República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para Educación Universitaria Ciencia, Tecnología

Universidad Politécnica Territorial del Oeste de Sucre “Clodosbaldo Russián”
Coordinación Departamental de Servicio Comunitario
Especialidad:_____________________________

TÍTULO DEL INFORME, PARROQUIA, MUNICIPIO, ESTADO Y AÑO. MÁX.4LÍNEAS,

EN NEGRITA, MAYÚSCULA. EN FORMA
TRIANGULAR INVERSA.

Tutor Académico: Prestadores de Servicio:

Apellidos, Nombres. C.I. Apellidos, Nombres. C.I.

(Completos)

Tutor Comunitario:

Apellidos y Nombres. C.I.

Fecha
Fecha de Registro: Cohorte:

DATOS DEL PROYECTO

Fecha: Inicio: Culminación: # Expediente: (Dejar en Blanco)

Título:

Departamento: Área de investigación:

Línea de investigación:

Motor Socio productivo:

REVISADO Y APROBADO POR:

COORD.COMISIÓN DIVISIÓN DE SERVICIO

TUTOR COMUNITARIO TUTOR ACADÉMICO
DEPARTAMENTAL(CDSC) COMUNITARIO (DSC)

Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos: Nombre y Apellidos:

Cédula Identidad: Cédula Identidad: Cédula Identidad: Cédula Identidad:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

Firma y Sello: Firma y Sello: Firma y Sello: Firma y Sello:

 DATOS DE LOS PRESTADORES DEL SERVICIO

C.I.: Apellidos y Nombres: Especialidad #Expediente

1 (Dejar en Blanco)

2
3
4
5

DATOS DE LA COMUNIDAD ATENDIDA

Nombre de la localidad:
Dirección:

Parroquia: Municipio:

# Habitantes: # Habitantes Atendidos:

DATOS DEL TUTOR ACADÉMICO

C.I.: Apellidos y Nombres:

Departamento Adscrito:

Correo Electrónico: Teléfono:

#Expediente:(Dejar en Blanco)

DATOS DEL TUTOR COMUNITARIO

C.I.: Apellidos y Nombres:

Consejo Comunal: Cargo:

Correo Electrónico: Teléfono:

 CARTA DE ACEPTACIÓN DEL CONSEJO COMUNAL

Para: División de Servicio Comunitario. UPTOS “Clodosbaldo Russián”

De: Nombre del Consejo Comunal.

Reciba un Cordial Saludo. Por medio de la presente se hace constar la aceptación para
el desarrollo del Proyecto Comunitario que lleva por título: _____________________________.
El mismo será realizado en la comunidad:_______________, por los bachilleres: Nombre del
bachiller, Cédula; bajo la tutoría del profesor .

Todo esto con el propósito de dar cumplimiento a la Ley de Servicio Comunitario y como
requisito para optar al título de T.S.U______________y acepto como representante de la
comunidad, asesorar a los participantes conjuntamente con la misma para el desarrollo del
proyecto.

Se expide la presente a la parte interesada, en la ciudad de Cumaná, a los día/mes/año.

Atentamente,

_______________________________________

FIRMA Y SELLO DEL CONSEJO COMUNAL

Telf.
 RESUMEN DEL PROYECTO

Se expone una breve introducción al tema, objetivo, justificación y aportes que se proporciona
a nivel de comunidad, región o sociedad, la situación abordada, la metodología a seguir, preci-
sando técnicas y procedimientos empleados para el logro del objetivo, así también, se preci-
san resultados e impacto social, según actividades realizadas durante el desarrollo del servicio
comunitario.

La redacción es de máximo 300 palabras a un espacio sin sangría. Señalar palabras claves:
máximo cinco (5) palabras, todo en una página.

DIAGNÓSTICO COMUNITARIO:

Reseña de la Comunidad: Breve introducción que indique la fundación de la comunidad.

Descripción de las Áreas De La Comunidad: Cuantificar las áreas y describir las condiciones.
(Ver Tabla N° 1)

TABLA N° 1. ÁREAS DE LA COMUNIDAD.

Áreas Condiciones:
Salud: Centros de diagnósticos, ambulatorios y
hospitales
Centros Educativos: Instituciones de educación Ejemplo:
inicial, básica, media y diversificado, especial y - 1 Centro de Educación Inicial, con una
universitario. Otros centros de interés, para matrícula de aprox. 120 niños y niñas, en
fundamentar la temática abordada. condiciones regulares para su
funcionamiento.
Viviendas
Servicios: aseo urbano, transporte,
telecomunicaciones, gas, cloacas.
Infraestructura deportiva, vialidad.
Socio-económica.
Precisar aspectos significativos y de interés para
proponer mejoras vinculadas con el trabajo
comunitario; por ejemplo, fuentes de empleo.
Seguridad
Socio ambiental
Otros: relacionados a las fortalezas de la comunidad
que vinculen con el área de conocimiento y línea de
investigación comunitaria.
Jerarquización de Problemas: Significa ordenar y priorizar con base, a la gravedad e
intensidad del problema; implica jerarquizar y de acuerdo a la capacidad de resolución que
tenga la propia comunidad y el equipo participante. (Redactar en la Tabla N° 2)

TABLA N° 2. JERARQUIZACIÓN DE PROBLEMAS

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Selección del Problema: Seleccionar el problema, de acuerdo a la capacidad de resolución

que tenga la propia comunidad y el equipo participante. (Redactar en la Tabla N° 3)

Justificación: En esta parte se indica el propósito e importancia del proyecto (¿por qué se
realiza el servicio comunitario?), proyectar los beneficios directos o indirectos que del trabajo
puede derivarse. (Redactar en la Tabla N° 3)

TABLA N° 3. SELECCIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN

OBJETIVO: Debe redactarse con verbo infinitivo (ar,er,ir), que permita ejecutar actividades para
resolver el problema seleccionado.
 EJECUCIÓN DEL PROYECTO

Plan de Actividades: se describe en la Tabla N° 4, las actividades propuestas para el logro del
objetivo planteado.
TABLA N° 4. PLAN DE ACTIVIDADES
DESCRIPCION DE ACTIVIDADES ACCIONES RESPONS. RECURSOS FECHA N° HORAS

1.- 1.- Se consideran

120 horas
2.- 2.- mininas para el
cumplimiento
del servicio
3.- 3.- comunitario.

4.- 4.-

…
TOTAL HORAS

Ejecución de Actividades: se describe en la Tabla N° 5 las actividades y acciones

establecidas en el Plan a desarrollar para la ejecución del proyecto, permitiendo cumplir con las
fechas previstas. (Ver Anexo 1. Registro de Actividades por Estudiante)

TABLA N° 5. EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES:

ACTIVIDAD TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA OBSERVACIONES RESULTADOS

Especificar la aplicación de
técnicas empleadas:
entrevistas, cuestionarios,
asambleas, reuniones, entre
otros

TABLA N° 6. CAPACITACIÓN Y FORMACIÓN COMUNITARIA

Universidad UPTOS “Clodosbaldo Russian”

Comunidad

Facilitador/ Institución

Contenido Programático Contenido Objetivo Duración N° Participantes Fecha

Identificación tema 1.
Identificación Tema 2
Observaciones:
 TABLA N° 7. ACTORES DE APOYO

Nombre Localización Actividad Dirección

TABLA N° 8. PRESUPUESTO

Descripción Cantidad Costo unidad Costo total Observaciones

COSTO TOTAL:

EVALUACIÓN DEL PROYECTO

TABLA N° 9. RESULTADOS GENERALES DE LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS:

Se desarrollan los logros que se tuvo en la realización del servicio comunitario,

aprendizajes adquiridos (conocimientos, experiencias, reflexiones). Se hace una
descripción y análisis de la experiencia, de acuerdo al objetivo propuesto, las
actividades planificadas y la metodología aplicada.

BIBLIOGRAFÍA.

ANEXOS

 Anexo 1: Registro de Actividades por Estudiante. (Formato N° 3)

 Anexo 2: Mínimo Cuatro (4) fotografías debidamente referenciadas del
diagnóstico comunitario.
 Anexo 3: Mínimo Dos (2) fotografías debidamente referenciadas de reuniones
con consejos comunales.
 Anexo 4: Cuatro (4) fotografías debidamente referenciadas de ejecución del
proyecto de servicio comunitario.
 Anexo 5: Instrumentos elaborados.
 CONSIDERACIONES GENERALES
PORTADA
 Encabezado Arial 11. Centrado. Interlineado 1,15.
 Logo de la Institución. Centrado. Tamaño 2,5 x 2,5.
 Título del proyecto: debe estar en correspondencia al perfil académico, parroquia,
municipio, estado y año. Máx. 4 líneas, en negrita, mayúscula. En forma triangular
inversa. Arial 12. Centrado, interlineado 1,5.
 Nombres, Apellidos (Completos) y Nº de cédula de los tutores (institucional y
comunitario). Arial 11.
 Nombres, Apellidos (Completos) y Nº de cédula de Identidad de los prestadores del
servicio. Arial 11.

MECANOGRAFIADO E IMPRESIÓN:
 Lenguaje sencillo y directo, evitando uso de párrafos excesivamente cortos o largos.
 Papel bond blanco base 20, tamaño carta.
 El texto se escribirá con tinta de color negro, en tamaño Nº 11 y del tipo Arial.
 El interlineado del texto deberá ser de 1,5 líneas.
 No se numera la portada del proyecto, pero se cuentan. Las páginas siguientes deben
de estar numeradas en número arábigo, en la parte inferior derecha.
 El encuadernado es en cartulina de color azul claro.
 Se debe entregar 1 ejemplar en físico.
 Se debe entregar 1 CD, debidamente identificado, contentivo de:
 Informe completo de Servicio Comunitario.
 Registro de Actividades de los estudiantes con las firmas y sello del Consejo
Comunal y tutores. (Escaneadas)
 Carpeta con Fotografías de la prestación de servicio.
 Cualquier otro documento que valide la experiencia comunitaria.

DSC/Enero-2017