4.b Análisis microscópico
13 4.b.1 Preparación de rutina de las muestras de semen
4.b.2 Movilidad espermática
14
4.b.3 Aglutinaciones y agregaciones
15 4.b.4 Morfología espermática
16 4.b.5 Vitalidad espermática
17 4.b.6 Concentración de espermatozoides
4.b.7 Otras células del eyaculado
18
4.b.8 Detección de anticuerpos antiespermatozoides
19 4.c Test opcionales
20 4.c.1 Bioquímica del semen
21 4.c.1.a Capacidad secretora de la próstata
22 4.c.1.b Capacidad secretora de las vesículas seminales
23 4.c.1.c Capacidad secretora del epidídimo
24
17
1 4.c.2 Cultivo de semen
2 4.c.3 Microscopía electrónica
3 4.c.4 Hos test o de permeabilidad de membrana
4 5 Interpretacion del seminograma
5 6 Pruebas funcionales: determinación de la capacidad

fecundante del espermatozoide
6
6.a Estudio funcional de la movilidad espermática
7
6.b Movilidad cualitativa
8 6.b.1 Estudio computerizado de la movilidad
9 6.b.2 Movilidad espermática en medios de cultivo: capacitación «in vitro»
10 6.b.2.a Preparación espermática y condiciones del análisis
6.b.3 Movilidad espermática en reproducción asistida
11
6.b.4 Alteraciones en la movilidad espermática
12
] >
13 ]$ > " "
14 6.d Madurez nuclear
15 6.e Integridad de la membrana plasmática
6.f Morfología espermática
16
6.g Supervivencia espermática
17
] Q*
18 ]$ = & " '*
19 ]Z " Q*
20 ]Z ; ¢
]ZQ $#\ " <?
21
7 Tests de función espermática en la actualidad: relaciones con la microinyección
22
espermática
23
BIBLIOGRAFÍA
24
Análisis de semen en infertilidad masculina
17
1 INTRODUCCIÓN
2 J Q& " K" K $]kk j J¢
3 Q&" " Q "Q " " -
4 málculos vivos, progresando con un movimiento serpentiforme de la cola, y nadando
a modo de una anguila».
5
T Q $kk TK "
6
seminal es esencial para la fecundación. Posteriormente, en 1856, Pringsteim ob-
7 serva la penetración del espermatozoide en la célula femenina, cuando comienza a
8 &K " "
La introducción de métodos epidemiológicos junto con el progreso de la técnolo-
9
" ' " A""
10
transformando el estudio estructural y funcional del espermatozoide (la espermio-
11 logía) en una verdadera disciplina.
12 En 1929, Macomber y Sanders demostrarón que la concentración espermática
13 puede tener utilidad para diferenciar varones fértiles e infértiles. Desde entonces, los
&" " Q & " A "
14
muestras de semen en fértiles e infértiles.
15 A" " & F "* -
16 ramente establecido. Así en 1951 MacLeod y Gold propusieron el valor de 20 millones
17 de espermatozoides/ml como discriminador entre varones fértiles de infértiles, pos-
$kk T TQ & " $[
18
H " A " Z[ " K" *-
19
mite inferior de la normalidad, sabemos que valores por debajo de 20 millones son
20 " QK "" Q" "* -
21 dera la infertilidad como problema de la pareja, no se considera como problema del
22
Q " + " " " Q Q
la elaboración de un diagnóstico en reproducción.
23
El principal problema del análisis de semen es la falta de exactitud, sobre todo
24 " Q Q * -
tar las publicaciones de los laboratorios que aplican variantes de los métodos re-
comendados por la OMS. Ya que los métodos recomendados por la OMS no son lo
728
728
17
1 "" "K " "
2 rutinas de trabajo, como para permitir un aprendizaje estandarizado.
; " + Q A" " "-
3
zación entre laboratorios, en 1995 la NAFA (Asociación Nórdica de Andrología) formó
4
un grupo de trabajo sobre la calidad del laboratorio de análisis de semen, cuyo prin-
5 Q " Q ""
6 La base de ese manual era la tercera edición del manual de laboratorio de la OMS.
7 Cuando la OMS publicó su cuarta edición del manual de laboratorio, la NAFA decidió
& & " & = Z[[[ T!H
8
<! " H"* " =T>=? H
H =T>= <=-
9 T >" " =Q? K +
10 = Z[$[ T Q" " " " Q
11 "" " & " A " A Q
El estudio elemental del eyaculado, número de espermatozoides, movilidad y
12
morfología, son los parámetros iniciales fundamentales para conocer si la esterilidad
13
es de origen masculino. Sin embargo, este estudio básico, para ser completo tiene
14 que realizarse en profundidad y por personal especializado que pueda interpretar los
15 datos que se analizan.
16
1 FACTORES A CONSIDERAR EN EL ANÁLISIS DE SEMEN
17
18 Para el estudio del semen se emplean técnicas variadas: citológicas, bioquímicas

e inmunológicas entre otras. Cada test analiza diferentes parámetros que pueden
19
afectar a la capacidad potencial de fertilización del varón. Por ejemplo, la medida del
20
volumen seminal evalúa la capacidad de las glándulas sexuales accesorias para pro-
21 "" " " -
22 "" " * " K"
A partir de los resultados del análisis de semen no podemos predecir nunca si un
23
"" Q * & ' ' "-
24
" * " " " Q +
la capacidad fecundante del reducido número de espermatozoides que puede alcan-
zar el lugar de fecundación.
729
729
17
1 Sin embargo, el análisis del semen puede darnos información acerca de proble-
2 mas en los órganos genitales del varón.
Por estos motivos, existen varios varios problemas al intentar comprobar la sensi-
3
Q"" "" " "
4
5 1. La infertilidad, con frecuencia, no puede asignarse a uno de los dos miembros

en concreto de la pareja. El potencial de fertilidad de ambos miembros contri-
6
buye a la fertilidad la pareja.
7 2. = " A"" " Q + A -
8 bios temporales.
9 3. La infertilidad masculina es un problema complejo, ya que el éxito de fertilización
"" " F " A = A " F A
10
tales como la espermatogénesis o la penetración en el ovocito, no implica un de-
11
A " A A""
12 4. Finalmente, es importante tener en cuenta la estandarización de criterios. Cada
13 Q K Q & " A-
14
rencia para poder comprobar resultados.
15
2 COMPONENTES DEL EYACULADO
16
El eyaculado es una mezcla de distintos componentes procedentes del testículo,
17
" " &* " " + < $?
18
19
20
21
22
23
24
Figura 1. Aparato reproductor masculino
730
730
17
1 Desde el punto de vista funcional, los componentes del eyaculado forman un todo,
2 " Q K" A" " "-
rrollar satisfactoriamente su capacidad morfológica en el nuevo ser.
3
El eyaculado en general es expulsado en cuatro fracciones diferentes:
4
5 1. La fracción preeyaculatoria, procedente de las glándulas de Cowper y Litré, es

de consistencia mucosa y está exenta de espermatozoides.
6
2.
& " & " -
7 K" T " $ W " " "
8 un pH ácido y se caracteriza por su elevada concentración de fosfatasa ácida y
9 ácido cítrico.
3. Fracción principal, que consta tanto de elementos líquidos como de elementos
10
gelatinosos, es la más rica en espermatozoides y procede del epidídimo, defe-
11
rente y ampolla deferencial.
12 4.
Q" " " ~[#[W
13 Procede de las vesículas seminales, por lo que es rica en fructosa. Posee pH al-
14
calino y espermatozoides, aunque la mayoría inmóviles.
15
3 CONDICIONES INICIALES DEL ESTUDIO
16
J " "Q * " \ ' "
17
siete días de abstinencia sexual preferiblemente por masturbación.
18
El coito interrumpido puede contaminar la muestra con secreciones vaginales que
19 puede afectar la movilidad por el pH ácido, así como perderse parte de la misma.
20 Igualmente, el uso de preservativos convencionales no está recomendado, ya que
la mayoría contienen sustancias espermicidas que afectarían a la calidad espermá-
21
tica. No obstante, existen preservativos comercializados a tal efecto, en caso de que
22
determinadas creencias impidan la masturbación, los cuales carecen de sustancias
23 espermicidas.
24 Para el análisis microbiológico se recomienda una abstinencia de 5 a 7 días.
El paciente debe de recibir instrucciones escritas sobre la recogida de la mues-
tra, indicándole la necesidad de informar al personal de laboratorio de la ingesta de
731
731
17
1 A A"" <Q? + A* -
2 nes de estres.
= & & ' < " Z[W; " \[W;?
3
durante el transporte de las muestras al laboratorio.
4
El transporte debe realizarse protegido de la luz y de temperaturas extremas.
5 H+Q " "
6 Tras la recogida, debe anotarse el nombre del paciente, el período de abstinencia,
7 A " " & " -
lisis, que no debe ser nunca mayor de 45 minutos.
8
También se preguntará al paciente sobre la posibilidad de pérdida de alguna frac-
9 " " & A -
10 bal (fracción previa y fracción principal), es la más rica en espermatozoides, de forma
11 que un análisis anómalo en volumen o concentración espermática puede venir cau-
"
12
Conviene analizar preferiblemente dos muestras de semen para una evaluación
13
inicial. El intervalo entre las dos depende de circunstancias individuales, según cada
14 caso, pero no debería ser menos de 7 días o más de tres meses. Si los resultados de
15 " " "Q ' "-
16
cionales, ya que la producción de semen es frecuente que varíe en un mismo varón
17
3.a Preparación de la muestra
18
El recipiente debe etiquetarse inequívocamente de acuerdo con el formulario de
19
" + " " = "
20
"Q " " "" F + Q F F "
21 muestra.
22 T Q Q " " "
antes de la obtención de la muestra. Cuando la muestra no se recoge en el laborato-
23
rio, el peso de los recipientes vacíos debe marcarse en los mismos antes de su distri-
24
bución a los médicos/clínicos solicitantes.
H "Q " " A
el recipiente.
732
732
17
1 J " " Q" " kW; -
2 tra cada 30 segundos o utilizar un agitador orbital dentro del incubador. La muestra
debe mantenerse en el incubador unos 25-30 minutos antes de empezar a estu-
3
diarla. Una vez sacada la muestra, debemos comprobar que la muestra esta bien
4
K" T A "" A " Q "
5 incubador unos 5-10 minutos antes del examen.
6
7 4 PARÁMETROS A ESTUDIAR
8 Los parámetros considerados como básicos según el manual OMS-99 son los
9 siguientes:
a. Examen macroscópico:
10
1. Licuefacción.
11
2. Aspecto.
12 3. Volumen.
13 4. Viscosidad.
14
5. pH.
15 b. Examen microscópico:
16 1. Movilidad.
2. Presencia de aglutinaciones.
17
3. Morfología espermática.
18
4. Vitalidad.
19 5. Concentración de espermatozoides y otras células.
20 6. " K" "
espermática.
21
22
4.a Examen macroscópico
23
4.a.1 Licuefacción
24
Inmediatamente tras la eyaculación, el líquido seminal coagula y posteriormente
se licua dentro de los 5-60 minutos a temperatura ambiente.
733
733
17
1 En algunos casos, la licuación completa no tiene lugar en este tiempo, lo cual debe
2 de anotarse. Algunas muestras de semen, aunque normales, contienen gránulos ge-
latinosos que no licúan totalmente en ningún momento. Estos cuerpos extraños im-
3
" " ""
4
Ocasionalmente, las muestras pudieran no licuar debido a algún tipo de trata-
5 miento médico que afecte la bioquímica del plasma seminal.
6 La enzima responsable de la licuación proviene de la próstata, mientras que la de
7 la coagulación procede de la vesícula seminal.
;" ' " " "
8
defecto en la función de cualquiera de estas dos glándulas.
9 = " "Q A K"
10 de proceder a su análisis y también antes de cada prueba, ya que los restos celulares
11 tienden a depositarse en el fondo.
Cuando recibimos una muestra recién eyaculada debemos dejarla incubar a 37 ºC
12
durante 20-25 minutos, como no es posible que este en rotación continuada, lo que
13
" Z[#[ " " &K "
14 Transcurrido ese tiempo, observaremos si esta licuada, si no lo está la dejaremos
15 " Y &K " Q& " T
16
" Q A
17
4.a.2 Aspecto
18
La muestra de semen debe examinarse inmediatamente después de la licuación o
19
" Q Y "
20
#
21 Puede cambiar el color, de casi transparente si no contiene espermatozoides, una
22 Q "Q" " " " -
voproteínas que se origina en las vesiculas seminales, nos indica una abstinencia pro-
23
longada, o procedente de vitaminas B.
24
La ictericia también puede ocasionar un color amarillo.
734
734
17
1 4.a.3 Volumen
2 J " "Q
3 de semen con un volumen de menos de 1,5 ml o más de 5,5 ml. Se considera que
4 un varón es aspérmico si la sensación de orgasmo no se acompaña con emisión de
semen.
5
El volumen de líquido seminal tiene un promedio de 1,5 a 5,5 ml. La abstinencia
6
sexual prolongada puede dar lugar a volúmenes seminales mayores. La contribución
7 prostática y del epidídimo al líquido seminal no excede por lo general de 1 ml.
8 En consecuencia, el volumen seminal es fundamentalmente función de la activi-
dad de las vesículas seminales.
9
J Q " " " " "
10
" & " " "
11 celular.
12 J " " & " " " " " "
13 ser consecuencia de una oclusión proximal de los conductos eyaculadores o simple-
+ "" " "
14
15
4.a.4 Viscosidad
16
*" K " & J &""
17
también puede alterar el transporte de espermatozoides.
18 Para evaluar la viscosidad cargaremos una pipeta pasteur con semen y dejaremos
19 " A" " " Z "-
20
raremos que tiene una viscosidad normal.
De igual manera se considera viscosidad aumentada si en el momento de dejar
21
Q " " Z *
22 J &"" " " " &"" -
23 mática, la concentración y la determinación de los anticuerpos antiespermatozoides.
24
En las muestras con elevada viscosidad se recomienda la adición de un volumen
conocido de suero salino, solución salina tamponada (PBS) o medio cultivo, seguido
" K" "" " Q " "
735
735
17
1 T "Q & "" " -
2 centración espermática.
Si la muestra es para ser utilizado en fecundación asistida se debe utilizar para
3
realizar la dilución el medio de cultivo empleado para la fecundación asistida.
4
5 4.a.5 pH
6
= "Q " " # " -
7 les, oscila entre 7,2 y 8,0.
8 Si el pH es menor de 7,0, y existe ausencia de coagulación, volumen bajo y azoos-
9 permia, puede tratarse de una agenesia de vesículas u obstrucción de deferentes.
J Q " Q " &
10
de pH menores a 7,0.
11 Un pH que excede de 8,0 puede sugerir enfermedades agudas de las vesículas se-
12 minales o puede deberse a una medición retardada (el plasma seminal libera CO2:
13 continuamente y en consecuencia se incrementan los valores de pH).
14
4.b Análisis microscópico
15
Durante la investigación microscópica inicial, se estiman: concentración esper-
16
mática, movilidad, aglutinación y presencia de otros elementos celulares además de
17
espermatozoides.
18 Deben registrarse la presencia de células inmaduras y leucocitos.
19
20 4.b.1 Preparación de rutina de las muestras de semen
21 = +Q K & + " <& K "

22 muestra) en un portaobjetos limpio, utilizando una micropipeta.
Es importante que el volumen de semen y las dimensiones del cubreobjetos sea
23
A""" " + " &-
24 ríen los resultados (generalmente se utiliza un volumen de 10 ml y un portaobjetos
de 22 mm x 22 mm).
736
736
17
1 La preparación, en fresco, es examinada entre 400 y 500x. El peso del cubreobje-
2 tos extiende la muestra para una óptima visualización y conviene dejar estabilizar la
preparación durante aproximadamente un minuto. Ya que la movilidad espermática
3
y la velocidad son dependientes de la temperatura, la comprobación de las mismas
4
"Q K Q " kW;
5 Si el número de espermatozoides por campo varía considerablemente, esto in-
6 " " K" < ? =
7 el eyaculado debe mezclarse de nuevo.
J A " K " "Q " "
8
licuación o consistencias anormales o a la presencia de aglutinación.
9
10 4.b.2 Movilidad espermática

11
La movilidad espermática constituye uno de los parámetros fundamentales para
12 valorar la calidad del eyaculado. Esta depende tanto de factores intrínsecos (estruc-
13 " &"" K " "*? " A '*
14
(composición bioquímica del medio extracelular en el que se encuentra el esperma-
tozoide, plasma seminal, moco cervical, etc.).
15
En el término «movilidad» se incluyen frecuentemente dos conceptos, la «movili-
16 dad lineal activa» y el porcentaje general de espermatozoides móviles.
17 El cálculo del porcentaje de espermatozoides móviles de una preparación micros-
18 cópica no es fácil, ya que los espermatozoides atraviesan el campo óptico con dife-
rentes patrones de movilidad.
19
La subjetividad de la observación por el operador puede distorsionar el resultado
20
del análisis.
21 = F " & -
22 bar la movilidad espermática de forma objetiva, que introducen además el tipo de
movimiento.
23
La observación microscópica directa es el método que sigue siendo más utilizado
24
aún a pesar de la falta de objetividad y el requerimiento de necesitar un observador
'" Q " " Q+
necesita un microscopio óptico, un porta y un cubreobjetos.
737
737
17
1 YK Q+ "" " kW; "-
2 mos 10 l de la muestra bien mezclada y colocamos un cubreobjetos.
Dejamos reposar, y si a los 60 segundos el movimiento de corriente de la mues-
3
tra no se detiene, se debe preparar otra muestra. Efectuamos la primera observa-
4
$[W' "Q Q T
5 A "Q
6 A continuación con el objetivo de 400 x observamos el patrón de movilidad de
7 " K" " " *
8 • & & <R>?

9 El movimiento espermático de traslación es progresivo, puede ser líneal y
rápido o no rectilíneo y más lento.
10
11
• & & <>?
El movimiento de traslación es mínimo o inexistente y de amplitud seme-
12 jante al desplazamiento lateral de la cabeza y cola.
13 • Inmóviles
14 T " &"" ZW
15 " K" & & &"" \[W " -
16 matozoides móviles.
J " ¢ < Z? Q " K Q& "
17
movilidad espermática: una gota de semen licuado se coloca entre la cámara y el cu-
18
breobjetos y la observación microscópica se realiza con el objetivo a 200x. La retícula
19 + " Q"&" A " -
20 permatozoides móviles en categorías:
21
22
23
24
738
738
17
1
9 Fígura 2. Cámara de Makler
10
J T + "
11 &"" " ~[W " K" "-
12 " " &"" & <" " Z? " " Z~W "
13 grado 3.
Se denomina astenozoospérmico el semen cuyos espermatozoides tienen una
14
movilidad inferior a la referida.
15
16 4.b.3 Aglutinaciones y agregaciones

17
J K" &
18 unos a otros, cabeza a cabeza, cola a cola, segmento intermedio a segmento o de
19 forma mixta.
20 La agregación es la unión de espermatozoides móviles a espermatozoides inmó-
& Q H "Q "
21
La observación debe realizarse en al menos 10 campos distintos.
22 J " & &" "
23 causa inmunológica de infertilidad, para lo cual deben aplicarse los tests necesarios.
24 " Q& " $[ " K"
739
739
17
1 4.b.4 Morfología espermática
2 Es necesario aplicar criterios cada vez más estrictos cuando se comprueba la mor-
3 A* " K" " " < ?
4
10
11
12
Fígura 3. Espermatozoides
13
14 En observaciones realizadas en el proceso de la fertilización in vitro, aplicando

15 estos criterios, el porcentaje de espermatozoides morfológicamente normales es una
de las variables que mejor se relaciona con el éxito de la fertilización de ovocitos. Son
16
" " " "
17
A
j " ' " $\W " K" A-
18 ; "Q+ " $\W " " & "
19 morfología del esperma y de su función.
Q " &K "" " "
20
21 • J ~ $\W " * "-

22 dos como de buen pronóstico o patrón-G.
23
• H \W "" " Q
#R "
j < ?
24
740
740
17
1 Criterios de normalidad:
2
1. ;QK A & \[#~[ " " " Z~ ~ " J
3 "Q Q "" \[#k[W
4 2. RK " "Q "" A $
5 3. Cola: debe ser recta, uniforme, de aproximadamente 45 micras.
6 = " " K"

7 borderline (Manual de la OMS, 99).
Ya que la comprobación morfológica recomendada considera las regiones funcio-
8
nales de los espermatozoides, es innecesario distinguir entre todas las variaciones en
9
A " QK " "A "
10 obstante, si en la mayoría de las células existe un defecto en una región concreta del
11 espermatozoide, deber reseñarse en el informe.
12
Pueden considerarse las siguientes categorías de anomalías morfológicas:
13 a. Forma y/o tamaño de la cabeza: grande, pequeña, alargada, piriforme, amorfa,

14 &" " "Q QK Q "
b. A " K " " <"-
15
minadas cabezas «perdidas» o «libres»), angulados, vacuolados, engrosados o
16
cualquier combinación de estos.
17 c. A " F -
18 " "
d. Dopletes citoplásmicos: mayores que un tercio del área de una cabeza normal.
19
Se localizan generalmente en la región del segmento intermedio, aunque algu-
20
nos espermatozoides inmaduros pueden tener dopletes citoplásmicos en otras
21 K "
22
La única aproximación que da la OMS es que el número de formas normales tiene
23
que ser > \W
24 Para valorar las morfoanomalías deben contarse un mínimo de 100, y preferible-
mente 200, espermatozoides.
741
741
17
1 Idóneamente se evaluarán dos extensiones y valoraremos si la diferencia entre
2 " " ~ " & " K " "Q"
azar según la curva establecida por la OMS.
3
Para ello tomamos los valores obtenidos para cada tipo morfológico en cada ex-
4
"A " < +? " "
5 A J " Q" & < \? " & -
6 mitido para esa media. La diferencia entre las dos preparaciones debe ser menor a la
7 obtenida en la curva.
9 15%
10
11
10%
12 Diferencia
entre los
13 porcentajes
5%
14
15
16 0%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
17 Media de los dos porcentajes
18 Figura 4. 0
19
20 T " K " ' " [W "
21 K" " " "
$\W K" * < " T ?
22
Para analizar las anomalías morfológicas se suelen realizar tinciones, aunque cada
23 Q " J Q R !
24 #J
742
742
17
1 4.b.5 Vitalidad espermática
2 J &"" & +" " K"
3 que están vivos.
4 T + " K" & '" " ~[W "
espermatozoides vivos debe determinarse utilizando técnicas de tinción supravital,
5
basadas en el principio de que las células muertas, con la membrana plasmática da-
6
ñada, permiten el paso de ciertos colorantes.
7 Se cuentan al menos cien espermatozoides, diferenciando los vivos (sin teñir), de
8 los muertos (teñidos).
= " Q "A K" &
9
&& " H* Q Q"" "
10
la estimación en la movilidad espermática, ya que, lógicamente, el porcentaje de es-
11 permatozoides muertos no debe exceder al de espermatozoides inmóviles. Además,
12 la presencia de una gran proporción de células inmóviles pero vivas puede ser indi-
13 & " "A
Las técnicas más ampliamente utilizadas son la de eosina-negrosina, que tiñe de
14
rojo los espermatozoides muertos y para lo cual se utiliza un microscopio óptico.
15 T " K " ' " ~[W "
16 células muertas.
17 En la actualidad, esta técnica está siendo reemplazada por la de bromuro de eti-
" + " " "
18
Q " " K" "-
19
diendo del grado de desnaturalización del ADN nuclear. Estos espermatozoides apa-
20 recen teñidos de un naranja brillante, mientras que los vivos se muestran de color
21 verde. Con esta técnica se considera un eyaculado normal cuando existen más del
22
~W " K"
Los núcleos espermáticos inmaduros pueden detectarse por diferentes méto-
23
dos. La tinción con azul de anilina es una de las más conocidas. Ya que las cabezas
24 " " "
" K " " K T " "
743
743
17
1 proteínas nucleares ricas en lisina, pueden estar implicadas en defectos de conden-
2 sación nuclear.
= Q+ " " " "" "-
3
sación de la cromatina visualizada por la tinción de azul de anilina, junto con la mor-
4
fología, son muy buenos predictores de la capacidad de fertilización in vitro.
5 J & + " " Q K" "
6 espermatozoides que contienen cromatina nuclear normal o anormal. La tinción con
7 + " " &" " "Q
" " "'Q <H? + " F
8
de ADN desnaturalizado. Existe una buena correlación entre este test y el azul de ani-
9 lina. Nos permite evaluar el porcentaje de espermatozoides vivos.
10
11 4.b.6 Concentración de espermatozoides

12 Una muestra de semen en la cual no se observan espermatozoides es denomi-
13 nada azoospérmica.
14
J K K " " -
tras de semen conteniendo concentraciones de células espermáticas menores que
15
el normal (menos de 15 millones de espermatozoides por ml o menos de 39 millones
16 por eyaculado), normal (más 15 millones/ml o más de 39 millones por eyaculado).
17 J " & "& Q+ " " "-
18 "" " K" Q A
Q&" " " K" Q A
19
" Q + Q QK" "
20
Q Q* " " Q "
21 K &* " A " "
22 espermatozoides tan bajas como 0,5 millones/ml.
Otros estudios epidemiológicos (Carlsen, 92) concluyen que la concentración es-
23
& *" "" " \[W F ~[
24
La variabilidad normal de la concentración de espermatozoides y los factores exó-
genos que pueden reducir temporalmente el recuento de espermatozoides deben
744
744
17
1 " " " " " -
2 cuento de espermatozoides.
R " A " &"-
3
dera sólo para el momento en que la prueba fue realizada. Los pronósticos basados
4
& "* A
5 & " QQ"" T Q &" "&
6 La concentración de espermatozoides puede determinarse ya sea utilizando un
7 < " ¢ " Q < ~? "
¢ < Z? " " <K"
8
;HTH < ]?
9
10
11
12
13
14
Figura 5. Cámara de Neubauer
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 6. Equipo CASA
745
745
17
1 = " "" T H " -
2 lulas espermáticas la muestra debe estar completamente licuada y mezclada cuida-
dosamente. Los espermatozoides deben estar diluidos en un líquido que inmovilice
3
< k?
4
10
11
12 Figura 7. Espermatozoides en cámara de neubauer
13
Para la medida de la concentración espermática la OMS recomienda una obser-
14 & & & K" &"" -
15 mática. Según el número de espermatozoides por campo observados con el objetivo
16 " \[' Q K "" " " " " -
< " ~[ " QQ " $[ " A ~W
17
de agua).
18 La dilución a realizar dependerá de la concentración de espermatozoides:
19
• Si se observan < 15 espermatozoides por campo se realiza una dilución 1:5.
20
• Entre 15-40 espermatozoides una dilución 1:10.
21 • Entre 40-200 espermatozoides por campo una dilución 1:20.
22 • > 200 una dilución 1:50.
23 En el caso de que se observe solamente de 1-2 espermatozoides por campo, de-
24 bemos centrifugar la muestra (1800 rpm (300g) x 15 minutos). En este caso informa-
remos una concentración menor de 2 millones/ml y anotaremos si se observaran
formas móviles o no.
746
746
17
1 4.b.7 Otras células del eyaculado
2 El eyaculado, invariablemente, contiene otras células que no son espermatozoi-
3 des. Entre éstas se incluyen las células epiteliales procedentes del tracto reproduc-
4 tivo, células de espermiogénesis y leucocitos (colectivamente denominadas «células
redondas»).
5
La concentración de tales células puede estimarse también utilizando un
6

7 Los leucocitos se encuentran en casi todos los eyaculados, y el tipo que predo-
8 = " F "
la excesiva presencia de estas células (conocida como leucospermia), puede indicar
9
la presencia de una infección en el tracto reproductivo, la cual puede responder a una
10
terapia antibiótica.
11 H" " " "A
12 incluyen reducciones en el volumen de eyaculado, concentración espermática y mo-
13 vilidad, así como una pérdida de función como resultado del estrés oxidativo y/o la
secreción de citoquinas citotóxicas.
14
La distinción entre leucocitos y células redondas es complicada, para ello nos
15 " & " '" < ?
16
17
18
19
20
21
22
23
24 Fígura 8. Test de peroxidasa
747
747
17
1 Como guía general, un eyaculado normalmente no debe contener más de 5 mi-
2 llones de células redondas/ml, mientras que el número de leucocitos no debe exce-
der a 1 millón/ml.
3
La relación entre el número de leucocitos y presencia de infección genital es
4
controvertida.
5 Cuando el semen contiene más de un millón de leucocitos por ml deben realizarse
6 controles microbiológicos. Tales tests incluyen el examen de la primera micción, la
7 " " +
También se incluyen análisis bioquímicos del plasma seminal, ya que la infección
8
de las glándulas sexuales accesorias preferentemente causa función secretoria anor-
9 mal. No obstante, la ausencia de leucocitos no excluye la posibilidad de infección.
10 J " & -
11 mátides, espermatocitos y espermatogonias.
Como solamente los espermatozoides (células germinales morfológicamente ma-
12
" ? "
13
tipo de células germinales puede calcularse relativas al número de espermatozoides.
14
a. Espermatogonias: células inmaduras de gran tamaño en las que se visualizan
15
F " " ]#k < ?
16 b. Espermatocitos primarios: la célula presenta un núcleo esférico grande de
17 & Q = F
18 Q& "
c. Espermatocitos secundarios: la célula tiene menor diámetro que el esperma-
19
tocito primario; el núcleo es esférico, con un diámetro aproximado de 7 m.
20
d. Espermátides: son células con un núcleo esférico y de pequeño tamaño. Varias
21 espermátides pueden tener un citoplasma común, por lo que suelen ser célu-
22 las polinucleadas; a diferencia de los leucocitos polinucleares, el citoplasma de
" < $[?
23
e. Globulos rojos: no deben encontrarse, aunque pueden encontrarse unos pocos
24
sin que ello indique patología.
748
748
17
1 f. ; < FQ ? Q -
2 queño número en el semen. Su aumento no esta relacionado con ninguna al-
A * " A
3
g. Detritus. Es típico algún grado de dtrituos, una cantidad moderada de detritus
4
no es necesariamente anormal. Mayores cantidades de detritus son anorma-
5 les. Hay que tener cuidado de diferenciar tre partículas acelulares y bacterias.
6 K Q
7 signos de microorganismos, debe anotarse en el informe.
10
11
12
13
14
15
16 Figura 9. Espermatogonias
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 10. Espermatogonias y espermatides redondas
749
749
17
1 4.b.8 Detección de anticuerpos antiespermatozoides
2 La presencia de anticuerpos antiespermatozoide (ASA) puede provocar una re-
3 " " A"" " + R " * -
4 " &K " " $[W "
Q " K" " "
5
presencia de aglutinación espontánea.
6
Cuando los anticuerpos se encuentran en el moco cervical o en el semen, provo-
7 can una vibración o temblor de los espermatozoides denominado ¢.
8 ; " " HTH " " "" "
avance de los espermatozoides a través del moco cervical, o bien alguna alteración
9
" K" & & " "
10
de la fertilidad.
11 Los factores que favorecen la aparición de ASA en el varón son aquellos que pro-
12 & " Q A Q
13 traumatismos físicos, químicos o quirúrgicos (vasectomías).
La localización de los ASA en las diferentes secreciones está íntimamente relacio-
14
nada con la clase de inmunoglobulina secretada. Así, en el plasma seminal se detec-
15 " H
16 clínica en relación con la fertilidad.
17 No obstante, en la mayoría de los casos estos anticuerpos Ig A se acompañan de la
presencia de anticuerpos Ig G en el suero. Hay que destacar la importancia que tienen
18
los anticuerpos Ig G, que representan la estimulación directa del sistema inmunitario,
19
A " Q " -
20 zoide, conjuntamente con los de la clase Ig A.
21 Los métodos más utilizados para el estudio de los ASA se basan en la aglutinación
22
&K " K" "" Q
" Q"
23
J K" " " Q" H> = K
24 como antígeno espermatozoides móviles y permite detectar la clase de inmunoglubu-
lina. Los beads son partículas de poliacrilamida conjugadas con antiinmunoglobulinas
750
750
17
1 < ! H ? " " + R" K " <
2 espermatozoides) y, en caso de ser positivo, indirectamente (en suero).
Los resultados obtenidos se deben valorar según el siguiente criterio:
3
4 1. " $[ " K" & " * " '
5 diagnóstico de improbable infertilidad inmunológica o normalidad.
2. $[# " " QQ A""
6
3. \[ " " QQ A""
7 4. Si se obtiene un resultado positivo es recomendable realizar el test Sperm
8 Mar Ig A.
9 5. En caso de resultado positivo, sobre todo en los límites de normalidad o de una
Q " A "Q "
10
intervalo de tiempo no inferior a tres meses.
11
12
Estudios recientes indican que los anticuerpos Ig A son más importantes inmu-
nológicamente que los de clase Ig G. Normalmente los anticuerpos Ig A casi nunca
13
aparecen sin los anticuerpos Ig G, pero los anticuerpos Ig G sí aparecen sin los an-
14 ticuepos Ig A.
15 T " & ~[W
16
17 4.c Test opcionales
18 4.c.1 Bioquímica del semen
19 Y Q+ A " + & * Q+ " -
20 " * K" & Q " A " "
Una infección puede a veces causar un considerable descenso en la función se-
21
cretora, pero a pesar de eso, la cantidad total de marcador/es presente puede estar
22
dentro del rango normal.
23
24
751
751
17
1 4.c.1.a Capacidad secretora de la próstata
2 El contenido de zinc, ácido cítrico y fosfatasa ácida en semen nos da una buena
medida de la secreción de esta glándula. Existen unas buenas correlaciones entre
3
estos compuestos y la alteración en la función prostática. Los valores normales son:
4
5 • Zinc: > 2,4 mol por eyaculado.
6
• Ácido cítrico: > 52 mol por eyaculado.
• Fosfatasa ácida: > 200 U por eyaculado.
7
8 4.c.1.b Capacidad secretora de las vesículas seminales

J A + A " &*
9
valor normal (> 13 mol por eyaculado).
10
En casos de azoospermia causada por ausencia congénita de vasos deferen-
11 tes, bajos niveles de fructosa pueden indicar una disgenesia de vesículas seminales
12 asociada.
13
La determinación de fructosa es también útil en casos raros de obstrucción de
conductos eyaculadores.
14
El semen de varones con obstrucción de conductos o agenesia de vasos deferen-
15 tes y vesículas seminales se caracteriza por el bajo volumen, bajo pH, no coagulación,
16 y ausencia del olor característico.
17
4.c.1.c Capacidad secretora del epidídimo
18
&" K" J# " ""-
19 rio, pero se están estableciendo como marcadores:
20
• J A#" * " "*" Q
21 L-carnitina.
22 • La glicerilfosforilcolina, siendo su medida por eso de mejor valor diagnóstico en
23 la obstrucción ductal. Además, su uso es simple y más barato que los otros dos
marcadores. Se consideran normales valores de más de 20 UI/ml.
24
752
752
17
1 4.c.2 Cultivo de semen
2 Obviamente, el cultivo de semen y orina debe realizarse, de la manera mencio-
3 " " " A "
4 "& &" +" F "
leucocitos en el eyaculado.
5
Para que el cultivo sea microbiológicamente válido, debe realizarse un cultivo frac-
6
cionado de orina y semen, instruyendo al paciente para que obtenga la primera frac-
7 ción y fracción media de orina, y por último el eyaculado.
8 El cultivo de semen debe incluir determinación de micoplasmas y clamidias, que
Q" A "" A" " K"
9
10
4.c.3 Microscopía electrónica
11
= "" " * " -
12
cas de Microscopía Electrónica permite un análisis detallado de los espermatozoides
13
= + " *" " -
14 viles, en el cual, la presencia de una astenozoospermia total está asociada a una alte-
15 " A " QK "
dineína.
16
17
4.c.4 Hos test o de permeabilidad de membrana
18
Este test mide la integridad funcional de la membrana espermática. Se basa en
19
cuando un espermatozoide normal, con la membrana intacta, se incuba en un medio
20 K Q -
21 "" " K" " Q
22 "" " + Q
repentino incremento del volumen intracelular, manifestado por un enrollamiento
23
"
24
J " " & +" " K-
" " " Q
en términos de integridad y viscoelasticidad.
753
753
17
1 El estado funcional de la membrana espermática puede ser un buen indicador de
2 la capacidad fecundante del espermatozoide.
T " & ][W " K" -
3
" j A ~[W "
4
5
5 INTERPRETACION DEL SEMINOGRAMA
6
El análisis de semen nos proporciona datos básicos sobre el número, movilidad y
7 A* A" "
8 de una información meramente descriptiva.
9 ; " Q " "
informa más que de la presencia de un factor determinado que puede alterar la ca-
10
lidad del semen. Es decir, nos proporciona un diagnóstico sobre la existencia de una
11
patología uroandrológica, orientándonos acerca de la anomalía que pueda afectar a
12 la fertilidad.
13 Así, el examen tanto de las condiciones iniciales del estudio del semen, que puede
14
indicar una mala recogida del mismo, como el análisis macroscópico y microscópico,
podrá interpretarlo el clínico como:
15
16 1. Presencia de una infección

2. Alteraciones de la espermatogénesis
17
3. Disfunción de cualquier parte del tracto reproductivo
18
a. Epidímo
19 b. Vías seminales
20 c. Glándulas (prostata o vesículas)
4. Presencia de factor inmunológico (anticuerpos antiespermatozoides)
21
22 Es importante recalcar que el análisis de semen debe interpretarse en conjunto,

23 " " " " &" Q
poder ofrecer una buena interpretación.
24
La interrelación entre estos distintos resultados podrá de esta forma, no sólo orien-
tar al clínico en el diagnóstico, sino permitirle, junto con la exploración física y anam-
nesis del varón, aplicar la terapéutica que mejor se adapte en cada caso.
754
754
17
1 " Q " & " " -
2 pretaciones básicas de un análisis de semen:
3 a. Diagnosticar esterilidades claras como por ejemplo una azoospermia o una oli-
4 gozoospermia severa, o lesiones celulares monomorfas tales como ausencia
5 " QK " Q A" "
forma espontánea.
6
b. A"" " '
7 complementarios o exploraciones funcionales.
8
9 6 PRUEBAS FUNCIONALES: DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD

10 FECUNDANTE DEL ESPERMATOZOIDE
11 El análisis convencional del eyaculado no nos ofrece información diagnóstica

12
Q A " K" "-
trado, es de limitado valor pronóstico en estudios prospectivos (Aitken, Irvine and
13
Wu, 91).
14 Un seminograma patológico, en sus distintas variaciones (oligo, asteno y/o tera-
15 tozoospermia o mejor aún, en los casos de azoospermia), nos orienta sobre cual es el
16 origen de la esterilidad. Sin embargo, existen gestaciones de varones con parámetros
espermáticos en el límite e incluso por debajo de la normalidad.
17
Se podría pensar por lo tanto en el escaso valor que puede tener en la actualidad
18
K " " T" "" $ F-
19 timo libro sobre el Manual del Semen y estudio del Moco cervical. El estudio básico del
20 " " " Q "Q -
cionado anteriormente, se descartan de entrada infertilidades claras.
21
El problema se origina cuando se da por normal un eyaculado que tiene enmas-
22
carado cualquier defecto de función espermática.
23 F " " &K "" " -
24 sidir la causa por la que los espermatozoides no son capaces de fecundar. Pero esto
no es extrapolable a conocer cuando una población espermática es fértil, a menos
755
755
17
1 que comprobemos que es capaz de fecundar un ovocito «in vitro», o consiga una
2 gestación.
= " "" " "
3
tests adicionales para suplementar los datos que proporciona el seminograma
4
de rutina.
5 La importancia de estos estudios actuales radica en que están basados en la pro-
6 " K" " "" F
7 fecundar un ovocito.
J " A ""
8
de vista, dependiendo del lugar en que se encuentre, ya que su comportamiento será
9 diferente aunque íntimamente relacionado:
10
• El medio testicular y tracto reproductivo masculino.
11
• El medio «in vitro», en cuyas condiciones vamos a intentar juzgar su potencial
12 y capacidad.
13 • = Q " -
14
Q A -
diaciones del óvulo.
15
16 El asunto se complica con la aparición de las nuevas técnicas de reproducción

asistida. Con la llegada del ICSI (inyección intracitoplasmatica de espermatozoides)
17
< $$? " Q " A"" &* -
18
" ' " "
19 en esta técnica parámetros como la movilidad o la morfología.
20
21
22
23
24
756
756
17
1
10
Figura 11. Inyección intracitoplasmática de espermatozoides
11
Sin embargo, con el aumento del conocimiento en el estudio del espermatozoide
12
"" Q " & " "
13 " ¡ "" Q " A-
14 " A" Q* "
15
16 6.a Estudio funcional de la movilidad espermática
17 Uno de las propiedades más importantes desarrolladas por los espermatozoides

18
es su capacidad para moverse.
J K" " 'Q "A " &
19
adaptados a sus necesidades funcionales. Así, los espermatozoides eyaculados, den-
20 " -
21 camente mostrarían al penetrar en el moco cervical.
22 Una vez que el espermatozoide abandona el plasma seminal e inicia su ascenso
por el tracto reproductivo femenino, sus características de movilidad cambian.
23
Cuando se produce la capacitación, o a lo largo de este proceso, aumenta la am-
24
" " " "
desplazamiento lateral de la cabeza. En estas condiciones, el espermatozoide se dice
que se encuentra en un estado «transicional». Cuando tiene lugar verdaderamente
757
757
17
1 " " " K ""
2 & & & " & H*
esta forma de movilidad es típica de los espermatozoides totalmente capacitados, y
3
se piensa que proporciona las fuerzas necesarias para que el espermatozoide pueda
4
atravesar la zona pelúcida.
5
6 6.b Movilidad cualitativa

7 = & " Q " &"" " Q -
8 K AK " " Q
9 de conducta debe ser de extrema importancia.
T Q & &""
10
sólo se consideraba desde el punto de vista cuantitativo, analizándose el porcentaje
11
global de espermatozoides móviles progresivos.
12 ¡ & &""
13 K" & H* Q -
14
tancia del análisis espermático con espermatozoides seleccionados y no con el eya-
culado completo.
15
El estudio de la movilidad espermática, por lo tanto, para que tenga valor diagnós-
16 tico debe realizarse con espermatozoides seleccionados, esto es, tras un test de ca-
17 pacitación espermática (recuperación de espermatozoides móviles).
18
19 6.b.1 Estudio computerizado de la movilidad
20 J K " &"" " "

Q " " K" " " <-
21
mas CASA), que puedan proporcionar una información veraz y rápida sobre las tra-
22
yectorias espermáticas.
23 Tales sistemas, tienen que usarse con cuidado para asegurar que las medidas re-
24 " " &"" + * " &""
población que se está analizando.
R " " A
758
758
17
1 • La concentración espermática, tiene que estar dentro del rango del instrumento.
2 • Las características de la cámara en la cual los espermatozoides están siendo
analizados, no deberían impedir el movimiento con gran amplitud de la batida
3
K &
4
• La temperatura debe mantenerse constante en todo momento para que todas
5 las medidas que se realicen sean comparables.
6
Existen diversos sistemas de análisis de imagen computerizado en el mercado,
7 todos ellos con igual valor en investigación y diagnóstico e igualmente útiles en cuanto
8 &"K = K" "
9 Sin embargo, las medidas realizadas por cada sistema, deben adaptarse a las con-
diciones de cada laboratorio y estandarizarse de acuerdo a los criterios adoptados
10
por cada equipo de trabajo.
11
Utilizando diferentes sistemas CASA, pueden obtenerse diferentes resultados del
12 análisis de una única muestra de semen. Cada uno de ellos puede reconstruir trayec-
13 torias diferentes del espermatozoide, o utilizar diferentes métodos para la localiza-
14
ción de espermatozoides, así como diferentes algoritmos para la reconstrucción de
las características de movimiento.
15
El sistema óptico de adquisición de imágenes está compuesto por una fuente de
16 luz infrarroja y una cámara de video.
17 El sistema de iluminación es por campo oscuro, de manera que los espermatozoi-
18 des aparecen el monitor como objetos brillantes en un campo oscuro.
La luz emitida por la muestra es recogida por un sistema de lentes y enfocada a
19
un detector de imágenes (vídeo). La imagen electrónica es digitalizada y analizada
20
< $Z?
21
22
23
24
759
759
17
1
8 Fígura 12. Sistema CASA
9
El análisis empieza con la adquisición de una serie de imágenes sucesivas durante
10 espacios de tiempo constantes. Las señales analógicas producidas por la cámara son
11 transmitidas al procesador de imágenes, donde son digitalizadas y guardadas en la
12 memoria del ordenador para su posterior análisis.
= " A "
13
K K & " K" -
14 & & " A < $?
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Figura 13. Imagen digitalizada del CASA
24
J ;HTH " K & " QK
760
760
17
1 • = & K " " " &"" "
2 propagación de la misma y frecuencia de batida. Estos parámetros sólo se ob-
" " "" &"
3
que clínica, por lo que no mencionaremos más sobre ellos.
4
• El análisis de movimiento referido a la cabeza espermática estudia los siguien-
5 tes parámetros:
6
Velocidad:
7 Se utilizan tres valores para la descripción de la movilidad.
8
9
• Velocidad curvilínea (VCL)
Es la distancia que atraviesa el espermatozoide a lo largo de su trayectoria, y
10 se calcula como la suma de distancias a lo largo del tiempo.
11 • Velocidad rectilínea (VSL)
12
Se determina calculando la distancia en línea recta entre el primer y el úl-
timo punto en el recorrido de un espermatozoide.
13
• Velocidad media (VAP).
14 Nos indica la longitud de una trayectoria espermática.
15
Linealidad
16
Es una expresión de la relación entre la proyección bidimensional de la trayectoria
17 de un espermatozoide y el espacio ganado, calculado como VSL/VCL x 100. Una tra-
18 yectoria circular, por ejemplo, tendría una baja linealidad, ya que la trayectoria curvi-
* < A? * " < "
19
entre el primero y el último punto de la trayectoria).
20
Rectitud
21
Da indicación de la relación entre el espacio neto ganado y la trayectoría general
22
del espermatozoide, calculado como VSL/VAP x 100.
23
Desplazamiento lateral de la cabeza (ALH)
24
T K ' " Q" " &-
dadera amplitud, ya que no mide la distancia perpendicular entre el pico de la onda y
" ' " &
761
761
17
1 Frecuencia de batida (BCF)
2 T " " " F " & Q -
" & & Q" "
3
con cada inicio de batida.
4
Estos parámetros, junto al porcentaje de espermatozoides móviles por mililitro
5 (espermatozoides rápidos (VL>30 m/sg), moderados (VL<30 y >10 m/sg) y lentos
6 <jJ$[ ? * " " " A *-
7 ticas de la movilidad espermática.
Hasta el momento, los valores considerados normales por la OMS utilizando como
8
K" kW; & " Q $
9
10 Tabla 1.
Análisis objetivo de la movilidad espermática
11 con el analizador de imágenes HTMA.
12 Espermatozoides rápidos (VL>30 m/sg) [W
13 Espermatozoides moderados (VL<30 y >10 m/sg). Z[W
14 Movilidad (espermatozoides con VL>10 m/sg) ~[W
15 Velocidad lineal media (VL) >35 m/sg
16 j"" * " <j>? >30 m/sg
17 Media del índice de linealidad (IL) >80 %
18 Media del desplazamiento lateral de la cabeza >2 m y <4 m
19
20 R " " * " "" " -
21 máticos en relación con resultados de fertilidad, es necesario tener en cuenta que el
patrón de movimiento del espermatozoide es diferente en cada situación, y que una
22
movilidad óptima en plasma seminal, necesaria para atravesar el moco cervical y lle-
23 gar al óvulo (en relación pues con la consecución de un embarazo espontáneo), es di-
24 A Q " A" in vitro.
El uso de cualquier técnica de reproducción asistida implica la utilización de esper-
matozoides lavados e incubados en medio de cultivo, bajo condiciones de capacitación.
762
762
17
1 = " " " &"" " " Q
2 movilidad de los espermatozoides y un cambio en sus características cinéticas.
El potencial de los sistemas CASA para uso clínico es muy alto. Existen numerosos
3
" "" ' " " &-
4
lidad espermática y penetración en el moco cervical y fertilización in vitro e in vivo.
5 No obstante, y dado que la FIV puede servir como método ideal de comprobación
6 de la capacidad fecundante de una muestra de semen, existen algunos trabajos que
7 prueban la importancia de los parámetros cinéticos en la calidad funcional espermá-
T " Q+ j;J jTJ HJ A " A"
8
O "" AK" &"" &*
9 jHR A* <kW " ?
10 Según otros autores, el único factor de movilidad relacionado con el éxito de fe-
11 cundación in vitro &
= " " "" Q
12
"" ' K " -
13
rámetros que nos ofrezcan información veraz sobre la capacidad fertilizadora esper-
14 mática, tanto in vivo como en FIV.
15 Esto parte del punto de vista, poco realista, de que un test de función aislado
16
puede predecir la capacidad fertilizadora de una muestra de semen. No existe un test
«maravilloso» que nos ofrezca tal información, y así los análisis computerizados de la
17
movilidad espermática (como otros tests de función), deben ser usados en conjun-
18 ción con otros tests complementarios.
19 Sin olvidar que, cada vez más, la información que nos ofrece una serie de prue-
20 bas de semen, pueden obviarse con el uso de la microinyección espermática, evitán-
donos la «pérdida» de tiempo y los costes adicionales en el estudio del varón infértil.
21
* & QQ " F -
22
probar los pocos trabajos publicados al respecto, no ya sobre movilidad espermática
23 & * " "" AK" -
24 mática y tests de función.
763
763
17
1 6.b.2 Movilidad espermática en medios de cultivo: capacitación «in vitro»
2 ; " K" A "Q
3 pronto posible del plasma seminal. La exposición prolongada de los mismos con los
4 " "" "Q &"" &Q""
Hay que tener en cuenta que nos referimos al comportamiento del espermato-
5
zoide «in vitro " " " "
6

7 El lavado del eyaculado para eliminar el plasma seminal rápida y efectivamente
8 es pues esencial, tanto en tests de laboratorios para comprobar la capacidad fer-
tilizadora de los espermatozoides, como en inseminación intrauterina y recunda-
9
ción in vitro.
10
Con frecuencia se utiliza el término de «espermatozoides capacitados» al referir-
11 nos a espermatozoides lavados e incubados con medio de cultivo, esto es, imitando
12 las condiciones de capacitación «in vivo». Sería más correcto referirnos a selección
13 " K" & <>=? -
ción espermática es un complejo proceso en el cual tienen lugar una serie de modi-
14
K" "Q
15 Las condiciones empleadas «in vitro " -
16 tirada del plasma seminal y resuspensión de espermatozoides en medios que per-
17 mitan la supervivencia y capacitación, pero, realmente, no podemos asegurar que la
población de espermatozoides seleccionada se encuentre capacitada y sea capaz de
18
fertilizar un ovocito.
19
Existen actualmente numerosas técnicas de recuperación espermática. El la-
20 vado de los espermatozoides por centrifugación-sedimentación y posterior sus-
21 pensión-incubación en medio de cultivo, es probablemente el método más rápido y
22
K = K" swim-up» y los gradientes
" """ " " < $\?
23
24
764
764
17
1
2
SEMEN Centrifugar Centrifugar
3 20 minutos 8 minutos
Densidad 45%
4
Densidad 90%
5
6 Figura 14. Gradiente de densidad de dos capas
7
" Q " "" " " &
8 kW; * "
9 Con cualquiera de estas técnicas recuperamos espermatozoides progresivos, de
* " " " K" & <>=?
10
o selección de espermatozoides móviles (SEM).
11
Con las técnicas sin centrifugación son más fáciles que las técnicas con centri-
12 fugación, pero se recuperan menos espermatozoides. Y dentro de las técnicas con
13 centrifugación, con la técnica del swim-up se recuperan menos espermatozoides
14 que con la de gradiente de densidad, pero con mayor movilidad. El resultado de la
recuperación de espermatozoides debe expresarse en concentración de esperma-
15
tozoides móviles progresivos (millones/mL) y en número total de espermatozoides
16 móviles progresivos en el volúmen entregado (Concentración (millones/mL) x vólu-
17 men recuperado).
18 La importación del número de espermatozoides recuperados viene dado por ser
un factor clave en la elección de la técnica de reproducción asistida a aplicar, siem-
19
pre que la esterilidad se deba exclusivamente al factor masculino. Así se recomienda
20
>= " " ~
j "
21 entre 2-5 millones y menos de 2 millones la ICSI.
22
6.b.2.a Preparación espermática y condiciones del análisis
23
El método utilizado para aislar los espermatozoides y analizar la movilidad con los
24 sistemas CASA es importante, ya que se puede promover la producción de especies
reactivas de oxígeno (radicales libres), que pueden dañar irreversiblemente los es-
permatozoides al causar una peroxidación lipídica de la membrana plasmática.
765
765
17
1 Los métodos utilizados actualmente que reducen el riesgo de producción de radi-
2 cales libres son la centrifugación del semen a través de gradientes de densidad, o di-
rectamente por swim-up. Es de sobra conocido el daño que ejerce la centrifugación
3
en los espermatozoides,
4
Q " "& Q-
5 nes espermáticas encontradas, que la selección de los gametos por estos métodos
6 " K " "A " Q+ "
7 la parte superior del sobrenadante tras swim-up; o resuspender todo el sedimento,
sin que exista selección de espermatozoides móviles. En otros estudios, tras un pe-
8
ríodo de incubación, se retira el sobrenadante a otro tubo, para así poder mezclar y
9 analizar una población de espermatozoides realmente representativa del total. Este
10 * " AQ & " K" -
11 móviles del sedimento, así como de todos los restos celulares allí depositados.
J " " & " "
12
cultivo empleado, ya que aunque todos los medios comercializados incluyen bicar-
13
bonato, calcio y glucosa, y los requerimientos básicos, son igualmente válidos, exis-
14 Q+ " =R=T " " "
15 " & " " " & " ¿
$[
16
puede ser dañino para los espermatozoides, ya que contiene mayor concentración
" & "" " " Q
17
otros medios.
18 La temperatura es otro factor importante a tener en cuenta en la valoración de la
19 &"" J * " Q+ K " kW;
20 como temperatura óptima para la interpretación de los parámetros cinéticos, y todos
ellos coinciden en que pequeñas variaciones de temperatura, inciden en cambios de
21
&"" = Q+ " ; ;Q
22
" K" \[W; " " Q " -
23 &" +* * " &""
24 Sin embargo, tras procesar el semen por cualquiera de estas técnicas, nos encon-
tramos ante una concentración determinada de espermatozoides altamente móvi-
les en condiciones de capacitación «in vitro " "
766
766
17
1 F Q " K" & &
2 + " &"" " " -
tancia de la cinética post recuperación.
3
Los espermatozoides procesados «in vitro» en condiciones de capacitación pue-
4
" Q &" " " J Q &-
5 lidad espermática y la adquisición de la capacidad para sufrir la reacción acrosómica
6 son aspectos críticos de la capacitación.
7 Observando a distintos momentos de incubación la movilidad espermática com-
probamos que existen diferentes patrones de movimiento para algunos esperma-
8
tozoides que no se observan en el eyaculado con el plasma seminal y que, además,
9 estos varían a lo largo del tiempo.
10 Los espermatozoides «in vitro " A Q &""
11 que se expresa desde un movimiento lineal y progresivo otro con menor linealidad y
"K " QK &"" &" <H?
12
H K " " " " & -
13
K" K" K" # -
14 derándose como parámetros de la misma.
•
15
Velocidad lineal: >90 m/sg
16
• J"" \[W
17 • Desplazamiento lateral de la cabeza: >4
18
T &" & K" Q-
19 = QQ Q" -
20 = * " "Q &Q""
' " " & -
21
neidad en la duración de la misma.
22
R Q Q& &K
23 completado, el espermatozoide permanece reaccionado y no vuelve al estado ori-
24 T Q *" " &"" &" & "" "
A " & "" " Q&
crítico.
767
767
17
1 6.b.3 Movilidad espermática en reproducción asistida
2 ¡ & &"" "" " & -
3 titativo como cualitativo, es un requisito fundamental para que un semen sea capaz
4 " A" & T Q >" H" " &-
lidad espermática varía dependiendo de la Técnica. Para que ese concepto sea válido,
5
Q " K" " " -
6
K" & <>=? T " "
7 A " Q+ && = H
8 el número mínimo más o menos estandarizado que se requiere es de 5-6 millones
de espermatozoides móviles (con movilidad tipo a+b) por ml. Por debajo de estas ci-
9
fras, el porcentaje de gestación baja considerablemente.
10
En el caso de Fecundación In vitro, el número de espermatozoides móviles nece-
11 sario baja un poco, aunque no demasiado: entre 2 y 3 millones de espermatozoides
12 & ¡ & " ' F Q+ -
13 blicados en la literatura, entre los parámetros cinéticos y resultados de FIV. Sin em-
Q " Q " ;T &""
14
que para conocer que el espermatozoide está vivo. Pero aunque la movilidad de los
15 espermatozoides sólo se requiere como medio para conocer que el espermatozoide
16 & && " &"" * "
17 espermatozoides que se microinyectan se correlaciona con un mayor porcentaje de
AK <\W & ]W? " K" jTJ H* " &
18
movilidad espermática se revela como uno de los principales parámetros de cara a la
19
capacidad fertilizadora espermática, ya que la falta de movilidad, e incluso la movili-
20 "" " " "
21 defectos de ADN.
22
6.b.4 Alteraciones en la movilidad espermática
23
24 La movilidad espermática, siendo uno de los parámetros más fáciles de estudiar

en el estudio funcional del eyaculado, también es uno de los que con mayor frecuen-
A ' R &" "
768
768
17
1 riguroso del paciente en cuanto al método de recogida del eyaculado y al tiempo de
2 transporte, ya que puede verse alterada la calidad de la muestra en función de ele-
mentos ambientales.
3
Así, circunstancias tales como obtención de la muestra de semen por coito inte-
4
rrumpido, temperaturas extremas o pérdida de alguna parte de la fracción, pueden
5 ser los causantes de una astenozoospermia más o menos severa.
6 Otra de las causas que con frecuencia altera la movilidad son las infecciones. En
7 cuanto al tipo de microorganismos, existe una gran diversidad de patógenos que en
' * -
8
teraciones aparentes, excepto las causadas en la calidad espermática. Uno de los mi-
9 croorganismos más controvertidos en este sentido es el Ureaplasma urealyticum.
10
11 6.c Reacción acrosómica

12 J <>H? # AK *A-
13 ros. Implica fusiones localizadas de la membrana plasmática con la membrana acro-
14
' Q " QK J >H
" K F" " * ®R "
15
>H K" K F"
16 = " " * A "
17 reacción acrosómica en poblaciones de espermatozoides capacitados, se correlacio-
18 Q AK" >H "Q
< " >H?
19
Y >H " "" " " "
20
K F" "
21 gametos. Por el contrario, la incapacidad de activación del espermatozoide para su-
22 A >H " Q
; >H & Q +
23
supone un simple proceso de exocitosis. Estos cambios son imposibles de ver por los
24
métodos de rutina de evaluación de la reacción acrosómica (igual que es imposible
& * " K" ?
769
769
17
1 = "Q " >H "Q Q "-
2 " & & " -
siológico del espermatozoide.
3
= "" >H " * ' R
4
"" " >H K" " "
5 ofrece ninguna información de función.
6 Y " " " H>; <acrosome re-
7 ), desarrollado por Cummins en 1991. Con el uso de este
"" " *
8
9 • " >H

Q "A " A " >H -
10
permatozoides tratados con ionóforo de calcio y alicuotas no tratadas de una
11
Q " K" " $~W
12 • R"" " >H
13 J "" " >H " A "
14
>H Z[W J " >H " + * -
A + " " " Q " "-
15
" >H
16
J Q " >H " A
17
más bien un test de disfunción (por ejemplo, varones que muestran en un corto pe-
18
*" " + " >H Q"" ?
19 La situación normal es que los espermatozoides no pierdan el acrosoma espon-
20 " " " <
] ? &* & " " "
21
mismo varón. Igualmente, el porcentaje de espermatozoides reaccionados no suele
22
Q $[#$~W
23
24 6.c.1 Reacción acrosómica en reproducción asistida
¢ Q" ' '" ~W " -

" A"" Q " >H " A
770
770
17
1 A <>H ? " &-
2 " >H <"" " >H?
Y Q+ H>; " Q "" " -
3
" AK
j H>; Q -
4
plica lo contrario. Ni siquiera indica que no exista un problema relacionado con la
5 reacción acrosómica. Los varones que no responden al ionóforo de calcio, pueden
6 " * K" ' " " &"
7 >H " " -
tracitoplasmática (ICSI). Sin embargo, si no existen otras indicaciones aparte, recu-
8
rrir al ICSI sólo para estos casos, podría ser innecesario, si se demuestra solucionado
9 Q Q K" A >H '-
10 R >H " Q" K"
11 " & <¢ "K ~? HQ " " Q
cuando se dan ambos defectos.
12
= " " =T>= " "
13
H>; " " A"" "Q " & "&-
14 duales de cada paciente para incluir el test como práctica de rutina, aunque puede
15 ser muy útil como diagnóstico de la capacidad fertilizadora.
16
6.d Madurez nuclear
17
18 La condensación de la cromatina durante la espermiogénesis y su descondensa-

ción en el momento de la fertilización son esenciales para el éxito de la fecundación.
19
La condensación y estabilización normal de la cromatina permite el transporte del
20
genoma masculino, descondensándose después la cromatina cuando el espermato-
21 zoide penetra en el ovocito, para interaccionar con el ADN del mismo y formar el ge-
22 noma. El propósito de la condensación es reducir la masa de cromatina y facilitar al
núcleo la degradación enzimática.
23
" "" K" "
24
mamíferos, sufre una serie de cambios bioquímicos y estructurales que son pre-re-
quisitos para una óptima capacidad fecundante. Entre los cambios madurativos, la
formación de puentes disulfuro entre las protaminas nucleares origina un incremento
771
771
17
1 de la estabilidad de la cabeza espermática. Este incremento es concomitante con un
2 descenso en los grupos tiol libres en el núcleo.
" K " " " -
3
matina y se une a los grupos tiol libres, estabilizando así la estructura cuaternaria y
4
asegurando el equilibrio entre los puentes disulfuro y los grupos tiol libres. Cuando
5 ' " " " -
6 restabilidad de la cromatina espermática.
7 R K" " & "
epidídimo varía entre individuos. Así, los espermatozoides del eyaculado tienen dife-
8
rentes grados de estabilidad nuclear. El análisis de la proporción de espermatozoides
9 con núcleos inmaduros en el eyaculado puede servir como prueba de madurez nu-
10 clear y por lo tanto de capacidad fertilizadora.
11 El empleo del ICSI como técnica de reproducción asistida en casos de infertilidad
& " K" " "*-
12
" " * " " -
13
permátide redonda en el ovocito.
14 = ' " AK " " " <$?
15 sugiere que el patrón distintivo de la impronta paterna se establece en la espermá-
16
tide redonda, antes de que el núcleo complete su maduración y cambie la situación
" + F# = "
17
# K " " "
18 paso de los espermatozoides por el epidídimo, son requisitos necesarios para que
19 tenga lugar una fertilización y desarrollo embrionarios normales
20
21
6.e Integridad de la membrana plasmática
22 La integridad y actividad funcional de la membrana plasmática son cruciales para

&Q"" Q
23
del espermatozoide durante el proceso de fertilización, incluyendo capacitación, re-
24
acción acrosómica y unión a la zona pelúcida y oolema.
Por eso, la comprobación del estado funcional de la membrana plasmática puede
utilizarse como predictivo de fertilidad. Jeyendran y cols. desarrollarón un método
772
772
17
1 " <T ? ;" K" && -
2 tegridad funcional de la membrana son expuestos a una solución de baja osmola-
"" <$~[ J? "Q" + " =
3
correlaciona con la concentración espermática, movilidad, morfología y, particular-
4
mente, con la vitalidad con eosina.
5 Jeyendran encontró, además, que este test se correlaciona (r=0,9) con el test de
6 " & " "" "Q
7 emplearse como test de función espermática.
Liu y cols. (1992), a pesar de encontrar correlación del HOS test con otros paráme-
8
tros espermáticos (concentración, morfología, vitalidad y movilidad), no vio correla-
9 ción estadística con los resultados de FIV, con lo que se piensa que este test, aunque
10 " F " * F
11 para predecir la capacidad fecundante de un eyaculado.
; K " ;T " &
12
= + " $k j "A -
13
ticas para seleccionar espermatozoides inmóviles para ICSI, en la idea de que los es-
14 permatozoides vivos presentarían la membrana espermática normal y tendería a
15 ;" *" " K" " &
16
< " ? &"" T Q &"" Q
" Q " A
17
" Q T Q Q " " H
18 nuclear.
19 Vermes y cols, comprobaron que cuando la membrana plasmática de los esper-
20 matozoides está alterada, los fosfolípidos fosfatidil serina (PS) migran desde la parte
' " Q = " -
21
nos de apoptosis y puede ser monitorizado por un ensayo dependiente de la anexina.
22
!" T Q $ " Q
23 cambios que se pueden producir en la membrana plasmática, de forma que se di-
24 ferencian espermatozoides vivos, muertos y con la membrana íntegra pero alterada.
Este estudio abre nuevas vías en el estudio de la apoptosis en espermatozoides, com-
binándolo con otros tests de función.
773
773
17
1 6.f Morfología espermática
2 Aunque en realidad no se puede considerar el estudio citomorfológico de los es-
3 permatozoides como un test de función, sí se utiliza como test discriminatorio para
4 elegir la técnica de reproducción asistida más adecuada, dada su importancia de cara
a la fertilización.
5
= " A* " " A "
6
"" & " & H &" "
7 A* " " "
8 potencial fertilizador, mientras que otros autores no encuentran ninguna correlación.
Sin embargo, las evidencias en largas series de FIV, sugieren que la morfología de
9
acuerdo al criterio estricto proporciona una información pronóstico importante sobre
10
la tasa de fecundación.
11 H" " & A*
12 por criterio estricto y otros tests de función como la condensación de la cromatina, lo
13 que aumenta la legitimidad de la morfología espermática como test de función.
Existen varios trabajos que demuestran que no existe una relación entre la mor-
14
fología espermática y los resultados de ICSI (tasa de fecundación, división, calidad
15 Q ? Q" QK K"
16 QK = Q+ Q " " " " -
17 QK " ' $[[W " K Q""
de que los espermatozoides anómalos pueden manifestar un efecto negativo en el
18
desarrollo embrionario e implantación.
19
En cualquier caso, aunque el ICSI obvie el problema de teratozoospermia exis-
20 " >" H" "Q " Q
21 & * "
22
6.g Supervivencia espermática
23
24 T & &"" " -
tros implicados en la capacidad fertilizadora, la duración de la movilidad a lo largo del
tiempo, podemos pensar que se trata de una característica más, ligada a este factor.
774
774
17
1 En 1987 se publicó un artículo en el cual se realizó este test sistemáticamente en
2 todas las parejas de FIV con patología masculina, encontrándose una correlación con
los resultados de fertilidad.
3
De aquí que consideráramos el test de supervivencia espermática como índice
4
pronóstico negativo de embarazo en los casos en los que fuera negativo.
5 ; Q" Q" Q+ "
6 A"
j " && " -
7 & [W " A " A" * &
<kW " Q"" "" " ]~W?
8
9
6.h Tests bioquímicos
10
= " " Q " A
11
" K" " "
12 A ; -
13 zado a conocer la base molecular la de la función espermática normal, así como la
14
naturaleza que origina las disfunciones a nivel bioquímico.
15
6.h.1 Especies reactivas de oxígeno
16
= K" K " & " '*
17
<>T? '" '" " "
18
= " " >T " " A"" "
19 espermatozoides debido a su acción sobre los ácidos grasos insaturados que predo-
20 minan en la membrana del espermatozoide.
La membrana plasmática de los espermatozoides contiene grandes cantidades de
21
" " & " Q "K
22
que necesita para la reacción acrosómica y la fusión de membranas del ovocito y el
23 espermatozoide.
24 T Q " " " Q
plasmática sea particularmente sensible al ataque oxidativo. Como consecuencia
" " " "K " Q K"
775
775
17
1 & " >T " K " &*
2 la fusión de las membranas.
= '"& K" '
3
" >T -
4
" " A
5 " >T
6 La capacidad de las especies reactivas de oxígeno generado por los leucocitos para
7 A " K" "
fecundación in vitro ' & +
8
de FIV y la contaminación por leucocitos.
9 > FK Q" " Q+
10 contaminaban experimentalmente eyaculados normales con leucocitos, para co-
11 nocer el efecto de las especies reactivas de oxígeno en la viabilidad espermática.
;Q A KQ " ] "
12
incubación, afectando sobre todo a la movilidad y viabilidad espermática.
13
Si bien la determinación rutinaria de los sistemas enzimáticos implicados en el
14 daño oxidativo todavía no está al alcance de todos los laboratorios, ya que es clara
15 " Q* &
16
A & * A R -
puesto medidas sencillas:
17
18 1. Q " " &

2. Estudio microbiológico del varón, sobre todo antes de una técnica de reproduc-
19
ción asistida, con el tratamiento antibiótico que proceda en cada caso.
20
3. En el caso de encontrarse leucocitos en el eyaculado sin que exista una infec-
21 ción, procesar la muestra por medio de gradientes de densidad.
22
23 6.h.2 Otros marcadores bioquímicos
24 6.h.2.a Creatinina kinasa

T & "" " A H*
¢ <;? K Q " A "
776
776
17
1 * "" AA " " " K " '-
2 " " ""
J ; " A * " " "
3
los tejidos, y la M, típica de las células maduras y diferenciadas.
4
K Q" <$[? ""
5 " " A A"" H* "" -
6 & ; " K"
7 = " &"" " K K
" " ; " " -
8
ción de un exceso de citoplasma durante la diferenciación de células defectuosas.
9 R K" " " & "& "
10 "A A " ; " A" in vitro, llegando a
11 la conclusión de que la isoforma M es capaz de predecir el potencial de fecundación,
independientemente de la concentración de espermatozoides.
12
13 6.h.2.b 1-4 glucosidasa (maltasa)

14 Existen dos isoenzimas de la maltasa en el plasma seminal:
15
• La neutra, de origen epididimario, y que constituye la fracción principal.
16 • La ácida, fracción minoritaria que procede fundamentalmente de la próstata.
17
J "" Q * " "*"
18 que otros marcadores como la carnitina y la glicerofosforilcolina, anteriormente
19 empleados.
T Q" " " " &"" "
20
de azoospermias excretoras, mientras que en las azoospermias de tipo secretor sus
21
& " " ""
22 posible parámetro en el diagnóstico diferencial de las azoospermias.
23
24
777
777
17
1 7 TESTS DE FUNCIÓN ESPERMÁTICA EN LA ACTUALIDAD:
2 RELACIONES CON LA MICROINYECCIÓN ESPERMÁTICA
3 ¡ " & & "" " -
4 yección espermática como técnica de reproducción asistida para casos de infertilidad
& &" " *
5
espermática. La idea de función espermática, podría concretarse más, ya que lo que
6
Q* & "" A" " K"
7 Cuando se microinyecta un único espermatozoide dentro del citoplasma del ovo-
8 Q+& " F F &" " &-
cito. Para que esto ocurra, deben acaecer varios sucesos, incluyendo la incorporación
9
del espermatozoide dentro del ovocito, la compleción de la maduración meiótica con
10
la extrusión del segundo corpúsculo polar, la activación metabólica del ovocito pre-
11 viamente quiescente, la decondensación del núcleo espermático y de los cromoso-
12 mas en el pronúcleo masculino y femenino y la migración citoplásmica del pronúcleo.
13 Es el espermatozoide el que introduce en el ovocito el centrosoma, el cual nu-
cleará los microtúbulos para formar el aster (un paso esencial en la fertilización).
14
Es también el espermatozoide el que liberará un factor activador del ovocito, como
15 se propone en el modelo apuntado por Dozortsev (1997).
16 Cualquier fallo en uno de estos pasos, conducirá a un fallo de fertilización. Sin em-
17 bargo, ya no son necesarios una serie de factores (fundamentales para que el es-
K" " A A"? & ""
18
la maduración epididimaria, adquisición de la movilidad, capacitación y reacción
19
acrosómica.
20
Nuevos conceptos de función espermática
21
= Q" " ;T < $~?
22 posibilidad de obtener fecundación, desarrollo embrionario y embarazo con esper-
23 matozoides epididimarios y testiculares. Se obvia aquí la necesidad de maduración
24 espermática y capacitación previa a la fecundación.
778
778
17
1
MUESTRA
OVOCITO DE SEMEN
2
OVOCITO
PREPARADO
3 PARA ICSI
6
PIPETA PARA
LA INYECCIÓN DEL
7 PIPETA PARA
ESPERMATOZOIDE
LA SUJECCIÓN
DEL OVOCITO INYECCIÓN DE UN
8 ESPERMATOZOIDE
DENTRO DEL OVOCITO
9
Figura 15. Esquema de ICSI
10
11 Tampoco es necesario que los espermatozoides sufran una correcta reacción acro-
12 sómica para ser capaces de fecundar, ni tienen que estar sometidos a condiciones es-
peciales. La morfología, como ocurría con el caso de la fecundación in vitro, tampoco
13
es importante de cara al ICSI. Se obtienen tasas de fecundación equivalentes, indepen-
14
dientemente de la morfología espermática. Por otra parte, tampoco parece ejercer un
15 efecto la infertilidad masculina severa en los resultados de implantación y embarazo.
16
Conceptos que se mantienen
17 Sin embargo, es obvio que para que un espermatozoide sea capaz de fertilizar
18 tiene que poseer determinadas características: la principal es que esté vivo, lo cual
19 sólo se puede conocer actualmente por la movilidad. Y, aunque la movilidad de los
espermatozoides sólo se requiere como medio para conocer que el espermatozoide
20
& && " " Q+ " j "
21
y cols, en el que se mide la velocidad rectilínea de los espermatozoides que se mi-
22 " + " AK <\W & ]W?
23 los espermatozoides con mayor VSL.
Aquí de nuevo la movilidad espermática se revela como uno de los principales pa-
24
rámetros de cara a la capacidad fertilizadora espermática, ya que la falta de movili-
"" &"" " " "
alteraciones como los defectos de ADN.
779
779
17
1 El espermatozoide que se microinyecte debe poseer una cromatina capaz de de-
2 condensarse en el momento que entra en contacto con el núcleo del ovocito.
> "" Q
3
pueden suceder a lo largo del tiempo de cultivo y que está dentro de un período de
4
" " "#""
5 H " "
6 del espermatozoide en el epidídimo para que se complete la maduración nuclear,
7 "" A"" " -
culino poseen anomalías ocultas en el núcleo espermático, que se traducen en un
8
mayor nivel de empaquetamiento de la cromatina y daño del ADN.
9 Igualmente, trabajos recientes están sugiriendo que las muestras de semen de
10 muy mala calidad utilizadas para ICSI, tienen una mayor posibilidad de contener ADN
11 fragmentado a pesar de la apariencia normal de los espermatozoides. Estos autores
" " A " K A" " &
12
en ICSI, así como en el desarrollo embrionario. Sin embargo, existen trabajos previos
13
que relacionan determinados fallos de fecundación en ICSI con defectos en la con-
14 " " = " "" ' "
15 factor activador (SOAF: sperm borne oocyte activatin factor) que aparece durante la
16
transformación de la espermátide redonda en espermatozoide y que viene a corro-
borar la idea de que los componentes perinucleares del espermatozoide no sólo ejer-
17
cen un papel estructural, sino una función adicional en la activación del ovocito.
18 J F " Q Q"
19 ' " A" ;T "" " "
20 K" " A " F-
& " " " ;T
21
Por último, se están realizando estudios que prueban la importancia del centro-
22
soma para el éxito de la fertilización, demostrándose que determinados fallos de
23 fecundación pueden estar asociados a anomalías en el centrosoma: fallos del esper-
24 matozoide para nuclear los microtúbulos después de la incorporación espermática,
fallo en la elongación de los microtúbulos después de la formación del aster o bien la
separación del centrosoma de la cabeza espermática.
780
780
17
1
BIBLIOGRAFÍA
2
Andolz P, Bielsa MA. Semen Humano: Manual y Atlas. Garsi; 1995.
3
4
Castilla JA. Análisis Básico de Semen. Actualizaciones en el Laboratorio Clínico.
5 AEBM; 2001.
8

& > K ! R ! H# A
Q ; ; $k \ [$#k
9

H" ; O * ;* H T
10
Mayo; 1992.
11
15 JH * ;* * $]
16 J R " " !
17
2001.
O " H " T# =T>= A*
18
SEQC; 2002.
19
R HO JH * ;* * Z[[$
20
Villà MC. Estudio del Semen en la infertilidad masculina. Ed Cont Lab Clin 2001;
21 5: 9-15.
22
23
24
781
781
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
18
1 Introducción
2 1 Líquido cefalorraquídeo (LCR)
3 1.a Interés clínico
4 $Q >" " J;>

2 Examen macroscópico
5
2.a Turbidez
6
2.b Coágulos
7
2.c Viscosidad
8
2.d Color
9
3 Examen microscópico del LCR
10 4 Análisis bioquímico del LCR
11 4.a Glucosa
12 4.b Lactato
13 4.c Proteínas
14 4.d Albúmina y prealbúmina
15 4.e Inmunoglobulinas
4.f Electroforesis de proteínas
16
4.g Proteína básica de mielina
17
4
-2 transferrina o Proteína Tau
18
\$ " "" " J;>
19 4.i Enzimas
20 4.i.1 Adenosina desaminasa
21 \Z J "" <J?
22 4.j Otros marcadores de interés
23 4.j.1 Velocidad de sedimentación globular
24
18
1 4.j.2 Factor de necrosis tumoral- e interleukinas -1, -6 y -8
2 4.j.3 Neopterina
3 \+\ R* ; & <R;>?

4.j.5 Procalcitonina
4
4.j.6 Gc-Globulina y gelsolin
5
4.j.6.a Utilidad clínica de Gc-Globulina
6
5 Análisis microbiológico
7
5.a Meningitis
8 5.a.1 Signos y síntomas
9 ~Z " * J;>
10 BIBLIOGRAFÍA
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Líquido cefalorraquídeo
18
1 INTRODUCCIÓN
2 El estudio de los líquidos corporales tiene una gran importancia para el diagnós-
3 " & * " T Q -
4 rrecta interpretación es necesario valorarlos conjuntamente con los restantes datos
* " < ' A* ' " *#
5
cas y anatomopatológicas complementarias), debido a que en numerosas ocasiones
6
" Q" Q *
7 J " " Q " K " *" -
8 gina en un derrame, así como establecer los posibles diagnósticos diferenciales de un
" A " -
9
ciones secundarias que deban tratarse.
10
El estudio de los líquidos biológicos, requiere un procesamiento inmediato, debido
11 principalmente por la urgencia por la cual fue enviada al laboratorio y al deterioro de
12 las células presentes.
13
14
1 LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (LCR)
15 = *" A*" <J;>? *" -
pacios subaracnoideos de la meninge (aracnoides y piamadre) que rodea el cerebro y
16
" &* Q & " [ $~[W
17
en adultos y de 10 a 60 ml en neonatos.
18 El líquido cefalorraquídeo protege el sistema nervioso central (SNC) al mantenerlo
19 " A& [ & <" $~[[ ~[ ? &"
20
movimientos, y es regulador del medio extracelular de las neuronas debido a los nu-
trientes y moléculas esenciales que contiene, permitiendo la transferencia de meta-
21
bolitos entre sangre y tejido nervioso.
22 = J;> A & "" '" " ~[[ "* -
23 " k[W ' " " &* Q [W
24 & " "*" Q " < $?
784
784
18
1
7 Figura 1. Cerebro
8
J ' " A " Q " &
9
sanguíneos y capilares rodeados por una sola capa de células epiteliales que separan
10 J;> = " + * " " -
11 < +? "
12 J;> = Q Q " "
" J;> & " " A"-
13
Q J;>
14 Sin embargo, las células ependimarias de los ventrículos están trabadas más la-
15 ' "" < +?
16 "A " " *" Q J;>
& Q A
17
= J;> A " "
18
& " " & " J;> +
19 & " " Q -
20 J * J;> "A A
" T [~W "
21
(20-30 mg/dl).
22
J A "K J;> "" &* &
23 del foramen de Munro, &* "" " "
24 T& &* "" * A " J¢ " -
canza el espacio subaracnoideo que rodea cerebro y médula espinal.
785
785
18
1 = J;> QQ &"" " "
2 venosos del cerebro. Si esta reabsorción es impedida por alguna causa, se origina una
" *" < "A? "
3
puede causar daño cerebral, retraso mental o, incluso, la muerte del paciente.
4
5
1.a Interés clínico
6
= "& A"" A &
7 la protección del SNC, y se producen cambios en la composición química o en el con-
8 " " "
9 J " " J;> A " T;
Q" A"" "K " T;
10
" K " *" A* <Q $?
11
12 Tabla 1.
Procesos diagnósticados por el LCR
13
Infecciosos
14 Meningitis bacteriana, vírica y tuberculosa.
Encefalitis.
15 Abscesos cerebrales.
*
16
VIH (infecciones asociadas).
17 Priónicas: enfermedad de Creutzfeld-Jakob.
Parasitarias: toxoplasmosis, etc.
18 Vasculares
Hemorragia subaracnoidea.
19 Hemorragia intracerebral.
Neurológicos
20
Esclerosis múltiple.
21 Síndrome de Guillain-Barré.
Neoplásicos
22 Linfomas.
Tumores cerebrales.
23
Fístula nasal u ótica de LCR
24
786
786
18
1 1.b Recogida y procesamiento del LCR
2 = J;> Q " Q "
3 originar complicaciones, siendo necesario el consentimiento del paciente y su colabo-
4 ración. Está contraindicada si existe infeccion en la zona de punción.
El paciente es colocado en posición de decúbito lateral, con la cabeza a la altura del
5
" ' ' " '"" A " "
6
en contacto con el mentón (máxima separación intercostal).
7 T espacio entre la tercera y la cuarta vértebra lumbar, en la línea que une
8 las espinas ilíacas postero-superiores .
"A "" + "
9
Q ' " " ' ' Q" "
10
+ * " "Q+ " $[#$~Ü " -
11 nación cefálica. Hay que vencer la resistencia del ligamento amarillo y de la duramadre
12 Q" < Z? T " "
13 Q "+ " J;> " " " * < -
mal es , en adultos, de 90 a 180 mm de H2O, y de 10 a 100 mm de H2O en niños).
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Figura 2. Recolección del LCR
24
787
787
18
1 T " Z[ " J;> <$~W " &
2 total); pero si es mayor o menor, solamente se deben drenar 1-2 ml. Se recogen en
tres tubos estériles numerados:
3
4 • Tubo 1 para estudios químicos e inmunológicos (glucosa, proteínas, cloruro; para

5 estudios especiales IgG, bandas oligoclonales, proteína básica de mielina, etc.,
recoger 5-6 ml).
6
• Tubo 2 para examen microbiológico.
7
• Tubo 3 para recuento y diferenciación celular.
8
= " " "Q Q & *" -
9
rrágicos, pues si la intensidad disminuye del primer tubo al último es indicio de pun-
10 ción traumática, mientras que, si es uniforme en todos, nos puede indicar la presencia de
11 Q" J "Q ""
12
y remitidas inmediatamente al laboratorio para ser analizadas. El tubo para estudio
bacteriológico debe ser conservado en estufa a 37 oC si no se realiza la siembra bacte-
13
riológica inmediatamente.
14
15 2 EXAMEN MACROSCÓPICO
16
= J;> T ' "
17 observar cambios en la turbidez, color, viscosidad o presencia de coágulos, y se
18 aprecia comparándolo con otro tubo igual que contenga idéntico volumen de agua y
observándolo desde arriba, a lo largo del eje, con luz blanca.
19
20
2.a Turbidez
21
R" "Q" " <A "? * < \[[£$?
22
<Z[[£$? T & " A
23
24 • 1+: débilmente turbio.

• 2+: turbio (permite leer impreso a su través).
• 3+: muy turbio (no permite leer a su través).
• 4+: opaco.
788
788
18
1 2.b Coágulos
2 T "Q" " Q Q Q-
3 queo espinal completo (síndrome de Froin) o por meningitis purulenta (precoz) o tu-
4 Q < $Z#Z\ ? Q& Q "
5
2.c Viscosidad
6
Aumenta en:
7
8 • Meningitis criptocócica por polisacáridos capsulares.

9 • Metástasis de adenocarcinoma mucinosode colón u ovario.
10
• > " F
11
2.d Color
12
13
• >+K * T "Q A
cerebral.
14
• Verdoso, por liberación de mieloperoxidasas.
15 • H' <QQ? -
16 <' Q QQ? < ?
proteínas (> 150 mg/dl); fármacos (rifampicina).
17
La xantocromía +" " J;> " Q-
18 " " *" A R" "Q "
19 los compuestos anteriormente mencionados y es importante establecer si se debe a
20 " * Q " Q "
subaracnoidea (Tabla 2). J " * J;> "Q "A -
21
J;>
22
23
24
789
789
18
1 Tabla 2.
Diferenciacion entre hemorragia subaracnoidea
2
y punción traumática
3
Determinaciones Punción Hemorragia
traumática subaracnoidea
4
Aspecto de tubos Desigual Igual
5 1, 2 y 3
6 Presencia de A menudo No se observan

coágulos
7 Aspecto de Incoloro
sobrenadante < " -
8 mienzo) Inco-
< "
9 comienzo)
10 Espectrofotome- < 0,023 Negativo > 0,023

tría Pico D.O.415 Pico a 415 nm
11 nm Barrido es- <'-
pectrofotométrico bina) Pico entre
12 entre 370 y 450 y 460 nm
530 nm (Bilirrubina)
13
Eritrofagocitos No se observan Pueden observarse
14 Dímero D Negativo Positivo
15
16
Q" " * Q " '-
Q K " \#] ' " '-
17
Q K Z\#] " ]#$[ "*
18 J 'Q " " A Q #
19 mente, en bilirrubina amarilla, por lo que ésta comienza a detectarse a partir de las
20 $Z K" ' Z#\ "* Z#\ R
& Q" ' Q"
21
" " " " "-
22
&* "
23 Los diferentes pigmentos pueden diferenciarse mediante espectrofotometría del
24 Q " " J;>
• J 'Q " QQ \$~ "
" [[Z Q" "
790
790
18
1 presencia de proteínas en concentraciones superiores a 100 mg/dl, que nos
2 QQ ' 'Q
3 • Hacer un barrido espectrofotométricoentre 370 y 530 nm frente a aire,

Q&" \$~ " 'Q "
4
proteínas, o un pico entre 450 y 460 nm correspondiente a bilirrubina.
5
= " Q" ' " J;>
6
Q& " A * A" "
7 < " " Q " *? " -
8 " " <*" +K?
9 \ " \
Q K" " "* " " "" "
10
Q
11
12
3 EXAMEN MICROSCÓPICO DEL LCR
13
= J;> F " -
14 A " A > &K
15 se observan células gliales, del epidídimo, del plexo o células del aracnoides o de la
16 piamadre.
El recuento celular total debe realizarse lo antes posible para asegurar los resul-
17
" Q " \[W " T
18
el recuento se va a retrasar, la muestra debe ser conservada en el refrigerador a 4ªC.
19 = K "" -
20 " "A '-
" ! " &
21
muestra por centrifugación si es preciso.
22
= K" " " * " + "
23 " A " * "
24 A
= " [ J -
"" k[W " " A
791
791
18
1 Estas cifras se normalizan en " " ~ -
2 cocitos/mL, mayoritariamente linfocitos. Es normal observar algún neutrólilo, pues
" *A Q&" $[W
3
En la punción traumática se puede corregir la cifra de leucocitos según el recuento
4
" " A
5 " k[[ * " J;>
6 corrige según la siguiente fórmula:
7 Leucocitos corregido = Leucocitos J;># J ' *J;>-
tíes sangre.
8
J A " * & * -
9 rregir el recuento leucocitario o la concentración de proteínas en muestras traumá-
10
11 El recuento leucocitario tiene interés, ya que existe un aumento de las células o
pleocitosis en numerosas enfermedades que afectan al SNC.
12
En el examen en fresco pueden observarse otras estructuras como criptococos o
13
cristales de colesterol.
14
15
• |#
Nos puede sugerir la presencia de una meningitis bacteriana, pudeindo alcanzarse
16 $[[[ J [W "
17 = ' " " "
18 en el fracaso, progresión a meningitis crónica o formación de un absceso cerebral se ob-
serva una reacción mixta con mononucleares.
19
= K " &* Q " Q& " ][W "
20
A $[[[ JJ
21 en los primeros días evoluciona a reacción linfocítica.
22 Q Q&" A
Q " " A
23
24
792
792
18
1 • Pleocitosis linfocítica
2 T & Q * AF
tardías, pues en comienzos pueden presentar reacción mixta junto con neutrófi-
3
los, monocitos o plasmocitos.
4
También en meningitis bacteriana por gérmenes no usuales, como Listeria mono-
5 cytogenes. Pueden observarse linfocitos activados, reactivos, células linfoplasmocitoi-
6 " Q Q H A
7 como esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré o polineuritis.
8 • |
9 T Q& &K J;> " < \W? -
< ;$[W? " A AF-
10
cas, procesos alérgicos a fármacos y material extraño.
11
12 • Pleocitosis por células tumorales

R" J;> " " T; <
13
ejemplo: meduloblastoma), o más frecuentemente por metástasis de melanomas
14 o tumores de mama, pulmón o aparato digestivo.
15 En las leucemias, principalmente linfoblástica aguda y mieloblástica aguda, y
16 en linfomas pueden observarse los linfoblastos o mieloblastos correspondientes,
cuya morfología suele ser muy uniforme.
17
J Q& " " ~W " AQ &" " A-
18
" J;> T & F F
19 A & Q A -
20 mite la proliferación en ese espacio.
Pueden observarse células aisladas o acúmulos celulares, que deben distinguirse de
21
células normales de epidídimo o de plexos coroideos por su trascendencia diagnóstica.
22
23 • Cristales de colesterol
Se caracterizan morfológicamente por ser grandes láminas romboidales con
24
Q" " T J;> "Q" "
" A K" Q
" Q " " .
793
793
18
1 4 ANÁLISIS BIOQUÍMICO DEL LCR
2 Los principales parámetros con demostrada utilidad en el diagnóstico clínico son
3 los siguientes:
4
5 4.a Glucosa
6 J " J;> " " * " "
transporte activo por células endoteliales y difusión según el gradiente de concentración.
7
= Q " Q K " " \ R
8
"Q A " " \
9 " Q " J;>
10 La concentración normal de glucosa J;> " \~#[ " ][W "
11 < J;> []?
T Q " K
12
13 • En prematuros y neonatos a término, por inmadurez del transporte, la gluco-

" & \[ $Z[ " J;>
14
entre 0,4 y 2,5.
15
• Hiperglucemias importantes, por saturación del mecanismo de transporte,
16 J;> [\ = "Q
17 puede ser 0,3.
18 • J " + "Q
" *
19
• J " " " J;> < ? "Q -
20 " " -
21 cólisis aumentada por células cerebrales, gérmenes o leucocitos, como ocurre
22 Q = K F
bacteriana, vírica o tuberculosa.
23
• = Q J;> [\ F
24
para diferenciarla de la meningitis aséptica; además, la glucorraquia se norma-
liza con la efectividad del tratamiento antes incluso que proteínas o leucocitos,
siendo útil en monitorización.
794
794
18
1 4.b Lactato
2 = J;> " " & "
3 referencia de 10,0 a 25,0 mg/dl, siendo algo superior en los primeros días de vida, y es
4 independiente de la concentración plasmática.
J " + Q Q Q "Q" -
5
poxia y fallo en la oxigenación. Por ello, cualquier condición que impida el riego sanguí-
6
neo o el transporte de oxígeno al cerebro origina un aumento de los niveles de lactato:
7 A Q "
8 J & " K" "A &* <-
traciones generalmente inferiores a 25 mg/dl) de la meningitis bacteriana, tuber-
9
culosa o fúngica (valores superiores a 35 mg/dl), aunque pueden existir valores
10
intermedios en casos parcialmente tratados.
11 Los incrementos de lactato en meningitis bacteriana suelen asociarse a descen-
12 sos de glucorraquia, siendo la combinación de ambos un mejor indicador diagnóstico.
13
14
4.c Proteínas
15 J " * " J;> $~ \~ "

Varía según la zona de obtención (menor concentración en líquido ventricular o
16
cisternal) y con la edad del paciente (mayor concentración en niños y en adultos ma-
17
yores de 60 años).
18 Y [W " * " " "A & -
19 & Z[W " " *
20
Se encuentran las siguientes diferencias respecto al plasma:
21 • J J;> '" [~W " -

22 centración sanguínea.
23
• La relación albúmina/globulina es 200 veces menor que en plasma.
• Mayor concentración de prealbúmina y de asialotransferrina.
24
En neonatos, las concentraciones suelen ser mayores (20-150 mg/dl) por inma-
"K " Q A T K ] " &"
795
795
18
1 En punción traumática, se produce un falso incremento importante por el aporte
2 plasmático. Se puede corregir de forma aproximada restando 1 mg/dl por cada
$[[[W*3 J;>
3
J " J;> + "" " Q -
4
cefálica e indica patología del SNC, se encuentran incrementos en la mayoría de pro-
5 A "Q"
6
d. Alteración en mecanismos de intercambio capilar:
7 Meningitis (bacteriana, vírica,tuberculosa, etc.).
8 Hemorragias.
9 Neuropatías.
Trastornos metabólicos (diabetes, uremia).
10
Aracnoiditis por metotrexato.
11
12
e. Disminución de reabsorción en Villis aracnoideos hacia sistema venoso:
Obstrucción mecánica por tumor.
13
Absceso.
14 Hernia de disco.
15
f. Incremento de síntesis de inmunoglobulinas en el SNC:
16 Esclerosis múltiple.
17 Síndrome de Guillain-Barré.
18 Enfermedades del colágeno.
Lupus.
19
Periarteritis.
20
21
4.d Albúmina y prealbúmina
22
J QF K" T; * QF ' J;> -
23
" " & " Q A R -
24 tivo el índice de albúmina nos va a permitir evaluar la permeabilidad de la barrera
A
Sus valores normales son 12-32 mg/dL.
796
796
18
1 = * & "" " Q A
2 utiliza el indice de albúmina.
³" " QF HQF J;><"J?HQF <"J?
3
4 • >" A " Q

5 • De 9 a 14, alteración mínima.
6
• De 15 a 30, alteración moderada.
• De 30 a 100, afectación grave.
7
En neonatos y en los primeros 6 meses de vida, los valores están ligeramente eleva-
8
" + "K " Q = *" " K -
9

10 J RQ J;> = T
11 Nervioso Central es sintetizado en los plexos coroideos ventriculares. Su concentración
12
& <Z#kW? J;> *" Q
T "" & & "" " J;> H
13
" "K" A#.
14
15 4.e Inmunoglobulinas
16
J ! "A " QF J;>
17 concentraciones muy bajas (< 4 mg/dl) y sí puede sintetizarse en el SNC.
18 J ! " & Q A "
J;> " "Q" " * Q
19
" Q"" " Q A
20
R Q " * " ! "Q *"
21 de IgG o de Link, en el que el cociente de IgG entre líquido y suero se divide por el de la
22 albúmina entre ambos, para corregir el paso de proteínas que se produzca por altera-
23 " Q "" " Q A
24 ! J;><"J? ' HQF <"J?

Índice IgG =
! <"J? ' HQF J;> <"J?
797
797
18
1 T ' " " " Q *
2 como es la nefelometría. En estas condiciones, un índice inferior a 0,7 es normal, y
valores superiores indican aumento de la síntesis intratecal de inmunoglobulinas,
3
como se observa en la mayoría de pacientes con esclerosis múltiple, aunque no es
4
* A " T;
5 Las restantes inmunoglobulinas presentan poco interés. Salvo la Ig M que se utiliza
6 " " A "
7 nervioso central (SNC), debido a su aparición precoz.
8
4.f Electroforesis de proteínas
9
= A " " J;> <& "
10
unas 100 veces debido a su baja concentración proteica), se observan, a diferencia
11
del proteinograma sérico:
12
13
• Una banda de prealbúmina sintetizada en los plexos coroideos,
• Una banda más débil de 1-antitripsina,
14
• Ausencia de la banda a2,
15 • Dos bandas de transferrina en la región , una similar a la sérica y otra más
16 lenta, Z#A * " Q" *
" J;> " A *" " " -
17
" J;>
18
• La zona , normalmente más débil que la sérica, tiene gran interés clínico por
19 la posible presencia de bandas de inmunoglobulinas o bandas oligoclonales en
20 procesos inmunes del SNC con activación de algunos clones de linfocitos B,
apareciendo varias bandas más o menos intensas diferenciadas.
21
22
• ; ! " & Q A -
tudiar a la vez el suero del paciente, pues si se observa el patrón oligoclonal
23 ' & J;> " A " T;
24 " J;> "
AA& " Q J;>
798
798
18
1 • Su presencia es muy importante para diagnosticar la esclerosis múltiple, aun-
2 * Q * *"
de Guillain-Barré, panencefalitis esclerosante subágunda, adrenoleucodistro-
3
TH A"" " J
4
5 En la Tabla 3 K * J;> "-

diendo de la situación clínica.
6
7
Tabla 3. Principales hallazgos en el LCR
8
Patología Presión Aspecto Células/ul Proteínas Glucosa Comentarios
9 mm H2O mg/dl mg/dl
Sin patología 70-200 Claro 2-5 0,5-4,5 50-80

10 linfocitos
Meningitis Aumentada Turbio 50-10.000 80-500 <40 Linfocitosis en par-
11
bacteriana cialmente tratados
12 Meningitis Normal o li- Claro o ligeramente 5-300 50-300 Normal Pueden predominar
vírica geramente turbio linfocitos -
13 aumentada [W Z\#]

14
Meningitis Aumentada Claro 100-600 50-300 <45 Cloruros muy
tuberculosa linfocitosis o disminuidos
15
mixta
16 Meningitis Aumentada Ligeramente turbio 40-400 50-300 <45 -
fúngica linfocitos o A -
17 =
coccidiodes
18 T* Aumentada Turbio 300-600 <100 Normal parámetros norma-
<$~W? j>J
19
>R> &
20 Hemorragia Aumentada Sanguinolento 25-1.000 Aumentada Normal o Diferenciar con

cerebral sobrenadante linfocitos aumentada espectrofo-tometría
21 xantocrómico
Esclerosis Aumentada Claro Normal o Aumentada Normal Proteína básica de
22 múltiple linfocitosis Índice IgG mielina
Bandas
23 oligoclonales
24 Meningitis Normal o Incoloro, turbio o 0-100 <500 Disminuida Pleocitosis neutrofí-

carcinoma- aumentada xantocrómico linfocitos, lica en tumores ne-
tosa células cróticos extendidos
tumorales
799
799
18
1 4.g Proteína básica de mielina
2 = " A A [W " -
3 cia que recubre el axón de las células nerviosas y es necesaria para la conducción
4 del impulso nervioso.
En los procesos desmielinizantes, como la esclerosis múltiple, se degrada la
5
* J;> "" " " " "
6
radioinmunoensayo o enzimoinmunoanálisis.
7 Aparece principalmente en fases de agudización del proceso, utilizándose
8 para su seguimiento o para diagnosticar aquellos casos que no muestran bandas
oligoclonales.
9
10
4.h -2 TRANSFERRINA O PROTEÍNA TAU
11
La proteina tau es una variante de la transferrina (Tf). La transferrina es una gli-
12
* " " = A" " *" "
13
679 aminoácidos. Cada molécula de transferrina consta de dos lóbulos de similar
14 "" + " Q #
15 (contiene los residuos 1-336) y el C-terminal (contiene los residuos 337-679). Cada
lóbulo a su vez está plegado, formando dos dominios. Esta conformación de la molé-
16
&Q "
17
La parte glucídica de esta glicoproteína, la constituyen dos cadenas comple-
18 jas N-enlazadas a los residuos de asparragina de las posicines 413 y 611 del dominio
19 ;# = " " " " &* " "
20
pudiendo presentar cada una de ellas entre 2 y 3 cadenas externas o antenas con un
residuo siálico en la posición terminal. El contenido de acido siálico puede variar de
21
"" " A
22
23
• La variante designada como Tfc, es la más importante en la población cau-
& " $] Q "" A ;$
24
prevalerte.
• La variante designada Tf B, migra más rápido que la variante C.
• La variante Tf D migra más lentamente que la C.
800
800
18
1 La isoforma más prevalerte contiene cuatro residuos de ácido siálico, el resto lo
2 A #A #A "" < Z~W? "
las isoformas que contiene menos de tres residuos de ácido siálico.
3
Las isoformas asialotrasnferrina, mono-Tf y disialo-Tf se denominan con el ter-
4
" A " Q" <;?
5 Entre las utilidades de las transferrina, una de ellas es la detección de perdidas
6 " J;>
7
4.h.1 Detección de perdidas de LCR
8
9 T Q " & "" J;>
puede escaparse del espacio subaracnoideo a través de la nariz o del oído:
10
11 • J "" " J;> " "Q A* -
12
pacio subaracnoideo y la cavidad nasal o entre el espacio subaracnoideo y el
oído medio o cavidad mastoidea.
13
• Los pacientes con rinorrea pueden adquirir una infección que, a través de la fís-
14 tula, se puede transmitir al espacio subaracnoideo dando lugar a graves me-
15 ningitis recurrentes y/o encefalitis.
16 • J "" " J;> " " *" "
indica una comunicación entre el oido medio y el espacio subaracnoideo. El
17
riesgo de padecer una otorrea de este tipo consiste en sufrir episodios de otitis
18
media seguidos de meningitis recurrentes con perdida de adución.
19
" [W " " " J;> " -
20
máticas en la cabeza y el resto por causas no traumáticas como tumores, defectos
21 congénitos o infecciones.
22 H " " Q Q
23 " J;> " 2-Tf o asialotransferrina, llamada ante-
* = & " A * J;>
24
A " + "" &"" " K -
nidasa presente en el cerebro. Esta enzima elimina el ácido siálico de la transferrina
resultando la formación de 2 XA
801
801
18
1 4.i Enzimas
2 K " "" J;> <J ; ?
3 "" "" "
4
5 4.i.1 Adenosina desaminasa
6 Posiblemente,la de mayor utilidad es la adenosina desaminasa (ADA),cuya acti-

&"" & Q -
7
ciones del SNC. También aumenta en el caso de mengitis bacterianas y en algunas
8
meningitis virales en niños.
9 Se considera como punto de corte para el diagnóstico de meningitis tuberculosa
10 un valor > 7 U/L.
11
12
4.i.2 Lactato deshidrogenasa (LDH)
13 = J;> * " \[ YJ " " k[ YJ
para neonatos.
14
Tiene utilidad:
15
16 • R "A "
* & J
17
• Para diferenciar la meningitis bacteriana de la virica. Se suele emplear un punto
18 de corte de 40 U/L.
19 • " & " " " ' Q
20 & &" k] " " & " Q "
21
Otros marcadores de interés
22
23
Estos marcadores tienen interés para el diagnóstico de enfermedades del SNC
" K * " J;>
24
suero. Algunos de estos marcadores de utilidad son la velocidad de sedimentación
globular, las interleukinas -1,-6, -8 y el factor de necrosis tisular y la neopterina.
802
802
18
1 > Velocidad de sedimentación globular
2 Es un marcador utilizado con frecuencia, como medida indirecta de las alteracio-
3 " Q
4 Se eleva más lentamente que la proteína C reactiva y puede tardar semanas en vol-
ver alcanzar los valores normales.
5
T K "" " &"" -
6
& " *
7
8 j Factor de necrosis tumoral- e interleukinas -1, -6 y -8

9 T " * " -
10 " Q * * T &" "
11 corta entre 90 y 180 minutos después de la acción del estímulo.
Tienen utilidad sobre todo para el diagnóstico de la sepsis precoz.
12
13
? Neopterina
14
Es liberada por los macrófagos con la activación de la inmunidad celular. Así esta
15
elevada en respuesta a infecciones por virus, protozoos y bacterias intracelulares. No
16 se eleva en respuesta a infecciones por bacterias extracelulares.
17 Así su utilidad radica en la diferenciación entre infecciones intracelulares y
18 extracelulares.
19
Proteína C reactiva (PCR)
20
= * " A " K" *" T * & -
21
& Q A & K" "A-
22
ciar meningitis bacteriana de meningitis vírica, especialmente en niños, por su alto
23 valor predictivo negativo, ya que un resultado negativo nos permite asegurar que no
24 Q W " ""
803
803
18
1 T " Q" ~[ $[[ J
2 consideran que no podemos descartar una meningitis bacteriana con un valor supe-
rior a 30 mg/L.
3
H " " Q
4
& " R;> A $[ J
5
6 Procalcitonina
7 Es un propéptido de la calcitonina, sintetizada por la célula C del tiroides. En con-
8 " A [$ T &
9 A -
matoria no infecciosa sus niveles no aumentan. Sus niveles se correlacionan con la
10
gravedad de la sepsis, alcanzado rápidamente niveles de 10 ng/ml o superiores. En
11
K"
12 = " & A &
13 aumentan.
14
Su concentración no aumenta o aumenta discretamente cuando la infección esta
" A
15
Su utilidad principal es por su alto valor predictivo negativo, ya que valores inferio-
16 res a 0.5 ng/ml descartan la presencia de sepsís.
17 Una respuesta adecuada al tratamiento antibiótico produce un descenso rápido
18 " ; &" " " Z~#[ F
la monitorización de enfermos críticos.
19
= "& " Q" + " " &""
20
respuesta de sepsis.
21 Presenta como inconvenientes:
22
• = " kZ " &" " & &" "
23 procalcitonina, superiores a 10 ng/ml sin que tengan un proceso infeccioso.
24 • T " " " " A &
de procalcitonina cercanos a 100 ng/ml.
804
804
18
1 • Su concentración disminuye en suero cuando el tratamiento es adecuado, pero
2 no indica erradicación de la infección, únicamente indica que la respuesta sép-
tica parece estar bajo control.
3
4 Interpretación
5
• Valores < 0.5 ng/ml "&"
6 crónicos, infecciones viricas e infecciones bacterianas localizadas.
7 • 0.5-2 ng/ml: infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. No es
posible descartar la presencia de sepsis.
8
9
• 2-10 ng/ml: infección bacteriana sistémica (sepsis) muy probable. Se aconseja
iniciar tratamiento antibiótico.
10 • > 10 ng/ml: sepsis severa o ¢ séptico muy probable, existe riesgo de desa-
11 rrollar fallo multiorgánico. Iniciar tratamiento antibiótico.
12
Gc-Globulina y gelsolin
13
14 = " Q <!#Q? Q "

como proteína transportadora de vitamina D, es una proteína plasmática multifun-
15
cional que pertenece a la superfamilia de proteínas transportadoras.
16
Tiene las siguientes funciones:
17
18
• Actúa como proteína transportadora de la vitamina D y de sus metabolitos
plasmáticos.
19
• Actúa como transportador de endotoxinas.
20 • Actúa como factor activador de macrófagos.
21 • Eliminar la actina extracelular liberada por las células necróticas de la circulación.
22
• Está implicado en la modulación de los macrófagos.
• Q ""
23
• Estimula la actividad de los osteoclastos.
24
El gen de la Gc-Globulina está localizado en el cromosoma 4, sublocalizada en las
bandas 11 y 13 (4q11-q13). Este gen es expresado por una amplia variedad de tejidos y
805
805
18
1 & " Q J * " !#!Q -
2 & "
!#!Q * " \~ " " " -
3
logos (dominio I y II) de 186 aminoacidos y un tercer dominio (dominio III) más pe-
4
queño de 86 aminoacidos.
5 El dominio transportador de vitamina D se encuentra en el Dominio I entre los re-
6 siduos 35 y 49. Mientras que el dominio II y III se encarga del transporte de actina.
7 =' A " !#!Q !$ !$A !Z " -
cidos y los patrones de glicosilación. Gc2 es más frecuente entre los cacasianos y raro
8
entre los Africanos, mientras que la Gc1f es al revés.
9 Gelsolin es una proteína transportadora de de actina. Presenta formas citoplas-
10 máticas y secretadas.
11 El músculo esquelético es la principal fuente de gelsolin, aunque una proteína pa-
recida a gelsolin es secretada por los macrófagos.
12
= ' Q " K"
13
" < ? ;" ' Q -
14 culación sistémica monomeros de actina que se van a formar polimeros. En este mo-
15 mento actúa Gelsolin, que en presencia de Ca2+ , que se une a los polimeros de actina
16
<A#? " "" K " -
drolice la F-actina, liberando monómeros de actina.
17
La Gc-globulina se une a los monómeros resultantes, liberando a gelsolin de la
18 actina.
19
20
21
22
23
24
806
806
18
1
10
11
12
Figura 3. Sistema de eliminación de la actina de la circulación sistémica
13
14
Valores normales:
15 Gc-globulina: 200-600 mg/L
16 Gelsolin: 151-621 mg/L
17
Utilidad clínica de Gc-Globulina
18
T " ""
19
1. Traumatismo
20
Existe una correlación directa entre los níveles de Gc-globulina y supervivencia de
21 K" & " &" -
22 ción de Gc-globulina libre es mayor en los pacientes que sobreviven que en los que
23 no sobreviven.
2. Fallo hepático agudo
24
Los niveles de Gc globulina al ingreso proporciona un pronostico sobre el curso
" A"" T " *& " !#Q "
807
807
18
1 k~W " & A " " -
2 & Q+ A " A
3. Sepsis
3
Bajos níveles de Gc-globulina están asociados con un peor pronóstico de supervi-
4
vencia y un incremento de riesgo de desarrollar un fallo multiorgánico. Una disminu-
5 ción precoz de niveles de Gc-globulina está asociada con coagulación intravascular
6 diseminada.
7
5 ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO
8
9 = Q " J;> Q "

estudio, permitiendo el diagnóstico y tratamiento adecuados de las infecciones del
10
SNC.
11
Las alteraciones en el recuento celular y los parámetros bioquímicos permiten,
12 en numerosos casos, una aproximación diagnóstica, que debe completarse con:
13 • Tinciones:
14
Gram; permite observar meningococos, neumococos, , etc.
" ®# A " + "
15
acridina, para la detección de Mycobacterium tuberculosis.
16 "
17
;& " "" J
18
Saboureaud.
19 RQ >R> *A
20 Inmunológicas: utilizando medios de detección de antígenos bacterianos.
RQ " " " <R;>? + R;>
21
para Herpes virus, para la detección de tuberculosis.
22
23 Una de las principales infecciones del SNC es la meningitis.
24
808
808
18
1 5.a Meningitis
2 J " " Q X" '"" -
3 # " & J;>
4 J J;> " Q A
al sistema nervioso central (SNC) de toxinas, bacterias y virus. Esta barrera puede da-
5
& A " T;
6
= "
7 Las meningitis infecciosas se pueden dividir según el agente causante:
•
8
Q " " &
9 producido por una infección bacteriana que afecta a las meninges y al líquido
10 cefalorraquídeo.
11 • &* " A"" K" -
" * * Q " Q
12
• AF ""
13
• Meningitis parasitaria: por parasitos.
14
Las bacterias más frecuentemente productoras de meningitis son:
15
16 • Neisseria meningitides.
17
• Streptococcus pneumoniae.
• K Q
18
• Streptococcus agalactiae.
19 • Listeria monocytogenes.
20 • Mycobacterium tuberculosis.
21 Entre los virus responsables de meningitis se encuentran:

22
• R& & & H
23
• Calicivirus .
24 • Togavirus: pestivirus, arturivirus, alfavirus.
• Flavivirus.
• Cornavirus.
809
809
18
1 • >Q"& & &&
2 • Paramixovirus.
3 • >&
4
• Herpes virus.
5 La frecuencia de las bacterias aisladas varía según la edad de los pacientes. Así:
6 • > " E.coli, Listeria monocytogenes y streptococcus agalactiae.

7 • Niños menores de 15 años: K tipo b y Neisseria meningitidis.
8 • Adultos: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
9
• Ancianos: Streptococcus pneumoniae.
10 La vía de entrada de bacterias causantes de meningitis bacteriana puede ser

diversa:
11
12 • La sangre.
13
• Los senos nasales.
• A " "
14
• Traumatismos profundos en el cráneo.
15 • Fístulas congénitas.
16 • Intervenciones neuroquirúrgicas.
17
5.a.1 Signos y síntomas
18
19 Los síntomas y signos que se presentan durante una meningitis son:
20 • Dolor de cabeza en la parte frontal.

21 • Vómitos.
22 • Malestar general.
• Apatía.
23
• Incapacidad para tolerar la luz.
24 • Somnolencia.
• Convulsiones.
• >"K "
810
810
18
1 5.a.2 Detección de antígenos capsulares en LCR
2 Y " A& " " Q-
3 teriana, lo constituye la detección de exoantígenos, especialmente por métodos de
4 ¡ F Q"
antibioterapia previa a la punción lumbar.
5
R Q "Q *" Q * [ W; ~ -
6
& " Q " A
7 después de centrifugar, utilizar el sobrenadante.
8 Los límites de detección en base a la sensibilidad del látex son:
9
• K Q Z~
10 • N. Meningitidis grupo b : 25 ng/ml.
11 • N.meningitidis grupos a y c : 50 ng/ml.
12
• S. Pneumoniae: 100 ng/ml.
• E.coli k1: 25 ng/ml.
13
En la actualidad el kit de anticuerpos con que contamos es capaz de detectar an-
14
tígenos de Neisseria tipo a, b, c, e.coli k1, Streptococcus pneumoniae y
15
K tipo b. Algunas marcas incluyen la N. meningitidis w135.
16 Q " " " * " A
17 J;>
18 H " Q ' "
con calor, particularmente en infecciones por K.
19
Interpretación de la prueba:
20
1. Una reacción positiva indica la presencia del antígeno correspondiente.
21
2. Debido a la existencia de reacciones cruzadas, una reacción positiva en el látex
22
N. meningitidis b/E. coli k1 en un recién nacido o un prematuro, indica en la ma-
23 yoría de los casos la presencia de E. coli k1, mientras que en un sujeto de más
24 edad, lo más probable es que indique la presencia de N. meningitidis grupo b.
3. J "Q " " Z -
tos con 2 reactivos látex ó más.
811
811
18
1 4. En líquidos muy purulentos es posible que el calentamiento provoque l aglu-
2 tinación de las proteinas, por lo que no se pudiera realizar el calentamiento
previo.
3
4 Pruebas adicionales:
5
• Determinación de endotoxinas:
6 Solo es útil para detectar infecciones por bacilos gram-negativos, pero es
7 Q " Q YK " -
bocytes lysate (lal). Sensibilidad de 0.003 ng/ml de endotoxinas.
8
9 • R ; >&
10 Es útil para diferenciar meningitis viral (negativa) de la meningitis bacteriana
( positiva ). La prueba se realiza igual que en sangre.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
812
812
18
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13
14
15
16
17
18
19
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22
23
24
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814
19
LÍQUIDOS BIOLÓGICOS: LÍQUIDO SINOVIAL, LÍQUIDO PLEURAL,
LÍQUIDO PERICÁRDICO Y LÍQUIDO ASCÍTICO
1 1 Líquido sinovial
2 1.a Cavidad articular
3 1.b Interés clínico

1.c Patogenia
4
1.c.1 Artritis infecciosa
5
1.c.1.a Artritis infecciosa aguda
6
1.c.1.b Artritis infecciosa crónica
7
1.c.1.c Factores de riesgo en la artritis infecciosa
8 1.c.1.d Diagnóstico
9 1.c.2 Artritis reumatoidea
10 1.c.3 Artrosis
11 1.d Obtención del líquido sinovial
12 1.e Análisis del líquido sinovial

1.e.1 Examen físico
13
1.e.1.a Color
14
1.e.1.b Transparencia
15
1.e.1.c Viscosidad
16
1.e.1.d Coagulación de la muestra
17 $Z > "A
18 1.e.2.a Hematíes
19 1.e.2.b Leucocitos
20 1.e.3 Estudio bioquímico
21 1.e.3.a Glucosa
1.e.3.b Proteínas
22
1.e.3.c Complemento
23
1.e.3.d B2-microglobulina
24
19
1 1.e.4 Análisis de cristales
2 1.e.4.a Cristales de urato monosódico
3 $\Q ; " AA """

$\ ; " "'
4
1.e.4.d Cristales de lípidos
5
1.e.4.e Cristales de «lípido líquido»
6
1.e.4.f Cristales de oxalato cálcico
7
1.e.4.g Anticoagulantes y artefactos birrefringentes
8 $\ ; " "
9 1.e.5 Estudio microbiológico
10 2 Líquidos serosos
11 Z ; " "
12 3 Líquido pleural
13 3.a Causas frecuentes de derrame pleural

3.b Análisis del líquido pleural
14
3.b.1 Examen macroscópico
15
3.b.1.a Aspecto del líquido
16
QZ > "A
17
QZ > " *
18 QZQ > "
19 3.b.2.c Porcentaje diferencial de leucocitos
20 3.b.3 Examen bioquímico
21 3.b.3.a Glucosa
22 3b3b
-Amilasa
3.b.3.c pH
23
24
19
1 3.b.3.d Otras determinaciones
2 3.b.3.4.1 Adenosina deaminasa (ADA)
3 3.b.3.4.2 Marcadores tumorales

3.b.4 Análisis microbiológico
4
4 Líquido pericárdico
5
4.a Obtención y procesamiento
6
4.b Análisis del líquido pericárdico
7
8 4.b.1.a Aspecto del líquido
9 \QZ > "A
10 \QZ ; " *
11 4.b.2.b Diferenciación de leucocitos
12 4.b.3 Análisis bioquímico
13 4.b.3.a Glucosa
4.b.3.b Albúmina
14
4.b.3.c Adenosina desaminasa (ADA)
15
4.b.4 Estudio microbiológico
16
5 Líquido peritoneal/ascítico
17
5.a Patogenía
18 5.b Obtención y procesamiento
19 5.c Análisis de líquido peritoneal
20 5.c.1 Estudio inicial
21 5.c.1.a Aspecto del líquido
22 ~$Q > "A

5.c.1.c Gradiente de albúmina
23
24
19
1 5.c.1.d Proteínas
2 5.c.1.e Glucosa
3 ~$A J ""

5.c.1.g Amilasa
4
~$ ;&
5
5.c.2 Estudio inicial
6
5.c.2.a Adenosina deaminasa (ADA)
7
5.c.2.b Lactato y pH
8 5.c.2.c Creatinina y urea
9 5.c.2.d Lípidos
10 5.c.2.e Marcadores tumorales
11 5.c.3 Estudio microbiológico
12 5.d Diagnóstico mediante el estudio de líquidos de dializado o de lavado peritoneal
13 BIBLIOGRAFÍA
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Líquidos biológicos: líquido sinovial, líquido pleural, líquido pericárdico y líquido ascítico
19
1 1 LÍQUIDO SINOVIAL
2 = " *" & " Q * " -
3 Q " " "" * -
4 sibles. Solamente son de utilidad diagnóstica el estudio de microbiológico y el análisis
de microcristales.
5
J "" " " & " " " A"" -
6
matológicas e infecciosas que afectan a las articulaciones, ya que la alteración del lí-
7 quido sinovial indica la patología de la membrana sinovial y del cartílago subyacente.
8
9 1.a Cavidad articular
10 J A" " ' " " -
11 Q " +" = *
" & & H"
12
es elástico, es capaz de absorber los golpes que sufre la articulación sin que se afec-
13 *" < $?
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 1. Cavidad articular
819
819
19
1 La articulación se cierra por una cápsula que en su interior, está tapizada por una
2 " A Q &
La membrana sinovial carece de membrana basal y no contiene células epitelia-
3
les. La membrana sinovial recubre la articulación, las vainas de los tendones y las bol-
4
sas, tapizando la cavidad.
5 La membrana sinovial está formada por entre una y tres capas de células especia-
6 lizadas o sinoviocitos, no ligadas entre ellas y que se fusionan con un tejido conectivo
7 subsinovial muy vascularizado, con capilares sanguíneos y vasos linfáticos, adap-
tado para el intercambio rápido de agua y solutos.
8
La membrana sinovial tiene dos tipos de sinoviocitos:
9
10 • Sinoviocitos tipo A, similares a macrófagos, adaptados para fagocitosis y

* " "
11
• Sinoviocitos tipo B, especializados para síntesis de proteínas y enzimas.
12
La membrana sinovial produce un líquido viscoso que llena el espacio articular y
13
que tiene como misión lubricar la articulación y alimentar el cartílago articular que
14 se llama líquido sinovial. La articulación se mantiene en su sitio gracias a ligamentos,
15 tendones y músculos que impiden la separación de los dos extremos óseos y permi-
16 ten el movimiento sólo en las direcciones correctas.
= *" & " " & " -
17
Q & " + " " #* "
18
por los sinovicitos tipo B de la membrana sinovial.
19 El líquido sinovial es claro, transparente, de color amarillo pajizo (semejante a clara
20 " &? &
= " " "
21
responsable de su viscosidad. Es un mucopolisacárido no sulfatado de ácido glucu-
22
rónico y N-acetil glucosamina, que está en una concentración de 0,3 g/dl.
23 Además, el líquido sinovial contiene glucosa, iones y otras pequeñas moléculas,
24 como ácido úrico, en concentración análoga al plasma sanguíneo, mientras que la
concentración de proteínas e inmunoglobulinas es inferior a la plasmática.
820
820
19
1 El líquido se reabsorbe a través de los vasos linfáticos. Sus funciones son:
2
• JQ
3 • Proporcionar nutrientes al cartílago articular.
4 • Evacuar de la cavidad articular las partículas y detritus producidos por el
5 rozamiento.
6
1.b Interés clínico
7
El motivo principal para el análisis del líquido sinovial es aportar información diag-
8
nóstica en los procesos patológicos articulares.
9
= " JT " " " " "-
10 " "A
11 A <Q ? y aportar información diag-
12
A Q *
13
Tabla 1.
Trastornos analíticos en el líquido sinovial según el grupo patológico
14
Prueba Normal Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
15 Mecanico Infeccioso Infeccioso Hemorrágico
16 Trasparencia Trasparente Trasparente Traslúcido-opaco Opaco Opaco
17 Color Amarillo Amarillo Amarillo- Amarillo >+#

blanquecino verdoso
18
Viscosidad Alta Alta Disminuida Disminuida Disminuida
19
Leucocitos/mL 0-200 < 3.000 3.000-50.000 50.000- < 10.000
20 200.000
21 <W? < 25 < 25 > 50 > 75 < 50
22 Glucosa 0-10 0-10 0-100 40-100 0-20

(diferencia
23 Plasma-LS)
24 Cultivo Negativo Negativo Negativo Positivo Negativo
821
821
19
1 Los trastornos de la membrana sinovial, la alteración de los elementos de sos-
2 tén articular y la presencia de cuerpos extraños pueden producir la acumulación de
grandes cantidades de líquido sinovial en las articulaciones.
3
4
1.c Patogenia
5
Entre los factores más frecuentes que afectan a la membrana sinovial se encuen-
6
tra la artritis reumatoide, la artritis infecciosa y la gota. Los trastornos debidos a la
7 alteración de los elementos de sostén articular reciben el nombre de trastornos ar-
8 ticulares mecánicos, siendo los más frecuentes, la artrosis, las lesiones de menisco y
9 de ligamentos.
10
1.c.1 Artritis infecciosa
11
12
J A " " <?
supone un intento para detener al microorganismo infectante pero que lesiona los
13
tejidos articulares.
14 Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por:
15
1. Penetración directa (traumatismo, cirugía, mordedura, inyección),
16
2. Extensión al interior de la articulación de una infección adyacente (osteomieli-
17 Q " +" Q" " A"?
18 3. Liberación en el tejido sinovial a través del torrente sanguíneo (bacteremia)
a partir de un foco de infección distante (piel, aparato respiratorio, urinario o
19
gastrointestinal).
20
21 1.c.1.a Artritis infecciosa aguda

22 = K " <" & "*? " ""
" Q"" " &""
23
= " Q " -
24 cica por las diferentes características clínicas y respuesta al tratamiento.
822
822
19
1 a. H Q A-
2 " T "" A" <-
llo uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeñas de manos, muñecas,
3
codos, rodillas y tobillos.
4
b. Artritis no gonocócica: la artritis no gonocócica está causada generalmente por
5 T <\~W? <W? -
6 & =Q R" <\[W ? T
7 <~W?
8 Las infecciones por bacterias gramnegativas suelen afectar a personas jóvenes o

9 & A"" & <
renal, prótesis articulares, lupus eritematoso, artritis reumatoidea, neoplasias malig-
10
nas). El comienzo de la infección suelen ser en el tracto urinario o en la piel.
11
S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos más frecuen-
12 " " Z -
13 K A " Q
14
] Z & "" "
La mayor parte de los casos de infección articular por anaerobios son monoar-
15
A " " < ~[W? J A
16 anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas (5 a
17 $[W " ? T T "" = J
18 microorganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptos-
treptococcus magnus, Fusobacterium spp., Clostridium spp. y Bacteroides spp.
19
Los factores predisponentes para la infección por anaerobios son el traumatismo
20
penetrante, la artrocentesis, la cirugía reciente, las prótesis articulares, la infección
21 contigua, la diabetes y las neoplasias malignas.
22 J & " " && $ & "
; Q <A & &? &
23
Algunas bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conoci-
24
" " K "
bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacarido) de las bacterias gramnegativas,
823
823
19
1 fragmentos de pared celular, exotoxinas de las grampositivas e inmunocomplejos for-
2 " * Q
J A A-
3
J A " Q " " "-
4
ciendo la liberación de enzimas lisosomales en el interior de la articulación, que van
5 a producir una lesión de la membrana sinovial, de los ligamentos y del cartílago de
6 H* " "A Q
7 causa de la lesión articular en la artritis bacteriana aguda.
8 1.c.1.b Artritis infecciosa crónica

9 J A " Q
10 bacterias poco virulentas, como por ejemplo Mycobacterium tuberculosis, Mycobac-
terium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida spp., Coccidioides immitis, His-
11
; A T'
12
¢ H A H
13 J A " " + " -
14 A " Q"" "" & A-
15
ciones de las articulaciones protésicas que aparecen en el primer año tras la cirugía.
16 1.c.1.c Factores de riesgo en la artritis infecciosa

17
• H
18
• Anemia.
19 • Artritis reumatoidea.
20 • Artrocentesis o cirugía.
21 • Diabetes.
• Edad avanzada ( > 60 años ).
22
• Falcemia.
23
•
24 • Implante articular protésico.
• Infecciones cutáneas.
• " < & ?
824
824
19
1 •
2 • Lupus eritematoso sistémico.
3 • Neoplasias malignas.
4
• Tratamiento inmunosupresor ( corticoides ).
5 1.c.1.d Diagnóstico
6 = " " A *" " &"
en particular si el origen de la infección es extraarticular, porque los síntomas pueden
7
simular otras formas de artritis.
8 = " " " * & " -
9 croorganismo a partir de un foco de infección a distancia. El análisis de sangre mues-
10 tra una leucocitosis en la mitad de los casos aproximadamente y una elevación de la
VSG y la proteína C reactiva.
11
El líquido sinovial de la articulación afectada suele presentar un recuento de leu-
12
cocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia más de 100.000/ml), con más de un
13 ~W " A A "
14 La viscosidad y la concentración de glucosa suelen estar disminuidas. La tinción
15
" " *" & & ~[ k~W " -
laciones infectadas y distingue entre microorganismos gramnegativos y grampositi-
16
&
17 El cultivo del líquido sinovial debe realizarse en medio aerobio y anaerobio. El lí-
18 quido sinovial maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulación de-
19 mostrada en las radiografías sugieren una infección por anaerobios.
20
1.c.2 Artritis reumatoidea
21
= A"" " Q "
22
etiología desconocida, que se caracteriza por producir una sinovitis crónica en dife-
23
" " " "A " A-
24 cional y que puede presentar compromisos extraarticulares con gran variedad de
manifestaciones.
825
825
19
1 Las lesiones iniciales radican en la membrana sinovial (a veces en vainas tendino-
2 Q ? K " '" " Q
se va a producir el engrosamiento de la membrana sinovial.
3
En la evolución de la enfermedad las partes periféricas del tejido articular son
4
sustituidas por el tejido de granulación que se extiende al cartílago y destruye pos-
5 " J " " * "
6 * "
7
1.c.3 Artrosis
8
9 La artrosis es una enfermedad producida por la alteración del cartílago, lo que ori-
gina la aparición de dolor y en ocasiones la pérdida de su movimiento normal. La ar-
10
trosis es la enfermedad reumática más frecuente.
11
Afecta en más o menos grado a todas las personas por encima de los 55 ó 60 años,
12 " A"" & "
13 síntomas.
14
La artrosis puede aparecer en cualquier articulación del organismo pero general-
mente afecta a las de los dedos de las manos, las del pulgar, las rodillas, las caderas,
15
el primer dedo del pie y la columna cervical y lumbar.
16 J ""
17 en varias fases consecutivas:
18
1. J " " * J K
19 *
20 blanda perdiendo su elasticidad.
2. R * "
21
" " "+" ' "
22
directamente.
23 3. La membrana sinovial se engrosa y produce un líquido sinovial menos viscoso y
24 Q" Q Q A
" * " Q &""
826
826
19
1 Los primeros cambios se producen sin que el paciente note ningún síntoma, ya
2 que el cartílago no tiene capacidad para producir dolor. En esta fase el cartílago to-
davía puede recuperarse y la enfermedad es potencialmente reversible. Cuando el
3
cartílago desaparece totalmente la enfermedad es muy severa y el proceso es ya
4
irreversible.
5 Causas de la artrosis
6 a. Envejecimiento.
7 b. Herencia.
c. Obesidad.
8
d. Trastornos por sobrecarga.
9 e. Lesiones locales.
10 f. Exceso de uso.
11
12 1.d Obtención del líquido sinovial
13 El líquido sinovial es extraído de la articulación afectada mediante su aspiración

14
en condiciones estériles o artrocentesis. Es recomendable que el paciente esté en
" ]#$Z Q " "
15
plasma y el líquido sinovial. Tras informar al paciente, se lava la zona de punción con
16 jabón y povidona yodada, y se anestesia localmente con inyección subcutánea.
17 Para la extracción se utiliza jeringa de plástico (para evitar contaminantes birre-
18 A? + "Q T
' + " & & Q" & " *"
19
función del grado de afectación de la articulación.
20
Los principales problemas que se pueden producir por la artrocentesis, así como
21 las recomendaciones a tener en cuenta son:
22
• > " A < " "" "
23 proceso).
24 • Obstrucción de la aguja por fibrina o detritus (utilizar en estos casos una
aguja más gruesa o un trócar).
827
827
19
1 • Que resulte una punción «seca» con muy escaso volumen de muestra o cuando
2 se dude de que corresponda a líquido sinovial.
3 • Alteración del recuento celular por sedimentación in vivo de las células,

concentrándose más en una zona de la articulación (se puede dar masaje
4
en la articulación para intentar distribuir uniformemente el contenido del lí-
5 quido articular).
6
Debe realizarse con una jeringa con anticoagulante. Una vez recogida la muestra
7 en función del volumen obtenido, debe distribuirse en los diferentes contenedores
8 necesarios para su estudio:
9
• Tubo estéril para examen microbiológico.
10 • Tubo estéril sin aditivos para estudio de cristales, puede utilizar un tubo con an-
11 " "Q Z~Y " -
12
" " *" & " K "
litio, citrato u oxalatos debido a la formación de artefactos birrefringentes,
13
que interfieren el estudio de cristales.
14
• Q K" =H
15 • Tubo sin aditivo para el estudio bioquímico.
16
En aquellos casos en que exista duda sobre la naturaleza del líquido obtenido, para
17 *" Q" *" & "
•
18
La formación de turbidez o formación de coágulo al mezclar una parte de lí-
19 " " " ZW
20 • La aparición de tinción metacromática al verter unas gotas del líquido no reco-
21 " Q Q " " K " " [ZW
22 La muestra debe ser transportada al laboratorio en la mayor brevedad posible. Si

23 ' " & Z W; " -
bolismo célular, a excepción del tubo para cultivo microbiológico que debe transpor-
24
tarse a temperatura ambiente.
828
828
19
1 La muestra para el estudio bioquímico debe centrifugrase de inmediato para se-
2 " " Q " " " -
plemento, ya que debido a su labilidad puede reducir su concentración en tan solo
3
"
4
La observación de los cristales debe realizarse en el menor tiempo posible tras la
5 atrocentesis.
6
7 1.e Análisis del líquido sinovial
8 1.e.1 Examen físico

9 El líquido sinovial normal es incoloro o de color ligeramente amarillo, debido a la
10 " * QK " Q QQ
11 & = "Q A < Z?
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Figura 2. Aspecto del líquido sinovial
22
23
1.e.1.a Color
24
El aspecto del líquido sinovial es transparente cuando se observa en un tubo de
&" Q A" Q R" " -
= A " & &"
829
829
19
1 marrón, en función del cromógeno producido por el germen responsable y de las
2 células liberadas en respuesta.
Una coloración pardo-rojiza será indicativa de presencia de sangre en la mues-
3
tra. Si se debe a una punción traumática se obtendrá un sobrenadante transparente
4
" " A "Q" -
5 Q & " #A
6 J " Q" " *"
7 se asocia con la presencia de fracturas subcondrales o necrosis grasa secundaria a
pancreatitis, entre otras causas.
8
El color amarillo verdoso es sugestivo de un proceso séptico.
9
10 1.e.1.b Transparencia
El líquido transparente permite leer la letra impresa a su través. Si es translú-
11
" " "A K Q
12
que el opaco no permite ver a su través. La turbidez está en relación con la concentra-
13 " * Q " " K
14 <" " A " & A "
15
Q ? * Q " ' A
de cartílago en casos de osteoartritis, o de metacrilato o metal procedentes de pró-
16
tesis articulares.
17
18 1.e.1.c Viscosidad
= " "Q" "A* Q+ -
19
"" J &"" + " " " K " "
20
" " " -
21
22 = *" & &"" J "" " &"" "Q -
cerse en el momento de la obtención de la muestra o en su defecto a la llegada al
23
laboratorio.
24
La viscosidad se puede medir cualitativamente, para ello dejamos caer libremente
unas cuantas gotas del líquido:
830
830
19
1 • = *" & A " \#] " "
2 • T " K &"" Q+
" " -
3
rónico. Esta disminuido en artritis séptica, gotosa, reumatoidea o tuberculosa; o
4
también por dilución en casos de edema o de derrame postraumático.
5 • Y &"" Q& *" & " "
6 con trastornos articulares mecánicos, en la amiloidosis y en la osteocondroma-
7 tosis sinovial.
8 J & " K " Q&"

9 A " " <Q " >? "+ " *-
" & Q " ZW " " "
10
viendo si se forma un coágulo compacto «bueno», blando «regular» o fragmentado
11
" A *
12 = '& &"" " "
13 correcto de la muestra, puede disminuirse mediante dilución con salino, ultrasoni-
14
" " " \[[ Y " " " *" & Q k Ü;
durante 30 minutos.
15
16 1.e.1.d Coagulación de la muestra

17 Se debe a presencia anormal de fibrinógeno en el LS, pues debido al gran ta-
maño de su molécula no atraviesa la membrana sinovial. Indica procesos pato-
18
lógicos con daño de la membrana sinovial o contaminación sanguínea.
19
La coagulación se evita añadiendo al líquido extraído inmediatamente 50 UI de
20 " " JT
21
22 1.e.2 Recuento y diferenciación celular
23 Q K " < "? '
24 rápidamente para evitar coágulos y acúmulos, y agitar muy bien la muestra.
J Q+ "Q &"
sustancias birrefringentes, y los colorantes y diluyentes no deben contener ácido acético.
831
831
19
1 R * " K [W $W -
2 ción salina.
3
1.e.2.a Hematíes
4 T "Q "Q " -
5 matíes/leucocitos para diferenciar de punción traumática.
6
1.e.2.b Leucocitos
7 El líquido sinovial normal contiene menos de 200/m1. Su número aumenta en
8 A " + &
9 " "
La medición de la concentración celular está sometida a una gran variabilidad
10
entre observadores. Debe ser realizado de inmediato debido a su elevada labilidad.
11
R K <Q
#>
12 Burker entre otras). En los casos de elevada celularidad, se debe diluir el líquido con
13
14
T *" " " * -
" "
15
<[WJ? "Q "
16 " " " " "
17 "Q K " " * "Q"
18 &"" " " Q"* "
falseados.
19
J " " " " *"
20
sinovial en diferentes grupos:
21
1. Líquido sinovial no patológico [Z' $[9 leucocitos/L.
22
2. Grupo I o ^; X
@
: de 0.2 a
23 2 x 109 J = + " A Z~W =
24 este grupo se incluye la artrosis, la artritis traumática y la patología articular
neurógena.
832
832
19
1 3. Grupo II o ^; X
;: de 2 a 5 x 109 leuco-
2 J = + " A ~[W =
A " Q " -
3
toso sistémico.
4
4. Grupo III o ^; X
: de 5 a 50 x 109
5 J J " k[W = -
6 yen la gota, pseudogota y la artritis reumatoide.
7 5. Grupo IV o líquido sinovial de origen séptico: de 50 a 100 x 109 leucocitos/L.
; + " [W
8
9 H " " " "

Q ' A
10
11 • Artritis tuberculosa, brucelar, gonocócica y por candidas que suelen cursar con
12
concentraciones claramente inferiores a 50 x 109 leucocitos/L.
13
• Artritis cristalina, reumatoidea, psoriásica y la observada en la enfermedad de
> ~[ ' $[9 leucocitos/L.
14
La concentración de leucocitos no permite diferenciar entre la artritis bacteriana y
15
la artritis reactiva, cuya etiología más frecuente son los antígenos bacterianos.
16
= *" & " " " "
17 leucocitos es baja y se asocia a traumatismos, fracturas, tumores y prótesis y trastor-
18 "
= *" & Z~W " "
19
A < $~W? A <
20
]~W?
21 = " " + " -
22 " " " [W " -
23 Q " R " Q&
leucocitos alterados, vacuolados, con inclusiones de gérmenes o cristales.
24
J >H -
máticas de color azul oscuro que contienen inmunoglobulinas G, M, complemento
o factores reumatoides. Se observan en artritis reumatoidea -en elevada proporción,
833
833
19
1 "# * Q& *
2
Un aumento en la proporción de linfocitos puede observarse en las etapas iniciales
3
de la artritis reumatoide, enfermedades del tejido conectivo o en infecciones cróni-
4
cas. Pueden verse linfoblastos.
5 T Q& " &
6 lupus o artritis reumatoide.
7 J " > " A -
fonucleares, cuyo núcleo se observa degenerado, picnótico. Se observan en síndrome de
8
> +&
9 J " " " ZW
10 Q& A Q "-
11 pués de realizar artrografías o de recibir radioterapia.
Otras células que pueden ser observadas menos frecuentemente son sinovio-
12
"
13
pueden confundirse con monocitos; células LE, que están presentes en líquido sino-
14 vial como consecuencia de su formación en artritis lúpica y, más rara vez, en artritis
15 reumatoidea, células malignas en metástasis tumoral; células cartilaginosas multinu-
16
" " " " -
pos lipídicos en traumas, artritis reumatoidea y necrosis, que muestran la cruz de
17
Malta bajo luz polarizada y pueden causar falsas elevaciones en el recuento automá-
18 tico de leucocitos.
19 En líquidos con escasa celularidad, la concentración de células mediante citocen-
20 trifugación permite la obtención de extensiones de buena calidad para su tinción y
posterior interpretación.
21
La tinción de Papanicolau ofrece una buena preservación de la morfología, aun-
22
que en los exámenes rutinarios se suele preferir la tinción MayGründwald-Giemsa
23 por su practicabilidad y amplia utilización en los laboratorios clínicos.
24
834
834
19
1 1.e.3 Estudio bioquímico
2 La elevada viscosidad del líquido sinovial puede ser un factor limitante para el es-
3 tudio de las magnitudes bioquímicas de mayor interés.
4 En determinadas ocasiones puede ser necesaria la digestión previa del líquido con
" " &"" " "
5
*" & " K" "" " K -
6
tenida en la punta de una espátula pequeña por cada 3 mL de líquido, mezclando e
7 incubando la muestra durante 15 minutos, centrifugando posteriormente para utili-
8 zar el sobrenadante para el estudio bioquímico y el sedimento para el análisis de los
microcristales.
9
La mayoría de las magnitudes bioquímicas estudiadas en el líquido sinovial son de
10
escaso interés clínico.
11
12 1.e.3.a Glucosa
La concentración de glucosa en líquido sinovial alcanza su equilibrio con la plasmá-
13
" " ]#$Z " "
14
ser 10 mg/dl inferior a la plasmática. En esas condiciones se puede valorar la diferencia
15 entre la glucosa sérica y la sinovial en mg/dl, encontrando que la disminución de la glu-
16 cosa sinovial:
17 • H Q " <"A \[? <"-

18 A Z~? " Q A-
19 "" " >
20
• J & " <"A Z[?
como traumatismos, artropatías degenerativas,sinovitis vellonodular u osteoar-
21 tritis neuropática.
22
; Q " " " *" & "
23
* " ] " " " " -
24 res y siempre debe contrastarse con el valor de la glucosa en sangre. Si el paciente no
está en ayunas, valores de glucosa inferiores a la mitad del valor en suero favorecen
835
835
19
1 el diagnóstico de artritis séptica. Disminuciones no tan marcadas suelen ser sugesti-
2 & " &
3
1.e.3.b Proteínas
4 La concentración normal en LS es de 1-3 g/dl, un tercio de los valores séricos.
5 Se debe principalmente a aporte de albúmina y proteínas de bajo peso molecu-
6 " " <2-macroglobulina,
Q Q ?
7
T < ~"?
8 alteración de permeabilidad de la membrana sinovial con aumento de proteínas
9 de alto peso molecular, o por síntesis local de inmunoglobulinas. Sin embargo, la
10 " * F "A " "
infecciosos, debiendo recurrirse al recuento celular.
11
T " " * -
12
* A " " " -
13 matoide o pacientes con lupus.
14 = " * *" & + " "
15
Q"" & " "" * H "A
" *" *"
16
basa en la concentración celular y no en la concentración de proteínas.
17
18 1.e.3.c Complemento
= " " *" -
19
vial es muy baja.
20
El complemento es un reactante de fase aguda por lo que se encuentra aumen-
21 "
22 En enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, el complemento se en-
cuentra disminuido en suero y líquido sinovial debido a su consumo, mientras que en
23
la artritis reumatoide y en la sinovitis viral sólo se encuentra disminuido en el líquido
24
sinovial.
De manera práctica se considera que la concentración del complemento en lí-
" & "" & A [W " " T
836
836
19
1 concentración de complemento en suero está muy disminuida se puede comparar
2 con la concentración de proteína en el líquido sinovial.
3
1.e.3.d B2-microglobulina
4 La concentración de esta proteína debajo peso molecular está considerablemente
5 aumentada en el líquido sinovial de pacientes con artritis reumatoide pero no se al-
6 " A""

7
La medición de la concentración de urato y la concentración catalítica de enzimas
8 *" & Q A *-
9 mente útil.
10
11 1.e.4 Análisis de cristales
12 El estudio de la presencia de cristales en el líquido sinovial es de gran importancia.

13
Este estudio junto al estudio microbiológico es imprescindible para el diagnóstico de
la gran mayoría de procesos que afectan a las articulaciones y deben ser efectuados
14
de forma rutinaria al recibir la muestra.
15 T & ' &"
16 "Q ' " Z\ " in vitro de los cris-
17 " " & " ~W
de los derrames.
18
Estas afecciones se reúnen bajo la denominación de artropatías por microcris-
19
tales y pueden ser causadas por cristales de urato monosódico, pirofosfato cálcico,
20 "' *" ' J " "
21 corticoides puede provocar la aparición de cristales exógenos.
La formación y solubilidad de los cristales se ven afectadas por cambios en la tem-
22
peratura y el pH, lo que obliga a examinar el LS lo antes posible tras su recogida.
23
Q K Q+ &" &
24 partículas birrefringentes.
Es preciso utilizar un microscopio de luz polarizada que nos permita estudiar
la birrefringencia y las propiedades ópticas de los cristales. Es un microscopio
837
837
19
1 especialmente diseñado con platina graduada giratoria y óptica especial de vidrio
2 Q Q " " + R ' "
diagnóstico clínico, puede utilizarse un microscopio estándar que permita observar
3
" F "
4
5 • Polarizador
Situado entre la fuente de luz y el compensador.
6
• Analizador
7 Situado entre el objetivo y el ocular, insertado dentro del tubo del microscopio o
8 dentro del ocular. Uno de los polarizadores debe poder girarse sobre su eje, de forma
9 que los planos de vibración de la luz de ambos polarizadores puedan disponerse en
paralelo o cruzados.
10
11
• Compensador rojo de primer orden
T " "" " Q " " Q-
12 jetivo y analizador.
13 Está fabricado con un cristal especial de yeso que tiene dos direcciones
14
perpendiculares, una lenta y una rápida, de propagación de la luz polarizada. Esto
permite conocer esas direcciones en el cristal que estudiamos y, con ello, su signo de
15
elongación.
16 La mayor calidad de observación se obtiene con uno fabricado para el micros-
17 copio que utilicemos, aunque también puede fabricarse uno artesanalmente con
18 " A "" Q Q+ F Q K"
(Fagan, 1974).
19
Para detectar la presencia de cristales, se observa la preparación del LS en fresco,
20
entre porta y cubre, primeramente con los polarizadores paralelos, iluminando bien
21 la preparación, después se gira el polarizador para producir extinción, oscureciendo
22 el campo y destacan brillantes los objetos birrefringentes.
Al localizar algún cristal, cruzamos completamente el polarizador para que la extin-
23
' " " A" " \~Ü
24
a los planos de los polarizadores, y entonces se ve el campo de color rosa-violáceo,
y se observa el color de los cristales según su orientación respecto al componente
lento del compensador.
838
838
19
1 La muestra puede ser observada directamente al microscopio poniendo una gota
2 de líquido entre un porta un cubreobjetos, aunque la observación del sedimento tras
centrifugación puede mejorar el rendimiento del estudio.
3
4 1.e.4.a Cristales de urato monosódico

5 Tienen forma de agujas y bastones, de localización típicamente intracelular en los
casos de crisis agudas. Se caracterizan por su fuerte birrefringencia con elongación
6
negativa, es decir, adquieren color amarillo cuando su eje longitudinal es paralelo al
7
condensador y azul intenso si es perpendicular.
8 T " [W " A" " " "
9 cristales.
10
1.e.4.b Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado
11 Pueden presentar forma de bastones cortos, de paralelepípedo o de rombo, con
12 una débil birrefringencia con elongación positiva. Cuando su eje longitudinal es para-
13
lelo al condensador son de color azul pálido, mientras que si su eje es perpendicular
al del condensador, su color es débilmente amarillo.
14
En ocasiones estos cristales pueden no presentar birrefringencia. Frecuentemente
15 se observan cristales de diferente morfología en la misma preparación, siendo más
16 fácilmente observables en la microscopía de campo claro. Son los responsables de
17
los espisodios agudos de la artritis por condrocalcinosis.
18 1.e.4.c Cristales de hidroxiapatita

19 Se requieren técnicas de microscopía electrónica para su detección, excepto
cuando se presentan en forma de microagregados esféricos, en cuyo caso se pueden
20
ver con el microscopio de campo claro. Son de localización intra y extracelular y no
21
presentan birrefringencia al ser observados bajo luz polarizada.
22 Se observa en artropatías degenerativas.
23
1.e.4.d Cristales de lípidos
24
T " QA * A " K "
pueden ser observados en episodios de artritis aguda. Los cristales de colesterol
839
839
19
1 tienen forma cuadrangular o rectangular con muescas cortadas en ángulo recto en
2 alguna esquina.
Son altamente birrefringentes y se encuentran en derrames de larga evolución
3
siendo indicativos de cronicidad.
4
5 1.e.4.e Cristales de «lípido líquido»

6 Son gotas constituidas por fosfolípidos y colesterol, birrefringentes, de ta-
maño variable y elongación positiva, lo que los diferencia de los acúmulos de urato de
7
elongación negativa.
8 T " A "
9
1.e.4.f Cristales de oxalato cálcico
10
J A """ A " " * " " A
11
por su aspecto bipiramidal o en badajo de campana.
12 T " " Q " -
13 dros agudos, subagudos o crónicos.
14
1.e.4.g Anticoagulantes y artefactos birrefringentes
15 =H ' " " K JT
16 A" Q & " Q "
17 Q Q " " * QA " A -
vestigación de cristales.
18
19 1.e.4.h Cristales de corticosteroides

20 Después de inyectarse en la articulación, cristalizan y permanecen durante
T K " &
21
Pueden ser fagocitados por leucocitos e inducir ocasionalmente un proceso in-
22
flamatorio transitorio.
23 Debido a su variedad de forma, de tamaño, intensidad de birrefringencia y sig-
24 nos de elongación pueden ser confundidos con cristales de urato sódico y de pi-
rofosfato cálcico.
840
840
19
1 1.e.5 Estudio microbiológico
2 El diagnóstico de artritis infecciosa se realiza mediante la tinción de Gram y el cul-
3 tivo de líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis.
4 Aunque la sensibilidad de la tinción de Gram varía con la etiología del proceso in-
A " & k~W " A ~[W "
5
las restantes, puede orientar de forma rápida sobre el microorganismo responsable y
6
ser de gran ayuda para la instauración del tratamiento empírico adecuado.
7 = & & K " " <
8 agar MacConekey) y medios líquidos (tioglicolato), tras la centrifugación del mismo.
Q " A " & + "
9
agente causal.
10
Hay que tener en cuenta que algunos microorganismos son especialmente exi-
11 " " & * <?
12 " Q " < ? '
13 clínica de estas etiologías es importante que se informe al laboratorio clínico.
En el caso de las artritis tuberculosas debe realizarse un estudio de micobacterias
14
' Q " " ®
15 Neelsen y un cultivo en medios sólidos o líquidos adecuados, siendo el más conocido
16 el medio de Lowestein-Jensen. Para aumentar la sensibilidad del cultivo es impor-
17 tante remitir un volumen de líquido adecuado (10 mlL).
Cuando no se puede aislar el agente etiológico de la artritis bacteriana, a pesar de
18
" Q " " "" -
19
des bioquímicas.
20 J A T T -
21 AK Q ! & <= R"-
22
monas, Salmonella).
R "" A " Z -
23
K Z $~ $] ~[ -
24 A " ~[ " Q
casos por bacilos Gram negativos, aunque en adultos con artritis reumatoide la
* " A "" ""
841
841
19
1 = " ! "" Q"" k~
2 Z~W F ""
Una proporción importante de pacientes con enfermedad de Lyme causada por
3
Q"A " = A *
4
muy sensible la detección de su ADN mediante reacción en cadena de polimerasa.
5 = Q "Q K "# "
6 ®# R" K & Q
7 " K " Q
& T A Q " -
8
lizarse cultivos en medios especiales, mientras que en casos producidos por clami-
9 " "" " & +Q
10 " " R;>
11
12 2 LÍQUIDOS SEROSOS
13 Algunos de los órganos más importantes del organismo están protegidos en el

14
interior de cavidades delimitadas por membranas cerradas a modo de sacos,
conocidas como las membranas serosas del organismo, siendo las más importantes
15
la pleura, que rodea cada pulmón, el pericardio alrededor del corazón, y el peritoneo
16 que tapiza la cavidad abdominal envolviendo el aparato digestivo.
17 = Q A" " Q & "-
18 rida al órgano y otra membrana parietal que limita la superficie externa de la ca-
vidad corporal. Cada membrana está formada por una delgada capa de tejido
19
+& & A "
20
células mesoteliales lisas.
21 Entre ambas capas existe una pequeña cantidad de líquido seroso (derivado del
22 ? A" " " Q -
" A A " " "
23
oncótica del plasma y de la permeabilidad capilar, y es reabsorbido por los capilares
24
linfáticos y vénulas de la capa visceral de forma continua.
La función de este líquido es permitir el movimiento de las dos membranas y pro-
teger a los órganos de la fricción. Normalmente, cada pleura contiene menos de 10
842
842
19
1 ml de líquido; el pericardio, de 10 a 50 ml; y el peritoneo, unos 50 ml. Cuando la
2 producción de líquido excede su reabsorción, se produce una acumulación patoló-
gica del mismo o derrame.
3
;" Q " A Q-
4
sorción del líquido seroso se produce un aumento excesivo del mismo; de este modo
5 el líquido se acumula cuando aumenta la permeabilidad capilar, cuando aumenta la
6 " " " " " Q-
7 "+ A J " " " *" " -
" &""
8
Las moléculas proteicas plasmáticas producen la presión osmótica y contrarrestan
9 " " *" "A "
10 osmótica entre el plasma y el líquido intersticial es proporcional a la concentración de
11 proteína, fundamentalmente la albúmina.
Los vasos linfáticos también desempeñan un papel importante en la absorción de
12
agua, proteínas y otros solutos desde el espacio extravascular.
13
Clásicamente, los líquidos serosos se diferencian en función de su contenido pro-
14 "" '"" = A" -
15 ción y para la selección de magnitudes bioquímicas cuyo estudio aportará una mayor
16
"
17 • J "" *" "

18 factores sistémicos que afectan a la formación o reabsorción del líquido (pre-
" "?
19
• J '"" *" A "" " -
20
mento de la permeabilidad capilar debido a alteraciones que implican direc-
21 " " "" &""
22 (mesotelio, vasos linfáticos y capilares).
23 La diferenciación entre exudados y trasudados se basa en niveles arbitrarios de

24 " * " "" * = F
introducido la medición de otras magnitudes además de la concentración de proteína.
843
843
19
1 El estudio de los líquidos biológicos serosos nos proporciona una importante infor-
2 Q * " +" ""
El estudio inicial de los líquidos serosos debe realizarse de forma inmediata, de-
3
bido a las especiales características de los líquidos.
4
5
2.a

6
J " "" '"" " -
7 "Q" "
8 conllevan.
9
• En los trasudados, la membrana serosa no está alterada, no existe un proceso
10 " Q "
11 & " " " "
12
oncótica plasmática en los capilares de la membrana parietal. Pueden produ-
"* *" A-
13
" Q
14
• J '"" " Q
15 que aumentan la permeabilidad capilar de la membrana parietal o por dismi-
16 nución de la absorción linfática. Se producen principalmente en infecciones y
neoplasias.
17
18 Esta diferenciación es esencial en el diagnóstico de los derrames pleural y perito-

neal. Sin embargo, en los derrames pericárdicos no suele aplicarse debido a que sue-
19
len ser producidos por infecciones o lesiones de la membrana parietal que aumentan
20
la permeabilidad capilar y son considerados exudados.
21 " "A '"" "" -
22 zado en función de la densidad, aspecto y concentración de proteínas totales en el
23 líquido. Así, se consideraba un exudado cuando presentaba una densidad mayor
de 1.020, su aspecto era turbio o purulento, pudiendo coagular espontáneamente
24
"Q" " Q " * -
rior a 3 g/dl.
844
844
19
1 R Q Q " "-
2 mes producidos por procesos neoplásicos que aparecen como trasudados y no
'" " & "* &
3
tratamiento con diuréticos puede producir un aumento de la concentración de pro-
4
teínas que parezca tratarse de un exudado.
5 R " "A + "" & -
6 Q* Q"" "" "-
7 " " " J $kZ &"
posteriormente en 1997 (Tabla 2).
8
Sin embargo, en el derrame peritoneal, se considera más apropiado el cálculo del
9 gradiente de albúmina suero-líquido ascítico para la diferenciación diagnóstica.
10 Una vez establecido que el derrame corresponde a un trasudado o a un exudado,
11 "" K "
"" '"" K "-
12
naciones (estudios microbiológicos y citológicos) para determinar las causas posi-
13
Q "
14
15 Tabla 2.
Diferencia entre trasudado y exudado
16
Trasudado Exudado
17 Aspecto Claro Amarillento
18 Color Amarillenteo Variable
19 Coágulo espontáneo No Frecuente
20 Densidad < 1.016 > 1.016
21 Proteínas g/dl < 3.0 > 3.0
22 Criterios de Light:
• Proteínas LP/suero < 0.5 [~ <~[W ?
23 • LDH UI/ml < 200 >200(2/3 VN suero)
• LDL LP/suero < 0.6 > 0.6
24
Albumina suero/LP g/dl > 1.2 < 1.2
Leucocitos/ mm3 Tipo < 1.000 Linfocitos $[[[ A
845
845
19
1 Tabla 2.
Diferencia entre trasudado y exudado
2
Trasudado Exudado
3
Glucosa Niveles similiares al suero Variable
4
Colesterol LP/suero < 0.3 > 0.3
5
7 3 LÍQUIDO PLEURAL
8 = " " $ $[ J " "
9 considera patológico un volumen de líquido pleural que pueda ser detectado radio-
10 J A " "
congestiva.
11
El líquido pleural es obtenido por punción del espacio pleural o toracocentesis, que
12
puede tener un doble objetivo: diagnóstico, para diagnosticar la causa de un derrame,
13 o terapéutico, cuando se pretende aliviar la disnea que ocasiona el derrame.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 3. Toracocentesis
846
846
19
1 La toracocentesis diagnóstica se realiza tras valorar radiológicamente la localiza-
2 ción y extensión del derrame, no debiendo realizarse si el espesor es inferior a un
* ' "* < ?
3
Se realiza punción intercostal con aguja intramuscular, de forma perpendicular
4
al tórax y tangencialmente al borde de la costilla para no lesionar el paquete váscu-
5 lo-nervioso subcostal.
6 T &
7
• =" Q* <Q K"?
8 • Estudio citológico (tubo con EDTA).
9 • " <" Q + K"
?
10
11
• Tinciones y cultivos microbiológicos en medios aerobios y anaerobios.
12
El estudio del líquido debe realizarse lo antes posible, siendo recomendable ana-
K " " " " Q R"
13
" " " " -
14 nitudes estudiadas. En circunstancias excepcionales es posible demorar el recuento
15 Z\ &" \W;
16 Para la medición del pH, la muestra debe ser mantenida en condiciones anaeróbi-
cas y llegar al laboratorio en la misma jeringa de extracción, preferentemente man-
17
" \W; " Q "
18
19 3.a Causas frecuentes de derrame pleural

20
J " " " ' -
21 plasias (especialmente si es masivo), las infecciones (especialmente tuberculosis), la
22 " & Q " -
23 matismos (especialmente si existe fractura costal). De ellas la causa más frecuente
"* " "
24
= " "A '"" " " -
torio y el trasudado simple de origen circulatorio. Los derrames pleurales a parte de
" " " " Q
847
847
19
1 La causa más frecuente de derrame pleural con aumento de densidad lobular es
2 la neumonía bacteriana con empiema asociado. La tuberculosis se asocia a derrame
pleural casi siempre unilateral, y suele acompañarse de signos radiológicos de tuber-
3
culosis pulmonar visible, indicando que la enfermedad está activa.
4
= Q "
5 abundante exudación serosa llamada pleuresía con derrame.
6 Se denomina empiema a la presencia de infección en el espacio pleural, compro-
7 bada por pus, tinción de gram o cultivo positivo. Por lo general es secundaria a una
neumonía, pero puede ser también secundario a cirugía torácica, toracocentesis, in-
8
A Q"A A &*
9 J " " A
10 Q " "Q A R" Q =-
11 = " A-
dad pulmonar crónica u otra enfermedad debilitante previa.
12
J * A A ""
13
" " " <]#~kW? ; "
14 asociado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia es un de-
15 rrame paraneumónico.
16
T * " -
" J Q F " = K " "
17
& & Q *" * Q-
18 blemente predice un curso clínico menos favorable. El líquido pleural en esta segunda
19 A Q " & Q K *"
20 entre glucosa del líquido pleural y el suero por debajo de 0.5 con una concentración
absoluta de glucosa generalmente menor de 40 mg/dl debido al aumento en la tasa
21
" Q " A Q
22
La incidencia de derrame pleural depende, en parte, del organismo causante de la
23 neumonía. Los organismos que más frecuentemente causan empiema son Strepto-
24 T Q F -
Q " A K Q
F & " F " Q
848
848
19
1 " <~W? " A ' <\$W?
2 "+" A Q <Z\W?
3
3.b Análisis del líquido pleural
4
5 El primer objetivo en el estudio de un líquido pleural es diferenciar entre trasu-

dado y exudado. Los criterios bioquímicos que permiten establecer la diferenciación
6
entre exudado y trasudado son:
7
8 • ; " * J "" *-

" < " J?
9
• Cociente de la concentración de bilirrubina y colesterol en líquido pleural y
10 suero.
11 • Gradiente de albúmina (diferencia entre la concentración de albúmina en suero
12
y líquido pleural).
13
• T Q " *"
trasudados contienen concentraciones inferiores a 60 mg/dl y los exudados
14 concentraciones superiores.
15
Si el derrame pleural es un trasudado no son necesarios otros estudios bioquími-
16
cos. Si por el contrario es un exudado, se debe investigar su etiología. Para ello se in-
17 & " " *" > " *
18 leucocitos, porcentaje diferencial de leucocitos, concentración de glucosa, actividad
catalítica de -amilasa y pH.
19
20
21
3.b.1.a Aspecto del líquido
22
Es recomendable informar siempre sobre el color y turbidez de la muestra. Si el
23
líquido es presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloración
24 durante la aspiración no será uniforme, observándose un aclaramiento progresivo
durante la obtención del líquido.
849
849
19
1 La turbuidez puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lípidica.
2 El examen del sobrenandante permite su diferenciación.
Al realizar la punción el clínico debe observar directamente las características
3
del líquido, ya que ello puede, en ocasiones, adelantar la respuesta, abrir otras alter-
4
& " " " *
5
6
• Cuando el líquido extraido es francamente turbio, es útil centrifugarlo de inme-
diato: un sobrenadante transparente indica un exudado, cuya turbidez se debe
7 a una gran cantidad de células o residuos, sugerentes de una infección pleural.
8 • Un olor fecaloídeo indica infección anaeróbica del espacio pleural y, por lo tanto,
9 un exudado que exigirá un tratamiento agresivo rápido.
10 • J*" (figura 4): su origen puede deberse a múltiples cau-
sas. Cuando ocurre una punción traumática, unos pocos mililitros de san-
11
gre dan ese aspecto, aunque suele tener desigual distribución conforme
12 " *"
13 T " "Q " -
14
crito en el líquido pleural:
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Figura 4. Líquido pleural normal y hemático
24
$W " "Q Q
traumatismo;
850
850
19
1 ~[W " & " " "Q
2 ' <K
*? < *?
3
4
• J*" Q Q A" '
sobrenadante:
5
Si el sobrenadante es claro indica que la turbidez se debía a restos celula-
6
res o detritus (por ejemplo: derrames infecciosos)
7 Si el sobrenadante continúa turbio, puede deberse a alto contenido en lípi-
8 dos, y puede tratarse de un líquido quiloso o pseudoquiloso, debiendo dife-
9 renciar ambos tipos.
Derrame quiloso: contiene numerosos linfocitos y una alta concentra-
10
ción de triglicéridos (> 110 mg/dl; > 1,24 mmol/l), y al dejar la muestra en
11
reposo se forma una capa superior cremosa por el alto contenido en quilo-
12 micrones. Se origina por la rotura del conducto torácico o por su obstrucción
13 debida a un linfoma o carcinoma. En adultos suele originarse por neopla-
14
sias, mientras que en neonatos indican un defecto congénito del sistema
linfático.
15
Derrame pseudoquiloso: no contiene quilomicrones ni predominio de
16 linfocitos, se observa reacción celular mixta, pueden aparecer cristales de
17 colesterol y la concentración de triglicéridos es < 50 mg/dl (< 0,56 mmol/l).
18 En ellos se acumulan restos celulares y lípidos, principalmente complejos de
#Q
19
como pleuritis reumatoide, tuberculosis o mixedema.
20
21 3.b.2 Recuento y diferenciación celular

22
3.b.2.a Recuento de hematíes
23 T " K " -
24 tomático en función de la concentración de eritrocitos y el límite de detección del
instrumento.
851
851
19
1 T *" < " $[[ ' $[9 cé-
2 J? "Q " T ~[W "
" A " " ' Y *"
3
presencia de una neoplasia, un traumatismo o una embolia pulmonar.
4
5 3.b.2.b Recuento de leucocitos

6 T "" " " J " "Q K -
tocitométrica. La mayoría de los trasudados tienen una concentración inferior a 109
7
leucocitos/L, mientras que la mayoría de los exudados tienen una concentración su-
8 perior a 109 leucocitos/L.
9 = " A
10 10x109 leucocitos/L.
11
3.b.2.c *

12 Debe realizarse cuando la concentración es superior a 250 leucocitos/ mediante
13 examen microscópico de las extensiones celulares teñidas por los métodos de May-
14
!"#!
En líquidos con menos de 2000 eucocitos/l es útil concentrar las células antes
15
de la tinción mediante centrifugación a 28-30 g, decantación del sobrenadante y pos-
16 terior resuspensión del botón celular o por citocentrifugación.
17 T Q& " " A " -
18 ción aguda como neumonía, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar, absceso su-
bfrénico y tuberculosis en fase inicial.
19
R+ $[W " " " -
20
gre en el espacio pleural; otras causas menos frecuentes son la asbestosis, las reac-
21 A A"" <" Q "?
22 Nos encontramos predominio de linfocitos en la tuberculosis, el quilotórax, la ar-
" J " " ~[W
23
de linfocitos de tamaño pequeño sugiere, con gran probabilidad, que la etiología sea,
24
neoplásica o tuberculosa.
En el líquido pleural normal podemos encontrar células mesoteliales desprendidas
" "" *" = "
852
852
19
1 tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos, no se observan o son muy
2 escasas. En algunos casos, sobre todo cuando se observan formando grupos o nidos,
las células mesoteliales reactivas pueden confundirse con células neoplásicas y se
3
requiere un estudio anatomopatológico para diferenciarlas.
4
J " Q" *"
5 el diagnóstico de mieloma múltiple.
6 Las células neoplásicas se diferencian principalmente porque tienden a formar
7 acúmulos tridimensionales, su núcleo es mayor de lo normal en relación al cito-
plasma, tiene membrana irregular, cromatina desigualmente distribuida y varios
8
nucleolos.
9
10 3.b.3 Examen bioquímico

11
3.b.3.a Glucosa
12 La concentración de glucosa en el líquido pleural es determinante en el diagnós-
13 tico diferencial de los derrames pleurales exudativos.
14
Y " A ~ " -
logías: tuberculosis, neoplasia, artritis reumatoide o derrame paraneumónico.
15
Si la concentración de glucosa fuese inferior a 39 mg/dl en un derrame paraneu-
16 mónico estaría indicada la toracotomía evacuadora. Otros autores consideran que
17 " " " &
18 diagnóstica de artritis reumatoide.
19
3.b.3.b -Amilasa
20 La concentración de -amilasa mayor que el límite superior del intervalo de refe-
21 rencia en suero sugiere enfermedad pancreática, neoplasia o rotura esofágica.
22
3.b.3.c PH
23 La medición del pH en el líquido pleural es de utilidad en el diagnóstico diferencial
24 de exudados.
El pH del líquido pleural de un individuo sano es de 7,64. Si el pH es < 7.2 es indi-
cativo de alguna de las siguientes patologías: derrame paraneumónico complicado,
853
853
19
1 A " Q -
2 rax, acidosis sistémica, paragonimiasis, lupus eritematoso sistémico.
En el caso de derrame paraneumónico pH < 7.0 es indicación de drenaje. En derra-
3
"& Q
4
5 3.b.3.d Otras determinaciones

6 Para completar el diagnóstico etiológico de los derrames pleurales, además de la
tinción de Gram, cultivo microbiológico y estudio anatomopatológico, si procede, son
7
de gran utilidad otras pruebas que pueden realizarse de forma diferida. Entre ellas
8 se encuentran: la determinadición de adenosina desaminasa (ADA), la concentración
9 " " " " " "
10 el estudio inmunocitométrico de linfocitos y el estudio de anticuerpos contra el nú-
cleo celular (ANA).
11
12 3.b.3.4.1 Adenosina deaminasa (ADA)

13 Su determinación tiene interés en los derrames con predominio de infocitos en
14
Q J K Z " " A
activados.
15
En derrames tuberculosos se encuentran actividades mayores de 40 U/L. Se pue-
16 den encontrar niveles elevados en linfoma, pleuritis reumatoide o neoplasia. En em-
17 Q" "" " HH &
18 de la isoenzima 1.
19
3.b.3.4.2 Marcadores tumorales
20 El antígeno carcinoembrionario (CEA) es uno de los más utilizados en el diag-
21 nóstico de las pleuritis neoplásicas, aunque su sensibilidad diagnóstica oscila alre-
"" " ~[W """ " "
22
23
3.b.4 Análisis microbiológico
24
Los derrames paraneumónicos suelen ser producidos por bacilos Gram negati-
& T o por gérmenes anaerobios.
854
854
19
1 Su detección exige realizar tinción de Gram y cultivos en medios aerobios y anae-
2 Q "" + Q"" " +
" " " A " &
3
Para demostrar Mycobacterium tuberculosis en líquidos con linfocitos o en pro-
4
AQ " K "# " ®-
5 # " & " Q T
6 Q"" & " Q Q "
7 actividad enzimática ADA o detectarse ADN de M. tuberculosis mediante reacción en
cadena de polimerasa.
8
10 4 LÍQUIDO PERICÁRDICO
11 El pericardio envuelve el corazón y los primeros centímetros de los grandes vasos
12 en un saco pericárdico, que contiene normalmente cerca de 50 ml de líquido peri-
13 cárdico claro y cristalino.
El derrame o acumulación de líquido pericárdico se produce debido a procesos
14
infecciosos (pericarditis) o secundario a enfermedades sistémicas de origen neoplá-
15 Q
16 El aumento de líquido produce síntomas según el volumen y la rapidez con que
17 se produce. Así, la rápida acumulación de 200 ml puede producir un taponamiento
cardíaco, mientras que la acumulación lenta y gradual de 1.000 ml o más puede ser
18
asintomática.
19
= " "* & "
20 puede ser necesario realizar una pericardiocentesis de urgencia. También son remiti-
21 dos para su estudio los grandes derrames (> 350 ml) o aquéllos de causa desconocida.
La mayor parte de las infecciones del pericardio son causadas por virus. Sin em-
22
bargo, las infecciones bacterianas son una causa importante de pericarditis. Los orga-
23
" "
24 & K
La pericarditis suele producirse por una infección bacteriana, que suele afectar
Q " Q " Z[ ~[ " " F "
855
855
19
1 infección respiratoria. También se produce después de infecciones de la piel o infec-
2 ciones orales que producen bacteremia, o después de una cirugía de corazón.
3
4.a Obtención y procesamiento
4
5 La obtención del espécimen para su estudio se realiza por pericardiocentesis con

" *" " + K" " "A-
6
Q " & *"
7 & < ~?
8
10
11
12
13
14
15
16
17
Figura 5. Pericardiocentesis
18
19
La pericardiocentesis se realiza entonces introduciendo una aguja en la bolsa peri-
20
cardial, auxiliándose con un ecocardiograma para ayudar a posicionar la aguja y con-
21
trolar el procedimiento de drenaje.
22 Se coloca al paciente semiincoporado unos 45º y en decúbito, con previo aviso al
23 equipo de cirugía cardíaca por si surgen complicaciones, se esteriliza la zona de
24 punción debajo del esternón en el ángulo formado en el reborde costal izquierdo
y el apéndice xifoides, a 1 cm de éste, se anestesia y, con el catéter preparado
con una jeringa y montando un electrodo epicárdico a la base metálica de la aguja
856
856
19
1 " A "" + "
2 Q " Q " &K" -
Q *" A""
3
La punción del miocardio se detecta por una elevación del segmento ST del elec-
4
" < ]? Y &K K" Q " "
5 quita la aguja y se reemplaza por un catéter. El líquido se evacua por el catéter a un
6 recipiente.
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Figura 6. Elevación del electrocardiograma en la pericardiocenteis
20
21
22 Se extrae la mayor cantidad de líquido posible para estudio bioquímico, citológico

y microbiológico.
23
> " "
24
• > " " "
• Pneumopericarditis (entrada de aire en la bolsa pericardial ).
857
857
19
1 • Infarto del miocardio.
2 • Arritmia.
3 • Infección.
4
• Perforación del pulmón.
5
4.b Análisis del líquido pericárdico
6
El aumento de líquido en la cavidad pericárdica puede estar provocado por proce-
7 J "A ""
8 exudados aporta información útil en el estudio de los derrames pericárdicos, ya que
9 la mayoría de estos derrames que presentan importancia clínica son exudados.
J K " " J "" -
10
" " \W Q"" " W
11
"" " kZW
12 Además de estos criterios, el estudio del líquido pericárdico debe incluir:
13
14 4.b.1 Examen macroscópico
15 4.b.1.a Aspecto del líquido

16 El líquido pericárdico es transparente y de color amarillo claro.
Y * "
17
idiopática, síndrome de Dressler, síndrome postpericardiectomía, pericarditis tuber-
18
culosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, carcinoma metastásico, pe-
19 ricarditis bacteriana, pericarditis urémica y rotura de aneurisma.
20 T *" "Q "A " "-
" " " " A
21
o de la aorta tras un traumatismo o un aneurisma, o bien si es sangre ventricular
22
" "Q" " K R "Q "
23 de la muestra o los valores del pH y gases en la muestra en relación a los de sangre
24 periférica.
= " 2 son menores, y el pCO2,
* = " " K " "
858
858
19
1 & " " "#Q "
2 sangre periférica del paciente.
Q "A "
3
que la muestra sanguínea sí puede coagularse.
4
En pericarditis purulenta, el líquido puede ser típicamente turbio, con abundan-
5 H K " *" Q
6 "
7 = " "Q "A " "
quiloso o pseudoquiloso, realizando las mismas determinaciones indicadas en el es-
8
tudio del líquido pleural. El quilopericardio se asocia a quilotórax u obstrucción del
9 conducto linfático torácico por neoplasia o traumatismo. La pericarditis pseudoquilosa
10 o por colesterol se observa en derrames crónicos de origen tuberculoso, reumático o
11 en mixedema.
12
4.b.2 Recuento y diferenciación celular
13
14
4.b.2.a Concentración de leucocitos y hematíes
Su medición de realiza de forma análoga a la descrita para el líquido pleural. Si el
15
líquido contiene más de 10 x 109 leucocitos/L se asocia a pericarditis bacteriana, tu-
16 Q Q "
17 bajas en estas enfermedades.
18 H "A " " & Q" " "A " -
" " " " " *
19
una utilidad más limitada. En recuento superior a 1.000 leucocitos/mL sugiere el
20
" " " Q" " " A-
21 ciosas o neoplásicas recuentos leucocitarios superiores a 10.000/ mL, pero en oca-
22 " A.
23
4.b.2.b Diferenciación de leucocitos
24 Debe realizarse cuando la concentración sea superior a 0,25 x 109 leucocitos/L. El
" " A * A
859
859
19
1 bacteriana. En procesos neoplásicos, como carcinoma metastásico de pulmón o de
2 mama, pueden encontrarse células malignas en el líquido pericárdico.
3
4.b.3 Análisis bioquímico
4
5 4.b.3.a Glucosa
La concentración de glucosa inferior a 2,2 mmol/L suele asociarse a pericarditis
6
bacteriana, tuberculosa, artritis reumatoide y neoplasia.
7
8 4.b.3.b Albúmina
El gradiente de la concentración de albúmina entre el líquido pericardico y el suero
9
" <$ZJ? " " '"" "-
10
" [W Q"" " [W "" " W
11
12
4.b.3.c Adenosina desaminasa (ADA)
J &"" " " \[ Y -
13
metro útil en diferenciar pericarditis de origen tuberculoso.
14
15 4.b.4 Estudio microbiológico

16
Es importante en el diagnóstico de las pericarditis purulentas de origen bacte-
17 riano o tuberculoso.
18
19 5 Líquido peritoneal/ascítico
20 R" " Q" "
21 el tórax y las extremidades inferiores. Existen dos grandes compartimentos en el ab-
domen, uno de ellos es la cavidad abdominal, que está revestida por una membrana
22
< k?
23
24 • = &"" Q" *"

y el bazo.
• En el espacio retroperitoneal se encuentran el páncreas, los riñones y uréteres.
860
860
19
1 En la cavidad abdominal el peritoneo produce normalmente líquido peritoneal en
2 cantidades relativamente pequeñas.
= *" " " &"" -
3
toneal. La acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal se conoce como
4
ascitis, y el líquido también se denomina líquido ascítico. Se desarrolla más frecuen-
5 " " " * -
6 tomáticas, y es un signo de mal pronóstico.
7 = " -
las de pequeño masa molar, pero contiene menor concentración de proteínas y de
8
moléculas unidas a proteína. La concentración de proteína en líquido peritoneal de-
9 " " " " " " *
10 " " " * * &""
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Figura 7. Peritoneo
24
861
861
19
1 5.a Patogenía
2 J "" < " "
3 " " ?
4 A "* & " Q
Se origina como consecuencia de un exudado en las alteraciones del peritoneo,
5
con exudación proteica y presión portal normal, en infecciones, peritonitis, neopla-
6
sias, obstrucción intestinal o en mixedema.
7 T Q "" * K"
8 pleurales no diferencia adecuadamente los procesos clínicos que producen ascitis.
T Q &" " * " *" *
9
" J '" "
10
< Z~W? "* Q+
11 A Q " " &
12 Entre estos nuevos parámetros destaca el gradiente de albúmina suero-líquido
13 ascítico, "" " QF -
ción de la albúmina del líquido ascítico, que se correlaciona directamente con la pre-
14
"" " " "A "
15 ascitis:
16
17
• HQF # HQF JH $$ " " ' -
<' ""? Q& W "
18 o tuberculosis.
19 • HQF # HQF JH $$ " " '
20
<" "? Q& kW " * -
sis o cardiopatías.
21
22 Sin embargo, este parámetro puede ser inadecuado en situaciones en que coe-
xisten dos factores causantes de ascitis, como por ejemplo fallo cardíaco y trombosis
23
" & Q
24
En los pacientes cirróticos con ascitis, la causa principal de peritonitis es la deno-
minada peritonitis bacteriana espontánea, y su origen y diferenciación diagnóstica de
las peritonitis secundarias requiere atención especial.
862
862
19
1 5.b Obtención y procesamiento
2 La acumulación de líquido peritoneal se puede detectar por percusión, o por
3 ecografía en los de menos volumen, siendo el volumen menor detectable 100 ml.
4 La muestra se obtiene por paracentesis peritoneal mediante punción y aspira-
ción con aguja de pequeño calibre en la línea media avascular del abdomen, entre
5
Q * # * FQ &
6
esterilización de la zona, con aguja intramuscular o trócar de punción lumbar.
7 Esta contraindicada en alteraciones de coagulación o plaquetopenias.
8 Las complicaciones más frecuentes son la perforación intestinal, si existen ad-
Q" ' Q" <*" QK
9
&*? "* *" A " &+
10
aspiración de orina.
11 = " "Q Q & < * "
12 30 ml) para estudio bioquímico, recuento celular y diferencial (tubo de EDTA), estu-
13 dio citológico y cultivo microbiológico.
14
5.c Análisis de líquido peritoneal
15
El estudio del líquido ascítico debe realizarse en dos etapas:
16
1º Estudio inicial.
17
2º Estudio adicional, basado en los resultados del estudio inicial.
18

20 El estudio inicial debe incluir:
21
5.c.1.a Aspecto del líquido
22
El líquido debe ser transparente y de color amarillo claro. Los trasudados suelen
23
ser líquidos claros y amarillentos Los exudados suelen ser turbios u opacos, debido
24 a la presencia de células o proteínas, en peritonitis y pancreatitis.
863
863
19
1 = "
2 contenido sanguíneo disminuye al progresar la paracentesis. Líquidos sanguinolentos
también se originan en neoplasias y tuberculosis.
3
Un aspecto turbio o purulento indica la presencia de abundantes leucocitos. Con-
4
centraciones superiores a 50 x 109 J *" -
5 lento. Una concentración de triglicéridos superior a 100 mg/dl le da al líquido un
6 " Z[[ " -
7
Y " "Q" -
8
patocelular o carcinomatosis peritoneal.
9 Una coloración verdosa puede observarse en los casos de patologías que impliquen
10 contaminación biliar del líquido. Pueden presentar color verdoso aquellos asociados
11 a pancreatitis, colecistitis o perforación biliar. Pueden aparecer restos de digestión de
alimentos en perforación del tracto gastrointestinal.
12
J " A "
13
pseudoquiloso. T "A ' Q " "
14 Se obtienen líquidos mucosos en carcinomas mucosos (de ovario o estómago), pseu-
15 domixoma peritoneal y en mesotelioma peritoneal.
16
5.c.1.b Recuento celular y diferencial
17 = *" " " * -
18 mente algunas células mesoteliales y macrófagos. El número total de estas células
19 y su recuento diferencial varía en función del proceso patológico. Los linfocitos au-
Q A J "-
20
" " &*
21
Una concentración de eritrocitos superior a 20 x 109J *" -
22
23 En el caso de parencentesis traumática, el número de leucocitos atribuibles a la
contaminación sanguínea, puede estimarse a partir de la relación entre las concen-
24
" * "" A
864
864
19
1 En la ascitis de origen cardíaco y en la ascitis quilosa puede estar aumentada la
2 " "Q" " & " *" A
respectivamente.
3
El recuento leucocitario varía inversamente con el volumen de la ascitis, lo que li-
4
mita su valor diagnóstico. Así, un recuento superior a 1.000/l con volumen pequeño
5 de ascitis no indica mayor gravedad que una concentración de 500/l con volumen
6 grande. Sin embargo, el recuento leucocitario es útil en diferenciar ascitis por cirrosis
7 no complicadas de aquéllas por peritonitis bacteriana espontánea:
8 • Cirrosis no complicada el recuento total suele ser inferior a 250 leucocitos/l,

9 " A Z~ W "
a diálisis o a diuréticos el ecuento total puede ser mayor y confundirse con
10
peritonitis.
11
• Peritonitis bacteriana espontánea. Es la causa más frecuente de aumento
12 del número absoluto de neutrofilos, siendo superior a 250/l con una pro-
13 ~[W
14 • En peritonitis tuberculosa la concentración de leucocitos suele ser supe-
rior a 250/l y, a diferencia del líquido pleural, sí suelen encontrarse células
15
mesoteliales.
16
• J " " $[W " Q&" -
17 " " "*"
18
En el estudio citológico debe tenerse en cuenta que las células mesoteliales son
19 muy sensibles a cualquier irritación, y proliferan y sufren alteraciones morfológicas.
20 Los macrófagos, que pueden ser difíciles de distinguir de las células mesoteliales, se in-
"
21
= K " * " " "&-
22
sos tipos de tumores. Los tumores primarios, como el mesotelioma, son raros, siendo
23 más frecuentes los tumores secundarios de ovario, endometrio, mama, linfoma, sar-
24 comas, etc., y en numerosos casos las complicaciones peritoneales corresponden a eta-
pas avanzadas de la enfermedad.
865
865
19
1 J " " * " " -
2 tis neoplásicas, obteniéndose pocos resultados falsos positivos; sin embargo, su sensibi-
"" Q+ " ~[ ][W Q & "
3
"Q *
4
5 5.c.1.c Gradiente de albúmina

6 Se obtiene sustrayendo la concentración de albúmina en líquido ascítico a la con-
centración de albúmina en suero. Los especimenes deben obtenerse simultánea-
7
mente. La utilidad del gradiente de albúmina se basa en el concepto de equilibrio
8 #"
9 La diferencia entre la albúmina en suero y en líquido ascítico es muy grande en
10
11 • T $$J "

12 • T A $$J -
13
QQ"" " [W
14 = " " QF " ~W
15 "
J A " " -
16
* "* *" " ""#; &
17
mixedema.
18 J Q& A -
19 tosis peritoneal, TBC, ascitis pancreática, ascitis de las conectivopatías y ascitis por
obstrucción o infarto intestinal.
20
La cirrosis es la causa más frecuente de gradiente de albúmina elevado y la carci-
21
nomatosis peritoneal es la etiología más frecuente de un gradiente de albúmina bajo.
22
23 5.c.1.d Proteínas
Se utiliza para el diagnóstico diferencial entre la peritonitis bacteriana espontánea
24
y la perforación intestinal.
866
866
19
1 " "" " * -
2 " " '"" "" " -
diente de albúmina entre líquido ascítico y suero.
3
La peritonitis bacteriana espontánea suele asociarse a bajo contenido proteico
4
del líquido ascítico (inferior a 1,0 g/dl) y a un alto gradiente de albúmina.
5
6 5.c.1.e Glucosa
En el líquido ascítico de la cirrosis no complicada la concentración de glucosa es
7
similar a la del suero. La concentración de glucosa disminuye moderadamente en la
8 peritonitis bacteriana espontánea y de forma más intensa en la perforación instesti-
9 " A ~[ "J " -
10 " " F
11
5.c.1.f Láctico deshidrogenasa
12 En la ascitis cirrótica no complicada el cociente entre la medición de la concentra-
13 " "" *" * " [\[ + 0,20.
14
= Q [~ + 0,29.
Un cociente inferior a 1 indica producción o liberación de enzima en la cavidad perito-
15
neal, generalmente debida a infección o neoplasia.
16 Y " "" *"
17 límite superior del intervalo de referencia en suero es otro criterio diagnóstico de
18 perforación intestinal.
19
5.c.1.g Amilasa
20 El conciente entre la medición de la concentración de -amilasa en líquido ascí-
21 tico y suero en cirrosis no complicad es de 0,44 + 0,33. Cuando el origen de la ascitis
~~ + 0,02.
22
23 5.c.1.h Cultivo
24 Y $[W " -
" Z~[ l. Ello es debido a la instauración
de una peritonitis bacteriana espontánea que requiere tratamiento antibiótico.
867
867
19
1 J Q"" " & Q "
2 causante de peritonitis bacteriana espontánea varía ampliamente dependiendo del
" " & " " " & & " \[W
3
de los casos, mientras que la inoculación de 10-20 mL de líquido en contenedores de
4
& Q " A " $#W "
5 causales.
6
8 Para completar el diagnóstico etiológico del líquido ascítico son de utilidad otras
9 pruebas que pueden realizarse de forma diferida, como son la tinción y cultivo de
micobacterias, concentración de triglicéridos, concentración de bilirrubina en líquido
10
ascítico y suero y marcadores tumorales.
11
12 5.c.2.a Adenosina deaminasa (ADA)

13
La actividad normal en líquido ascítico es inferior a 32 U/L, encontrándose ma-
yores actividades en ascitis tuberculosa. Sin embargo, la actividad puede estar dis-
14
" Q Q+ " ""
15 & "" Q& A
16 bacterianas, empiemas y colagenosis.
17
5.c.2.b Lactato y PH
18
T K" + "A "
19 bacteriana espontánea (lactato > 25 mg/dl; pH < 7,35) respecto a ascitis no complicada,
20 " & " "Q" Q"" "" "-
" [W = Q Q
21
22 5.c.2.c Creatinina y urea

23 T K" "A " *"
24 casos de rotura de vejiga urinaria: aumento de urea y creatinina peritoneal, asociados
a aumento de urea sanguínea (debido a retrodifusión de urea), y creatinina sanguí-
nea normal sugieren rotura de vejiga.
868
868
19
1 Valores elevados en líquido ascítico y normales en suero sugieren aspiración de vejiga.
2
5.c.2.d Lípidos
3
J " " " "-
4 nóstico diferencial de los exudados y de los derrames quilosos. El colesterol en líqui-
5 dos de neoplasias malignas suele ser superior a 45 mg/dl. La concentración de
6 " " " & -
ción sérica.
7
8 5.c.2.e Marcadores tumorales

9 Se utilizan con juntamente con la citología en el diagnóstico de las ascitis neoplásicas.
El antígeno carcinoembrionario (CEA), componente glicoproteico del epitelio en-
10
dodérmico, se eleva en carcinomas de origen gástrico y digestivo.
11
El CA-125 presenta valores muy elevados en carcinomas epiteliales de ovario o
12 " Q Q "
13 Q" \W " Q-
14
riana espontánea.
15
5.c.3 Estudio microbiológico
16
En pacientes con ascitis o en aquellos sometidos a diálisis peritoneal crónica, puede
17
producirse una infección de forma espontánea, en ausencia de un foco infeccioso ab-
18
dominal aparente, denominada peritonitis bacteriana espontánea, que requiere tra-
19 tamiento antibiótico, o bien puede ser secundaria a un foco infeccioso abdominal,
20 que precisa tratamiento quirúrgico.
La peritonitis bacteriana espontánea es casi exclusiva de los enfermos cirróticos
21
" " A "
22
"
23 Y ~[W Q $~ #[W " * "Q
24 " * " T -
"" ~[W T "" <Q
"?
869
869
19
1 Además de cultivo positivo del líquido ascítico se caracteriza por presentar un re-
2 Q " Z~[l. Pueden presentarse va-
riantes como la ascitis monomicrobiana con recuento inferior a 250 neutrólilos, que
3
en un tercio de casos evoluciona a peritonitis, mientras en el resto puede deberse a
4
la presencia transitoria de gérmenes en el líquido ascítico no llegando a desarrollarse
5 & & ~[[Wl,
6 sin otra explicación para este alto recuento.
7 = " " -
tonitis bacteriana espontánea si se cumplen los siguientes factores: concentración
8
proteica inferior a 1 g/dl, bilirrubina mayor que 3,2 mg/dl y recuento de plaquetas in-
9 ferior a 98.000/l.
10 La peritonitis secundaria es la infección debida a la rotura de algún órgano peri-
11 toneal debido a trauma, intervención quirúrgica o perforación aguda, produciendo
" &"" Q A " Q-
12
T " $[[[[l, concentra-
13
ción de proteínas superior a 1 g/dl y tiene un origen polimicrobiano (enterobacterias,
14 Q ?
15 En peritonitis tuberculosa el recuento suele ser superior a 250 leucocitos/l. La
16
" " Q " "#
Q " & Z[#[W & -
17
& ][W "
18
19 5.d Diagnóstico mediante el estudio de líquidos de dializado o de lavado

20 peritoneal
21 El líquido de dializado en pacientes renales sometidos a diálisis peritoneal crónica
22 es indicativo de peritonitis si el recuento leucocitario es superior a 100/l, con una
" A ~[W
23
En la monitorización de la terapia se comprueba el éxito del tratamiento a partir
24
del segundo día por la disminución de leucocitos, el predominio de monocitos y, en
"
870
870
19
1 El líquido de lavado peritoneal diagnóstico puede ser remitido para diferenciar
2 " Q" < A " *
superior a 10.000 o 50.000/l, leucocitos superiores a 500/l, posible contami-
3
nación con bilis, gérmenes o restos digestivos) y una obstrucción abdominal traumá-
4
<*" " $[[[[[ *l, leucocitos inferiores
5 a 500/l y actividad amilasa superior a 2,5 veces el nivel sérico normal).
6 = *" & " * A Z~[[[ "
7 leucocitos es inferior a 100.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
871
871
19
1
BIBLIOGRAFÍA
2
3
JO > +" OO
Q H
> A Q "-
4
A " A#A ; Z[[Z $Z$ \~#
5 Castaldo G, Oriani G, Cimino L, Topa M, Mostarda I, Cas-tellano L, et al. Total discri-
6 A # A " # -
7 #" Q A " # "" ;
; $\ \[ \k#
8
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12 !"Q J >" O = O " $~ $Z k]\#kZ
15 JH * ;* * $]
16 J R " " !

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" A A" # ¢ O H Z[[[ $~ [$#\
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872
872
19
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2 para el estudio del líquido si-novial. Quim Clin 2004; 23: 434-8.
3 R HO JH * ;* * Z[[$
4
H; J > A " " Q -
¾ H ; Z[[$ $$#ZZ
5
Y OR Q T H" " AA ; ; $]
6
42: 1880.
7
¡ T ; T¢ R > R H J > =' A T-
8 &
" A ; YA¾ ; ; Z[[ \ $~]Z#
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
873
873
20
ESTUDIO BIOQUÍMICO ELEMENTAL DE ORINA
SEDIMENTO URINARIO
1 Introducción
2 1 Recogida de orina
3 2 Características físicas de la orina
4 2.a Aspecto
2.b Olor
5
2.c Volumen
6
2.d Densidad y osmolalidad
7
3 Características químicas de la orina
8
3.a pH
9
3.b Proteinuria
10 3.b.1 Proteinurias renales
11 3.b.1.a Proteinuria glomerular
12 3.b.1.b Proteinuria tubular
13 3.b.2 Proteinurias postrenales
14 3.c Glucosuria
3.d Cetonuria
15
3.e Hemoglobinuria y mioglobinuria
16
3.f Bilirrubina-Urobilinógeno
17
4 Sedimento urinario
18
4.a Cilindros
19 \$ ;"
20 \Z ;" #
21 4.a.3 Cilindros granulosos
22 4.a.4 Cilindros leucocitarios
23 \~ ;"
24
20
1 4.a.6 Cilindros epiteliales
2 4.a.7 Cilindros céreos
3 4.b Leucocitos
4.c Hematíes
4
4.d Células epiteliales
5
4.d.1 Células del epitelio tubular (riñón y uréter)
6
4.d.2 Células de epitelio de transición (vejiga)
7
4.d.3 Células de epitelio escamoso (vejiga, uretra)
8 4.e Cristales
9 4.e.1 Orinas ácidas
10 4.e.1.a Cristales de ácido úrico
11 4.e.1.b Cristales de uratos amorfos
12 4.e.1.c Cristales de oxalato cálcico

\$ ' ""
13
\$Q ' """
14
\$" ; " " F
15
\$ ; " Z#"'"
16
4.e.1.f Cristales de tirosina y leucina
17 4.e.1.g Sustancias medicamentosas
18 4.e.1.g.a Triamterene
19 4.e.1.g.b Indinavir
20 \$ ; " QQ
21 4.e.2 Orinas alcalinas

4.e.2.a Cristales de urato amónico
22
4.e.2.a.a Urato amónico tipo I
23
4.e.2.a.b. Urato amónico tipo II
24
20
1 4.e.2.b Cristales de carbonato cálcico
2 4.e.2.c Cristales de fosfatos amorfos
3 4.e.2.d Cristales de fosfato ácido cálcico

4.e.2.e Cristales de fosfato triple
4
4.e.2.f Cristales de sulfato cálcico
5
4.e.3 Cristales anfóteros
6
4.e.3.a Cristales de cistina
7
4.e.3.b Cristales de colesterol
8 4.e.3.c Cristales de creatina
9 \\ ; "
10 4.e.4.a Tamaño
11 4.e.4.b Espesor
12 4.e.4.c Número
4.e.4.d Tasa de maclación
13
4.e.4.e Tasa de agregación
14
5 Parásitos
15
6 Contaminantes
16
7 Nitritos, esterasa leucocitaria y cultivo de la orina
17
BIBLIOGRAFÍA
18
19
20
21
22
23
24
Estudio bioquímico elemental de orina. Sedimento urinario
20
1 INTRODUCCIÓN
2 J " < $? & A "
3 la necesidad de conservar o eliminar determinados solutos. La principal función de la
4 orina es la eliminación del exceso de agua y solutos, junto con numerosos productos
metabólicos y sustancias extrañas, como son los fármacos y sus metabolitos.
5
10
11
12
13
14
15
Figura 1. Riñones
16
17
El empleo rutinario del análisis de orina sirve para detectar determinados com-
18
ponentes no presentes en individuos sanos, pero que son encontrados en una amplia
19 gama de enfermedades renales y extrarenales
20 J " " -
21
"" & FQ & "" & ='
unos mecanismos de control que van a mantener la concentración adecuada de agua
22
y ciertos solutos como sodio, potasio, calcio y fosfato en el organismo.
23
24
877
877
20
1 1 RECOGIDA DE ORINA
2 El método de elección es obtener la muestra de la porción media de la micción de
3 orina. Es recomendable lavar antes los genitales con una solución antiséptica suave y
4 aclarar bien, siendo imprescindible cuando se va a realizar un cultivo bacteriológico.
= " A " "Q " Q
5
" H & K " &+
6
Q "" Q " ""
7 en niños pequeños con problemas en la recogida y en mujeres durante el periodo
8 menstrual.
En lactantes y niños de corta edad se puede utilizar una bolsa de plástico con un
9
"& " Q
10
La orina se debe refrigerar para su conservación, cuando no va a ser analizada en
11 un periodo breve de tiempo. A temperatura ambiente las muestras se descomponen
12 con rapidez, las bacterias producen amoniaco que origina un aumento del pH, que
13 provoca la disolución de los cilindros. La glucosa disminuye por el consumo bacte-
riano y las células sanguíneas se deterioran, llegando a lisarse.
14
La muestra más adecuada es la primera orina de la mañana por ser la más con-
15 centrada. A lo largo del día puede estar más diluida por el aumento de consumo de
16 *" H " Q" "-
17 terminados momentos del día, por ejemplo, la glucosuria se detecta más fácilmente
Q" Z# " " " "
18
" " &"" " Q "
19
Las sustancias presentes en la orina se excretan en concentraciones variables du-
20 "* "
21 " " ' *
22

J " & "" K "-
23
& Y "" " " " Z\ " -
24 * R K "" " " " Z\
necesario que el paciente descarte la primera orina de la mañana y recolecte toda la
" Z\ " " "
878
878
20
1 del día siguiente. El envase debe guardarse refrigerado durante todo el periodo de
2 recolección.
Para el análisis básico de orina solamente necesitamos una orina aleatoria, prefe-
3
rentemente la primera de la mañana.
4
El análisis básico de orina incluye:
5
1. Características físicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad y osmolalidad.
6
2. * * -
7 bina, bilirrubina y urobilinógeno.
8 3. Exámen microscópico del sedimento urinario centrifugado: células, cilindros,
9 cristales, bacterias y levaduras.
10 El análisis de orina sigue siendo en la práctica médica, la primera aproximación en

11 el diagnóstico de las enfermedades renales. La mayoría de los enfermos afectados de
12
A* "
presentar anomalías en un examen clínico de rutina.
13
14
2 CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA ORINA
15
2.a Aspecto
16
El color amarillo típico de la orina se debe a una serie de pigmentos, algunos pro-
17
ceden de la sangre y otros son producidos de forma endógena en la orina. En un
18 individuo sano la intensidad de color depende de la cantidad de orina, siendo más co-
19 loreada cuanto menos cantidad de orina elimina.
20 = " Q A""
21 • Los pigmentos biliares dan una coloración amarilla, amarilla-marrón.

22 • J Q " #+K
23 • Las melaninas dan un color marrón-negro.
24
• Puede tener diferentes colores con la ingestión de ciertos tintes, alimentos y
drogas.
879
879
20
1 J " " " Q Q "
2 tiempo, debido a la formación de depósitos de fosfatos, oxalatos o uratos. Estas sus-
tancias existen en la orina de individuos sanos, pero pueden aumentar en distintas
3
enfermedades. En las personas con una infección de las vías urinarias puede estar
4
turbia recién emitida.
5
6 2.b Olor
7 En las infecciones urinarias por microorganismos que degradan la urea da olor a
8 = " "Q = A"-
9 des por errores innatos del metabolismo, como la fenilcetonuria, la enfermedad de
jarabe de arce, la acidemia isovalérica y la malabsorción de metionina, se eliminan
10
sustancias que dan a la orina un olor característico.
11
12
2.c Volumen
13
Depende de la ingesta de líquidos y de las pérdidas extrarrenales. El organismo
14 " & " Q *"
15 Existe un mínimo «obligatorio» de excresión de orina, que se produce aunque
16 exista ayuno de líquidos, siendo en individuos adultos jóvenes es de 400-500 ml/día
y esta cifra aumenta con la edad. En ciertas enfermedades se produce una excreción
17
" ""
18
Las alteraciones en el volumen de orina pueden ser causadas por:
19
• Inadecuada perfusión renal.
20
• Obstrucción urinaria.
21
• "
22
Existe una importante alteración del volumen urinario en las siguientes
23
circunstancias:
24
• En casos de diuresis osmótica como en la diabetes Mellitus.
• =
880
880
20
1 • = "
2 • Diabetes insípida.
3 • H "* < "" " ?
4
• Defectos tubulares congénitos.
5
2.d Densidad y osmolalidad
6
Son índices que van a depender de la concentración total de solutos.
7 La densidad de la orina oscila entre 1,002 y 1,035. Se suele medir mediante tiras re-
8 activas que van a cambiar de color según la densidad.
9 Los cambios de la concentración iónica de la muestra están en relación con un sis-
tema indicador de pH y las lecturas se calibran en términos de densidad.
10
Debido a su fácil medición, la densidad es muy utilizada en el tratamiento de los
11
pacientes con riesgo de litiasis de vías urinarias, para monitorizar la ingesta de líqui-
12 dos, especialmente durante los meses cálidos.
13 Puede presentar falsos positivos en orinas con alta concentración de proteínas y
14
falsos negativos en orinas alcalinas.
""" + Q+ <'" $[$[? " " -
15
vero con alteración tanto de la capacidad de concentración como de dilución.
16 La diabetes insipida presenta una densidad baja debido a la ausencia de ADH, pro-
17 duciendo la pérdida de la capacidad de concentración de la orina, presentando valores
18 entre 1,001 y 1,003. Existen otras enfermedades que van a producir orinas con den-
sidades bajas como son glomerulonefritis, pielonefritis y diversas anomalias renales.
19
J """ "Q "-
20
A"" A "* & T & " -
21 "" '& " <""? " " Q &
22 diarreas.
A diferencia de la densidad, la osmolalidad depende de la concentración total de
23
particulas independientemente de la masa de las partículas individuales.
24
= " +& ~[#$[[ &
~[[#~[
881
881
20
1 T " " " " "A-
2 rencial de las oligurias. Es importante considerar la osmolalidad de la orina en rela-
ción con la del plasma.
3
Cuando el agua libre es excretada, la osmolalidad de la orina es menor que la del
4
plasma. Esto ocurre en la diabetes insípida y en la polidipsia psicógena.
5 = TH ""
6
7 3 CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LA ORINA
8 3.a pH
9 El pH de la orina oscilar entre 4,5-8,0. Los valores suelen ser más bajos después
10 del ayuno nocturno y más altos después de las comidas.
11 = K
reducir el riesgo de litiasis, para ello se administra bicarbonato y citrato sódico. En
12
estos pacientes, la medida del pH nos sirve para ver el cumplimiento del tratamiento
13
y ajustar la dosis.
14 Si la orina está infectada por microorganismos que degradan la urea se obtie-
15 & A " "
amoniaco.
16
En determinadas situaciones clínicas puede resultar fundamental la distinción
17
entre orina materna y el líquido amniótico fetal. El pH normal de la orina suele ser
18 próximo a 6, mientras que en el líquido amniótico el pH es generalmente de 7 o su-
19 perior. El líquido amniótico se caracteriza por presentar una alta densidad y una con-
20
centración de proteínas notablemente superior a la orina, sin embargo los niveles
" "" "
21
sangre.
22 En las enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio ácido-base, la de-
23 terminación del pH de la orina permite estudiar la capacidad del riñón para compen-
24 "
En la acidosis metabólica encontramos una orina ácida, con aumento de su acidez
Q ¤2PO4-¥ " ¤4+].
882
882
20
1 En los enfermos con cetoacidosis diabética se excretan gran cantidad de iones
2 " A " ¤4+]. En la acidosis respirato-
Q "" " "
3
¤4+].
4
Del mismo modo, en la deplección de potasio puede producirse una orina ligera-
5 mente ácida a pesar de existir una alcalosis metabólica concomitante. Esta deplec-
6 " " Q ¢
7 & " " " " "
= " Q " < ? "
8
"" Q " " " ¤4+] e
9 Q " " ;
10 " " ¢ <" -
11 clorémica) y una orina alcalina. El pH de la orina es relativamente alcalino (siempre
]~ F "" "
12
cuya administración no puede bajar el pH de la orina por debajo de 5,5). Suele cursar
13
Q " "
14 ¤4+¥ "K Q ¤2PO4-].
15 La acidosis tubular proximal (tipo II) se caracteriza por la pérdida de bicarbonato
16
¤;3-] en la orina. Se caracteriza desde el punto de vista bioquímico por presen-
tar un aumento de la excreción fraccionada de bicarbonato (FE HCO3-), que es igual
17
$~W J Q " " " Q "
18 "A " H> " * " A ~~
19 Este tipo de acidosis se produce en enfermedades tubulares proximales como el sín-
20 drome de Fanconi.
En la alcalosis metabólica también se produce una orina alcalina, con elevados ni-
21
& " QQ ¤;3-], aunque está disminuida la formación de amo-
22
¤4+].
23 En la alcalosis respiratoria, la orina es alcalina con aumento de la excreción de bi-
24 Q ¤;3-].
El pH urinario se mide con tiras reactivas, que contienen como indicador el rojo
de metilo y el azul de bromotimol. Se miden comparando la coloración con las
883
883
20
1 graduaciones cromáticas del azul al naranja. No presenta falsos positivos pero si pre-
2 senta falsos negativos en orinas con altas concentraciones de proteínas.
3
3.b Proteinuria
4
5 = & " " * " -

ganismo gracias a que el capilar glomerular presenta una permeabilidad selectiva
6
para las proteínas, actuando como un tamiz que impide casi por completo su elimi-
7 nación en la orina, porque las células tubulares captan la mayoría de las proteínas
8 "
9 Esta selectividad depende principalmente de cuatro factores:
10 1. El tamaño de la molécula proteica:

11 J Q Q Q " "" &-
12
"" " Q"" H* "
<R ~Z[[?
13
J QF <R ][[[? "" " J Q
14 <R $k[[[? QF
15 En casos de sobreproducción, como ocurre en las lesiones de los músculos es-
16 queléticos puede que aparezca en la orina en grandes cantidades de mioglobina
(rabdomiolisis).
17
2. La carga eléctrica de la molécula:
18
H Q " QF " & "-
19 minuyendo su permeabilidad, debido a la existencia del polianión negativo que re-
20 cubre los pedicelos de las células epiteliales de los capilares glomerulares y que la
repele.
21
Se piensa que en algunas enfermedades existe una alta permeabilidad a la albú-
22
mina debido a la pérdida de este polianión, lo que provoca una elevada proteinuria, es
23 el caso de la enfermedad por cambios mínimos.
24 3. La diferencia de gradiente proteico a ambos lados de la pared capilar.
\ J Q + *
884
884
20
1 J " ' " * "" -
2 $~[ Z\ "" " * '"
orina es de 40 a 80 mg diarios. Sin embargo se acepta como valores normales entre
3
100 y 150 mg diarios. Estas oscilaciones son debidas a variaciones biológicas y a dife-
4
rencias en los métodos empleados en la determinación de la proteinuria.
5 Las proteínas encontradas normalmente en la orina dos tercios proceden del
6 plasma (2/3), y el tercio restante del propio riñón y de las vías urinarias.
7 J QF \[W " Q " "
moléculas de inmunoglobulinas, sobre todo cadenas ligeras, y otras proteínas.
8
De las proteínas de origen renal, la principal es la mucoproteína de Tamm-Hors-
9 fall o uromucoide, procedente de la secreción tubular de la rama ascendente del asa
10 de Henle y de las células del túbulo distal. Esta mucoproteína de alto peso molecu-
11 lar puede precipitar en la mitad distal de la nefrona en condiciones de pH ácido y alta
concentración de electrólitos, como sucede en el túbulo distal, con la formación de
12
"
13
" " & " * "
14 proteinurias en dos grandes grupos: proteinurias renales y postrenales.
15
16 3.b.1 Proteinurias renales
17 Dentro de las renales se distinguen dos tipos: glomerulares y tubulares.

18
3.b.1.a Proteinuria glomerular
19
T "Q " "" " * " J A-
20 ciones que se encuentran en la orina son las mismas del plasma, pero en distintas
21 proporciones.
Dentro de este grupo se encuentran la mayoría de las proteinurias de las nefropa-
22
tías glomerulares.
23
J " F " &""
24 proteinurias selectivas y no selectivas.
885
885
20
1 1. La proteinuria glomerular selectiva está compuesta casi exclusivamente de al-
2 QF " [W " "-
des de globulinas de pequeño peso molecular, sobre todo beta-globulinas.
3
T & * " Q+ J -
4
tantes globulinas de mayor peso molecular no atraviesan la membrana glomerular.
5 Este tipo de proteinuria se observa en el síndrome nefrótico con lesiones glomeru-
6 lares mínimas, que acostumbra a responder a la administración de corticoides.
7 2. La proteinuria glomerular no selectiva se caracteriza por la pérdida renal de al-
búmina y grandes cantidades de globulinas de alto peso molecular (gammag-
8
lobulinas y alfa-2-macroglobulina).
9 Suelen acompañar a enfermedades renales, sobre todo glomerulares de mala
10 evolución y peor pronóstico.
11
El estudio de la selectividad glomerular de las proteínas presenta interés pronós-
12 tico en la sensibilidad del síndrome nefrótico frente al tratamiento con esteroides. En
13 estos casos puede utilizarse el cociente proteinuria/proteinemia:
14
• Un cociente inferior a 0,1 es indicativo de una proteinuria selectiva y sensibili-
15 dad a los esteroides.
16 • Los valores superiores a 0,2 indican una proteinuria no selectiva.
17
• Valores entre 0,1 y 0,2 carecen de valor pronóstico.
18 Esta prueba analítica tan simple puede realizarse en cualquier laboratorio y es par-
ticularmente importante en la especialidad de pediatría, donde se aplica con mayor
19
reserva la indicación para una biopsia renal.
20
Este cociente sólo puede aplicarse cuando la proteinuria sea superior a 2 g/l, para
21 & Q Q " A & " -
22 ción glomerular.
23 Ante una proteinuria glomerular es interesante el estudio electroforético de las
proteínas de la orina, ya que el tamaño de las proteínas separadas electroforética-
24
mente permite extraer múltiples conclusiones sobre los diferentes niveles de lesiones
de la nefrona. Cuando existen graves alteraciones de la membrana basal glomeru-
lar aparecen en la orina macroproteínas tales como la alfa-2-macroglobulina (PM:
886
886
20
1 900.000), la IgG (PM: 155.000) y la transferrina (PM: 90.000), mientras que una albu-
2 minuria combinada con la transferrina sugiere lesiones glomerulares leves (diversas
formas de glomerulonefritis).
3
=' *" " &"" " Q" -
4
ciente entre los aclaramientos de dos proteínas de distinto PM. Aclaramiento de IgG
5 (PM: 155.000).
6
Aclaramiento de IgG (PM: 155.000)
7 Índice de Cameron =
Aclaramiento de transferrina (PM: 90.000)
8
9 ;" *" " " " A ¤!¥¤A¥ *" "

10 Cameron:
11
• Es inferior a 0,1 en las proteinurias selectivas como la que se produce en la ma-
12 yoría de los niños con nefrosis lupoide y en el síndrome nefrótico con lesiones
13 mínimas en la membrana glomerular.
14 • Se encuentra entre 0,1-0,2 las proteinurias medianamente selectivas; por ejem-

plo: la glomerulonefritis membranosa crónica.
15
• Es superior a 0,2 en las proteinurias no selectivas como la glomerulonefritis
16 membranoproliferativa, enfermedad renal en la cual la arquitectura renal está
17 "" "
18
3.b.1.b Proteinuria tubular
19 La proteinuria tubular está compuesta por proteínas, principalmente globulinas,
20 de bajo peso molecular (globulinas alfa-2 y beta). Es la llamada triple globinuria de
21 Traeger, con pesos moleculares inferior a la albúmina (entre 10.000 y 20.000 dal-
? ! " Q" Z Z\
22
Se produce en aquellas nefropatías que cursan con lesiones tubulares que impi-
23
" Q " * " Q+ "
24 Suele aparecer en diversas enfermedades renales, como la pielonefritis aguda,
A &"" A"" * " K "
887
887
20
1 trasplante renal y en los trastornos tubulares congénitos, como el síndrome de Fan-
2 coni, cistinosis, y enfermedad de Wilson.
& Q K" " * " A -
3
bular. Entre ellas destacan la -1-microglobulina y la 2-microglobulina (PM: 11.600),
4
presentando una buena sensibilidad en la detección de las alteraciones de reabsor-
5 ción en los túbulos proximales.
6 J Q Q " '-
7 & Q = * & " A-
medades glomerulares o tubulares, pero su acumulación puede producir lesión renal
8
por necrosis tubular aguda.
9 La proteinuria de Bence-Jones es un caso especial de las alteraciones de la re-
10 absorción tubular de las proteínas de bajo peso molecular asociada al aumento de
11 " " * Q = " " Q"-
ción, producida por una síntesis descontrolada de cadenas ligeras monoclónicas de
12
tipo kappa o lambda.
13
Aparece una proteinuria de «rebosamiento» prerrenal con sobrecarga de la capa-
14 cidad de reabsorción tubular.
15 J * " #O "" " \~#~~W;
16
" "& T " A
previa concentración de la orina.
17
18
3.b.2 Proteinurias postrenales
19
Las proteinurias postrenales y de origen parenquimatoso renal están constituidas
20
por moléculas proteicas del riñón o de las vías urinarias, que pasan a la orina. Se en-
21 cuentra la mucoproteína de Tamm-Horsefall, enzimas de membrana, proteínas ce-
22 * "&" " " &*
Las infecciones del tracto urinario, la litiasis y la prostatitis son las causas más fre-
23
cuentes de proteinuria postrenal. La eliminación de las proteínas incorporadas a nivel
24
postglomerular varia considerablemente. Su estudio presenta escaso interés desde
el punto de vista diagnóstico.
888
888
20
1 = " " " A & -
2 plio número de test de tipo colorimétrico (tiras reactivas), o de forma cuantitativa mi-
"" "" " Z\
3
Los test colorimétricos de tiras reactivas se basan en la propiedad de las proteínas
4
de alterar el color de algunos indicadores ácido-base (azul de bromofenol, o tetraclo-
5 A#QA*? H* K " QA & -
6 luciones sin proteínas, pero en presencia de proteínas el color vira a verde y después
7 K " * Q" &" "" "
indicadores ácido-base para los grupos amino, el método muestra una especial sen-
8
Q"" QF <* * -
9 pos aminos) en relación con otras proteínas eliminadas en la orina. Otras proteínas y
10 las mucoproteínas de las vías urinarias sólo producen reacciones positivas a concen-
11 traciones mayores.
Las tiras reactivas pueden utilizarse en el escrutinio de las proteinurias con un
12
" "" " " ' "
13
una proteinuria. Sin embargo, un resultado negativo no excluye una proteinuria clíni-
14 camente importante. Pueden aparecer falsos negativos en las proteinurias tubulares
15 con eliminación masiva de proteínas de bajo peso molecular, en la microalbuminuria
16
del diabético y en la proteinuria de Bence Jones.
Los falsos positivos se producen, principalmente, por fármacos que contienen
17
bases de amonio cuaternarias, orinas muy alcalinas.
18 Actualmente, los métodos para la determinación cuantitativa de la proteinuria se
19 pueden dividir en dos grupos:
20
• Métodos tubidimétricos o nefelométricos (ácido tricloroacético y sulfosalicílico).
21 Estos métodos se basan en una precipitación con ácido tricloroacético o sulfo-
22 salicílico y posterior lectura fotométrica de la turbidez formada, empleando un
" QF
23
24
• " " + " <K " ; >+ R#T?
En todos ellos, se debe valorar las pérdidas diarias de proteínas; por ello es más útil
" "" " "" "
889
889
20
1 la diuresis. Por tanto, se debe conocer, además de la concentración de proteínas en la
2 orina en g/l, el volumen urinario.
Con el ácido sulfosalicílico la turbidez formada con la albúmina es casi 3 veces su-
3
perior a la que se origina con las globulinas. Sin embargo, el ácido tricloroacético pre-
4
"" Q Q
5 Q"K QF
6 Los métodos utilizados para la determinación cuantitativa de la proteinuria no pre-
7 Q " & * Q+
todos ellos, el método turbidimétrico del ácido sulfosalicílico es el que presenta una
8
" & <;j? J Q Q"
9 + " * <K " ; "
10 benzetonio, y Ponceau-S) presentan CV muy inferiores al sulfosalicílico, y por tanto
11 una mejor precisión analítica.
12
3.c Glucosuria
13
14
J " " "Q " " ' " "Q
Q " " "
15
sangre, ya que las pruebas para la demostración de la existencia de glucosuria, ais-
16 " "" " -
17 cosuria en ausencia de diabetes mellitus, sino también porque puede presentarse la
18 diabetes en algunos casos sin glucosuria.
J " Q+ Q
19
glomérulo renal. Normalmente, el túbulo renal proximal reabsorbe prácticamente
20
" " " " &
21 límite superior denominado transporte máximo (Tm). El valor de Tm de la glucosa
22 es de 180-250 mg/min/1,73 m2, que se corresponde con una glucosa plasmática de
$[W"
23
H'" [W " "&" -
24
senta mientras la glucosa de la sangre no llegue a cifras de 140-190 mg/dl, lo cual
constituye el umbral renal normal, en el cual se consigue la saturación de los túbulos
renales con glucosa, que generalmente se acepta próximo a 180 mg/dl.
890
890
20
1 Sin embargo, la glucosuria puede presentarse en individuos con cifras normales
2 de glucosa en sangre, lo que se llama glucosuria renal normoglucémica. Esta puede
presentarse en las glomerulonefritis, las nefrosis, etc, como resultado de excreción
3
glomerular elevada, de reducción de la reabsorción tubular de la glucosa, o por com-
4
binación de estos dos factores.
5 J Q " " QK "
6 tiempo se bien conocido que el embarazo representa un estado diabetógeno que se
7 "" " " -
" "Q < -
8
riónica, cortisol y progesterona). Debido a éste carácter diabetógeno de la gestación,
9 ~[W " QK" F "
10 = "Q" "
11 disminución de la reabsorción tubular.
Por otro lado, el umbral renal para la glucosa algunas veces se encuentra por en-
12
cima de lo normal, lo que da como resultado que la glucosuria no se presente mien-
13
tras la glucosa de la sangre no alcance cifras de 190 a 220 mg/dl y a veces mayores.
14 Esto puede ocurrir, especialmente, en la diabetes mellitus.
15 La glucosa en orina se determina cualitativamente mediante tiras reactivas. En
16
& "Q A "
método de la sangre, pero con orina diluida al 1/10 y expresarse en g/l.
17
Las orinas con densidad elevada, alta concentración en cuerpos cetónicos o so-
18 metidas bajas temperaturas pueden originar resultados falsos negativos cuando la
19 glucosuria es débil.
20 = A Q& " " ""
" " " Q " "&
21
trastornos endocrinológicos:
22
23 • = *" " ; " " -
cosa (gluconeogénesis) a largo plazo, y también se opone a los efectos de la in-
24
sulina a nivel periférico.
891
891
20
1 • = " " " "
2 produce una alteración de la tolerancia a la glucosa y diabetes en una alta pro-
porción de los pacientes.
3
4
• En el feocromocitoma, las catecolaminas producen un incremento de la pro-
" " " " "
5 " "" " <? "
6 J Q F ""
7 A " Q" "
8
• = " " -
tes con tirotoxicosis, que son secundarias al aumento de la glucogenolisis y al
9 aumento de la metabolización de la insulina.
10 • El glucagonoma es un tumor pancreático muy poco frecuente, caracterizado
11 " " "Q " -
perglucemia y glucosuria por aumento de la glucogenolisis y gluconeogénesis.
12
13
• Las enfermedades pancreáticas que cursan con pérdida importante de islotes
A & Q "
14 Q *
15 • La glucosuria también puede ser consecuencia de una alteración de la función
16
tubular renal, como ocurre en la necrosis tubular aguda. En las enfermedades
del transporte tubular renal se encuentra deteriorada la reabsorción de glu-
17
cosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfatos y sodio. Este patrón aparece en el sín-
18 drome de Fanconi (que cursa con glucosuria, aminoaciduria, bicarbonaturia y
19 fosfaturia). Existen diversas enfermedades asociadas a una disfunción tubular
20 renal con glucosuria como la galactosemia, cistinosis, intoxicación por metales
pesados (plomo, oro y mercurio) y el mieloma múltiple.
21
• La intolerancia a la lactosa aparece durante los primeros meses de vida y cursa
22
con retraso en el crecimiento. El defecto de digestión de los disacáridos conlleva
23 a la producción de un efecto osmótico (atracción de agua a la luz intestinal) y a
24 su ulterior fermentación bacteriana en el colon, con liberación de ácidos gra-
sos de cadena corta y ácido láctico, entre otros. Aparece dolor y distensión ab-
" & " A"
892
892
20
1 y, en casos avanzados, retraso pondoestatural. Se detectan niveles altos de lac-
2 tosa en la orina,
3 • Con disfunción tubular y aminoaciduria.
4 Las pruebas de reducción del cobre se utilizan para descartar la glucosuria y otros
5 azúcares reductores como la galactosa, fructosa, lactosa y pentosas que no son de-
tectados por la tira reactiva de la glucosa-oxidasa.
6
De todas ellas, la prueba cualitativa de Benedict es la más sensible a las sustancias
7 reductoras de la orina.
8 = A " Q " " <T>?
9 convierte el Cu++ en óxido cuproso
10
Solución alcalina
11
12 Cu++ T> Cu+

Cu+ + OH- CuOH (amarillo)
13
CuOH Cu2O (rojo) + H2O
14
15
La sacarosa no es un azúcar reductor y por tanto su presencia en la orina no puede
16 detectarse ni con la glucosa-oxidasa ni con las pruebas de reducción del cobre (test
17 de Benedict-Clinitest).
18
= " " A""
* J " " " "
19
las enzimas intestinales sacarasa y isomaltasa. Aparece con síntomas similares a la
20 intolerancia a la lactosa, durante las primeras semanas de vida.
21
22 3.d Cetonuria
23 La cetonuria se produce tras el aumento del metabolismo de los lípidos. Las gra-
24 sas son almacenadas en forma de triglicéridos. La insulina estimula la lipogénesis y
Q " " +
893
893
20
1 En condiciones de ayuno, los ácidos grasos periféricos son movilizados por la li-
2 pasa tisular local. Estos ácidos grasos libres pueden ser oxidados por los tejidos y
'" [W " *" "" " #;H
3
mediante un proceso denominado beta-oxidación.
4
5 Beta-oxidación
6 Ácidos grasos libres Acetil-CoA
7
8 Una parte del acetil CoA se condensa formando acetoacetato que, a su vez, puede
"" Q#"'Q "Q' "
9
10
Acetil-CoA + Acetil-CoA Acetoacetato
11
Acetoacetato #"'Q
12
Acetoacetato Acetona + CO2
13
14 Todos los cuerpos cetónicos son una fuente útil de energía para el músculo y el
15 T; < ? Q T Q -
16 tona por su gran volatilidad, es excretada en gran parte por el pulmón, por lo que en
"" J Q#-
17
"'Q <kW? <Z[W?
18
Los cuerpos cetónicos están compuestos por acetona, ácido diacético (acetoacé-
19 ? Q "'Q*
20
oxidación descomposición
21
22
H Q "'F Ac. diacético Acetona
23
En la orina recientemente emitida o fresca las cantidades de ácido diacético son
24
de tres a cuatro veces mayores que las de acetona. Cuando la orina permanece en re-
poso, sin embargo, las cantidades de acetona aumentan, como resultado de la des-
composición del ácido diacético.
894
894
20
1 Los cuerpos cetónicos no son considerados como metabolito anormales, sino
2 " " '" " " *"
pasan a la sangre.
3
;" *" "" " "
4
cetona que la que puede ser utilizada por los músculos y por otros tejidos de la
5 economía.
6 ;" " " Q" "
7 " " Q " Q" <"Q? "
" " Q" " "
8
grasos a partir de las grasas del organismo, con producción excesiva de cetonas (ce-
9 togénesis). En tales circunstancias, la producción de cetonas excede la capacidad de
10 los tejidos para oxidarlas, como sucede en la diabetes mellitus no controlada, lo que
11 causa «cetosis», caracterizada por la acumulación de cetonas en la sangre (cetone-
mia) y su excreción por la orina (cetonuria).
12
En la sangre y otros líquidos tisulares estas cetonas se combinan con bases, lo cual,
13
en el caso de la cetosis diabética, reduce las reservas alcalinas del organismo, con re-
14 ducción concomitante del poder de combinación del plasma con el CO2 y se consti-
15 tuye así la acidosis.
16
J * " Q
guarda con la diabetes mellitus. En consecuencia, son de importancia las pruebas
17
para la investigación de la glucosa, puesto que un aumento progresivo de la cetonu-
18 ria es de pronóstico grave, como resultado del peligro de la producción de los ácidos
19 " Q "'Q*
20 J " " " Q"'Q*-
rico, indica la existencia o la amenaza del temible «coma diabético».
21
También se puede presentar cetonuria:
22
23 • Después de la anestesia.
24
• Después de ayuno, debido al catabolismo de las grasas, aun en individuos
normales.
• " " & Q &
895
895
20
1 La determinación en la orina de los cuerpos cetónicos se realiza mediante tiras re-
2 activas basadas en la reacción con el nitroprusiato. Los resultados se expresan como
negativo o positivo (de 1 a 3 +). Las orinas muy pigmentadas o con grandes cantida-
3
des de metabolitos de L-dopa pueden dar falsos positivos.
4
5
3.e Hemoglobinuria y mioglobinuria
6
J " Q Q " Q " -
7 moglobinuria, generalmente debida a aumento de la destrucción de los eritrocitos en
8 la sangre, ocasionalmente en los riñones, rara vez en la orina misma. Existen distin-
9 " Q "Q" "& A
10 • Q "" + " " "

11 vasos renales consecutiva al ejercicio muscular excesivo.
12 • Hemoglobinuria paroxística del frío, debida a la aglutinación de los eritrocitos
producida por el frío.
13
• Hemoglobinuria con mioglobinuria, debida a lesiones graves producidas por
14 traumatismo o compresión prolongada de los músculos de las extremidades.
15 • Hemoglobinuria sintomática, originada por quemaduras graves, que producen
16 aumento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos.
17 J " " Q K " & J

18 resultados se expresan como negativo o positivo (de 1 a 3 +). Como la prueba está ba-
" &"" '" " Q Q '" -
19
'" < '" Q? J Q
20
+ " " K " R" -
21 cer falsos negativos en presencia de ácido ascórbico y nitritos.
22 H " Q
23
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
24 • Hemoglobinuria de los corredores de fondo
• " #]#AA#""
• H * "" A
896
896
20
1 • Hemoglobinuria paroxística por frío
2 • Enfermedad por crioaglutininas
3 • Paludismo
4 J Q " " + A* <
5 maratón, ciclismo, kárate, etc), en el cual se produce un traumatismo directo de los
eritrocitos.
6
7
3.f Bilirrubina-Urobilinógeno
8
Para entender la aparición de la bilirrubina y urobilinógeno en la orina es necesa-
9
rio conocer el metabolismo de la bilirrubina.
10 La bilirrubina, una vez formada, presenta un carácter apolar, necesitando un trans-
11 portador plasmático para poder circular en la sangre, por ello se une casi en su totali-
12
"" QF & " " & "
" A " +" = + QF#Q-
13
bina se disocia y la bilirrubina pasa a su interior. Al parecer, en esta captación están
14 involucradas dos proteínas citoplasmáticas, la ligandina o proteína Y y la proteína Z,
15 Q "" QQ A" "
16 + H Q * QQ -
teína Y actúa preferentemente cuando la concentración plasmática es normal y la Z
17
" ' QQ
18
Y &K * " " QQ +-
19 " A" QQ +" " "Q -
20 trable a nivel glomerular.
La bilirrubina se une al ácido glucurónico por acción de la enzima UDP-glucuronil-
21
transferasa, transformándose en un glucurónido.
22
J " " K YR#A "
23 de bilirrubina no conjugada (bilirrubina indirecta). Esta situación puede presentarse
24 " A " "K " ""
" " Q " A " A
por un error metabólico congénito, como es el caso del síndrome de Crigler-Najjar.
897
897
20
1 J + " QQ "" ~[W
2 A " "" " QQ [W " "-
" " $[W + " AF <"A " QQ? A
3
la bilirrubina libre o no conjugada, sustancia tóxica para el organismo y liposoluble, se
4
A + " ' "Q K " -
5 nado por la bilis.
6 Y &K &" "Q QQ '" "
7 * Q " & F
" " " + ' "
8
canalículos, la bilirrubina, junto a otras sustancias excretadas con la bilis, progresa por
9 el árbol biliar, se almacena y se concentra en la vesícula.
10 En respuesta a la liberación de colecistoquinina, secundaria a la ingesta de ali-
11 mento, se produce una contracción vesicular que produce el paso de la bilis desde la
vesícula por los conductos cístico y colédoco al intestino delgado. Una vez en la luz
12
intestinal, una fracción de la bilirrubina conjugada se reduce por acción de las bac-
13
terias, produciendo derivados urobilinoides, que se absorben escasamente y se ex-
14 Q "" &Q "
15 color característico.
16
" $[[ Z[[ " Q Y
"" " " '" *"
17
siendo eliminado por la orina en forma de urobilinógeno (menos de 4 mg diarios).
18 Existe una pequeña cantidad de bilirrubina conjugada que se transforma de novo en
19 bilirrubina libre, la cual es absorbida por la mucosa entérica por un mecanismo de di-
20 A & K & *" '"
Q A Q " QQ
21
Por tanto, el urobilinógeno es un cromógeno derivado de la bilirrubina del tubo in-
22
testinal, como resultado de la actividad microbiana. Su aumento en orina se deno-
23 mina urobilinogenuria.
24 Se observa un exceso persistente de urobilinógeno en la orina con bilirrubina ne-
& * Q " Q
898
898
20
1 urinario después de una destrucción masiva de los eritrocitos y con la lisis de precur-
2 " * " Q
La disminución o ausencia completa de urobilinógeno urinario es característico de
3
las ictericias obstructivas (obstrucción total del colédoco).
4
;" ' "A "" " -
5 * "" < &* '?
6 excreción renal de urobilinógeno, que no puede ser reexcretado con la bilis.
7 T A Q " Q
se excretan grandes cantidades de bilirrubina y urobilinógeno por la orina.
8
9 Orina Bilirrubina Urobilinógeno
10 * Negativo (-) Positivo (+)
11 Hepatopatías adquiridas Positivo (+) Positivo (+)
12 Obstrucción biliar Positivo (+) Negativo (-)
13
14 Al igual que la bilirrubina, la determinación urinaria del urobilinógeno también se

15 lleva a cabo mediante tiras comerciales. Se expresa en negativo o positivo (de 1 a 3 +).
16 " T " " "K Q J Q
Q" " = Q "
17
reaccionan con este reactivo (porfobilinógeno, ácido paraaminosalicílico). Los fárma-
18 cos que contienen colorante azoicos pueden enmascarar la reacción, en presencia de
19 ácido ascórbico y con nitritos. Falsos positivos con fármacos como indican o la iodina.
20
21 4 SEDIMENTO URINARIO
22 Una evaluación cualitativa y cuantitativa del sedimento urinario, proporciona ade-

23
cuada información para la mayor parte de los diagnósticos y necesidades clínicas.
El procedimiento consiste en:
24
1. Mezclar perfectamente la muestra (agitando) y tomar unos 10 ml que se colo-
can en un tubo de centrífuga cónico.
899
899
20
1 2. Centrifugar a 2.000 r.p.m. durante cinco minutos. Actualmente existen autores
2 " A $~[[ "
3. Eliminar el líquido sobrante.
3
4. Pasar una gota del sedimento a un portaobjetos y taparla con un cubreobjetos.
4
5 Si queremos colorear, se deja penetrar por capilaridad una gota de azul de meti-
leno entre el porta y el cubreobjetos.
6
R" Q K " " < -
7 memos estropear los elementos cristalinos), solución de lugol, con rojo neutro y con
8 solución diluida de eosina.
9 R A " K
una gota de sedimento y colorante sobre el porta y depositar el cubreobjetos. Las
10
preparaciones coloreadas sirven más que nada para examen citológico.
11
Un método para facilitar la demostración de los cilindros es la tinción de contraste
12 R " " " A &&
13 A "" '"
14
" Q* " T & &&
A & " &K "
15
toma una pequeña gota con pipeta Pasteur y se deposita en un porta. Al lado se co-
16 " < *? K
17 ángulo del cubreobjetos y se tapa con éste.
18 J Q& & "" Q+ "-
fragmentando lo necesario. Para el examen de conjunto se utilizará el objetivo seco
19
"Q T A " J Q& "Q A-
20
K " #"
21 Debemos observar de 10 a 15 campos de poder informar entre márgenes, no muy
22 " * ' R + Z[ Z~ $ "
campos.
23
En un sedimento urinario podemos observar:
24
• ; A <* ?
• Células epiteliales.
900
900
20
1 • Cilindros de diferentes tipos.
2 • Cristales variados.
3 • J&"
• Bacterias.
4
• Espermatozoides.
5 • Parásitos.
6 • Glóbulos de grasa.
7 • Artefactos y materias extrañas resultantes de la contaminación accidental.
8 J " * " " *

9 de un sangrado de parénquima renal y se asocia más frecuentemente a una lesión
glomerular, pero también puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales.
10
R " FQ "
11
se deben utilizar otros parámetros del urianálisis; la presencia de una proteinuria in-
12 " " *"
13 K " F " -
14
Q " Q Q
túbulo-intersticial.
15
16
4.a Cilindros
17
La composición de los cilindros es aun confusa y controvertida, a ello contribuye la
18
' " " "
19 Actualmente se conoce que la matriz fundamental de un cilindro está com-
20 " '" "
la porción ascendente post-asa de Henle del túbulo distal, denominada proteína de
21
Tamm-Horsfall.
22
La proteína de Tamm-Horsfall es el derivado proteico más abundante en la orina
23 de los sujetos normales y está presente en los riñones de todos los mamíferos pla-
24 T ""
A "&* "
ido atribuyendo funciones más o menos demostradas:
901
901
20
1 • Preventiva de infecciones urinarias.
2 • Preventivo de agregación cristalina.
3 • '
4
• Protector osmótico.
5 T K "" " K "" "A*

de pesos moleculares altísimos y con gran contenido acuoso que recubren y tapizan
6
todos los epitelios del árbol urinario.
7 J "" " " " -
8 cio y sodio, por la albumina, medios de radiocontraste y proteína de Bence-Jones. El
9 gel formado es transparente y por lo tanto invisible al microscopio óptico, ni siquiera
usando contraste de fases.
10
En caso de lesión glomerular y dependiendo de su grado, pierde paulatinamente
11
&"" " "" "+" * "
12 peso molecular. Produciéndose interacciones entre estas proteínas plasmáticas y el
13 "A* " Q
14
= " A " " -
trado cambia en mayor o menor medida, dependiendo de la concentración exis-
15
" #* " " "
16 y cuando se alcanza el punto isoeléctrico se produce la coagulación.
17 = + A" 'Q "" &
18 " ' " "& *"
< * *"? ""
19
a los distintos tipos de cilindros. Sin embargo, los estudios con anticuerpos monoclo-
20
"" " -
21 recida, por lo que son los cilindros más enigmáticos tanto en su formación como en
22 su composición molecular.
J Q+" "" " * -
23
tado evolutivo de la degeneración de los cilindros epiteliales, previo paso por la fase
24
#*" Q " " " *" "
plasmático. La evolución molecular vendría dada por la unión seriada y progresiva de
los gránulos lipídicos para formar un mayor componente graso. Este desequilibrio
902
902
20
1 fomentaría el proceso de fusión grasa, acelerándolo progresivamente al perder su
2 capacidad de ionización y transformando cada vez más el cilindro en un componente
"" "" "K " " K
3
& & " " *" Q
4
recubrimiento a modo de película.
5
6 4.a.1 Cilindros hialinos

7 J " "" " & =
8 compuestos, fundamentalmente, de proteínas, sin inclusiones.
9 R A" '& * " A -
cada. Son semitransparentes e incoloros, muy poco refringentes, con un índice de re-
10
fracción muy cercano al del medio que lo rodea, lados paralelos, bordes redondeados
11
A *" Q Q& "Q < Z?
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Figura 2. Cilindros hialinos
24
J " " F *-

nica; sin embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatías agudas y
903
903
20
1 crónicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prácticamente,
2 cualquier situación en que aparezca aquella. También aparecen de forma transitoria
" " + A* " Q " &
3
Pueden encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la des-
4
" A* " = *
5 aparece en la llamada pseudonefritis del atleta, que se caracteriza porque el aspecto
6 " " A " "
7 de carácter reversible, con ausencia de lesiones renales.
8
4.a.2 Cilindros hialino-granulosos
9
T " "
10
"" " " "A -
11
< ? = "" " A
12 <"' Q' ?
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22 Figura 3. Cilindro hialino-granulosos
23
24 J " " # F -

* Q " A A* -
das y crónicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prácticamente,
904
904
20
1 cualquier situación en que aparezca aquella. También aparecen de forma transitoria
2 " " + A* " Q " &
3
4.a.3 Cilindros granulosos
4
5 J " Q " Q "" Y

" " " & Q" "
6
'"" -
7 """ "" " " < \?
8
10
11
12
13
14
15
Figura 4. Cilindro granuloso
16
17
La naturaleza de las granulaciones sigue sin estar clara y es motivo de controver-
18
sia. Es probable que su composición sea variable dentro de un mismo cilindro, ya que
19 un mismo cilindro presenta granulaciones pequeñas no birrefringentes y granulacio-
20 nes grandes birrefringentes, que proceden de restos de lisosomas leucocitarios. Pue-
" * Q Q "
21
H " " " -
22
" "&" " -
23 H* " "
24 existencia de una nefropatía (pielonefritis o glomerulonefritis).
905
905
20
1 4.a.4 Cilindros leucocitarios
2 Los leucocitos pueden penetrar en la luz de los túbulos renales desde el intersti-
3 cio, a través de las células epiteliales renales y entre ellas.
4 Existen diversas enfermedades renales como la pielonefritis, glomerulonefritis,
nefritis intersticial, nefritis lúpica, e incluso el síndrome nefrótico que pueden pre-
5
sentar cilindros leucocitarios, acompañados en ocasiones de abundantes leucocitos
6
" T Q A
7 A "
8 Los cilindros leucocitarios se observan de forma característica en infecciones lo-
calizadas en el parénquima renal (pielonefritis aguda), pero, en ocasiones, pueden
9
A"" A -
10
lonefritis, nefritis intersticial, nefritis lúpica (nefritis de colagenosis). Su presencia,
11 no obstante, exige siempre una investigación bacteriológica de la orina. Los leucoci-
12 tos pueden alcanzar la luz del túbulo a través de la desestructuración glomerular en
13 A"" " * T
" " -
14
lindruria de otros tipos.
15 Los cilindros leucocitarios aparecen cuando los leucocitos quedan atrapados en
16 K T A *" " <-
17 gura 5).
18
19
20
21
22
23
24
Figura 5. Cilindros leucocitarios
906
906
20
1 T Q &" " & A
2 T Q & " " "
y los detalles de su estructura citológica pueden ser poco netos.
3
J " A " " T#Q
4
que aparecen los núcleos de los leucocitos teñidos de color púrpura o naranja e in-
5 K " "
6 Sin embargo, en la pielonefritis también pueden aparecer otros elementos formes
7 como los cilindros granulosos, epiteliales y céreos.
8
4.a.5 Cilindros hemáticos
9
J " Q + F -
10
" & R + +" -
11
Q
12 J Q" " "" &Q A A
13 A " < ]?
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Figura 6. Cilindro hemático
24
907
907
20
1 " Q " "" A-
2 "" " = " " "A*-
' &" * " Q
3
Q " " " Q
4
J " " " " " A
5 " " " & A -
6 rrágica aguda o una enfermedad manifestada por necrosis vascular, como ocurre en
7 la periarteritis nodosa.
Aparecen frecuentemente en distintos tipos de glomerulonefritis, la nefropatía
8
por depósito de IgA, la nefritis lúpica, la endocarditis bacteriana subaguda y el infarto
9 renal.
10 También pueden aparecer en el sedimento urinario de pacientes con necrosis tu-
11 Q " "
12
4.a.6 Cilindros epiteliales
13
14
J " "A " &
matriz proteica. Están constituidos, fundamentalmente, por las células epiteliales
15
descamadas resultantes de una enfermedad renal intrínseca con afectación tubular.
16 El proceso comienza con la pérdida del cemento intercelular del epitelio tubular,
17 posteriormente, las células se desprenden y, por último, se fusionan.
18 J " ' " " " Q
" " -
19
mitir su diferenciación de los leucocitos. En general, las células epiteliales son mayo-
20
"
21 grasa. La tinción supravital, la microscopía de contraste de fases y la tinción de Papa-
22 nicolaou permite distinguir los cilindros de células epiteliales tubulares de los cilin-
dros leucocitarios.
23
La presencia de cilindros de células epiteliales renales es indicativa de lesión tubu-
24
lar, apareciendo generalmente en los casos de necrosis tubular aguda, la enfermedad
vírica producida por CMV o la exposición a determinados medicamentos y tóxicos.
908
908
20
1 En diversos tipos de intoxicaciones por metales pesados (plomo, mercurio y talio),
2 tetracloruro de carbono, etilenglicol y salicilatos es frecuente encontrar en el sedi-
mento células tubulares libres y formando parte de los cilindros, indicativo de la exis-
3
tencia de una necrosis tubular aguda.
4
= " K " K " + F Q&
5 de células epiteliales tubulares renales y sus correspondientes cilindros.
6
7 4.a.7 Cilindros céreos
8 Los cilindros céreos típicos se pueden distinguir por su color amarillo cristalino y
9 A < k? T " " *" " A-
H" T
10
variable, siendo, en ocasiones, extremadamente grandes e irregulares, mientras que
11
" +
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 7. Cilindro céreo
909
909
20
1 T A"" " -
2 bulares, pueden aparecer en una gran variedad de enfermedades renales como pie-
A A Q " *"
3
A K " " T Q "
4
Q& A " '"-
5 " " " -
6 " Q &K" " Q Q +" ""
7 una enfermedad renal en fase terminal.
En el sedimento de enfermos con síndrome nefrótico aparecen frecuentemente
8
" = " &K" Q&
9 cilindros céreos.
10 J & Q QQ" *
11 " " " "
del síndrome nefrótico. Estos cuerpos grasos y lipoides presentan una fuerte birre-
12
fringencia y aparecen en forma de gotas, siendo muy característicos de estos enfer-
13
mos, pero no son exclusivos ya que también se detectan en otros procesos. No existe
14 " " & *
15
16 4.b Leucocitos
17 R" " ""
18 T " "
Por lo general, tienen forma esférica y color gris. Son de mayor tamaño que los
19
* " < ?
20
21
22
23
24
910
910
20
1
10
11
12 Figura 8. Leucocito en orina
13
14 R" " A " F J * J

15 -
16 cas o alcalinas.
= " "
17
" K " J " K
18
"
19 La presencia de un gran número de leucocitos en orina, en especial cuando se en-
20 cuentra en acúmulos es muy sugestiva de infección aguda como pielonefritis, cisti-
tis o uretritis.
21
Los cilindros leucocitarios constituyen una evidencia de los leucocitos provienen
22
del riñón. Los acúmulos de lecucocitos son también altamente sugestivos de origen
23 renal, su presencia debe informarse.
24 También se observan leucocitos en patología no infecciosa como glomerulonefri-
" A F " Q "" Q
irritación no infecciosa del uréter, vejiga o uretra.
911
911
20
1 = " "
2 Su presencia en el sedimento urinario se asocia a diversos trastornos tóxico-alérgi-
cos como la nefritis intersticial por drogas o fármacos (enfermedad tubulointersti-
3
" Q"" " "&"?
4
Q " A""
5 * "& A* A = ~[W "
6 A"" Q
7 ; K" " " ! -
R AA# " "
8
" Q" " Q H " A-
9 gación de una muestra de orina reciente, y posterior tinción de Hansel (azul de me-
10 ¡ ? " T "
11 " " $W " " "
12
4.c Hematíes
13
14
R * " -
tra de orina centrifugada. Sin embargo, no se debe considerar patología la presencia
15
" " * " \[' J " ' " '-
16 " " $~[[[[ [[[[[ * "
17 Cuando la cantidad de sangre presente en la orina es pequeña, la primera evi-
18 " " " " " Q +
A" " Q A ;"" -
19
rentes al examinar microscópicamente el sedimento concentrado. Aunque se puede
20
Q " K " Q * Q
21 (tiras reactivas urinarias o el test de la bencidina).
22 Microscópicamente los glóbulos rojos aparecen con forma de lentes bicóncavas
" F < ? T
23
24
912
912
20
1
9 Figura 9. Hematíes
10
11 Conviene señalar que la concentración de la orina puede afectar al aspecto de los

12 * = """ &" " " A
13 "" " $[? " """
" " A" Q A
14
Q " Q
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Figura 10. Eritrocitos crenados
24
913
913
20
1 Muy a menudo los eritrocitos pueden confundirse con las levaduras. Para diferen-
2 " " * &" =
; < " *"? * &"
3
J " " &"" " A""
4
no renales.
5 ; "
6 1. Hematuria glomerular.
7
• Glomerulonefritis primaria (lesiones mínimas, lesiones focales como la enfer-
8 medad de Berger o lesiones generalizadas).
9 • Glomerulonefritis secundaria.
10 • Nefropatía mesangial IgA.
11
• Nefropatías glomerulares secundarias (endocarditis bacteriana, LES, síndrome
de Alport).
12
2. Hematuria no glomerular.
13
2.1. Hematuria no glomerular de origen renal.
14
15
• <A AQ?
• Nefritis tubulointersticial.
16
• *- Necrosis tubular aguda.
17 • > *
18 • Traumatismos.
19 • Enfermedades vasculares del riñón
20 2.2. Hematuria no glomerular de origen en la vía urinaria.

21
• Litiasis.
22 • Pielonefritis aguda y crónica.
23 • Cistitis necronizantes.
24 • Prostatitis.
• Tumores.
914
914
20
1 J * " A"" Q "Q -
2 " J & '" Q " " -
maturia. En ausencia de una causa urológica y si la orina es estéril, la mayoría de los
3
casos son debidos a una glomerulonefritis.
4
El estudio del sedimento urinario de pacientes con glomerulonefritis aguda pos-
5 $[[W " T " -
6 * * " ""
7 fragmentados y de menor tamaño.
T A " Q " -
8
ria macroscópica. También puede aparecer leucocitos aislados, células epiteliales tu-
9 Q " = [#[W "
10 " A [~ "* ~[W "
11 los enfermos. La eliminación urinaria de sodio está disminuída, con excreción frac-
" " " A $W
12
J * " "
13
post- glomerulares.
14 = "" " "+" '&
15 * A " "" "-
16
" ' Q& " -
* "
17
H " * "
18
1. H * "& "
19
A " &* < $$?
20
2. Hematíes anular, tiene forma de anillo, con ambos contornos, interno y externo
21 Q "" < $Z?
22 3. = * &* A &
<$?
23
4. Hematíe especular, similar al crenado, con prolongaciones cortas y uniformes
24
" < $\?
5. Mixtos (procedentes de combinaciones de los anteriores).
915
915
20
1
8
Figura 11. Acantocito Figura 12. Hematíe anular
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Figura 13. Estomatocito Figura 14. Hematíe especular
18
19
= QQ " " " -
20
* " " A" & " Q
21
basal glomerular y/o de los espacios intertubulares de los túbulos.
22 J A "
23 * "& * R
24 morfológicos los que se deben buscar con preferencia en el sedimento urinario.
T " * * -
* A * " * " * "&
916
916
20
1 J " J
2 " * Q " " "
ya que las neoplasias son una de las principales causas de sangrado urológico aislado.
3
J " * " " *
4
de un sangrado de parénquima renal y se asocia más frecuentemente a una lesión
5 glomerular, pero también puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales.
6 J " " * Q
7 R " FQ "
se deben utilizar otros parámetros del urianálisis; la presencia de una proteinuria in-
8
" " *"
9 K " F " -
10 Q " Q Q
11 túbulo-intersticial.
& K " K"
12
frente al clásico examen por microscopía de contraste de fases para detectar con ra-
13
"K "" * " H K "Q " & "
14 * <j;? Q "A & "
15 J * " "Q j;
16
* " A * " * "
origen renal presentan un menor VCM.
17
Otros autores utilizan exclusivamente la forma de la curva de distribución de los
18 * <>? = " &
19 " " Q A " * <-
20 * ? Q& &
A + "A A " *
21
<* "?
22
J " " [W " * " " "-
23 " " A " < jRR?
24 " " * -
mite la exclusión de la patología renal (bajo VPN).
917
917
20
1 J K " '
2 * " " A Q A "
* " A* &" Q-
3
&" A <* ? Q Q&
4
* " A A A " * J
5 * A"" * -
6 les y extrarrenales, infección del tracto urinario (ITU) y traumatismos.
7
4.d Células epiteliales
8
9 Las células epiteliales pueden ser de tres tipos:
10
4.d.1 Células del epitelio tubular (riñón y uréter)
11
12
Se denominan de vías altas. Tienen unas dimensiones, aproximadamente, un ter-
cio mayores que los leucocitos. Pueden tener prácticamente el mismo diámetro en
13
todas direcciones (células cuboideas) o estar alargadas según un eje (células colum-
14 ? < $~?
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 15. Célula de epitelio tubular
918
918
20
1 Las células que proceden del epitelio del uréter tienen un pequeño núcleo, mien-
2 tras que las renales poseen un núcleo abundante. Son características las células en
raqueta procedentes de la pelvis renal.
3
Cuando estas células se encuentran incluidas en la matriz de cilindros se puede
4
Q Q " Q "
5 ninguna interpretación en cuanto a su lugar de origen.
6
7 4.d.2 "

^!
_
8 Su diámetro es de dos a cuatro veces mayor que el de los leucocitos. Su forma

9 tiende a ser piriforme o redondeada, a veces con una prolongación en forma de cola
< A"? = F & "" < $]?
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Figura 16. Células de epitelio de transición (tinción de rojo neutro)
21
22
Cuando aparecen en gran número indican la existencia de un proceso patológico
23
causante de exfoliación anormal.
24
919
919
20
1 4.d.3 "

^!
|
_
2 Son grandes y aplanadas, con diámetro variable según el grado de madurez.
3 Típicamente, el núcleo está reducido a una pequeña masa de cromatina con mem-
4 Q T &
gran número.
5
J & " & A " " + "Q"
6
sobre sí mismas, observándose con frecuencia en la orina de mujeres, sobre todo en
7 "" " QK < $k?
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Figura 17. Células de epitelio escamoso
19
20 En toda muestra de orina podemos encontrar en el examen microscópico de su

sedimento con la presencia de algunas células del epitelio de diversos segmentos del
21
conducto urinario.
22
Un notable aumento en su número es signo de alteración patológica a nivel de su
23 H & " K " Q "
24 " " & Q " "
"" * " A & A "
cambios degenerativos.
920
920
20
1 4.e Cristales
2 4.e.1 Orinas ácidas
3
En orinas ácidas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales:
4
5 4.e.1.a Cristales de ácido úrico

Son cristales romboidales, aislados, cruzados o en roseta. También pueden apare-
6
" A ' < $? -
7 mente, el ácido úrico puede aparecer amorfo.
8
10
11
12
13
14
15
16
17
Figura 18. Cristales de ácido urico
18
19
La mayoría tienen color amarillo rojizo por la absorción de pigmentos urinarios.
20
J " " F * -
21 ten en grandes cantidades en la orina recientemente emitida, lo que debe sugerir la
22 idea de trastornos en el metabolismo del ácido úrico (gota) o de la existencia de algún
23 cálculo en las vías urinarias, especialmente si ésta eliminación del ácido úrico va aso-
" " Q "
24
921
921
20
1 4.e.1.b Cristales de uratos amorfos
2 Los uratos amorfos, generalmente, se encuentran aumentados en la orina con-
centrada de los estados febriles, o bien, la mayor parte de las veces, proceden de la
3
alimentación.
4
T "
5 #+" " < $? T "& "-
6 ven rápidamente en ácido acético.
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Figura 19. Cristales de urato amorfo
19
20
21
4.e.1.c Cristales de oxalato cálcico
22 Los cristales de oxalato cálcico son incoloros y su tamaño es variable. Pueden pre-
23 Q+ A " "" """ -
"" = " A ""
24
"""
922
922
20
1 Aunque generalmente aparecen en orinas ácidas, también pueden visualizarse en
2 orinas alcalinas con pH=7.
J ' " "Q * Q "-
3
tas ricas en oxalato (tomate, ajo, naranja, repollo, espárragos) y oxalosis primaria fa-
4
miliar (enfermedad metabólica rara).
5 Puede aparecer también como consecuencia de la ingesta elevada de ácido as-
6 córbico, que se metaboliza a ácido oxálico, y en la intoxicación por etilenglicol. El eti-
7 lenglicol es metabolizado más rápidamente que el metanol, también por la vía de la
"" J '"" "Q
8
acción del glicolato y a la precipitación a oxalato cálcico.
9 =" " "" " '
10 ]W " " <$W A """
11 W ""? Z[W " "&" <
A """?
12
13 4.e.1.c.a. Oxalato cálcico monohidratado

14 T A " " Q& " " -
15
res monoclínicos agregados por un eje central que le dan aspecto de reloj de arena o
" < Z[?
16
T "" " ' "" $[[W "
17 ' #$~W " "
18 [~#$W " +
19 = " " A ""
"""
20
El consumo de etilenglicol origina la presencia masiva en orina de grandes crista-
21
" A " A"
22 *" " '
23
4.e.1.c.b. Oxalato cálcico dihidratado
24
= ' """ K "" -
tema tetragonal, constituida por la unión por su base de dos pirámides tetragonales. La
& & " "" " Q < Z$?
923
923
20
1 En ciertos casos, las dos pirámides pueden estar separadas unas de otras por un
2 engrosamiento progresivo de la arista que marca su unión, observándose cristales
con doce caras, denominados dodecaédricos.
3
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 Figura 20. Oxalato cálcico monohidratado Figura 21. Oxalato cálcio dihidratado
21
22
23 4.e.1.d Cristales de ácido hipúrico

Su observación en el sedimento urinario es muy rara. Aparece en orinas ácidas o
24
T Q A "
' + Q"
924
924
20
1 T " * "
2 debido a la ingesta de frutas, verduras u otros alimentos de alto contenido en ácido
benzoico.
3
4 4.e.1.e Cristales de 2,8-Dihidroxiadenina

5 Su aspecto es como esferolitos en apareciencia amorfos, de color marrón-rosado
6 y tamaño variable, pero un examen más cuidadoso y a mayor aumento, permite ob-
& " * < ZZ? H "
7
disuelve a pH alcálinos, siendo insolubles en medios con pH > 9.
8
10
11
12
13
14
15
16 Figura 22. Cristales de 2,8-dihidroxiadenina
17
18
T * " " " K "-
19 nin-fosforribosil-transferasa, produciendo un acumulo de un metabolito interme-
20 " " Q " " "'#" = A""
es rara, pero la incidencia de litiasis renal en los enfermos que presentan cristaluria
21
&" <[W?
22
23 4.e.1.f Cristales de tirosina y leucina

24 Los cristales de tirosina y leucina suelen aparecer juntos en la orina ácida, por lo
" " & A"" ' "-
" +"
925
925
20
1 A ' " H "
2 amarillo, debido a la presencia de ictericia (bilirrubina).
J " " A " + "
3
Q " A Q < Z?
4
10
11
12
13
Figura 23. Cristales de tirosina
14
Los cristales de leucina pueden aparecer de forma poliédrica o como gotas de aceite
15
" * < Z\? Q +
16
17
18
19
20
21
Figura 24. Cristales de leucina
22
23
4.e.1.g Sustancias medicamentosas
24
Todas los medicamentos que se eliminan por el riñón son susceptibles en deter-
" " K +" & *
926
926
20
1 la cristaluria medicamentosa solamente tiene interés si se acompaña de síntomas o
2 * < " ? R-
den aparecer tanto a pH ácido como básico dependiendo del medicamento que se
3
este tomando.
4
J " " " ' "
5 " " * " J "
6 "-
7 versos medicamentos que la descripción morfológica casi nunca es determinante.
H " " &
8
A " " = " " -
9 A*#* " & Q-
10 Q = " " K " " A*
11 infrarroja, cromatografía bidimensional, etc.
Su interés clínico es por su implicación en procesos litogénicos, que permite clasi-
12

13
14 • Agentes inductores:
Acetozolamina
15
Vitamina C
16 Fenacetina
17 H"
18
Alopurinol
Colestiramina
19
20 • Agentes integrantes:
Ampicilina
21
Sulfamidas
22
Nitrofurantoina
23 Triamterene
24 Indinavir
Azul de metileno
927
927
20
1 4.e.1.g.a Triamterene
2 T A " Q" 'Q
" Q" Q" < Z~? =
3
parecido a los cristales de ácido úrico, pero su solubilidad por el calor, la reacción de la
4
'" "
5 " & T A* A+
6 cromatografía bidimensional.
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 Figura 25. Cristales de triamterene
22
23
4.e.1.g.b Indinavir
24
T * QA -
" " < Z]?
928
928
20
1 La cristaluria puede llegar a ser tan importante que aparece como arenillas o barro
2 macroscópico. Sus características morfológicas no permiten una diferenciación se-
" T Q " "
3
aciculares agrupadas en gavillas, insolubles al calor, insolubles en ácidos y bases dé-
4
Q "& & -
5 blecer un diagnóstico presuntivo.
6 T " \W " "
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 Figura 26. Cristales de Indinavir
21
22
23 4.e.1.h Cristales de bilirrubina

J QQ A " A-
24
" " " +K < Zk?
929
929
20
1 Se suele confundir con los cristales de acido úrico y urato monosódico. Se dife-
2 rencia porque son muy solubles en cloroformo y ácidos minerales. Además, la orina
de estos pacientes está intensamente coloreada del mismo color.
3
En individuos normales no se detecta en orina, por lo que su presencia siempre es
4
T * # < " -
5 ? < ? "
6
10
11
12
13 Figura 27. Cristales de bilirrubina
14
15
4.e.2 Orinas alcalinas
16
En orinas alcalinas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales:
17
18 4.e.2.a Cristales de urato amónico

19 Los cristales de urato amónico aparecen generalmente en orinas muy alcalinas.
Se presenta en orina bajo dos aspectos distintos, que se relacionan con el pH y su-
20
giere origenes distintos:
21 Tipo I y Tipo II
22
4.e.2.a.a Urato amónico tipo I
23
Su aspecto es de esferolitos de tamaño bastante uniforme, de color marrón y con
24
marcada estriación radial, que indican una disposición ordenada de pequeños pris-
mas aciculares. Se encuentra en orinas de pH entre 6,6 a 7,5. Suele encontrarse sólo
" " AA # < Z?
930
930
20
1 = " " Q " " -
2 dosis metabólica. Su riesgo de litiasis es despreciable.
3
4.e.2.a.b. Urato amónico tipo II
4 Su presenta en formaciones prismáticas aciculares de color marrón oscuro, que
5 """ j " "
6 tamaño variable y con bordes irregulares que le dan aspecto de especulados. Se pre-
senta en orinas con pH > < Z?
7
Están relacionados con lasuperproducción de iones amonio procedentes de la
8 ureólisis secundaria a una infección por gérmenes ureolíticos. Su presencia es indi-
9 cador de alto riesgo de litiasis.
10
11
12
13
14
15
Figura 28. Cristales de urato amónico I Figura 29.Cristales de urato amónico II
16
17
18
4.e.2.b Cristales de carbonato cálcico
19 Los cristales de carbonato cálcico pueden cristalizar en tres sistemas distintos:
20 >Q" ' Q = Q K A
21
romboedrica. Se presenta en forma de romboedros con ligero tinte amarillo y trans-
parentes, que se pueden agrupar en rosetas.
22
Se puede confundir con cristales de ácido urico, pero se diferencia en su insolu-
23 bilidad por calor, su extrema solubilidad en ácidos y desprendimiento brusco de gas.
24 Aparece en personas normales que ingieren grandes cantidades de vegetales o
bicarbonato cálcico.
931
931
20
1 Su interés radica en que su presencia se asocia con infecciones ureolíticas y co-
2 precipitar junto con otros compuestos ureogenerados.
3
4.e.2.c Cristales de fosfatos amorfos
4 J " AA A
5 " Q < [? T Q " "
6 pero no al calentar.
En sujetos normales se encuentra en pequeñas cantidades. En las orinas pos-
7
tprandials y en infecciones urinarias debidas a gérmenes urealíticos se incrementa
8 su síntesis.
9 " ' " Q"
10 o frecuentes en individuos litiásicos de fosfato cálcico, ya que indican un riesgo de
recidiva.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21 Figura 30. Cristales de fosfato amorfo
22
23
4.e.2.d Cristales de fosfato ácido cálcico
24
Los cristales de fosfato ácido cálcico aparecen como delgados prismas monoclíni-
" A" & < $? ;" ' ""
932
932
20
1 Q " " Q Q"" " Q""
2 calor y su cristalización a pH alcálino.
En condiciones normales no aparece en individuos sanos. Es frecuente encon-
3
trarlo en dos tipos de patologías:
4
5 • Metábolicas
= AA "Q"
6
" A Q " AA ' ""
7 elevadas de calcio y/o fósforo, que alcanzan la saturación y cristalizan. Siendo fre-
8 cuentes en las litiasis cálcica idiopáticas.
9
• Del tracto urinario
10 En estas quedan comprendidas todas aquellas que conllevan obstrucciones o es-
11 tasis urinarios y presencia de catéteres. La infección ureolítica y el remanso de la
12
orina contribuyen a la coprecipitación de fosfocarbonatos, fosfato amónico-magne-
sico y urato amónico.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 31. Cristales de fosfato ácido cálcico
933
933
20
1 4.e.2.e Cristales de fosfato triple
2 Los cristales de fosfato triple (fosfato amónico-magnésico) son incoloros y pre-
A * " F" Q < Z? T K-
3
ción suele aparecer a pH entre 7 y 9, aunque a veces puede aparecer a pH inferior a 7.
4
Es un compuesto que no apaece en individuos normales. Su aparición indica la
5 ' " " A Q
6 R K A " -
7 "K " " Q " " " -
cuencia del desarrollo y actividad metabólica de bacterias ureolíticas contaminantes.
8
10
11
12
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14
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16
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19
20
21
Figura 32. Cristales de fosfato triple
22
23
24
934
934
20
1 4.e.2.f Cristales de sulfato cálcico
2 J " A A " +
incoloros, semejantes a los de fosfato cálcico. Son extremadamente solubles en ácido
3
acético a diferencia de los de fosfato cálcico. No tienen interés clínico.
4
5
4.e.3 Cristales anfóteros
6
4.e.3.a Cristales de cistina
7 J " '
8 *" " A < ? + " "
9 úrico, de los cuales se distinguen por su solubilidad en amóniaco y por su insolubili-
dad por el calor.
10
= ' "Q Q " -
11
" " ""Q+ " -
12 bles o porque las bacterias contaminantes de la orina tienden a redisolverlos.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 33. Cristales de cistina
935
935
20
1 Son raros, pero su presencia indica un error congénito poco frecuente del meta-
2 bolismo denominado cistinuria.
3
4.e.3.b Cristales de colesterol
4 J " ""
5 < \? Q A Q
6
10
11
12
13
14
15
Figura 34. Cristales de colesterol
16
17
18 No se encuentra en la orina de individuos sanos. Son muy raros y su presencia

siempre indica una situación patológica que se resume en dos procesos:
19
20 • La obstrucción abdominal o torácica del drenaje linfático

Tumores intraabdominales.
21
Aneurismas aórticos.
22
" A Q"
23 Filariasis
24
• La ruptura de vasos linfáticos de la pelvis renal
Iatrógenos (procedimientos quirúrgicos)
Invasivas (tumores pélvicos)
936
936
20
1 Infecciosas acompañadas de litiasis (cálculos coraliformes ureogenerados)
2
4.e.3.c Cristales de creatina
3
J " < ~? QA
4 de aspecto inicialmente rectangular, pero con una observación cuidadosa se obser-
5 & "'
6 T " A ' """ """ "A-
cia en la ausencia de losvértices bipiramidales.
7
10
11
12
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14
15
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18
Figura 35. Cristales de creatina
19
20
Q& "&"
21
y patológicas donde se producen un aumento de la creatinuria, que sobrepasa la ca-
22 pacidad de reabsorción tubular y aparece en orina. Estas situaciones son:
23
• Fisiológicas:
24 Embarazadas.
Puerperio.
Niños prepuberales.
937
937
20
1 H" " Q Q"
2 Adultos con ayunos prolongados.
Mayores de 70 años.
3
4 • Patológicas:
5
=
Poliomielitis.
6
Miastenia gravis.
7
8 Miositis difusa.
9
10 4.e.4

11 H ' " A "

12
* "&" "
13 • = & <Z#"'#" -

14 cina, fosfato amónico-magnésico, urato amónico, xantina y carbonato cálcico).
15
• = & <' " F A-
fatos y sulfamidas).
16
• Elementos que actuan como posibles focos litógenos (todos los anteriores más
17 idinavir y Triamterene.
18
J & " & "-
19 " " = Q -
20 & " "
21 ""
& " " " "" "
22
" * " &"K " "
23
= * " &" A & "
24 " "
controlar un tratamiento farmacológico.
938
938
20
1 R K " -
2 "" A# " < F " -
ción y tasa de agregación) y un indicador (frecuencia) que corresponde al clínico. Por
3
" K " "
4
patológicos, pero que son secundarias a regímenes dietéticos, conservación de la orina
5 a temperaturas inadecuadas que facilitan la cristalización y las demoras en el análisis.
6 La predicción de una alteración metabólica o de un riesgo litógeno se incrementa
7 potencialmente conforme aumenta de forma concomitante el número de factores
presentes.
8
9 4.e.4.a Tamaño
10 T " & "" -
nas superiores a 20-25 m para oxalato cálcico. Y > 100 m para ácido úrico y fos-
11
fato cálcico.
12
13 4.e.4.b Espesor
14
La visión en todos los compuestos que cristalizan de la cara correspondiente al
+ *& & -
15
gica, puesto que indica que se están dando las condiciones idóneas para el desarrollo
16 " < ]?
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 36. Cristales de ácido urico (espesor)
939
939
20
1 4.e.4.c Número
2 La presencia de más de cinco cristales por campo con el objetivo de 40. Debe
ser indicado como indicarse como abundantes, consignando el número aproximando
3
entre paréntesis. Este parámetro carece de importancia en presencia de cristales o
4
maclas gigantes, porque su tamaño excede a la del campo microscópico.
5
6 4.e.4.d Tasa de maclación

T " + " " "
7
plano, centro o eje de macla. La formación de maclas y su porcentaje relativo se esgrime
8 "" " & &" < k?
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Figura 37. Maclas de ácido urico
19
20
21
4.e.4.e Tasa de agregación
22 La presencia de microagregados de unidades cristalinas o de sus maclas se con-
23 sidera como un factor de muy alto riesgo litógeno. Debe consignarse si se observan
24 agregados y la cantidad aproximada. La velocidad de centrifugación no debe sobre-
pasar las 1500 rpm, ni el tiempo ser superior a tres minutos, porque un exceso tiende
A " "" " < ?
940
940
20
1
10
11
12
13
14
15
Figura 38. Agregados de ácido urico
16
17
5 PARÁSITOS
18
Las formas parásitas más frecuentemente observados en el sedimento urina-
19
rio son:
20
21 • Trofozoitos de &:
22 T K Q "

23 & A < ?
24
941
941
20
1
10 Figura 39. Trichomonas vaginalis (tinción de Giemsa)
11
12 En muestras recientes presentan gran movilidad; en muestras viejas pierden la

13 movilidad y pueden asemejarse a leucocitos o células epiteliales planas y ovoides. Se
suelen encontrar en los exámenes de orina como resultado de la contaminación de
14
ésta por las secreciones vaginales y uretrales.
15
" " & + " Q +
16 • & " T Q
17 T A & " " "&" A" " -
18
QK A"" * "
Los parásitos están localizados en los plexos venosos de la pelvis y vejiga, así como
19
en el colon y recto.
20 = & * < \[? R "-
21 K Q = & "
22 " " " * "-
" &+ <* ?
23
24
942
942
20
1
5
Figura 40. Huevo de Shistosoma haematobium
6
7
Otros parásitos suelen aparecer en la orina como resultado de una contaminación
8
fecal o suciedad. Entre estos tenemos:
9
1. Huevos de Enterobius vermicularis (oxiuro) procedentes de las márgenes
10
anales.
11 2. Huevos y larvas de Ascaris lumbricoides ""
12 &+ " "
13 3. Quistes de ameba procedentes de contaminación fecal.
4. ! ' " Taenia.
14
5. > & & " Ancylostoma y Necator.
15
6. Larvas de Anguillula aceti de contaminación.
16
= & " "-
17
" " * " " &+ <-
18 * ?
19
20 6 CONTAMINANTES
21 Los contaminantes y artefactos aparecen a menudo en la orina y suelen confun-
22 dir a los observadores inexpertos.
La mayoría aparecen como partículas altamente retráctiles. Se pueden encon-
23
K " Q & < \$? Q -
24
< \Z? " K" * "
" < \? < \\? " "
943
943
20
1 Q * " &" < \~? " K " Q
2 pueden dar lugar a confusión.
H " Q& " " "
3
Q " H " K ""
4
artefacto es necesario repetir el examen con otra muestra, cuidando de su adecuada
5 recogida.
6 Los gránulos de almidón es el contaminante más frecuentemente encontrado en
7 el examen microscópico de la orina. Son brillantes y con débil estriación transversal y
contorno irregular. Cuando se observa con microscopia de luz polarizada se aprecia
8
la típica imagen de cruz de Malta.
9
10
11
12
13
14
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21
Figura 41. Fibras vegetales Figura 42. Cabellos
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944
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1
9
Figura 43. Almidon Figura 44. Granos de polen
10
11
12
13
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15
16
17
18
19
20
21 Figura 45. Partículas de vidrio
22
23
7 NITRITOS, ESTERASA LEUCOCITARIA Y CULTIVO DE LA ORINA
24
" Q A &* " QK
por reducción los nitratos procedentes de la alimentación que son eliminados por la
945
945
20
1 R " " "" -
2 ble del grado de invasión bacteriana del tracto urinario.
= " " ! Q & *" " "
3
& J " " " #* "Q-
4
zo-quinolina, que toma un color rosado cuando reacciona con los nitritos bacterianos.
5 ' " A & < ""? T Q * &-
6 mente frecuente la aparición de resultados falsos negativos (baja sensibilidad) si la
7 bacteria no reduce los nitratos a nitritos.
Las bacterias de la familia enterobacteriáceas son capaces de reducir los nitratos a
8
nitritos, pero no todas las bacterias productoras de ITU dan positiva la prueba del ni-
9 trito, el ejemplo típico es el enterococo.
10 Los microorganismos que reducen los nitratos a amoníaco, óxido nítrico, óxido ni-
11 "' " " &
Las orinas con pH alcalino se encuentran más frecuentemente relacionadas con
12
infección urinaria que las que muestran un pH ácido.
13
La presencia de cristales de estruvita (fosfato amónico-magnésico) se encuentra
14 siempre asociada a orina alcalina y bacteriuria por microorganismos urealíticos (Pro-
15 teus mirábilis, Proteus vulgaris, Providencia spp y Corynebacterium urealyticum).
16
La bacteriuria pueden encontrarse en el sedimento urinario como resultado de
una infección urinaria o por contaminación de la orina por varias causas. Algunos
17
autores aconsejan que sólo aparezca en el informe analítico del sedimento urina-
18 rio cuando la bacteriuria se asocia a leucocituria, ya que ambos datos son frecuente-
19 mente sinónimos de infección.
20 La bacteriuria incluye, generalmente, leucocituria (más de 10 leucocitos/campo),
pero la leucocituria no siempre se acompaña de bacteriuria (infección urinaria).
21
Si aparecen sola (bacteriuria sin leucocituria) debe pensarse que se trata de una
22
contaminación.
23 La orina normal no contiene bacterias, pero la contaminación es muy frecuente
24 cuando la orina no se recoge con sonda y en recipiente estéril; además, cuando la
orina permanece a temperatura ambiente por algún tiempo, los microorganismos
946
946
20
1 se multiplican con rapidez. Se informa como bacteriuria escasa, moderada e intensa,
2 pero en determinados casos puede ser preferible no informarla.
R " " "& Q Q* " -
3
les, en la actualidad, los nitritos y la leucocito esterasa, determinables mediante tiras
4
reactivas colorimétricas y cuya lectura es visual o automática, son las que presentan
5 *" " Q"" "" " A '
6 microscópico del sedimento urinario.
7 J Q Q* " " + A KQ
recomendado para detectar bacteriurias en pacientes asintomáticos y, generalmente,
8
se utilizan en los laboratorios como predictores negativos para seleccionar las mues-
9 tras de orina a cultivar.
10 & " " Q* "
11 tira reactiva con el sedimento urinario en personas asintomáticas. Según la bibliogra-
A* " K + " " Q Q* " -
12
K Q"" "" jRR jR ' [W
13
frente al sedimento urinario. La combinación leucocito esterasa + nitritos presenta
14 ' Q"" "" " jRR jR <
15 [W?
16
" Q A &* QK -
ducción los nitratos procedentes de la alimentación que son eliminados por la orina
17
R " " "" Q "
18 grado de invasión bacteriana del tracto urinario.
19 = " " ! Q & *" " "
20 & J " " " #* "Q-
zo-quinolina, que toma un color rosado cuando reacciona con los nitritos bacterianos.
21
' " A & < ""? T Q * &-
22
mente frecuente la aparición de resultados falsos negativos (baja sensibilidad) si la
23 bacteria no reduce los nitratos a nitritos.
24 " " "" Q*-
mico más exacto de infección de las vías urinarias (ITU), sobre todo en los ancianos,
947
947
20
1 " & " [W " Y " R
2 " " " Q " K " Y
La detección de leucocituria mediante la prueba de la esterasa leucocitaria no es
3
sinónimo de infección del tracto urinario (ITU).
4
La detección de bacteriuria mediante el examen de la tinción de Gram de la orina
5 A" A & " Q"" "" ' ~W
6 en comparación con los resultados ofrecidos por los cultivos convencionales de la
7 orina.
10
11
12
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14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
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3 R HO JH * ;* * Z[[$
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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22
23
24
950
950
MONITORIZACIÓN DE FÁRMACOS
21
1 Introducción
2 1 Principios básicos
3 1.a Margen terapéutico
4 1.b Principios de farmacocinética

1.b.1 Absorción
5
1.b.1.a Absorción o transporte pasivo
6
1.b.1.a.a Principio o ley de difusión de Fick
7
$Q$Q ; " *" " " Q""
8 1.b.1.a.c Gradiente de concentración
9 $Q$" "
10 1.b.1.b Filtración o absorción convectiva
11 1.b.1.c Absorción por transporte activo
12 1.b.1.d Difusión facilitada
13 1.b.1.e Pinocitosis
1.b.1.f Absorción por la asociación de pares de iones
14
$Q$
" Q
15
$Q$ j* " "
16
$Q$ H "&
17 $Q$$
18 $Q$Z
19 $Q$
20 $Q$\ j*
21 $Q$Q j*
22 $Q$Q j* TQ

$Q$QQ j* &
23
24
21
1 $Q$Q j*
2 $Q$Q" j* "
3 $Q$Q j* "

$Q$QA j*
4
$Q$Q j*
5
$Q$Q j*
6
$Q$ j*
7
$Q$" j*
8 1.b.2 Transporte y distribución
9 1.b.2.a Depósito de drogas en el organismo
10 1.b.2.b Barreras
11 $QZQ A
12 1.b.2.b.b Barrera placentaria

$QZ
13
$QZ" >"Q " A
14
1.b.3 Metabolismo o biotransformación
15
$Q T K
16
1.b.4 Excreción
17 1.b.4.a Excreción renal
18 1.b.4.b Excreción fecal y biliar
19 1.b.4.c Excreción por otras vías
20 1.c Parámetros farmacocinéticos
21 1.c.1 Parámetros farmacocinéticos

1.c.2 Indicaciones para la monitorización
22
1.c.3 Toma de muestra
23
24
21
1 $"
* " A
2 $"$

3 1.d.1.a Edad
1.d.1.a.a Población pediátrica
4
1.d.1.a.b Población geriátrica
5
1.d.1.b Peso
6
1.d.1.c Embarazo
7
1.d.1.d Factores genéticos
8 1.d.2 Factores patológicos
9 $"Z
10 $"ZQ "
11 $"Z
12 1.d.2.d Otras patologías

1.d.3 Factores clínicos
13
2 Principales grupos farmacológicos de interés
14
2.a Fármacos antiinfecciosos
15
2.a.1 Aminoglucósidos
16
2.a.2 Vancomicina
17 2.a.3 Cloranfenicol
18 2.a.4 Anfotericina B
19 2.a.5 Digitálicos
20 2.a.6 Disopiramida
21 2.a.7 Lidocaína
22 2.a.8 Procainamida
2.a.9 Propanolol
23
24
21
1 2.a.10 Quinidina
2 2.a.11 Fenobarbital
3 2.a.12 Carbamacepina
Z$
* <A"*?
4
2.a.14 Ácido valproico
5
2.a.15 Etosuximida
6
2.a.16 Clonazepan
7
2.a.17 Primidona
8 2.a.18 Otros antiepilépticos
9 2.b Fármacos antineoplásicos
10 2.b.1 Metotrexato
11 2.c Fármacos antiasmáticos
12 Z$
2.d Fármacos antidepresivos
13
2.d.1 Litio
14
2.d.2 Antidepresivos tricíclicos
15
2.e Fármacos inmunosupresores
16
2.e.1 Farmacocinética de los inmunosupresores xenobióticos
17 ZZ Q" "
18 2.e.2.a Ciclosporina A
19 ZZQ <
~[]?
20 Z Q" " &"" #>
21 Z T <>?

2.e.3.b Everolimus
22
Z\ Q" " * " "
23
2.e.4.a Micofenolato mofetil
24
21
1 3 Técnicas analíticas para la monitorización de fármacos
2 3.a Técnicas inmunoquímicas
3 3.a.1 EMIT
Z " K " <
RH?
4
Q
5
Q$ ;A*
6
3.b.2 HPLC
7
3.b.3 Cromatografía de gases - espectroscopia de masas
8 BIBLIOGRAFÍA
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Monitorización de fármacos
21
1 INTRODUCCIÓN
2 La farmacocinética clínica constituye una ciencia de carácter multidisciplinar y de
3 gran interés sanitario, cuyo objetivo principal en la actividad asistencial es la indi-
4 vidualización posológica u optimización de los tratamientos farmacológicos, con el
" K ' * " " A
5
adversos.
6
J A Q K " Q" Q -
7 dose en la estrategia de «acierto-error». Este ajuste empírico no es siempre posible,
8 siendo necesario emplear métodos alternativos aplicados a la situación individual de
cada paciente. Uno de estos métodos es la farmacocinética clínica que emergió como
9
& " " "" " ][
10
Y " " " " A * "
11 la disciplina de las ciencias de la salud que se ocupa de la aplicación de la farmacoci-
12 nética al control terapéutico individualizado.
13 J A "" " + -
cretos mediante el uso de criterios farmacocinéticas.
14
Las funciones de la farmacocinética clínica son diversas:
15
16 • Instauración de la posología inicial en pacientes concretos en función de diver-

sos parámetros como son:
17
• R " A
18 Objetivo terapéutico perseguido.
19 Proceso patológico a tratar.
20
jQ " * "
Para conseguir este objetivo es necesario el conocimiento de la farmacocinética
21
poblacional que estudia la variabilidad intra e interindividual de los parámetros far-
22 Q Q " "& &Q -
23 * Q "" "
24
• Control o reajustes de la posología, cuando sea necesario, con el objetivo de
individualizar la posología. Para conseguir esto se recurre al control de las
956
956
21
1 concentraciones séricas del fármaco en el paciente (monitorización de fárma-
2 ? Q " "" " " < $?
3 • Otras funciones no tan conocidas son:

Detección diagnóstica de respuestas anómalas, que pueden deberse a dife-
4
rentes causas:
5 Incumplimiento.
6 Problemas de biodisponibilidad.
7 Errores de medicación.
Interacciones, cinetica inusual o efectos farmacogenéticos.
8
Consulta y asesoramiento en situaciones especiales como:
9 Intoxicaciones medicamentosas.
10 Empleo de técnicas de eliminación forzada.
11 Análisis retrospectivos de errores terapéuticos o tratamientos inadecuados.
12
13 Efectos
- Características cinéticas
del fármaco
14 Farmacocinética Individualización Eficacia y
- Características fisiopatológicas posológica seguridad
o clínicas del paciente Clínica
15 - Indicación terapéutica
Concentraciones
16
Monitorización
17
Figura 1. Papel de la farmacocinética en el diseño y control de la posología
18
19
20
1 PRINCIPIOS BÁSICOS
21
22 La idea de la medida de las concentraciones de los fármacos en los pacientes podía

ser utilizada para mejorar o controlar los tratamientos farmacológicos fue propuesta
23
por primera vez en 1950.
24
La monitorización de las concentraciones de los fármacos es un sistema de
" " " " K " "
957
957
21
1 concentraciones de fármacos, junto con los criterios farmacocinéticas y farmacodi-
2 " K A ""
pacientes.
3
= Q+& " K Q ' -
4
cacia y la mínima toxicidad de un fármaco mediante el ajuste de la dosis, orientado
5 por la determinación de las concentraciones del fármaco en el paciente.
6
7 1.a Margen terapéutico
8 Para que las concentraciones de un fármaco tengan utilidad clínica es necesario

9 conocer la relación existente entre concentración y efecto. Esta relación puede pre-
sentarse de diferentes formas, aunque generalmente adopta la forma de una curva
10
"
11
K * "
12 concentración.
13 Se denomina margen terapéutico al intervalo de concentraciones de un fármaco
14
" " ' QQ"" "
* '"" * " < Z?
15
16
17
18 Margen terapéutico
100
19 Efectos
terapéuticos
% de pacientes
20
50
21 Efectos
tóxicos
22
23
1 2 3
24 Concentración sérica
Figura 2. Representación del margen terapéutico
958
958
21
1 = "* " &
2 concentración-efectos para un paciente concreto sino para una población determi-
nada. De tal manera, que alcanzar concentraciones dentro del margen terapéutico
3
no garantiza que la totalidad de los pacientes logren el efecto deseado o que ninguno
4
'"" ' A-
5 torias o síntomas de toxicidad a concentraciones aparentemente adecuadas. Ade-
6 "
7 margen terapéutico puede variar de un paciente a otro.
La relación concentración-efecto para un determinado fármaco varia depen-
8
diendo de la respuesta buscada o del tipo de enfermedad.
9
10 1.b Principios de farmacocinética

11
La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia el paso de las dro-
12 gas a través del organismo en función del tiempo y de la dosis. Comprende los pro-
13 cesos de absorción, distribución, metabolismos o biotransformación y excreción de
14
las drogas.
En la actualidad no puede admitirse que se administre un fármaco a un paciente
15
"" " A"" " "K
16 procesos que sufre un fármaco en organismo y las reacciones que desencadena.
17 Cualquier droga administrada a un paciente sufre las siguientes etapas básicas:
18
• Absorción.
19 • Distribución.
20 • Metabolismo o biotransformación.
21 • Excreción.
22
1.b.1 Absorción
23
Para que una droga realice su efecto farmacológico es necesario que primero sea
24
absorbida, es decir sufra el proceso de absorción.
El proceso de absorción implica que la droga pase a través de membranas biológi-
cas semipermeables para alcanzar la circulación sanguínea.
959
959
21
1 En algunos casos, el fármaco no tiene que atravesar membranas biológicas de-
2 bido a:
3 • Su administración intravenosa, que va a depositar el fármaco directamente en

4 la circulación sanguínea.
5 • Ejerce su acción de forma local sobre la piel o mucosas.
6
• Es muy importante conocer los mecanismos por los cuales las drogas atravie-
san las membranas celulares, ya que de estos mecanismos dependerá, que la
7 concentración de la droga en los sitios de acción.
8
Los procesos de absorción de droga comprenden los siguientes mecanismos:
9
10 • Absorción pasiva o transporte pasivo.
11
• Filtración o difusión.
• Transporte activo.
12
• Difusión facilitada.
13 • Pinocitosis.
14 • Absorción por asociación de pares de iones.
15
1.b.1.a Absorción o transporte pasivo
16 Las moléculas atraviesan las membranas por transporte pasivo de acuerdo a los
17 < ?
18
19 Principio de difusion de Fick

20
Grado de liposolubilidad
21 Transporte activo
Gradiente de concentracion
22
Influencia del pH
23
Figura 3. Parámetros que afectan al transporte activo
24
960
960
21
1 1.b.1.a.a Principio o ley de difusión de Fick
2 Según este principio, cuando un sustrato alcanza una concentración equivalente
o similar a ambos lados de una membrana semipermeable, el transporte neto se
3
detiene.
4
5 >>

6 La mayoría de las drogas son ácidos o bases débiles que cuando están en solución
puede atravesar las membranas celulares de acuerdo con su grado de liposolubilidad.
7
Las moléculas se disuelven en las porciones lipídicas de las membranas y de esa
8 A "
9 intracelular con la extracelular.
10 Así el grado de liposolubilidad de las drogas va a determinar la mayor o menor fa-
cilidad para la difusión pasiva de las mismas.
11
12 1.b.1.a.c Gradiente de concentración

13 A mayor concentración en un lado de la membrana, mayor facilidad para el paso
14
de la droga a través de la misma. El gradiente de concentración constituye también
un parámetro que determina la velocidad de absorción.
15
16 >>

17 Hay que tener en cuenta que las drogas, a pesar de ser liposolubles, deben po-
Q " ""Q"" Q+
18
los fármacos estén primero en solución acuosa para tener acceso a las membranas
19
lipoideas.
20 La mayoría de las drogas son ácidos o bases débiles, que en solución se encuen-
21 tran en forma ionizada y no ionizada. La forma no ionizada es usualmente liposoluble
y puede atravesar las membranas por difusión pasiva, mientras que la forma ioni-
22
zada, por su escasa solubilidad en lípidos no puede atravesar las membranas celula-
23

24 La proporción de la fracción ionizada de una drogas y de la fracción no ionizada
viene determinada:
961
961
21
1 • R " " " " K "
2 determinado.
3 • R " " F " "#Q
4 = " " " A ""
5 o ionizadas y no disociadas son iguales.
& + Q
6
eliminación de alguno ácidos o bases débiles, como en el caso de la penicilina, ya que
7 las formas ionizadas y no ionizadas de este fármaco son muy solubles en agua, por lo
8 que se eliminan con rapidez e independiente del pH de la orina
9
1.b.1.b Filtración o absorción convectiva
10
Es cuando pasan las drogas a través de canales o poros de las membranas celula-
11 res, siendo imprescindibles que:
12
• Las moléculas tengan un tamaño adecuado.
13
• J "Q
14
T " " "A "" "
15
" " Q " " Q
16 = " " & Q
17 Q" "
A $[[ Z[[ " "Q J " " &
18
sanguíneos tienen poros o canales entre las células que permiten el paso de molécu-
19
" < " [[[[ "?
20
21 1.b.1.c Absorción por transporte activo

El mecanismo de absorción por transporte activo se caracteriza:
22
23 • Se lleva a cabo en contra de un gradiente de concentración.
24 • R " *

• Estos transportadores son componentes de la membrana celular de naturaleza
proteica o fosfolipídica que forman un complejo con la molécula a transportar,
962
962
21
1 "A"" " " Q "" Q
2 R " && " -
brana para repetir el transporte.
3
• La selectividad.
4
• = " * Q " Q
5 emparentadas químicamente, y no para otras.
6 • La saturabilidad.
7 • No existen cantidades ilimitadas del transportador. A mediad que aumenta la
concentración de droga en un lado de la membrana, aumenta la cantidad de
8
" " K * J" *
9 no aumenta la cantidad de droga transportada aunque aumente la concentra-
10 ción de droga.
11 • Gasto de energía elevado.
12 Un ejemplo es la bomba de sodio, que es un proceso de transporte activo muy

13 importante, que es imprescindible para vida celular. La electronegatividad del inte-
14
rior de las células, de la que depende el estado polarizado y la excitabilidad nerviosa
y muscular, sólo es posible por la diferencia existente de iones sodio y potasio entre
15
" *" J QQ " " " "
16 expulsar del interior de la célula los iones sodio que continuamente penetran en el
17 medio intracelular.
18 El transporte activo es de menor importancia y de menor cuantía que los proce-
sos de difusión pasiva para el transporte de las drogas.
19
20 1.b.1.d Difusión facilitada

21 Es un proceso de transporte activo con selectividad y saturabilidad pero que se
realiza a favor de un gradiente de concentración y no requiere gasto de energía. Es un
22
proceso más rápido que la difusión simple. Este proceso es utilizado por la glucosa,
23
las pirimidinas y algunos aminoácidos.
24
963
963
21
1 1.b.1.e Pinocitosis
2 Es otro proceso de transporte de sustancias a través de las membranas. La mem-
brana celular engloba ciertas partículas líquidas que entran en contacto con ella,
3
formando una vesícula pinocitósica. Gracias a este proceso pueden penetrar en el in-
4
terior de la célula algunos fármacos de peso molecular muy alto (> 1000 daltons). Es
5 una vía importante para algunos fármacos, sobre todo polipéptidos.
6
1.b.1.f Absorción por la asociación de pares de iones
7
Ciertos iones orgánicos pueden asociarse transitoriamente a la forma ionizada de
8 una droga para formar complejos no cargados (como no ionizados) liposolubles, ca-
9 paces de absorberse por difusión pasiva. Los cationes orgánicos se unen así a anio-
10 nes formando un par iónico.
11
1.b.1.g
&

12 J A " Q
13
1. Solubilidad.
14 La absorción es más rápida cuando la droga está en solución acuosa, menor en
15 oleosa y menor aun en forma sólida.
16 2. Cinética de disolución de la forma farmacéutica del medicamento.
3. Concentración de la droga.
17
A mayor concentración, mayor absorción.
18
4. Circulación en el sitio de absorción.
19 A mayor circulación, mayor absorción.
20 5. T " Q
H Q
21
6. Vía de administración.
22
23 1.b.1.h Vías de administración

24 =' " &* " " < \? J Q & "" "
la vía de administración que empleemos.
964
964
21
1 Vía Vía Oral Mucosa gástrica
Digestiva Mucosa intestin
2
Vía Rectal
3
4 Vía subcutánea
Vía intravenosa
5
Vía intradérmica
6
Vía intrarterial
Vía
7 Vía intramuscular
Digestiva
8 Vías de Vía intraperitoneal
ministración Vía intratecal
9
Vía intravitrea
10 Vía intraconjuntival
11
Vía Mucosa alveolar y bronquio
12 Respiratoria Mucosa bronquial
13
Mucosa nasal
14
Vía Mucosa conjuntival
15 Tópica
Mucosa vagina y uretral
16
Figura 4. Vías de administración
17
18
1.b.1.h.a Aparato digestivo
19
Es la vía de administración de fármacos más antigua, más segura y económica.
20
R" "" < \?
21
1. Via oral.
22
23 a. Mucosa oral.
b. Mucosa gástrica.
24
c. Mucosa del intestino délgado.
2. Vía rectal.
965
965
21
1 Las sustancias liposolubles no tienen problemas para ser absorvidas por difusión
2 pasiva en la membrana epitelial digestiva. Cuando tratamos con sustancias ácidas o
básicas, sólo la fracción no ionizada atraviesa la membrana.
3
A nivel del estómago, el pH fuertemente ácido facilita la disociación de las drogas,
4
"" Q J Q "A &
5 ve facilitada en el intestino delgado debido al pH del intestino.
6
1.b.1.h.a.1 Mucosa oral
7
La absorción a través de la mucosa sublingual es rápida y la droga pasa a la cir-
8 culación general por la venas lingual y maxilar interna que desembocan en la vena
9 yugular.
10 Esta vía evita:
11 • = " " *"

12 • La posible destrucción de algunas drogas por el jugo gástrico u otros jugos
13
digestivos.
14 1.b.1.h.a.2 Mucosa gástrica

15 Puede ser fácilmente atravesada por difusión pasiva por sustancias muy liposolu-
16 Q F " " A K" =
principal problema de la mucosa gástrica es el pH fuertemente ácido del jugo gástrico
17
A& " K "" Q -
18
ter ácido pueden absorberse a este nivel.
19
1.b.1.h.a.3 Mucosa intestinal
20
Todos los fármacos, salvo los de carácter ácido o básico fuerte, se absorben con
21
A"" & " "Q
22 QQ & " " K "-
23 gado. Los compuestos que no son liposolubles y que se encuentran muy ionizados no
24 son absorbidos.
Medicamentos de naturaleza polipéptica no pueden ser administrados por vía oral
"K" K "&
966
966
21
1 1.b.1.h.a.4 Vía rectal
2 Es una vía útil en casos de vómitos, nauseas o inconciencia. La absorción se realiza
& " & " " A
3
vierten la sangre al sistema porta, mientras que las dos últimas desembocan directa-
4
mente en la vena cava inferior, de tal manera que una buena parte de las drogas ab-
5 Q"
6 J A "" &* Q "
7 jugos digestivos. La absorción es frecuentemente irregular e incompleta por la reten-
ción y mezcla con las materias fecales que impiden el contacto con la mucosa rectal.
8
9 1.b.1.h.b Vía parenteral

10 La administración de drogas por vía parenteral es frecuentemente una necesidad
para el tratamiento del paciente.
11
Esta vía presenta una serie de ventajas:
12
13
1. La absorción del fármaco es rápida, segura y completa.
2. La dosis efectiva puede calcularse con exactitud.
14
3. T & " + *"
15 4. Es de gran utilidad en emergencia por su rapidez.
16 5. En pacientes en estado de inconsciencia, coma o con vómitos, nauseas intensas
17 o diarreas, permite una correcta administración de los fármacos.
18 Pero también tiene desventajas:

19
1. Se debe mantener una estricta asepsia.
20 2. Es frecuentemente dolorosa.
21 3. Se necesita un personal técnico.
22 4. R" A"" TH
23 La administración parenteral comprende las siguientes vías de administración

24 < \?
967
967
21
1 1.b.1.h.b.a Vía Subcutánea
2 J Q K & " +" Q & -
guíneos por difusión simple.
3
Por esta vía pueden administrarse:
4
•
"Q
5 • Fármacos en forma sólida.
6 En suspensiones.
7
En comprimidos de implantación o pellets.
El estado de circulación local en el tejido celular subcutáneo es importante.
8
La vasodilatación locla incrementará la absorción y la vasoconstricción la
9
retarda.
10
11
1.b.1.h.b.b Vía intravenosa
Es una vía extremadamente rápida. La concentración en sangre se obtiene con ra-
12
pidez y precisión.
13 ; " "-
14 das por esta vía, debido a que las paredes de los vasos sanguíneos son relativamente
15 insensibles y la droga se diluye en sangre.
Como desventaja presenta:
16
17 • Las reacciones adversas ocurren más frecuentemente y son más intensas que
utilizando otra vía.
18
19
• No se pueden administrar soluciones oleosas.
20 1.b.1.h.b.c Vía intramuscular

21 Las drogas en solución acuosa se absorben rápidamente por esta vía, no así en so-

22
23 1.b.1.h.b.d Vía transdérmica

24 Mediante la aplicación de fármacos sobre la piel para obtener efectos sistémicos,
obteniendo niveles sanguíneos adecuados durante tiempos prologados. Utilizando
"
968
968
21
1 1.b.1.h.b.e Vía intradérmica
2 Se usa para administrar algunas vacunas y para la realización de la prueba intra-
dérmica con alergenos. Sólo puede administrarse un volumen pequeño y su absor-
3
ción es lenta.
4
5 1.b.1.h.b.f Vía intrarterial

6 > "" " " -
mente para:
7
8 • Localizar su efecto en un órgano o tejido concreto.
9 • Alcanzar altas concentraciones.
10
• Evitar efectos tóxicos generales.
11 1.b.1.h.b.g Vía intratecal

12
Esta vía se utiliza cuando se desea un efecto local y rápido a nivel de las meninges
o al eje cerebroespinal o cuando se administran sustancias que no atraviesan la ba-
13
A
14 Las drogas se inyectan en el espacio subaracnoideo, usualmente entre los espa-
15 J$ JZ J A "Q "Q " "Q '-
16 & " J;> " "
originar fuertes cefaleas.
17
; &+ " Q J;> -
18
veniente que las técnicas y fármacos empleados pueden ocacionar efectos adversos
19 como infecciones o convulsiones.
20
1.b.1.h.b.h Vía intraperitoneal
21
A ' " Q T '& Q-
22 jos experimentales con animales de laboratorio por el gran riesgo de infecciones y
23 "
24
1.b.1.h.c Vía respiratoria
Los vapores de líquidos volátiles y gases anestésicos pueden ser administrados
por vía pulmonar.
969
969
21
1 = " "Q" " Q
2 ofrecen los alvéolos y por lagran vascularización del sistema. La absorción se realiza
por difusión pasiva de las sustancias liposolubles. Algunos medicamentos pueden ser
3
"" & " &K &K
4
5 1.b.1.h.d Vía tópica

6 " " QQ & " " Q
como la mucosa bucal, gingival, nasal, conjuntival, vaginal, rectal y uretral. Estas dro-
7
gas se absorben por difusión pasiva y generalmente para lograr una acción local.
8 La piel es también una vía de absorción aunque solamente los compuestos muy li-
9 posolubles la pueden atravesar con facilidad.
10 Existen procedimientos que se pueden utilizar para facilitar la absorción de algu-
nos fármacos. Los procedimientos más utilizados son:
11
12 • Iontoforesis, que utiliza una corriente galvánica para facilitar la absorción de

13
fármacos a través de la piel. Este procedimiento consiste en la utilización de
dos electrodos (uno positivo y otro negativo). La droga ionizada en solución se
14
coloca debajo de uno de los electrodos. Al aplicar la corriente galvánica, el sis-
15 " & +" &
16 & K" * F -
17 tructuras afectadas.
18
• El efecto es local y tiene cierta difusión en kinesioterapia para el tratamiento de
afecciones articulares o musculares.
19
• Otro procedimiento utilizado en la kinesoterapia es el empleo de utltrasonidos.
20 = " +" A" F -
21 culaciones que puede incrementar la difusibilidad, la solubilidad de la drogas y
& &" " + * "
22
mayor absorción de los fármacos.
23
24
970
970
21
1 1.b.2 Transporte y distribución
2 Y &K A " QQ" R " A
3 une a las proteínas y parte circula en forma de moléculas libres. La unión a las proteí-
4 nas es usualmente lábil y reversible. Esta unión se realiza por:
5 • Enlaces iónicos.
6 • R " "
7 • Fuerzas de Van der Walls.

• > &
•
8
El fármaco tiene un equilibrio entre la forma libre y la forma unida a proteínas.
9 La fracción libre es la que atraviesa las membranas celulares y la que desenca-
10 dena el efecto terapéutico.
11 ;" " A Q " A "-
buido en el organismo, una fracción equivalente de moléculas unidas a las proteí-
12
nas, se desliga de las proteínas y pasa a la fracción libre. De esta manera la proporción
13
fracción ligada/fracción libre se mantiene constante aunque la concentración total
14 vaya disminuyendo progresivamente en el plasma.
15 Las drogas que son ácidos débiles en general se unen a la albúmina. En cambio
" " Q " Q 1-glucopro-
16
teína ácida. Existen algunos fármacos que se unen a las globulinas, aunque este tipo
17
de unión no es muy frecuente.
18 El fármaco reacciona con la proteína transportadora en varios puntos de su mo-
19 lécula por medio de los distintos tipos de enlace citados. El grado o proporción de
20
+ * "" " " " -
terística del fármaco.
21
+ " " *
22 el porcentaje que circula libre.
23 La vida media plasmática depende parcialmente de la unión del fármaco a las
24 proteínas plasmáticas ya que la fracción ligada no puede atravesar las membra-
" ' "
971
971
21
1 QA J "" " + * " -
2 cer signos de intoxicación.
La concentración de las proteínas plasmáticas es un factor importante, ya que pue-
3
" A " Q" " Q
4
Cuando se administran varios fármacos pueden presentar interacciones en el
5 transporte, ya que pueden utilizar el mismo transportador plasmático. En este caso,
6 se encontrará más unido a las proteínas plasmáticas aquel fármaco que posea mayor
7 "" " "
fracción libre del segundo fármaco. Pudiendo originar la aparición de fenómenos de
8
intoxicación del segundo fármaco.
9 J A " " +" * -
10 mente sin actividad o farmacológicamente inerte. Los efectos farmacológicos de-
11 penden de los niveles de la fracción libre que es la que puede pasar las membranas,
llegar a los sitios de acción, biotransformarse y excretarse.
12
Como la fracción libre esta en equilibrio con la fracción ligada, la determinación de
13
los niveles plasmáticos puede tener utilidad terapéutica, ya que se considera que el
14 efecto biológico está en relación con la concentración del fármaco en plasma. Esto va
15 "" " * " A < ~?
16
Depósito de drogas
17
Barrera hematoencefálica
18 Transporte y
distribución Barreras Barrera placentaria
19 Barrera hematoocular
20
Redistribución de fármacos
21
Figura 5. Fenómenos que van afectar a la distribución del fármaco
22
23
1.b.2.a Depósito de drogas en el organismo
24 H A "" -
jándose a los mismos en mayor concentración, constituyendo prácticamente depó-
sitos de esas drogas en el organismo.
972
972
21
1 Las drogas pueden depositarse en:
2 1. Proteínas plasmáticas e místicas.
= "" " " * *
3
alta pudiendo servir como depósitos de las mismas.
4
2. Tejido conectivo.
5 H " + A " "
6 del tejido conectivo que actuarían como un depósito del fármaco.
7 3. Huesos y dientes.
H " +
8
" Q
9 4. Tejido lipoideo.
10 Drogas muy liposolubles pueden almacenarse en tejido lipoideo. Este tejido puede
11 K Q & "" ~[W
del peso corporal. En personas delgadas o en caso de desnutrición, el tejido graso
12
" $[W "
13
Otros tejidos.
14 La griseofulvina se acumula especialmente en la piel, por lo que es útil para el tra-
15 tamiento de micosis cutáneas aún cuando se administre por vía gastrointestinal.
16
1.b.2.b Barreras
17 Los fármacos en su distribución y circulación encuentran algunos tejidos por los
18 que resulta muy difícil su paso.
19 Son de especial interés las siguientes barreras:
20
1.b.2.b.a Barrera hematoencefálica
21 Esta localizada en el plasma sanguíneo de los vasos cerebrales y el espacio extra-
22 celular del encéfalo. El paso de fármacos al cerebro aunque está sujeto a las mismas
leyes que rigen el paso de drogas a través de otras membranas biológicas, presenta
23
"A " & ""
24
barrera alcanzando niveles de concentración muy bajos o inexistentes.
" " & # "" "A-
rencias en la estructura de los capilares cerebrales. Las células endoteliales poseen
973
973
21
1 * Q-
2 serva un mayor número de mitocondrias, indicando presuntamente una mayor ac-
tividad enzimática. Los capilares cerebrales tampoco demuestran la existencia de
3
&* "" " A
4
especiales de la glía llamadas astrositos. Para que un fármaco llegue al Líquido cefa-
5 lorráquideo debe atravesar estas estructuras.
6 T " " Q A " -
7 Q"" " " " & -
" A & Q H "
8
9 1.b.2.b.b Barrera placentaria

10 Este es muy importante porque la administración de drogas a la madre puede
ejercer efectos en el feto. Teniendo especial importancia durante el período de la
11
organogénesis, que comprende el primer trimestre del embarazo, ya que los fár-
12
macos liposolubles, no ionizados pasan con facilidad y por difusión pasiva la barrera
13 placentaria.
14 J ' & "A A"
15
y aminoácidos por transporte activo, las inmunoglobulinas y proteínas por pinocito-
sis. Los amonios cuaternarios no atraviesan la placenta.
16
17 1.b.2.c Barrera hematoocular

18 = + " Q "A* " &
* " A K &
19
o vítreo, cuando se administran por vía parenteral.
20
21 1.b.2.d Redistribución de fármacos

Algunos fármacos muy liposolubles que atraviesan con facilidad las membranas
22
por difusión pasiva sufren el proceso de redistribución. Un ejemplo de este fenó-
23
meno es el tiopental sódico, después de su administración intravenosa alcanza rápi-
24 damente elevadas concentraciones en tejidos cerebrales, debido:
• H "" AA*" Q
974
974
21
1 • A su difusibilidad.
2 • H + * Q
3 • Así, el efecto farmacológico se desarrolla intensamente, mientras que en otros

+" F " *" +" " F -
4
cia o se completa la distribución, ya que el paso a estos tejidos se desarrolla de
5 A H "" & " +"
6 los niveles plasmáticos disminuyen y el fármaco empieza a salir del tejido cere-
7 bral, desapareciendo el efecto farmacológico. Podemos decir que en este caso,
"" "Q &
8
redistribución.
9
10 1.b.3 Metabolismo o biotransformación

11
Los fármacos para ser eliminados del organismo deben ser biotransformados o
12 metabolizados en compuestos polares. En general. Los fármacos y los tóxicos tien-
13 " A* K"
14
su excreción renal es muy complicada porque aunque pueden atravesar las mem-
Q A " Q Q
15
J " QA " "
16 A" "Q "" Q
17 J " QK " " "
18 fundamentales:
19 1. > '" " " -

20 diante estas reacciones se origina un metabolito con disminución de la actividad
farmacológica o totalmente inactivo. En ocasiones, las reacciones de biotrans-
21
formación van a originar una reactivación de la droga administrada o un meta-
22
bolito activo.
23 2. > T Q " " + -
24 diante este proceso la droga activa se combina con:
a. Ácido glucurónico (glucuronoconjugación).

b. Ácido acético (acetilación).
975
975
21
1 c. Ácido sulfúrico (sulfoconjugación).
2 d. Aminoácido glicina (metilación).
3 Las conjugaciones constituyen procesos fundamentales en la biotransformación.

4 = Q A" "Q A Q
5 El mecanismo íntimo de las conjugaciones es relativamente complejo, ya que la
glucuronoconjugación requiere la activación previa del ácido glucurónico del com-
6
puesto uridindifosfoglucurónico, que por medio de la enzima glucoroniltransferasa,
7 A J A+ &-
8 ción previa del sulfato en presencia de ATP y luego la enzima sulfatidintransferasa
9 lo incorpora al fármaco. El proceso de acetilación se lleva a cabo mediante la in-
tervención de la enzima N-acetil-transferasa. En la metilación intervienen varias
10
metiltransferasas.
11
Habitualmente la biotransformación ocurre en dos fases o etapas. La primera
12 comprende la acción de enzimas sobre el fármaco y la segunda la acción de conjuga-
13 sas sobre los metabolitos formados en la primera fase.
14
Las oxidaciones son las reacciones de metabolización no sintéticas más frecuen-
tes y que pueden producirse sobre una gran variedad de fármacos.
15
Son reacciones oxidativas de metabolización:
16 J "'
17
• O-desalquilación (separación de grupos alquilos (metilo, etilo, butilo,etc) uni-
18
dos al oxígeno).
19 • N-desalquilación (separación de grupos alquilos unidos a un átomo de nitrógeno.
20 • '"& = " K
21 La monoaminooxidasa (MAO) desamina:

22 La feniletilamina.
23 Tiramina.
Noradrenalina, adrenalina y normetafredina.
24
~#"'
'" "
976
976
21
1 • Formación de sulfóxidos.
2 Son también importantes en los procesos de biotransformación las reducciones,
entre las que podemos destacar:
3
4 • J " " " XZ Z

5 • La azorreducción que desdobla los compuestos portadores de un grupo azo.
6
• J " " " " " Q
7 J " & + "

de una droga se fracciona en dos o más partes. Es frecuente para la metabolización
8
de los ésteres y las amidas. El desdoblamiento de los ésteres es regido por esterasas
9
* J " " "
10
11
1.b.3.a Sistema enzimático microsomal hepático
12
= K " Q " * " Q-
13 lizaciones o biotransformaciones de los xenobióticos (fármacos y tóxicos). Su nom-
14 bre se relaciona con las fracciones subcelulares que se obtienen en estudios in vitro
15 para la realización de estudios enzimáticos.
J A Q K " *" "
16
isotónico, generalmete sucrosa, y posterior centrifugación diferencial en frío. La frac-
17
ción microsomal representa el retículo endolplasmático liso y rugoso que participa en
18 la síntesis proteica y en el transporte intracelular. La síntesis de enzimas que partici-
19 pan en las conjugaciones y oxidaciones se lleva a cabo en el sistema enzimático mi-
" = Q " " & Q
20
con enzimas no microsomales y microsomales.
21
Las oxidaciones se llevan a cabo con la participación de oxidasas de función mixta o
22 ' J " Q & Q "
23 R#\~[ = R#\~[ *
24 la oxidasa terminal y se denomina así porque absorbe a 450 nm. En presencia de un
sistema NADPH2 la reacción se acelera y con la intervención de la enzima citocromo
977
977
21
1 P-450 reductasa se libera O2 molecular que oxida la droga al mismo tiempo que se
2 reduce el citocromo P-450.
Existen numerosos citocromos P-450, cada uno de ellos es determinado genéti-
3
* ;" * ""
4
Q * "Q"" " 'Q
5 Las enzimas microsomales son inducibles, es decir que su síntesis se incrementa
6 por la acción de las drogas que serán biotransformadas. Este fenómeno se denomina
7 inducción enzimática, y explica numerosos casos de tolerancia a drogas.
Existen dos tipos de inducción enzimática:
8
9 • Tipo fenoarbital. El fármaco estimula la síntesis del citocromo P-450 y de la en-

zima citocromo P-450 reductasas. Como consecuencia prolifera el retículo en-
10
" " *
11
• "Q * <# #;? "
12 menor extensión o importancia. En este caso se estimula la síntesis de otros ci-
13 tocromos, principalmente el citocromo P-448, actualmente llamado citocromo
14
P-450 IA, con lo que se incrementa.
15 Las enzimas metabolizadoras de drogas pueden también sufrir el proceso de in-

16 Q K = &"" " K Q"
por el fármaco que puede interferir competitivamente o no la unión de los sustratos
17
al citocromo P-450.
18
J " Q K A A "
19 adquirir gran importancia en la prescripción terapéutica y por lo tanto deben ser eva-
20 luados ante la necesidad de efectuar una determinada prescripción.
; " K QK" "-
21
nadas genéticamente por lo que variaciones genéticas pueden originar variaciones
22
en la capacidad de biotransformación de los individuos. Así podemos encontrar indi-
23 viduos metabolizadotes rápidos y metabolizadotes lentos.
24 Los individuos metabolizadores rápidos necesitarán mayores cantidades de fár-
maco para conseguir el efecto deseado. Mientras que los metabolizadores lentos ne-
cesitarán menores cantidades de fármaco para alcanzar el efecto deseado.
978
978
21
1 1.b.4 Excreción
2 J " " < ]? " " < "
3 A Q? "" Q & & =
4 excretor es el riñón.
6 Excreción renal
7
Excreción por leche materna
8
Excreción Otras vías Excreción por vía pulmonar
9
Excreción por el sudor
10
Excreción fecal y biliar
11
Figura 6. Vías de excreción
12
13
14
1.b.4.a Excreción renal
15 J " ' Q &
16 J " A Q " Q-
17 Q & R " -
Q " * " "
18
metabolitos glucuronados de la penicilina, o las cefalosporinas, o los diuréticos tiazií-
19
dicos, son secretados activamente por el mismo sistema encargado de secretar acti-
20 vamente productos naturales como ácido úrico.
21 En los túmulos proximal y distal las formas no ionizadas de ácidos o bases débiles
QQ" & Q" ;" " Q -
22
calino, los ácidos débiles se excretan más fácilmente y esto disminuye la reabsorción
23
pásiva. Lo inverso ocurre con las bases débiles.
24
979
979
21
1 1.b.4.b Excreción fecal y biliar
2 H " ' &Q " A
" " " Q
3
Q " A *" Q Q-
4
Q < ? " "
5
6
1.b.4.c Excreción por otras vías
7
Son cualitativamente poco importantes. Algunas drogas o sus metabolitos son ex-
8 " & J Q "" QQ"
9 nivel gástrico o intestinal.
10 J ' " + " "-
nistrar fármacos a lactante. Drogas que son importantes por su excreción láctea son
11
el etanol, ansiolíticos (diazepam y análogos), los derivados del cornezuelo de cen-
12
& "& A"
13 los derivados del nitrofurano, las quinolonas, etc.
14 La excreción por la vía pulmonar es la más importante para la eliminación de los
15
gases anestésicos.

" " &*
16
es importante como sistema excretor de fármacos.
17
18 1.c Parámetros farmacocinéticos

19
La monitorización de fármacos, se basa en los principios de farmacocinética, que
20 es el estudio del destino en el tiempo del fármaco y sus metabolitos. Este estudio se
21 realiza en estado estacionario (ingestión y excreción constantes), que se alcanza tras
& " <'" ~ &" "? < k?
22
23
24
980
980
21
1
Concentración
2 1
4
0
5 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (múltiplos de vida media)
6
Figura 7. Estado estacionario
7
8
La determinación de niveles plasmáticos de fármacos de realiza en el llamado es-
9
tado de equilibrio estacionario, el cual se alcanza una vez transcurrido entre cuatro
10
y cinco veces el tiempo de semivida de eliminación o vida media del fármaco. En el
11 caso de la digoxina para un paciente con función renal normal la vida media de la
12 "' " ]
13 y siete días (36 x 4-5/24=6-7,5 días).
14
1.c.1 Parámetros farmacocinéticos
15
Los principales parámetros farmacocinéticos son:
16
17 1. Intervalo terapeútico.
18
; K Q& *-
" A ' ; & ""
19
de monitorización.
20
2. Volumen de distribución (Vd).
21
El volumen de distribución representa el volumen en el que se distribuye el medi-
22
camento. Es un parámetro farmacocinético que se calcula mediante la relación entre
23 el aclaramiento y la constante de eliminación;
24
Cl
Vd =

981
981
21
1 O por medio de la relación entre la dosis administrada D y la concentración plas-
2 " A ¤
¥
3
<?
4 Vd = <J?
¤
¥ <J?
5
6
Cuando un fármaco como la ciclosporina o tacrolimus se distribuye no sólo por
7 & Q +"
8 <* ? " " -
9
mento plasmático por un aparente aumento de volumen, ya que la dosis es cons-
<j"WJ?
10
J "' + " " *"
11 + &" & " "Q <k# J?
12 Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina y desimipra-
13 mina) son muy lipofílicos, y por tanto también presentan un gran volumen de distri-
Q <]#[ J?
14
= " A A K" < "* A-
15
barbital, fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, aminoglucósidos, metotrexate, y
16 el litio) presenta un volumen de distribución más pequeño.
17
3. Aclaramiento.
18 " K " A T "-
19 "" " Q " A -
20 dad de tiempo.
; & ¤
¥ j"" " " A
21
Cl = D / ABC = Dosis / ABC.
22 ABC: es el área bajo la curva que representa la concentración plasmática frente al
23 tiempo.
24 La eliminación de algunos fármacos que saturan los sistemas enzimáticos, sigue el
" " # = Q "A
982
982
21
1 fármacos que presentan una cinética lineal y los que se ajustan a una cinética no li-
2 neal dependiente de la dosis administrada.
J * " A < ? "
3
administradas y los niveles plasmáticos obtenidos (cinética lineal), es decir, que aun-
4
" " * A " Q "Q-
5 ción, metabolización y eliminación del fármaco no varían.
6
D
7
v1 c1
8 I
Aclaramiento
C1 (Cpm/m)
10 λ
11
12
13
Tiempo (minutos)
14
Figura 8. Cinética lineal de eliminación
15
16 T Q ' A A* <"A"*?

saturan los sistemas enzimáticos encargados de su metabolismo a concentraciones
17
' " " " ""
18
" * A " " J=HJ
19 (cinética independiente de la dosis). La velocidad de eliminación de estos fármacos
20 es independiente de la concentración, y su representación frente a la velocidad es un
Q Q " J=HJ " >=
21
;=>
22
= " " A " -
23 # " j &"" ' " A "
24 < " &"" K " "
la velocidad máxima).
983
983
21
1 J "' AQQ Q " & A -
2 cos que presentan una cinética lineal, mientras que la fenitoína se ajusta a un modelo
"#"" " -
3
lis-Menten. Sin embargo, si las concentraciones alcanzadas son muy altas, como ocu-
4
' Q" Q " K
5 " K " " QA " A
6 < J=HJ#>= ;=>?
7 La fenitoína es el fármaco de elección en la epilepsia y en las crisis generalizadas
tónico-clónicas (estatus epiléptico). Su farmacocinética de eliminación no se ajusta
8
a una cinética lineal (primer orden), por lo que es necesario conocer en cada pa-
9 " # <? &"" ' " QK-
10 ción (Vmax)(cinética no lineal-orden cero).
11 A * " " ' -
" " K = A Q " -
12
" # + " "Q &"" "
13
metabolización de un fármaco en un proceso saturable en función de dos constan-
14 &"" ' <j? " <? = * "
15 " " = *
16
que cuando un substrato, en este caso un fármaco (F) se transforma en un producto
Q <? " K * <=? A
17
formando un complejo enzima-substrato (E-F), que se desdobla en E más metabo-
18 lito, según la ecuación:
19
1 3
20
F+E E-F E+M
21
2
22
23
24
= " &"" " QK# "
A <&? A " ¤
¥ & Q ""
984
984
21
1 se observa como la velocidad máxima de la reacción (Vmax) se alcanzará cuando
2 todo el enzima se encuentre unido al fármaco.
5
Velocidad de eliminación
10
11 Concentración de fármaco
12 Figura 9. Cinética no lineal de eliminación
13
14 " & Q ¤

¥ A & "" '-
15 " A " A
16
j º ¤
¥
17 v=
¤
¥
18
19
= " # ""
20 Vm = velocidad máxima de metabolización y representa el número de enzimas
21 metabolizadoras.
22 " 2 3 1
A " A " & "
23
plasma que es totalmente liberado de fármaco por unidad de tiempo, y se expresa
24 por la ecuación:
985
985
21
1
V
C1= o & ;$ º ¤
¥
2 F
3
4 Donde Cl es el aclaramiento y v es la velocidad de eliminación.

5 YK" ' " " # " '
A " j
6
7
j º ¤
¥
v= y & ;$ º ¤
¥
8 ¤
¥
9
10 Si igualamos ambas expresiones, obtenemos una expresión matemática que de-

11
12
Vm
13 C1=
¤
¥
14
15
J " " * " " A =
16 numéricamente igual a aquella concentración de fármaco con la cual la velocidad de
17 reacción (v) es la mitad de la velocidad máxima (Vm).
18
Vm j º ¤
¥
19 v= y sustituyendo
2 ¤
¥
20
21
Z ¤
¥ ¢ ¤
¥ ¤
¥
22
23 En la práctica, podemos diferenciar dos situaciones distintas en función de la con-

24 centración de fármaco:
986
986
21
1 • ;" Q+ " A <¤
¥Ý [?
2 & " ¤
¥ -
¤
¥
3
4
• En estas circunstancias la expresión se reduce a:
5 j º ¤
¥ Vm
v= y
6
7
8 Es decir, a bajas concentraciones de fármaco la velocidad de la reacción es direc-

9 tamente proporcional a su concentración plasmática, por tanto el orden de la reac-
10 <R>=> >=? "" " <;?
= "
11
J " R>=> >= "" " A
12 metabolizado, excretado o distribuido es directamente proporcional a la concentra-
13 ¤
¥ " " A = " " A Q"Q
14 el aclaramiento, el volumen de distribución y el tiempo de vida media son constantes
e independientes de la dosis administrada o de la concentración sérica del fármaco.
15
16 • En otras ocasiones la concentración de fármaco es muy alta, y por tanto el valor

17 " "Q A ¤
¥ ¤
¥ Þ ¤
¥ T" &""
" &"" '
18
de metabolización (v = Vm), por tanto en estas condiciones la velocidad de re-
19 "" " " A " -
20 * " " >= ;=> R " "
21 un proceso que ocurre con una velocidad constante, independiente de la con-
centración plasmática del fármaco. En este caso, la expresión matemática del
22
" ; j ¤
¥ = " Q" -
23
'
24 La inducción enzimática puede condicionar el tipo de cinética. El fenobarbi-
tal induce su propio metabolismo (enzimas microsomales) de forma que sus
987
987
21
1 niveles de concentración sérica no siguen una cinética de primer orden (orden
2 cero).
3 4. Tiempo de vida media.

4 Es el tiempo necesario para que la concentración plasmática del fármaco se re-
5 "K " j "" ' T "
" 1/2 []
6
7
1.c.2 Indicaciones para la monitorización
8

9
Mal efecto terapéutico (no se alcanza el efecto terapéutico deseado).
10 Toxicidad (se observan signos o síntomas de toxicidad).
11 Variaciones interindividuales en absorción y metabolismo.
12
T " "
T " Q"Q"" " A A
13
Incumplimiento de la prescripción.
14
15 1.c.3 Toma de muestra

16
1. J " "Q & <"
17 de la próxima dosis).
18 2. = "Q " Q K" " <~ &" "?
3. Las muestras obtenidas durante la perfusión IV se deben obtener del miem-
19
bro opuesto.
20
4. R A " "Q "-
21 bución del fármaco (las muestras para la determinación de digoxina deben ob-
22 " " $Z F " ?
23
24
988
988
21
1 1.d
&
"
2 =' "A A " " * "
3 * " A " Q " A ""
4 provocar intoxicaciones o fracasos terapéuticos.
5
1.d.1

6
= $[ & A " A-
7
tica de los fármacos.
8
9
Población pediátrica
10 Edad
Población geriátrica
11
Peso
12 Factores fisiológicos
Embarazo
13
14 Factores genéticos
15 Figura 10. " % ' ! '0
16
17
1.d.1.a Edad
18
1.d.1.a.a Población pediátrica
19
La población pediátrica, especialmente los niños recién nacidos y los prematuros,
20 Q + " Q -
21 dos como consecuencia de su desarrollo, que origina alteraciones importantes en la
22 farmacocinética y en la posología.
Q" "" " Q " "&" Q
23
24 • Prematuros (edad gestacional < 36 semanas).

• > " <"" ] ?
• Neonatos (0-1 mes de vida).
989
989
21
1 • Lactantes (1-12 meses).
2 • Niños (1-12 años).
3 • Adolescentes (12-18 años).
4 Absorción
5 " " Q A Q-
sorción de los fármacos, tanto en magnitud como en velocidad. En este periodo se
6
produce un incremento del pH gástrico, lo que favorece la absorción de bases débiles.
7 El vaciamiento gástrico se encuentra aumentado en los niños recién nacidos y en
8 J "" Q " Q-
9 ción de sustancias liposolubles. La absorción percutánea esta incrementada por una
mayor permeabilidad de la piel, unido a un menor espesor de la piel.
10
11 Distribución
12
También nos encontramos con alteraciones en los procesos de distribución, que
afectan especialmente a niños recién nacidos y prematuros. Estos cambios suelen
13
estar relacionados con los cambios en la composición corporal. Los niños recién naci-
14 dos presentan un incremento en el agua corporal total y en el agua extracelular junto
15 con una disminución en el agua intracelular. Esto supone un incremento del volumen
16 aparente de distribución.
Además los niños recién nacidos presentan una disminución del porcentaje de al-
17
búmina, que junto con un aumento de sustancias desplazantes como la bilirrubina
18
no conjugada o los ácidos grasos libres, originan una reducción en el porcentaje de
19 unión a proteínas plasmáticas de algunos fármacos y aumentando la fracción libre
20 del fármaco.
El incremento de la permeabilidad de las membranas en la población pediátrica
21
contribuye también al incremento en el volumen aparente de distribución.
22
23 Metabolismo
En relación con el metabolismo, los niños recién nacidos presentan cualitativa-
24
mente los mismos sistemas enzimáticos que el adulto pero en menor cantidad, in-
crementándose con la edad.
990
990
21
1 Eliminación
2 La excreción renal se encuentra disminuida en los niños recién nacidos debido a la
"K Q J -
3
lar se encuentra notablemente reducida en prematuros con edad gestacional inferior
4
a 34 semanas, incrementándose con la edad postconcepcional alcanzando valores
5 cercanos a los adultos a los seis meses de edad. La secreción tubular también se en-
6 cuentra disminuida al nacer, incrementándose durante el primer año de vida. La ma-
7 duración de la función renal se produce aproximadamente a los tres años de edad.
8 1.d.1.a.b Población geriátrica

9 J Q K " &
10 + "& " A A" "-
ren un especial interés por la frecuencia de utilización de fármacos de esta población.
11
12 Absorción
13
jQ "" & "" +
glomerular, sufre una disminución progresiva a partir de los 30-40 años de edad y es
14
& " ][#]~ " ""
15 = "&" " " + * " ""
16 gastroinstestinal, disminución en la actividad de los sistemas transportadores, reduc-
17 " QQ & " A-
tores pueden contribuir a una disminución en la absorción gastrointestinal y en la
18
biodisponibilidad de numerosos fármacos.
19
Distribución
20
H" Q Q " A-
21
tar a los procesos de distribución tisular de los fármacos. Como consecuencia de la
22 edad se produce una disminución de la masa ósea y muscular, del agua intracelular,
23 de la permeabilidad de las membranas y un incremento en el porcentaje de tejido
24 " R " " " -
fusión sanguínea de los tejidos. Estos cambios inducen alteraciones en el volumen
aparente de distribución, que depende del grado de liposolubilidad del fármaco.
991
991
21
1 En pacientes geriátricos no disminuye las proteínas totales, pero si la proporción
2 de las diferentes proteínas, disminuyendo la albúmina y manteniéndose la 1-gluco-
proteína ácida. Estos cambios afectan especialmente a fármacos con elevada unión
3
a proteínas plasmáticas y bajo volumen aparente de distribución, como salicilatos y
4
warfarina.
5
Metabolización
6
J Q "" A T -
7 " " *" + * " \[ W
8 La disminución de la capacidad metabólica depende del sistema enzimático afec-
9 tado, lo que supone un aumento en la variabilidad interindividual del aclaramiento
J Q "

10
afectadas que las reacciones de conjugación o de Fase II.
11
12
Eliminación
Los individuos de edad avanzada presentan una disminución de la masa renal, del
13
+ " Q " " '-
14 ción renal y del secreción tubular. Esta disminución de la funcionabilidad renal se re-
15 + " " "
16 En pacientes geriátricos también se producen alteraciones farmacocinéticas como
consecuencia de patologías concomitantes o de interacciones medicamentosas de-
17
bidas a la politerapia, frecuente en esta población.
18
H A
19 """ " "" ' * " "
20 pacientes geriátricos.
21
1.d.1.b Peso
22 La obesidad supone un incremento en el porcentaje de tejido adiposo y una re-
23 ducción en el porcentaje de tejido magro y de agua. Paralelamente los individuos
24 obesos presentan un aumento en el tamaño de los órganos, en el gasto cardiaco y en
& " &"" K "

992
992
21
1 La distribución de los fármacos en los pacientes obesos está condiciona por la
2 mayor o menor liposolubilidad del fármaco. Esto origina que no siempre se pueda
utilizar el peso total para calcular el volumen aparente de distribución. Fármacos con
3
elevado volumen de distribución apenas sufren variaciones y para su cálculo em-
4
pleamos el peso corporal ideal. Fármacos polares, cuya distribución esta limitada al
5 " ' ' "" & " "-
6 bución, que no es proporcional al aumento de peso total, como consecuencia del au-
7 " ' " "&" Q =
A K " & " "-
8
ción, para el cálculo del volumen aparente de distribución.
9 = " " A " A
10
PD = PCI +(FA/100)*(PCT-PCI)
11
12 R R " " R; R " R; R
H
13 Factor adiposo (un factor de corrección).
En fármacos apolares, el incremento en el volumen aparente de distribución es
14
proporcional al peso corporal total. En fármacos muy liposolubles, el incremento en
15
el volumen de distribución es superior al incremento de peso.
16 J * "&" Q " A
17 QF A $#*
18
ácida, debido a la mayor concentración de esta proteína en individuos obesos.
La eliminación de fármacos en individuos obesos es variable. La obesidad origina
19
" *" " + * -
20 pático y renal, un incremento de la actividad de algunos sistemas enzimáticos como
21 glucuronación y sulfonación. Todo ello, origina un incremento en los aclaramientos
22 " "& A
J " " A Q Q A"
23
una adecuada predicción del volumen aparente de distribución, utilizando el peso
24
" " " F Q"" "
fármaco.
993
993
21
1 1.d.1.c Embarazo
2 QK " Q " A-
= Q " " " "
3
también en el feto. La información farmacocinética disponible sobre embarazadas es
4
" "Q" Q +" " K " Q
5 Por otra parte, se conoce que la farmacocinética puede variar entre el primer y no-
6 veno mes de gestación.
7 Durante el embarazo se produce un incremento en el peso y en el porcentaje de
tejido adiposo. También se produce un incremento del volumen plasmático y del agua
8
corporal total. También se produce una reducción en el contenido de albúmina y un in-
9 cremento en los ácidos grasos libres. Todo ello conduce a un cremento en el volumen
10 " "Q A Q "Q
11 H" " " +
renal que conduce a un aumento en el aclaramiento renal.
12
13 1.d.1.d Factores genéticos

14 = K " Q " A -
15
lado genéticamente, constituye uno de los factores que contribuyen a la variabilidad
interindividual en la farmacocinética.
16
J A " " ' " "&-
17 duos metabolizadotes rápidos y metabolizadotes lentos, cuya proporción varía para
18 los distintos grupos étnicos. Estas diferencias originan diferencias en la capacidad de
19 biotransformación de los individuos, que pueden tener importantes consecuencias
" K A " Q-
20
formación de los fármacos.
21
22 1.d.2 Factores patológicos

23
En la fígura 11, podemos ver algunos de las patologías más comunes que pueden
24 alterar la farmacocinética de los fármacos.
994
994
21
1 Insuficiencia hepática
2 Insuficiencia cardiaca
3
Factores patológicos Insuficiencia renal
Fibrosis quística
4
Neoplasias
5 Otras patologías
Pacientes UCI
6 Hipoalbúminemias
7 Figura 11. Factores patológicos que alteran la farmacocinética de los fármacos
10 1.d.2.a
w

J " "& '-
11
"" " "-
12
K " " A A "
13 *" "" " QA
14 La cirrosis produce una reducción en el vaciamiento gástrico y colestasis biliar con
15
disminución en la secreción biliar, afectando negativamente a la absorción de fár-
Q J " " Q-
16
disponibilidad oral de algunos fármacos, pro disminución del efecto de primer paso
17 "Q" " &"" K " " +
18 J "Q " A " -
19 A Q -
teínas plasmáticas, dada la reducción de la albúmina y de la 1-glicoproteina ácida
20
que aparece en este tipo de paciente.
21
Los pacientes que desarrollan ascitis presentan un incremento en el volumen apa-
22 " "Q " " '
23 J + * &"" K
* A A -
24
tico de los fármacos.
995
995
21
1 1.d.2.b

2 J " *" K" * "
gasto cardiaco reducido y elevada congestión del corazón, como consecuencia, la cir-
3
Q '* &"" -
4
ble con los requerimientos de los tejidos.
5 La reducción del gasto cardiaco que se produce implica una disminución en la per-
6 fusión sanguínea de los diferentes órganos y tejidos con importantes implicaciones
7 farmacocinéticas.
J " & " " &"
8
y edema instestinal, que reducen la absorción oral de algunos fármacos. La absor-
9 Q A" " " + *
10 R A " Q"-
11 Q"" " A ' " A "
primer paso.
12
Debido a la vasoconstricción periférica se produce una reducción en el volumen
13
de distribución del compartimiento vascular, incrementando el volumen aparente
14 " "Q " A "Q" " "
15 intersticial.
16
= " A " "Q"
A " *" "
17
18 1.d.2.c

19 J " * + " -
&" " & " " -
20
A Q " & " " A
21
= & " " " A"" -
22 "" " "" " " '
23 proporcionales.
Aunque el aclaramiento de creatinina puede medirse, en la práctica utilizamos la
24
" " A " -
" " " ;¢A#!
996
996
21
1 J " "
2 tiempo de vaciamiento gástrico, que pueden afectar a la absorción de electrolitos dé-
Q Q " " " "
3
J Q "Q " A ""
4
se debe a la formación de edemas y a los fenómenos de desplazamiento en la unión
5 a las proteínas plasmáticas. Estos pacientes experimentan una reducción en la canti-
6 dad de albúmina que, unido al incremento en la concentración de sustancias despla-
7 zantes como los ácidos grasos, contribuye a un incremento en la concentración libre
de algunos fármacos, con cambios en el volumen aparente de distribución.
8
J " QA Q "
9 pacientes, ya que algunos metabolitos endógenos como la urea pueden producir in-
10 Q " "& Q R " Q
11 " " +
toxicidad potencial.
12
La disminución en la excreción renal de los fármacos es proporcional al descenso
13
en la función renal, expresada como aclaramiento de creatinina.
14
15
1.d.2.d Otras patologías
Existen diversa patologías que, en mayor o menor medida, pueden afectar a la far-
16
" "& A "" " Q "Q-
17 " " Q *
18 neoplásicos.
19 En los pacientes neoplásicos, tanto en los que sufren tumores sólidos en fases
&K" " " A-
20
A" & " "Q Q
21
" Q " " '-
22 + A " " * -
23 bios en la unión a proteínas que provocan un incremento en el volumen aparente de
distribución.
24
J Q * A"" "
causa principal de enfermedades respiratorias en estos pacientes. Estos pacientes se
997
997
21
1 K " Q " "Q-
2 ción y eliminación de los fármacos.
Los pacientes críticos, como los ingresados en cuidados intensivos o en unidades
3
" " ' Q " "-
4
" & A " A
5
6 1.d.3 Factores clínicos

7 J "& ' " "
8 Q " A K-
9 " " " -
toxicación, incrementan la eliminación de los fármacos. Estas situaciones complican
10
los esquemas posológicos, al coexistir de forma intermitente periodos interdialíticos,
11
"" " "
12 paciente y periodos de diálisis, donde la eliminación forzada contribuye a alteraciones
13 en los niveles de fármaco en el organismo.
14
Otras situaciones clínicas como la cirugía mayor, la ventilación mecánica o la poli-
terapia, entre otras, son causas frecuentes de variabilidad farmacocinética.
15
Las interacciones de fármacos constituyen uno de los factores clínicos con mayor
16 implicación en la farmacocinética por la frecuencia con la que se recurre a la polite-
17 rapia, especialmente en ciertas poblaciones de pacientes como geriátricos o pacien-
18 K" J Q A
afectan a los diferentes procesos de A.D.M.E. (absorción, distribución, metabolización
19
'? " " *
20
" Q " &" " + Q
21 pueden afectar a la farmacocinética.
22
23
24
998
998
21
1 2 PRINCIPALES GRUPOS FARMACOLÓGICOS DE INTERÉS
2
2.a FÁRMACOS ANTIINFECCIOSOS
3
2.a.1 Aminoglucósidos
4
J " < $Z? " " -
5
tos químicos:
6
7
• Azúcares no aminados (glucósidos) o aminados (aminoglucósidos).
8
• H " <? " <?
10 NHR1
H
CHR
11 4'
O
Aminociclitol: 2-deoxi-estreptamina
5' 2'
12 H
3'
1' 4
NH2
NH2 2
H 3 6
13 HO
5
Aminoglucósido NH2
OH
1
14 H OH
CH7NH
2''
OH CH3
15 1'' O 3''
4''
O
16 5''
Aminoglucósido
17 Figura 12. Estructura química de los aminoglucósidos
18
19
Los distintos aminoglucosidos van a ser originados por las distintas uniones posi-
20 Q < $?
21
22
23
24
999
999
21
1 Gentamicina
Tobramicina
2
Amikacina
3
Netilmicina
4 Aminoglucósidos Kanamicina
5 Neomicina
Estreptomicina
6
Espectinomicina
7
Paromicina
8
Figura 13.
9
10
Los aminoglucósidos más utilizados en clínica son: gentamicina, tobramicina y
11
amikacina .
12 Los aminoglucósidos se caracterizan:
13
• Presentan una baja absorción por el tracto gastroinstestinal.
14
• Se unen poco a proteínas plasmáticas.
15 • Se distribuyen preferentemente a nivel extra celular.
16 • R "" & Q *"
"
17
• No presentan metabolitos activos.
18
• T & " [W
19 • Su semivida de eliminación depende de la función renal:
20 Función renal normal:
21 H" Z#
22 Neonatos:
23
$ \#~
Z# #\
24
$~ X Z

" ~[
1000
1000
21
1 Los aminoglucósidos se pueden administrar según:
2
• R & "
3 • R " F " " " Z\
4
J "
5 transformación. Los pacientes con ascitis aumentan el volumen de distribución y la
6 vida media.
7 Los aminoglucósidos son fármacos que se deben monitorizar porque:
8 • =' '""

9 • R &
10 • R A " '""
11
• Pueden determinarse en plasma de forma asequible y relativamente fácil.
12 T * * A -

xicidad (ototoxicidad y nefrotoxicidad).
13
14 • J '"" Q " K W " A

15
sobre el VIII par craneal, con vértigo, ataxia, nistagmus. Es irreversible.
16
• J A'"" " A $[W " ~
"* " A " F "
17 concentración plasmática de creatinina y urea y disminución de la capacidad
18 de concentración de orina. Con frecuencia pueden aumentar los marcado-
19 res indicativos de lesión tubular como la beta-2-microglobulina, N-acetilglu-
cosaminidasa, beta-galactosidasa, amino-peptidasa y fosfatasa alcalina. Puede
20
ser reversible. También pueden producir efectos neurológicos con bloqueo
21
neuromuscular.
22
La aparición de efectos tóxicos puede deberse a diversos factores:
23
24 • Pauta. Aparece más fácilmente con la pauta convencional que con la pauta
Dosis única.
• Depende de la duración del tratamiento.
1001
1001
21
1 • Del empleo conjunto de otros agentes nefrotóxicos.
2 • Presentar concentraciones máximas y mínima por encima de los intervalos
adecuados (tabla 1).
3
• Disfunción renal previa.
4
• Edad avanzada.
5
6 Tabla 1.
Concentraciones plasmáticas de aminoglucósidos
7 asociadas con toxicidad
8 Nefrotoxicidad Ototoxicidad
9 W Cmáxima Cmínima Cmáxima Cmínima
10 Amicacina >32-34 g/ml >10 g/ml >32-34 g/ml >10 g/ml
11 Tobramicina >10-12 g/ml >2 g/ml >10-12 g/ml >2 g/ml
12 Gentamicina >10-12 g/ml >2 g/ml >8 g/ml >4 g/ml
13 C máxima: concentración máxima.

C mínima: concentración mínima
14
15
La monitorización de los aminoglucósidos está indicados en:
16
17 • Neonatos menores de tres meses.

• Mayores de 70 años.
18
• En pacientes con disfunción renal.
19
• En infecciones graves.
20 • En pacientes ingresados en UCI.
21 • Embarazadas.
22
• Quemados.
• Fibrosis quística.
23
• Cuando se administra con otros fármacos nefrotóxicos.
24 • En pacientes con tratamientos superiores a siete días.
La monitorización debe realizarse:
1002
1002
21
1 • H Z\#\ " "
2 • = Z\#\ " " Q
3 • Cuando se observan variaciones en la función renal.

• H " '"" A "
4
• Duración de la terapia superior a los 10 días.
5 • ;& Q &" ; * Q <-
6 treo semanal).
7 Los niveles plasmáticos adecuados variaran según la pauta empleada.
8
9 Intervalo terapéutico (pauta normal)
Aminoglucósidos Pico Valle

10
11 Amikacina 15-30 g/ml 5-10 g/ml
12 Gentamicina 4-10 g/ml 1-2 g/ml
13 Tobramicina 4-10 g/ml 1-2 g/ml
14
Intervalo terapéutico (pauta dosis única diaria)
15
Aminoglucósidos C máxima C mínima
16
Amikacina 45-60 g/ml < 2 g/ml
17
Gentamicina 15-25 g/ml < 0.5 g/ml
18
Tobramicina 15-25 g/ml < 0.5 g/ml
19
C máxima: concentración máxima.
20 C mínima: concentración mínima
21
22 Los aminoglucósidos deben medirse para:

23 • Asegurar niveles pico adecuados para obtener el efecto terapeútico.
24 • Controlar niveles pico excesivos que pueden producir ototoxicidad.
• Controlar niveles valle elevados que pueden ocasionar nefrotoxicidad.
1003
1003
21
1 2.a.2 Vancomicina
2 = " " + < $\ ? Q"
3 HF Q Q Q" A " H> *-
4 sis de mucopéptidos de la pared celular.
= "" " A
5
(enterococos) en pacientes portadores de cepas multirresistentes.
6
7
OH
NH2
8
OH
OH
9
O O OH
10
O
11 O Cl
O O
12
H OH
13 Cl
HO O O O
H
14 N H H
O N N NHCH3
H H
N N
15 HN O H2N O
16 HOOC
O
17 OH
HO OH
18
Figura 14. Estructura química de la vancomicina
19
20
21 Presenta mala absorción por vía oral, por lo que se suele administrar por vía pa-
22 renteral. Su distribución es muy amplia y presenta un cinética multicompartimental.
Se une de forma moderada a las proteínas plasmática y su excreción es renal, a las
23
Z\W " [W " A ""
24
&" " " ]#
1004
1004
21
1 Las manifetaciónes tóxicas más frecuentes son:
2
• Flebitis.
3 • > " " "
4 • Nefrotoxicidad y ototoxicidad.
5 J & " A " $ & " ] =
6 fundamental la monitorización de la función renal.
7 =' " & " A-
cinética de la vancomicina:
8
9 • Edad. Va originar cambios en la eliminación, tanto en la edad pediátrica como

10 en la edad geriatrica.
11
• Obesidad. Va aumentar el volumen de distribución.
• Embarazo. Va a originar un aumento del volumen de distribución y del aclara-
12 miento renal.
13 •
14 • Hemodiálisis.
15
• Enfermos en situaciones clínicas especiales:
UCI.
16 Quemados.
17 < ?
18
Hay que determinar la concentración máxima y mínima, que van a ser distintos
19 según el modelo que empleemos para su monitorización (tabla 2):
20
• Modelo monocompartimental.
21
• Modelo bicompartimental.
22
23
24
1005
1005
21
1 Tabla 2.
Tiempo de muestreo, intervalo terapéutico según el modelo farmacocinético
2
Nº mínimo de Tiempo de
3 Modelo Margen terapéutico
datos muestreo
4 Monocompartimental 2 Z A C max: 18-21 g/ml
5 W W C2: 9-18 g/ml
6 W 30-60 min pre dosis Cmin: 5-10 g/ml
7 W W W
8 Bicompartimental 4 15 min post infusión C max: 30-40 g/ml
9 W $ A C1: 25-40 g/ml
10 W \ A W
11 W 30-60 min pre dosis Cmin: 5-10 g/ml
12
13
14 2.a.3 Cloranfenicol
15 = " A ""
16
• Introducción de nuevos agentes terapéuticos con menores efectos secundarios.
17
• Produce anemia aplasica, como efecto secundario, pero que además no tiene
18 relación con la concentración sérica del fármaco.
19
Hoy día, sólo se usa para el tratamiento en ciertos pacientes de infecciones produ-
20 " >¢
21 > <$[#Z~ g/ml), valle (<5 g/ml).
22 T &" " " $~#~ &*
23
2.a.4 Anfotericina B
24
Es un antifúngico de administración intravenosa o intratecal. Se utiliza en una so-
lución coloidal para reducir su toxicidad.
1006
1006
21
1 Es empleada en el tratamiento de infecciones fúngicas graves.
2 No se recomienda su monitorización rutinaria, ya que no existe correlación entre
'""
3
Como efectos secundarios presenta:
4
5 • Anemia.
6
• Nefrotoxicidad.
• & Q
7
> <[~#Z g/ml).
8
Fármacos cardioactivos.
9
10
2.a.5 Digitálicos
11
" A " " "' < $~?
12
13
O
14 O
15 OH
16
17
18 OH
19 HO
20 Figura 15. Estructura química de la digoxina
21
22 T Q &* " ][#k~W T * Q+
23 <Z~W?
Presenta un amplio volumen de distribución 3-9 L/kg. Su vida media es de 36
24
<Z]#\] ? &* <k~W
por vía renal).
1007
1007
21
1 El estado estacionario, si la función renal es normal, se alcanza a los 7-10 días de
2 empezar el tratamiento, pero si existe alteración de la función renal puede llegar a al-
canzarse sobre los 20 días.
3
El inicio de la acción y el efecto máximo va a depender de la vía de administración:
4
5 • Si se administra por vía intravenosa:
6
• El inicio de la acción empezará entre los 5 y 30 minutos de la administración
= A ' Z \
7
• Si se administra por vía oral:
8 El inicio de la acción empezará entre 30-90 minutos de la administración.
9 = A ' Q" #] "" " "
fármaco.
10
=' " A & " A " A
11
• Incrementando los niveles sérico.
12
13 Interacciones medicamentosas.
14
Edad avanzada, porque disminuye el aclaramiento renal.
Hipotiroidismo disminuye el aclaramiento de digoxina.
15
"
16 exagerada a la digoxina.
17 • Disminuye los niveles séricos.
Niños.
18
Hipertiroidismo. Aumenta el aclaramiento de digoxina.
19
Síndrome de malabsorción intestinal.
20 Interacciones medicamentosas.
21
R & F
22
Q + " " T A -
23 siste en aumentar la contractibilidad del miocardio y disminuir la velocidad de res-
24 puesta ventricular.
1008
1008
21
1 Los efectos tóxicos de la digoxina pueden ser:
2
• Cardíacos: arritmias y bradicardia.
3 • Gastrointestinales: diarrea, nauseas y vómitos.
4 • SNC: transtornos visuales, cefalea, psicosis.
5 La monitorización del tratamiento está indicada en todos los casos, sobre todo en
6 los casos de:
7
• Intoxicación.
8 • > A A
9 • Alteraciones farmacocinéticas por:

10
Malabsorción.
11
Interferencias farmacológicas, como por ejemplo con la quinina.
12
J "Q Q #$[ " K A & -
13
mediatamente antes de la próxima dosis.
14
La monitorización de la digoxina debe ir acompañada de la determinación simul-
15 tánea de una serie de parámetros bioquímicos como el potasio, magnesio y calcio. Es
16 bien conocido que niveles bajos de potasio o magnesio, o niveles altos de calcio au-
17
mentan la toxicidad de la digoxina.
Por otro lado, la eliminación de la digoxina ocurre fundamentalmente por vía renal,
18
"Q " " " " -
19 ciente en tratamiento con digoxina.
20 ' <$#~ ? &" " <$~[#Z~[ ? "
21 eliminada por la bilis.
' <[#Z[ ? &" " <Z[#][ ? " -
22
minada por la orina.
23
24
1009
1009
21
1 2.a.6 Disopiramida
2 = * J " " Z# " "
3 de disopiramida.
4 Efectos secundarios:
5 • Bradicardia.
6 • Asistole.
7 • Arritmias.
• Disminución de los niveles de glucosa.
•
8
Sequedad de boca, constipación y retención urinaria.
9
Los efectos secundarios pueden aparecer a dosis bajas y presenta una unión no
10
* < " Z[#][W? &"
11
" " \#$[ &* A " A""
12 (arritmias atrial (2.8-3.2 g/ml), arritmias ventriculares (3.3-5.0 g/ml).
13
14 2.a.7 Lidocaína
15 Se utiliza como antiarrítmico y como anestésico local. Es metabolizada en dos me-

16 Q & '"" <=! ? '"" <! ?
J Q &K " $Z " " -
17
Q " "
18 Como efectos secundarios presenta:
19
• Efectos sobre SNC: confusión, visión borrosa, somnolencia.
20
• Depresión cardiaca.
21 • Coma.
22
" A " "Q" " -
23 Q & T "" K " "" " =! -
24 " " A
1010
1010
21
1 T &" " " $~#Z <$~#~[ g/ml), se une en
2 * <][#[W?
Se recomienda su monitorización sobre todo en las arritmias agudas.
3
4
2.a.8 Procainamida
5
Es un antiarrítmico de clase 1A con un metabolito activo, N-acetilprocainamida
6
(NAPA). Para la monitorización del fármaco se debe medir tanto el fármaco como su
7 metabolito.
8 Como efectos secundarios presenta:
9
• Un síndrome similar a lupus eritomatoso.
10 • La mitad de los pacientes con tratamiento de larga duración presentan Anti-
11 cuerpos antinucleares positivos.
12 Su rango terapéutico es: procainamida (4-10 g/ml), NAPA (10-30 g/ml), la suma
13 de los dos debe ser < 30 g/ml. Los rangos óptimos deben conseguirse en pacientes
14 K "
R &" " " " <Z#] ? HRH < ? T Q"-
15
Q"" $[[W ~W "
16
muy poco a las proteínas plasmáticas.
17
18 2.a.9 Propanolol
19 = QQ " " " -
20 Q " A -
21 ñas, parálisis periódicas tirotóxicas y en tremor esencial. Los afroamericanos son más
sensibles al propanolol que los caucasianos.
22
23
24 • Fallo cardiaco.
• T¢ "
• Bradicardia.
1011
1011
21
1 • Hipotensión.
2 • Incrementa los niveles de glucosa, colesterol y tiroxina.
3 T &" " " \#] * -
4 <[#~W? <~[#$[[ ?
5
6
2.a.10 Quinidina
7 Es un agente antiarrítmico de clase 1, se usa frecuentemente para el manejo de

arritmia ventricular y supraventricular.
8
La muestra debe ser extraida justo antes de la siguiente dosis.
9
10
11
• Dosis > 250 mg/día, aumentan los niveles de digoxina. Así es necesario la de-
terminación de digoxina cada 4-6 días, cuando se introduce la quinina en el
12 tratamiento.
13 • Produce trombocitopenia. Esta trombocitopenia origina petequias, purpura e
14
15 T &" " " ]# " Z#~ g/ml, siendo eli-
16 minado principalmente por la bilis.
17
Fármacos antiepilépticos.
Los fármacos antiepilépticos son numerosos y de distinta estructura química. En
18
$] " & "
19
20
21
22
23
24
1012
1012
21
1 Fenobarbital
Primera Fenitoína
2 generación
Etosuximida
3
Primidona
4
5 Carbamacepina
Segunda
Valproato
6 generación
Antiepilépticos Clonazepam
7
Gabapentina
8
Lamotrigina
9
Levetiracetam
10 Nuevos
Oxcarbacepina
antiepilépticos
11 Topiramato
Felbamato
12
Vigabatrina
13
Figura 16. !
14
15
16
2.a.11 Fenobarbital
17
Los antiepilépticos disminuyen la excitabilidad neural responsable de las crisis
18
epilepticas. El fenobarbital facilita la acción del GABA por unión a canales de cloro
19
*
20 El fenobarbital es el prototipo del grupo de barbitúricos que poseen actividad an-
21 * " A " = K
22
las crisis tónico-clónicas generalizadas y tiene un valor limitado en las crisis parciales
simples, pero no en las ausencias, que puede incluso agravar.
23
Se usa en el tratamiento de convulsiones tónico-clónicas, convulsiones febriles,
24 QQ " K
= " " & A & "" A "" "
"
1013
1013
21
1 = AQQ ~##~#A#Z\]#<$~?" < $k? *-
2 micamente una diamida cíclica, derivado de la estructura del ácido barbitúrico. El
A " ~ &""
3
4
H
5 O N O
6
HN
7
O
8
9
Figura 17. Estructura química del fenobarbital
10
11
Se caracteriza por presentar una buena absorción oral, pero lenta apareciendo la
12 ' #$[ " " " T
13 \[#][W * Q" Q"" ""
14 los lípidos y proteínas cerebrales, rápidamente alcanza en el cerebro una concentra-
ción igual a la plasmática. Su volumen aparente de distribución es de 0.5 l/kg.
15
T &* " Z~W " A " = '-
16 creción es dependiente del pH y aumenta con la alcalinización de la orina.
17 T &" " " \[#k[ " ~[#$\[ -
18 * \[#~[W
> <$~#[ g/ml), Adultos (20-40 g/ml).
19
Los efectos tóxicos pueden verse a partir de niveles superiores a 40 g/ml, sin
20
embargo en tratamientos crónicos pueden alcanzarse concentraciones de 70 g/ml
21 sin que aparezcan efectos secundarios debido al desarrollo de tolerancia.
22 Los niveles terapéuticos tardan unos 10 días en alcanzarse y el estado de equilibrio
23
se produce en 14-21 días.
Es un potente inductor enzimático que puede afectar al metabolismo de feni-
24
toína, etosuximida e incrementar el aclaración y la eliminación de carbamacepina,
&* K & " " A
anticoagulantes orales, ciclosporina y anticonceptivos orales, entre otros.
1014
1014
21
1 Su monitorización está indicada en los siguientes casos:
2
• H Z " A& "* <*?
3 • T " '"" A " A F
4 • "K < *" "?
5 • Politerapia: sobre todo cuando la adición de otro medicamento desplaza al fe-
nobarbital de su unión proteica, con la que aumenta la concentración del fár-
6
maco libre.
7
• En la gestación cada 2 meses.
8
9 2.a.12 Carbamacepina
10 La carbamacepina es un antiepiléptico relacionado estructuralmente con los an-
11 "& * < $? Q " " "" "
12
voltaje de las neuronas del sistema nervioso central, disminuyendo la excitabilidad
neuronal del foco epiléptico. También presenta propiedades analgésicas y antimania-
13
cas debido a su similitud con los antidepresivos.
14 T " &* QK *" "" Q-
15 lito activo, la 10,11-epoxicarbamacepina, que se elimina por vía renal.
16
17
18 N
19 O NH2
20 Figura 18. Estructura química de la carbamacepina
21
22 Se utiliza para el tratamiento de las convulsiones generales o parciales, enferme-

23 dad maniaco-depresiva, también se usa para controlar el dolor en la neuralgia del tri-
gémico, en la neuropatía diabética, en enfermedades neurológicas y psiquiatritas y
24
*" " "Q
1015
1015
21
1 J A " & A ""
2 ~[W " " " ""
Pueden presentar efectos secundarios:
3
4 • Sistema nervioso: somnolencia, vértigo, cefalea, visión borrosa y diplopía, náu-

5 seas, vómitos, confusión y agitación.
6
• " T " Q-
nia, agranulocitosis y en casos raros anemia aplásica.
7
• Cutaneos: idiosincrásicos. Erupción exantemática, raramente necrólisis epidér-
8 *" " T&#O
9 • Es capaz de inducir actividad enzimática que puede conducir a osteomalacia
(con disminución de calcio y aumento de fosfatasa alcalina) o aumento del me-
10
Q '" " "
11
•
12 * A > -
13 " &
14
cardiaca y tromboembolismo.
15 Presenta interacciones con:

16
• Fenítoina y ácido valproico: la interacción es compleja, pues ambos puede indu-
17 cir el metabolismo del otro.
18 • Lamotrigina. La carbamacepina dismnuye el nivel plasmático de lamotrigina
" Q R Q ""
19
puede aumentar la concentración plasmática del metabolito activo de la car-
20
bamacepina y aumentar su toxicidad.
21
• A Q Q " Q "K
22 verapamilo, dantrol.
23 • La carbamacepina induce el metabolismo y disminuye los niveles de ciclospo-
& " -
24
" K "& "K
• J " " '""
1016
1016
21
1 R Q Q &* ][#[W *
2 Q &* T &"
" " $~#\[
3
Tiene una buena correlación entre el efecto farmacológico y la concentración plas-
4
""
5 recomendable monitorizar el fármaco.
6 > <#$Z g/ml), junto con otros antiepilépticos (4-8 g/ml).
7 La primera determinación se debe realizar a las 3 semanas después de iniciar el
tratamiento, si se añade un nuevo fármaco (a las 2 semanas) y si se observan signos
8
de toxicidad.
9
10 2.a.13 Fenitoína (Difenilhidantoína)

11
= A " " "* < $? &""
12 * Q " " "" " &+
13
14
15
16
17
Figura 19. Estructura de la fenitoína
18
19
Se absorbe por vía oral de forma variable, dependiendo de la forma farmacéutica
20
(comprimidos o cápsulas). La absorción es completa si se administra con alimentos.
21 T &" <[W? * " A-
22 Q Q " <QF-
23 QQ? A "
efecto.
24
T Q Q &" "
" ZZ
1017
1017
21
1 El efecto del fármaco lo produce la forma libre. Existiendo actualmente métodos
2 & " A Q T ~#[W * -
máticas. Se debe medir la fracción libre en aquellas situaciones clínicas con dismi-
3
nución de la albúmina o que puedan alterar la unión de la fenitoína a las proteínas
4
plasmáticas.
5 Presenta una buena correlación entre el efecto farmacológico y la concentración
6 "Q -
7 dividualizar la dosis en función de esta concentración y la situación clínica del pa-
ciente. Hay que tener en cuenta que pequeños cambios en la dosis pueden provocar
8
aumentos considerables de la concentración plasmática, debido a que su metabo-
9 Q = Q " " "Q -
10 ños y progresivos.
11 > Q <$#Z g/ml), total (5-15 g/ml). No se debe medir la frac-
ción libre si la concentración de fenitoína total es menor de 3 g/ml.
12
T + -
13
mina por la orina.
14 Se utiliza para el tratamiento del estatus epiléptico y otras patologías que cursan
15 con convulsiones. También se puede utilizar para el tratamiento de arritmias cardia-
16
"
Su uso esta contraindicado en la:
17
18 • Q"" "*
19
• R " 'Q " A""
• Bradicardia sinusal y en el bloqueo cardiaco grado II y III.
20
Los efectos secundarios son frecuentes y aparecen a concentraciones superiores
21
a 20 g/ml, aunque la mayoría son transitorios o remiten al reducir la dosis:
22
23 • Sistema nervioso: cefalea, temblor, ansiedad transitoria, insomnio, neuropatía

periférica, ataxia y nistagmo.
24
• Digestivo: frecuentemente náuseas, vómitos y estreñimiento.
• Hiperplasia gingival: es frecuente en niños y no se relaciona con la dosis. Puede
& Q ""
1018
1018
21
1 • Hipersensibilidad: se puede manifestar como una erupción eritematosa y ra-
2 " ' -
teraciones sanguíneas. Cuando aparecen estos efectos, se debe suspender
3
inmediatamente el tratamiento.
4
• Hipertricosis: no se relaciona con la dosis y aparece en tratamientos crónicos.
5 Afecta preferentemente a mujeres jóvenes.
6 ;" " A ""
7 circunstancias:
" '"" A -
8
mina mayoritariamente por esta vía.
9
10 • H "Q & " Q " "-
mento y es epileptógeno.
11
• Debe evitarse la suspensión brusca del tratamiento porque existe riesgo de cri-
12 sis convulsivas. El tratamiento debe suspenderse de forma gradual a lo largo de
13 varios meses.
14 • =QK A " * ; "
H H "
casos de anormalidades en recién nacidos, se recomienda no suspender la feni-
15
toína salvo que el riesgo de convulsiones sea bajo. En el caso de no suspender la
16 A* "Q K A Q&"
17 la toxicidad fetal está relacionada con concentraciones elevadas del fármaco.
18 • J ' -
rece representar riesgo para el lactante.
19
• La fenitoína presenta fenómenos de interacción con:
20 Carbamacepina, fenobarbital, ácido valproico: es una interacción compleja y
21 difícil de predecir, por lo que se recomienda la monitorización de sus nive-

22 les plasmáticos.
Q Q " A* -
23
' K" " " "
24
y isoniacida.
>A Q " A* ""
sus niveles plasmáticos.
1019
1019
21
1
* " " Q " A -
2 péutico de metadona, itraconzaol, anticoagulantes orales, simvastatina, lo-
& '
3
Ácido fólico: la fenitoína reduce los niveles plasmáticos de ácido fólico en
4
sangre, pero a su vez los suplementos de ácido fólico reducen los niveles de
5 fenitoína.
6
T K" A AAA A-
7 tos secundarios y puede administrarse por vía intra-muscular, siendo la preferida
8 para tratar el status epiléptico.
9 Se debe monitorizar la fenitoína:
10 • Al inicio del tratamiento (2-4 semanas).

11 • Siempre que se produzcan cambios en la dosis o se introduzcan nuevos
12
fármacos.
13
• T A""
• T Q" " " $Z#Z\ & -
14 ticos alcancen el intervalo terapéutico.
15 • Politerapia farmacológica: es ampliamente conocida la disminución de los ni-
16 veles plasmáticos de la fenitoína cuando se administra simultáneamente al fe-
nobarbital en algunos tratamientos anticomiciales.
17
El fenobarbital actúa como un potente inductor enzimático de las oxidasas
18
" A ' " " QK " A*
19 Concretamente, el fenobarbital actúa a nivel del citocromo P450.
20 J " F " A & "" Q K -
" QK " A*
21
El ácido valproico produce una caída de los niveles plasmáticos de feni-
22
* "K " A " " + QF-
23 mina plasmática.
24
1020
1020
21
1 2.a.14 Ácido valproico
2 El ácido valproico facilita la acción del GABA, un neurotransmisor neuronal de ca-
3 Q" " 'Q"" -
4 ble de las crisis epilépticas.
= " & < Z[? A " A " "
5
valproato sódico. Existen dos tipos de preparados: de liberación rápida (soluciones
6
orales y comprimidos de valproato sódico) y de liberación lenta (mezclas de valproato
7 sódico y ácido valproico). También existe un preparado para administración parente-
8 " '&
10
COOH
11
12 Figura 20. Estructura química del ácido valproico
13
14 T QQ Q &* " A " <$# ? T ~W -
15 teínas plasmáticas. Presenta una cinetica dosis dependiente. Se elimina rápidamente
Q T &" " " #$ "
16
]#$~ T
17
T K " " " & -
18 cluyendo convulsiones generalizadas clónicas, mioclónicas, convulsiones mixtas. Es
19 el tratamiento de elección para las convulsiones tónico-clónicas. También se utiliza
para el tratamiento de las convulsiones febriles o tics infantiles.
20
Su acción se debe a la fracción libre, siendo afectado sus niveles en pacientes con
21
Q " "Q " A Q
22 de valproico.
23 J K " " & +
24 1. Existen importantes variaciones interindividuales.
2. T + * "" "
3. Existencia de importantes interacciones con otros fármacos.
1021
1021
21
1 4. Presenta una buena correlación entre el efecto farmacológico y la concentra-
2 ción plasmática.
3 Intervalo terapéutico: 50-100 g/ml.

4 La primera muestra para la monitorización se toma a los 2-4 días de tratamiento,
5 " K " ¡ K
Q " Q '
6
en el mismo tiempo (2-4 días).
7 Su uso esta contraindicado:
8
• Alergia al ácido valproico o valpromida.
9
• " & '
10
Sus efectos adversos son relativamente frecuentes y generalmente transitorios o
11
" " J A Q
12
13
• & & A " > -
T " Q " K
14
A* <*" " > ?
15 • Sistema nervioso: temblor, cefalea, somnolencia, ataxia, confusión y demencia.
16 • Hematológicos: depresión de la médula ósea con trombocitopenia, leucopenia
17
y agranulocitosis no relacionada con la dosis.
18
• Cutáneos: de carácter idiosicrático. Erupción cutánea, raramente necrólisis epi-
" *" " T&#O
19
•
20
;" K A "
21
circunstancias:
22
• & A A '
23
• Debe evitarse la brusca interrupción del tratamiento por el riesgo de crisis
24 convulsiva.
• = "Q & " " Q
sistema nervioso central.
1022
1022
21
1 • =QK "
H T " " "
2 defectos del tubo neuronal en recién nacidos, especialmente en mujeres con
politerapia. Se recomienda evaluar cada caso cuidadosamente, pues el riesgo
3
del tratamiento es menor que el derivado de precipitar una crisis epiléptica. En
4
todo caso se recomienda tomar suplementos de ácido fólico, antes de la con-
5 cepción y durante el embarazo para evitar los defectos del tubo neuronal.
6 • J '
7 H " " Q-
citopenia relacionada con valproico en un lactante.
8
9 = &* Q K R#\~[ " -
" A H* Q&" A "
10
11 • Carbamacepina, fenitoína y fenobarbital. La interacción es compleja e impre-

12
decible. En politerapia se recomienda ajustar la dosis en función de los niveles
plasmáticos y la situación clínica del paciente.
13
• Lamotrigina. El valproico aumenta los niveles plasmáticos de lamotrigina por
14 Q Q T " " " " " -
15 gina cuando se administra conjuntamente con valproico.
16
17 2.a.15 Etosuximida
18 Es el fármaco de elección para las crisis de ausencia. Es menos tóxica que otras
" < Z$?
19
20
21 O N O
22 C2H5
H2
23 CH3
24 Figura 21. Estructura química de la etosuximida
1023
1023
21
1 La absorción por vía oral es rápida y completa, alcanzándose concentraciones
2 ' $ \ T K " #$[ "* T &"
" " ][ " [ T A Q
3
* T QK *"
4
<][#[W? ""
5 Presenta muy pocos efectos adversos. Los efectos son dosis dependiente y sue-
6 len ser:
7
• Efectos sobre el SNC: letargía, ataxia, etc.
8 • Fotofobia.
9 • Nauseas, vómitos.
10 > \[#$[[ " $[ g/ml.
11 Se elimina principalmente por la bilis.
12
2.a.16 Clonazepan
13
14 = QK" < ZZ? " " -
ticonvulsivante y es una benzodiacepina de acción larga, con una semivida de 20-40
15

16
Se utiliza principalmente en las crisis de ausencia y convulsiones tónica-clónicas.
17 Su acción es debida al incremento de la actividad del GABA por unión a un receptor
18 *
Puede administrarse por vía oral (comprimidos o gótas) o intravenosa. Su admi-
19
nistración debe comenzarse con dosis bajas y aumentar gradualmente según la res-
20
puesta y la tolerancia a los efectos adversos. Cuando se administra en forma de gotas
21 debe disolverse en agua o zumos, nunca administrarlo directamente.
22
23
24
1024
1024
21
1 H O
N
2
O2N N
3
Cl
4
5
Figura 22. Estructura química del clonazepam
6
7 T [#[W * Y " " "
administración oral aparece el pico sérico.
8
Su uso esta contraindicado en:
9
10 • Miastenia gravis: su acción miorrelajante empeora la enfermedad.
11
• " + " "-
presión respiratoria.
12
• ! " Q A " QK-
13 diacepinas puede aumentar la presión intraocular y agravar la patología.
14 • & " A*
15
• Intoxicación etílica aguda: se potencia la acción depresora del sistema nervioso
central.
16
Los efectos adversos son similares al resto de benzodiacepinas y dependen en
17
gran medida de la dosis utilizada. Entre estos efectos, nos encontramos:
18
19 • T" A A < ~[W " ? J

* " " '& " " "" "
20
atención y concentración, alteración de la coordinación motora y algunas fun-
21 ciones cognitivas.
22 • H " &* " " " "
23 medicamento.
24
• Otros efectos nerviosos: confusión, ataxia, mareos, cefalea, depresión, des-
orientación, disfasia o disartria, temblor. Ocasionalmente trastornos del
comportamiento.
1025
1025
21
1 • & & Q Q "
2 salivación, epigastralgia.
3 • Q Q" -

" "*
4
"& " -
5 mias cardiacas.
6
;" A ""
7 circustancias:
8
9
• EL tratamiento crónico puede originar dependencia física y psíquica, aumen-
tando el riesgo con la dosis y duración del tratamiento.
10 • Se debe utilizar dosis menores por el riesgo de depresión respiratoria.
11 • El uso de benzodiacepinas puede enmascarar un depresión existente.
12 • =QK R * "
H =
descrito casos de malformaciones cardiovasculares y urogenitales. En el se-
13
gundo y tercer trimestre, casos de depresión respiratoria, depresión nerviosa,
14 atonía muscular y síndrome de abstinencia en el neonato.
15
Este fármaco va a presentar interacciones con los siguientes fármacos:
16
17 • Depresores del sistema nervios central. La administración conjunta con otros

" " & < QQF *-
18
cos,etc) potencia la acción depresora.
19
• K K ' Q Q " Q-
20 zodiacepinas, aumentando sus niveles plasmáticos.
21 • ;K " " " " -
canismo desconocido.
22
• Levodopa: reduce su efecto antiparkinsoniano por un mecanismo desconocido.
23
Y " " " "
24
> <$[#~[ g/ml). Los efectos tóxicos empiezan aparecer por en-
cima de los 80 g/ml.
1026
1026
21
1 2.a.17 Primidona
2 T * < Z? " QQF
3
4
H
O N
5 H3C
6 H2C NH
7
O
8
Figura 23. Estructura química de la primidona
9
10
Esta indicada para las convulsiones generalizadas tónico-clónicas y parciales.
11
;" " K Q Q AQ-
12
Q R ' Q -
13 rizan, que también presenta actividad (feniletilmalonamida).
14 Su mecanismo de acción no se conoce totalmente, pero puede que el umbral de
15
despolarización de membrana en el sistema nervioso central.
T &" " " <\#$Z ? <\#] ? T *
16
Z[W T K " \#k "*
17 Su principal efecto secundario es la sedación. Sus contraindicaciones, efectos se-
18 cundarios son las mismas que presenta el fenobarbital.
19 > ~ <k#$[ g/ml); adultos (5-12 g/ml).
Su eliminación es por vía renal.
20
21
2.a.18 Otros antiepilépticos
22
= F " & A "
23
más usados: felbamato, gabapentin, lamotrigina, oxcarbamacepina, topiramato y
24 vigabatrin.
1027
1027
21
1 Los nuevos antiepilépticos presentan:
2
• = A +
3 • Menos interacciones.
4 • Son más seguros.
5 • J & Q ""
6
• ' " Q &
y sus efectos adversos.
7
• No existen técnicas de detección asequibles.
8
Debido a todo esto, estos fármacos no deben monitorizarse de forma rutinaria, sino
9
en determinados pacientes, así el felbamato sólo debería monitorizarse en pacientes
10 Q " "
11
12 2.b Fármacos antineoplásicos
13 2.b.1 Metotrexato
14 = Q" " K ""A " F -
15 gonista del ácido fólico, necesario para el crecimiento y reproducción celular.
16 Se usa como antineoplásico en el tratamiento de diversos tumores sólidos como
el linfoma, osteosarcoma, carcinoma de pulmón de células pequeñas, ect. También
17
se usa en el tratamiento de psoriasis, artritis reumatoide, y prevención de la enfer-
18 "" + " " "
19 J A &"" " '
20
• Cantidad de fármaco que llega a la célula.
21 • La fase de crecimiento celular en la que se encuentra la célula, ya que el meto-
22 trexate sólo actúa en la fase S.
23 • Tiempo de exposición de la célula.
24
• Grado de poliglutamación del metotrexate en el citoplasma celular.
1028
1028
21
1 El principal efecto tóxico del metotrexato es la toxicidad medular ya que provoca
2 una depresión profunda de la celularidad de la médula ósea. Además puede producir

3
La lesión tubular renal se produce por precipitación en el túbulo y se puede preve-
4
" " A K " < ]?
5 Las pautas de monitorización dependen de la dosis:
6
• Dosis baja (tratamiento de la artritis reumatoide): monitorizar función renal
7 y la concentración plasmática sin sobrepasar el umbral de seguridad de
8 [$Wmol/L.
9 • ' [ ~ ] $Z Z\ K " +
y comprobando la vida media. Hay riesgo de intoxicación si la vida media es
10
~ Z\ ~ J
11
" " Z\ K &
12 [$#$Wmol/L.
13
T &" " [~#$ ~#
14 Presenta un volumen bajo de distribución y se une a las proteínas plasmáticas
15 ~[#k[W
16 Las muestras deben protegerse de la luz.
17
2.c Fármacos antiasmáticos
18
2.c.1 [

19
20 = Q"" " " ' < Z\? >+ -
culatura lisa por acción directa sobre el músculo, con acción predominante sobre los
21
bronquios y los vasos sanguíneos. También estimula la contractilidad cardiaca, el sis-
22
tema nervioso central y la diuresis.
23
24
1029
1029
21
1 O
2 H3C H
N N
3
4
O N N
5
6 CH3
7 Figura 24. $ %
9
La acción broncodilatadorea es proporcional a la concentración plasmática. Alre-
10 "" " \[W " " & " * J
11 Q QQ " "" [W
Esta indicado para la prevención y tratamiento del asma bronquial y de estados
12
Q &Q " Q
13
Se administra por vía oral, en dosis única nocturna, excepto en pacientes metabo-
14 lizadores rápidos (fumadores y niños) en los que se administra 1/3 de la dosis por la
15 Z
16 J " A "Q "-
terminarse con mayor frecuencia. La necesidad de esta práctica deriva de que su
17
farmacocinética presenta una amplia variabilidad interindividual y de que tiene un
18 J " " "-
19 R\~[ Q <"
20 antibióticos macrólidos y fenitoína).
El tabaquismo es un factor extrínseco que contribuye notablemente a la variabili-
21
dad interindividual, ya que actúa como acelerador del metabolismo de diversos fár-
22
&" Q = " Q
23 " " Q " Z#Q-
24 zopireno que aumenta el aclaramiento plasmático por inducción del citocromo P450.
J "A" +" " + -
Q A " "
1030
1030
21
1 = A " QK " ' " " "&"
2
• Los metabolizadores rápidos (adultos fumadores y niños), que necesitan dosis
3 superiores y/o intervalos posológicos inferiores.
4 • QK" < -
5 cia cardíaca congestiva y mayores de 55 años, especialmente varones), que ne-
cesitaran dosis inferiores.
6
7 Su monitorización es importante porque la concentración sérica se relaciona con

'"" T K
8
9 • Si aparecen síntomas de toxicidad.

10 • T "
11
• Fase inicial del tratamiento, y cada 6-12 meses.
• = Q" " $#Z
12 Su uso esta contraindicado en:
13
• H* Q ' < A* Q?
14
• Úlcera péptica activa.
15 • Desordenes convulsivos, si se puede administrar a pacientes en tratamiento
16 con anticonvulsivos.
17 J A "& Z[ g/ml.
18 Estos efectos pueden ser:
19
• ! & " "
20 • Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardia, extrasístoles, vasodilatación peri-
21 A
22 • >
23
• T & Q"" & " " QK -
'Q"" + &
24 generalizadas, alteraciones de la conducta.
• > Q " " " Q +
células de los túmulos renales.
1031
1031
21
1 • Otros: erupciones cutáneas, reducción del tiempo de protrombina, aumento
2 de GOT.
3 ;" " A "
4
• = F & "
5 cor pulmonale " & '
6 • Evitar la ingestión de cantidades elevadas de cafeína o cacao, ya que aumentan
7 A " "
8 • No administrar junto con otra medicación a base de xantinas. Incremento del

riesgo de toxicidad con efedrina y otros broncodilatadores simpaticomiméticos.
9
• = QK" R * ; "
H = J -
10 " Q Q -
11 caución para detectar síntomas de irritabilidad en el lactante.
12 • Presenta una acción sinérgica con otros fármacos antiasmáticos, como los be-
ta-agonistas y los corticoides.
13
• Niveles terapéuticos: 10-20 gl/ml.
14
15 2.d Fármacos antidepresivos

16
2.d.1 Litio
17
El litio es un oligoelemento no esencial y tóxico, de gran reactividad química. Pre-
18 * " T "
19 no está claramente establecido, se cree que compite con otros cationes monovalen-
20 tes como el sodio, en diversos lugares, alterando el metabolismo y la acción de deter-
minados neurotransmisores, como la serotonina y las catecolaminas.
21
Se emplea para el tratamiento de la fase maníaca de desórdenes afectivos, en la
22
prevención y tratamiento de los trastornos bipolares. Trastornos depresivos mayores
23 y en la enfermedad maníaco-depresiva.
24 Su uso esta contraindicado en la leucemia, ya que puede reactivar la enfermedad.
Los efectos adversos son frecuentes, moderadamente importantes y general-
mente relacionados con la dosis:
1032
1032
21
1 • Síntomas iniciales: náuseas, diarrea, dolor abdominal, vértigo, debilidad mus-
2 Q "
3 • Diabetes insípida: puede provocar los síntomas de una diabetes insípida nefro-
" " " " -
4
""
5 • " " " Q -
6 dismo, que revierte al retirar el medicamento.
7 • " " -
"
8
9 ;" A "
10 • =" " "" "

riesgo de toxicidad.
11
• " " " " <
12 edema, etc.) y complicar la enfermedad.
13 • " ' " "
14
Q"
15
• Enfermedades de la piel: el litio puede exacerbar enfermedades como la pso-
riasis o el acné.
16
• Miastenia gravis: el litio puede exacerbar la enfermedad.
17 • Embarazo: pertenece a la categoría D de la FDA. Atraviesa la placenta con facili-
18 "" K A T "
con malformaciones cardiacas y del sistema nervioso central. Su uso sólo se
19
acepta en casos extremos y bajo estricta vigilancia de los niveles plasmáticos.
20
• J ' H A
21 el lactante, se recomienda evitar la lactancia materna durante su uso.
22 • No es recomendable su uso en menores de 12 años por falta de experiencia.
23 • Los ancianos son más sensibles a los efectos tóxicos del sistema nerviosos cen-
"
24
Se absorbe por cualquier vía, pero el preparado comercial, carbonato de litio en ta-
Q " \[[ " & "
1033
1033
21
1 &" " Z\ ] K '
2 " "
J " & "* * & " "*
3
K <" ? H $Z "
4
última toma la litemia debe estar entre 0,7 y 1,4 mEq/l (intervalo terapéutico) y se
5 mantendrá durante todo el tratamiento.
6 = + * "Q " "
7 tejidos. Sustituye al Na+ <+) intracelulares a través de gradiente.
Se elimina por el riñón y la mayoría es reabsorbida, junto al Na+ " FQ
8
proximal. En el riñón, impide la reabsorción de agua y produce trastornos electrolíti-
9 Q " " " <H? " "Q
10 insípida nefrogénica.
11 = "Q K" & -
peútico, su completa absorción y la existencia de una vía única de eliminación (vía
12
renal).
13
J " "
14
• $Z " F "
•
15
Determinación a los tres días de iniciar el tratamiento y cada tres días durante
16 las dos primeras semanas, cada semana durante cuatro semanas y cada mes
17 durantes tres meses y después cada 2-3 meses.
18
> []#$Z =J * " <[#$[ =J? J A-
19 tos secundarios pueden aparecer a partir de 1.2 mEq/L.
20 = ' & < " Z =? " " "
mal y coma. La intoxicación se tratará con furosemida o diuresis osmótica, para au-
21
mentar la excreción renal de Na+, que arrastra al Litio.
22
El tratamiento presenta fenómenos de interacción:
23
24
• Con diuréticos: las tiazidas pueden reducir la excreción renal de litio, aumentar
los niveles plasmáticos, aumentando el riesgo de toxicidad.
1034
1034
21
1 • ; " " ' " -
2 cialmente la indometacina. Los analgésicos de elección si es necesario serán el
ácido acetilsalicilico y el paracetamol.
3
• ;Q " & " '""
4
• Q" " K &" " " "
5 ' " "" &K"
6 &
7 • Q" & " " ' " *-
drome serotonínico.
8
9
2.d.2 Antidepresivos tricíclicos
10
Los antidepresivos tricíclicos se caracterizan estructuralmente por poseer un nú-
11
F " "& < Z~? = -
12 totipo del grupo es la imipramina.
13 Los antidepresivos tricíclicos clásicos estan constituido por un anillo central con
14
siete elementos y un nitrógeno terminal que contiene tres elementos (aminas tercia-
rias) o dos elementos (aminas secundarias). Las aminas terciarias incluyen amitrip-
15
tilina, imipramina, doxepina, trimipramina y clomipramina. Las aminas secundarias
16 incluyen desipramina, protriptilina y nortriptilina.
17
18 CH3 R2 CH3 R1
19 N N
20
CH2 CH2
N CH2 CH2
CH
21 CH2
22 R1
23
R1 R2 R1
24 IMIPRAMINA -CH3 -H AMITRIPTILINA -CH3

DESIPRAMINA -H -H NORTRIPTILINA -H
TRIMIPRAMINA -CH3 -CH3
Figura 25. Estructura química de los antidepresivos triciclitos
1035
1035
21
1 T Q " "
2 sinapsis neuronales del sistema nervioso central, lo que determina una acción anti-
depresiva sin causar efecto euforizante.
3
Los antidepresivos tricíclicos no son selectivos, y por lo tanto afectan, en mayor o menor
4
medida, a otros neurotransmisores, originando efectos colaterales por acción anticolinér-
5 * " $ Q " A#$ "
6 Su uso esta indicado en:
7 • Depresión.
8 • Trastorno obsesivo-compulsivo o crisis de angustia.
9 • Trastorno de pánico,
10
• Bulimia nerviosa.
• "
11
• Enuresis nocturna en niños.
12
Se administra por vía oral, excepto clomipramina que también puede adminis-
13
trarse por vía intramuscular. La concentración sérica máxima se produce de dos a
14 " " " " "
15 J "& * & " "Q " <$[ Z[ J?
y en algunos tejidos la cocentración del fármaco es de 10 a 100 veces la concentración
16
de la sangre.
17
T "Q +" " " $#ZW " " ""
18 ' T &" " " #[ " -
19 cientes ancianos.
El máximo efecto terapéutico se alcanza a partir de las 2-4 semanas de trata-
20
miento. Los aumentos de las dosis deben ser graduales para minimizar los efectos
21
secundarios.
22 T Q "" * "
23 Q & = "" Q "'-
dos tienen cualitativa y cuantitativamente igual toxicidad que el fármaco sin meta-
24
bolizar. Se unen de forma importante a las proteínas séricas, fundamentalmente a la
-1 glicoproteína ácida. Cambios en la concentración de esta proteína o del pH, altera
la proporción de fármaco en forma libre.
1036
1036
21
1 Son excretados principalmente por la orina y una pequeña cantidad por la bilis.
2 J K " & +
3 • J & "&" " &" " " <-
4 cientes no alcanzan el intervalo terapéutico con la dosis éstandar).
5 • =

• =' " F A " " & "
6
fármaco.
7 • Los antidepresivos tricíclicos son metabolizados en componentes activos, que
8 a su vez se pueden utilizar para el tratamiento de la depresión o de la enuresis
como es la imipramina.
9
Su uso está contraindicado en:
10
11 • Alergia a cualquier antidepresivo tricíclico.

• Alteraciones bipolares y estados maniacos.
•
12
Infarto de miocardio reciente.
13 En la tabla siguiente podemos el rango terapéutico y el nivel tóxico del fármaco y
14 su metabolito.
15
Rango terapéutico Nivel tóxico
Fármaco y metabolito
16 (ng/ml) (ng/ml)
17 Amitriptilina+nortriptilina 120-250 >500
18 Amoxapina+#"' 200-400 >600
19 Desipramina 75-300 >500
20 Doxepina+nordoxepina 150-250 >500
21
'' 300-1200 >2000
22 Imipramina+desipramina 100-300 >500
23 Maprotilina 200-400 >1000
24 Nortriptilina 50-150 >500
Protriptilina 70-250 >500
Trazodona 800-1600 >5000
1037
1037
21
1 Sus efectos adversos son numerosos y son debidos a su acción sobre otros
2 neurotransmisores:
3 • Anticolinérgicos: sedación, sequedad de boca, estreñimiento, retención urina-

4 ria, visión borrosa, midriasis y ciclopejia.
5 • Serotonérgicos: náuseas y vómitos.
6
• Cardiovasculares: se consideran potencialmente cardiotóxicos, pueden produ-
" Q Q $#"-
7 nérgica, especialmente en ancianos y pacientes cardiópatas.
8 • Q"" " AQ"" " >-
9 " " " "
10 • Otros: aumento de peso, neuropatía periférica, acúfenos, convulsiones epilép-

ticas, reacciones extrapiramidales, sabor metálico, ginecomastia, disfusión se-
11
' < *" " "" " H?
12
;" " "
13
14 • + " "

& Q A
15
de cardiotoxicidad.
16
• No son recomendados en pacientes con epilepsia porque pueden reducir el
17 umbral convulsivo, sobre todo en los primeros días de tratamiento o al aumen-
18 tar la dosis.
19 • "Q

producen retención urinaria y pueden agravar la enfermedad.
20
• = " " "
21 cardiacas.
22 •
23 Q &
&
24
• Q" " AQ"" & '
prolongada.
1038
1038
21
1 • = " -
2 lar y pueden agravar la enfermedad.
3 • No se recomienda realizar actividades peligrosas ni conducir porque durante

los primeros días puede producir sedación y mareos.
4
• Presenta fenómenos de tolerancia en los tratamientos continuados, que se
5 puede evitar si se inicia el tratamiento a dosis bajas y se aumenta gradualmente.
6 • La retirada brusca después de un tratamiento de al menos 2 meses puede pre-
7 cipitar una síndrome caracterizado por alteraciones gastrointestinales, cefalea,
insomnio, temblor e incluso arritmia cardiaca. Para evitarlo se recomienda sus-
8
pender gradualmente el tratamiento durante un periodo de 4 semanas.
9
• =QK * ; "
H T " A-
10 nes fetales craneofaciales y de las extremidades, retención urinaria, letargía,
11 retraso en el desarrollo y síndrome de abstinencia en neonatos. Sin embargo,
" " " T -
12
comienda su uso con precaución en las embarazadas.
13
• J "Q Q+ "" T "-
14 tado algún caso de sedación en el neonato y galactorrea en la madre, pero en
15 Q+ +" " A-
16
tuar la lactancia inmediatamente antes de la toma del medicamento.
• Presentan interacción con los siguientes fármacos:
•
17

' ' "K & Q Q-
18 " "& *
19 • Etanol: potencia el efecto sedante y depresor del sistema nervioso central.
20 • Litio: existe riesgo de neurotoxicidad.
21
• Cisaprida: pueden alargar el intervalo QT del ECG y provocar arritmia cardiaca.
22
2.e Fármacos inmunosupresores
23
= F "" " " " &K"
24
• Avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas.
• Una mejor conservación de los órganos.
1039
1039
21
1 • Y " K " + "-
2 cuado entre el donante y el receptor.
3 • Los avances farmacológicos con mejores inmunosupresores y mejores trata-

mientos para las infecciones post-trasplantes.
4
5 En el momento actual, el principal problema que determina el éxito o el fracaso de

" " K +"
6
linfocitarias un papel fundamental en la regulación de la respuesta inmunológica. Por
7 este motivo, las terapias inmunosupresores más usuales tienen como objetivo mo-
8 dular la función de estas células T.
9 J "" " A ' -
vivencia del órgano trasplantado y del paciente, proporcionando la mejor calidad de
10
vida posible con los mínimos efectos adversos.
11
Los fármacos inmunosupresores se deben monitorizar porque presentan:
12
13
• Una elevada variabilidad farmacocinética intra e interindividual.
• No existe correlación entre la dosis administrada y la concentración plasmática
14 conseguida.
15 • Presenta interacciones medicamentosas y efectos adversos importantes.
16 • T '"" + -
ción plasmáticas del fármaco que con la dosis administrada.
17
•
18
Los fármacos inmunosupresores están indicados en la inmunosupresión prima-
19
ria o de base, en la inmunosupresión o terapia de mantenimiento y en el tratamiento
20
" K "
21 Y " A Q& -
22 < Z]?
23
24
1040
1040
21
1 Corticosteroides
2 Ciclosporina
Inhibidores de
3 Ia calcineurina Tacrolimus
Xenobióticos
4 Inhbidores de Sirolimus
Ia m-TOR Everolimus
5
6 Azatioprina
Inmunosupresores Inhibidores síntesis
7 de nucleátidos
MMF
EC-AMF
8
9 Anticuerpos Anticuerpos Monoclonales

antilinfocitarios Anticuerpos Policlonales
10
11 FK778
Nuevos
LEA29Y
12 inmunosupresores
FTY720
13
14 Figura 26. '0
15
16 J A " " " Q -
17 tividad de sus enizmas diana intralinfocitarias, la ciclosporina A y tacrolimus sobre la
18 calcineurina; el ácido micofenólico sobre la IMPDH, sirolimus y everolimus sobre la
#> "" Q" & " "-
19
" A ' "
20
Debido a la gran actividad biológica de estos fármacos inmunosupresores existe un
21 riesgo importante de toxicidad, que adquiere una mayor relevancia al tratarse de tra-
22 tamientos crónicos. La respuesta terapéutica o tóxica a estos fármacos varía de unos
23
pacientes a otros en función de las características farmacocinéticas de los fármacos,
" A " " " * " "
24
las interacciones que se producen con otros fármacos. Todo estos factores determi-
nan la dosis estándar pueda ser inadecuada en algunos pacientes, adecuada en otros
1041
1041
21
1 ' R & "&"K
2 " + & " K & '""
R "&"K A "
3
" K * " " A T
4
visto que la exposición del paciente al fármaco esta relacionado con el área bajo la
5 curva, y que la concentración mínima (Cminima) depende de la dosis y del área bajo
6 & R " -
7 A < Zk? &K "
bajo la curva.
8
10
AUC
Exposición del Paciente
11
12
Cmin
AUC
Inmunosupresión
(o toxicidad)
Dosis
30
Pico (Cmax)
Concentración FI (ng/mL)
13
14
20 Predosis
15 (Cmin)
16
10 Area bajo la curva (ABC)
17
0 1 2 3 4 6 12 24
18 Predosis Tiempo
(Cmin) (horas)
19
Figura 27. 0 '0
20
21
22
23 2.e.1 Farmacocinética de los inmunosupresores xenobióticos
24 Estos fármacos se caracterizan por presentan una biodisponibilidad baja, del

$[#[W Q " -
& K " + ;¡RH " !R#R < Z?
1042
1042
21
1
Bilis CYP 3A4
4 Enterocitos
CYP 3A4
5 Lumen
intestinal
GP-P CsA / FK506 / SRL / EVRL
6
7
Figura 28. Metabolismo de los fármacos xenobióticos
8
9
& " "Q A -
10 cos. Presentan una amplia distribución intraeritrocitaria, aumentado la fracción libre
11 " ' " "
12 T * <#W?
T ' $~ Z
13
T Q K ;¡RH \ ;¡RH~
14
Su eliminación es principalmente por la vía biliar como metabolitos. Su aclara-
15 A
16 Uno de los problemas que presentan estos fármacos son las interacciones medi-
17
camentosas, que son debidas:
18 • Estos pacientes están sometidos a politerapia.

19 • En el metabolismo de estos fármacos participa la glicoproteina P y el sistema
K ;¡RH A "Q Q"
20
• Por el desplazamiento competitivo con otros fármacos de su unión a proteínas
21
plasmáticas.
22
Fármacos inductores de CYP3A4 y CYP3A5.
23
24 • Glucocorticoides.
• >A
• Carbamacepina.
1043
1043
21
1 • Fenitoina.
2 • Fenobarbital.
3
Q" " ;¡RH\ ! R
4
• Fluconazol.
5
• K
6 • Eritromicina.
7 • Claritromicina.
8 • Cimetidina.
• Verapamilo.
9
• Diltiazem.
10 • Zumo de pomelo.
11 • Q" "
12 H" " A " Q" " Q " A -
13 'Q " "
14 K * & = &
encontrar es el que afecta a un solo nucleótico (P1N), el gen se diferencia en una base
15
Q A " $W
16
& A ;¡RH
17 >#$
18 = " ;¡RH kZ$
podemos encontrar los siguientes genes:
19
20 • CYP3A4, es la más importante y la que se expresa normalmente. Existe un po-

21 ;¡RH\º$ "" " -
tividad CYP3A4.
22
• ;¡RH~ ' Z[W " Q -
23
guientes genes:
24
CYP3A5*3(g6986 A>G), no se expresa CYP3A5.
CYP3A5*1, expresan CYP3A5.
1044
1044
21
1 Esto va originar varios genotipos, pero los más importantes son:
2 CYP3A5*3/*3, no expresan CYP3A5, por lo que necesitan menos dosis de
inmunosupresores.
3
4 CYP3A5*1/*3, expresan CYP3A5, necesitan mayores dosis de inmunosu-

5 A A " K "
6 • CYP3A7, es un gen que sólo se expresa en la edad fetal.

7 • CYP3A43, no se conoce bien su función.
8 = " Q " -
9 'Q A >#$ " '
10 * R = kZ$ J "

11
12 • R \~ ; J ' *

T a nivel instestinal, luego van a necesitar menos dosis de inmunosupresor.
13
14
2.e.2 Inhibidores de la calcineurina
15
2.e.2.a Ciclosporina A
16 J " * '*" " " Está
17 " $$ " " * < Z? = Q
18 pero soluble en disolvente orgánicos y en lípidos. Fue introducido en clínica en 1978.
19
20
21
22
23
24
Figura 29. Estructura química de la ciclosporina A
1045
1045
21
1 J + A Q" & "
2 #;\ " Q " &"" AA " -
tralinfocitaria y bloqueando la transcripción genética de la IL2 y otras citocinas, evi-
3
" ' " A & < [?
4
6
Célula presentadora
de antígeno
7
Antígeno
Receptor de célula T
8
Fosfolipasa Fosfolipasa
Tacrolimus
9 Ciclosporina Inositol
Trifosfato
Inositol
Trifosfato
Ca++ Calcineurina B Ca++
Calcineurina A
10 Calmodulina
FKBP
Ciclofilina
Citoplasma NF-ATo
11 Inhibición
NF-ATo
Núcleo
12 NF-ATo
NF-ATo
NF-ATo
Gen IL-2
Activación del gen mRNA
13
IL-2
14
NF-AT = Componente citoplasmático del factor de los linfocitos T activados;
15 NF-AF = Componente nuclear del factor de lo linfocitos T activados.
16
Figura 30. Mecanismo de acción de los inhibidores de la calcioneurina
17
18
Se administra en forma intravenosa o por vía oral como microemulsión. La absor-
19
ción oral es lenta, incompleta y variable. La ingestión de alimentos disminuye la velo-
20 "" " Q " + " Q "
21 J Q K "" Q-
22 "Q"" <Z[#~[W? " #
A nivel intestinal, la ciclosporina A (CsA) es transportada por la glucoproteína P
23
< " F >#$? &Q
24
cada paciente.
Parte de la CsA administrada es metabolizada a nivel gastrointestinal, por los mismo
K " R\~[ <;¡RH\? F & "
1046
1046
21
1 A <QK ? = K-
2 mas que intervienen en este efecto de primer paso son susceptibles de que otros fár-
F " Q"
3
T &" " $
4
En sangre se distribuye rápidamente entre las células sanguíneas, con una mar-
5 " "" <][#k[W? ZW
6 forma libre y el resto está unida a proteínas, fuandamentalmente lipoproteínas. Por
7 este motivo, la monitorización se realiza en sangre total, para minimizar las variacio-
"Q" +
8
Su volumen de distribución es alto, 4-8 l/kg, y rápido, acumulándose en el tejido
9 adiposo.
10 T QK & " " '"
11 dependientes del citocromo P450 (CYP 3A4). Este metabolismo es susceptible a
" " Q" A " Q-
12
A " ;H T " "" " [ -
13
Q " &"" <Z[W ?
14 mientras que algunos metabolitos de segunda generación favorecen la aparición
15 de nefrotóxicidad.
16
T &" " " " $]#$ # -
" " Z~ " Q" &" -
17
leza liposoluble se excreta mayoritariamente por vía biliar en forma de metabolitos,
18 $W " ;H ' " = A Q -
19 ' -
20 "K " " * " ;H ] $Z
post-administración.
21
R A "&
22
La nefrotoxicidad es su principal efecto adverso.
23 R" " QQ
24
• Digestivos: náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, aumento de las transaminasas
'"" Y A * A
1047
1047
21
1 & "
2 sensibilidad y tamaño de las encias.
3 • Sistema nervioso: parestesia o sensación de quemazón en manos y pies du-

rante las primeras semanas de tratamiento, temblor y cefalea.
4
•
5 • R" & " Q T Q-
6 vado el desarrollo de tumores y alteraciones linfoproliferativos en la piel (sar-
7 " ?
8 J " "

9
• Inmediatamente después del inicio del tratamiento y cada 2-4 días durante las
10 dos primeras semanas.
11 • Cada semana durante los 3 primeros meses del tratamiento.
12 • ;" "
13
• H" K A
14 > $[[#Z[[ J & ' \[[

H & & "
15
que se correlacionan mejor con los efectos biológicos y con la aparición de efectos
16
secundarios. Estos nuevos parámetros son:
17 ; " "" " <;Z?
•
18
¬ Q+ & " [ \ <HY; [#\ ).
19
• Concentración máxima (Cmax).
20
Los niveles propuestos dependerán del tipo de trasplante, de la situación pos-
21
<A " " ? " Q"
22 " #> A " " " * =
23 la siguiente tabla representamos los valores recomendados para los distintos
parámetros.
24
1048
1048
21
1 Ciclosporina
W (ng/ml)
2
Cmin 75-250
3
$[[[
4 C2H
Trasplante renal: 1700
5
AUC 0-4 4400-5500
6
8
2.e.2.b Tacrolimus (FK 506)
9 El tacrolimus se aisló por primera vez en 1984 de un cultivo de Streptomyces Tsuku-
10 baensis. Su estructura es un macrólido lactona de elevado peso molecular (822.05
11 "? " K Q < $?
12
H
13
HO
H3CO
14 H H H
H3C CH3 O
15 H HO H
N O
H O H
16 O O CH3
H 3C OH CH3
17 O
H H
18 H H
H3CO H OCH3
19
Figura 31. Estructura química de tacrolimus
20
21
T " Q & " -
22 A Q" " ""
23 < Z?
Su uso esta contraindicado en pacientes alérgicos a macrólidos.
24
"AQ Q+ Q"" -
QQ "" ""
1049
1049
21
1 T K " *" K "
2 trasplante de intestino.
Sin embargo, la administración por vía oral, mediante una forma farmacéutica de
3
" " "' Q &-
4 ble, siendo los principales sitios de absorción el yeyuno y el duodeno. La bilis no es
5 esencial en el proceso de absorción del tacrolimus.
6 La absorción presenta una elevada variabilidad interindividual. En algunos pa-
cientes la concentración máxima se alcanza a los 30 minutos de su administración,
7
mientras que en otros se necesita más tiempo. En individuos sanos y en pacien-
8 " " *" " K
9 ' " $~ " Z "
10 T Q"Q"" &* " Z[W < ]#\W?
" " = " "Q""
11
" Z~W <#kkW? Q" &" &Q"" +" + "
12 dosis individualizada según las concentraciones predosis de tacrolimus en sangre. En
13 el caso de este fármaco, una vez alcanzado el estado de equilibrio estacionario, existe
14 una buena correlación entre las concentraciones predosis y el área bajo la curva. Por
lo que utilizaremos para su monitorización la concentración mínima.
15
>
16 Cminima: 5-15 ng/ml.
17 El rango terapéutico puede variar en función del tipo de trasplante:
18 R \#$[
19 Transplante renal: 6-12 ng/ml.
Transplante de páncreas: 10-18 ng/ml.
20
Transplante de médula ósea: 10-20 ng/ml.
21
AUC0-12 [[ º
22 La elevada variabilidad farmacocinética interindividual observada puede produ-
23 cirse como resultado del metabolismo a nivel gastrointestinal (isoenzimas P450 3A4,
24 Q " A F " Q"?
" A " A
1050
1050
21
1 La presencia de alimentos puede disminuir su absorción, por lo que es recomen-
2 "Q " A " " " "
alimentos.
3
En plasma se distribuye unido a proteínas plasmáticas, preferentemente a albú-
4
mina y #$ * <W? = " " A " A Q
5 " " QF
6 Durante el proceso de distribución, tacrolimus presenta una elevada unión a eri-
7 trocitos dando lugar a un ratio de distribución en sangre total/plasma de 20:1. Este in-
munosupresor presenta un elevado volumen de distribución (5-60 l/kg).
8
= "&" " " ZZ T &" " "
9 " \[ T Q "
10 & &" " " "-
11 bido a una serie de factores entre los que destacan la administración coadyudante de
&" " " " <" " R\~[H\? QF-
12
& Q+ " H "" " #-
13
" " & "
14 Tacrolimus se elimina preferentemente por vía biliar. Alteraciones graves de la
15 A " " " " " A
16
y pueden favorecer la aparición de efectos adversos.
T Q & " $W ' "
17
bilids y orina, y catabolizado por enizmas del citocromo P450, subtipos Ia y IIIa. Tam-
18 bién es metabolizado a nivel del intestino délgado por acción del isoenzima P450 3A4.
19 ; " Q "" Q " -
20 les solamente el M-II (31-o-desmetil tacrolimus) presenta una actividad inmunosu-
presora similar al tacrolimus.
21
Al igual que la ciclosporina también actúa sobre IL2. Tiene una vida media de
22
$Z#$~W
23 Los efectos secundarios son frecuentes y obligan a monitorizar e individualizar el
24 tratamiento son:
• J A'"" A "& T K -

" " *"
1051
1051
21
1 aumento de creatinina y urea séricas. En general se relaciona con la dosis y es
2 reversible.
3 • ;"& " <\[#~[W " ?

" " =;!
4
tromboembolismo.
5 • & " <\[#k[W " ? ' & -
6 " Q" " K -
7
8
• R &" '"" R" " A <\[#][W "
pacientes), temblor (más frecuente que con la ciclosporina), insomio, pareste-
9 sia, astenia, agitación, ansiedad. En ocasiones pueden aparecer convulsiones
10 " " "
11 • R" ~[W " "
desembocar en una diabetes mellitus y requerir insulina. También puede pro-
12
"
13
• T Q-
14 servado el desarrollo de linfadenopatías y alteraciones linfoproliferativas (sar-
15 " Q ?
16 • Q " A " A &-
sual, anemia, trombopenia, debilidad muscular, miopatía, derrame pleural y
17
dismenorrea.
18
;" " A "
19
determinadas situaciones:
20
21 • Tacrolimus puede afectar a la función neurológica y visual. Los pacientes deben

evitar conducir o manejar maquinaria pesada.
22
• Embarazo. Pertenece a la categoría C de la FDA. Tacrolimus atraviesa la pla-
23 T " " +
24 + T " & ""
#Q
1052
1052
21
1 • J T ' " "
2 mismos efectos adversos que en la madre, por lo que se recomienda suspen-
der la lactancia materna o evitar el tratamiento.
3
4 El método de análisis ideal es HPLC, aunque en la actualidad se puede realizar por

5 MEIA que determina conjuntamente el tacolimus y también algún metabolito, por lo
& [W " RJ; J " "
6
son iguales que para la ciclosporina.
7 Es preferible utilizar como muestra la sangre total al plasma, ya que se une a eri-
8 Q $# " *
9
10 2.e.3 Inhibidores de la actividad m-TOR
11 2.e.3.a Sirolimus (Rapamicina)

12
J " < Z? Q" " Streptomy-

13
OH
14
O
CH3
15
H CH3
16 O OH O
H
O CH3
17 O
CH3 CH3 CH3
O CH3
18 H O
N O
CH3
H
19 O
O
HO O CH
20 H3C 3
21 Figura 32. Estructura química de Sirolimus
22 T &"" Q Q " *

23 J#Z Q" A& * " A
24 T
#~[]
#R & "
Q #> < A >? Q " J#Z
1053
1053
21
1 J > "" &* QQ & " -
2 "" J Q"Q"" Q+ <Z[W? "Q" Q -
tivo a nivel gastrointestinal que biotransforma este medicamento antes de alcanzar
3
la circulación sistémica. El tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima
4
oscila entre 20-60 minutos.
5 T QK & " K ;¡RH\
6 los mismos que intervienen a nivel gastrointestinal, dando lugar a una serie de meta-
7 Q " "' \$##" -
K" * K" K
8
= Q & Q "
9 " A " Q"
10 de estos izoenzimas. Esta situación explica la elevada variabilidad interindividual en el
11 proceso de absorción para este medicamento.
Se distribuye ampliamente en el organismo y su presencia a nivel intraeritrocitario
12
es muy importante, por ello su monitorización se realiza en sangre total.
13
T &" " " &" <][ ? = -
14 canzar el estado estacionario es de 9 días. Debido a la marcada naturaleza liposolu-
15 ble del fármaco y sus metabolitos, estos se eliminan mayoritariamente por vía biliar.
16
Intervalo terapéutico: 4-12 ng/ml.
H & " A " A& "
17
medicamento y consecuentemente la aparición de toxicidad.
18 La rapamicina se administra usualmente en terapias cuyo inmunosupresor básico
19 Q" " &"" " = " " +-
20 tamente con CsA, las concentraciones predosis de la rapamicina y el valor del AUC
& <" \ ~ &? "Q" ;H F
21
Q" " Q " ; " K
22
interacción medicamentosa, en los pacientes tratados con CsA la rapamicina se ad-
23 \ " " ;H
24 J &+ " > A Q" "
la ausencia de nefrotoxicidad. El efecto adverso principal de la rapamicina es el de-
" " "
1054
1054
21
1 efecto adverso es el desarrollo de trombopenia, aunque suelen ser de moderada in-
2 tensidad y dosis dependiente.
3
2.e.3.b Everolimus
4 = "&" " \[##<Z##?# < ?
5 K "' \[Q" -
6 "' "Q & &*
7
O
8 HO
H3C
O CH3
9 H3C
O OH
10 N
O H3C
O
O O H3C O
11 HO
O
H3C CH3 H 3C
O O
12
CH3 CH3
13
Figura 33. Estructura química del everolimus
14
15
Su mecanismo de acción, su metabolización y excreción es idéntica a la de siroli-
16
J &* &" " " Z$#~ K
17 el estado estacionario es de 5 días. La ingesta de comida rica en grasas, retrasa la ab-
18 sorción del compuesto.
19 J A " A -
" Q H Q " " " -
20
" QK " Q
21
medidas dietéticas y con estátinas. La trombopenia desaparece.
22 Intervalo terapéutico: 3-8 ng/ml.
23 En el trasplante renal, la redución de la exposición a CsA en paciente tratados con
24
everolimus mejora la función renal.
En el trasplante cardiaco debe reducirse la dosis de CsA durante la fase de
mantenimiento.
1055
1055
21
1 = " " " " ;H Q -
2 centración de everolimus es superior a 3 ng/ml.
3 2.e.4 Inhibidores de la síntesis de nucleótidos

4
2.e.4.a Micofenolato mofetil
5 El micofenolato mofetil (MMF) es profármaco, siendo un semisintético (ester,mor-
6 folino-etil-micofenolato) del ácido micofenólico (MFA) (Figua 34), que es su princi-
&
" " " " A " "
7
género Penicilium a la que denominaron ácido micofenólico, en referencia a su pro-
8
cedencia y estructura química.
9
10 CH3 OH O
O N C O
11
O CH3 O
mofetil CH3
12
micofenolato
13
Figura 34. Estructura del Micofenolato Mofetil
14
15
= RH Q" &Q & & "
16 K AA "" <R? = K +
17 fundamental en la síntesis de novo " #" < \? " "-
18 " * A " A " -
" K "
19
20
IMP
21 AMF IMPDH Síntesis “de novo”
GMP
22
dGDP GDP
23
Vía dGTP GTP Vía
Alternativa Alternativa
24 ADN ARN
Proliferación de LT y LB
Figura 35. Mecanismo de acción del MFA
1056
1056
21
1 La enzima IMPDH posee dos isomorfos (I y II) de los cuales el tipo II, el mayorita-
2 riamente expresado en los linfocitos activos, es inducido por los guanín nucleótidos,
necesarios para la proliferación de los linfocitos, como respuesta inmunológica a la
3
presencia de un órgano trasplantado. El IMPDH II es el más sensible al efecto inmuno-
4
supresor del MPA.
5 " Q " RH K" #A
6 MFM, cuya absorción es prácticamente completa. El MMF se transforma rápida y com-
7 pletamente por un proceso de metabolización pre-sistémica (carboxiesterasas) a
RH = A A " A " " -
8
rrespondiente (MPAG), sin actividad farmacológica, que, a su vez, se elimina ma-
9 yoritariamente por vía renal y, un porcentaje pequeño por vía biliar desde donde
10 " QQ & "
11 ; " " Q& -
mentos secundarios de la concentración plasmática de MPA después de aproxima-
12
" ]#$Z " " < \? ; " "
13
" " " HY; " RH " " " \[W
14 "& "
15
16
MMF
HECES
17
Estómago
18 Estearasas
Plasma U Albúmina 97% 2º pico
AMF SAGRE INTESTINO
19 Circulación
enterohepática
Hígado UDPG
20 Transferasa
B-Glucuro BILIS
21
G-AMP
22 Sangre
Acil. G-AMF ORINA (86%)
M-1
23
24 Figura 36 Metabolismo del MFA
1057
1057
21
1 El MPA está prácticamente en su totalidad en el compartimento plasmático
2 <W? " & " "Q &" <j"] ¢? -
secuencia de la alta transformación glucurónica.
3
= " " " RH * ~W "-
4
diendo la fracción libre de las concentraciones del ácido y de las proteínas. En tér-
5 * QF \\#]W
6 QF #[W J <Z " " ~[[ " HHT? -
7 den desplazar al MPA de su unión a proteínas, aumentando la fracción libre de fár-
maco y por tanto su efecto.
8
= RH <]W? A " RH! &* = ;
9 Z[[ <$Z ? $Z $ = & -
10 Q " " & RH
11 a la albúmina. Como consecuencia de ello aumenta notablemente la fracción libre
del MPA, sin cambios aparentes en la concentración plasmática de fármaco total,
12
potenciándose la acción farmacológica o tóxica del fármaco.
13
>
14
Cminima: 1-4 g/ml.
15
AUC0-12 : 30-60 º
16
Existe una buena correlación entre la exposición al fármaco medido por el área
17
Q+ & <HY;? QQ"" " K " T Q&"
18
Q+ & " [ $Z "" " <HY;0-12) tiene mayor
19 & "& " K
20 T & ' A YR#!
importante en la población pediátrica, ya que cambia su actividad en los 3 primeros
21
años de vida. Su contribución a la variabilidad de la farmacinética del ácido micofenó-
22
T " " YR#!$H YR#!$H
23 El conocimiento de que las combinaciones entre fármacos inmunosupresores
24 constituyen en la actualidad la base de las terapias más utilizadas, resulta de espe-
cial interés conocer si la ciclosporina o en su caso tacrolimus presentan interacciones
medicamentosas con el MMF.
1058
1058
21
1 En un principio los estudios multicéntricos en pacientes trasplantados renales
2 " ;H
& " >J
"
" RH &
3
Q* >J = A '" " Q
4
sobre la enzima UDP- glucuronil transferasa, produciéndose consecuentemente un
5 aumento de las concentraciones plasmáticas del MPA para unamismadosis adminis-
6 trada de MMF. Sin embargo, posteriormente s e realizaron estudios sobre las posi-
7 Q " " Q" " <;? Q
la farmacocinética del MPA en los que se incluyó como grupo control a pacientes
8
tratados con MMF y prednisona. Los resultados demostraron que los pacientes tra-
9 "
<$'$Z? " " RH
10 Q >J
<$ ' $Z? " " " ;H
11
" RH & "-
das respecto a los dos sub-grupos previamente mencionados.
12
Así pues, según estos estudios es la CsA la que presenta una interacción medi-
13
RH Q " " k#[#
14 MPAG. Se cree que la CsA podría actuar disminuyendo la presencia del MPAG en
15 Q "" A " RH " " "
16
7-O-MPAG por acción de las âglucuronidasas.
Como efectos adversos presenta:
17
18 • Alteraciones gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea.

En general mejoran fraccionando la dosis en tres o cuatro tomas diarias o bien
19
reduciendola.
20
• Toxicidad medular: anemia, leucopenia o trombocitopenia.
21 • Infecciones sobre todo víricas, son más frecuentes en los pacientes tratados
22 con 3 g/día.
23
24
1059
1059
21
1 3 Técnicas analíticas para la monitorización de fármacos
2 3.a Técnicas inmunoquímicas
3
3.a.1 EMIT
4
Es un ensayo donde se establece una competencia entre el fármaco marcado con
5
enzima(F-E) exógeno o trazador y el fármaco libre F (presente en el suero), por su
6 * < &? J " A -
7 maco se determina se determina midiendo la cantidad del complejo F-E libre, sin unir
al anticuerpo, que queda en el medio de reacción.
8
La medida se realiza por espectrofotometría visible, ya que el complejo F-E libre
9
* " QQ "
10 proporcional a la concentración del fármaco en la muestra.
11
12 3.a.2

@

^*\_
13 T Q * H A "
K-
14 " <A " *? = K " ' K
polarizada.
15
T K K" & ' -
16
A " " " "A "
17 El sistema óptico de detección solo mide luz polarizada que retorna verticalmente
18 que es la que procede únicamente de la unión trazador-anticuerpo (T-Ac), que por
19 su elevado volumen molecular, rota lentamente. El trazador libre T rota tan deprisa
" " H
20
competitivo, existe una relación inversa entre la cantidad de fármaco en la muestra
21 del paciente F y la intensidad de la luz polarizada recibida por el detector óptico del
22 instrumento.
23
24
1060
1060
21
1 3.b ["
2 3.b.1

3
J " Q "" & Q" -
4 " "Q A " < ""?
5 A *" & < $[W A? ! -
6 plean para detección cualitativa.
Para un solvente determinado, la proporción entre la distancia atravesada por el
7
compuesto y la atravesada por el frente del solvente es una constante para el com-
8 " K" "
9
10 3.b.2 HPLC
11 La muestra se inyecta en columnas de diferentes materiales que aportan una gran
12 " Q " -
13
+
Las moléculas de la muestra, atraviesan la columna a diferente velocidad según
14
sus características de solubilidad y polaridad.
15 R " " < Yj *
16 espectrometría de masas) unido a un ordenador, se mide el tiempo de retorno, que es
17 característico de cada molécula en las mismas condiciones de presión y temperatura.
J " K " " Q" -
18
dares internos.
19
La concentración del analito se relaciona con el tamaño del pico de actividad que
20 mide el detector.
21
22 3.b.3 Cromatografía de gases - espectroscopia de masas
23 Implica dos técnicas: cromatografía líquida de gases y espectroscopia de masas.

24 En la primera, los compuestos se calientan a fase de gas. Después se pasan por una
A <"Q ? J
1061
1061
21
1 basa en la capacidad de cada compuesto para absorberse sobre la fase estacionaria,
2 que dependerá de sus características físico-químicas.
Como sistema de detección se usa la espectroscopia de masas, en que la mo-
3
lécula se bombardea con una corriente de electrones de alta intensidad capaz de
4
fragmentar la molécula. El patrón de fragmentación es característico de cada molé-
5 cula y puede ser comparado con los patrones de fragmentación almacenados en un
6 ordenador.
7
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1062
1062
21
1
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14 <
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; $] \Z $\Z]#Z
15
16
17
OQ T ' > JQ "#Q¢ " J'#
18
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19 # Y H " A -
20 #"# & ; ; $k \ ~#\[
21 JH * ;* * $]
22 J R " " !
2001.
23
! T A T " =&
24
" Q RJ; & " ; ; Z[[~ ~$ $kZ$#\
; > " ; <? Z[[~ $Z\ k#\
1063
1063
21
1 ; O"" H> AA R H& " A A
2 pain: a systematic review. BMJ 1995; 311: 1047-52.
3 R HO JH * ;* * Z[[$
4
>& OH ®* H O H Q # -
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6
ciones entre plantas medi-cinales y fármacos inmunodepresores. Med Clin (Barc)
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8 j H > ! ; > H j A
9 >#$ ;\~ # ;RH\ <;¡RH\#j
H? "#"+" H + "
10
Q ; ; Z[[$ \k $[\#~Z
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1064
1064
AUTOINMUNIDAD
22
ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL TEJIDO CONECTIVO
AUTOANTICUERPOS
INMUNOCOMPLEJOS
1 Introducción
2 1 Autoinmunidad
3 1.a Alteraciones linfocitarias que producen autoinmunidad
4 1.b Factores genéticos en la autoinmunidad

1.c Factores ambientales desencadenantes de autoinmunidad
5
2 Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo
6
2.a Lupus eritematoso sistémico
7
2.a.1 Etiología e inmunopatogenia
8
2.a.2 Manifestaciones clínicas
9 2.a.3 Hallazgos de laboratorio
10 2.a.4 Diagnóstico diferencial
11 2.b Artritis reumatoide
12 2.b.1 Manifestaciones clínicas
13 2.b.2 Hallazgos de laboratorio

2.c Síndrome de Sjögren
14
2.c.1 Manifestaciones clínicas
15
2.c.2 Hallazgos de laboratorio
16
2.d Esclerodermia sistémica
17
2.d.1 Manifestaciones clínicas
18 2.d.1.a Esclerodermia sistémica
19 2.d.1.a.a Esclerodermia sistémica cutánea difusa (dcSSc)
20 2.d.1.a.b Esclerodermia sistémica cutánea limitada (lcSSc)
21 2.d.1.a.c Síndromes de superposición
22 2.d.1.a.d Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo
23
24
22
1 2.d.1.b Esclerodermia localizada
2 2.d.1.b.a Morgea en placas o gutatta
3 2.d.1.b.b Esclerodermia lineal

2.d.2 Hallazgos de laboratorio
4
2.e Polimiositis-dermatomiositis
5
2.e.1 Manifestaciones clínicas
6
2.e.2 Hallazgos de laboratorio
7
2.f Enfermedad mixta del tejido conectivo
8 2.f.1 Manifestaciones clínicas
9 2.f.2 Hallazgos de laboratorio
10 2.g Espondilitis anquilosante
11 2.g.1 Manifestaciones clínicas
12 2.g.2 Hallazgos de laboratorio

Z =A"" " ã
13
Z$ A *
14
ZZ K " Q
15
3 Técnicas de detección de anticuerpos
16

17 Q >"
18 3.c Aglutinación
19 3.d Precipitación en gel (inmunodifusión y contrainmunoelectroforesis)
20 3.e ELISA
21 3.f Inmunoblotting
22 3.g Nefelometría
Q & " &"" K
23
24
22
1 4 Tipos de autoanticuerpos
2 4.a Anticuerpos contra el núcleo
3 4.a.1 Anticuerpos antinucleares

4.a.2 Anticuerpos anti -ADN
4
4.a.3 Anticuerpos anti-ENA
5
\ H#T #>R
6
\Q H#TT#H <#>? #TT# <#J?
7
4.a.3.c Anti-Scl-70 y anticentrómero
8 \" H
9 \ H >H
10 4.a.3.f Otros anticuerpos de la polimiositis
11 \Q H "
12 4.c Anticuerpos contra las mitocondrias y otros orgánulos subcelulares

4.c.1 Anticuerpos contra las mitocondrias
13
4.c.2 Anticuerpos contra el musculo liso
14
\ H <J?
15
\\ H " * <HT!R>?
16
\~ H <J;$?
17 4.c.6 Otros anticuerpos
18 \] H * Q
19 \]Q H *"#
20 4.c.6.c Anticuerpos gp210
21 4.c.6.d Anticuerpos contra la nucleoporina p62

4.c.6.e Anticuerpos contra la Sp100
22
23
24
22
1 4.c.6.f Anticuerpos contra la ciclina A
2 4.c.6.g Anticuerpos contra el receptor de la lámina B y contra la proteína de la
3 leucemia promielocítica
\" H * "
4
4.d.1 Anticuerpos tiroideos
5
4.d.1.a Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
6
4.d.1.b Anticuerpos contra la tiroglobulina
7
4.d.1.c Anticuerpos contra el receptor de la TSH
8 4.d.2 Anticuerpos pancreáticos
9 4.d.2.a Anticuerpos contra las células de los islotes (ICA)
10 \"ZQ H " "
11 4.d.2.c Anticuerpos contra la insulina
12 4.d.2.d Anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa

4.d.2.e Anticuerpos contra la ICA512/IA2
13
4.d.3 Anticuerpos contra las glándulas suprarrenales
14
4.d.4 Anticuerpos contra los espermatozoides
15
4.d.5 Anticuerpos contra componentes del tracto gastroinstestinal
16
4.d.5.a Anticuerpos contra la gliadina
17 4.d.5.b Anticuerpos contra la reticulina
18 4.d.5.c Anticuerpos contra el endomisio
19 4.d.5.d Anticuerpos contra las células pariétales gástricas
20 4.d.5.e Anticuerpos contra el factor intrinseco
21 4.d.5.f Anticuerpos anti-T & (ASCA)
22
23
24
22
1 4.d.6 Anticuerpos contra componentes del sistema nervioso
2 4.d.6.a Anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina
3 4.d.6.b Anticuerpos contra la proteína básica de la mielina

4.d.6.c Anticuerpos contra el gangliósido neuronal
4
4.d.7 Anticuerpos contra la piel
5
4.d.7.a Anticuerpos contra los desmosomas
6
4.d.7.b Anticuerpos contra la membrana basal epidérmica
7
4.d.7.c Anticuerpos contra la queratina
8 4.d.8 Anticuerpos contra estructuras del riñón
9 5 Anticuerpos contra proteínas circulantes
10 5.a Factor reumatoide
11 5.b Anticuerpos contra los fosfolípidos (AFL)
12 5.b.1 Anticoagulante lúdico (AL)
13 5.b.2 Anticuerpos contra la cardiolipina

5.c Crioglobulinas
14
5.d Inmunocomplejos circulantes
15
BIBLIOGRAFÍA
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Autoinmunidad. Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo.
Autoanticuerpos. Inmunocomplejos 22
1 INTRODUCCIÓN
2 Gracias a la evolución, los seres vivos desarrollan un sistema inmune, capaz de dis-
3 " + = & " "&"
4 "" " "A " + "
Q"" <;? ' " A
5
"" "Q &&
6
La inmunidad es la respuesta del organismo a sustancias extrañas o del propio or-
7 = -
8 junto de células y moléculas responsables de la inmunidad.
Existen dos tipos de inmunidad:
9
10 • "" *

11 • * ""
12 La inmunidad innata es el conjunto de mecanismos que existen antes de la in-

13 fección o agresión, responden rápidamente y de igual manera frente a infecciones o
agresiones repetitivas, formando la primera línea de defenesa. Esta constituida por:
14
15 • Barreras físicas y químicas: impiden la invasión y proliferación del agente ex-

16 traño y son producidas localmente. En este grupo nos encontramos, la piel, las
mucosas y los productos antimicrobianos.
17
• R* * Q " " H*
18 podemos encontrar por ejemplo al sistema de complemento.
19 • T A A = A"
20 la respuesta contra las bacterias.
21
• ; T &
22
• ; > " &""
23
"" * " "
expuesto a los agentes extraños o que el organismo reconoce como tal. En este mo-
24
" " "A *
" * K" K "
1070
1070
1 = * K
2
• =""
3 • Diversidad.
4 • Tolerancia.
5 • Memoria.
6
• Autolimitación.
7 Ambos sistemas cooperan entre sí. La inmunidad innata induce la inmunidad es-
* &K "" * K A " -
8
"" < $?
9
10
Innata PMN Complemento Macrófago Citoquinas
11
12 Adquirida Anticuerpos Linfocitos B Linfocitos T
13 Inmunidad Celular
Inmunidad Humoral
14
Organismos extracelulares Organismos intracelulares
15
Figura 1. *
16
17
J "" * "&" &K " Q
18
19 • "" "" <A ? " -

trol de microorganismos extracelulares y toxinas.
20
21
• Inmunidad Celular: mediada por linfocitos T, los cuales al sensibilizarse produ-
cen citotoxicidad y linfoquinas, que inducen al sistema macrofágico.
22
Los órganos del sistema inmunitario son:
23
24 • Primarios.
Médula ósea.
Timo.
1071
1071
1 • Secundarios.
2 Ganglios linfáticos.
T.L.A.M.
3
Bazo.
4
5 Las células del sistema inmunitario son:
6 • Linfocitos.
7 Linfocitos T.
Linfocitos B.
8
9 • Células natural killer.

10 • Fagocitos.
11
• Monocitos.
• Granulocitos.
12
• Células cebadas.
13
Los linfocitos B son células mononucleares que maduran en la médula ósea y son
14
los encargados de la producción de anticuerpos. Esto se produce cuando el linfocito B
15 QK" * * &"
16 plasmática, que son las encargadas de la producción y liberación de anticuerpos es-
17
* J A & " -
lulas de memoria que permiten repetir una respuesta inmune al producirse un nuevo
18
* *
19 Los linfocitos T son células mononucleares que maduran en el timo. Atacan direc-
20 tamente a los antígenos, facilitando su destrucción.
21 Existen varios tipos de linfocitos T:
22 • Linfocitos T Helper (CD4).

23 JA $ <$? R" J#Z

T "
IL-12 en respuesta a microorganismos.
24
JA Z <Z? R" J#\J#~J#$[J#$ ="
la IL-4 en respuesta a infecciones por parasitos y en respuesta a alérgenos.
1072
1072
1 • Linfocitos T Citotóxicas (CD8)
2 • Linfocitos T reguladores
3 • ; <;$]?
4 Aunque las reacciones de autoinmunidad no ocasionan siempre lesiones, en oca-

5 siones pueden desencadenar el desarrollo de una enfermedad autoinmune.
Las enfermedades autoinmune pueden estar mediadas por linfocitos T (inmuni-
6
"" ? <"" ? = A""
7 & + $[W " Q
8 desarrolla durante su vida alguna enfermedad de este tipo.
9
1.a. Mecanismos de autotolerancia
10 = * " A
11 Se denomina tolerancia inmunológica a la falta de respuesta del sistema inmuni-
12
tario a la estimulación antigénica y autotolerancia es la tolerancia frente a los antí-
genos del propio organismo. Cuando ocurre un fallo en la tolerancia inmunológica o
13
autotolernacia, el sistema inmunitario reacciona contra el propio organismo y se ori-
14 gina la autoinmunidad.
15 La autotolerancia puede ser:
16
5. Central:
17 Cuando tiene lugar durante el desarrollo de los linfocitos en los órganos linfoides
18 primarios (timo o médula ósea)
6. Periférica:
19
Cuando tiene lugar para antígenos que no están presentes en el timo o médula
20
ósea.
21
La autolerancia se establece mediante diferentes mecanismos:
22
23 a. Deleción clonal:
Es la destrucción de los linfocitos T o B autorreactivos en los órganos linfoides pri-
24
= * " " "
siendo más efectivo en los linfocitos T que en los B.
1073
1073
1 Este fenómeno se puede inducir:
2 a.1. En el timo: utilizando concentraciones del antígeno superiores a 10 nM.
a.2. En la médula ósea: utilizando inmunoglobulinas contra antígenos propios du-
3
rante la diferenciación de los linfocitos B.
4
5 b. Anergia clonal:
Es la inactivación funcional prolongada o irreversible de los linfocitos T o B, pero
6
que en condiciones normales no responden al antígeno.
7 La anergia puede ser central y periférica y se establece por distintos mecanismos:
8 b.1. Supresión inmunológica:
9 Los linfocitos T o B tienen la capacidad de responder al antígeno, aunque su res-
Q" A A "&" " J A-
10
tores supresores fundamentales son las cadenas " " <;>?
11
y la presencia de citoquinas supresoras IL-4, IL-10 y factor de crecimiento transfor-
12 mante .
13 b.2. Ocultación al sistema inmune:
14
Los antígenos pueden no producir una respuesta inmune si eluden el sistema in-
mune. Este puede ocurrir de diferentes maneras:
15
16 • Cuando se encuentran en un lugar inmunológicamente privilegiado como el

cerebro o la cámara anterior del ojo, ya que no se encuentran normalmente
17
' H" Q" *
18
reaccionan con los linfocitos T pero inducen tolerancia o una respuesta no des-
19 tructora para el tejido.
20 • Cuando el antígeno es expuesto mediante células que no expresan moléculas
HLA y no son capaces de presentar péptidos derivados de estos antígenos a las
21
células T.
22
• También cuando el antígeno es expuesto por moléculas que expresan niveles
23 muy bajos de HLA y por lo tanto van exponer muy pocos péptidos derivados de
24 los antígenos a la células T.
• ;" A K JH
1074
1074
1 Q >" "#"
2 Las respuestas de anticuerpos normales tienen lugar en dos fases. En la primera
" "* * " * =
3
«extraño» para otros clones de linfocitos B que generan frente al anticuerpo inicial in-
4
munoglobulinas antiidiotipo.
5 Los idiotipos-antiidiotipos constituyen una red de anticuerpos interaccionantes
6 A" " "-
7 " " "
8
1 AUTOINMUNIDAD
9
La autoinmunidad se origina cuando se produce un fallo en la autotolerancia in-
10
munológica. Para que se desarrolle la autoinmunidad es necesaria la interacción de
11
varios factores, tanto genéticos como ambientales.
12 Existen mecanismos que van evitar el desarrollo de la autoinmunidad. Estos me-
13 canismos van a emplear:
14
• Procesos de selección que actúan sobre los linfocitos en desarrollo, que asegu-
15 ran que el repertorio de linfocitos maduros sea autotolerante.
16 • & A & ""
17 Los fenómenos de autoinmunidad pueden ser debidos a:

18
1. Una selección anormal de clones autorreactivos.
19 2. Una estimulación anormal de linfocitos que normalmente son anérgicos frente
20 a antígenos propios.
21 3. La liberación de antígenos propios que normalmente son inaccesibles para el
sistema inmunitario.
22
23
1.a Alteraciones linfocitarias que producen autoinmunidad
24
las alteraciones linfocitarias que pueden originar fenómenos de autoinmunidad
pueden deberse a:
1075
1075
1 a. Fracaso de la tolerancia central.
2 Son debidos a el fracaso del de los procesos que eliminan o inactivan clones de lin-
A * * " "
3
4 b. Mecanismos que superan la tolerancia periférica (anergia clonal).

5 = " " * "
coestimuladores, lo que origina la tolerancia periférica en la célula T, que actúa como
6
" " * " +"
7 ;" ' A " " " -
8 timuladores en las células presentadoras de antígenos tisulares, pudiendo estimular
9 a los linfocitos T y originar reacciones autoinmunitarias.
Los linfocitos B, necesitan los linfocitos T cooperadores para el reconocimiento
10
del antígeno, sin la presencia de linfocitos T cooperadores se produce la anergia clo-
11
nal. Cuando se produce la estimulación de los linfocitos T cooperadores, estos pue-
12 den interaccionar con linfocitos B inactivos y estimularlos, originando reacciones
13 autoinmunitarias.
14 c. Activación linfocitaria policlonal.
15 J &" " -
16 A "" " -
" "A *
17
18 " >&"" K" * '

Algunas enfermedades autoinmunitarias son iniciadas por respuestas inmunita-
19
rias frente a antígenos extraños, como los microorganismos, pero los anticuerpos o
20
células T estimulados pueden reconocer a un antígeno del propio paciente, que va a
21 tener una estructura similar que el antígeno extraño (reactividad cruzada).
22
> A*
23
Son debidos a una producción excesiva o desequilibrada de citoquinas, que puede
24 estimular múltiples clones de linfocitos, incluidas las células autorreactivas.
1076
1076
1 1.b Factores genéticos en la autoinmunidad
2 Las enfermedades autoinmunitarias se caracterizan por presentar un patrón fa-
3 miliar, lo que sugiere la presencia de un factor genético.
4 " " JH " " "A
A"" "" "
5
HLA con diferentes enfermedades autoinmunitarias. La asociación más frecuente se
6
encuentra entre la espondilitis anquilosante y el alelo B27 de la clase I del HLA.
7 La expresión de un gen HLA particular no es por sí misma la causa de ninguna
8 enfermedad autoinmunitaria, pero es uno de los factores que contribuyen a la
autoinmunidad.
9
H" " JH Q&" " -
10
toinmunidad, ya que puede ser uno de los diversos factores que contribuyan a la au-
11 "" = "" " A""
12 que se deba al defecto de un único gen, todas parecen ser poligénicas y pueden pre-
13 sentar ausencia de penetrancia o penetrancia incompleta.
14
1.c Factores ambientales desencadenantes de autoinmunidad
15
La producción de autoanticuerpos puede tener lugar de forma espontánea. Sin
16
embargo la formación de autoanticuerpos puede deberse a una ligera alteración de
17
los tejidos normales dando lugar a un autoantígeno. Esta alteración puede originarse
18 de forma espontánea o inducirse mediante diferntes agentes como los agentes fí-
19 sicos (luz ultravioleta, traumatismos), agentes químicos (determinados fármacos),
20
agentes biológicos (virus, bacterias), etc.
21
2 ENFERMEDADES AUTOINMUNES DEL TEJIDO CONECTIVO
22
Las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo suelen afectar, aproximada-
23
$[W " Q = A"" " "Q
24
inmunológicas frente a antígenos propios que se expresan en lugares extratími-
* A *
ubicuos.
1077
1077
1 Estas enfermedades autoinmunes pueden ser:
2
• J A"" * -
3 toanticuerpos dirigidos primariamente contra un solo órgano o contra órganos
4 muy relacionados.
5 • Las enfermedades autoinmunes sistémicas se caracterizan por presentar una
&"" " * -
6
micas implicadas en la replicación del ADN, la transcripción del ADN y la traduc-
7 " H> +
8
Las manifestaciones clínicas y biológicas de la enfermedad autoinmune sistémica
9
pueden deber a efectos directos de los autoanticuerpos o al depósito de complejos
10 antígeno-anticuerpo.
11 Aunque las enfermedades autoinmunes presentan un amplio espectro clínico,
12
presentan una serie de características comunes, como son:
13 1. Asociación familiar.
14 2. Curso clínico subagudo.
3. Manifestaciones clínicas propias del órgano afectado.
15
4. = A"" * " -
16
nonucleares en los tejidos afectados.
17 5. Asociación con determinados antígenos del complejo mayor de
18 Q""
6. Asociación frecuente de varias enfermedades autoinmunes en un mismo
19
individuo.
20
21 Se considera que una enfermedad tiene un origen autoinmune cuando en un ele-

&" F " " *
22
con títulos elevados, y existe una relación entre su presencia y la enfermedad.
23
El diagnóstico inmunológico se basa esencialmente en la determinación de au-
24 " Q
T " " &"" " -
fermedades autoinmunes, todos ellos no tienen el mismo valor diagnóstico. Mientras
1078
1078
1 " * " "-
2 " A"" * " -
fermedad, por lo que su valor diagnóstico es más limitado. Los títulos de algunos
3
autoanticuerpos varían con la evolución de la enfermedad, pudiendo utilizarse sus
4
variaciones en el titulo para monitorizar la monitorización del tratamiento o prede-
5 cir una recaída.
6
7 2.a Lupus eritematoso sistémico
8 = <J=T? A""

9 crónica, cuya etiología es desconocida y que presenta un curso típico de exacerbacio-
nes y remisiones. Su incidencia es mayor en mujeres y especialmente entre los 20 y
10
40 años, aunque puede presentarse tanto antes como después de esa edad.
11
El lupus eritematoso sistémico es el prototipo de enfermedad autoinmune, ya que
12 puede afectar a múltiples órganos o sistemas, produciendo manifestaciones clíni-
13 cas variables. Su característica fundamental es la producción de autoanticuerpos Ig G
14
frente a los componentes nucleares.
15
2.a.1 Etiología e inmunopatogenia
16
= J=T & A Q -
17
cionan promoviendo los mecanismos patogénicos característicos de la enfermedad,
18

19 El LES presenta una asociación con diversos marcadores genéticos, sobre todo
20 * JH < > >Z? " " " -
plemento C2 y C4 son un factor predisponente al desarrollo de la enfermedad.
21
T ~#$[W " " A T
22
observado que mutaciones en los genes fas y bcl-2 favorecen la aparición de linfoci-
23 & Q" " " Q' " Q#Z -
24 focitos de pacientes con lupus eritematoso sistémico.
= " F " A"" Q&"
otros antígenos dominantes son presentados a los linfocitos T, activando los linfocitos
1079
1079
1 T y alterando su apoptosis. Actualmente se considera que los nucleosomas pueden
2 ser los antígenos que produzcan los anticuerpos anti ADN.
Los anticuerpos contra los nucleosomas y los anticuerpos anti-ADN pueden cau-
3
sar lesiones renales no sólo por el depósito de inmunocomplejos circulantes, sino
4
también con la formación de inmunocomplejos in situ y a través de la apoptosis de
5 las células mesangiales.
6
7 2.a.2 Manifestaciones clínicas
8 = K " A"" " " " Q ""

9 " ' J A Q " J=T
poliartralgia.
10
Produce lesiones vasculares que pueden afectar tanto a vasos pequeños como
11
grandes. La vasculitis de vasos mayores puede ocasionar necrosis de los tejidos e in-
12 cluso gangrena de extremidades.
13 A todo esto suelen acompañar ulceraciones en la boca y en la zona nasofarígea.
14
Esta sintomatología puede complicarse con disfunciones fulminantes de riñón, pul-
món e incluso sistema nervioso central.
15
16
2.a.3 Hallazgos de laboratorio
17
H & Q -
18
mocítica, por supresión de la médula ósea. A veces nos encontramos una anemia
19 * Q " ;Q & Q Q& " -
20 copenia y trombocitopenia. Cuando la enfermedad es activa, nos encontramos una
velocidad de sedimentación globular elevada
21
= " "
22
J & " <; ;\ &"" " -
23 lítico total o CH50) se encuentran disminuidos con frecuencia durante la fase activa
24 de la enfermedad, debido a su elevado consumo por la formación de inmunocom-
plejos o por una síntesis reducida, o por una combinación de ambos factores.
1080
1080
1 En ocasiones nos encontramos crioglobulinas circulantes, que son agregados de
2 IgG/IgM/complemento.
Los anticuerpos anti-ADN pueden estar dirigidos frente al ADN de cadena sencilla,
3
de doble cadena (dsDNA) o frente a ambos. Pueden ser tanto Ig G como Ig M.
4
Los anticuerpos anti-dsDNA a altos títulos aparecen fundamentalmente sólo en
5 el LES, los anticuerpos anti-ADN de cadena sencilla pueden encontrarse por el con-
6 " & Q
7 lupus inducido por drogas.
= A " J= + " ! A
8
"'Q* "* Q &
9 Los anticuerpos antinucleares (ANA) pueden presentarse con distintos patrones
10 " <
?
11 • Patrón homogéneo:
= F " " "A A < Z? J
12
son positivas.
13
" " A-
14 mos con lupus eritematoso sistémico inducido por fármacos.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 2. Patrón homogéneo
1081
1081
1 • Patrón periférico:
2 El núcleo esta teñido y presenta una intensidad mayor en la periferia del núcleo
< ? J &
3
= * " &"" + "
4
anti-dsDNA.
5
10
11
12
13
14
15
16
17
Figura 3. Patrón periférico
18
19
20 • Patrón moteado:
= F " = " "
21
J " & & < \ ~?
22
>+ " A "A
23 ADN. Los anti-ENA (antígeno nuclear extraíble) se dirigen frente a los antígenos nu-
24 '*Q T >R > J T#k[ = "
" " * T >R
* >J
1082
1082
1
7
Figura 4. Patrón moteado grueso Figura 5.
8
9
• Patrón nucleolar:
10
J " < ]? = * "*
11 el precursor ribosomal de las ribonucleoproteínas.
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 6. patrón nucleolar
1083
1083
1 Los ANA pueden ser positivos en algunos individuos sanos, en pacientes con cier-
2 tas enfermedades crónicas o en individuos de edad avanzada. No obstante, a altos tí-
tulos se asocian con frecuencia a LES, y su ausencia es una clara evidencia en contra
3
del diagnóstico de esta enfermedad (alto VPN).
4
& J=T H "
5 "Q " <#"H? = " J=T &
6 \[#k[W " J=T = F
7 seguimiento de la enfermedad. Ya que su positividad nos indica enfermedad activa,
nefritis lúpica y afectación del SNC.
8
Los inmunocomplejos circulantes están presentes durante la fase activa de la en-
9 fermedad pero su relación con el curso de la misma es controvertida.
10 Y $[#$~W " J=T AA*" -
11 ciben el nombre de «anticoagulante lúpico», son anticuerpos frente a la cardiolipina
& A & " * <j>J >R>??
12
Se caracteriza por prolongar los tiempos parciales de tromboplastina (TTPA) y pro-
13
Q <R? " A
14 trombóticos.
15 Q " A"" A j
16
plaquetas.
Otros anticuerpos que pueden aparecer en el LES son el factor reumatoide y los
17
anticuerpos antirribosomales, antimitocondriales, antilisosomales, etc.
18
19 2.a.4 Diagnóstico diferencial

20
= K " HH & "Q " " J=T J '-
21 tencia de anticuerpos anti-Sm y anti-dsDNA facilitan su diagnóstico.
22 T Q" " "-
minados autoanticuerpos y sus manifestaciones clínicas:
23
24 • A * & "
•
" >" Y$>R
1084
1084
1 • Manifestaciones renales y de órganos con la presencia de Anti-Sm y/o Antí
2 dsDNA.
3 •
Q"" *" T+Å " >TTH J
SSB.
4
• Manifestaciones trombóticas y neurológicas con la presencia de anticuerpos
5 antifosfolípidos y la presencia de 2-glicoproteína.
6 • A >R
7 • J "" A
8 Una poliartritis similar puede aparecer en infecciones virales, endocarditis infec-

9 A"" ' " +" +& " Q
El síndrome de Felty de la artritis reumatoide presenta la tríada trombopenia, leuco-
10
penia y esplenomegalia.
11
12
2.b Artritis reumatoide
13
J " <H>? A""
14 recurrente, que afecta fundamentalmente a mujeres y afectando sobre todo a las
15 articulaciones.
16 J " "
en individuos genéticamente susceptibles, que generan respuestas inmunes frente a
17
antígenos cuya naturaleza se desconoce.
18
La artritis reumatoide se caracteriza por la producción del factor reumatoide, que
19 son autoanticuerpos (generalmente de tipo Ig M) dirigidos frente al fragmento Fc de
20 ! J Q"" &"" " " "
* " Q"" " >\ >$
21
22
2.b.1 Manifestaciones clínicas
23
J H> "Q Z[ \[ " "" = * "
24
presenta con manifestaciones articulares. En ocasiones los enfermos presentan pri-
* A "Q"" "" " Q '
1085
1085
1 2.b.2 Hallazgos de laboratorio
2 La enfermedad activa cursa con una anemia normocítica y normocrómica, con
3 trombocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
4 = " & ~[[[ Z[[[[
con predominio de leucocitos polimorfonucleares (PMN).
5
= K " * " A -
6
" k~W " " H> J A " "-
7 dos en la mayoria de los casos son Ig M pentamérica, pero también pueden ser Ig M
8 monomérica, Ig G e Ig A. El factor reumatoide Ig M puede combinarse con moléculas
de Ig G y formar inmunocomplejos circulantes de alto peso molecular.
9
J " " <Q " ' #>? " A
10
"Q"" Q+ Q Q Q"""" -
11 K" " " A " H '
12 " " <>H? K <=JTH? A*
13 turbidimetría, siendo las técnicas de inmunonefelometría e inmunoturbidimetría son
las más empleadas.
14
= A " k[#[W " H>
15 Los pacientes afectos de LES, síndrome de Sjögren, y con menor frecuencia de escle-
16 rodermia o polimiositis pueden presentar factor reumatoide. El test de látex puede
17 & & ¢#K " *-
" H" A " "
18
positivo en una pequeña proporción de individuos normales.
19
H "" ][ " "& "
20 " <Q $? Q " "" "
21 "" " A
22
clínica, la única prueba de laboratorio que se utilizaba para orientar el diagnóstico de
" A " = Q" "-
23
nación de los anticuerpos contra los péptidos ciclicos citrulinados.
24
1086
1086
1 Tabla 1. Autoanticuerpos empleados como marcadores de artritis reumatoide
2 Z Z
3 Factor reumatoides Anticuerpos contra GPI

Anticuerpos antinucleares Anticuerpos contra Sa
4 Anticuerpos contra la cardiolipina Anticuerpos contra la queratina
H " Anticuerpos contra el factor perinuclear
5
Anticuerpos contra el colágeno II Anticuerpos contra los péptidos citrulinados
6 H >H
8 T & " * " " -
jado en la tabla 1, salvo los anticuerpos contra la D-glucosa-6-fosfato aldosa-ceto-
9
na-isomerasa, reaccionan frente a antígenos con un elevado contenido de residuos
10
de citrulina. La citrulina es un aminoácido inusual resultante de la deiminación del
11 " " "# " <k? = "
12 A" "" "
13 A
14
15 H O H O
16 N N
17
Peptidil-Arginina deiminasa
18
19 NH NH
Ca++
20
H2 N N H2 O N H2
21
L-Arginina L-citrulina
22
Figura 7. Transformación arginina en citrulina
23
24
J Q
Q <$#\kW? R " A j j+ "
1087
1087
1 péptido cíclico citrulinado de primera generación (CCP-1)m derivado de la citrulina,
2 Q"" ]W " "" -
$[[W > "" & " " "
3
<;;R#Z? = & " *
4
ninguna otra proteína conocida, pero la sensibilidad del ELISA que lo utiliza como
5 k~#[W "" " ~W
6 Además los anticuerpos contra los CCP presentan una serie de ventajas, ya que
7 existen evidencias de que su positividad puede indicar una evolución a artritis reu-
matoide, ya que se puede detectar de 2 a 5 años antes de la aparición de los síntomas.
8
También se detectan antes que el factor reumatoide.
9 La electroforesis de proteínas séricas suele presentar aumentos de 2-globulina,
10 Q Q
11 La vasculitis de la artritis reumatoide suele acompañarse de crioprecipitados de in-
Q & Q+ " -
12
bién anticuerpos antinucleares.
13
14
2.c =

=

15
= *" " T+Å <TT? A"" "
16 desconocida, que puede presentarse de forma aislada o asociada con otras enferme-
17 dades autoinmunitarias.
18
19 2.c.1 Manifestaciones clínicas
20 Afecta principalmente a mujeres entre los 30 y 50 años, aunque puede presen-

tarse a cualquier edad.
21
T " " * JH > >~Z ~
22
con pacientes con SS primario.
23 Desde el punto de vista clínico se caracteriza por sequedad de la disminución de
24 la secreción de las glándulas salivares y lagrimales, produciendo queratoconjuntivitis
seca, xerostomía, y artritis reumatoide u otra enfermedad del tejido conjutivo
1088
1088
1 2.c.2 Hallazgos de laboratorio
2 Los pacientes con SS presentan anemia, leucopenia y aumento de la velocidad de se-
3 " Q <jT!? = + & " " "Q+ "
4 = k[W " HH & "
" HH " A * '*-
5
bles con ácido. Uno de estos antígenos, denominado SS-B, es relativamente especí-
6
" TT Q " A * TT#H
7 TT " " J=T "
8 " Q <TT#H TT#? H" ~[W " TT -
" H> " A * &
9
T Q& Q -
10
sionalmente puede aparecer una paraproteínemía monoclonal Ig M, que suele ser
11 kappa.
12 J " Q & " " -
13 ticuerpos sugiere la aparición de linfoma.
El factor reumatoide suele estar presente en la mayoría de los casos.
14
= [W " " "
15 parte de los linfocitos. Algunos pacientes presentan disminución del número de lin-
16 focitos T circulantes en sangre periférica.
17
18 2.d Esclerodermia sistémica
19 La esclerodermia sistémica es una enfermedad de causa desconocida caracteri-

20
zada por un aumento del depósito de colágeno en la piel.
21
2.d.1 Manifestaciones clínicas
22
Afecta principalmente a mujeres entre los 30 y 40 años, pero puede presentarse
23
a cualquier edad.
24
=' * " Q"" >$ >
>~
La esclerodermia puede ser sistémica o localizada.
1089
1089
1 2.d.1.a Esclerodermia sistémica
2
2.d.1.a.a Esclerodermia sistémica cutánea difusa (DCSSC)
3
Se caracteriza por presentar engrosamiento de la piel en cara, cuello, tronco y
4 afectando de forma simétrica a los dedos, manos, brazos y piernas.
5 Es una enfermedad de comienzo rápido y frecuentemente suele aparecer des-
6 " A " >" R" A "
gastroinstestinal o renal. Se caracteriza por presentar una evolución variable, aunque
7
" && " \[#][W $[
8
9 2.d.1.a.b Esclerodermia sistémica cutánea limitada (LCSSC)

Presenta engrosamiento de la piel limitada a los dedos, parte distal de los brazos,
10
las piernas, cara y cuello. La enfermedad se presenta después de un fenómeno ini-
11
" >" R A < ? -
12 ción de los dedos.
13 = *" " ;>=T < A "
14
>" A A " ? R &-
A&Q && k[W "K
15
16 2.d.1.a.c Síndromes de superposición

17 Cuando el paciente presenta una Esclerodermia sistémica cutánea difusa o limi-
tada junto a la presencia de una o más enfermedades del tejido conjutivo.
18
19 j> #

!
20 El paciente presenta una esclerodermia sistémica cutánea difusa o localizada sin
datos clínicos o de laboratorio para poder establecer el diagnóstico.
21
22 2.d.1.b Esclerodermia localizada

23
2.d.1.b.a Morgea en placas o gutatta
24
R " Q " +" Q " A""
sistémica.
1090
1090
1 2.d.1.b.b Esclerodermia lineal
2 R Q" Q " Q " '""
afectan a la piel y tejidos profundos.
3
4
2.d.2 Hallazgos de laboratorio
5
Normalmente nos podemos encontrar anemia normocítica normocrómica propia
6
" A""
7 J " Q
8 La mayoría de los pacientes presenta títulos altos de factor reumatoide y ANA con
9 " J HH * K * -
cleares o nucleolares.
10
T * " " "
11
antitopoisomerasa I (Scl-70), pero presentan una escasa sensibilidad diagnóstica ya
12 Z~W " A
13 La detección de anticuerpos anticentrómero (ACA) es frecuente en los pacientes
14
A " =" K" *" ;>=T
no se encuentran en la esclerodermia sistémica cutánea difusa, pero también puede
15
encontrarse en cirrosis biliar primaria (CBP), en la artritis reumatoide y el LES.
16 Otros anticuerpos presentes en la ESP son los dirigidos frente a proteínas nucleo-
17 Q * K" " "*
18
En los pacientes con esclerodermia y polimiositis pueden encontrarse anticuerpos
19
frente a la proteína nucleolar PM-Scl.
20
21 2.e Polimiositis-dermatomiositis
22
J A"" "" " F
23 y cuando se acompaña de lesiones dérmicas se denomina dermatomiositis.
24
1091
1091
1 2.e.1 Manifestaciones clínicas
2 La enfermedad puede ser aguda o crónica. Presenta dos picos de incidencia, uno
3 en la infancia y otro en la edad adulta aunque se puede presentar a cualquier edad.
4 En adultos afecta principalmente a mujeres, mientras que en la infancia no existen
diferencias entre los sexos.
5
La enfermedad se puede subdividir en cinco categorías:
6
7 • Polimiositis idiopática.
• Dermatomiositis idiopática.
•
8
Polimiositis-dermatomiositis asociada a cáncer.
9
• Polimiositis-dermatomiositis de la infancia y
10 • polimiositis-dermatomiositis asociada a otras enfermedades reumáticas (SS,
11 LES, ESP, enfermedad mixta del tejido conjuntivo).
12 La enfermedad se caracteriza por presentar un comienzo en adultos caracteri-

13 zado por debilidad muscular proximal, progresiva, insidiosa y poco dolorosa , mien-
" +& K "A " Q
14
" Q A "
15
& &" Q&" -
16 tan células mononucleares principalmente linfocitos CD8 activados rodeando e inva-
17 "" Q H" " A ; ""
18 que la presencia de células citotóxicas es 4 veces más frecuente que de células su-
presoras. Mientras que en la dermatomiositis las células mononucleares que predo-
19
minan son los linfocitos B.
20 T " * " "-
21 tis, aunque no se conoce muy bien su papel.
22
23 2.e.2 Hallazgos de laboratorio
24 Analíticamente podemos encontrar una anemia leve. Con frecuencia se aprecian

Q Q J " Q "
una serie de enzimas al suero: aspartato aminotransferasa, alanino aminotrasferasa,
1092
1092
1 ¢ "" " & + &""
2 extensión de la masa muscular dañada y están aumentadas en prácticamente todos
los enfermos de polimiositis.
3
= #" A -
4
lobulinemia policlonal, factor reumatoide y ANA positivo. En los niños se observan
5 depósitos focales de complemento, Ig G e Ig M en las paredes de los vasos de los
6 músculos y la piel afectos.
7 Y F "Q " R# -
"#H># <O$? = "&" Q "-
8
rrollo de la enfermedad pulmonar intersticial.
9 J XR#T < * ? A -
10 cientes con polimiositis y esclerodermia.
11 J #>R -
ponente de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo.
12
= " " " " -
13
tes criterios:
14
• Debilidad de la cintura pélvica o escapular.
•
15
Miositis en la biopsia.
16
• Elevación de enzimas musculares.
17 • Hallazgos miopáticos en la electromiografía.
18
19 2.f #

$

!
20 La enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) es un síndrome caracterizado

" J=T " H> = *
21
" #Y$>R <Q*? -
22
* " " F "
23 LES y ESP.
24
1093
1093
1 2.f.1 Manifestaciones clínicas
2 Aparece principalmente en mujeres, entre 20 y 40 años, aunque puede presen-
3 tarse a cualquier edad.
4 J A * A A " >" -
" " " A"" -
5
"" A
6
7 2.f.2 Hallazgos de laboratorio

8
En el laboratorio nos podemos encontrar con velocidad de sedimentación globu-
9 lar elevada (VSG), anemia y leucopenia moderadas, trombocitopenia (más frecuente
10 ? Q & &" " ¢
11 A A "" -
dolasa debido a la afectación de la musculatura proximal.
12
= " "Q" A-
13
patía, que en algunos casos son debidos a la presencia de depósitos de C3 y C4 en la
14 membrana basal glomerular.
15 Podemos encontrarnos con el factor reumatoide y con frecuencia nos encontra-
& " = K A-
16
damental para el diagnóstico es la existencia de títulos altos de anticuerpos contra el
17
F Y$>R A " A
18 & " A"" " "" "Q -
19 nos pacientes que están en remisión sostenida.
20
2.g Espondilitis anquilosante
21
22 J " <=H? A"" -
& K & " Q
23
afectar a las articulaciones sacroilíacas, columna vertebral y grandes articulaciones
24
periféricas.
1094
1094
1 2.g.1 Manifestaciones clínicas
2 Afecta sobre todo a varones entre 15 y 30 años. Existe una asociación con el antí-
3 JH#Zk [W " =H *
4 " A A"" " > Q
asociación con el HLA-B27.
5
Existen numerosas pruebas de las implicaciones ambientales en el desarrollo de
6
la EA, ya que existe una relación entre espondiloartropatías e infecciones instestina-
7 " "" JH#Zk
8 desarrollan la enfermedad cuando son criadas en medios libres de gérmenes. Esto
induce pensar que la enfermedad podría ser causada por un agente infeccioso, po-
9
siblemente Q , en individuos HLA-B27 susceptibles. En pacien-
10
=H " " H #Q
11 '" &"" K" * " Q JH#Zk
12 sin embargo existen estudios discordantes sobre el papel de este microorganismo.
13 J A"" K " Q ""
meses que aparece de forma insidiosa tras un reposo prolongado y que mejora con
14
el ejercicio físico.
15
16 2.g.2 Hallazgos de laboratorio

17
J =H A " Q
18 o ANA positivo. En la fase activa de la enfermedad suele encontrarse una anemia
19 moderada y una velocidad de sedimentación globular elevada.
20
La determinación del antígeno HLA-B27 sólo tiene interés para los casos dudosos.
21
2.h Enfermedad de Behçet
22
J A"" " ã
23
caracterizada por una triada de signos: estomatitis aftosa, ulceras genitales e uveitis.
24
1095
1095
1 2.h.1 Manifestaciones clínicas
2 La enfermedad afecta a adultos de ambos sexos, siendo más frecuente en varo-
3 nes, mayores de 20 años.
4 Las principales manifestaciones son la estomatitis aftosa, la uveitis y las úlceras
genitales, aunque puede presentarse también vasculitis, aneurismas arteriales pul-
5
" QQ
6
epididimitis.
7 Algunos estudios demuestran un aumento de la frecuencia de HLA-B5 y HLA-B51.
8 = " " A & *-
" " " " &-
9
cular de inmunoglobulinas y anticuerpos anticitoplasmáticos circulantes.
10
Los linfocitos T cooperadores circulantes están disminuidos y los linfocitos T- y
11 "
12
13 2.h.2 Hallazgos de laboratorio

14 = " * K " Q * -
15 "& " A"" <& " &"" " "
Q Q " 2-globulinas y leuco-
16
citosis leve).
17
18
3 TÉCNICAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
19
existen diferentes técnicas para la detección de autoanticuerpos, las principales
20 son:
21
22 3.a

23 Ha sido la técnica más empleada para la detección de la mayoría de los autoanti-
24 ; K " +" "
1096
1096
1 Los tejidos, tras su obtención, deben congelarse rápidamente bien con nieve car-
2 bónica o con nitrógeno líquido. Una vez congelado el tejido, se realizan cortes con un
criostato, los cortes deben tener un grosor de 4 m.
3
En la actualidad los cultivos celulares están reemplazando los tejidos animales. Un
4
tipo celular muy utilizado es el Hep-2.
5 = & "
6 " " "-
7 " " " " J " " -
ceína y la rodamina B.
8
J " " " H K"
9 "
10 = " " <
? & " "
11 ventajas:
1. Es la técnica patrón o Gold Standard.
12
2. Permite detectar fallos en el procesamiento de la muestra.
13
3. Pueden observarse patrones de IFI y patrones citoplasmáticos que nos pueden
14 " " A""
15
Y como inconvenientes:
16 1. R" A & * <> O#$?
17 2. Es una técnica subjetiva.
18
J " "
19 1. R < Z?
20 2. R A < ?
3. Patrón moteado.
21
a. " < \?
22
b. " < ~?
23 c. ; < k?
24 d. < ?
1. R < ]?

2. R Q < ?
1097
1097
1 3. R
2 a. Anticentriolo (Figura 10).
b. TH <Q ? < $$?
3
c. YH < $Z?
4
d. MSA-2 (Midbody-bridge intercelular).
5
1. anticitoplasma
6
a. ! < $?
7 b. >Q < $\? J < $~? ! <$]?
8 c. ; < $k?
9
& " Q&" " -
10 &
11 < $?
12
13
14
15
16
17
18
19
Figura 8. Patrón centrómero Figura 9. Patrón nuclear dots
20
21
22
23
24
1098
1098
1
10 Figura 10. Patrón antimembrana Figura 11.Patrón anticentriolo
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20 Figura 12. Patrón MSA Figura 13. Patrón NUMA
21
22
23
24
1099
1099
1
6
Figura 14. Patrón granular Figura 15. Patrón Ribosomal
7
10
11
12
13
14
15
16
Figura 16. Patrón lisosomal Figura 17. Patrón aparato de Golgi
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 18. Citoesqueleto Figura 19.
1100
1100
1 3.b Radioinmunoanálisis
2 Se usa principalmente para la detección de anticuerpos anti DNA. Se basa en la
3 capacidad del anticuerpo para unirse al antígeno marcado con un isótopo radiactivo.
4 Para ello, incubamos el suero del paciente con ADN marcado y esperamos a que
se formen los inmunocomplejos y los precipitamos con sulfato de amonio o polieti-
5
lenglicol. Posteriormente medimos la cantidad de radiacción que emiten los isótopos
6
unidos a los inmunocomplejos.
7
8 3.c Aglutinación
9 Nos sirven para detectar el factor reumatoide, los ENA y reagínas. Se basan en la
10 "" " Q + <? *-
11 culas sintéticas recubiertas con antígenos.
12
3.d Precipitación en gel (inmunodifusión y contrainmunoelectroforesis)
13
Son las técnicas más usadas actualmente para detectar ENA y factor reumatoide,
14
ya que llegan a incrementar la sensibilidad de las pruebas.
15
Se basan en enfrentar el antígeno y el suero del paciente, siendo depositados en el
16 gel de agarosa en pocillos. Esperamos a que difundan en el gel, libremente (inmuno-
17 difusión) o ayudados por un campo eléctrico (contrainmunoelectroforesis), y donde
18 " " *
19
3.e ELISA
20
Es la técnica más sensible, ya que detecta la menor cantidad de anticuerpos. Puede
21
utilizarse para estudiar cualquier anticuerpo antinuclear.
22
; + * " Q
23 " #Q -
24 mana marcado con un enzima. Posteriormente se añade el sustrato adecuado y el
A <
$?
1101
1101
1
10
Figura 20. ELISA
11
12
13
3.f Inmunoblotting
14
La técnica consiste en enfrentar el suero del paciente con los antígenos separados
15
mediante electroforesis en geles de poliacrilamida y electrotransferidos a un papel e
16 nitrocelulosa. Los antígenos se solubilizan con dodecil sulfato de sodio y mercaptoe-
17 tanol. Una vez que se unen a la nitrocelulosa se incuban con el suero del paciente y
18
Q "
enzima. Posteriormente se añade el sustrato enzimático y el cromógeno, pudiendo
19
" " A < Z$?
20
21
22
23
24
1102
1102
Anticuerpos antiinmunoglobulina humana marcados
1 O
2
Anticuerpos antinucleares del paciente
3
4
Antígenos nucleares
5 separados en gel de
agarosa por un campo
eléctrico
6
8 Figura 21. Inmunoblotting
10 3.g Nefelometría
11 Se utiliza principalmente para detectar el factor reumatoideo. Se basa en la medi-
12 ción de la luz dispersada por la molécula.
13
14 3.h Inhibición competitiva de la actividad enzimática
15 = Q A K "

16
O#$ "" K "##H> " '
de anticoagulante lúpico.
17
18
4 TIPOS DE AUTOANTICUERPOS
19
los autoanticuerpos son anticuerpos dirigidos contra antígenos propios del or-
20
J " A " *
21 reconocen:
•
22
Autoanticuerpos contra antígenos localizados en el núcleo celular.
23
• Autoanticuerpos contra antígenos localizados en el citoplasma célular.
24 • Autoanticuerpos contra antígenos localizados en las mitocondrias y otros ór-
ganulos subcelulares.
• H *
1103
1103
1 4.a Anticuerpos contra el núcleo
2 4.a.1 Anticuerpos antinucleares
3
J F <HH? + "
4 autoanticuerpos que reaccionan contra antígenos del núcleo de la célula, aunque al-
5 guno de ellos se pueden encontrar también en el citoplasma.
6 J " " K" " <>H? -
K <=H? " <
?
7
sobre cortes de tejido o células de cultivo celular, principalmente Hep-2, tiene una
8 "" Q " " Q+&""
9 " " R "* K K
10 = " HH " " &" *""
&" & -
11
fermedad autoinmune y cuando no se detectan se debe reconsiderar el diagnóstico.
12
En la interpretación de los ANA debe tenerse encuenta la concentración, como el
13 " K * "" & "
14 HH Q $ $~ W
15
La mayoría de los ANA que se producen de forma natural son Ig M y poseen una
Q+ ""
16
La prevalencia de los ANA aumenta con la edad y es más frecuente en mujeres
17 Q = Q " &"" & A " " -
18 pleada y sobre todo del sustrato utilizado, así se sabe que las células Hep-2 son más
19 sensibles que los tejidos de animales, siendo su umbral de positividad diferente. Así
"" K " & Q " $[ " K
20
sustrato células Hep-2 y valores de 1/40 cuando se utilizan tejido de animales.
21
22 4.a.2 Anticuerpos anti -ADN

23
Los anticuerpos contra el ADN pueden dividirse en dos categorías: los autoanti-
24 cuerpos frente al dsDNA (doble cadena) y/o ssDNA (cadena sencilla).
1104
1104
1 Los anticuerpos contra ssDNA se pueden unir al dsDNA pero con baja avidez,
2 #"H &"K "
Lupus eritematoso sistémico.
3
Estos anticuerpos son frecuentes en el Lupus eritematoso sistémico y en otras
4
enfermedades autoinmunitarias como la artritis reumatoide, la esclerodermia, el
5 síndrome de Sjögren y el lupus inducido por fármacos. Pero también pueden pre-
6 A & -
7 merulonefritis crónica y en la cirrosis biliar primaria.
La utilidad clínica de los anticuerpos anti-ADN es limitada, siendo los anti-dsDNA,
8
"" * " J -
9 témico y permiten monitorizar la enfermedad en aquellos pacientes en son positivo.
10 Los anti-dsDNA pueden ser del tipo Ig G, Ig M e Ig A, siendo los de mayor interes
11 los de tipo Ig G, ya que los pacientes que lo presentan tienen una mayor incidencia de
afectación renal.
12
J #H " " "
13
K" " < "
? "-
14 recta, utilizando como sustrato de ;" < ZZ? =JTH <
15 Q Q"" Q+ ""?
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 22. Anticuerpos anti-dsDNA por IFI utilizando Crithidia luciliae
1105
1105
1 4.a.3 Anticuerpos anti-ENA
2 J =H *" '*" " A -
3 ble salina de los núcleos celulares, de donde deriva su denominación (extractable
4 nuclear antigen), estando compuesto por una mezcla de antígenos (principalmente,
T >R TT#H> TTQ#J T k[ O#$?
5
Estos autoanticuerpos se utilizan como screening y cuando un paciente presenta
6
" * " "
7 J #=H " " & -
8 nodifusión radial o contrainmunoelectroforesis. Como sustrato suelen utilizarse cé-
lulas tímicas de ternero.
9
10 4.a.3.a Anti-Sm y anti-RNP

11 J * T >R " J -
12 toso diseminado. Estos antígenos son parte de partículas subcelulares compuestos
" >H "
13
La partícula Sm es compleja, consistente en varias proteínas diferentes asociadas
14
>H <Y$ Z\~ ]?
15 = Y>R * " Q* "
16 abundante uracilo, que contienen una proteína de 70-kd y los antígenos A y C. Aun-
' " " $[ Y>R " * Y$>R
17
YZ>R
18
T " Y$>R * -
19 * " * Y$>R " " #>R Y$>R
20 Clásicamente se diferenciaban en función de su sensibilidad a la ribonucleoproteasa
21
<>R Q T ?
Es frecuente la determinación simultánea de ambos anticuerpos. La inmunodi-
22
A " " K"
23 contrainmunoelectroforesis y los enzimoinmunoensayos, aunque son menos espe-
24 * "A Q""
= #T " * " J=T
Q"" Q+ <Z[#\[W?
1106
1106
1 = #Y$>R A J=T =; "
2 A"" TT H> "
H " "" " * &" -
3
tiva de EMTC.
4
#YZ>R $~W " =;
5 $~W " J "" "
6 presentan síntomas de solapamiento con esclerosis sistémica y polimiositis.
7
4.a.3.b Anti-SS-A (anti-Ro) y anti-SS-B (anti-La)
8 J * > <TT#H? J <TT#? Q* " -
9 cados en la transcripción proteíca y en la translación. Se trata de anticuerpos dirigi-
10 " + >H * "A "
una localización preferentemente citoplasmática.
11
No se detectan por IFI sobre sustrato animal, por lo que pueden dar ANA negati-
12
vos. La técnica más usada para su determinación es la inmunodifusión doble, aun-
13 " "" " A
14 enzimoinmunoensayos.
15
El enzimoinmunoensayo es más sensible y detecta concentraciones más bajas
de autoanticuerpos. Son anticuerpos muy estables, por lo que raras veces llegan a
16
negativizarse.
17 Su presencia de forma aislada tiene gran valor diagnóstico en pacientes con SS
18 primario y algunas variedades de lupus (cutáneo subagudo y neonatal).
19
4.a.3.c Anti-Scl-70 y anticentrómero
20
T " * " " T
21 asociarse a manifestaciones clínicas contrapuestas, y es muy rara la presencia de
22 ambos anticuerpos en un mismo individuo.
Algunos estudios establecen que la presencia de anti-Scl-70 es un indicador de
23
& "" " " " Q
24
" " " -
" " ;>=T
1107
1107
1 Los anticuerpos anticentrómero suelen ser ANA negativos por IFI sobre tejido de
2 " T " Q * #Z
T " ~ " "" ;=R H-
3
; = J "A " "-
4
mostrado relevancia clínica.
5 J " " " Z~#~[W "
6 un marcador de formas de esclerodermia cutáneas limitadas y con menor incidencia
7 " A & H* F ~[#[W "
;>=T
8
El anti-Scl-70 es un anticuerpo dirigido contra la topoisomerasa I. La técnica más
9 " " "A "Q T
10 Z[#\[W " " A "A &"" &
11 k~W T A "A A ' A
incidencia de lesiones viscerales, por lo que constituye un marcador de mal pronós-
12
tico de esta enfermedad.
13
14 4.a.3.d Anticuerpos antihistonas

15
J " * Q &" -
das en el núcleo de las células eucariotas.
16
Existen 5 clases mayores (H1, H2A, H2B, H3 y H4) y un gran número de subti-
17 J H & =' "A -
18 + " >" Q
19 enzimoinmunoensayo.
T * " A"-
20
" " +" & J " "
21
de lupus farmacológico.
22
4.a.3.e Anticuerpos antiaminoacil tRNA sintetasas
23
J >H K K -
24
" " >H " A
1108
1108
1 "" ] " K = -
2 * A " >H Q "" *
Jo-1. Los autoanticuerpos que origina son de clase Ig G, y principalmente Ig G1.
3
T $~W " "
4
marcador de un subgrupo especial de polimiositis que clínicamente se caracterizan
5 "A " " "" " <$[[W? Q -
6 <~[W? & <~[#[W? A A " >"
7 constituyendo el denominado síndrome antisintetasa o anti-Jo1.
8 4.a.3.f Otros anticuerpos de la polimiositis

9 = * T>R " "
10 que las proteínas formadas entran en el retículo endoplásmico. Los anticuerpos an-
#T>R " \W " * " =
11
anticuerpos se asocian con mala respuesta al tratamiento y mal pronóstico.
12
J #Z "A " " *-
13 cos de la miositis/polimiositis, en que no se dirigen contra estructuras citoplasmáti-
14 cas sino estructuras nucleares. El antígeno de estos anticuerpos es un miembro de
15
~\ T
>H J K " -
nómica y en la expresión, reparación y segregación de cromosomas. Los anti Mi-2 se
16
asocian casi exclusivamente en pacientes con dermatomiositis y son dtectadas en un
17 $~#Z[W " "
18 *
O
19 descritos en un número muy reducido de pacientes.
20
4.b \

21
J " <H;H? -
22
"" * " "
23
T & * "
24 " T " "A-
tes proteínas contra las que reaccionan estos anticuerpos como son la elastasa, la
1109
1109
1 ! A * ~k "' " -
2 A <R>? ' <R?
J H;H " Q * " -
3
K" +" "" " -
4
* * Q " <#H;H? < Z? "
5 <#H;H? " * K " Q-
6 " < Z\? * <#H;H? " -
7 * +" < Z~?
* +" A
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Figura 23. c-ANCA
21
22
23
24
1110
1110
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19 Figura 24. p-ANCA
20
21
22
23
24
1111
1111
1
8
Figura 25. a-ANCA
9
10
Actualmente, existen inmunoanálisis de fase sólida (ELISA) para la detección de
11
"A * * " H;H H* #H;H
12
van actuar principalmente frente a la proteinasa 3 y los p-ANCA se asocian, mayori-
13 tariamente, con la mieloperoxidasa. Existe un tercer patrón que es cuando presentan
14 un patrón atípico (a-ANCA) que se corresponde con autoanticuerpos contra antíge-
" R> R
15
= & * " "-
16
tectar los ANCA es la interferencia de los Anticuerpos anti-nucleares (ANA), ya que la
17 " HH " A " "A #H;H #H;H
18 En estos casos se debe emplear el ELISA o determinar simultáneamente los ANA
19 Q #Z " H;H Q +" A
Los ANCA se detectan principalmente en los pacientes con vasculitis y con glo-
20
merulonefritis necrosantes, son frecuentes en pacientes con vasculitis renales, con
21 " <RH? *" " ;#T Q "
22 detectarse en el lupus eritematoso diseminado, las conectivopatías y otras enferme-
23 dades autoinmunitarias.
Existe una fuerte asociación entre c-ANCA con la granulomatosis de Wegener, los
24
p-ANCA con la poliangitis microscópica, vasculitis de pequeño tamaño y el síndrome
" ;#T
1112
1112
1 4.c Anticuerpos contra las mitocondrias y otros orgánulos subcelulares
2 = " " * K "
3 " " K "
4 enfermedad.
5
4.c.1 Anticuerpos contra las mitocondrias
6
La detección de anticuerpos contra las mitocondrias (AMA) en el suero de los pa-
7
cientes es el marcador serológico más importante para el diagnóstico de la cirrosis
8
biliar primaria.
9 A través de diversas investigaciones, se conoce que la mayoría de los pacientes
10 con cirrosis biliar primaria poseen títulos elevados de anticuerpos contra una fami-
11 lia de antígenos denominados M2, que están en el interior de las mitocondrias de las
células eucariotas. Además, sabemos que el antígeno M2 es una lipoproteína de la
12
membrana mitocondrial interna y que se encuentra presente en la mitocondría, en
13
las células de grasa parda, en los túbulos renales distales y en las células acinares sa-
14 livares, pancreáticas y del tiroides.
15 En 1988 se demostró que el antígeno M2 es el componente E2 del complejo mi-
" " & "" Z#' "#""#;'
16
(2-OADC). Este complejo multienzimático esta formado por 3 complejos enzimá-
17
<;+ & """ <R;? + " " "
18 Z## " "" <;? + Z# ""
19 (OGDC)). Cada uno de estos complejos enzimáticos está formado por tres subunida-
20
" <=$=Z=? " Q"" =Z " " " + -
* * " "
21
Los anticuerpos frente a la proteína PDC-E2 constituyen la prueba diagnóstica
22 Q " Q & " ~W "
23 H " Q"" " Q
24 de estos antígenos como la r-MIT3.
HH Q"" =$ " R; * <= "
proteínas).
1113
1113
1 J HH & " ' " "
2 " Q " \#W "
pacientes. En general un título de AMA mayor o igual a 1:160, sugiere una cirrosis bi-
3
$[W " -
4
tan un título menor 1:16.
5 J " HH * " Q "
6 " $~W " A"" Q-
7 '
No existe relación entre la gravedad de la enfermedad y el título, ni con su presen-
8
cia; por lo que no pueden utilizarse para seguir el curso de una enfermedad. Tam-
9 ' Q " " * "
10 la respuesta al tratamiento.
11 =' A "A " HH <$#? H* $ "
" * k " " " ""
12
A ] "" A ~
13
con enfermedades del colágeno, los M4 y M8, aparecen en pacientes con cirrosis bi-
14 liar primaria con la evolución más grave de la enfermedad.
15 J " " " K" * " -
16
A =JTH Q " &"" * " K
"* K" K"
17
" +" <*" " ?
18 Hep-2.
19
20 4.c.2 Anticuerpos contra el musculo liso

21 Los anticuerpos contra el músculo liso (ASMA o AML), junto con los ANA, son los
22 " " " $ <H#$?
" A"" A"" &*-
23
A " "" " -
24
roína y en la infertilidad femenina.
1114
1114
1 J * " " -
2 "A < "
microtúbulos).
3
Los antígenos contra los que actuan los autoanticuerpos son:
4
5 • La actina, que es una proteína globular que puede presentarse como G actina,
forma monomérica, o como F actina, forma polimerizada, y es forma biológica-
6
& H*
* * "
7 pacientes con AIH-1, ya que en otros casos donde se detecta ASMA, van a reac-
8 cionar contra otros constituyentes citoplasmáticos distintos de la actina.
9 • J & " "
10 • La desmina, que es una molécula muy conservada evolutivamente y puede

coexistir con la vimentina en la misma célula.
11
• Tubulina
12
J HJ " " " $ Q""
13
"" * R '& " A-
14 "" " " "" A -
15 macos y en otras enfermedades como el lupus eritematoso sistémico, la uveitis, la
16 +& A""
" ¢ A & " " A-
17
ciones víricas. También puede encontrarse en personas sanas.
18
J HJ * ""
19 H $ [W " H#$ A "
20 ZZW " Q Z[W "
" Q $
21
J " HJ " " " A"" -
22
" HH " HJ " ' "
23 de tipo 1.
24 = " " " " HJ "
K" Q " +" " *-
gado de rata o ratón sano.
1115
1115
1 J HJ " " " A "
2 su apariencia:
3 • AML-V (Vásos): tiñe exclusivamente las paredes de los vasos.

4 • AML-G (Glomérulo): tiñe las paredes de los vasos y los glomérulos.
5 • AML-T (Tubular): tiñe los glomérulos enteros y cuando el título es elevado, apa-
" Q
6
7 El patrón de los anticuerpos contra la actina tiñen el riñon, dando un patrón AML-T,
Q " *" T "A " -
8
& " Q "
9
mesangiales de los glomérulos renales.
10 " " "
11 A &
12
" " " " -
"" " K
13
inmunotransferencia.
14
15 4.c.3 Anticuerpos contra los microsomas hepáticos y renales (LKM)

16
J <J? "-
17 " * " * " " = -
18 Q Q K" "
*" " Q& &"" A
19
" Q ' * " J <&#¢"-
20
#? < Z~?
21
22
23
24
1116
1116
1
9
Figura 26. Anticuerpos LKM
10
11
Existen 4 tipos de autoanticuerpos:
12
13 • H J#$ * " " ~[ ~~
y 63 kDa, siendo el principal antígeno el correspondiente a la banda de 50 kDa,
14
" R\~[] = -
15
pos son de clase Ig G, principalmente Ig G1 e Ig G4.
16 • H J#Z R\~[; T " -
17 "" " *
18 • H J# * " " A
" "#"AA A T " $[#$~W "
19
A & "
20 • Anti LM, reaccionan contra el citocromo P450IA2. Son detectados en pacientes
21 "" ""K
22 J J#$ " " Z
23 = Q " " kW " -
24 patitis crónica por el virus C, esto parece ser debido a el mimetismo molecular que
existe entre el citocromo P450IID6 y la poliproteína vírica, posiblemene en personas
" Q " *
1117
1117
1 A"" " !& *
2 transplantes y los linfomas.
= " " " " -
3
Q " "A HH Q *"
4
la diferencia está en el riñón ya que ambos tiñen los túbulos proximales, pero sólo los
5 AMA tiñen las asas ascendentes de Henle y los túbulos distales en la médula del riñón
6 de rata.
7 R " "A J#$ J#Z
Q&"
8
9 • ;" K *" K +" " *" "
J J#Z * " A -
10
&"" "" " " "Q "" J Q-
11
llares aparecen más positivos que los periportales.
12 J#$ Q-
13 llares y los periportales.
14 • En el riñón, se utilizará principalmente la tercera porción de los túbulos rena-
"
15
J J#$
16 J J#Z
17
Otros métodos empleados son:
18
19 • J A " Q * "-

" J#$ Q " J#Z
20
J# J
21
• ELISA, para detectar epítopos conformacionales sobre el citocromo P450IID6.
22
23 4.c.4 Anticuerpos contra el receptor de la asialoglicoproteína (ASGPR)

24 Estos anticuerpos están dirigidos contra el receptor de la asialoglicoproteína, que
' " Q " J -
HT!R> " Q A " in vitro. Son anticuerpos de
1118
1118
1 ! = -
2 taria en situación de remisión clínica con tratamiento inmunosupresor, mientras que
en los pacientes sin tratar se encuentra los isotipos Ig M e Ig G2.
3
J HT!R> W " -
4
$\W " Q
5 J HT!R> " " "
6 " K "
7 tratamiento, ya que los anticuerpos desaparecen cuando la respuesta al tratamiento
es adecuada.
8
9
4.c.5 Anticuerpos contra el citosol hepático (LC1)
10
= " "" * $ " *"
11
se desconoce la naturaleza del antígeno LC1.
12 H Z " " -
13 J#$ ]kW " J;$ " -
14
F "
T " " A"" -
15
Q " A &
16 " ;
17 J J;$ " & "
18 inmunosupresora.
J " " " K" " "Q
19
inmunodifusión y la inmunotransferencia.
20
J K " *" -
21 " = " -
22 " ""
" & "" '& =
23
" " " J#$ -
24
cencia en el riñón.
La técnica de inmunotransferencia es la mejor técnica para la detección de estos
anticuerpos.
1119
1119
1 4.c.6 Otros anticuerpos
2 4.c.6.a Anticuerpos contra el antígeno hepático soluble
3 Son anticuerpos dirigidos contra las citoqueratinas 8 y 18.
4 T " " $
K " -
5
& ;
6
T "" "
7 criptogénica.
8
4.c.6.b Anticuerpos contra hígado-páncreas
9
= * *"# <JR? * " "
10 "A "
11 "" *"
12 T "" "
criptogénica
13
14 4.c.6.c Anticuerpos gp210

15 Son anticuerpos dirigidos conta una glucoproteína de 210 kDa de los poros de la
membrana nuclear.
16
T * " Q " $[#\kW "
17
pacientes.
18 T " " " Q -
19 máticos y con mejor evolución clínica.
20
4.c.6.d Anticuerpos contra la nucleoporina p62
21 T * " Q " ZW "
22 los pacientes con cirrosis biliar primaria.
23
4.c.6.e Anticuerpos contra la Sp100
24
Son anticuerpos dirigidos contara la Sp100, una nucleoproteína con un peso mo-
lecular de 100 kDa.
1120
1120
1 H $#\\W " Q
2 " " & & "A&Q
3
4.c.6.f Anticuerpos contra la ciclina A
4 T " kW " Q A-
5 $
6
4.c.6.g Anticuerpos contra el receptor de la lámina B y contra la proteína de
7 la leucemia promielocítica
8 = Q+ "" Q
9 F K Q Q -
maria, aunque es rara la aparición de alguno de estos anticuerpos sin AMA.
10
11
4.d \

12
Son anticuerpos dirigidos contra determinados componentes de los órganos y de
13
los tejidos.
14 Estos anticuerpos están dirigidos:
15
• Contra componentes del sistema endocrino:
16 Tiroides.
17 Páncreas.
18 Cápsulas suprarrenales.
Ovario.
19
Testículo.
20
• Otros órganos del cuerpos:
21 Tracto gastrointestinal.
22 Sistema nervioso.
23
Piel.
>
24
1121
1121
1 4.d.1 Anticuerpos tiroideos
2 Existen varios anticuerpos contra el tiroides, los principales son:
3
• Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO).
4
• Anticuerpos contra la tiroglobulina
5 • Anticuerpos contra el receptor de la TSH.
6
4.d.1.a Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
7
La peroxidasa tiroidea es una glucoproteína de membrana con un grupo prostéico
8 = K '
9 Los anticuerpos contra la TPO son policlonales y predominantemente tipo Ig G,
10 subclases Ig G1 e Ig G4.
La región reconocida por los anticuerpos contiene dos dominios (A y B) sobre la
11
" K H R "
12
la tiroglobulina, lo que puede explicar la concurrencia de estos dos autoanticuerpos.
13 J R * " " "
14 " [W " "
~[W " A"" " !&#" Q -
15
cuentra a bajas concentraciones en el carcinoma del tiroides, en la tiroiditis focal y
16
Z[ W " Q
17 La mayor correlación se encuentra en las mujeres embarazadas asintomáticas,
18 aquellas que presentan mayores concentraciones en el primer trimestre del emba-
19 K QQ"" " " "
J " " < Z]? =JTH -
20
pitación de TPO marcado con 125I con la proteína A, la captura de los anticuerpos TPO
21 y la detección con TPO quimioluminiscente.
22
4.d.1.b Anticuerpos contra la tiroglobulina
23
La tiroglobulina es una glucoproteína tetramérica de 650 kDa, siendo segregada al
24
coloide por la célula tiroidea, que interviniene en los procesos de formación y alma-
" "
1122
1122
1 La tiroglobulina presenta varios epítopos antigénicos, que son conformacionales y
2 K" "
Actualmente se considera que los anticuerpos contra la tiroglobulina participan en
3
el inicio de la tiroiditis autoinmune pero que sólo se desarrolla la enfermedad si se ac-
4
& A ' * H " ""
5 anticuerpos contra la tiroglobulina forman inmunocomplejos que se depositan en el
6 " " " "
7 J Q "" "
A* '" -
8
dismo, en pacientes con bocio nodular y bocio coloidal, en pacientes con adenoma y
9 " " Q ""
10 A"" " H"" "Q $W " +
11 + Q
J " K" -
12
lisis inmunorradiométricos y los ELISA.
13
14 4.d.1.c Anticuerpos contra el receptor de la TSH

15
= " T <T>? "
tiroideas. Consta de dos subunidades ( y ). La subunidad "Q
16
" " T " Q -
17 bunidad atraviesa la bicapa lipídica.
18 =' " Q" " " T
19 Los anticuerpos contra el receptor de la TSH estimuladores (TSAb) se correlacio-
& " " !&
20
" T Q" <THQ? "
21
" &
22 La utilidad de los anticuerpos contra el receptor de la TSH son para el seguimiento
23 y, ocasionalmente, el diagnóstico de la enfermedad de Graves.
El principal método de medida es un radioinmunoensayo competitivo entre el au-
24
toanticuerpo y una TSH marcada radioactivamente.
1123
1123
1 4.d.2 Anticuerpos pancreáticos
2 Existen diferentes autoanticuerpos contra componentes del páncreas cuya utili-
3 dad principal es el diagnóstico precoz de la diabetes tipo 1.
4 Los principales autoanticuerpos contra el páncreas son:
5 • Anticuerpos contra las células de los islotes (ICA).

6 • H " " <;TH?
7 • Anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa (GAD).
8
• Anticuerpos contra la insulina.
9 4.d.2.a Anticuerpos contra las células de los islotes (ICA)

10 Estos anticuerpos están dirigidos contra el islote en conjunto y no sólo contra las
células . Existen diferentes antígenos responsables, la mayor parte están dirigidos
11
"" A !H#]~
12
contra el antígeno ICA-512.
13 Su principal utilidad es determinar la susceptibilidad de sufrir una diabetes melli-
14 $ Q Q"" < [W? Q -
"" <]#W? Q $#\W " Q
15
16 4.d.2.b \

"

17 J " " <;TH?
18 contra los antígenos presentes en la membrana plasmática de las células de los is-
" J "
19
= * & "" "&* ""
20 aunque se cree que pueden ir contra el transportador de glucosa GLUT-2.
21 J ;TH Q " " " -
22 Q" " Q" * Q "
Los ICSA presentan menor utilidad clínica que los ICA, debido a su menor sensibili-
23
"" "" " A " "K " Q H
24
" + " A""
1124
1124
1 4.d.2.c Anticuerpos contra la insulina
2 La insulina es un péptido de 51 aminoácidos formado por dos cadenas: A y B, uni-
das mediante puentes de disulfuro. Existen diferentes anticuerpos contra la insulina
3
que reaccionan frente a diferentes epítopos de la molécula.
4
Los anticuerpos que predicen la aparición de la diabetes mellitus tipo 1 recono-
5 cen un epítopo conformacional,que reconocen los epítopos A8-A13 de la cadena A y
6 B1-B3 de la cadena B.
7 Su principal utilidad es el diagnóstico precoz de la diabetes tipo I en pacientes muy
jóvenes, sobre todo menores de 4 años. Esto es debido a que los pacientes menores
8
de 4 años con diabetes tipo 1 presentan, en casi su totalidad, anticuerpos contra la in-
9 sulina al comienzo de la enfermedad.
10 J " K" >H =JTH
11
4.d.2.d Anticuerpos contra la glutamato descarboxilasa
12
La glutamato descarboxilasa es una enzima que cataliza la síntesis del ácido -ami-
13 Q* <!HH? Q "
14 La GAD presenta dos isoformas: una de 65 kDa (GAD65) y otra de 67 kDa (GAD67).
15
Ambas isoformas para ser activa necesitan del fosfato de piroxal.
= +" !H Q ' "" &
16
" *-
17 gado. En el páncreas sólo existe la isoforma GAD65.
18 J !H * " *" " Q *"
19 de la diabetes tipo 1, no se detecta en otras enfermedades, salvo en la autoinmunidad
poliendocrina, que está asociada con la diabetes tipo 1.
20
J !H & " "Q Z
21
" " "Q $ * " "Q -
22 nitaria latente en el individuo o diabetes tipo 1,5.
23 J !H " *" " Q *"
la diabetes tipo 1 reaccionan de forma diferente. Así en los anticuerpos contra la GAD
24
" *" " Q *" " A
1125
1125
1 (GAD65 y GAD67). Los anticuerpos contra la GAD encontrados en la diabetes tipo 1 re-
2 accionan sólo contra la isoforma GAD65.
J " " >H =JTH K
3
4 4.d.2.e Anticuerpos contra la ICA512/IA2

5 El ICA512 es un miembro de una famila de proteína-tirosina-fosfatasa transmem-
6 brana que se expresa predominantemente en las células neuroendocrinas.
Estas moléculas se expresan en los islotes pancreáticos, asociados con los gránu-
7
los secretores de las células T " & * -
8 cretores de las células , que es la fogrina o IA2, que presenta un gran similitud con
9 el antígeno ICA512/IA2.
10 = " [W " "Q
mellitus tipo 1 de reciente aparición y son especialmente útiles para detectar perso-
11
nas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 1.
12
= " " >H =JTH "A -
13 cientes diabéticos de la población sana.
14
15 4.d.3 Anticuerpos contra las glándulas suprarrenales
16 Los anticuerpos contra las glándulas suprarrenales van dirigidos contra la enzima
17 Z$#" <A $k##" $$#"'
desoxicorticosterona).
18
Esta presente en los enfermos con enfermedad de Addison autoinmune.
19
; " " "" K K" -
20 " "
21
22 4.d.4 Anticuerpos contra los espermatozoides
23 La presencia de anticuerpos contra antígenos de los espermatozoides es caracte-

24 * * " A""
1126
1126
1 Estos anticuerpos pueden detectarse tanto en varones como en mujeres. En las
2 mujeres suelen encontrarse tanto en suero (clase Ig G) como en secreciones del
tracto genital (clase Ig A).
3
= "" "
4
los gametos.
5 ; " " "" K" " &K
6
7 Actualmente, las técnicas más usadas son:
8 • H> < " Q K"? "

9 • <Q " ?
10
4.d.5 Anticuerpos contra componentes del tracto gastroinstestinal
11
12
Existen diferentes anticuerpos que afectan al tracto gastroinstestinal, teniendo
distinta utilidad.
13
14 4.d.5.a Anticuerpos contra la gliadina

15 J " A Q " " Q J "
está compuesta por más de 50 componentes y todas ellas son tóxicas para los pa-
16
cientes con enfermedad celíaca. En estos enfermos también son tóxicas las proteínas
17
contenidas en la cebada, centeno y avena.
18 Los anticuerpos más importantes contra la gliadina son de tipo Ig A e Ig G (princi-
19 palmente subclases Ig G1 e Ig G3).
La principal utilidad de los anticuerpos contra la gliadina es el diagnóstico y trata-
20
miento de la enfermedad celiaca.
21
J " "" >H =JTH "
22 última la más usada actualmente.
23
4.d.5.b Anticuerpos contra la reticulina
24
=' ~ " " <>$ >Z > >\ >? J
F "" * >$
1127
1127
1 J >$ Q& *
2 Q A"" " A
J >$ " & " "
3
supresión del gluten de la dieta y vuelven aparecer cuando se introduce el gluten en
4
la dieta.
5 = " " K" +" "
6 = * " >$ K
7 presentar:
8 • Fluorescencia alrededor de los túbulos, los glomérulos y vasos sanguíneos del

9 riñón.
10 •
A" * " ""
" & *"
11
•
Q A " Q
12 glándulas gástricas.
13
4.d.5.c Anticuerpos contra el endomisio
14
= " " Q Q " Q
15 musculares lisas y estriadas que se encuentran en el tercio medio del esófago.
16 Los anticuerpos contra el endomesio van dirigidos contra la enzima trasglutami-
17 nasa tisular, que es una enzima citoplasmática, se piensa que actua estabilizando la
matriz extracelular.
18
J " " H + -
19
= * A"" *
20 & " A " " " &-
21 llosidades intestinales.
Actualmente los anticuerpos contra el endomisio no se suelen utilizar, siendo sus-
22
tituidos por los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular, ya que tiene su misma
23
utilidad pero tienen la ventaja que existen métodos automatizables por ELISA.
24 Los anticuerpos contral la transglutaminasa tisular son los únicos que se están
utilizando para detectar la enfermedad celíaca, sustituyendo a los anticuerpos anti-
gliadina y anti reticulina.
1128
1128
1 4.d.5.d Anticuerpos contra las células pariétales gástricas
2 Los anticuerpos contra las células pariétales (PCA) van dirigidos contra la enzima
H+ + ATPasa gástrica, que se encuentra unida a la membrana de las células secre-
3
toras gástricas. Esta enzima consta de dos subunidades ( y ).
4
J * " " Q"" J -
5 bunidad pueden reconocer el antígeno desnaturalizado, mientras los anticuerpos
6 dirigidos contra la subunidad reconocen la forma nativa del antígeno.
7 La principal utilidad de estos anticuerpos es para el diagnóstico de la anemia per-
" " H
8
= [W " A Helicobacter pylori se detectan an-
9 ticuerpos contra los canalículos de las células apriétales, sugiriendo una conexión
10 A Q
11 = " K" K" -
ciones de estómago de ratón. Aunque ya existen ensayos de ELISA que detectan
12
estos anticuerpos.
13
14 4.d.5.e Anticuerpos contra el factor intrinseco

15
El factor intrínseco es una glucoproteina formada por una cadena polipeptídica de
\[ " " ] "" " " " Q = A *
16
Q &K " * "
17 ileon.
18 Existen dos tipos de anticuerpos contra el factor intrínseco:
19
• Tipo I.
20 • Tipo II.
21
El tipo I se une al factor intrísenco por el mismo lugar que la cobalamina, lo que
22 impide la unión factor intrínseco-cobalamina.
23 El tipo II se une al lugar donde el complejo factor intrínseco-cobalamina se une a
24 los receptores del ileon, impidiendo su unión.
1129
1129
1 = * " -
2 trado en personas sanas. Se cree que estos anticuerpos aparecen de forma gradual y
se incrementa cuando se altera la absorción oral de la vitamina B12.
3
= " " "" >H ' " " -
4
rescencia con yodo radiactivo.
5
6 4.d.5.f Anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA)

Los anticuerpos anti-T & < Zk? ""
7
" " A""
8 intestinal.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 27. Anticuerpos anti-Sacharomyces cerevisiae por IFI
1130
1130
1 J A"" "
2 " * A"" " ; <=;? <;Y?
colitis indeterminada., en las que la susceptibilidad a la enfermedad, fenotipo y res-
3
puesta al tratamiento esta determinada por la interacción entre factores genéticos
4
y ambientales. A pesar de todos los avances, la etiología de las enfermedades in-
5 "" Q
6 factores genéticos, ambientales y inmunológicos participan en su patogénesis. Los
7 A Q Q " Q " * "-
llo y evolución de la enfermedad.
8
J A"" K "-
9 " " " A Q "
10 otros antígenos intraluminales en sujetos susceptibles genéticamente
11 H " ' " "
A"" " #Sac-
12
& <HT;H? " -
13
ción perinuclear (p-ANCA).
14 Los ASCA son de naturaleza IgG e IgA y reconoce secuencias de manosa presen-
15 tes en la pared celular de la cepa Su 1 de T & J HT;H
16
" A"" " ; Q"" " ~~#][W -
"" " [#~W H" Q&" "& " -
17
cientes con ASCA positivos tienen una progresión más rápida en su enfermedad que
18 HT;H & = Q "" -
19 tis ulcerosa pero con menor frecuencia.
20 J #H;H "" \Z#W "
"" " ~#~W J #H;H " -
21
sentan reactividad cruzada con otros antígenos citaoplasmáticos, se localizan en la
22
cara interna de la membrana citoplasmático. El antígeno al que se asocia los p-ANCA
23 " QQ #$
24 La combinación de positividad para p-ANCA y negatividad para ASCA tiene una
Q"" " ~kW "" "¢ kW
1131
1131
1 que la negatividad de p-ANCA junto con ASCA positivos tiene una sensibilidad del
2 \W "" " kW A"" " ;
= [W " A"" " ; ' "
3
siguientes anticuerpos:
4
5 • Anticuerpos Anti-T &
6
• Anticuerpos frente a la proteína C de la membrana externa de =
(OmpC).
7
• Anticuerpos frente a secuencias bacterianas relacionadas con la enfermedad
8 " ; <Z?
9
H" " & " A""
10
11
• Los anticuerpos anti-I2, están asociados con localización ileal de la enferme-
"" & Q * " ""
12
• Los anticuerpos anti-OmpC, están relacionados con un patrón evolutivo de tipo
13 perforante y estenosante.
14 • J HT;H A"" Q A* * " -
testino délgado.
15
16 J QF" " " Q"" " A"" -

17
rias instestinales es difícil debido a la complejidad de los factores genéticos, como son
la ausencia de un patrón de transmisión medeliana simple, la penetrancia incom-
18
" "" " &
19 de susceptibilidad
20 > "" ' " " Q"" -
21 K" $] " Z "" ;H>$~ <#
"? T " <![H H-
22
g702Trp y Leu1007fsinsC), la aparición de alguno de ellos multiplica por 2-3 el riesgo
23
" " A"" " ; ¡ " -
24 tación, el riesgo aumenta 20-40 veces.
= ;H>$~ " " Q

#¢ < A ¢? & "
1132
1132
1 ;" " Z;H>$~ K -
2 teína aberrante que altera la respuesta del sistema inmune frente a los gérmenes,
disminuyendo la capacidad de los monolitos para reconocer a las bacterias en el in-
3
testino y da lugar a una respuesta inmunológica exagerada.
4
H + " Z;H>$~ -
5 yoría de losestudios relacionan la presencia de mutaciones con un comportamiento
6 más agresivo de la enfermedad. Otros trabajos no encuentran esta asociación.
7
4.d.6 Anticuerpos contra componentes del sistema nervioso
8
9 Existen diferentes anticuerpos contra componentes del sistema nervioso. Los

principales son los anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina, loa anticuerpos
10
contra la mielina y los anticuerpos contra el gangliósido neuronal.
11
12 4.d.6.a Anticuerpos contra el receptor de la acetilcolina

13
El receptor de la acetilcolina es una glucoproteína con cinco subunidades, 2 subu-
nidades , una subunidad , una subunidad y una subunidad .
14
Estos anticuerpos son principalmente de tipo Ig G, predominando las subclases Ig
15 G1 e Ig G3.
16 La utilidad de estos anticuerpos es el diagnóstico de la miastenia gravis, pero su
17 ausencia no excluye el diagnóstico. El título de los anticuerpos no presenta correla-
ción con la gravedad de la enfermedad.
18
; " " "" " <-
19
zando como sustrato músculo estriado de mono o diafragma de rata) y ELISA
20
4.d.6.b Anticuerpos contra la proteína básica de la mielina
21
La proteína básica de la mielina es un componente fundamental de la mielina del
22
& [W " " * " "
23 sistema nervioso central. Las enfermedades autoinmunitarias del sistema nervioso
24 central producen una destrucción importante de la mielina.
La utilidad clínica que poseen estos anticuerpos es que presentan una correla-
ción con la actividad de la enfermedad. Estos anticuerpos se detectan en el líquido
1133
1133
1 cefalorraquídeo y/o el suero de los pacientes con esclerosis múltiple, neuritis óptica
2 idiopática auda y menos frecuentemente en pacientes con otras enfermedades neu-
rológicas como el síndrome de Guillain-Barré.
3
4 4.d.6.c Anticuerpos contra el gangliósido neuronal

5 J " *" " A"
6 " " ' $ ~ " " "
ácido siálico.
7
T "" * " ' "A
8 & " Q " "
9 enfermedades nerviosas periféricas.
10
11 4.d.7 Anticuerpos contra la piel
12 4.d.7.a Anticuerpos contra los desmosomas

13
Los desmosomas son moléculas que mantienen la unión entre los queratinocitos
epidérmicos.
14
= & A"" " K
15 la formación de vesículas intradérmicas, que afecta a las capas básales de la dermis,
16 "Q "" " "
17 = * " & + " Z$[ ¢ A" " -
teínas desmosómicas, la placoglobina y las desmogleína 3 (Dsg 3). Los anticuerpos
18
están dirigidos principalmente frente a la desmogleína 3.
19
J " * " &
20 " A " " " A-
21 medad activa. Los títulos de anticuerpos se correlacionan con la actividad de la enfer-
medad y se pueden utilizar para el seguimiento del tratamiento.
22
= Q " "
23
alergia a la penicilina, en la necrolisis epidérmica tóxica, en el lupus eritematoso sis-
24 & " "
en el liquen plano y en pacientes con anticuerpos contra los grupos sanguíneos A y B.
1134
1134
1 = " " " A
2 "
3 • R & "

4 contra la desmogleína 3.
5 • R & <A ? -
tan anticuerpos contra la desmogleína 3 y demogleína 1.
6
• R A "-
7 leína 1.
8
; " " "" K" * " "
9
utilizando como sustrato esófago de mono o esófago de cobaya, y ELISA, para detec-
10 tar anticuerpos contra la desmogleína 3 (siendo el más usado en la práctica clínica).
11
4.d.7.b Anticuerpos contra la membrana basal epidérmica
12
Estos anticuerpos están relacionados con varias enfermedades ampollosas de la
13 piel. La zona de la membrana basal epidérmica posee varias estructuras encargadas
14 " K " " "
15 Los antígenos contra los que van dirigidos eston anticuerpos son el antígeno
" " Z[ <RZ[? * " $[
16
(BP180) y la 64 integrina.
17
= RZ[ * $ " " K"
18 " = R$[ j * Z " "
19 Q " Q
T "" * " " "A " "
20
21 • R & "*

22 • R A "*$
23
• R * " RZ[
• R" RZ[ R$[
24
• Herpes gestacional: anticuerpos anti BP180.
• R" R$[ ~
• Epidermolisis ampollosa: anticuerpos anti BP180.
1135
1135
1 ; " " "" K" <K"
2 sustrato esófago de mono) y ELISA
3
4.d.7.c Anticuerpos contra la queratina
4 = Q "A Q -
5 ticuerpos contra la queratina y anticuerpos contra el factor perinuclear.
6 = & "" * " k ¢
que se produce en la capa granular de la epidermis y tiene abundantes aminoácidos
7
Q J " " -
8 A " Q A K "
9 células corneas de la epidermis.
10 = "" \[#~~W " -
matoide, especialmente en los pacientes con enfermedad más severa y activa. Estos
11
anticuerpos pueden aparecer varios años antes del comienzo clínico de la enferme-
12
dad, aunque pueden desaparecer posteriormente.
13 Su utilidad clínica es el diagnóstico precoz de pacientes con enfermedad reuma-
14 " " * A "
15
4.d.8 Anticuerpos contra estructuras del riñón
16
17 Los principales anticuerpos van dirigidos contra la membrana basal glomerular,

que es una estructura en forma de barrera que separa las células del tejido conjun-
18
tivo. En el riñón la membrana basal participa en el desarrollo, diferenciación y man-
19
" * "
20 Estos anticuerpos son de tipo Ig G, subclase Ig G1, aunque ocasionalmente pueden
21 ser de tipo Ig A o Ig M. Y la estructura que reconocen el la cadena 3 del colágeno IV.
Su principal utilidad es para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la en-
22
A"" " !" A"" A
23
renal.
24 Los anticuerpos contra la membrana basal tambien reconocen epítopos comunes
de las membranas basales alveolares y glomerulares.
1136
1136
1 5 ANTICUERPOS CONTRA PROTEÍNAS CIRCULANTES
2 La presencia de anticuerpos contra proteínas circulantes es detectada en algunas
3 enfermedades autoinmunitarias. Los principales anticuerpos contra proteínas circu-
4 lantes son:
5 • El factor reumatoide.
6 • Los anticuerpos contra los fosfolípidos.
7 • Las crioglobulinas.
8
• Los imunocomplejos.
9
5.a Factor reumatoide
10
Los factores reumatoides son autoanticuerpos contra determinantes antigéni-
11
cos del fragmento Fc de las inmunoglobulinas Ig G. Estos autoanticuerpos reacció-
12 nan contra la Ig G nativa, pero con mayor fuerza contra agregados de Ig G o Ig G
13 desnaturalizada.
El factor reumatoide pueden ser monoclonal o policlonal, principalmente de tipo
14
< Zk?
15
16
Lugar de unión Lugar de unión
17
18
Cadenas pesadas
19
20 Cadenas ligeras
Carbohidratos
21
22 Fc
23
Figura 27. Factor reumatoide IgM
24
1137
1137
1 Los factores reumatoides reconocen varios determinantes distribuidos entre las
2 Q " ! " ;Z ;
= "" "A A""
3
J A"" "" " & "
4
de factor reumatoide son la artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren.
5 J " A " * "
6 la población y su expresión está regulada durante el desarrollo del sistema inmuni-
7 =' JH >\ " A-
tor reumatoide.
8
" "A A-
9 tor reumatoide en el conjunto de los linfocitos B que segregan el factor reumatoide,
10 Q&" A "
11 incrementada de los linfocitos T a las señales colaboradoras.
T "" * " " k[#[W " -
12
tis reumatoide, aunque un resultado positivo no diagnóstica una artritis reumatoide,
13

14 = A " & " Q-
15 servado que existe una buena correlación entre su disminución y el éxito del trata-
16
" Q&" A
; " " "" " K " -
17
#> * " ' A Q"* -
18 diometria, enzimoinmunoanálisis y radioinmunoanálisis. Siendo la nefelometría el
19 método más usado actualmente.
20
21
5.b Anticuerpos contra los fosfolípidos (AFL)
22 Los anticuerpos contra los fosfolípidos son inmunoglobulinas dirigidas contra

complejos de fosfolípidos y proteínas.
23
La principal utilidad clínica de estos anticuerpos es la detección del sindrome an-
24
tifosfolípido primario, se conoce que estos anticuerpos no sólo son marcadores de la
enfermedad sino que contribuyen al desarrollo de las complicaciones de la enferme-
dad (trombosis, pérdidas fetales y trombocitopenia).
1138
1138
1 = Q " "" "&
2 enfermedades autoinmunitarias, en las infecciones, por la ingesta de determinados
f´ármacos y en algunos cánceres.
3
= "" *-
4
" " T+Å " &
5 Q "" " A Q & K
6 producen anticuerpos contra los fosfolípidos de forma transitoria, entre ellas en el
7 *" " " ""
= "
8
9 • Anticoagulante lúdico (AL).
10 • Anticuerpos contra la cardiolipina (ACA).
11 La unión que se establece entre estos anticuerpos es indirecta, ya que requieren

12
diferentes proteínas enlazantes, entre las que se encuentran la anexina V, la proteína
C, la trombomodulina y proteinglicanos (las mas involucradas son la protrombina y la
13
2 glicoproteína I (2-GP I)).
14 El anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipinas son inmunológica-
15 mente diferentes, pero las manifestaciones clínicas asociadas a su presencia son muy
16 similares. Cada día es más importante detectar la presencia de anticuerpos antifosfo-
lípidos por su marcada asociación con fenómenos trombóticos de tipo venoso, junto
17
con pérdidas recurrentes de embarazo y la trombocitopenia inmune, constituyen el
18
síndrome antifosfolípido (SAF). Otras manifestaciones clínicas de este síndrome son:
19 &" & =
20 diagnóstico de SAF debe tenerse en cuenta tanto los criterios clínicos citados como
" Q K " * " " -
21
coagulante lúpico positivo en 2 o más ocasiones separadas al menos 6 semanas.
22
El SAF puede ser:
23
24
• Primario, donde no se reconoce enfermedad subyacente
• Secundario a diferentes estados patológicos como enfermedades autoinmu-
nes, malignas, infecciones o inducidos por drogas.
1139
1139
1 • T*" AA*" K" A"" -
2 toinmune severa aguda.
3
5.b.1 Anticoagulante lúdico (AL)
4
5 Estos anticuerpos son de clase Ig G y/o Ig M, que bloquea el complejo protrombi-

nasa y por lo tanto, la generación de trombina, lo que provoca in vitro una prolongación
6
de las pruebas de coagulación dependiente de fosfolípidos: tiempo de coagulación
7 con caolín, Tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo del veneno de víbora
8 " > " Q
9 = * AA" A '-
gonal y no en bícapas (fase lamelar), requiriendo la bivalencia del anticuerpo (Isotipo
10
Ig G) para aumentar el enlace de protrombina a vesículas de fosfolípidos.
11
La presencia del anticoagulante lúpico se caracteriza porque la alteración del en-
12 sayo empleado para medir el tiempo parcial de tromboplastina no se corrige con la
13 " " A"" " -
14
" " A "
T " F " &"" " -
15
gulante lúpico que crean un ambiente favorable para que se produzca un evento
16 trombótico:
17
1. " " " * T
18
2. " " ' j " AA*"
19 3. H& " " ' " " "
20 VCAM-1 e integrinas 3 y 1, aumentado la formación de tromboxano, creando
un estado protrombótico.
21
4. H " A " Q" " &*
22
del factor tisular.
23 5. Facilita, vía 2-GPI, la eliminación de células apoptóticas por macrofagos e in-
24 duce laliberación de factor de necrosis tumoral por monolitos.
1140
1140
1 6. Presenta reacción cruzada con glicosaminoglicanos, los cuales son los princi-
2 pales elementos no trombogénicos derivados de la unión del endotelio vascu-
lar con la antitrombina III.
3
7. Prolonga los tiempos de coagulación,facilitando la interacción de la protrom-
4
Q " " & "" Q " &" "
5 plasminógeno.
6
7 5.b.2 Anticuerpos contra la cardiolipina
8 La mayoría de los anticuerpos contra la cardiolipina asociados al sindrome antifos-

9 folípido, están dirigidos contra epítopos que son expresados en la 2-GPI, y no en la
cardiolipina, estos anticuerpos se unen a la 2-GPI en ausencia de fosfolípidos.
10
Además de detectar anticuerpos contra 2-GPI, los métodos convencionales de
11
detección de anticuerpos contra la cardiolipina, también detectan auténticos anti-
12 " " A""
13 infecciosas.
14
Los anticuerpos anticardiolipina patogénicos requieren la presencia de 2-GP-I, a
"A " " " * -
15
fermedades infecciosas.
16 > " 2-GP-I pueden tener
17 una correlación con las manifestaciones clínicas del síndrome antifosfolípido prima-
18 rio más importante que la correlación que presenta el anticoagulante lúpico. Como
métodos de detección de estos anticuerpos existen radioinmunoensayos y enzimoin-
19
munoensayos. Se debe informar los niveles IgG e IgM de anticuerpos anticardiolipina.
20
21 5.c Crioglobulinas
22
J K" Q" $k\
23
24
• Tipo I:
Incluye crioglobulinas compuestas por una inmunoglobulina monoclonal, siendo
A " " ! " H =
1141
1141
1 detectado principalmente en pacientes con mieloma múltiple, macroglobulinemia de
2 waldeström, linfomas no Hodgkins y en la leucemia linfocitica crónica.
3 • Tipo II:
Incluye las crioglobulinas mixtas compuestas por un factor reumatoide monoclo-
4
nal (Ig M) y una inmunoglobulina G policlonal. Su unión produce inmunocomplejos
5 A* T " Q " &
6 C, la mocroglobulinemia y en el síndrome de Sjögren.
7 • Tipo III.
Son crioglobulinas mixtas compuestas por inmunoglobulinas policlonales que
8
pertenecen a diferentes isotipos. La asociación más frecuente es factor reumatoide
9 < ? " ! T Q& A &* Q
10 y parasitarias, así como en enfermedades autoinmunitarias y tumorales.
11 • Tipo II y III.
Son crioglobulinemias mixtas de tipo II y III, cuando no se detectan la enferme-
12
"" " " "
13
A"" A "
14 crónico.
15
La crioglobulinemia conduce a una vasculitis sistémica debido a la obstrucción di-
16 " & "" " " Q
17 mediada, normalmente, por la activación del complemento.
18 La crioglobulina suele afectar principalmente a pequeñas arterias y venas, siendo
sus manifestaciones más frecuentes púrpura, atrtalgía, debilidad muscular, neuropa-
19
tía periférica y afectación renal.
20
Las principales complicaciones de las crioglobulinemia implica los riñones y al sis-
21 tema nervioso.
22 La presencia de crioglobulinas debe estudiarse en todos los enfermos con mani-
festaciones clínicas de vasculitis de vasos de tamaño mediano y pequeño, así como
23
A"" A &
24
" ; *
1142
1142
1 El principal problema que presenta su medida es que no está estándarizada. Como
2 " " "" " K + A
electroforesis bidimensional y la electroforesis capilar.
3
R " " "
4
5 • Debe extraserse entre 10-20 ml de sangre sin anticoagulantes del paciente en

" " kW;
6
• J "Q kW; " -
7 ble al laboratorio.
8 • + kW; " A kW;
9 • = & [W; \W; " \ " "
A Q " A* ' -
10
taje el volumen ocupado por el crioprecipitado.
11
• = & " " kW; K
12 control.
13
Para su determinación cuantitativa se valora el contenido de proteína o de inmu-
14 noglogulina del crioprecipitado, generalmente por nefelometría. Es recomendable
15 lavar, previamente el crioprecipitado, de 3 a 6 veces con PBS frío y posteriormente
16 " [~ " "+ $ kW;
de su determinación.
17
18
5.d

19
La unión entre antígenos exógenos o endógenos y sus anticuerpos es una función
20
biológica normal encaminada a eliminar antígenos extraños del organismo. Su pre-
21 sencia en la circulación en forma de inmunocomplejos circulantes (ICC) es frecuente
22 en algunas enfermedades infecciosas, neoplásicas, en la mayoría de las enfermeda-
23 des autoinmunes y transitoriamente en individuos normales.
Los ICC están formados por uniones no covalentes de antígenos-anticuerpos. Su
24
actividad biológica depende de diversas variables: cantidad y tamaño de los ICC, ca-
"" " + " * "" "
sistema mononuclear fagocítico.
1143
1143
1 =' &"" " " ;;
2 *#* *#* < "? J " Q-
dos en la propiedad de activar el complemento son los más utilizados, en especial los
3
que estudian la interacción con el C1q. Para incrementar la sensibilidad de estas téc-
4
nicas los sueros deben procesarse rápidamente y se aconseja utilizar más de una
5 técnica.
6 J " " ;; " A *
7 Existe una gran variabilidad de resultados según las técnicas de detección emplea-
das, desconociéndose además si los ICC determinados son realmente los respon-
8
sables de la lesión tisular. Por todo ello, la detección de ICC carece de valor práctico
9 aislada del contexto clínico del paciente. La enfermedad en la que la determinación
10 de ICC está más indicada es el LES.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1144
1144
22
1
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" >& A " Z[[~ k ~\$#]
6
¢ > > A Q" "# & A -
7 # <RTJ=? ;J JQ " $k$kk
8 R HO JH * ;* * Z[[$
9 T ; " Q A " #Q" H ; -
10 Z[[] \ $k#
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1146
1146
HEPATITIS VÍRICAS
MARCADORES SEROLÓGICOS
PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
23
1 Introducción
2 1 Hepatitis A
3 1.a Morfología y estructura
4 1.b Patogenia y cuadro clínico

1.c Diagnóstico
5
1.c.1 Diagnóstico indirecto
6
1.c.2 Diagnóstico directo
7
1.d Epidemiología y prevención
8
2 Hepatitis B
10 2.b Diagnóstico
11 ZQ$ " " A &* " &Q
12 ZQ$ H* " <H?
13 ZQ$Q ; " H

ZQ$ H# < A * " ?
14
2.b.1.d Anti-HBC (anticuerpo frente al antigeno core)
15
2.b.1.e Sistema e (HBeAg-anti-HBe)
16
2.b.1.f ADN VHB
17
ZQZ ! " " &*
18 2.c Patogenia
19 2.c.1 Infección primaria
20 2.c.2 Hepatitis crónica
21 2.c.3 Patrones atípicos
22 Z >&"" " " H " H

2.c.3.b Presencia simultánea de HBsAg y HBsAc
23
24
23
1 Z >&"" " H " H H
2 2.c.3.d Patrones incompletos
3 2.c.3.e Vacunación frente VHB

2.d Protocolos de diagnóstico y seguimiento
4
Z"$ T " A j
5
2.d.2 Detección del VHB en casos especiales
6
2.d.3 Protocolo de seguimiento de la terapia
7
2.d.4 Protocolo de pre-vacunación y post-vacunación
8 2.d.5 Protocolo para donantes de sangre y órganos
9 2.d.6 Protocolo de gestación
10 2.e Epidemiología y prevención
11 3 Hepatitis D

3.c Diagnóstico
14
15
16
17
4 Hepatitis C
20 4.c Diagnóstico
21 \$ H H#;j < #& ;?
22 4.c.2 Anti-VHC (Avidez de IgG)

\ RQ " H#;j
23
24
23
1 4.c.4 HCcAg (Antígeno del core del VHC)
2 \~ H>#j;
3 \] ; " H> &

4.c.7 Determinación del genotipo viral
4
4.c.7.a Métodos moleculares
5
4.c.7.b Métodos basados en la serología
6
4.d Implicaciones de la variabilidad genética del VHC
7
4.d.1 Patogenicidad
8 4.d.2 Diagnóstico
9 4.d.3 Tratamiento
10 4.d.4 Epidemiología
11 4.e Epidemiología y prevención
12 5 Hepatitis E

5.b Patogenia y cuadro clínico
14
5.c Diagnóstico
15
5.c.1 Determinación de anticuerpos por ELISA
16
17 5.d Epidemiología y prevención
18 6 Hepatitis G
19 7 Virus TT
20 BIBLIOGRAFÍA
21
22
23
24
Hepatitis víricas. Marcadores serológicos. Protocolos de diagnóstico y seguimiento
23
1 INTRODUCCIÓN
2 J " " " A "-
3 cado, destacando las origindas por virus. Desde el vista conceptual el cuadro consiste
4 "A A
" " A "
5
=' "& " & " A
6
7 • j A A '&

A.
8
B.
9 C.
10 D.
11
E, F y G.
12
• j <A ""?
CMV.
13 Virus Epstein-Barr.
14 j " >Q
15 j " Q
16 • Virus exóticos:
Arenavirus.
17 Virus Marbug, Virus Ebola, etc.
18
= " " A " &* +" F-
19
timos años. El número de personas infectadas en el mundo es difícil de establecer,
20 pero se cree que son cientos de millones. En algunos evolucionarán a formas cróni-
21 &
22 = " & H
"" "* " A Q " * ""
23
H " &* "Q K "" '
24
que debe recoger los siguientes datos, como mínimo:
1150
1150
23
1 • Cuadro clínico:
2 Ictericia.
Hepatoesplenomegalia.
3
Fiebre.
4 Nauseas y vómitos.
5 Astenia.
6 Heces blanquecinas.
7
Orina oscura, color coñac.
8
• Anamnesis:
; "
9 = K " H =
10 ; "
11 A ; !
12
• =" Q*
Niveles altos de bilirrubina.
13 Concentración elevada de transaminasas.
14 Linfomonocitosis.
15 Elevación moderada de la fosfatasa alcalina.
16
Prolongación del tiempo de protrombina.
Diagnóstico directo e indirecto del virus.
17
18 J K" " " &* & Q
las técnicas indirectas con algunas directas pero casi siempre se llevan a cabo a partir
19
de muestras de plasma o suero. En algunos casos pueden utilizarse otras muestras
20
(saliva, orina) que contienen cantidades variables de anticuerpos (Ac), siempre con
21 " " " = " K "-
22 tección de elementos estructurales del virus (antígenos, ácido nucleico). En general
" " " &* " -
23
"Q Q "Q -
24
&" #k[W; " " " kZW
" & H> " "K
1151
1151
23
1 Por las especiales implicaciones de riesgo biológico asociadas a su transmisión
2 entre el personal de laboratorio, las normas de seguridad deben ser escrupulosa-
Q&" = Q " " & " & -
3
totropos obliga a observar por parte del laboratorio unas normas de seguridad que
4
se encuadran en el nivel 2. Todas las muestras deben considerarse como poten-
5 cialmente infecciosas y en consecuencia manipularlas con los mismos criterios de
6 bioseguridad, emplear guantes en todos los procesos, pipeteado mecánico, utilizar
7 " " "" Q "
consideradas de buena práctica.
8
J Q+& " & "
9 técnica apropiada para la determinación de marcadores, en la actitud del profesio-
10 " Q " A "
11 a las pruebas diagnósticas a las que se emplean de forma individualizada en el suero
de una persona bajo los principios clínicos de consentimiento informado.
12
J Q " " " " '" "-
13
Q " K " " J + A"
14 soportes antigénicos empleados para la detección de anticuerpos como a los princi-
15 pios técnicos en los que se fundamentan las reacciónes.
16
1 HEPATITIS A
17
18 J & H A " " " "
de incubación corto y frecuente en niños, aunque el número de procesos graves en
19
adultos se encuentra en aumento.
20
R" A"" " " $W "-
21 rrolla la forma fulminante.
22
24 = & " H <jH? & "" < " &-
tura) de simetría icosaédrica, de pequeños tamaño (27 nm) que pertenece al genero
& " A R&" " " & < $?
1152
1152
23
1 F " " H> " -
2 "" & " k\ " " * " ZZZk "
de la que se derivan proteínas funcionales y las cuatro proteínas estructurales (VP1,
3
VP2, VP3 y VP4) que forman la nucleocápside. La cápside se sitúa más exteramente
4
" * " " * jH
5 (Ag VHA). Como carece de envoltura, la cápside dota al virus de una resistencia supe-
6 rior a los agentes externos y a las condiciones ambientales que la que poseen otros
7 picornavirus.
10
11
12
13
14
15
16 Figura 1. Virus hepatitis A
17
18 El genoma presenta una gran estabilidad genética en todas las cepas, por lo que
19 parece que existe un sólo tipo antigénico. La zona más conservada es la que corres-
20 " ~ " " * " ~W
distintas cepas.
21
Las cepas son indistinguibles serológicamente y se integran en un mismo serotipo,
22
" & " Z[W " -
23 " "A " &* = "
24 genotipos (I, II, III y VII), el resto de genotipos afectan a los simios.
= jH * &
presenta reacciones cruzadas que puedan causar confusiones ante un cuadro clínico.
1153
1153
23
2 El virus penetra por vía oral, siendo en la orofaringe donde se realiza un posi-
3 Q & Q "
4 Después de esta replicación se produce una fase de viremia y por la circulación por-
" *" "" A T" -
5
" Q ' " " &
6
antígeno.
7 El periodo de incubación oscila entre las cuatro y seis semanas. El cuadro presenta
8 K Q " * " " &*-
" * <Q & ?
9
* " R" " A Q* "
10
tres fases típicas:
11
12
• Estadio preictérico (con síntomas generales).
• Estadio ictérico (durante 1 a 3 semanas).
13
• =" " & < K " K-
14 mas séricas).
15
J " &" &
16 meses, dependiendo de la gravedad del cuadro. Generalmente es un proceso be-
17 Q "
18 Presenta una breve fase de viremia carente de relevancia epidemiológica.
Los individuos infectados desarrollan de forma precoz y dentro del primer mes
19
anticuerpos Ig M frente a Ag VHA, que pueden detectarse durante los 3-12 meses
20 posteriores a la curación de la enfermedad. Posteriormente a la elevación de los an-
21 ticuerpos IgM frente Ag VHA, se elevan los anticuerpos Ig frente Ag VHA que persis-
22 "" ""
= jH " " " $[ "* "
23
" " " "
24
1154
1154
23
1 1.c Diagnóstico
2 = Q " K Q " "
3 &*
4
• Determinación de enzimas séricas (principalmente transaminasas).
5 • Determinación de la bilirrubina en suero.
6 • = Q " * " K "
" Q = " " Q " -
7
" *"
8
9 J " " K "
10
11
J QF" " A Q " " & Q
12
normalmente por técnicas enzimoinmunoanálisis (EIA).
13
La intensidad de la respuesta inmune es independiente de la gravedad de la lesión,
14 Q" " " & "
15 "" & H
16 Los primeros anticuerpos en aparecer son de tipo IgM, detectándose en suero
antes de que las transaminasas alcancen su pico, entre tres y siete semanas tras el
17
contagio. Alcanzan sus niveles máximos a los 8-16 días del cuadro y van declinando
18 "Q #] " Q " *
19 lo que se utiliza como marcador de infección aguda por el virus. Los anticuerpos
20 de tipo IgG aparecen un poco más tarde, a los 8-10 días del inicio de los síntomas,
se incrementan tras las primeras semanas y se mantienen probablemente toda la
21
&" < Z?
22
23
24
1155
1155
23
1 Periodo incubación Fase Icterica Convalencia
3 Ig G anti-VHA
ALT
4 Título
5 Ig M anti-VHA
8 1 2 3 4 5 6 7 8
Semanas
9
Figura 2. Curso serológico de la infección por VHA
10
11
El cuadro de infección aguda se caracteriza por la aparición de IgM anti-VHA que
12
" " A " & " H &
13 de IgG.
14 La infección pasada se caracteriza por la ausencia de anticuerpos IgM anti-VHA
15 y el mantenimiento de los niveles de IgG anti-VHA, que es utilizado como marcador
" " H J & " ! #jH &
16
durante largos periodos de tiempo.
17 = " " H Q " -
18 A H jH " * * "
19
20 1.c.2 Diagnóstico directo
21 = jH " " " "K "* "
22
" " "
K " Q* * R K" -
23
trónica para la detección de Ag VHA o viriones en materia fecal al inicio del cuadro clí-
24 nico, si bien tiene poco interés práctico y su implantación es casi nula.
J QF" " H> & Q " &
K " " " " <R;>?
1156
1156
23
1 1.d Epidemiología y prevención
2 La transmisión es por vía feco-oral, mientras que la transmisión sanguínea es mí-
3 nima debido al poco tiempo que persiste la viremía. El contagio se realiza principal-
4 mente por agua o productos alimenticios contaminados (epidémico), o por contacto
persona a persona, preferentemente en niños (esporádico). En muy raras ocasiones
5
puede producirse por transmisión sexual.
6
La prevención consiste en una buena educación sanitaria, acompañada de control
7 de alimentos y potabilización de las aguas.
8 Actualmente, existe una vacuna de virus inactivados que se administra en 3 dosis
a los 0, 1 y 6 meses. Se consideran protectores los títulos de anticuerpos iguales o su-
9
$[ Y $[[W " &"
10
las 3-4 semanas. La vacuna debe administrarse a la población de riesgo, no presen-
11 tando contraindicaciones ni interferencias con otras vacunaciones del calendario ge-
12 neral o de las recomendadas en viajes internacionales.
13
14
2 HEPATITIS B
15 Actualmente, se considera que 400 millones de personas están infectadas por el

& " J A "Q" " " &"
16
"" "Q" " < ?
17
J & <j? " " Q
18 A J & * " -
19 tis B puede ser muy variable, desde una infección asintomática (en la mayoría de los
20
? A"" " & -
"" A A* T "" "
21
A"" &
22 J K " " """ H ¬A TQ
23 R = " & "" " A
24 Z#kW " " H" = "" -
fermedad profesional.
1157
1157
23
2 = & " "& $ A " "-
3 naviridae. Es un virus ADN, envuelto, con cápside de simetría icosaédrica, con forma
4 """ " \Z " " < ? R & -
* " H " *-
5
geno Australia.
6
10
11
12
13
14
15
16
Figura 3. Virus de la hepatitis B
17
18
La cápside contiene las proteinas del core o HBcAg y en su interior se encuentra el
19
genoma.
20 Su genoma está formado por ADN bicatenario, circular y asimétrico:
21
• Cadena L o Cadena negativa con 3.200 nucleótidos.
22
• Cadena S o cadena positiva con una longitud variable de unos 2.000 nucleótidos.
23
24
1158
1158
23
1 HQ " " * " <>$ >Z?
2 Las características genómicas de este virus son únicas dentro de los virus ADN:
3 • Asimetría de las cadenas del genoma.

4 • Adquiere una forma circular.
5 • J " * *
6 R" " \ Q " T ; R "

7 Z[[ " " " * < \?
8 • Cuatro son estructurales

9
H* " " & " <H?
10 H* " " & " <H?
11 gp36.
12
gp42.
13 • Tres no estructurales:
14
ADN polimerasa.
15 H* " & " <'H?
16 H* " & " <H?
17
18
PreS1
19 po1
PreS2
1 S
3000
20
21
1000
22 core 2000
PreC
23
24
Figura 4. Genoma del VHB
1159
1159
23
1 El HBxAg se considera involucrado en los procesos de replicación y transcripción
2 viral. La replicación viral esta ligada invetiablemente a la generación de cuasiespecies
genómicas en viturd de la intervención de una transcriptasa inversa en la replicación
3
del DNA viral.
4
J &Q"" " " " $[W " ' " &-
5 "" " Q * & Q A
6 " "A H ; =
! "Q" "
7 mundo generados a partir de una misma estirpe, probablemente debido a fenóme-
nos de recombinación.
8
H" " "A Q """ " Q-
9 ción de los siguientes determinantes:
10
• Determinante a, común para todos
11
• Determinantes d/y y w/r, son mutuamente excluyentes.
12
Q" K & " -
13
tidos que inserta incrrectamente en el cDNA durante la retrotranscripción, posibilita
14 que el VHB presente una plasticidad genómica inusual para un virus DNA. Originando
15 la existencia de no menos de 9 subtipos (ayw1, ayw2,ayw3, ayw4,ayr, adw2,adw4, adr-
16 q+,adrq-) y de varios genotipos (A-H).
En España todos estos subtipos y genotipos están presentes, aunque predominan
17
las asociaciones D/ayw2, D/ayw3 y A/adw2.
18
La mayoría de las mutaciones presentes en estas cepas no acarrean cambios en la
19 secuencia de aminoácidos de la proteína correspondiente, por lo que carecen de re-
20 & * Q " " " j -
cularmente virulentas (mutantes pre-core o core), resistestentes a ciertos análogos
21
" Q" " * " H & &" A& <-
22
R " &? &" "-
23 " < ? " "
24 * A & < T? J
trascendencia clínica de estas últimas es fácilmente deducible, pueden infectar a indi-
&" &" " Q * A
1160
1160
23
1 'Q Q " -
2 " A & "
pase inadvertida a las pruebas comerciales que detectan el HBsAg sérico.
3
La proporción de estas variantes en la población de pacientes infectados no se co-
4
noce con exactitud, aunque algunos estudios apuntas frecuencias altas y crecientes
5 de los mutantes del HBsAg. La explicación de porqué estas variantes van en aumento,
6 parece estar en el uso de tratamientos antivirales cuya diana es la polimerasa. Los
7 " & " * " H -
mente superpuestos, con distintas fase de lectura, lo que motiva que la presión bio-
8
lógica sobre uno de ellos provoce alteraciones en el otro.
9 = " " j A" " "
10 agudos de infección primaria, persistencia e infección crónica y la existencia de pa-
11 trones atípicos.
Como norma se debe tener en cuenta que los distintos antígenos y componentes
12
estructurales del VHB (excepto el HBcAg) aparecen en el suero o plasma del paciente
13
durante la infección águda y algunos en los estados de cronicidad; los anticuerpos
14 " A " " " -
15 tento de eliminar la infección, por ello su aparición secuencial obliga a un seguimiento
16
en el tiempo.
17
2.b Diagnóstico
18
H" " Q * " "Q " -
19
cadores de infección y de replicación vírica del VHB.
20
" " " Q " " $[ "
21 A " " -
22 riodo de incubación, sólo puede detectarse el genoma del VHB.
La caracterización del estado de infección se realiza mediante el seguimiento de
23
los marcadores serológicos, fundamentalmente HBsAg, HBeAg y la detección y cuan-
24
" H &
1161
1161
23
1 2.b.1 Marcadores de infección y replicación vírica del VHB
2 Estos marcadores nos van a permitir la caracterización de la infección.
3
2.b.1.a \

^\_
4

" * H T K " -
5
patocito independientemente de los viriones y se excreta fuera de la célula en forma
6 " " A " "" Q
7 Aparece muy pronto después de la infección y se detecta en todas las fases de la
misma, incluyendo el periodo de incubación. Si la evolución es favorable, va desa-
8
pareciendo paulatinamente. Pero es un indicador de mal pronóstico y de evolución
9
"" " ]# ' " -
10 & * T &"" " ' " ' "
11 una infección vírica persistente. Con frecuencia está persistencia origina una infec-
12 & A
Los pacientes en los que se detecta HBsAg, pero no se detecta nunca marcado-
13
" &* " " "
14
La membrana del VHB contiene tres proteínas (complejo HBsAg) de diferente ta-
15 maño: una pequeña (SHBsAg) de 226 aminoácidos, mediana (MHBsAg) de 281 ami-
16 " " <JH? " \~ " "" T "
& * ' Q'# "
17
en la región amino-terminal; se originan como consecuencia del uso alternativo, du-
18
" " >H & " " H! &
19 H A " " " H Q ' "
20 "A* Q < " $] " TH? "
21
" "Q K Q"" Q & " "-
sulfuro entre 4 de los 8 aminoácidos de cisteína ubicados. Esta región contiene no
22
menos de cinco epítopos conformacionales (HBs1 a HBs5), de los cuales, al menos,
23 tres contribuye al ensamblaje del denominado determinante antigénico «a» (delimi-
24 tado por los aminoácidos 121 a149 de la región S).
1162
1162
23
1 La estructura antigénica del HBsAg contiene un epítopo conformacional inmu-
2 " "" " " " '
(d/y w/r), lo que permite que existan cuatro subtipos de HBsAg.
3
Los anticuerpos que reconocen el epítopo a protegen al individuo frente la infec-
4
ción por el VHB al ser capaces de neutralizar el virus circulante. La mayoría de varie-
5 dades biológicas del VHB comparten la secuencia de aminoácidos del determinante
6 Q " &" -
7 " & " " " A
8 2.b.1.b

\
9 Se realiza mediante procedimientos de bloqueo o neutralización con una prepa-
10 ración estandarizada de anticuerpos anti-HBs previa a la realización de la prueba de
HBsAg. La detección se realiza en paralelo dentro del mismo ensayo, con la muestra
11
K" K "
12
J " H " " " ' "
13 K" ~[W "-
14 cadas ensayadas en paralelo, utilizando en una de ellas un suero que contiene HBsAc.
15
J "Q K " & H
sea negativa para anti-HBc total o anti-HBc IgM, o en cualquier muestra con bajo
16
nivel de reactividad.
17 Cualquier resultado positivo debe seguirse de pruebas de detección de HbeAg y
18 H j T & + * " "
19 presencia de anticuerpos frente a inmunoglobulinas de ratón, ya que los métodos ac-
tuales de detección de HBsAg suelen emplear anticuerpos monoclonales de ratón.
20
21 2.b.1.c \ W ^

_
22 Es el marcador de curación de la enfermedad, es el último marcador en aparecer,
" " A"" " R "
23
K " K & A -
24
fección. En los individuos vacunados con respuesta inmunológica es el único marca-
dor presente.
1163
1163
23
1 2.b.1.d Anti-HBC (anticuerpo frente al antigeno core)
2 T " " <!? *
la IgM.
3
Es el primer anticuerpo que parece tras la infección, y es detectable cuando apa-
4
recen los primeros síntomas de la enfermedad. Acompaña al anti-HBs tras la cu-
5 * H " =
6 protección frente a la reinfección, ya que no poseen capacidad neutralizante.
7 La positividad del anti-HBc IgM es un indicador de infección aguda reciente, pero
Q " " " &
8
" & J " -
9 # " $Z#$
10
2.b.1.e Sistema e (HBeAg-anti-HBe)
11
= H ' " A Q A" "
12
la mayoría de los pacientes que se encuentran en la fase aguda, así como en algunas
13 A " A"" Q " " &
14 La presencia de HBeAg nos indica presencia de replicación del virus y viremia.
15
J " " H "" " Q -
tis aguda como crónica. Existen ocasiones donde no se detecta debido a variante
16
pre-core defectuosas. La detección del ADN-VHB es imprescindible para caracteri-
17 zar estos casos.
18 La aparición del anti-HBe en el curso de una infección aguda indica una buena
19 evolución, generalmente se detecta un poco antes de que desaparezca el HBsAg, pu-
diendo permanecer positivo durante varios años después de la infección. En los casos
20
" + H " &"" -
21
tiva de la enfermedad vírica.
22 En las infecciones crónicas por variantes pre-core defectuosas, la seroconversión
23 # +* * A-
" " &
24
1164
1164
23
1 2.b.1.f ADN VHB
2 La detección de ADN vírico en el suero constituye el marcador de elección para
" & + " & = ""
3
existes métodos comerciales muy sensibles, rápidos y sencillos que permiten detec-
4
H " j J " & " & "
5 realizarse mediante:
6
• " " Q" " "Q
7
• Técnicas de ampliación genómica de mayor sensibilidad.
8
9 2.b.2

10 antivírico
11 = " &* "

12
"" " " Q " "
del virus involucrado y detectar la aparición de mutantes potencialmente resisten-
13
tes al tratamiento (variantes pre-core defectuosas y mutantes resistentes a antiví-
14 ? = Q K " R;> "
15 " Q" & " <J RQ H JRH? -
16 " " " Q" & H-
tualmente existen pruebas comerciales de LiPA para detección de los genotipos A-G
17
del VHB y para la detección de las variantes pre-core defectuosas; y también para
18
la detección de mutantes del VHb resistentes al tratamiento con lamivudina y con
19 famciclovir.
20 El estudio de estos marcadores y su evolución en el tiempo, permite conocer el
momento en que se encuentra el cuadro clínico y su desarrollo.
21
22
2.c Patogenia
23
= & + A Q -
24
cito, penetra en la célula y se produce la replicación con eliminación de los viriones
al exterior, produciendo la fase de viremia provocando alteraciones de las enzimas

1165
1165
23
1 Los viriones completos reciben el nombre de partículas de Dane. Se liberan al
2 suero 2 tipos de formaciones de material de envoltura sin contenido interior, unas
pequeñas redondeadas y otras grandes alargadas.
3
El periodo de incubación es largo, de dos a seis meses, siendo la infección frecuen-
4
= Z~#[W " j "
5 " Q & * H'-
6 " $[W " " " -
7 " & A
sintomatología desaparece y el individuo queda sólo como portador de HBs Ag.
8
;" " & <"#+? "" "
9 ~W " A"
10
11 2.c.1 Infección primaria

12 " " " Q " " "K "-
13 A " "
14
periodo de incubación, sólo puede detectarse el genoma del VHB.
= * & H <
15
~? K " "" " "
16 T " " " " Q
17 fase aguda y en la fase crónica. Si la evolución es favorable desaparecerá a los 3 o 6
18 meses, mientras que el mantenimiento de los títulos durante más de 6-8 semanas
' " & " * " A-
19
medad es indicio de mal pronóstico. Si este marcador sigue siendo positivo después
20
" ' " ' "
21
22
23
24
1166
1166
23
1 Incubación Fase aguda Convalencia
2 Anti-HBc
3
Anti-HBs
4 Anti-HBc IgM
5 HBeAg
HBsAg
Anti-HBe
6
7
1 2 3 4 5 6 7 8
8
Meses
9 Figura 5. Curso serológico de la infección aguda por VHB sin complicaciones
10
11
El Hbe Ag (antigeno e del VHB) aparece también muy pronto, presenta una con-
12 centración en suero menor. Es detectable en la mayoría de los enfermos que se
13 A " & R ' -
14
rrelación con la presencia de replicación viral y con la viremia. Su desaparición en el
" " " Q & Q
15
una seroconversión a anti-Hbe con curación o pasar a un estadio menos agresivo.
16 La aparición de anticuerpos anti-Hbe en el curso de una infección aguda indica
17 generalmente una buena evolución y una baja infectividad del paciente. En la mayo-
18 ría de los casos es detectable un poco antes de que desaparezca HBs Ag, pudiendo
ser detectado varios años después de la infección.
19
Inmediatamente después de los antígenos comienzan a aparecer los anticuerpos
20
anti-HBc, primero las IgM anti-HBc, y posteriormente IgG anti-HBc.
21 J " ]# ! "
22 tiempo. Es el primer anticuerpo que aparece en la enfermedad, siendo detectable
A " = K " " A-
23
ción pasada o curada, debido a la gran persistencia de estos anticuerpos en el suero.
24
Su positividad no asegura protección frente a la enfermedad.
La positividad frente a Anti-HBc Ig M se consideró como indicador de infección
" Q ' A A
1167
1167
23
1 " Q " A"" & -
2 pática. En los casos que no aparezca IgM-HBC, puede ser de gran ayuda la detección
" H " Q " & "
3
En este momento diagnóstico se debe descartar la presencia de coinfección VHD.
4
El DNA viral libre (HBV-DNA) también es positivo precozmente. Es un marcardor
5 muy sensible tanto de la presencia del virus como de su actividad replicativa. Su po-
6 sitividad se correlaciona con el HBc Ag y es positivo en un elevado número de pacien-
7 tes Hbe Ag positivos.
Si el cuadro agudo evoluciona a la curación, ocurrirá un periodo de ventana sero-
8
lógica entre la desaparición del HBs Ag y la aparición de sus anticuerpos anti-HBs que
9 K H " "" & "
10 anti-HBc puede ser el único marcador detectable. La presencia de IgM anti-HBc in-
11 dicará que efectivamente nos encontramos en esta etapa.
La determinación de IgM anti-HBc y HBsAg son los marcadores mínimos impres-
12
"Q " " " K J * " H
13
* " * &* A" -
14 K" "" & " H +
15 la carga viral real.
16
El diagnóstico del estadio de la enfermedad se completa mediante la puesta en
&" " Q " Q
17
y anatomopatológicas. Las distintas combinaciones de estos marcadores durante el
18 " " Q K "* +" Q $ J
19 clínica condiciona de una parte la desaparición de HBsAg y de otra la aparición de
20 HBcAc y HBsAC.
21
22
23
24
1168
1168
23
1 Tabla 1.
Patrones de marcadores sexológicos de los diferentes estadios de la infección por el VHB
2
Estadío/periodo ADN VHB HBsAg HBeAg HBeAe IgM anti-HBe HBeAe HBsAc
3
Incubación precoz + - - - - - -
4
5 Incubación tardío + +/- - - - - -

6 Infección aguda + + + + + - -
7 Infección crónica + + + +++ +/- - -
8 Portador sano - + - +++ +/- + -
9
Infección reciente +/- - - ++ + + +/++
10
Infección antigua - - - + - - +/-
11
Respuesta a la vacuna - - - - - - +
12
13
14
15
2.c.2 Hepatitis crónica
16 En el caso de que no se produzca seroconversión de HBsAc y se mantuviese el HBsAg

durante más de 6 meses se establece un estado de persistencia crónica del VHB. En
17
' K & Q" " " H &*
18
y de los marcadores del sistema HBeAg y HBeAc, tal como se ve en la tabla 1.
19 El HBeAg puede permanecer detectable más de 3 meses sin aparición de anti-HBe,
20 siendo en este caso mayor la capacidad infectiva del individuo. Cuando aparecen los
21 anticuerpos anti-HBe y coexiste con HBs Ag indica escasa actividad replicativa de la
A"" & "" " " *"
22
<" ?
23 Los anticuerpos anti-HBc son sólo de tipo IgG, aunque pueden aparecer los de tipo
24 &
J &"" " H " & &""
" &
1169
1169
23
1 El anticuerpo anti-HBs es el indicador de recuperación de la enfermedad. Es el úl-
2 timo marcador en aparecer, generalmente a los tres meses de evolución de la en-
A"" R " K" & "
3
protección. Es el único marcador presente.
4
En algunos casos pueden detectarse simultáneamente HBsAg y anti-HBs en
5 muestras con anti-HBc positivo, normalmente se trata de complejos inmunes circu-
6 lantes HBsAg/anti-HBs en individuos crónicamente afectados.
7 La reactivación de una forma crónica puede suceder de forma espontánea o tras
iniciar un tratamiento con inmunosupresores o quimioterápicos. Es una complicación
8
seria y el diagnóstico desde el laboratorio es difícil. Los pacientes presentan HBeAg y
9 DNA viral en suero con una importante elevación de transaminasas.
10 Los pacientes con variantes pre-core defectivas mostrarán presencia de HBeAc y
11 de viremia.
Existen patrones serológicos que se relacionan con otros estadios de la infección,
12
" " A " &
13
14
2.c.3 Patrones atípicos
15
En determinadas circunstancias se documentan patrones atípicos de los
16 marcadores.
17
2.c.3.a Reactividad aislada del HBsAg, en ausencia del HBcAc
18
= "" " &"" & "
19
una prueba de neutralización con HBsAC, detección de HBeAg, presencia de IgM an-
20 ti-HBc y de ADN vírico, todo ello en sueros pareados obtenidos con un intervalo de
21 Z# T &"" * Q
22 • En las que la reactividad desaparece:

Contaminación.
23
• En las que se mantiene:
24 Infección crónica sin respuesta de anticuerpos.
Infección por variantes no caracterizadas).
1170
1170
23
1 2.c.3.b Presencia simultánea de HBsAg y HBsAc
2 Si aparece conjuntamente con HBcAC y presencia de HBeAg y/o viremia apunta ge-
neralmente a una reactivación de la infección en el contexto de una inmunosupresión.
3
4 2.c.3.c Reactividad de HBsAc en ausencia de HBcAc y HBsAg

5 En este caso es necesario determinar marcadores complementarios como los del
6 sistema e y ADN (permitiendo etiquetar unos casos como HBsAg no detectable por
fenómeno de prozona y otros como infección resuelta con perdida de HBcAc) y des-
7
" *
8
9 2.c.3.d Patrones incompletos

A pesar de ello los patrones a veces son incompletos y por lo tanto, difíciles de
10
interpretar.
11
En el origen de estos patrones incompletos se encuentran distintos factores como
12 son títulos de anticuerpos bajos, el fenómeno conocido como VHB tipo 2, que parece
13 " ' " & &
14
las regiones C o S generadas como consecuencia de la alta variabilidad genómica del
virus.
15
J & "A "-
16 nósticos son las siguientes:
17
• Variaciones pre-cores defectivas: que dan lugar a proteínas truncadas debidas
18
" " " " & " " " '
19 del HBeAg.
20
" " 'H " &
21 expresa de manera anómala dando lugar a una débil expresión del resto de los antí-
22
23
• " H " " " ' " Q
24 expresándose en cantidad teóricamente detectable, las mutaciones produ-
cen alteración de las proteínas del virión, que escapan a los test diagnósticos
diseñados.
1171
1171
23
1 J ; " ' + " A " &
2 así como su impacto real en los test diagnósticos.
T Q " "
3
menos dramático y sobre todo algunos cambios como los que involucran a las po-
4
$Z[ <R$Z[!? $Z] <$Z]T? $\<T$\J? $\\ <H$\\H?
5 145 (Gly145Arg/Ala), o con los virus que tienen acumulación de cambio de aminoáci-
6 " " " & -
7 presentado el mutante en el contexto de toda la población viral. Muestras en las que
predomina un determinado mutante, pueden ser detectadas gracias a la población
8
minoritaria de virus no mutados. También se conoce la distinta capacidad de los dife-
9 rentes test comerciales para detectar cada uno de los mutantes.
10
2.c.3.e Vacunación frente VHB
11
J & A j " "" "-
12
& " = = " " H " A "
13 F " = " H '"" & -
14 tección alcanzada tras la vacunación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y los
15
; A ; " R& <;;? " & " -
cuerpos de 10 mU/ml tiene carácter protector. Existen distintas aproximaciones para
16
" Q" " " -
17 neran una curva y otros que calibran un umbral situado en las 10 mU/ml.
18 J & + Q" & " "&" -
19 ' A " Q+ "" -
& " " A T Q " &
20
cambios de aminoácidos en el HBsAg que pueden escapar a la protección de la va-
21
cuna. Algunos de estos cambios descritos son en las posiciones 120 (Pro120Ser/Glu),
22 $Z] <$Z]HTH? $Z <!$ZH? $<$J?$\$<J$\$!? $\Z
23 (Pro142Ser), 144 (Asp144Ala) y 145 (Gly145Arg/Ala). Algunas sustituciones en las posi-
ciones 114, 118, 120, 121, 123, 124, 126, 129-131, 133, 134, 137, 139-142 y 144-147 condicionan
24
* & A -
tos de madres infectadas. La frecuencia real de los mutantes asociados a fallos en la
1172
1172
23
1 & * "
2 Además los virus con determinadas mutaciones en el determinante «a», podrían no
"Q Q" " "&" "Q" A &
3
4
2.d Protocolos de diagnóstico y seguimiento
5
2.d.1 Sospecha de infección por VHB
6
En principio deben solicitarse los tres marcadores básicos: HBsAg, anti-HBs y
7
anti-HBc.
8
9 • La negatividad de los tres marcadores indica ausencia de contagio o exposición

al virus.
10
• H # & # " -
11
patitis aguda o bien en portadores crónicos del virus. Ante este resultado, el la-
12 boratorio debe generar la determinación de la IgM anti-HBc, que será positiva
13 " = & Q
positiva la IgM anti-HBc y su concentración está relacionada con el grado de le-
14
" A "
15
• En los sueros con HBsAg positivo debe investigarse el HBeAg cuya presencia in-
16 " & & * " A " " -
17 patitis crónica activa. La positividad del HBeAg predice una mayor infectividad
18 " K &
19
• Anti-HBs y anti-HBc positivos indican una infección pasada por VHB con desa-
rrollo de inmunidad permanente.
20
• Anti-HBc como único marcador positivo puede aparecer en:
21 Periodo de ventana previo a la fase de convalecencia.
Infección pasada muy remota, donde el anti-HBs es indetectable.

22
Falsa positividad debido a una reacción inmunológica cruzada, que aparece
23
A A" & " ;
24
• Anti-HBs positivo como único marcador, se presenta en personas vacunadas o
"&" Q" & A -
" ! *
1173
1173
23
1 • HBsAg y anti-HBs positivos corresponden a la existencia de inmunocomplejos
2 "&" "
alto riesgo, en especial adictos a drogas por vía parenteral.
3
4
2.d.2 Detección del VHB en casos especiales
5
La concentración mínima de marcadores para su detección por ELISA puede no
6
llegar a alcanzarse en casos de inmunodepresión, tales como el SIDA o tratamientos
7 inmunosupresores, así como en los periodos de incubación del virus, donde a me-
8 " " " * = -
9 mente útil la determinación del ADN viral por técnicas moleculares.
10
2.d.3 Protocolo de seguimiento de la terapia
11
12
J & " K A#A Y
"" " " " " j =
13
" &" K" & " H " & " Q"
14 R;>
15 Por otra parte, la seroconversión de HBeAg a anti-HBe se asocia con la reducción
16 " " & "" " H " +" "
" *" <K " HJ?
17
18
2.d.4 Protocolo de pre-vacunación y post-vacunación
19
Previamente a la vacunación se puede conocer el estado inmunitario del individuo
20
respecto al VHB, mediante la determinación de los tres marcadores básicos, pero no
21 es imprescindible.
22 Tras la vacunación se determina únicamente anti-HBs, ya que la vacuna utilizada
23 actualmente es sintética y sólo contiene HBsAg . Dado el alto porcentaje de éxito
que se obtiene con estas vacunas sólo están aconsejados los controles post-vacu-
24
nación en personas de alto riesgo, como recién nacidos de madres portadoras del
j " Q " "&"
1174
1174
23
1 personas con riesgo ocupacional. Se consideran protectores los títulos de anti-HBs
2 iguales o superiores a 10 mUI/ml.
3
2.d.5 Protocolo para donantes de sangre y órganos
4
5 Incluye la detección de HBsAg.
6
2.d.6 Protocolo de gestación
7
También incluye el HBsAg, que si es negativo al principio del embarazo debe repe-
8
Q " A
9
Si la madre es portadora sólo del HBsAg y tiene anticuerpos anti-Hbe, la trans-
10 & " Z[W " " Q "
11 H [W
12
2.e Epidemiología y prevención
13
14 Las vías de transmisión son de 3 tipos: parenteral, sexual y vertical o materno-fe-

J " " "-
15
&" " ""
16
" J & " " + -
17 riamente en el momento del parto.
18 T "Q "" # " "-
" " * "Q " " Q
19
&* ' J K " Q * < * &" " -
20
ti-HBs) está indicada en casos de inoculación accidental y en niños nacidos de ma-
21 dres HBsAg positivas, inmediatamente después del parto.
22 J & * " Q" " " -
23 niería genética, tiene un alto poder inmunógeno y carece de efectos adversos. Se ad-
ministra en tres dosis (0, 1 y 6 meses) pudiéndose realizar controles post-vacunación
24
Q "" ""
1175
1175
23
1 3 HEPATITIS D
2 = & " " " & "A&
3 su infección y replicación necesita la presencia del VHB.
4 El virus presenta una membrana de envoltura similar a la del VHB. El VHD es un
virus quimérico porque alberga estructuras derivadas de 2 genomas diferentes.
5
6
3.a Morfología y estructura
7
El VHD es un virus esférico entre 36 y 43 nm de diámetro. Desde el punto de vista
8
" " H> " $k ¢Q
9 marcos de lectura, de los que sólo uno es responsable de las dos proteínas principa-
10 les del cápside (p24 y p27). La cápside posee una simetría icosaédrica y se asocia con
11 " <H ? < ]? = ' Q "
envoltura similar a la del VHB.
12
13
14
HB5Ag
15
HD Ag
16
17
18
RNA
19 35-37 nm
20 Figura 6. Virus de la hepatitis D
21
22

24 El carácter defectivo y la necesidad por parte del virus delta del equipo enzimá-
" j "&" A
& A" & "
1176
1176
23
1 La infección puede realizarse de forma simultánea por ambos virus (coinfección)
2 " "&" " " & "
(sobreinfección).
3
En la coinfección aguda, la viremia suele ser breve y por ello la detección de Ag
4
VHD en suero tiene un rendimiento bajo. Sin embargo resulta de utilidad la demos-
5 tración de anticuerpos Ig M anti-VHD, que suele aparecer precozmente y los anti-
6 cuerpos Ig G anti-VHD, que son de aparición más tardia, pero resultan de utilidad para
7 " A QA < k ?
9 Síntomas
Transaminasas
10 ARN-VHD
AG HBs
11 anti HBs
Ig M anti YHD
12
13
14 Ac Totales Anti VHD
15
Tiempo
16
Figura 7. Marcadores serológicos de coinfección VHB y VHD
17
18
19 Síntomas
Ictericia
20 ARN-VHD
Ag HBs
21
Ac Totales Anti VHD
22
23 Transaminasas
24 Ig M anti VHD
Tiempo
Figura 8. Marcadores serológicos de sobreinfección de VHD
1177
1177
23
1 Además en la coinfección podemos observar 2 picos de elevación de las transa-
2 minasas , separadas por algunas semanas, en las que el primer pico corresponde a la
replicación del VHB y el segundo a la del VHD. La evolución del cuadro va a depender
3
" &"" " "" j < ? " A
4
la desaparición de los dos virus.
5
7 Infección por VHD
8 COINFECCIÓN SOBREINFECCIÓN
10 Sujeto no infectado por VHB Portador de HB Ag
11
Hepatitis aguda Hepatitis aguda
12
95% 5% 95% 5%
13 Curación Hepatitis crónica Curación
14
Figura 9. Evolución de la infección por VHD
15
16
En el caso de la sobreinfección en un portador del VHB el cuadro clínico y la evolu-
17
" & "" " " & " Q
18
j Q < ?
19
20 3.c Diagnóstico
21 El diagnóstico de infección por el VHD se realiza en el contexto de una infección
22 por VHB como coinfección o como sobreinfección.
23 La importancia del diagnóstico deriva de la posibilidad de una infección por VHB
de evolución benigna sufra un agravamiento inesperado o una evolución fulminante
24
y fatal debido a una infección por VHD.
1178
1178
23
1 3.c.1 Diagnóstico indirecto
2 Determinación de anticuepo anti-delta (anti-VHD IgM e IgG).
3 Después de la aparición del antígeno, surge el anticuerpo IgM que se mantiene po-
4 sitivo a títulos bajos durante un tiempo limitado en el caso de evolución favorable, en
& "" &"" *
5
El anticuerpo IgG es de aparición más tardía, manteniéndose positivo durante lar-
6
gos períodos de tiempo, por lo que su presencia sólo indica contacto con el virus.
7
8 3.c.2 Diagnóstico directo

9
• Determinación del antígeno, Ag VHD en suero: aparece fugazmente en la san-
10 gre por lo que su utilidad clínica es muy limitada. En la forma crónica , la vire-
11 mia es intermitente.
12
• >H & &"" " Q" R;> " "
virus.
13
= A " Q "" " Q-
14
tuales de cuadro agudo de ambos virus: HBsAg, anti-HBc IgM por parte del virus B y
15
anti-HD IgM por parte del virus delta.
16 En la sobreinfección aparecerán los marcadores agudos del virus delta y los cróni-
17 cos del VHB y posteriormente los marcadores crónicos de ambos virus .
18
19
20 Las vías de transmisión son comunes a las del virus B, especialmente la vía paren-
teral, sobre todo la relacionada con la drogadicción. La transmisión perinatal es mí-
21
nima y es más frecuente en madres HBe Ag positivas.
22
La prevención incluye educación sanitaria en los colectivos afectados, eliminar
23 portadores del virus B en bancos de sangre y, de forma indirecta, la vacunación con-
24 tra el virus B, preferentemente en adictos a drogas por vía parenteral.
1179
1179
23
1 4 HEPATITIS C
2 = & " ; <j;? A &*
3 "* [W " A " " -
4 ción del screening sistemático de VHC en los bancos de sangre.
T W " Q " A" J & &*
5
según los distintos países, su grado de desarrollo o, incluso, diferentes zonas y cir-
6
" " * = [W " "&" A"
7 " A"" $[#Z[W " "
8 en las dos décadas siguientes.
9
4.a Morfología y estructura
10
11 = j; & >H "" " " A

&&"
& " '" ][ " " < $[?
12
Presenta una cápside proteica y una envuelta lipoproteica con glicoproteínas espe-
13
* J " " * "
14 F " >H " "" & " ][[ "
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 10. Virus de la hepatitis C
1180
1180
23
1 El genoma tiene un gran marco abierto de lectura único de unos 3.000 aminoáci-
2 " " Z " ~ Y> Y> < $$?
4 5’UTR
(AUG) ORF 3’UTR
Región estructural Región no estructural
5
6 C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5

5’ 3’
Traducción
7
Poliproteína precursora
8
Maduración
9 C E1 E2 NS2 NS3 NS4B NS5A NS5B
10
p21 gp31 gp70 p7 p23 p70 p8 p27 p58 p68
Capside Envuelta Env. proteasa proteasa RNA pol
11 helicasa RNA
NTPasa dependiente
12
Figura 11. Genoma del VHC
13
14
J ~ " " & &"
15 "A < + " * "A " &
16 " " W? \[ "
17 constituido por 300 aminoácidos, y cuya principal función es permitir la unión del ri-
Q " "" >H &* "
18
>=T < Q ? J " & "
19 &" " " "
20 " " * " " & " H>
21 J " >
" Z
no estructural. La región estructural incluye: La proteína del nucleocápside viral (p21),
22
las 2 proteínas de envoltura E1 (gp31) y E2 (gp70) y una proteína trans membrana
23
<k? = =$ =Z F "" &Q
24 <j>$ j>Z? j; Q " " -
munitario y condiciona la aparición de infecciones persistentes. La región no estruc-
" ] * " " H> &
1181
1181
23
1 "A K " "AA
2 H> "" " H> <Q Z?
3
Tabla 2.
4 Diferentes regiones genómicas, proteínas
^
5
Región genómica Proteínas Función
6
~ " Iniciación
7
Traducción
8
>
9
Nucleocapside C Core Encapsidación
10
Envuelta E1 Glucoproteína H"
11
Envuelta E2 Glucoproteína H"
12
No estructural NS2 Metaloproteinasa Clivaje
13
No estructural NS3 Serinproteasa Clivaje
14
H>
15
NTPasa
16
No estructural NS4 Cofactor proteasa >
17
No estructural NS4 H> >
18 " Empaquetado
19
20
El VHC presenta un elevado grado de diversidad genética, que afecta de una parte
21 al genoma de cada cuasiespecie existente (variabilidad intragenoma) y de otra a las
22 diferentes genotipos y subtipos (variabilidad intergenómica).
= " & &" Q+ """ " H> -
23
limerasa condicionana una elevada variabilidad genetica. El virus tiene una vida media
24
" Z~ " " " * & <$[12) y
" " " '" " [[
& " " "&" A" K
1182
1182
23
1 " " * * W "-
2 nominan cuasiespecies. Esta variabilidad intergenómica da lugar a los conceptos de ge-
Q " ! " " *
3
]]#]W " F Q T " ] -
4
$$ " " "
5 " " * kk#[W Q " Q "
6 F " " A
7 100 subtipos distintos. Dentro de un mismo subtipo, se denomina aislado a aquellos ge-
" " * $#~W = = A-
8
cuente el 1b. Un mismo individuo puede estar infectado por varios genotipos. Parece
9 existir una relación entre determinados genotipos y la gravedad del proceso o la evolu-
10 ción tras el tratamiento, el genotipo 1b es el peor respondedor.
11 El grado de diversidad dentro de cada genotipo y subtipo es variable y esta con-
dicionado por la región del genoma a la que afecta. Las cepas que infectan a un indi-
12
viduo tienen también un grado de variabilidad, de tal forma que se establecen clones
13
predominantes o variantes mayores frente a otros clones minoritarios. Cuando la in-
14 fección tiende a resolverse disminuye la variabilidad genética, mientras que en los
15 que se establece una infección crónica aumenta.
16
Existen pacientes infectados por más de un genotipo o subtipo, lo que se denomina
A ' A "" Q " Q
17
18
4.b Patogenia y cuadro clínico
19
J A [#~W " = " " Q-
20
ción varía entre 15 días y 6 meses, siendo más corto en las postransfusionales. Se caracte-
21 K " & " &Q
22 J " A"" $[#$~W " "
A & "" = \[#][W " A -
23
" & J A *
24
" j; " "
Q * -
rrosis, por lo que permanecer asintomático no garantiza una evolución favorable.
1183
1183
23
1 H" " "" Q " j; -
2 " Q *"
cuál sugiere un efecto oncogénico directo del VHC.
3
4
4.c Diagnóstico
5
El diagnóstico de la infección por VHC se empieza por la detección de anticuer-
6
pos frente a péptidos recombinantes. Debido a la trascendencia clínica de la infección
7 j; K " " "
8 destaca por su amplia implantación los que tienen como fundamento el inmunoblot
9 * Q <>H?
= " " A & j; ' " H> "
10
o plasma. La determinación de viremia circulante se efectúa mediante la detección
11
& " H> & "
12 En la fígura 12 se representa una algoritmo a seguir los pasos de determinación
13 de marcadores en el cronograma diagnóstico en un paciente con infección por VHC.
14
15
Factores de riesgo para VHC
Alteraciones en GPT (crónico)
16 Hepatitis aguda
17 AC anti-VHC
- Negativo
18 Bajo riesto +
(donante de sangre) Alto riesgo (paciente) -
19 Confirmatorio ARN VHC
-
Repetir a
VHC cuantitativo los 6 meses
20
+ +
21 Intermedio
- +
22 ARN VHC
- cuantitativo +
23
Negativo Control Médico
24
Figura 12. Algoritmo diagnóstico en la infección VHC
1184
1184
23
1 " ' " &
2 de VHC, derivados de otras tantas ramas o agrupamientos en los árboles de compa-
" Q" " "A "" "
3
H $Q " = Q ""
4
la presencia y diseminación de los genotipos 1 y 3, así como la introducción del ge-
5 notipo 4.
6 El genotipado es clínicamente importante porque predice la respuesta al trata-
7 miento, siendo muy favorable para lo genotipos 2 y 3, que desafortunadamente son
& " " Q " " "
8
de tratamiento.
9
10 4.c.1 Anticuerpos Anti-HCV (anticuerpos anti-virus hepatitis C)

11
= K <=H? " " " ! *
12 Q = " * Q" -
13 niería genética o síntesis química. El progesivo diseño de sistemas de determinación
14
" =H A" " " -
nico empleado. Los ensayos de primera generación contenían epítopos de la proteína
15
NS4. Posteriormente aparecieron los de segunda generación que contenían además
16 epítopos de NS3. Los últimos son los de tercera generación que llevan además epí-
17 topos de NS5 y mezclas de antígenos recombinantes juntos con péptidos sintéticos
18 + ""
J " * Q & *
19
A & Q " T " -
20
\ ] "
21 por lo que la negatividad de esta prueba no descarta la infección. Su aparición indica
22 contacto con el virus.
Los anticuerpos anti-VHC IgG aparecen tardíamente, pueden tender a desapare-
23
" " T "-
24
llado métodos de detección de anti-VHC IgM, que aparece antes, pero es frecuente
seguir detectándolo en la fase crónica de la enfermedad, por lo que no aporta datos
concluyentes sobre el estadío de la infección viral.
1185
1185
23
1 De manera complementaria pueden emplearse sistemas de detección del antí-
2 geno core, mediante EIA que optimizan la detección de marcadores en el periodo
ventana, si bien su sensibilidad se relaciona con el grado de viremia.
3
4
4.c.2 Anti-VHC (Avidez de IgG)
5
Se basa en el principio general de la maduración progresiva de la respuesta inmune
6
tras la primoinfección y se realiza mediante el uso controlado de agentes disocian-
7 tes (generalmente urea 6M) en las pruebas convencionales de enzimoinmunoaná-
8 lisis para la detección de anticuerpos. En la fase aguda la avidez es baja y en la fase
9 crónica alta.
= * " Q * F Q " =JTH
10
& &"" "Q " Q -
11
les permiten conocer individualmente qué antígenos virales son los responsables de
12 la reactividad obtenida en el ELISA. No existe ninguna prueba comercial estandari-
13 K" " K " " Q-
14
sado en un ensayo comercial, ya estandarizado y validado.
15
4.c.3 *

\ W
16
Se basan en el uso individualizado de antígenos procedentes de distintas regiones
17
" & = " " >H <>Q Q ?
18
que utiliza diferentes antígenos adsorbidos sobre tiras de nitrocelulosa. Estos ensa-
19 " &" + " H K
20 " " & " -
rio de infección por VHC.
21
Su interpretación es diferente dependiendo de la prueba y de los antígenos em-
22
pleados. La prueba puede leerse como:
23
24
• Negativa: ausencia de bandas de reacción.
• Positiva: reactividad al menos para dos antígenos, preferentemente derivados
de genes distintos.
• Indeterminada: presencia de una sola banda.
1186
1186
23
1 = W " #j; =JTH & Q -
2 & Y & "
>H & A"" Q "
3
R;> " H> " j;
4
= Q "" & Q -
5 Q " H> Q " =
6 caso de que se descarten estas patologías, deberá pensarse en una primoinfección.
7 Pueden no detectar anticuerpos en inmunodeprimidos o en el periodo ventana.
8
4.c.4 HCcAg (Antígeno del core del VHC)
9
> "" " " " *
10
" & * " + -
11
rían indetectable. Estos ensayos permite su automatización, junto con su bajo coste,
12 permitirían estudios a grandes escalas como en los bancos de sangre. Además per-
13 " " & * Q*
14
los inconvenientes de esta. La interpretación de su positividad es igual a las de las
Q " " H># j;
15
16
4.c.5 ARN-VHC
17
T Q " " Q* T K * -
18
<>#R;> ?
19 La viremia desaparece en los individuos con infección aguda resuelta mientras
20 que permanece durante años en los pacientes con infección crónica, a veces aparece
de forma intermitente.
21
Actualmente existen métodos comerciales y la diana óptima se considera la re-
22
~Y> = & " +"" Q-
23 dad de generar falsos positivos por «contaminación» intralaboratorio, así como falsos
24 & " " H> & Q J &-
+ Q"" "" & &
1187
1187
23
1 detectable en la primera o segunda semana tras la infección y puede aplicarse a una
2 amplia variedad de muestras.
Es un método excelente para el diagnóstico precoz de la misma, especialmente
3
F " " "K"
4
Q "Q " -
5 puesta inmune es inexistente.
6 Otra de las aplicaciones es la monitorización del tratamiento ya que la persistencia
7 " H> " " A&
& " " "
8
Por otra parte permite predecir el riesgo de transmisión vertical del VHC ma-
9 "#+ " &
10
11 4.c.6

\%` !
12 La carga viral es el mejor marcador de seguimiento de la infección por VIH, por lo
13 " " Q j; Q & >H
14
" R Q" " "
se puede considerar un ensayo con valor pronóstico. Aunque no presente un valor
15
pronóstico en la evolución de la enfermedad, si tiene un valor predictivo de res-
16 puesta al tratamiento, se considera un marcador de mala respuesta cifras mayores
17 de 1.000.000 copias/ml.
18 J " K" R;> & J H <
"" ? Q"" R;> &
19
inferiores a 50 copias/ml.
20
J " " A" -
21 " R;> & " =' -
22 mercializados con buenas características operacionales que alcanzan sensibilidades
" " $[[ H>
23
J " H> " K & " " -
24
"* "" " R;> & -
" " H " R;> T
efectúa fundamentalmente en la monitorización de la respuesta a la terapia antivírica
1188
1188
23
1 J " " j; " " -
2 cialmente a personas infectadas por el virus. Este diagnóstico debe incluir una prueba
de cribado (EIA), en aquellos resultados positivos se debe llevar a cabo una determi-
3
<>H >H j;? &
4
K K A &
5
6 4.c.7 Determinación del genotipo viral

7 El genotipado se puede realizar por diferentes métodos:
8
4.c.7.a Métodos moleculares
9
Determinan el genotipo
10
11 • Secuenciación:
Es la técnica de mayor efectividad ya que determina la secuencia de nucleótidos
12
del virus. Se analizan las regiones core, E1 y NS5B, son las zonas donde se pueden lo-
13 calizar con mayor exactitud las diferencias que caracterizan al los distintos genotipos
14 y subtipos. Es un método caro y laborioso. Es la técnica de referencia. Sin embargo
15 " "A* Q
parte, no distinguiría infecciones mixtas por genotipos diferentes.
16
• R;> K" Q" * "
17
= " & " "-
18 cando cada tipo por la longitud de los productos obtenidos, pero resulta compleja de
19 "Q" &" F " "
20 • R " " A " <>

JR?
H R;> ~¿ " "
21
K " * -
22 nocidos por las enzimas, dando a lugar a patrones de fragmentos que se comparan
23 con los fragmentos obtenidos con los de genotipos control. Es una técnica compleja
24 y además detecta irregularmente algunos genotipos.
• Q" Q Q " <JRHT? " H> " j;
1189
1189
23
1 = H> " j; " " " " " *-
2 " & H" K" K ~ " =
" " "" " Q " -
3
" " Q A "
4
genotipo.
5
6 4.c.7.b Métodos basados en la serología
7 • Tipado serológico:
8 Detecta anticuerpos frente a diferentes pépticos sintéticos de las distintas se-
cuencias de la región NS4.
9
J &+ " " R;> "K ""
10
preparación de la muestra y el uso de equipos que pueden encontrarse en cualquier
11 laboratorio clínico. Además, los ensayos pueden ampliarse a los nuevos tipos. Me-
12 diante este método puede determinarse la identidad de los 6 tipos mayores, pero la
13
" Q " " " = -
& " " " " "
14
paciente.
15
16 4.d Implicaciones de la variabilidad genética del VHC

17
El conocimiento del genotipo es útil en la patogenicidad, en el diagnóstico, en fe-
18 nómenos de resistencia al tratamiento y en la epidemiología del virus.
19
20 4.d.1 Patogenicidad
21 " A $Q &-
22 Q A À
" j>$ " j;
23
ciertos epítopos que podrían seleccionar mutantes capaces de escapar del sistema
24 Q&" $Q A -
<H & H &?
interferon.
1190
1190
23
1 Existen numerosos estudios que asocian el VHC con crioblobulinemia.
2 El gen de la proteína mayor inducida por el interferon, se considera supresor de
tumores, puede interaccionar con la zona NS5 del virus inactivando este gen, lo que
3
A* " " R " ' "
4
T " j; "" " '
5
6 4.d.2 Diagnóstico
7 La mayoría de las técnicas para cribado serológico se fabricaban a partir de pro-
8 teínas de genotipo 1b, lo que puede ocasionar una falta de sensibilidad. A partir de los
9 ensayos de segunda generación, se mejoraba la sensibilidad, porque utilizaban mez-
clas de proteínas de genotipo 1b,2,3,4 y 5; pero presentaba problemas con el genotipo
10
$ H " " " Q
11
= " " " " " "
12 >H "Q Q" "" ~Y> -
13 den dejar de detectar variantes.
14
4.d.3 Tratamiento
15
16 Es donde mayor importancia tiene el genotipo. La indicación, duración y dosis de

Q& <>j? A " "" F
17
el genotipo.
18
Actualmente se considera que se debe de emplear el tratamiento combinado en
19 pacientes con genotipo 2 y 3, en ausencia de contraindicaciones, la respuesta es del
20 k[#[W " " " Z\ " [[ " "
>j = $ QQ Q \ "
21
" \[#\~W "Q \ " " >j "Q
22
ajustarse entre 1000 mg/d y 1200 mg/d.
23
24 4.d.4 Epidemiología
=' &Q"" ' "&
" ' & Q " "
1191
1191
23
1 por vía parenteral y la contaminación por transfusiones sanguíneas. Los genotipos
2 más repartidos son el 1, 2 y el 3. El genotipo 4 es más frecuente en África del Norte,
Central y Oriente Próximo.
3
El estudio de genotipos puede ser útil para el control de migraciones o el comer-
4
cio de productos sanguíneos pero en ambos casos este estudio es poco determinante
5 para analizar una transmisión entre individuos o para comprobar una contaminación
6 R " A"
7 " "A <j>$#=ä?
'
8
9
4.e Epidemiología y prevención
10
El VHC se transmite fundamentalmente por vía parenteral. El problema postrans-
11
A " A "
12 sus primeros estadios no se detectarían anticuerpos, que es la determinación que
13 suele realizarse en los bancos de sangre. A partir de junio de 1999 en la Unión Euro-
14
Q " j; R;> K " Q-
" "&"
15
La utilización de vacunas no es factible de momento, debido a la gran variabilidad
16 de virus.
17
18 5 HEPATITIS E
19 J & = " "
20 * " H
H " " " " A"" "
21
K " A & " = " +
22
abre la posibilidad de que pueda tratarse, en realidad, de una zoonosis.
23
= & " = <=j? +K A "-

cas con el VHA y pertenece al género de los calicivirus. Es un virus pequeño, de 32-34
1192
1192
23
1 nm de diámetro, con simetría icosaédrica y con depresiones y prolongaciones a modo
2 " * < $?
6
RNA
7
10 Figura 13. Virus de la hepatitis E
11
12 " H> " "" & " k][[
13 " " Q >
< " A?
14
< $\? " * " * A -
" * " " -
15
" * A " "&"
16 Se admite la existencia de un único serotipo, a pesar de que existe una diversidad ge-
17 " Z~W "A "
18
19 27nT 68nT
20 5’ N 7,5 Kb - RNA 3’
21 *ORF1 ORF2
5079 nT/1693 aa 1980 nT/660aa
22 *ORF1 ORF3
23 Metiltransferasa 369nT/123 aa
Proteasa cistínica
24 Helicasa RNA dependiente
Figura 14. Genoma del HEV
1193
1193
23
2 = & &* K -
3 riodo de incubación muy corto que oscila entre 2 y 9 semanas.
4 Los individuos infectados desarrollan de forma precoz anticuerpos IgM frente al
=j " " A " " &
5
Q+ " #$Z < $~? J !
6
adoptan un patrón de elevación progresiva con un cierto retraso respecto a los de
7 clase IgM y sus títulos se mantienen elevados durante períodos más prolongados y
8 por lo que s u determinación aislada como la seroconverción (cuadriplicar su título)
" "" Q " A "
9
10
11 Síntomas
12 ALT IgG anti-HEV
13
IgM anti-HEV
14
Virus en heces
15
16
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
17
Semanas
18
Figura 15. Curso serológico de la infección por HEV
19
20
El cuadro clínico es el de un proceso benigno, autolimitado. Las transaminasas no
21
sufren grandes elevaciones.
22 Son frecuentes las formas asintomáticas, especialmente en niños. La evolución es
23 benigna y la mortalidad muy baja, salvo en algunas embarazadas. No evoluciona a ci-

24
1194
1194
23
1 5.c Diagnóstico
2 = "* & "Q A Q "
3 laboratorios de nuestro entorno, debido a que se considera una enfermedad impor-
4 tada y cuando se efectúa se basa en la detección de marcadores serológicos de in-
fección por VHE.
5
6
5.c.1 Determinación de anticuerpos por ELISA
7
Los anticuerpos de tipo IgM aparecen durante el periodo agudo del cuadro clínico,
8
desapareciendo al cabo de un mes. Los de tipo IgG aparecen también durante el cua-
9 " " " < $~?
10 J " &"" K " " Q
11
12
13 • " & *
14 • T " " * " " =JTH
15
• J " " >H R;> " A "
16
17
La forma principal de transmisión es por ingesta de agua o alimentos contaminados.
18 La infección puede aparecer de forma epidémica, en grandes brotes, como con-
19 secuencia de contaminación de aguas (países en vías de desarrollo) y de forma es-
20 porádica en personas procedentes de zonas de alta prevalencia (especialmente el
subcontinente indio, Méjico y Centroamérca) que importan la enfermedad (países
21
desarrollados).
22
J ' K "" " " " #-
23 H ' & *
24
1195
1195
23
1 6 HEPATITIS G
2 = & " ! A "Q $~ = & & "
3 ; = A & " ;
4 T " " & " & !#; <!j#;? & " -
! <!j? R " " " & = "
5
"" & = Q ! & " -
6
ciales del cirujano en quien se aisló el virus por primera vez. Su suero fue capaz de
7 infectar primates, en los cuales se clonaron 3 cepas (GB-A, GB-B y GB-C). Las dos pri-
8 meras correspondían a cepas virales propias del animal y la tercera (GB-C) era origi-
"
9
= & " ! & >H " A && -
10
* " ZW & " ; = & &*
11 " A & " ; T " " "
12 " >H & " " " "
13 <>#R;>?
El virus se distribuye por todo el mundo. Su prevalencia en la población gene-
14
& " $ ZW = & ; &
15 $[#Z[W
16 H ' &" " & A"" -
17 = Q " A "
#A & "" -
18

19
& " " " Q & "
20 ! "K F " A""
21 = " " " " A & " -
22
! " A"" +" "
" Q " " *
23
24
1196
1196
23
1 7 VIRUS TT
2 = $ "Q & H " #A H#=
3 que fue bautizado como TTV (transfusión transmited virus). Existen evidencias de
4 & & " & -
nan con el nivel de elevación de las aminotransferasas.
5
= j & Q <'" ZW?
6
" k[W "&" ' F A "
7 = & " A " [W " '
8 El TTV es un virus sin envoltura. Posee un genoma compuesto por una cadena
" H R & A " & ;&" T "-
9
crito 4 genotipos diferentes (1a-c, 2a-f, 3 y 4), predominando el genotipo 1.
10
H "" !j#; A j "" -
11 & F " A"" H"-
12 más su transmisión es por vía oral-fecal, no por vía transfusional como se creía.
13 La búsqueda de marcadores de infección por TTTV en cualquier tipo de enferme-
"" +" " " Q " -
14
terés clínico.
15 T " " & " j THH ¡H YT[$
16 PMV, TLMV: TTV like minivirus, SEN.
17 H j & " T Q
es posible que alguno de ellos se asocien a elevación de aminotransferasas después
18
" A QQ ' " " *
19
& A "& K
20
21
22
23
24
1197
1197
23
1
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R O RK ; >"*K T > OJ * O H&
6 R& " " & " ; "* *-
7 # =A A Q ; $ $] \~]#][
8 R HO JH * ;* * Z[[$
9 Tå > " ; ! Z[[ Z Z#
10 O & " A &# -
& " A & O ; j Z[[Z Z~ k#$[]
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1199
1199
24
VALORACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
ENFOQUES DIAGNÓSTICOS POR EL LABORATORIO
1 1 Introducción
2 $
* " *"
3 1.a.1 Función metabólica

$$ Q " Q"
4
1.a.1.b Metabolismo de lípidos
5
1.a.1.c Metabolismo de proteínas
6
$$" Q "
7
1.a.1.e Metabolismo de vitaminas
8 1.a.1.f Metabolismo de minerales
9 1.a.2 Función biliar
10 1.a.3 Función desintoxicadora
11 1.a.4 Función de almacenamiento
12 1.a.5 Función inmunológica
13 2 Valoración bioquímica de la función hepática

2.a Bilirrubina
14
2.a.1 Metabolismo de los pigmentos biliares
15
2.a.2 Trastornos del metabolismo de los pigmentos biliares. Ictericias
16
2.a.2.a Hiperbilirrubinemias no conjugadas
17 2a.2.a.a Hiperbilirrubinemia por aumento en la producción de bilirrubina
18 2.a.2.a.b Hiperbilirrubinemia no conjugada por alteración en el trans-
19 porte plasmático
20 2.a.2.1.c Hiperbilirrubinemia no conjugada por alteración en la captación
21
22 2.a.2.1.d Hiperbilirrubinemia no conjugada por disminución en la conju-

" QQ
23
24
24
1 2.a.2.b Hiperbilirrubinemias conjugadas
2 2.a.3 Tasa de bilirrubinemia
3 2.a.4 Métodos de determinación de bilirrubina

2.b Transaminasas o aminotransferasas
4
2.c Fosfatasas alcalinas
5
2.d Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)
6
2.e 5Ńucleotidasa (5ŃU)
7
2.f Glutatión-transferasa
8 2.g Amoníaco
9 Z R* *
10 Z$ HQF
11 ZZ HAA* <H
R?
12 Z ;

Z\ J*
13
Z~ !Q
14
Z] " Q
15
Zk ##;Q'Q
16
3 Pruebas cuantitativas de función hepática
17 H
18 $ H " QA <TR?
19 Z H " &" " " <j;?
20 H "
21 \ H " A*
22 ~
" #'"" <=! ?
23
24
24
1 > *
#X #'@
2 4.a Hepatitis autoinmune
3 4.a.1 Hepatitis autoinmune tipo 1

4.a.2 Hepatitis autoinmune tipo 2
4
5
4.b Cirrosis biliar primaria
6
4.c Colangitis esclerosante primaria
7
BIBLIOGRAFÍA
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Valoración bioquímica de la función hepática. Enfoques diagnósticos por el laboratorio
24
1 1 INTRODUCCIÓN
2 = *" & " " -
3 &"" Q " = K" " -
4 " " " Q" " " F "A
"" " K < $? Q" "-
5
Q Q F Q TQ F Q
6
" " *"
7
10
11
12
13
14
15
16
17 Figura 1. Hígado
18
19
= *" " F "&" Q < Z ?
20
1. JQ " &
21
2. Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago.
22 3. Cuadrado, en la base, de menor tamaño que los anteriores, entre la fosa de la
23 vesícula biliar y el ligamento redondo.
24
4. JQ "" " " Q " *"
" & & A " &
1203
1203
24
1 " Q "Q Q Q
2 " ! J " & A " -
" Q A Q"&" " " Q " K"
3
= Q " "&"
4
El ligamento falciforme divide al lóbulo izquierdo en dos partes, una medial y otra late-
5 ral. Cada uno de estos segmentos se dividen en segmentos superior e inferior.
6 Clínica, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea el concepto de segmento
7
10
11
12
13
14
15
Figura 2. Cara diafragmática del hígado
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Figura 3. Cara inferior del hígado
1204
1204
24
1 = *" " " "
2 " Q" " "+ A " Q
" " *" < ? H* " "
3
impresión duodenal, pegada a la fosa cística y la impresión renal, la menos marcada.
4
En la cara inferior del lóbulo izquierdo están la impresión gástrica y la escotadura del
5 esófago en el borde posterior. Las relaciones con el diafragma y con el corazón com-
6 & *" J Q " *" " "
7 que no es sino la zona de entrada del omento (epiplón) menor con la vena porta, la
" " " < ? = &
8
A" " " Q " *" K Q" " -
9 ferior, donde el peritoneo que lo recubre pasa a revestir el diafragma y la pared pos-
10 A" R " &
11 "A * "" & Q" "
"A = " " " " *"
12
"A " "" "" " *" K -
13
Q = K & A
14 *" Q &
15 = "A < Z? AA
16
'" K K Q R Q" Q -
"" " *" < " & Q Q? H " & -
17
bilical se unen las venas subcutáneas periumbilicales que irradian desde el ombligo,
18 " & * ' & A
19 El ligamento falciforme puede ser considerado como los restos de mesogastrio
20 & = " "A " *-
" "&" " + "" < "
21
"" " *"? ;" " + " " "
22
Q" " K" " *" "" + "
23 & " *" + Q "A A" -
24 " K" < ?
J " *" & "& " &
Tras la división en ramos segmentarios, las ramas de la vena porta, acompañadas de
1205
1205
24
1 < \? " "& " " -
2 cuentran juntos en el espacio porta (vena interlobulillar, arteria interlobulillar y con-
ductillos interlobulillares).
3
;" " Q
4
A ' "
5 & Q J " & Q "
6 & " & & A H*
7 " Q <& ? '* < ?
K " < ? Q -
8
tabólicamente y sintetizar las sales biliares.
9 = "+ A " *" " & "Q
10 & A " & " -
11
12
13 Vena cava inferior

Diafragma
14
Vena hepática
15
16
Aorta torácica
17 Hígado
Aorta abdominal
18 Vena porta Arteria hepática
19
20 Figura 4. Arterias y venas del hígado
21
22 = *" ' & F * K

23 ' =
24
funcionamiento armónico de las células. Los tipos celares presenten son:
1206
1206
24
1 Las células de Kupfer
2 Son los macrofagos residentes y se creen que son migratorias ya que no es-
tablecen uniones intercelulares con las células vecinas. Se relacionan con las
3
células con las células de revestimiento sinusoidal.
4
Las células estrelladas o células de Ito
5 Están alrededor del sinusoide y constituyen un tercio de las células no pa-
6 " *" H & H
7 Las células endoteliales
Poseen receptores que permiten la endocitosis de sustancias como el LDL y
8
" Q " "" && <"#$?
9 y citoquinas.
10 Los hepatocitos
11 T " Z[#[ £ " " " -
" " " < ~? TF K "
12
" Q "A "" *
13
y bioquímicas. Además, solo establecen contacto entre ellas, sino que bordean
14 un espacio (Espacio Disse).
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Figura 5. Esquema de la disposición de los hepatocitos y otros componentes del hígado
24
1207
1207
24
1 J & " = "
2
Dominios laterales.
3 Estos forman los canalículos biliares, que son espacios intracelulares labe-
4 * <$#Z £ " " ? = K Q "-
5 ción se ve aumentada por la presencia de microvellosidades laterales. La bilis
"" "" A " Q = K "
6
Q ' &" " # HR
7 adenilciclasa.
8 Dominios sinusoidales.
9 = " " Q &""
" ]#R # HR "
10
* "" K A " "
11
12
J "" " *" Q ;" Q
tiene un aspecto piriforme, en cuyo centro se dispone la vena central del lobulillo (tri-
13
Q " & ? K &
14 central y en su periferia los espacios porta, que contienen las ramas portal y arterial y
15 el conducto biliar. Entre ambos sistemas vasculares se extienden las columnas o tra-
16 Q " " J "
& " " &*
17
sinusoides y de ellos pasan a las venas centrolobulillares.
18
J " Q & *-
19 los biliares. Los canalículos excretan los metabolitos al conducto biliar y a la vesícula biliar.
20 J " " > <$~? " "" A "
Q " &"" "" A
21
" *" < ]? = + " " "F
22
" & " = Q "A
23 " K " " *"
24
• ® " +" " "F Q
" & =
con más abundancia de oxígeno.
1208
1208
24
1 • J K " A" +" Q" K $
2 • La zona tres es la más externa y es la región que rodea a la vena central. Es la
" '*
3
5
Área portal (AP)
6 Arteria hepática
Conducto biliar (VC) (VC)
Vena porta
7
8 Lobulillo
clásico
9 (VC) (VC)
10 Vena
central (VC) Lobulillo
portal
11
(VC) (VC)
12
13
FIgura 6. Acino hepático
14
15
H" *" &
16
17 • La vesícula biliar.
18 • Es un órgano piriforme. Está constituida por el cuerpo y el cuello, que continua

don el conducto cístico. Almacena y concentra la bilis y produce su liberación en
19
el duodeno según los requerimientos.
20 • ;" '
21 • J " " K" A "
22
F = " * A "
se une con el conducto pancreático (regulados por el esfínter de Oddi) y forma
23
la ampolla de Vater, la que se abre a la luz duodenal).
24
1209
1209
24
1 1.a Fisiología del hígado
2 = *" " A &
3
4 1.a.1 Función metabólica

5 1.a.1.a Metabolismo de carbohidratos
6 = *" " -
" = *" K
7
8 • La glucogenogénesis, almacenando el exceso de glucosa en glucógeno.

9 • La glucogenolisis, liberando glucosa a partir de sus reservas deglucógeno du-
rante el ayuno.
10
• La gluconeogénesis, a partir de lactato, glicerol y aminoácidos, sobre todo
11
alanina.
12
1.a.1.b Metabolismo de lípidos
13
= *" & K
14
15 • T " JJ J = '& " Q" *"
" " *" = ' " Q" A"
16
acetil coenzima A y el cual en la lipidogénesis se transforma en ácido palmítico.
17 J " """ K H *" "
18 transformado en el ciclo del ácido cítrico en CO2 y una pequeña porción se
19 A <Q"'Q ?
20
• ;Q " J JJ J = *" K *-
dos provenientes de la dieta y los secreta en forma de lipoproteínas de muy
21
baja densidad (VLDL), ricas en triglicéridos. Las cuales son transformadas en
22 LDL(lipoproteínas de baja densidad) que transportan el colesterol a las células
23 periféricas.
24 • T " = *" " "
partir de acetil coenzima A.
1210
1210
24
1 1.a.1.c Metabolismo de proteínas
2 • Síntesis de proteínas plasmáticas. Sintetiza la mayoría de las proteínas (albú-
mina, prealbúmina, proteína C reactiva,etc.) salvo las inmunoglobulinas y la
3
Q
4
• Metabolismo de los aminoacidos aromáticos.
5 • Gluconeogénesis a partir de alanina.
6 • Síntesis de urea y glutamina a partir del amoniaco liberado en la degradación
7 de los aminoácidos.
8 1.a.1.d Metabolismo de hormonas

9 • T* " * " "
10 • " "
11
1.a.1.e Metabolismo de vitaminas
12 • Metabolismo de vitaminas.
13 • Hidroxilación de la provitamina D, en la posición 25.
14 • Síntesis de proteínas transportadoras.
15 1.a.1.f Metabolismo de minerales

16 • Metabolismo de minerales.
17 • Síntesis de proteínas transportadoras.
18
1.a.2 Función biliar
19
= *" " Q K " J
20
K * Q "F " *" " " Q
21
" J " Q Q "
22 J " Q
23
• Ácidos biliares primarios: acido cólico y ácido quenodeoxicólico, presentes unas
24 cinco a diez veces más que los ácidos biliares secundarios.
• Ácidos biliares secundarios: ácidos deoxicólico y litocólico.
1211
1211
24
1 Los ácidos biliares son conducidos por los canalículos biliares y dúctulos biliares
2 &* "" " R " -
*" A&" "K " *" -
3
cosa intestinal y se produzca la absorción del colesterol y los triglicéridos liberados.
4
" [W " " Q QQ" " R
5
6 1.a.3 Función desintoxicadora

7 = *" K " A A ' <" '?
8 ' J " "' K "
9 dos mecanismos:
10 • Inactivando el material tóxico mediante su unión a una proteína.

11 • "" ' A ' =
12
transformado en urea y la bilirrubina en glucurónido de bilirrubina.
13 Los compuestos exógenos son inactivados y neutralizados por un mecanismo de

14 "' "" " K " R#\~[ +
del compuesto principal o sus metabolitos.
15
16
1.a.4 Función de almacenamiento
17
• = *" F & " "
•
18
= *" F " " & H
19
• Almacena en cantidades menores vitamina B12 y vitamina D.
20 • Almacena minerales, unidos a proteínas como ocurre en la ferritina.
21
22
1.a.5 Función inmunológica
23 • J Q H K" "-

& "" * " *" J H A +
24
Q" *" H -
cretada a la bilis y llegue al duodeno.
1212
1212
24
1 • J " " &+
2 estado. También retiran microorganismos provenientes del tubo digestivo a
través de la vena porta, ya que los opsonizan.
3
4
2 VALORACIÓN BIOQUÍMICA DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA
5
J ' A " *" K " " Q Q-
6
* "" Q " A = Q
7 utilizadas para:
8
1. J " " A""
9
2. J " " *
10 3. J " " " "A
11 4. La realización de un pronóstico.
12
5. Controlar la evolución de la enfermedad
6. Observar la respuesta al tratamiento.
13
14 = Q " & Q A -
Q K & Q &
15
al clínico una información más completa. Los resultados de estas pruebas deben va-
16
lorarse tras una adecuada anamnesis y exploración clínica del paciente, que son im-
17 prescindibles para poder establecer el diagnóstico.
18 J Q K & A
19 Bilirrubina.
20 Transaminasas.
21 Fosfatasa alcálina.
Gamma glutamil transferasa.
22
~#"
23
Glutation reductasa.
24 Amoniaco.
Distintas proteinas plasmáticas.
Tiempo de protrombina.
1213
1213
24
1 2.a Bilirrubina
2 2.a.1 Metabolismo de los pigmentos biliares
3
Los pigmentos biliares son compuestos derivados de la degradación de los grupos
4 " * " " "
5 Q = Q QQ -
6 mente el origen de todos los demás.
J QQ < k? Q " " -
7
Q " " & * H"" " [#~W " "
8 Q " Q " " Q " -
9 * * < Q
10 R\~[? " " " " * " <-
K?
11
"-
12
blástica e intoxicación por plomo.
13
14
O
15 O O
16 N O
17
O
18 N
19 N
20
21 N
22
O
23
24
Figura 7. Estructura de la bilirrubina
1214
1214
24
1 J * &" " " $$[ $[ "* " -
2 " "" *" <T>=? " " *" QK
= " T>= K & " Q Q&" J -
3
Q ""Q" Q " -
4
Q R " R\~[ A*
5 " K ' A" ""
6 " Q&" '" " Q < ?
7
8 Fe2+ CO +
2 NADP+ + 3H2O
9 O O
2 NADPH + 3 O2
10 N N NH N
Fe 2+ H
H
N N N N
11
Hemo oxygenasa
12
13 O O O
O O O O O
14 Grupo Hemo Biliverdina
15 Figura 8. Formación de biliverdina
16
17 La biliverdina pasa posteriormente a bilirrubina por acción de la enzima biliverdi-

18 #" HR A < ?
19
20
21
22
23
24
1215
1215
24
1 O O
2 NH N
H
Biliverdina H
N N
3
4
O O
5 O O
6
NADPH + H+
7 Biliverdina
reductasa
8 NADPH+
H H H
O N N
9 N N O
Bilirrubina
10
O O O O
11
Figura 9. Formación de bilirrubina
12
13
14
La bilirrubina, una vez formada, tiene un carácter apolar, por lo que necesita un
transportador para poder circular en la sangre, por lo que se une casi en su totalidad a
15
QF " " < &-
16 ? &" " A " +" = +
17 QF#QQ " " QQ < $[? -
18 tando involucradas dos proteínas citoplasmáticas:
19 • La proteína Y o ligandina (glutation-S-transferasa B)

20 • La proteína Z.
21 HQ "" QQ A " -

22 " QQ J * ¡ F A
23 " ® " ' QQ
24
1216
1216
24
1 Sinusoide A Br
A
Polo
2 sinusoidal
Br
3 +
Prot Y
Prot Z
Br Y
4 Br Z
5 REL
Br
6 + UDPG activado
UDPG
Transferasa
7 UDP Ácido
Glucorónico
8 Monoglucuronato de Br
10 Polo
canalicular
11
Canalículo Diglucuronato de Br
12 biliar
13 Figura 10. Transporte intrahepatocito
14
15 La bilirrubina no conjugada, es transformada en el reticulo endoplásmatico del

16 QQ +" " "Q Q &
glomerular. La bilirrubina conjugada es un glucurónido formado por la acción de la
17
enzima UDP-glucuroniltransferasa que cataliza la unión de la bilirrubina al ácido glu-
18 < $$? J " " K YR#A
19 una acumulación de bilirrubina no conjugada (bilirrubina indirecta). Esta situación
20 " " A " "K -
" "" " " Q " A "
21
forma permanente por un error metabólico congénito, como es el caso del síndrome
22
de Crigler-Najjar.
23
24
1217
1217
24
H
1 O N
H
N N
H
N O
3 Bilirrubina
O O O O
4
2 UDP-glucuronic acid
5 UDP glucuronil
transferasa
6
2 UDP
7 H H H
O N N N N O
8
O DiGlucurónido
9 O O O de
O bilirrubina
O O O O O O
10 O
O
O O
O
11
Figura 11. Conjugación de la bilirrubina
12
13
14
J + " QQ "" ~[W A
" "" " QQ [W " "" "
15
$[W + " AF <"A " QQ? A Q-
16 lirrubina libre o no conjugada (sustancia tóxica para el organismo y liposoluble), es
17 A" + " ' "Q K " -
18 minado por la bilis.
Y &K &" "Q QQ '" "
19
* Q " &
20
" " + ' " *-
21 los, la bilirrubina, junto a otras sustancias excretadas con la bilis, progresa por el árbol
22 Q " " &* Q < $Z?
Cuando se ingiere alimentos, se libera colecistoquinina, que origina una contrac-
23
ción vesicular que ocasiona el paso de la bilis desde la vesícula por los conductos cís-
24
" ""
Una vez en la luz intestinal, una fracción de la bilirrubina conjugada es reducida por
acción de las bacterias, produciendo derivados urobilinoides, que son escasamente
1218
1218
24
1 Q&" ' * Q -
2 tidades variables, que determinan su color característico. Diariamente se eliminan
" $[[ Z[[ " Q Y "" "
3
" '" *" " "
4
forma de urobilinógeno (menos de 4 mg diarios).
5 Una pequeña cantidad de bilirrubina conjugada que se transforma de nuevo en
6 bilirrubina libre, la cual es absorbida por la mucosa entérica por un mecanismo de di-
7 A & K & *" && '-
" Q " * " QQ
8
9
HEM TETRAPIRROL Hem BILIVERDINA
10 Oxioenasa
Fe
Biliverdina
11 Reductasa
SISTEMA
RETÍCULO BILIRRUBINA
12 ENDOTELIAL
PLASMA
13 Br NC-
Albúmina
14
Br no conjugada
Membrana TRANSPORTADOR
sinusoidal DE MEMBRANA
15
HÍGADO
16 CONJUGACIÓN RETÍCULO
ENDOPLÁSMICO
RECIRCULACIÓN
BILIAR
17 ATP TRANSPORTADOR
Membrana ACTIVO
canalicular
Br conjugada
18 BILIS
BACTERIAS
19 Plasma UROBILINÓNGENO OXIDA

ESTERCOBILINA
(heces)
UROBILINA
20 Riñón (OXIDADA)
INTESTINO
21 Figura 12. Metabolismo de la bilirrubina
22
23
24 2.a.2 Trastornos del metabolismo de los pigmentos biliares. Ictericias
La ictericia consiste en la acumulación de pigmento biliar en el organismo que

T
1219
1219
24
1 secundaria a una alteración en una o en más fases del metabolismo de la bilirrubina
2 * " & " Q
los 2 mg/dl.
3
El aumento de la bilirrubina puede deberse a un aumento de la fracción no conju-
4
gada de la bilirrubina, de la conjugada o de ambas fracciones a la vez.
5 J QQ +" "Q " A -
6 & " " & * R &
7 " QQ +"
;" ' QQ " " A -
8
Q " = " Q Q-
9 liar completa o incompleta se observa una decoloración total (acolia) o parcial de las
10 <?
11 La bilirrubina no conjugada es liposoluble y también se deposita en la piel y las
mucosas, pero no se puede eliminar por vía renal, por lo que no se observa coluria
12
cuando se eleva su concentración plasmática.
13
En estados patológicos, una fracción pequeña de bilirrubina no conjugada se con-
14 juga también covalentemente con la albúmina. Esta fracción se denomina bilirrubina
15 delta, reaccionando de igual manera que la bilirrubina conjugada en la mayoría de los
16
análisis químicos usados para medir la fracción conjugada.
" " & " -
17
"" " F " QQ " K "
18 la alteración del metabolismo de la bilirrubina. Según este último criterio, podemos
19 distinguir:
20
1. Aumento de la producción de bilirrubina.
21
2. Alteración en el transporte plasmático de la bilirrubina.
22
3. H
23 4. H * "
24 5. + " QQ
6. Alteración en el transporte activo.
7. Trastornos en la excreción biliar.
1220
1220
24
1 2.a.2.a

2 T QQ ' " QQ +-
gada, la alteración metabólica puede estar localizada a varios niveles:
3
4 1. Aumento de la producción de bilirrubina.

5 2. Alteración en el transporte plasmático de la bilirrubina.
3. H
6
4. H * "
7 5. Disminución en la conjugación de la bilirrubina.
8
2a.2.a.a Hiperbilirrubinemia por aumento en la producción de bilirrubina
9
J A K
10
11 • = *" * " " * -

maduros o maduros antes de alcanzar la circulación. Como consecuencia de
12
" " QQ ""
13 de captación y conjugación, lo que origina la aparición de la ictericia, que suele
14 " & " QQ \ "
15 ' " A +" = *
aparecen con relativa frecuencia, sobre todo en el periodo neonatal, por isoin-
16
munización, siendo más frecuentemente del grupo ABO y más raramente del
17
> T "Q & " Q "
18 F * A QQ
19 = " " Q"" H
H " " " #H
20
# " " = " " " *
21
A " " A -
22 troblástica de la médula ósea.
23 • J K " Q* "
24 " Q -
turnismo y otros. El diagnóstico se basa en la detección de una ictericia con
1221
1221
24
1 QQ ' " A +" "" "
2 &" " " * & " Q A
3
jj

4 plasmático
5 Puede ser producida por el uso de sulfamidas.
6
jj>

7 hepática
8 Puede ser originada por diversas situaciones clínicas como el ayuno, sepsis o el
9 " " &*"
10
jj>

11 hepática de la bilirrubina
12 Por disminución de la actividad de la enzima UDP-glucuronil-transferasa se en-
13
cuentra en el síndrome de Gilbert y en la enfermedad de Crigler-Najjar.
14 • El síndrome de Gilbert constituye el más común de las ictericias metabólicas

15 constitucionales, pero su causa todavía no es claramente conocida.
16
• Aunque se conoce que existe una reducción del aclaramiento plasmático de la
bilirrubina no conjugada y una disminución de la actividad de la enzima glucu-
17
roniltransferasa, no se descarta un posible defecto en la captación de la bilirru-
18 bina no conjugada junto con una disminución de la actividad de las proteínas
19 intracelulares de transporte.
20 • Este síndrome se diagnostica casi siempre en adolescentes o adultos jóvenes

que consultan por una ictericia discreta (bilirrubina inferior a los 3 mg/dl) a ex-
21
pensas de la fracción no conjugada. Estos niveles pueden aumentar en situa-
22 " A A"" R
23 su diagnóstico se utiliza la prueba del ayuno o la administración intravenosa
24 " " * & " & "
bilirrubina.
• J A"" " ;#++ "Q" " " A
1222
1222
24
1 • Esta enfermedad se inicia en los primeros días después del nacimiento y
2 QQ +" J A"" "Q
" " " + "
3
bilirrubina.
4
5 Existen dos genotipos, el genotipo I y el genotipo II.
6 • Genotipo I, autosómica recesiva, y alcanzan niveles elevadísmosde bilirrubina

7 (que pueden llegar a los 30 mg/dl), que no responden al tratamiento con bar-
bitúricos (fenobarbital) y fallecen antes del primer año de vida afectos de icte-
8
ricia nuclear o kernicterus.
9
• ! " QQ -
10 bilirrubinemia menos elevadas (de 9 mg/dl) y presentauna respuesta llamativa
11 al fenobarbital, que evita elkernicterus y permite la supervivencia.
12 = Q Q T " &"" "
13 la enfermedad de Crigler-Najjar en adultos (que correspondería al tipo II infantil) que
14 QQ +" * "" -
miento (8-14 mg/dl) que no presentan manifestaciones neurológicas y con una re-
15
ducción importante de la bilirrubina tras la administración de barbitúricos.
16
17 2.a.2.b

Se diagnostican cuando la fracción directa (conjugada) de la bilirrubina supera el
18
Z[W " TF K
19
"&" " Q " -
20 ' " Q -
21 tuada en el trayecto de las vías biliares.
22
23 Colestasis extrahepática Colestasis intrahepática

*Coledocolitiasis *Hepatitis
24
*Tumores de conductos º;
biliares
*Colangitis esclerosante *Fibrosis quística del
páncreas
1223
1223
24
1 Colestasis extrahepática Colestasis intrahepática
*Pancreatitis *Cirrosis biliar primaria
2 *Carcinoma pancreático *Colangitis
primaria-secundaria
3
*Quistes coledocianos *Hepatocarcinoma
4 *Divertículos duodenales º
*Abscesos amebianos
5 *Fasciolasis
7 = F & " ' " QQ

8 T " " + " QQ +" "
"Q Q "
9
orina (coluria).
10 J " A " QQ +"
11 Q&
12
• J " " -
13 " "A A " Q " Q-
14 Q ' " QQ +"
15 • J Q& "Q A " Q "" -
tocito al canalículo biliar.
16
A " QQ +"
17 *" " QQ#O *" " > K"
18 en la excreción celular de la bilirrubina.
19
• = *" " QQ#O K -
20 bilirrubinemia conjugada por defecto en la excreción biliar de la bilirrubina
21 conjugada.
22 • = " Q QQ +" A-

* " " ' " -
23
H "" "
24 "&" Q [W " -
[W " ' T "Q "
prueba del aclaramiento de bromosulftaleína (BSP).
1224
1224
24
1 • = *" " > QQ -
2 +" ' T "Q "A " Q-
rrubina, por posible disminución de alguna proteína de transporte intracelular.
3
4
• J Q " A Q J
prueba del aclaramiento de bromosuftaleina (BSP) y la excreción urinarias de
5 "
6 T +" " " QQ " + &-
7 " QQ A"" Q&
que esta fracción tiene una vida media sérica mayor que las otras fracciones. Si se
8
&" & " " A
9 de falta de respuesta al tratamiento.
10
11 2.a.3 Tasa de bilirrubinemia

12 J " " QQ <? Q " A
13 (PFH) más clásica. Presenta la ventaja de que técnicamente es fácil de determinar y
14
se encuentra automatizada. Sin embargo, por su escasa sensibilidad, la bilirrubine-
"Q K" " " " *
15
Una tasa sérica normal de bilirrubina es compatible con la existencia de una en-
16 A"" & J "" " *" QK QQ
17 & Q H " Q+ Q"" "
18 Q "" " $~
" QQ"" " ' A"" Q &"
19
Mayor utilidad diagnóstica presenta la determinación de la bilirrubina conjugada
20
(BC). Cuando esta fracción asciende se debe asumir que existe un problema en la ex-
21 Q Q A"" Q
22 vías biliares. Su sensibilidad es muy superior a la de la bilirrubina total. Puede estar
&" F " " QQ
23
Con frecuencia se recurre a la relación bilirrubina conjugada (directa)/bilirrubina
24
total.
1225
1225
24
1 Un cociente superior a 0,4 se suele producir en cuadros de ictericia de origen
2 " Q&
Y A [Z " "Q" *-
3
" " !Q " QQ +"
4 Un cociente de 0,2-0,4 sugiere un mecanismo combinado (por ejemplo,
5 " AA ?
6
La medición de la bilirrubina no conjugada (BNC) es de poca utilidad para la detec-
7 " A"" " + A
8 K " '& *" J " A "-
9 " A + Q " ' -
" " QQ " +
10
o ante una sobreproducción de bilirrubina.
11
H" " Q+ "" QQ +" -
12 & " " * Q"" J "
13 analíticos empleados comúnmente en la determinación de las distintas fracciones
14
" QQ Q " QQ
5 mg/dl.
15
; QQ "" " A +-
16 gada y de la conjugada, siendo esta última a su vez suma de mono y diconjugada. La
17 bilirrubina no conjugada se correspondería con la indirecta de los test de diazoaco-
18 plamiento, mientras que la bilirrubina directa, que reacciona sin necesidad de acele-
rador, daría una medida de los mono y diconjugados. Actualmente se sabe que esta
19
' " Q-
20
lirrubina, la fracción delta, que se encuentra unida fuertemente a las proteínas por
21 enlaces de tipo amida, y que químicamente se comporta como bilirrubina directa. La
22 bilirrubina sérica en sujetos normales se encuentra prácticamente en su totalidad en
forma no conjugada, con valores totales que oscilan de 0,3 a 1,0 mg/dl.
23
24
1226
1226
24
1 2.a.4 Métodos de determinación de bilirrubina
2 Los principales tipos de métodos de determinación de la bilirrubina son los
3 siguientes:
4 1. Métodos de diazoacoplamiento
5 Método de Jendrassik-Grof
6 Método de Malloy-Evely
Otros métodos diazoicos
7
8 2. Espectrofotometría directa
9 3. >& " A "
4. "
10
11 ; " T"'

;A*
12
Cromatografía líquida de alta resolución
13
14 5. Métodos enzimáticos
Los métodos de diazoacoplamiento siguen constituyendo actualmente las prin-
15
cipales técnicas de determinación de la bilirrubina en química clínica. Se basan en la
16 reacción con compuestos diazoicos y la formación de azodipirroles coloreados. La re-
17 " j "A " A " " QQ
18 la fracción directa, que reacciona rápidamente con el ácido sulfanílico, y otra llamada
indirecta que solo reacciona en presencia de sustancias aceleradoras como la cafeína
19
o el metanol, capaces de solubilizarla y/o desplazarla de su unión a la albúmina.
20
La determinación de la bilirrubina total por estos métodos suele ser bastante
21 exacta, aunque los valores obtenidos para la bilirrubina directa son normalmente su-
22 periores a los de la fracción conjugada, debido a que pequeñas cantidades de bilirru-
23
bina no conjugada dan reacción directa con el reactivo diazoico. Esta falsa reacción
& * Q
24
' " *" " !Q & & "
bilirrubina conjugada
1227
1227
24
1 2.b Transaminasas o aminotransferasas
2 Las transaminasas son enzimas que participan en la transferencia de grupos amino
3 "" # " # " = -
4 tato-aminotransferasa (AST) y la alanín-aminotransferasa (ALT). Ambas se encuen-
tran distribuidas en las células de diversos órganos. Estas enzimas se encuentran, de
5
" *" F
6
riñón y el páncreas.
7 La AST (GOT) se distribuye por el citoplasma y las mitocondrias, la ALT (GPT) solo
8 se encuentra en el citoplasma. Las lesiones celulares, aun mínimas, permiten la salida
de estas enzimas al torrente circulatorio. Las enzimas de distribución citoplasmá-
9
tica las que con mayor facilidad aparecen elevadas en suero. La enzima mitocondrial
10
se eleva solo cuando las lesiones son más profundas y comprometen las organelas
11 donde se ubican.
12 T " Q " A Q " -
13 Q " HJ ; A
asociar a un ascenso de las transaminasas. La AST como la ALT son marcadores de
14
& "" " " -
15 lar. Cuando solo aumenta la ALT y el aumento es pequeño, no indica necesariamente
16 ' " = " +" -
17 mento de la permeabilidad celular.
= & " " -
18
tosas la AST , presente en las mitocondrias y citosol, aumenta con mayor intensidad
19
que la ALT , que se encuentra solamente en el citosol.
20 = &* " ' & ' " -
21 Q HJ HT T
22
Q & " " HT -
HJ = K ' -
23
"Q " " Q
24 y en el síndrome faloidiano por ingestión de Amanita faloides.
= " & " " K A-
ción al diagnóstico diferencial de la ictericia. Los valores se encuentran más aumentados
1228
1228
24
1 " " " " " "
2 Q& " J & "
" &* " " ' "" &
3
* " "" A " = '-
4
< Q&? & " -
5 Q+ "
6 " " " J enfermedades crónicas como la
& " HT
7
" A & &
8
Los valores de ALT son mayores o iguales al nivel de AST en la mayoría de los pa-
9 &* " ' A -
10 Q&
11 = * A "
" * & " HJ A " HT = *
12
HTHJ < >? " $~ "Q" "-
13 " & ] A "Q * " HJ " " -
14 " " HT = Z " k[W "
15
T Q&" HT "HT Q "
16
" " " & -
17
* " " "" Q
18 T Q " Q"" Q " A
19 ' * -
QQ Q <*" " !Q ;#++ QQ#O
20
>? " &
21
= " " K '& +
22 & " K * " A""
23 especial si la anormal es la AST.
24 En el infarto agudo de miocardio (IAM) la AST puede servir para su diagnóstico pre-
K = * " &" " " "
infarto. La elevación de la AST del IAM se puede deber tanto a la necrosis miocárdica
1229
1229
24
1 A " F "
2 una elevación concomitante de la ALT.
3
2.c Fosfatasas alcalinas
4
5 J AA + " K " "K A-
fato de la fosforilcolina y diversos fosfolípidos. Se denominan fosfatasas ácidas si son
6
activas a un pH < 7, y fosfatasas alcálinas si son activas a un pH > 7.
7 Las fosfatasas alcálinas son un grupo de isoenzimas que se encuentran en las
8 membranas celulares de numerosos tejidos, principalmente en la mucosa intestinal,
9 osteoblastos, canalículos biliares, túbulo contorneado proximal, leucocitos, placenta
y glándulas mamarias durante la lactancia. Podemos encontrarnos valores elevados
10
en sujetos normales (niños en período de crecimiento, embarazadas en el tercer tri-
11
? * <* -
12 sia mieloide, infecciones abdominales, tumores, etc).
13 " " "A K "
14
"" & "
AA
15
J AA "" -
16 K $ " K
17 J K "" " K"
18 Z = "* K " * &
J Q"" " K A"" Q+
19
que puede permanecer normal en multitud de ellas. Los niveles de fosfatasa alca-
20
&" " " " -
21 < " ? "" &"
22 " " Q& " R "-
nación tiene bastante interés, ya que es un parámetro muy sensible en los procesos
23
& " *" Y [W " * Q-
24
& Q ' & &" " K
En la mayoría de los pacientes con ictericia obstructiva completa por carcinoma de
cabeza de páncreas los niveles de fosfatasa alcalina aparecen aumentados, de 3 a 10
1230
1230
24
1 & & ; A " & Q+ -
2 dros de ictericia obstructiva incompleta producidos por cálculos biliares (coledocoli-
? " K A
3
J " -
4
sis biliar primaria (CBP), presentan niveles tan elevados o incluso más que los que se
5 observan en pacientes con ictericia obstructiva.
6 = & <A ? " *"
7 " < Q ? Q-
dad de esta prueba es aún mayor y puede ser la única alteración apreciable.
8
J "" " AA A"" Q
9 también baja. Pueden encontrarse valores elevados de esta enzima en sujetos nor-
10 males (niños en período de crecimiento, embarazadas en el tercer trimestre) o en
11 * <* " A
Q" ? H " Q"" "" "-
12
minación puede incluirse en la rutina diagnóstica, pues permite detectar algunas en-
13
A"" Q Q Q * "
14 " " AA -
15 tido diagnosticar en fase subclínica un buen número de pacientes con cirrosis biliar
16
primaria (CBP).
Sin embargo, la interpretación adecuada de un resultado positivo exige conside-
17
AA " A""
18 = Q "" " "
19 diferentes isoenzimas, que puede ayudar a reconocer el órgano donde procede la
20 AA
Q <;R? &-
21
les elevados de la FAL intestinal, mientras que los pacientes con colestasis de dife-
22
rente etiología tuvieron niveles normales. Además, en el grupo de pacientes con CBP
23 los niveles séricos de la isoenzima intestinal se relacionan con el estadío clínico de la
24 A"" J K & " -
" <A"" " ; & &?
1231
1231
24
1 " A "" "&
2 "A A""
3
2.d Gamma glutamil transpeptidasa (GGT)
4
5 La GGT cataliza la reacción de transferencia del grupo gamma-glutamilo.
6
!##> H > H#
7
8 Su determinación es muy fácil mediante un substrato sintético, la gamma-gluta-

9 ##" < -
10 cilglicina) dejando libre la p-nitroanilina (método de Szasz).
11
Gamma-glutamil-p-nitroanilida + glicilglicina gammaglutamilglicilglicina + p-nitroanilina
12
13
Esta enzima se encuentra principalmente en la membrana citoplasmática y en los
14 " " Q " "A-
15 T !! QQ"" " *"
16
(alto VPN).
La GGT es utilizado como unos de los test más sensibles y precoces en el diagnós-
17
Q " &" [#[W "
18 & " " J & " !! -
19 "Q Q " A " K " -
20 Q "Q & Q "A
H " " " A " " "
21
de carbono o desialo-transferrina como marcador del consumo continuado de alco-
22
"" " H-
23 rece elevada en la mayoría de los pacientes que consumen entre 50-60 g de etanol
24 diarios durante una semana como mínimo. Después de dos semanas de abstinencia,
&& & R Q"" " ZW
"" " [#~W =' "" " &
1232
1232
24
1 &" " "#A QK" -
2 & & " A -
tas del metabolismo de las glucoproteínas.
3
La GGT también es empleada en el diagnóstico de las colestasis (ya que las células
4
que rodean los conductos biliares son muy ricas en esta enzima), elevándose tanto
5 " < + ?
6 ' < + "? " " -
7 Q *
Han sido descritos aumentos de la actividad sérica de la GGT en pacientes con
8
gammagrafías normales, que presentaron en la autopsia invasión neoplásica del pa-
9 R " !! K
10 Q " " H "A " AA
11 la GGT permanece normal en el embarazo, en las enfermedades óseas, y durante el
crecimiento infantil.
12
13
2.e 5Ńucleotidasa (5ŃU)
14
= K AA "K * -
15
cleótidos con un radical fosfato unido en la posición 5 de las pentosas; por ejemplo, el
16 monofosfato de adenosina. Al igual que en las fosfatasas alcalinas (FAL), leucín-ami-
17 nopeptidasa (LAP) y gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), la 5ŃU se encuentra aso-
18 ciada a la membrana de los canalículos biliares, comportándose como una enzima de
colestasis.
19
"* "" " * Q
20
detección de la colestasis, con la excepción de ciertas colestasis que afectan a los ca-
21 * Q
22 J ~¿Y " &* " &-
"* " K"
23
Q " & *-
24
lica, la cirrosis biliar primaria, la angiocolitis y colecistitis, los tumores de cabeza de
páncreas.
1233
1233
24
1 J " " ~¿Y "
2 Q &
La 5ŃU no es segregada en la placenta, y por tanto, no se ve afectada por el em-
3
barazo, de aquí su utilidad como marcador de colestasis durante la gestación; tam-
4
& A" " K <" ? "A
5 de lo que ocurre con la GGT; y además presenta valores normales en presencia de en-
6 fermedades óseas.
7 R " ~¿Y " * "
" " =' &"" " ~¿Y
8
" " & & " " -
9 perioridad de la 5ŃU frente a la FAL y GGT en el diagnóstico de estas metástasis. La
10 determinación de la 5ŃU en el curso de una enfermedad cancerosa tiene utilidad
11 para el control del tratamiento, ya que se presenta una normalización de los valores
enzimáticos en los períodos de remisión, y una elevación en caso de recidiva tumoral
12
"
13
14
2.f Glutatión-transferasa
15
= " K " K " " + Q -
16 " *"
17 J & " "" K " -
18 guientes magnitudes bioquímicas: aspartato aminotransferasa (AST), alanino amino-
transferasa (ALT), gamma glutamiltransferasa (GGT), fosfatasa alcalina (ALP), lactato
19
"" <J? QQ <?
20
Últimamente la utilidad clínica postrasplante de las transaminasas es cuestionada
21 por diversos motivos:
22
1. J F " " " K
23 "" " "Q *" " ""
24 " K
1234
1234
24
1 2. T A " "" HT HJ
2 < Q
toxinas y enfermedades) que en los centrolobulillares.
3
3. Sus concentraciones sanguíneas presentan un cierto retraso respecto de la in-
4
"" "" &" " <$Z? &-
5 <$k \k HT HJ &?
6
7 H Q Q " " " -
K Q ' " &" -
8
mico. Lo ideal sería encontrar algún marcador bioquímico capaz de sustituirla, por lo
9
" " Q* " K
10 "A* "Q" A " "" Q"" -
11 "" Q
12
Hoy en día uno de los parámetros bioquímicos utilizados es la glutatión transfe-
rasa, que es un conjunto de enzimas citoplásmicas, siendo la a-glutatión transferasa
13
<#!T? *" " A Q * K
14 Q "
15 &" " <$Z$? H" " " #!T &
16 A " " K F " " K
J " " #!T " K " K " " -
17
jerto, presenta dos ventajas fundamentales: alcanza más rápidamente el intervalo de
18
referencia cuando la evolución del paciente es normal y su concentración se eleva
19 K " " K
20
21 2.g Amoníaco
22 = * " " Q " "
23 " Q " * T " *" "-
minación oxidativa de los aminoácidos. La mayor parte del amoníaco es eliminada en
24
forma de urea (ciclo de la urea).
1235
1235
24
1 J A"" " ' -
2 &K" " "&
espontánea o quirúrgica.
3
J &" A* -
4
laciona con el grado de encefalopatía. El aumento del amoniaco no es exclusivo de las
5 * Q " Q&
6 del ciclo de la urea, aunque son muy infrecuentes.
7 = *" " > & A-
"Q" " "
8
" &K * " Q -
9 peramoniemia, acidosis láctica y elevación de los ácidos grasos libres en suero. Estos
10 cambios metabólicos serían, a su vez, los responsables de las lesiones cerebrales de
11 este síndrome.
"&* "" Q Q " " -
12
" H " " " A&-
13
ceder del ácido acetilsalicílico podría desempeñar algún papel en este síndrome.
14 J K " Q & & " -
15 Q = Q A
16
" Q "#Q " " ;Z
< ? " " Q J
17
" J;> ' " "
18
19 El diagnóstico de este síndrome puede realizarse por las manifestaciones clíni-
20 * " A " T; -
" " Q " " #Q
21
de carnitina sistémica, así como intoxicaciones por ácido valproico, salicilatos y para-
22
cetamol, entre otros. El diagnóstico diferencial incluye otras encefalopatías metabó-
23 " "" A A <"" '
24 " J;>? ' " "& ' " -
salicílico, que en los niños puede producir un cuadro clínico y metabólico semejante
*" " >
1236
1236
24
1 = * "" & " J "
2 K" ""
en presencia de fenol y catalizado por el nitroprusiato produce un derivado indofe-
3
nólico de color azul en medio alcalino, cuya intensidad es proporcional a la cantidad
4
de amoníaco.
5
6 NH4+ + Hipoclorito Cloramina

7
Nitroprusiato
8
Cloramina + Fenol Derivado indofenólico (azul)
9
10
También existe un método enzimático cinético de medición del amoníaco que utiliza
11 K "" = A"
12 acción de la enzima, en presencia de NADH y alfacetoglutarato, según la reacción:
13
14
! ""
NH4+ + NADH + alfacetoglutarato NAD + glutamato + H2O
15
16
La concentración de amoníaco se determina midiendo la velocidad de desapari-
17 ción del NADH a 340 o 365 nm.
18
19 2.h *

20 J " * K" *"
21 excepción de las inmunoglobulinas y de algunos factores de coagulación. El grado de
"A " & "" " -
22
gunas proteínas (albúmina, C3, ceruloplasmina, alfafetoproteína, alfa-1-antitripsina,
23
Q * * H* A?
24 No obstante, sus niveles dependen también de otros factores como el estado nu-
tricional, la pérdida excesiva de proteínas (por ejemplo, en el síndrome nefrótico, las
1237
1237
24
1 quemaduras extensas y en las lesiones difusas de la mucosa intestinal), y el volumen
2 de distribución (por ejemplo, cuando existe una ascitis rica en proteínas).
La concentración de proteínas séricas totales tiene escaso valor diagnóstico a
3
menos que se acompañe de la determinación de la albúmina y globulinas.
4
= * " " Q * " Q&
5 en las siguientes situaciones:
6
• = &
7 " & " A Q Q -
8 globina y ceruloplasmina.
9 Aumentados los valores de las inmunoglobulinas:
& " H *
10
& " ! ;
11
Mayor elevación de Ig M en cirrosis biliar primaria.
12 • =
13 Disminución de transferrina, albumina y prealbumina.
14
j " Q R;>
Elevación de las inmunoglobulinas.
•
15
En el caso de colestasis nos vamos encontrar:
16 Elevación de C3, si no existe ninguna otra elevación, nos los podemos en-
17 contrar en la colestasis medicamentosa, en ciertos canceres y en la intoxi-

18 cación por vitamina A.
T ' & " H " Q Q '
19
Si existe aumento de Ig M nos indica la existencia de a cirrosis biliar primaria
20

21 Si aumento de la transferrina, se puede encontrar en la colestasis del
22 embarazo.
23
2.h.1 Albúmina
24
T ' '& "" Q Q -
" " A *
1238
1238
24
1 La vida media plasmática de la albúmina es de 20 días, por lo que en las fases ini-
2 " A"" " Q "
3
2.h.2 Alfafetoproteína (AFP)
4
5 = " " " QF
por métodos químicos o inmunológicos es un excelente indicador de la gravedad de
6
-
7 lítica y su practicabilidad superan las características de la separación electroforética
8 convencional. Mientras que la alteración de las diferentes fracciones de las globulinas
9 y el cociente albúmina/globulinas presenta escaso valor clínico.
Los niveles séricos de alfafetoproteína (AFP) pueden encontrase discretamente
10
&" " A * " * "
11
" & < ~[[ ? -
12 " Q = -
13 cientes con con cirrosis, el aumento de la AFP obliga a considerar la aparición de un
14

15
2.h.3 Ceruloplasmina
16
La ceruloplasmina es una alfa-2-globulina con un alto contenido en cobre, res-
17
ponsable de su carácter enzimático de oxidasa.
18
>K A
19
Transporte de cobre a los tejidos
20
Actúa como oxidante sobre aminas aromáticas.
21 Actividad antioxidante actuando como neutralizante de los radicales libres
22 como los iones superóxido.
23
" " " < " A "?
24 = * " A"" " <" -

? * '&
en el síndrome nefrótico. Aumenta, por el contrario, en la colestasis, por defecto en
1239
1239
24
1 ' Q * "& "
2 infarto de miocardio, procesos infecciosos, accidentes traumáticos, etc.
3
2.h.4 Lipoproteínas
4
5 = *" " " -

pídica. Participa en la síntesis de determinadas apoproteínas (apo A-I, apo A-II, apo
6
B100 y apo C), de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y de alta densidad
7 (HDL) y participa en el aclaramiento de las lipoproteínas remanentes y de baja den-
8 sidad (LDL).
9 También actúa regulando de los depósitos de colesterol en el organismo, debido a
su capacidad para la formación y eliminación de los ácidos biliares.
10
; " A & " Q -
11
Q A""
12 &K" "" "" " & A " *"
13
• En la colestasis crónica aparece de forma característica una lipoproteína anó-
14 * AA*" Q -
15 " J * " * "Q Q Q
16 " + Q A&* A " * " *-
" Q QF * J " " *
17
Q * * "
18
• = Q Q Q ' "
19 & " AA*" * -
20 " * " """ JJ AA*-
" " " " J = *" "
21
Q &K" "*
22
K " * & " Q
23 " " #J " < " jJJ
24 alta proporción de Apo C-II).
• = " " & " H# H# -
Q " * " J " jJJ J *
1240
1240
24
1 crónica avanzada se asocia con un descenso de los niveles de las lipoproteínas
2 " " H = jJJ QQ "Q"
fallo en su síntesis.
3
4
• = " * " * " -
& " * " *
5 (apo A-I, apo A-II, apo B100 y apo C) y se aprecia una disminución de la VLDL. La
6 ' " Q+ & " " <jJJ? J -
7 " "
8
2.h.5 Gammaglobulinas
9
Las inmunoglobulinas se encuentran elevadas en la mayoría de las enfermeda-
10
"
11
12 • J & '

predominio de la IgG.
13
• J &* <j? " -
14 munoglobulinas, principalmente IgG, con valores que no superan el doble del
15 límite de normalidad.
16 • = & " -
Q + &* " " H
17
• En la cirrosis biliar primaria se caracteriza por un notable incremento de la IgM
18
(superior en 5 veces el limite superior de la normalidad).
19 • La obstrucción biliar presenta un aumento característico de la IgA.
20
21 2.h.6 Tiempo de protrobina
22 La protrombina es la proteína precursora de la trombina, que es la enzima pro-

23 A Q Q " " "
la coagulación.
24
El tiempo de protrombina (TP) es un parámetro que mide la vía extrínseca (factor
j? &* F " <A j Q Q?
+ " " A * J *
1241
1241
24
1 " Q <A ? " A j "" " " -
2 " &
El tiempo de protrombina nos permite evaluar la función de síntesis proteica en
3
= *" K Q " Q " A-
4
* " "Q" &" " "
5 A " A Z\
6 El TP puede alterarse por la reducción de la concentración en plasma de cual-
7 " A " " " *
incremento del consumo (por ejemplo, en la coagulación intravascular diseminada).
8
Las causas más frecuentes de alargamiento del TP son:
9
10 • J "A

• La administración de anticoagulantes orales
11
• = " " & .
12
= " " & " A& < Q-
13
ción de vitaminas liposolubles), los síndromes de malabsorción en general, y la admi-
14 nistración prolongada de antibióticos.
15 J " " & "A
16 & " "A "
Y " R " *" "
17
* "
18
El tiempo de protrombina es utilizado para controlar el efecto y ajustar las dosis
19 de los anticoagulantes orales. Excepcionalmente, la causa del alargamiento del TP
20 " " " A " "
21
2.h.7 Des-g-Carboxiprotrombina
22
23 J A " "" " & <A j ?
producen de forma inactiva y son activados por medio de una g-carboxilación del
24
" "" & ""
A & " A <"##Q'Q? " Q-
mente. Nos encontramos valores elevados en pacientes tratados con warfarina y en
1242
1242
24
1 " " & " "Q
2 obstrucción del conducto biliar.
H & " "##Q'Q Q -
3
" " A -
4
T " "" "
5 " Q " " " " &-
6 > "" Q -
7 "" " Q "
8
3 PRUEBAS CUANTITATIVAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
9
& Q & " " " *"
10
& A Q "" A " " =' Q
11
nos van a informar sobre la capacidad metabólica, sobre la función microsomal y de
12 * = Q +" Q $
13
Tabla 1.
14
Pruebas cuantitativas de función hepática
15 FUNCIÓN HEPÁTICA PRUEBAS
16 Capacidad metabólica Eliminación de la galactosa
17 Excreción de verde de indocianina
18 Perfusión funcional Aclaramiento de galactosa
19 Aclaramiento de sorbitol
20 Aclaramiento de verde de indocianina
21 Aclaramiento de bromosulfaftaleína
22 Metabolismo de lidocaína
23 Función microsomal Desmetilación de la aminopirina
24 Aclaramiento de cafeína
Metabolismo de lidocaína
1243
1243
24
1 3.a Aclaramiento hepático
2 H & " *" " " "
3 una determinada sustancia en un tiempo determinado, expresándose en ml/min.
4 = Q " " "" A " *"
por medio de su participación en el metabolismo de determinadas sustancias exó-
5
genas (como la BSP, verde de indocianina, galactosa aminopirina, etc.) o endógenas
6
como los ácidos biliares.
7 A diferencia del aclaramiento renal de creatinina, no existen pruebas de aclara-
8 " & A " *"
= F &" " "" -
9
cias exógenas como pruebas cuantitativas que sean capaces de indicar la capacidad
10
A " *" H & Q "" A-
11 * * Q " " &
12 && ""
13
H" " K" & "
14
& A J " " " &"
15 " " Q & " A Q
16 &
17
18 3.a.1 Aclaramiento hepático de bromosulfotaleina (BSP)
19 J QA <TR? A* < $\? ""
20
proteínas plasmáticas, especialmente por la albúmina.
21
22
23
24
1244
1244
24
1 OH O
O- Na+
S
2 O
Br
3
Br OH
4 O
O
5 Br S
O
Br
O O- Na+
6
Figura 14. Bromosulfotaleina
7
8
El aclaramiento se determina administrando por vía intravenosa una cierta canti-
9
dad de BSP (5 mg/kg de peso), la BSP se une a la albumina y circula unida a ella, que
10
F " & " "" Q " -
11 " Y &K "
12 Q " R " -
"" " TR " " '&
13
excreción biliar. Aunque su conjugación no es un paso imprescindible para su excre-
14
Q " "
15 sigue la bilirrubina.
16 J A " TR & "" *
17
• > " TR
18 • Aclaramiento de BSP
19 • ;"" ' " < ) m
20 • Capacidad de almacenamiento (S)
21 J " TR Q &F A '
22
indicador sensible de lesión parenquimatosa. Un incremento de las tasas de reten-
Q "" " A
23
El aclaramiento de BSP estudia la cinética de la desaparición de BSP del plasma.
24 Presenta mayor sensibilidad que la retención.
La determinación de T y S se basan en realizar la administración de BSP de forma
m
que la velocidad máxima de excreción del producto sea menor que la velocidad de
1245
1245
24
1 *" -
2 K "" ' " T
Estas pruebas presentan una serie de inconvenientes metodológicos que limitan
3
su posible aplicación rutinaria en clínica. Sin embargo pueden ser de utilidad en el
4
" "A " *" " QQ#O " >
5
6 3.a.2 Aclaramiento hepático de verde de indocianina (VIC)

7 = &" " " <j;? K " " -
8 * Q A Q A * A
9 Q
La prueba consiste en la inyección del colorante por vía intravenosa y la determi-
10
nación de la concentración en sangre a lo largo del tiempo. Tras su inyección intrave-
11
QF " A & *" H
12 "A " TR *" j; A A
13 de manera que aparece en la bilis de forma inalterada.
14
Del análisis de la curva de desaparición plasmática se pueden extraer una serie de
parámetros (tasa de desaparición por minuto; tiempo de vida media; retención a los
15
Z[ ? & A
16 = Q Q * R & " -
17 tías orgánicas y funcionales, en los síndromes colestásicos y en las alteraciones de la
18 A * = " A"" Q-
Q Q " & " < ""?
19
20
3.a.3 Aclaramiento hepático de galactosa
21
J " < $~? A" *"
22
glucosa.
23
24
1246
1246
24
1 CH2 OH
2 O
HO H OH
3
4
OH H
H H
5
6 H OH
7 Figura 15. Estructura de la galactosa
9
= " A Q " "-
10 " *" & ;"
11 " A " ""
12
y se produce una mayor excreción urinaria de galactosa. Esta galactosuria guarda una
"" " &
13
+ *
14 La prueba consiste en medir la vida media de la galactosa (tiempo necesario para
15 que la galactosemia se reduzca a la mitad), que en condiciones normales es de 12 a 15
16 minutos.
J &" " " " -
17
Q " " Q A *"
18
T Q Q Q& '
19 * " * " "A " "
20 obstrucciones biliares mecánicas.
H " Q"" " Q "Q "-
21
" * = " & ' " "
22
el número de pacientes que podrán ser sometidos a la prueba. Sin embargo se trata
23 " Q * " "" Q
24 " TR À K " # C, reali- 14
zando la medición del CO en el aire expirado.

14
2
1247
1247
24
1 3.a.4 Aclaramiento hepático de cafeína
2 La mayoría de estas pruebas de aclaramiento (bromosulftaleína, verde de indocia-
3 nina, antipirina, y galactosa) no están introducidos en la práctica clínica diaria, unas en
4 razón de su complejidad y otras por requerir instrumental especial, quedando reser-
&" "" " " A""
5
Por este motivo, se están ensayando diversas moléculas para la evaluación de la
6
A Y " A* < $]? "-
7 pertado, ya que se metaboliza casi exclusivamente en el sistema enzimático micro-
8 " A
10
11
12
13
14
15
16
Figura 16. Cafeína
17
18
El aclaramiento plasmático de la cafeína es útil en la evaluación de la severidad de
19
* J Q "" Q
20 ambulatorios. Consiste en administrar un café (280 mg de cafeína) al medio día y a
21 " " " & "
22 acostarse y otra antes de levantarse, determinando la concentración de cafeína por
enzimoinmunoanálisis para calcular el aclaramiento de cafeína.
23
Presenta una buena correlación con el aclaramiento del verde de indocianina, ga-
24 = Q &
" ' " Q K
" A"" " *"
1248
1248
24
1 3.a.5 Formación de monoetilglicin-xilidido (MEGX)
2 J " " Q " "* <#*#'"" =! ? -
3 * "" " -
4 palmente por sus características analíticas favorables; ya que es un método analítico
" Q * K " A Q A-
5
"" " *" &
6
= =! *'"" Q &"" A
7 " #" " "* "
8 R#\~[ < $k?
10 Lidocaina MEGX
11 Citocromo p-450
CH3 CH3
12 H OH H OH
CH2 CH3 H
13 N C C N N C C N
CH2 CH3 CH2 CH3
14 H H
CH3 NADPH+ H++O2 NADP++H2O CH3
O
15 CH4-C
H
16
17
Otros metabolitos
18 Figura 17. Formación de MEGX
19
20
J " =! * #\W
21 tras una dosis única de lidocaína. Los principales parámetros farmacocinéticos utili-
22 zados son la concentración plasmática máxima (Cmáx), tiempo que tarda en alcanzar
" ' <máx) y su vida media de eliminación (T1/2). Estos pará-
23
metros varían con la vía de administración y la dosis de lidocaína; también dependen
24
" &"" Q " *" + * "
este órgano, como a la capacidad funcional de sus sistemas enzimáticos oxidativos.
1249
1249
24
1 En consecuencia, si se mantienen constantes la dosis, la vía de administración y el
2 + Q " * &"" '"& " -

3
La prueba se realiza administrando por vía intravenosa una dosis única de lido-
4
caína (1 mg/kg, sin actividad farmacológica). Previamente a la administración se
5 toma una muestra de sangre venosa (basal), seguida de una segunda extracción a los
6 $~ " Q K" " " "
7 " =! K A <;máx). Aun-
" & " =! " A " -
8
cos (cromatografía gas-líquido, cromatografía líquida de alta resolución), la mayoría
9 " Q " " " K -
10 <=H? " Q"" "" A
11 de realizar y más rápido.
J "A " " =! Q" Q <[ $~
12
? A " A " A" "* "-
13
nistrada por vía intravenosa y de la actividad de las oxidasas de función múltiple (res-
14 Q " A " Q? " "
15 "" " A
16
= A"" K " =!
inferiores, y más tardías, que en individuos sanos; ello ocurre tanto en el adulto como
17
J " Q " " *" "
18 Q A " =! A ~[ -
19 Q"" " "A K " "-
20 & " =! [ Q &&
A Q A A
21
H" Q&" '
22
"" " =! " A *" Q"" " &-
23 & A " *" "
24 = " K " *" " Q& " " -
& " =! "" Q"
& & < "? K < ?
1250
1250
24
1 T Q ' " A " " ""
2 Q " *" " " "
K " =! J * "K + * " *"
3
< "* A " " " ? " -
4
" A Q" K < + "? "-
5 nuyan el gasto cardíaco (propanolol, metoprolol y otros beta-bloqueantes) pueden
6 Q "" Q R " K-
7 máticos, como el fenobarbital o la fenitoína pueden sobreestimar la capacidad bio-
A" " " R450.
8
= Q " " &Q"" " *" ""
9 " H " K &Q
10 " Q " A & *
11 aunque más clásicas (como las transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, entre
otras) podrían ser aceptados y utilizados con posibilidades de éxito cuando se eva-
12
F =!
13
= "" Q " &" " " <j;? " =! -
14 & &Q"" " *" &
15 trasplantar.
16
4 MARCADORES INMUNOLÓGICOS ESPECÍFICOS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
17
18 J " " " " "-

"A + " A"" F
19
J "A Q -
20
"" * +
21 conocidas.
22
23 4.a Hepatitis autoinmune
24 J A"" " *" -
& F " * "" " -
JH#> JH#>\ " A "
1251
1251
24
1 "" J " A""
2 A * "
los casos responde al tratamiento inmunosupresor.
3
J * " A"" '
4
Q * "
5 " & ; " " Q " " -
6 pergammaglobulinemia, la presencia de autoanticuerpos y el incremente de las
7 aminotransferasas.
Los mecanismos patogénicos de la enfermedad no son bien conocidos. Se co-
8
noce la existencia de una predisposición genética, así como la presencia de factores
9 desencadenantes:
10
11
• A & " H ; & " & " -
"
12 • > " '
13
Q" "" " A "
14 &"" " A"" &" F -
15 Q " H* $Z H -
16 nacional para el Estudio del Hígado, estableció una tabla (tabla 2) con una serie de
"& Q J " " -
17
"& < $~?
18
QQ <" $[ $~ ?
19
20 Tabla 2.
Datos de laboratorio puntuables para el diagnóstico de hepatitis autoin-
21 mune según la Asociación Internacional para el Estudio del Hígado
22 Parametro Valor Puntuación
23 >3 -2
Fosfatasa alcalina/Aminotranferasas
24 <3 +2
1252
1252
24
1 Tabla 2.
Datos de laboratorio puntuables para el diagnóstico de hepatitis autoin-
2
mune según la Asociación Internacional para el Estudio del Hígado
3
Parametro Valor Puntuación
4 >2 +3
5 IgG x superior al límite de referencia 1,5-2 +2
6 < 1,5 +1
7 > 1/80 +3
8 Adultos 1/80 +2
9 HH HTH J$ <*

? 1/40 +1
10 > 1/20 +3
Niños
11 1/10-1/20 +2
12 AMA W -2
13 Positivos W -3
Marcadores virales
14 Negativos W +3
15
16 TF " "" "

Q
17
18 • Hepatitis autoinmune tipo 1

19 • Hepatitis autoinmune tipo 2
20
• Hepatitis autoinmune tipo 3
21
22
Es el más frecuente. Afecta a mujeres de 20 a 40 años.
23
24 • ;" " JH#> K "
los 30 años de edad. Siendo más frecuente los brotes y la progresión a cirrosis.
• T " JH#>\ K "* " " [
1253
1253
24
1 Se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra el músculo liso (ASMA) y/o
2 anticuerpos antinucleares (ANA), también puede presentarse anticuerpos contra el
citoplasma de neutróilos con patrón perinuclear (pANCA).
3
J HTH HJ " " $ J
4
* " " * -
5 queleto de las células del músculo liso, destacando la F-actina. Los anticuerpos frente
6 actina están asociados a un comienzo más temprano de la enfermedad, a la presen-
7 " JH# >
J " HH HTH "" ' -
8
patitis autoinmune.
9 J " " H;H F " "
10 tipo 1, particularmente en aquellos casos en que los ANA, ASMA son negativos.
11 F " " $
12 • H TJH = * Q <TJH? * -
13 *"
14
J " !$ "" -
$ "" -
15
Z Q Q
16 > "" TJH " ~#\$\
17 • H " * <HT!R#>? =
18 " * * " Q " J -
& "" Q"" >J#$ " HT!R#> "-
19
" k[W " $ Z
20
Q "" Q &
21 pero con menor frecuencia. La utilidad deestos anticuerpos es que nos van a
22 servir para detectar a los pacientes con alta frecuencia de recaída tras la reti-
rada del tratamiento.
23
24
1254
1254
24
1 4.a.2 Hepatitis autoinmune tipo 2
2 > Z[W " HA " Z $\
3 suelen presentar altas concentraciones de bilirrubina y aminotransferasas en suero
4 y desarrollan una enfermedad más severa que los pacientes de tipo 1, ya que suelen
A T JH#Z
5
T K " * -
6
<J $ Q " J ? *
7 $ <J;$?
8 = " Z
* $ <J#$? "
9
P-450 2D6 (CYP2D6), el principal antígeno de este anticuerpo.
10
J J#$ " Q " ;
11 La caracterización del antígeno y de los epítopos que reconocen tiene interés por-
12 * J#$ "A
13 Z A & " ; H*
; J#$ & " A & " -
14
patitis C con características autoinmunes.
15 " " & * " " J#$ -
16 " A# ;
17 J J Z " "" " -
"" "
18
J J# Q J#$ Q "
19
"" Z * -
20 ;
21 Los anticuerpos contra la LC1, son considerados como el segundo marcador de la
22
Z T * " A"A -
desaminasa, enzima involucrada en el metabolismo de folato.
23
T " '" [W " * "
24 & " " J#$ " -
cer como único marcador inmunológico.
1255
1255
24
1 J J;$ " ; -
2 " " " ;
3
4
5 T K " * Q -

<TJH? " *"# <JR? "" -
6
nocen el mismo antígeno (SLA/LP).
7 = "" Q Q " " " $ -
8 * " * * Q*
9 H* " " * Q -
" " " HH HTH &
10
11
4.b Cirrosis biliar primaria
12
= A"" * " " * ""
13
Predomina en mujeres, de 35 a 60 años de edad. La enfermedad se origina mediante
14 " " Q A &
15 destrucción, originando un cuadro de colestasis crónica que va a conducir a un cirro-
16
La forma de presentación es variable, unas veces es fortuito en un paciente asin-
17
tomático con elevación de la fosfatasa alcalina; en otras casos en más insidioso.La
18
forma de presentación más frecuentes es con prurito y fatiga.
19 J " " Q A " AA -
20 pergammaglobulinemia, generalmente a expensas de la IgM, aumento de la bilirru-
bina y la aparición de autoanticuerpos antimitocondriales (AMA) y en menor medida
21
los anticuerpos antinucleares (ANA).
22
La determinación de los anticuerpos antiamitocondriales (AMA) son el principal
23 " " " Q æ [#~W
24 " " Q Z[W " -
& ZW " " Q& ' T
1256
1256
24
1 *
2 de la membrana interna de las mitocondrias.
" " "
3
Q" " & A"" "
4
* J Q Q Z
5 M4, M8 y M9.
6 Los AMA anti M2 son los más frecuentes en la cirrosis biliar primaria. Están diri-
7 " Z#' "#"" " + " & ""-
nasa, que está localizada en la cara interna de la membrana mitocondrial.
8
El anti M4, anti M8 y anti M9 reaccionan con antígenos de la membrana externa de
9 las mitocondrias
10 = \ F " Z
11 "" A "
& ;R
12
= HH Q " '& -
13
Z " " " A""
14 (interés pronóstico).
15 El AMA anti M9 es más frecuente en los casos asintomáticos de CBP, pudiendo
16
preceder su aparición a la del anti M2.
J " Z[#~[W "
17
Q T Q&" * " -
18 sis biliar primaria con AMA negativo, suelen ser ANA positivo.
19
20 4.c Colangitis esclerosante primaria

21 = A"" K"
22 " " Q ' ' " &-
sícula biliar.
23
Afecta principalmente a varones, entre 30 y 50 años, y existe una asociación con la
24
colitis ulcerosa, ya que la mitad de los pacientes con colitis ulcerosa presenta colan-
gitis esclerosante primaria.
1257
1257
24
1 No se conoce la etiología, pero se sabe que existe factores inmunológicos y gené-
2 &" =' JH# JH#>
J " A"" " "&" & A
3
es asintomática, posteriormente aparece una colestasis en ausencia de ictericia, y
4
*
5 F "Q "" J * -
6 " &* Q Q " " "
7 vías. La prueba diagnóstica más importante es la colangiografía retrógada.
J " " Q "" QQ " A-
8
fatasa alcalina y de gama-glutamil-transferasa.
9 En la mayoría de estos pacientes se detecta algún tipo de autoanticuerpo:
10
11
• = " ~[W " " "
!$ !
12 • = ][W "
13 • Otros autoanticuerpos, a títulos bajos, ANA y ASMA
14 • Muy raramente se detectan AMAs.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1258
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Miguel Angel Castaño López

La patología a través del laboratorio de análisis clínicos : algunos aspectos experimenta-

© Servicio de Publicaciones de la Universidad de Cádiz, 2014

2 PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIÓN 12 EVALUACIÓN BIOQUÍMICA DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

3 CALIDAD EN EL LABORATORIO 13 DIAGNÓSTICO POR EL LABORATORIO DE PROCESOS

6 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y SEGUIMIENTO DE LA FUNCIÓN

JACOBO DÍAZ PORTILLO

FERNANDO PAREDES SALIDO

4 $Q jQ"" "Q" A     

13 1.c.2 Tiempo de aplicación del torniquete

22 2.b Preparación de la muestra

3 3 Criterios de laboratorio para muestras inaceptables

4 3.a Inadecuada identicación

14 5.d Precauciones universales

16 La variación intraindividual es el componente biológico de la variación total obser-

22 • Factores endógenos (no controlables por el individuo)

10 • La glucosa aumenta rápidamente tras la ingesta de alimentos y vuelve a valo-

12 • La urea aumenta tras una comida rica en proteínas.

6 1.b.2 Efecto del etanol

19 1.b.5 Actividad física

20 La actividad física tiene efectos transitorios y prolongados sobre las pruebas de

9 =      "     <H;  -

14 1.b.7 Variaciones horarias y cíclicas

6 1.c Variabilidad debida a la extracción de la muestra

8 La aplicación incorrecta del torniquete y el ejercicio practicado con el puño, pue-

16 1.c.3 Procedimiento de extracción de la muestra

17 Las muestras de sangre deben obtenerse utilizando tubos de recolección adecua-

Figura 2. Tubos de recolección de muestras sanguíneas

12 Figura 3. Tubos de recolección con anticoagulantes

La variación en el orden de llenado de los tubos de recolección puede ocasionar

11 • Las muestras para determinación de pruebas bioquímicas deben centrifu-

Figura 5. Sueros bemolizados

15 Figura 7. Suero lipémico Figura 8.      ! 

17 Además, la lipemia produce un desplazamiento del agua plasmática de forma que

5 Figura 9. "     # 

18 2.b Preparación de la muestra

3 • EDTA (ácido etilén-diamino-tetraacético) en forma de sal tripotásica: Actúa

Figura 10. Obtención de suero de una muestra sanguínea

17 Figura 11. Centrifugación de muestras

20 2.b.3 Estabilización y conservación

16 3.c Volumen de sangre inadecuado recogido en tubos con aditivo

6 Suero ictérico, turbidez.

9 Toda la información diagnóstica que el laboratorio de microbiología puede

Figura 12. Hisopos para recogida de muestra de microbiología

20 5 CUESTIONES MEDICOLEGALES EXIGIBLES A LA FASE PREANALÍTICA

J    "    """    

7 5.d Precauciones universales

4 1.a.1 Espectofotometría de absorción

13 1.b Metodos electroquímicos

22 1.e.2 Cromatografía de partición

3 1.f Técnicas inmunométricas

13 2.b Evaluación de métodos

10 La absorción espectrofotométrica en las regiones visible y ultravioleta del es-

22 • Se miden concentraciones muy elevadas

6 Fuente Filtro o Detector/

11 Figura 2. Esquema de un espectrofotómetro

15 • La fuente de luz más empleada en el espectro visible es la lámpara de tungsteno.

16 • J   " K    K      -

10 • Longitud de onda nominal (es la longitud de onda donde se produce el pico de

23 • Fotodiodos: Son semiconductores que cambian su voltaje de carga cuando les

22 1.a.2 Espectrofotometría de absorción atómica

11 •   " K        " & K" 

4 $Q jQ"" "Q" A

9 = " <H; -

15 Figura 7. Suero lipémico Figura 8. !

5 Figura 9. " #

J " """

16 • J " K K -

11 • " K " &K"

16 J Q "& &K"

13 J * " + ""

Figura 19. *+

13 H " Q " * " ""

11 TF T = \[Z$\ " " ""

Figura 2. / 0

17 J " * ""

7 = " " " A

8 Figura 8. 2# 5

21 • J " " * " Q &

7 J " " & " -