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Asignatura
Teoría y práctica de la entrevista clínico-educativa
Asesor
Rosa María Gómez Quiroz
Alumna
Areli Hernández Fernández
Grupo
A
CASO:
Objetivo de la entrevista:
Dirigido a:
20a 40 minutos
Recursos:
La guía de entrevista.
Fecha de entrevista:
17/04/2018.
INTRODUCCION.
Nombre_________________________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento____________________________________________________________________________
Edad en años y meses___________________________________Sexo____________________________________
Direccion________________________________________________________________________________________
Teléfono__________________________________________
Grado escolar_______________________________Escuela____________________________________________
Estado actual (motivo de consulta) ______________________________________________________________
CUESTIONARIO
Nombre_________________________________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento_____________________________________________________________________________
Edad en años y meses__________________________________Sexo_____________________________________
Direccióon_______________________________________________________________________________________
_
Teléfono__________________________________________Correo________________________________________
electrónico___________________________Grado____________________________________________________
escolar______________________________________Escuela________________________________________
Estado actual (motivo de consulta) ______________________________________________________________
CUESTIONARIO
MANIFIESTAN
Que autorizo la entrevista de su hijo/hija __________________________ de ___ años de edad, llevado a cabo por la Commented [RG3]: Favor de ser muy cuidadosa con lo que
indicas, solo vas a realizar entrevistas
estudiante de psicología______________________ y solo para fines académicos.
Que he sido informados de que la información aportada a la estudiante de psicología durante la entrevista está sujeta a Commented [RG4]: Estudiante, favor de no acreditarte lo que
no eres aún
secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.
Commented [RG5]: ¿???????????????????????????
Autorizo que la estudiante en psicología podrá utilizar durante la entrevista grabaciones de audio con fines académicos y
que se guardará confidencialidad absoluta de los datos. Commented [RG6]: Solo indicar que autoricen la aplicación de
entrevista y grabación de audio para fines académicos y que se
guardará confidencialidad absoluta de datos
En _________, a _____ de ___________________ del 201__
Nombre y firma del padre o tutor________________ Commented [RG7]: Falta espacio para tu firma