Mónica Matas Kassis

Nutricionista U de Chile
matasmonica@gmail.com

Encuesta Previo a Consulta Nutricional

Esta encuesta consta de 3 partes, con una página cada una. Primero una sobre
información general, después una sobre alimentación diaria, y finalmente otra sobre
frecuencia de consumo de alimentos. Para una atención más provechosa, por favor
responder lo más completo posible.

Información general

Nombre: Marcela Mateluna Díaz

Edad: 48
Fecha de Nacimiento 19.12.69
Estado civil: Divorciada
Con quien convive: Dos hijas, mamá
Escolaridad, estudios: Universitaria, Magister
Actividad actual: Estudios Universitarios y trabajo
Horario de trabajo o 6:00 a 21:00
actividades programadas:
Camina (min/día) No
Ejercicio (tipo, frecuencia No
semanal y duración):
Enfermedades actuales: Tiroiditis de Hashimoto, tomo eutirox
Fecha y resultados
alterados de Ultimo
Examen de sangre
Medicamentos y/o Eutirox 75 milígramos
Suplementos:
Antecedentes Mamá artritis reumatoide
Enfermedades crónicas en
la familia:
Consumo Tabaco No
(frecuencia):
Consumo Alcohol Muy excepcionalmente, para reuniones
(frecuencia):
Alergias/ Intolerancias No
alimentarias:
Almuerzo llevas o compras: Compro
Horario de mayor apetito Ninguno en particular
del día:
Digestión (frecuencia, Normal, en ocasiones un poco de estitiquez
dificultad, dolor, color):
Percepción personal de tu No siento que este gorda
cuerpo:
Objetivo de la Consulta Cambiar mis hábitos alimenticios, para nutrirme
mejor
Mónica Matas Kassis
Nutricionista U de Chile
matasmonica@gmail.com
Encuesta de alimentación diaria promedio

Aquí necesito que escribas todo lo que consumes en un día promedio. Sé que todos los
días no son iguales, pero es para hacerme una idea de tu actual alimentación e
hidratación. En la primera, cuarta y séptima fila deje unos ejemplos de cómo registrar,
tú los borras y escribes lo tuyo.

Horario en que despiertas:

Horario en que te duermes:

Horario Alimentos Líquidos

7:00 2 pan pita integral 1 té con 2 cucharaditas de
2 cdta mantequilla azúcar.
¼ unidad de palta
2 cdtas de mermelada light
6:00 Un té con leche con stevia

7:00 Un latte comprado

14:00 1 ensalada con 2 verduras distintas con aceite 1 vaso de 200 ml de

de maravilla, sal de mesa y limón bebida zero
2 tazas de arroz blanco graneado
1 pata de pollo asado
1 jalea light envasada
14:00 1 ensalada lechuga Un jugo o bebida zero
Puré con carne mechada

19:00 2 pan pita integral 1 té con 2 cucharaditas de

2 cdta mantequilla azúcar.
¼ unidad de palta
2 cdtas de mermelada light
1 pan (a veces) 1 té con leche con stevia
Mónica Matas Kassis
Nutricionista U de Chile
matasmonica@gmail.com
Encuesta de Tendencia de Consumo

Alimentos Nª veces/día – Cantidad/vez (g o cc o Observaciones

semana - mes ml o tazas o vasos o
cdtas o cucharas etc)
Legumbres 2/semana 2 tazas Con arroz o
fideos
Arroz blanco 1/semana 1 taza Con proteina
Arroz integral
Fideos blancos 1/semana Con Carne
Fideos integrales
Pan blanco 1/día
Pan integral
Papas (con o sin cáscara) 1/semana
Quínoa A veces
Frutas 2-3/semana
Champiñones A veces
Cochayuyo Rara vez
Verduras Poco
Brotes (ej diente de dragón) No
Pescado Poco
Carnes rojas 2-3/semana
Carnes blancas 2/semana
Huevo 1/día
Leche Todos los días Descremada/sin
lactosa
Yogurt 1/día Yogurt de
pajaritos
Queso 1/semana
Mantequilla Rara vez
Aceites (tipo) Aceite de oliva/de
coco
Palta 1/semana
Semillas No
Frutos secos No
Azúcar No
Chocolate (poner % cacao) No
Endulzante (tipo) Stevia Daily
Pasteleles / tortas No
Galletas Ocasionalmente
Dulces Casi nada
Otros Comida de casino
Comida rápida Nunca
Sopas en sobre, caldo maggi No