4.

SANGRE

Fluidos corporales

El líquido corporal total se distribuye sobre todo en dos compartimentos: el líquido extracelular y el
líquido intracelular. A su vez, el líquido extracelular puede dividirse en el líquido intersticial y el plasma
sanguíneo. En el varón adulto medio de 70kg, el agua corporal total es alrededor del 60% del peso
corporal o unos 42 l. A medida que envejecemos, este porcentaje se va reduciendo. En las mujeres,
el porcentaje es de un 50% y en bebés prematuros o neonatos la cantidad relativa de agua puede
alcanzar valores de hasta el 75% del peso corporal.
En una persona media, 2/3 partes del agua total
corporal corresponden al líquido intracelular,
mientras que el 1/3 restante corresponde al fluido
extracelular. De este fluido extracelular, 3/ 4
corresponden al líquido intersticial y 1/4 parte al
plasma sanguíneo. En este contexto, el plasma, que
son unos 3 l, es el medio que sufre directamente las
pérdidas y ganancias de líquidos. Después estos
cambios se transmiten al fluido intersticial y de ahí al
medio intracelular. El plasma nos permite mantener
constantes una serie de características del medio
intracelular. La sangre es un estrato de paso a nuestro
medio interno.
Ingresamos agua en nuestro organismo por medio
del agua que bebemos directamente,
la que se encuentra en los alimentos y la que Principales compartimentos de líquidos del cuerpo
generamos por nuestro propio metabolismo. Las y membranas que los separan. (Guyton pág. 286).
pérdidas se dan por las heces, la orina, la sudo- Los valores son para una persona media con un peso
de 70kg.
ración y la pérdida insensible a través de la piel y cuando exhalamos. Para hacernos una idea, en
condiciones normales ganamos y perdemos entre 2.500 ml diarios de agua.

Adición de soluciones

Si añado agua al medio interno (a la sangre), ésta pasará al medio extracelular y verá su osmolaridad
reducida (dilución). Pasará un flujo osmótico desde el espacio extracelular al intracelular para
equilibrar las presiones osmóticas. El resultado es una reducción de la osmolaridad de los dos
compartimentos y un aumento del volumen en ambos.
Si añado una solución isotónica únicamente incrementará el volumen del líquido extracelular. Esto es
ideal cuando ha habido una pérdida de fluidos (hemorragia, diarrea).
Finalmente, si añado una solución hipertónica veremos como el volumen del compartimento
intracelular disminuye para que así se equilibre la osmolaridad de los dos compartimentos. Esto
puede ser útil para problemas a nivel del SNC.
Sangre

La sangre es un tejido formado por células inmersas en una matriz extracelular líquida. Por tanto, es
correcto afirmar que es un tejido conectivo fluida. Consta del plasma y de los elementos formes.
- Plasma. El plasma es un 90% agua y un 10% de otros elementos. Dentro de ese 10%
encontramos proteínas (70%), moléculas de bajo peso molecular (20%) y electrólitos (10%).
El plasma tiene una densidad de 1,8 respecto al agua y una osmolaridad de 290 mOsm. El
plasma contiene entre 65 y 80 g de proteínas por litro.
- Elementos formes. El 99% de los elmentos formes son eritrocitos, que son los que le
dan el color rojo a la sangre. El 1% restante está formado por leucocitos y plaquetas. El color
rojo de la sangre es variable: rojo intenso en la sangre arterial y oscuro en la sangre venosa.

Disponemos de unos 5·106 hematíes/mm3 (4,5·106 en mujeres). De leucocitos tenemos entre 4.000
y 10.000 células/ml (67% granulocitos, 27% linfocitos y 6% monocitos). Finalmente, de plaquetas
tenemos entre 150.000 y 300.000/ml.
Si extraemos sangre y la dejamos reposar con algunos anticoagulantes (ya que si no se
formaría el coágulo y en lugar de plasma tendríamos suero) obtendremos tres fases bien
diferenciadas: (a) plasma (55%); (b) hematíes (por debajo del plasma; 45%); (c) una película blanca
entre el plasma y los hematíes (plaquetas + leucocitos; < 1%).
Las funciones de la sangre pueden clasificarse en función a distintos criterios, pero en clase se optó
por dividirlas en funciones de transporte y de regulación.
Funciones de transporte
Respiratoria Transporte de O2 (hematíes) y de CO2 (plasma).
Nutritiva Lleva elementos que deben ser transformados y/o almacenados.
Depuradora Lleva los productos del catabolismo hacia el riñón, pulmón, intestino y piel.
Endocrina Es el medio de transporte de las hormonas.
Funciones de regulación (homeostasis corporal)
Temperatura corporal La sangre se comporta como un sistema conductor del calor y del frío. Permite enviar calor o
frío de una región del organismo a otra. En reposo liberamos unas 120 kcal/h (y si hacemos
ejercicio esta cantidad se multiplica).
Presión osmótica Cantidad y tamaño de las proteínas contenidas en el plasma (hay algunas con carga negativa
e índice de reflexión de 1; es decir, que se quedan siempre en la sangre).
Presión arterial La presión arterial puede modificarse por el volumen sanguíneo
Otras Eq. ácido-base, eq. hidro-salino, hemostasia.
La sangre representa entre el 7 y el 8% del perso corporal (unos 5 l aprox.). El mantenimiento de este
volumen es imprescindible y además es determinante para la presión venosa central.
Por presión venosa central entendemos la presión de la sangre en la vena cava inferior. Esta medida
nos indica la cantidad de sangre que regresa al corazón y la capacidad del mismo para bombear la
sangre hacia el sistema arterial.
Disponemos de unos 61 a 66 ml de sangre por kg (hematíes = 24-30 ml/kg; plasma = 33-35 ml/kg).
También podemos expresarlo de otro modo: tenemos unos 2,89 l de sangre por metro cuadrado
(2,44 l/m2 en mujeres). Los jóvenes y los niños pueden tener valores más altos y durante el
embarazo se da una hemodilución (aumenta el volumen sanguíneo para ganar plasma).
La sangre tiene una presión osmótica de unos 5.016 mmHg. De esta presión, aproximadamente 25
mmHg corresponden a la presión oncótica, que es la presión dependiente de las proteínas.
El pH de la sangre oscila entre 7,35 y 7,40. Está condicionado por los ácidos y bases presentes en la
sangre, proteínas y el CO2 (y esto hace que el pH venoso sea menor que el arterial).

Conducción de la sangre

La sangre es un fluido con un peso específico de unos 1.060 kg/m 3. Cuando sale del corazón, es un
fluido viscoso que parte a gran presión y velocidad, comportándose como un fluido turbulento en que
sus componentes celulares van agrediendo el endotelio por donde pasan. Esto explica que la gran
mayoría de aneurismas se den en la aorta (y concretamente en la abdominal). A medida que la
sangre se aleja del corazón, ésta se comporta como un flujo laminar. Un flujo laminar consiste en
que el fluido forma una serie de láminas que se mantienen a una cierta distancia de la pared y que
van a velocidades distintas. Las láminas más cercanas a la pared van más lentas que las que ocupan
una posición central.

Flujo laminar y flujo turbulento. (Netter pág. 111). Normalmente se produce un flujo laminar o aerodinámico en la
mayor parte del sistema vascular. En situaciones patológicas, como la estenosis (estrechamiento del vaso), las
alteraciones valvulares y la baja viscosidad de la sangre (como en la anemia) se producen turbulencias que se asocian a
soplos en el corazón o en los grandes vasos, o soplos vasculares que pueden escucharse mediante la auscultación. La
turbulencia aumenta el gradiente de presión necesario para producir el flujo.

La viscosidad de la sangre depende de la viscosidad del plasma, de la cantidad de eritrocitos y de la

agregabilidad o capacidad de deformación por parte de los elementos formes. A mayor viscosidad,
mayor resistencia periférica, mayor trabajo cardíaco, menor velocidad de circulación y peor
oxigenación de los tejidos.
Eritrocitos varón tiene un hematocrito del 45% (y es menor
en las mujeres). Podemos conocer rápidamente el
Los eritrocitos son los elementos formes hematocrito si centrifugamos una muestra de
transportadores de la hemoglobina. Esta sangre y analizamos la porción de hematíes. A
hemogobina es sintetizada en los precursores continuación se comentan toda una serie de
medulares del eritrocito (el 80% de la síntesis se factores de los que depende el hematocrito.
da en el eritroblasto policromatófilo). En
hombres, hay unos 14 g/dl y en mujeres 13 g/dl.
Debido a la destrucción de los hematíes, hay
una producción media diaria de hemoglobina
de 6 g. El hematocrito es el porcentaje ocupado
por los eritrocitos del total del volumen
sanguíneo. En condiciones normales, un adulto
 Centrifuge Hematocrito. Por medio de este sencillo procedimiento (que
se puede realizar en la clínica) podemos comprobar el
Withdraw hematocrito. En hombres tiene un valor del 45% aprox.
blood

Plasma
(55 % of whole blood )
Buffy coat: leukocytes
and platelets
(<1 % of whole blood ) Formed
elements
Erythrocytes
(45 % of whole blood )

- Volumen del hematíe. Si tenemos hematíes hinchados (exposición a soluciones

hipotónicas), con una forma distinta (anisocitosis/poiquilocitosis) o con modificaciones en su
deformabilidad (anemia falciforme o talasemia).
- Hipoxemia. Si una persona está expuesta a un ambiente hipóxico (p. ej., al fumar)
durante un tiempo prolongado, podemos encontrarnos con una eritrocitosis secundaria.
- Patología. Como la policitemia Rubra Vera1 o la anemia.
- Otras causas. Como la edad o la hidratación.

Existen toda una serie de valores relacionados con los eritrocitos que son bastante ineteresantes.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) es el tiempo que tarda una muestra de sangre en ver
sedimentar a sus hematíes (nos describe la velocidad con que se produce este proceso). La VSG
normal es de 10 mm/h. Los procesos inflamatorios son los responsables del aumento de la VSG.
Los índices eritrocíticos nos indican cómo son los hematíes. Existen tres índices eritrocíticos (no
tenemos que saber los valores): HCM (hemoglobina corpuscular media), CHCM (concentración de
hemoglobina corpuscular media)2 y VCM (volumen corpuscular medio). La hemoglobina corpuscular
media (HCM) nos indica la cantidad de hemoglobina que hay en cada uno de los hematíes.
Plasma

El plasma es un fluido coloidal amarillo claro (por la bilirrubina) y opalescente (por las grasas) con
múltiples componentes que pueden ser clasificados en elementos inorgánicos y en elementos
orgánicos.

1
Se trata de un cáncer en la serie eritropoyética que hace que los valores de eritrocitos se disparen (hasta 11
millones/mm3) y den lugar a un hematocrito de hasta el 80%. La policitemia secundaria se da cuando la concentración
de eritrocitos se incrementa pero por una deshidratación o por hipoxemia.
2
De ésta si que habló de un dato concreto: el valor normal es del 30% aprox.
 - Elementos inorgánicos. En esta categoría encontramos principalmente el agua (son 3,5
l y representan el 90% del total), electrólitos y minerales.
- Elementos orgánicos. En esta categoría encontramos multitud de elementos que serán
discutidos más adelante: proteínas plasmáticas, lípidos, carbohidratos, hormonas, gases,
productos del metabolismo (bilirrubina), enzimas y proteínas de transporte.

Proteínas

Disponemos de unos 7 g de proteínas por dl de sangre. Mayormente se forman en el hígado aunque

hay otras, como las inmunoglobulinas, que se forman en otros compartimentos corporales. Con un
proteinograma las podemos separar en función a su tamaño, pudiendo distinguir cinco bandas
principales de proteínas; la más importante de éstas por cantidad es la albúmina.

Albúmina

La albúmina es una proteína de síntesis hepática y gran tamaño. Es la más importante desde el punto
de vista cuantitativo (banda principal del proteinograma; 53-66%) y disponemos de 40 g/l aprox.
Además de su función transportadora, que se discute a continuación, la albúmina es responsable de
3/4 partes de la presión oncótica. La albúmina es una proteína transportadora que puede llevar
consigo una gran cantidad de elementos:
- Elementos propios. Como por ejemplo ácidos grasos, colesterol, lipoproteínas,
fosfoglicéridos, bilirrubina, Ca2+ y hormonas esteroideas (estradiol y progesterona entre
otras).
- Medicamentos. Como por ejemplo antibióticos como la penicilina y otros fármacos
(digoxina, salicilatos). Si ocupo la albúmina con un medicamento, aquello que está siendo
transportado queda liberado.

α1 globulinas

Las α1 globulinas representan aproximadamente el 2% de las proteínas plasmáticas. Se ven

aumentadas en procesos inflamatorios agudos, neoplasias, infartos y necrosis. En clase se
destacaron las siguientes:
- α1 glicoproteína ácida. Es un buen marcador, aunque inespecífico, de procesos
inflamatorios tanto agudos como crónicos.
- α1 antitripsina. Es inhibidor de algunas proteasas inflamatorias (sobre todo a la
tripsina).
- α1 fetoproteína. Puede ser un marcador tumoral de hepatocarcinoma.
α2 globulinas

Representan el 10% aprox. de las proteínas plasmáticas. En clase se destacaron dos: la

ceruloplasmina (encargada de transportar cobre); y la haptoglobina, que se une a la hemoglobina
impidiendo que ésta pase al riñón y pueda bloquear los túbulos renales (importante cuando se den
hemólisis intravasculares).
β globulinas

Las β globulina representan también un 10% aproximado del total de proteínas plasmáticas
(diapositivas: 8-13%). En clase se destacaron aquellas que pertenecen al sistema del complemento
(aumenta en procesos inflamatorios), la transferrina (que transpora hierro) y la transcobalamina
(transporta la vit. B12).

γ-globulinas

Las γ globulinas representan entre el 9 y el 17% de las proteínas plasmáticas y son formadas por los
linfocitos B y las células plasmáticas. También se pueden denominar inmunoglobulinas y participan en
la inmunidad específica. Existen cinco isotipos de γ globulinas:
- IgG. Es la más abundante (80%) y la que tiene más hemivida (20 días). Puede atravesar
la placenta y entrar en el feto (lo que es bueno y puede ser contraproducente a la vez).
- IgA. Es la secretada por las mucosas y la piel. Tiene 4 días de hemivida, representa el
13% del total y la encontramos en el plasma, el tracto digestivo, el aparato genitourinario, la
leche, el calostro, etc.
- IgM. Tiene seis días de hemivida y son el 6% del total.
- IgE. Su número aumenta en reacciones alérgicas.
- IgD. No se explicó.

Además de las que acabamos de explicar, hay una serie de proteínas cuyo aumento o disminución
está relacionado con patología. Por ejemplo, un aumento de la amilasa es indicador de problema
pancreático, y lo mismo con el hígado en el caso de aparición de transaminasas.
Las creatinfosfoquinasas son indicador de contracción muscular.
5. ERITROCITOS Y HEMOGLOBINA

Características básicas de los eritrocitos

Tenemos 5.500.000 de eritrocitos/mm3. Un eritrocito normal es un disco bicóncavo que tiene un

diámetro medio de unas 7,8 µm y un espesor de 2,5 µm en su punto más grueso y de 1 µm o menos
en su centro. Presenta una superficie de unas 130 µm2 (lo que hace que el conjunto total de
eritrocitos en sangre dé lugar a una superficie de unas 3.000 µm2). Como ya sabemos, tienen una
vida media de 120 días, llegando a recorrer hasta 600 km.
Las formas de los eritrocitos pueden cambiar mucho a medida que las células son exprimidas a
través de los capilares. En realidad, el eritrocito podría ser considerado como una bolsa que puede
deformarse casi de cualquier forma. Además, debido a que la célula normal tiene un gran exceso de
membrana para la cantidad de material que tiene dentro, la deformación no estira mucho la
membrana y, en consecuencia, no rompe la célula. Para hacernos una idea de la plasticidad de los
hematíes, debemos tener presente que pueden pasar por vasos de un diámetro 10 veces inferior al
suyo.
La ausencia de esfericidad permite que una mayor cantidad de hemoglobina esté cerca de la
membrana, lo que favorece el intercambio de gases. Como sabemos, en el interior del hematíe no
hay núcleo ni orgánulos. La concentración de hemoglobina que hay en su interior es de 34 g por cada
100 ml. La concentración no aumenta por encima de este valor porque este es el límite metabólico
del mecanismo formador de hemoglobina en la célula (se perdería la forma del hematíe si aumenta).

Formación de los eritrocitos

En las primeras semanas de vida embrionaria, los

eritrocitos nucleados se producen en el saco
vitelino. Durante el segundo semestre de
gestación, el hígado es el principal órgano
productor de eritrocitos, pero también se
produce un número razonable en el bazo y en los
ganglios linfáticos. Después, durante el último
mes de gestación y tras el nacimiento, los
eritrocitos se producen exclusivamente en la
médula ósea. En un principio (ya nacidos), todos losIntensidades relativas de producción de eritrocitos en la
huesos producen eritrocitos hasta médula ósea de diferentes huesos en diferentes edades.
(Guyton pág. 414)
que la persona tiene unos 5 años de edad aproximadamente. Las médulas de los huesos largos,
excepto las porciones proximales de los húmeros y las tíbias, se hacen muy grasas y no producen
más eritrocitos después de los 20 años. Más allá de esta edad, la mayoría de los eritrocitos se siguen
produciendo en la médula de los huesos membranosos, como las vértebras, el esternón, las costillas
y los ilíacos. Incluso en estos huesos, la médula ósea es menos productiva a medida que avanza la
edad.
Eritropoyesis

Por eritropoyesis entendemos el proceso de formación de eritrocitos en la médula ósea. Todas las
células sanguíneas comienzan sus vidas en la médula ósea a partir de un solo tipo de célula llamado
célula precursora hematopoyética pluripotencial (PHSC), de la cual derivan todas las células de la
sangre. Esta célula, al dividirse, dará lugar a dos tipos celulares: (a) una célula exactamente igual a la
original: para así mantener un pool de células madre pluripotenciales (el nº se va reduciendo con la
edad); y (b) una célula precursora/colonia formadora3, las cuales presentan una menor capacidad de
diferenciación (están comprometidas) y están destinadas a formar uno o varios tipos celulares
únicamente.

3
Por colonia formadora en realidad nos estamos refiriendo a unidad formadora de colonias (CFU). Si nosotros hacemos
crecer estas CFUs en un cultivo, darán lugar a un tipo celular que le dará el apellido a la CFU; p. ej., unidad formadora
de colonias de eritrocitos (CFU-E).
Formación de las diferentes células sanguíneas a partir de la PHSC. (Guyton pág. 414). Estrictamente, las PHSC pueden
dar lugar a tres tipos celulares: (a) uno igual al original (otra PHSC para mantener el pool); (b) el precursor linfoide (que
da lugar a los linfocitos B y T); (c) la CFU-S (unidad formadora de colonias esplénicas).
Será la CFU-S la que pasará por un proceso de diferenciación para llegar a CFU-B (de blastos) y de ahí a la CFU-E (de
eritrocitos).

Los hematíes tardan unos 5 días en madurar. Se renuevan un 0,8% cada día, lo que viene a ser renovar
160·106 eritrocitos/min. La regulación de la eritropoyesis está determinada por toda una serie de
moléculas que serán discutidas más adelante, ahora hablaremos de los pasos desde el precursor del
eritrocito hasta el mismo eritrocito.
La primera célula que puede identificarse como perteneciente a la serie eritrocítica es el
proeritroblasto. Bajo el estímulo adecuado, se forman grandes número de estas células a partir de
las células precursoras CFU-E.
Una vez se ha formado el proeritroblasto, se divide múltiples veces Debido a la corta vida de
formando finalmente muchos eritrocitos maduros. Las células de los reticulocitos, su
primera generación se llaman eritroblastos basófilos porque se tiñen concentración entre los
con colorantes básicos; la célula ha acumulado en este momento muy eritrocitos sanguíneos es
poca hemoglobina. En las generaciones siguientes, las células se llenan normalmente algo menor
de hemoglobina hasta una concentración del 34%, el núcleo se condensa del 1%. Si la concentración
hasta un tamaño pequeño y su resto final se absorbe o expulsa de la de reticulocitos es mayor,
célula. Al mismo tiempo se reabsorbe el RER. La célula en este estadio eso indica que se ha
se llama reticulocito porque todavía contiene una pequeña cantidad de acelerado la formación de
material basófilo (mitocondrias, restos del Golgi y algunos orgánulos hematíes (por ejemplo,
citoplasmáticos). Durante el estadio de reticulocito, la célula pasa de la tras una anemia).
médula ósea a los capilares sanguíneos mediante diapédesis. En clase se hizo algún
El material basófilo restante en el reticulocito desaparece apunte sobre las
normalmente en 1-2 días, y la célula es después un eritrocito maduro. diferentes anemias:
(a) anemia hipocrómica microcítica (hematíes más pequeños y páli- Eritropoyesis. En la etapa del
eritroblasto policromatófilo se
produce hasta el 80% de la
hemoglobina. En el siguiente
paso (ortocromático) se
reabsorbe el núcleo y las
mitocondrias.

dos porque contienen una menor cantidad de hemoglobina); (b) falciforme; (c) megaloblástica; y (d)
eritoblastosis fetal (se comentará más adelante).

Regulación de la eritropoyesis

La eritropoyesis está regulada principalmente por la eritropoyetina (EPO). Además, hay toda una
serie de moléculas que también regulan: IL-3, andrógenos, insulina y hormonas tiroideas. Es
importante que se regule la cantidad de eritrocitos que se forman para que: (a) haya el número
adecuado de eritrocitos que transporten el suficiente O2 desde los pulmones hasta los tejidos; (b) no sean
tan numerosos como para impedir el flujo sanguíneo.
La oxigenación tisular es el regulador más importante de la producción de eritrocitos. Hay toda una
serie de factores que disminuyen esta oxigenación: volumen sanguíneo bajo, anemia, hemoglobina
baja, mal flujo sanguíneo y enfermedades pulmonares. La hipoxia del tejido renal4 conduce a la
formación del factor 1 inducible por hipoxia (HIF), el cual actúa como un factor de transcripción de
genes inducibles por hipoxia, entre ellos el gen de la eritropoyetina. Hasta el 90% de la EPO se forma
en el riñón, el 10% restante se forma en el hígado.

4
La hipoxia de otras partes del cuerpo también puede estimular la liberación de EPO en el riñón.
El efecto de la EPO es estimular la producción de proeritroblastos a partir de las céls. precursoras
hematopoyéticas de la méd. ósea. Además, una vez se forman los proeritroblastos, la

EPO hace que estas células pasen con mayor rapidez de lo

normal a través de los diferentes estadios eritroblásticos,
lo que acelera la producción de nuevos eritrocitos.
Función del mecanismo eritropoyético para aumentar la producción
de eritrocitos cuando se reduce la oxigenación tisular. (Guyton pág.
416) En el esquema falta el factor 1 inducible por hipoxia (HIF), que se
expresaría en el riñón para incrementar la formación de EPO.

Factores necesarios para la eritropoyesis

Existen una serie de elementos que son necesarios para

que se formen los eritrocitos: (a) hierro; (b) vitamina B12; y
(c) ácido fólico.
(a) Hierro. Sin él no se puede formar la
hemoglobina.
(b) Vitamina B12 y ácido fólico. Debido a la
necesidad continua de reponer los eritrocitos, las células eritropoyéticas de la médula ósea
se encuentran entre las céls. de todo el organismo que más rápidamente crecen y se
reproducen. Su maduración y su producción están influidas mucho por el estado
nutricional de la persona. Tanto la vitamina B12 como el ácido fólico son esenciales para la
síntesis del DNA, ya que cada una de estas dos vitaminas es necesaria para la formación de
trifosfato de timidina. La falta de una de estas dos vitaminas da lugar a un DNA anormal o
reducido y, en consecuencia, que no se produzcan la maduración y la división celular.
Además, las céls. eritroblásticas de la médula ósea, además de no proliferar con rapidez,
producen sobre todo eritrocitos mayores de lo normal llamados macrocitos, y la propia
célula tienen una membrana frágil, a menudo irregular, grande y oval en lugar del disco
bicóncavo habitual. Estas céls. mal formadas, tras entrar en la circulación, son capaces de
transportar oxígeno normalmente, pero su fragilidad les acorta la vida a la mitad o a un
tercio de lo normal.

Ciclo vital de los hematíes (véase: metabolismo de los hematíes)

Como ya hemos dicho antes, los hematíes, desde el momento en que salen de la médula ósea, viven
unos 120 días antes de ser destriuidos. Pese a que los eritrocitos maduros no dispongan de un núcleo,
ni mitocondrias, ni ribosomas, ni RER, dispone de enzimas citoplasmáticos capaces de metabolizar la
glucosa y formar pequeñas cantidades de ATP. Estos enzimas, además, son capaces de:
- Mantener la flexibilidad de la membrana.
- Mantener el transporte de los iones en la membrana.
- Mentener el hierro de la hemoglobina en la forma ferrosa en lugar de la férrica.
- Impide la oxidación de las proteínas en los eritrocitos.
Una vez la membrana del eritrocito se hace frágil, la célula se rompe durante el paso a través de
puntos rígidos de la circulación. Muchos de los eritrocitos se destruyen en el bazo. El bazo es una víscera
protegida (aunque frágil ante golpes directos)5 que se caracteriza por ser un reservorio de eritrocitos
y por su función de limpieza de la sangre.
El bazo dispone de dos áreas independientes para
almacenar la sangre: los senos venosos y la pulpa. Los
senos pueden ingurgitarse igual que cualquier otra parte
del sistema venoso y almacenar la sangre total. En la
pulpa los capilares son tan permeables que la sangre
total, incluidos los eritrocitos, rezuma a través de las
paredes de los capilares hacia la malla trabecular,
formando la pulpa roja. Los eritrocitos quedan atrapados
en esta malla (reservorio de eritrocitos) y el plasma fluye
hacia la circulación general. Si el SN simpático excita el
bazo y hace Estructuras funcionales del bazo.
que el bazo y los vasos se contraigan, se puede liberar semejante cantidad de eritrocitos que hagan
aumentar el hematocrito hasta en un 2%. En cuanto a la función del bazo relacionada con la limpieza
de la sangre, ésta se basa en dos elementos:
- Eliminación de céls. viejas. Las céls. sanguíneas que atraviesan la pulpa esplénica son
cuidadosamente exprimidas, por lo que se puede esperar que los eritrocitos frágiles no
superen este traumatismo. Por tal motivo, muchos de los eritrocitos destruidos en el
organismo encuentran su destino final en el bazo. Después de la rotura de las células la
hemoglobina liberadas y el estroma celular son digeridos por las células reticuloendoteliales
del bazo y los productos de la digestión son reutilizados en su mayor parte en en el organismo
como nutrientes, a menudo para elaborar céls. sanguíneas nuevas.
- Células reticuloendoteliales en el bazo [macrófagos tisulares]. Estas céls., que están en
los senos venosos, funcionan dentro del sistema de limpieza de la sangre, actuando en
concierto con un sistema similar de céls. reticuloendoteliales de los senos venosos del hígado.
Cuando la sangre está invadida por microorganismos infecciosos las céls. de este sistema
eliminan rápidamente los restos, las bacterias, parásistos, etc. Además, el bazo incrementa
su tamaño en muchos procesos infecciosos crónicos, de la misma forma en que los ganglios
linfáticos aumentan de tamaño.

Hemocateresis

La destrucción de los hematíes es un proceso que se conoce con el nombre de hemocateresis. Este
proceso puede producirse de manera extravascular (90%) o intravascular (10%). Empezaremos
hablando de la hemocateresis mayoritaria: la extravascular o celular.
La destrucción extravascular consiste en la fagocitosis de los hematíes viejos por parte de los
macrófagos, ubicados por fuera del vaso sanguíneo. Existen toda una serie de órganos donde la

5
Una pequeña fisura puede derivar en una hemorragia interna y se deberá retirar el bazo entero (esplenectomía). La
retirada del bazo hace que en la sangre haya una mayor presencia de hematíes de mala calidad (p. ej., con cuerpos de
Heinz, siderocitos, falciformes, etc.
presencia de los macrófagos es moderada: médula ósea, bazo e hígado. A menudo el bazo recibe el
calificativo de cementerio de los hematíes. Recordemos que el bazo dispone de determinados
puntos en los que se “prueba” la elasticidad del hematíe, de tal manera que un eritrocito que haya
alcanzado su vida útil se fragmentará. Una vez el macrófago ha incorporado al hematíe, éste
quedará incluido en una vacuola en la que actuarán diferentes enzimas que degradarán una parte
importante de los elementos que conforman al hematíe. En referencia a la hemoglobina, ésta se
descompondrá en las globinas, que darán lugar a aas que pueden ser reutilizados, y en el grupo hemo.
A su vez, el grupo hemo sufre las siguientes transformaciones:
- Hierro. El hierro será liberado a la sangre (a través de la ferroportina) y se unirá a la
transferrina para ser transportado. Otra opción es que se quede en el macrófago.
- Cadena recta de cuatro anillos pirrólicos. La parte no férrica del grupo hemo (es decir,
la mayoría) será transformada a biliverdina por parte de un enzima que tiene el macrófago,
la hemo-oxigenasa (A). A continuación, también en el macrófago, la biliverdina pasa a
bilirrubina indirecta (o no conjugada) gracias a la acción de la biliverdina-reductasa (B).
Finalmente, la bilirrubina no conjugada formada será liberada y se conjugará con la albúmina.

Anillo pirrólico ⎯A⎯→Biliverdina ⎯B⎯→Bilirrubina indirecta

- CO2. Hay una cierta producción endógena de dióxido de carbono.

Destrucción intravascular

La destrucción intravascular es aquella que se produce en el seno del hematíe. La lisis de la

membrana del mismo hace que todo su interior pase al plasma, por lo que la hemoglobina quedará
expuesta en el plasma. A esta hemoglobina le pueden suceder dos cosas:
- Haptoglobina. Si hay la suficiente haptoglobina, toda la hemoglobina formada
quedará unida a ésta y así será transportada hacia el hígado. El complejo Hb-
haptoglobina desaparece del plasma en unos 9-30 min. La hemoglobina pasará por
un proceso idéntico al que se observa en los macrófagos. Como la haptoglobina
empleada no será devuelta al plasma, un nivel elevado de destrucción intravascular
implica una disminución de la cantidad de haptoglobina en plasma.
- Circulación libre. Si no hay suficiente haptoglobina, la hemoglobina tendrá que
circular por el plasma sin ser acompañada por una proteína de transporte. A partir
de aquí hay tres posibilidades:
- Hígado. La hemoglobina libre llega sin ningún problema al hígado y allí es
degradada tal y como hemos visto en la hemocateresis extravascular.
- Oxidación. La hemoglobina puede oxidarse a metahemoglobina (Fe3+) y
entonces disociarse en el poco soluble (a pH fisiológico) grupo hemo y en globina. El
grupo hemo se unirá a la hemopexina o a la albúmina para así poder ser transportado
hasta el hígado (donde se metabolizará).
- Disociación. La hemoglobina se disocia en un dímero α y β otro. Estos dos
dímeros pueden atravesar la cápsula de Bowmann y ser filtrados para después ser
 reabsorbidos por los propios glomérulos renales. Las céls. del epitelio de los túbulos
renales almacernarán estos dímeros en forma de ferritina y hemosiderina.

Si la ferritina y la hemosiderina6 almacenadas en las céls. del epitelio de los túbulos renales no es
movilizada, tarde o temprano aparecerán en la orina por la propia renovación del epitelio
(descamación de las células antiguas). Si la capacidad de absorción de hemoglobina queda limitada
por un exceso de ésta, aparecerá en el orina.
Hemoglobina

A lo largo de la explicación acerca de la

hemocateresis hemos estado hablando de la α
β
hemoglobina. Puede que lo recordemos del año
pasado, pero no está de más repasarla un poco. Cada Heme
groups
eritrocito contiene unos 280 millones de moléculas
de hemoglobina. La hemoglobina consiste en cuatro α β
cadenas proteicas llamadas globinas (2 cadenas α de
141 aas y 2 cadenas β de 146 aas) conjugadas cada
una de ellas con un grupo hemo. El grupo hemo está
formado por un anillo orgánico complejo, la CH3 CH CH2
protoporfirina, a la que se le une un átomo de hierro C C
2+
en estado ferroso (Fe ). El átomo de hierro puede HC C C CH
unirse al O2. Si cada grupo hemo se puede unir a un C N C
CH3 C C CH3
O2 y cada molécula de hemoglobina contiene cuatro N Fe 2 +
N
grupos hemo (uno por cada cadena de globina), una CH2 C C CH CH2
C N C
CH2
hemoglobina puede transportar 4 O2. Además, HC C C CH
COOH
aproximadamente un 5% del CO2 que va por el C C
torrente sanguíneo puede unirse a la hemoglobina, CH 2 CH3
aunque acoplándose a la cadena proteica de globina CH2
y no al grupo hemo. COOH

La hemoglobina tiene diferentes formas. La que

HbA y grupo hemo. La protoporfirina está formada
acabamos de describir es la forma adulta por cuatro anillos de cinco átomos (pirrol), por lo que
(hemoglobina adulta o HbA)7. El feto forma una forma se denomina también tetrapirrol. Los anillos están
específica denominada hemoglobina fetal unidos por puentes metileno.

(HbF) que se caracteriza por tener una mayor afinidad por el oxígeno respecto a la HbA (cadenas γ
en lugar de β), lo que le permite extraer oxígeno a partir de la sangre materna.

6
La hemosiderina es un derivado de la ferritina que se encuentra en el hígado, el bazo y la médula ósea, es insoluble en
disoluciones acuosas y forma agregados que liberan lentamente hierro cuando hay una deficiencia. Se considera que el
hierro almacenado en la hemosiderina está menos disponible respecto a la ferritina.
7
Existe una variación: el 2,5% de la hemoglobina de un adulto es de la forma HbA 2, en que las cadenas β pasan a ser δ.
Degradación de la hemoglobina

Una vez el hematíe es demasiado frágil, su

membrana se rompe y la hemoglobina liberada
es fagocitada por los macrófagos tisulares. La
hemoglobina se escinde primero en globina y
hemo, y el anillo hemo sirve para dar: (1) hierro
libre que la transferrina transporta en la sangre;
y (2) una cadena recta de cuatro núcleos pirrólicos,
que constituye el sustrato final a partir del cual
se forma la bilirrubina. La primera sustancia que
se forma es la biliverdina (gracias a la hemo
oxigenasa), aunque enseguida se reduce hacia
la bilirrubina libre, también denominada
bilirrubina no conjugada (o indirecta), que va
liberándose poco a poco de los macrófagos en
el plasma. Esta forma de bilirrubina se une de
manera inmediata e intensa a la albúmina del
plasma8, que la transporta por la sangre y los
líquidos intersticiales.
En muy pocas horas, la bilirrubina no conjugada
se absorbe por la membrana del
Formación y eliminación de la bilirrubina. (Guyton
hepatocito. Al entrar se desliga de la albú- pág. 841) mina plasmática y muy pronto se conjuga, en un
80%, con el ácido glucorónico para formar glucoronato de bilirrubina, en un 10% con el ácido sulfúrico
para formar sulfato de bilirrubina, y en un 10% final con muchas otras sustancias. De esta manera, la
bilirrubina (ya conjugada; liposoluble) sale de los hepatocitos a través de un mecanismo de
transporte activo y se excreta a los canalículos biliares y, desde aquí, hacia el intestino.
Casi la mitad de la bilirrubina conjugada se transforma, una vez en el intestino y por el efecto
bacteriano, en urobilinógeno (muy soluble). Parte del urobilinógeno se reabsorbe por la mucosa
intestinal hacia la sangre, pero la mayoría de veces vuelve a eliminarse por el hígado hacia el
intestino; cerca del 5% se elimina por los riñones con la orina. Después de la exposición de la orina
al aire, el urobilinógeno se oxida a urobilina; si se trata de las heces, el urobilinógeno se modifica y
oxida para dar la estercobilina (pasando previamente por el estercobilinógeno).
Metabolismo del hematíe

Durante la eritropoyesis los hematíes pierden sus mitocondrias, y con ellas la capacidad de realizar
un metabolismo dependiente del oxígeno (ciclo de Krebs, fosforilación oxidativa). La única manera
que tiene el hematíe para formar ATP es por medio de la glucólisis que se da en el citoplasma. El
balance de 2 moles de ATP por cada mol de glucosa oxidada ya es suficiente para cubrir la actividad
metabólica del hematíe (bombas Na+/K+, fosfolípidos de membrana, etc). La vía metabólica principal

8
Dos moléculas de bilirrubina por cada albúmina.
del hematíe será, por tanto, el ciclo de Embden-Meyerhof (glucólisis), el cual dispone de tres
cortocircuitos: vía de Rapaport-Luebering, vía de la hexosa monofosfato y vía de la metahemoglobina
reductasa.

Ciclo de Embden-Meyerhof

El 90% de la energía del hematíe se obtiene a partir de este ciclo. Los cortocircuitos que se le añaden
permitirán el buen funcionamiento del hematíe.
- Vía de Rapaport-Luebering. Consiste en el paso de 1,3-bifosfoglicerato a 2,3-bifosfoglicerato
(BPG) por medio de una mutasa. Este metabolito reduce la afinidad de la hemoglobina por
el oxígeno, por lo que facilitará la liberación del oxígeno hacia el tejido por el que está
pasando el hematíe.

HbBPG+ O2 HbO2 +BPG

Las personas que se han adaptado a grandes altitudes (↓pO2) o son fumadoras
experimentan un incremento de los niveles de BPG. Este ajuste del nivel de BPG tiene un
efecto pequeño sobre la unión de O2 en los pulmones pero afecta de manera importante a
la liberación de O2 en los tejidos. La hemoglobina fetal tiene poca afinidad por el BPG, por lo
que tiene una mayor afinidad por el O2 (mejora la transferencia de O2 por la placenta).
- Vía de la hexosa monofosfato. Es la también conocida como vía de las pentosas. Ofrece
el 10% de la energía restante y es fundamental porque forma dos moléculas de NADPH
reducido. Este NADPH reducido sirve para reducir el glutation, que es la principal defensa
frente a la oxidación de proteínas, fosfolípidos de membrana, etc. Si este sistema
antioxidante no funciona correctamente, los hematíes envejecerán con una mayor rapidez.
- Vía de la metahemoglobin-reductasa. El paso de gliceraldehído 3-fosfato a 1,3-
bifosfoglicerato genera NADH, que permite la transformación de la metahemoglobina (Fe3+;
forma oxidada que no puede unirse al O2) a hemoglobina (Fe2+).

El glutation también permite que la metahemoglobina se reduzca a la hemoglobina. Si hay un fallo

en el mecanismo de reducción de la metahemoglobina aparecerán los corpúsculos de Heinz
(agregados de metahemoglobina). Los hematíes con estos agregados son más propensos a la
hemólisis (riesgo de anemia).
Metabolismo del hematíe. Vemos como la glucólisis llega hasta la formación del lactato (fermentación láctica) para así
recuperar las moléculas de NAD oxidado que se precisan para la glucólisis.
6. METABOLISMO DEL HIERRO

Introducción

El hierro es importante para la transferencia del oxígeno molecular y es un componente del grupo
hemo de la hemoglobina y la mioglobina. Los citocromos a, b y c también tienen hierro. De los 3-4 g de
hierro que tenemos en el organismo, el 75% está en la hemoglobina y el 25% restante se almacena
en tejidos como la médula ósea, el hígado y el sistema reticuloendotelial. El contenido de hierro de
un adulto se mantiene dentro de unos límites relativamente estrechos controlando más la absorción
que la excreción.
Absorción del hierro

Diariamente necesitamos unos 20 mg de hierro para formar la

hemoglobina. La gran parte de estos 20 mg los obtenemos por
reutilización. No obstante, hay una pequeña parte (1 mg) que
debemos absorber a través del intestino a partir de los 10 mg de
hierro que solemos ingerir (absorción del 10% aprox.). Debemos
tener presente que perdemos µg de hierro al sudar, a través de las
heces y de la orina (y a través de la menstrución si se es mujer). Una
mujer embarazada puede llegar a multiplicar por tres sus
necesidades de hierro.
El miligramo de hierro que incorporamos diariamente lo podemos
captar a partir de hierro iónico o de hierro unido a proteínas (en forma
de hemoglobina o mioglobina de la carne que comemos). Se absorbe
mejor el hierro unido a hemoglobina. El hierro que usamos es en su
forma ferrosa (Fe2+), por lo que si lo tenemos en la luz intestinal en
forma férrica (Fe3+) entonces será transformado en ferroso por medio
del citocromo b (Dcytb) presente en el duodeno. El Fe2+ será
incorporado en los enterocitos por medio del transportador divalente
de metales (DMT1). La Absorción del Fe2+ intestinal.
presencia de ácido ascórbico, fólico y vit. B12 favorecen la absorción.
Otra manera de incorporar hierro exógeno es a partir de la hemoglobina y la mioglobina. El grupo
hemo de estas dos macromoléculas puede ser incorporado en los enterocitos gracias a la proteína
transportadora de grupos hemo (PTH). Una vez en el interior celular, los grupos hemo incorporados
se encontrarán en una vesícula endosomal que será atacada por el enzima hemo oxigenasa, que
provocará que se libere hierro. El hierro incorporado, tanto a través del DMT1 o de la PTH formará
parte de la hipotética poza lábil de hierro (PLFe).
El hierro almacenado en el interior del enterocito puede permanecer almacenado en el mismo en
forma de ferritina o bien ser liberado al plasma a través de un transportador ubicado en la membrana
basolateral. Este transportador es la ferroportina, que está presente en todas las céls. que almacenan
hierro (macrófagos, enterocitos y hepatocitos). Antes de ser
transportado al plasma, el hierro ferroso volveráa su forma haber una interacción entre la
férrica (Fe3+) por medio de la hefastina. En el plasma, el hierro transferrina y su receptor (receptor
férrico será tranportado por la transferrina9, que lo llevará o de transferrina). Estos receptores los
bien a tejidos que lo precisen o donde se pueda almacenar. La podemos encontrar en las céls.
transferrina se satura con un 30% del metal y cuando toda la precursoras de los eritrocitos
transferrina plasmática está ocupada, el hierro no tendrá más (eritroblasto basófilo)10 o en los
remedio que permanecer en el enterocito (con el riesgo de hepatocitos.
que se pierda cuando éste se descame). Para que el hierro que
transporta la transferrina pueda ser liberado, tendrá que

9
La transferrina es considerada como el compartimento más activo, ya que su hierro es por lo general reemplazado o
recambiado al menos 10 veces cada 24h.
10
Recordemos que en esta etapa se forma la hemoglobina.
Hierro libre. El hierro libre es tóxico (puede formar radicales libres), por lo
que debe ser siempre transportado por una proteína. Las cifras extremas
de hierro pueden ocasionar trastornos en el miocardio, y aunque existen
sistemas celulares antioxidantes, puede ser que las propiedades
altamente oxidativas del hierro lleguen a generar lesiones.

Hepcidina

Ferritina. La ferritina es la principal proteína de almacenamiento de hierro

que se encuentra en la mayoría de céls. del organismo. Actúa como la
reserva de hierro en el hígado, bazo y en la médula ósea. La
concentración de ferritina en plasma es proporcional a la cantidad de
hierro almacenado; por ello la medición de ferritina en plasma es uno de
los mejores indicadores de deficiencia de hierro.
El hepatocito dispone de unos receptores de transferrina que le sirven, además de que
para la transferrina le dé el hierro, para conocer la cantidad de transferrina plasmática
ocupada por hierro. Si se detecta que hay una gran cantidad de transferrina ocupada, los
hepatocitos liberan un péptido hormonal denominado hepcidina. Una vez liberada al
torrente sanguíneo, la hepcidina tendrá los siguientes efectos:
- Ferroportina. Degrada la ferroportina por lo que evita que el hierro sea
liberado a partir de los hepatocitos, los enterocitos y los macrófagos.
- DMT1. Disminuye la actividad del transportador divalente de metales.
- DCytb. Impide que el Fe3+ pase a Fe2+ en el duodeno.

En suma, la hepcidina lo que impide es una absorción del hierro. La eritropoyesis tiene el
efecto contrario: impide que se forme hepcidina en los hepatocitos y por tanto se
favorece la absorción de hierro. Otros factores, como por ejemplo una hipoxia tisular
por anemia, pueden también disminuir la producción de hepcidina.
7. GRUPOS SANGUÍNEOS

Introducción

Cuando se intentaba por primera vez realizar una transfusión de sangre de una persona
a otra, ocurría a menudo la aglutinación inmediata o tardía y la hemólisis de los
eritrocitos de la sangre, lo que daba como resultado reacciones transfusionales típicas
que llevan frecuentemente a la muerte. Pronto se descubrió que la sangre de personas
diferentes tiene antígenos y propiedades inmunitarias diferentes, por lo que los
anticuerpos del plasma de un tipo de sangre reaccionarán con los antígenos que hay en
las superficie de los eritrocitos de otro tipo sanguíneo.
Existen más de 30 familias de antígenos en la membrana de los hematíes. Desde el
punto de vista clínico, los que más se usan son el grupo ABO y el grupo Rh.

Grupos sanguíneos ABO

En la superficie de los hematíes encontramos dos antígenos (tipo A y tipo B), los cuales
también pueden recibir el nombre de aglutinógenos (puesto que son los responsables de
la mayoría de las reacciones transfusionales sanguíneas). Debido a la forma en que se
heredan estos aglutinógenos, es posible que las personas no tengan ninguno de ellos en
sus células, tengan uno o tengan ambos a la vez. Existen seis genotipos que dan lugar a
cuatro fenotipos distintos.
Genotipos Tipos sanguíneos Aglutinógenos Aglutininas

OO O - Anti-A y anti-B

OA o AA A A Anti-B

OB o BB B B Anti-A
 AB AB AyB -

Los grupos sanguíneos también pueden ser representados de la siguiente manera: O =

OAB (no expresa antígeno y tiene anticuerpos anti-A y anti-B); A = AB; B = BA; AB = AB. A
modo de ejemplo, si yo añado anticuerpos (aglutininas) anti-A a una muestra de sangre
del tipo A, como tiene aglutinógenos A (o antígeno A), la muestra se aglutinará.
Inmediatamente después edel nacimiento, la cantidad de aglutininas en el plasma es
casi nula. De 2 a 8 meses después del nacimiento, el niño empieza a formar aglutininas
antiX (donde X es el aglutinógeno que no presenta). La concentración máxima de
aglutininas se alcanza a los 10 años de edad (a partir de ese momento empieza a declinar).
La formación de estas aglutininas se realiza gracias a las pequeñas cantidades de
antígenos de los tipos A y B que entran en el cuerpo a través de la comida, las bacterias
y otras formas.
Las aglutininas pueden ser del tipo IgG, con dos puntos de anclaje, o del tipo IgM, con
hasta 10 puntos de anclaje (la aglutinación será mayor con las IgM).

Nota. Si alguien del grupo O le da sangre a una persona del grupo A, el plasma del donante contiene una
pequeña cantidad de aglutininas anti-A que producen una hemólisis reducida (podría apreciarse un
pequeño aumento de la bilirrubina).

Tipos sanguíneos Rh

Existen seis tipos frecuentes de antígenos Rh, cada uno llamado factor Rh. Estos tipos se
designan C, D, E, c, d, y e. El que tiene una mayor capacidad para desencadenar una
reacción antigénica es el D, que se transmite de manera dominante (D > d). Por tanto,
únicamente si presentas los dos “d” (dd), serás Rh negativo (Rh-). Si presenta el antígeno
D entonces hablamos de Rh positivo (Rh+). En la raza europea, el 85% de las personas
son Rh+, mientras que en los africanos de raza negra esta cantidad relativa asciende
hasta el 100%.
Mientras que el sistema ABO hay una serie de aglutininas que se forman de manera
espontánea, en el sistema Rh únicamente se forman tras exponer a la persona de forma
muy intensa a un antígeno Rh (por ejemplo a través de un transfusión). En otras
palabras, por naturaleza, una persona Rh- no dispondrá de anticuerpos anti-Rh. Una vez
se produce una exposición intensa, se da una sensibilización por la cual el individuo
adquiere los anticuerpos anti-Rh.

Eritroblastosis fetal

La eritoblastosis fetal es una enfermedad del feto y de los niños recién nacidos
caracterizada por la aglutinación y la fagocitosis de los eritrocitos del feto. En la mayoría
de los casos de eritroblastosis fetal, la madre es Rh- y el padre Rh+. El bebé hereda el
antígeno Rh+ del padre y la madre produce aglutininas anti-Rh por la exposición al antígeno
Rh del feto. Estas aglutininas son IgG, por lo que pueden difundir (usan un receptor) a
través de la placenta hasta el feto y aglutinar los eritrocitos.
Con el primer hijo no suele haber problema debido a que no se forma el número
suficiente de aglutininas. El problema vendría cuando viene el segundo (o un tercero).
En el caso de que se dé la enfermedad, la destrucción masiva de eritrocitos produce una
gran cantidad de bilirrubina11 que intenta ser procesada por el hígado (se da ictericia).
Además, la hemólisis intravascular que se está dando hará que el feto produzca un mayor
número de hematíes, incrementándose el tamaño del hígado y el bazo (hepato-
/esplenomegalia). La formación masiva de hematíes hace que éstos se liberen en forma
de eritroblastos (aún con orgánulos).
La única manera que hay para tratar esta enfermedad es reemplazar la sangre del recién
nacido con sangre Rh- (esto se puede hacer en el mismo útero). Con esto se intenta
evitar la anemia y, sobre todo, los niveles altos de bilirrubina (riesgo de daño
neurológico). Un modo de prevenir la eritroblastosis fetal es la administración, a la
madre Rh-, de un anticuerpo anti-D (el antígeno D es el principal responsable de la
inmuninización de una madre Rh- a un feto Rh+). Estos anticuerpos inhiben la
producción del antígeno inductor del anticuerpo linfocito B en la madre embarazada.
Además, también se une a los sitios antigénicos D de los eritrocitos fetales Rh+ que
pueden atravesar la placenta.
Grupo ABO [molecularmente]

El sistema de grupos sanguíneos humano (ABO)

viene determinado por unos gangliósidos y,
más concretamente, por los azúcares que
tienen acoplados. Estos gangliósidos
(glucoesfingolípidos) se encuentran en la
membrana (parte externa) de nuestras células
sanguíneas, de modo que los glúcidos dan al
exterior. Por tanto, el sistema inmunitario
puede reconocer si dicha célula pertenece o no
a nuestro organismo. Si nos fijamos el grupo O
presenta la estructura básica a partir de la cual
se formará A y B; es por ello que se dice que O
es el donante universal. El grupo AB presenta
una mezcla de ambas formas. A nivel genético
una persona de grupo A lo que tiene es una
enzima que le permite acoplar una GalNAc al
gangliósido básico (el característico del grupo
O). El grupo O lo único que tiene son las

11
Previamente se forma una gran cantidad de hemoglobina que intenta ser compensada con la
haptoglobina.
enzimas necesarias para acoplar a la ceramida el resto de glúcidos y así conformar el
gangliósido característico.
8. HEMOSTASIA

Introducción

La hemostasia es el mecanismo mediante el cual se mantiene la sangre fluida. En el caso

de que exista un daño en un vaso sangúneo, se producirá una reparación rápida, potente
y que se circunscriba al territorio lesionado. En la hemostasia van a participar:
- Sangre. Con sus diferentes elementos celulares y aquellos elementos
disueltos.
- Endotelio. El endotelio del vaso será el principal factor (cuando no está
lesionado) que mantiene fluida la sangre. Al igual que será uno de los principales
desencadenantes de los procesos de coagulación cuando se daña.
- Flujo sanguíneo.

Por un lado tenemos la formación del coágulo y por el otro la fibrinólisis (términos
antagónicos). En cuanto a la formación del cóagulo, ésta se separa en dos grandes
etapas: (a) hemostasia primaria (o vascular-plaquetaria), y la (b) hemostasia secundaria (o
plasmática). Para que se forme un coágulo habrá una adhesión, activación y agregación
plaquetarias, y después la formación de la trombina, la fibrina y el coágulo.

Hemostasia primaria

En la hemostasia primaria participan dos elementos: el propio vaso sanguíneo y las

plaquetas. A continuación se van a tratar cada uno de ellos con cierto detalle.

Vaso sanguíneo

Si se produce una lesión importante en un vaso, éste responderá con una

vasoconstricción. Generalmente, este mecanismo va a ser poco relevante a excepción de
algunas situaciones concretas y especialmente graves; p. ej., la pérdida del miembro
superior producirá la vasoconstricción de la arteria braquial que permitirá que el
individuo desmembrado viva unas horas (sin este mecanismo se desangraría en
minutos). La vasoconstricción será más efectiva cuanto menos homogéneo (o limpio) haya
sido el corte. Pensemos que los restos de adventicia (y demás capas del vaso) que quedan
tras romper un vaso violentamente pueden ayudar a taponar el vaso.
Un fenómeno curioso es la compresión hística: si un vaso se rompe y la sangre que se
pierde no va a la superficie, la sangre que se ha extravasado produce la suficiente
presión como para que se detenga el sangrado.
Plaquetas

Excepto en determinadas circunstancias, el elemento más importante en la hemostasia

primaria son las plaquetas. Las plaquetas (o trombocitos) son unos elementos formes
anucleados que provienen del megacariocito y que tienen forma de disco (ø = 1-4 µm). En
condiciones normales hay 300.000/mm3 y de éstas unas 2/3 partes están circulando y el
1/3 restante está secuestrado en el bazo. La estructura de la plaqueta va a ser
importante para comprender su funcionamiento, por lo que a continuación se describen
algunos de sus elementos:
- Membrana plasmática. Como en las otras células, la membrana plasmática
de las plaquetas es una bicapa lipídica en la que hallamos colesterol, glucolípidos,
glucoproteínas y fosfolípidos. Algunos fosfolípidos. como la fosfatidilserina, tienen
una importante función procoagulante y en condiciones de reposo estarán en la
monocapa interna. Las glucoproteínas tienen una función de receptor (se evita la
adherencia al endotelio sano y la adhesión a las zonas dañadas).
- Glucocáliz. El glucocáliz está más allá de la membrana plasmática y está
constituido por glucoproteínas, mucopolisacáridos y una carga negativa
conferida por el ácido siálico (Neu5Ac). Se comentó que habían proteínas que quedaban
absorbidas por el plasma.
- Sistema canalicular abierto. La membrana de la plaqueta se invagina para
formar una serie de vesículas y canales que se aproximan a los gránulos y los
comunican con el medio extracelular.
- Sistema canalicular cerrado. Se trata del sistema reticuloendotelial (el RE) en
el cual habrá una alta concentración de Ca2+ que será liberado cuando la plaqueta
se active en el marco del proceso de coagulación.
- Citoesqueleto. Está constituido por pequeños fragmentos de actina que,
al fosforilarse, modificarán la conformación espacial de la plaqueta. Además de
actina, el citoesqueleto del trombocito contiene microtúbulos que mantienen su
forma cuando la plaqueta está en reposo.
- Gránulos alfa (α). Son los más numerosos y los que tienen una mayor
variedad de sustancias: fibrinógeno, fibrinonectina, factor de von Willebrand y
factores plaquetarios como el XII y el XIII.
- Gránulos densos. Presentan una gran cantidad de Ca2+ (importante para el
proceso de activación de la plaqueta), ATP (mitocondrias), ADP y serotonina.
Tanto el ADP como la serotonina son los responsables de amplificar el proceso de
activación plaquetaria.

Mecanismo de acción de las plaquetas

Cuando se produce una discontinuidad en la pared endotelial de un vaso sanguíneo, ésta

expone colágeno o factor de von Willebrand (vWF), que contacta con el complejo GP Ib/VIX
presente en la membrana de las plaquetas. En este momento ya se ha producido una
unión entre elementos subendoteliales con las plaquetas. La unión entre el complejo y
el colágeno induce la expresión de la glucoproteína VI, que a su vez activa a la integrina
α2β1, que da estabilidad a la unión que se acaba de producir.

Colágeno/vWF → complejo GP Ib/VIX → GpVI → Integrina α2β1 → adhesión plaquetaria

Por tanto, acabamos de ver la primera etapa de la acción plaquetaria: la adhesión. A

continuación tocan la secreción y la activación (no obstante, mientras que se va dando la
adhesión, simultáneamente ya se está dando la secreción y la activación). Hasta el
momento, debemos tener presente que no se ha dado ningún cambio en la estructura
de la plaqueta. La activación de la plaqueta está inducida por varios factores: colágeno
(unido a la GpVI), trombina (no necesita de daño en el vaso para que se dé la activación),
ADP (esencial para la amplificación), y otros. El ADP es tan importante para llamar a otras
plaquetas que inhibidores del mismo (de su receptor en todo caso) son usados como
anticoagulantes. La activación de la plaqueta produce:
- Activación metabólica. Se activan la fosfolipasa C (PLC) y la fosfolipasa A2. La
PLC fosforila proteinas de la membrana y favorece la movilización del Ca2+. La
fosfolipasa A2 es la responsable de la producción del tromboxano A2, un
importante vasoconstrictor e inductor de la agregación plaquetaria (papel de la
aspirina como anticoagulante).
- Cambios en la morfología. La activación metabólica favorece que se
produzcan toda una serie de cambios morfológicos: las plaquetas se vuelven
esferas y emiten pseudópodos, lo cual facilita que unas plaquetas se unan con
otras (metamorfosis viscosa). Además, se incrementa la concentración de Ca2+
intraplaquetario y se produce la secreción de los gránulos α y de los densos.

Una vez la plaqueta ha sido activada y ha secretado el contenido de los gránulos, se dará
la agregación plaquetaria para completar el tapón plaquetario. Las plaquetas comienzan a
expresar la integrina αIIbβ3 que sirve para que el fibrinógeno se ancle y mantenga unidas
a todas las plaquetas. En la activación de la plaqueta se observan además los siguientes
acontecimientos:
- Reorientación de los fosfolípidos de la membrana. Aquellos fosfolípidos (p.
ej., fosfatidilserina) que presentan una carga negativa y que estaban en la
monocapa interna en condiciones de reposo, pasarán a la monocapa externa
donde ejercerán un efecto procoagulante (relacionado con la hemostasia
plasmática).
- Expresión de genes. Se expresan toda una serie de genes importantes para
el anclaje de factores de coagulación como el VIII y el V. Estos factores permitirán la
activación del factor IX y del factor X. Esto hará que tengamos una gran cantidad
de factor X y de trombina.
- Formación de micropartículas. Las micropartículas son fracciones de las
propias plaquetas que expresan glucoproteínas que favorecen la exposición de
 los fosfolípidos aniónicos. Además, en las microparticulas hay una gran cantidad
de factor tisular, que ya veremos que es un fundamental para la hemostasia
secundaria.
- Expresión de P-selectina. La P-selectina es una proteína de adhesión que
facilita que los factores de coagulación estén adheridos al trombo plaquetario
además de proteger a los mismos frente a factores fibrinolíticos o
anticoagulantes.

Hemostasia secundaria

Mientras que la hemostasia primaria es aquella en la que las plaquetas forman un tapón
plaquetario, la hemostasia secundaria (o plasmática) tiene como objetivo formar la
trombina responsable de la transformación del fibrinógeno en la fibrina, que forma una
red que da consistencia al trombo plaquetario. En la hemostasia secundaria participan
toda una serie de factores.
Factores que participan en la hemostasia secundaria

Zimógenos Los factores de coagulación XII, XI, X, VI y II circulan por el plasma a modo de proenzimas, por lo
que precisan de una activación. La activación consiste en una proteólisis limitada a un residuo de
serina. Una parte importante de los f. de coagulación están formados por el hígado (hepatopatía =
posible coagulopatía). Los factores II, VII, IX y X son vitamina K-dependientes.

Cofactores Tienen la función de acelerar, fijar o limitar las reacciones de la coagulación plasmática.

Fosfolípidos
aniónicos

Ca2+ Casi todas las reacciones precisan de calcio.

Fibrinógeno Es la proteína estructural diana de la trombina.

Cascada de coagulación

El elemento inicial de la coagulación plasmática es el denominado factor tisular (FT). El

FT es formado por diferentes estructuras: (a) endotelio lesionado y activado; (b) plaquetas
activadas; (c) pericitos (en la adventicia de los vasos); (d) micropartículas (en las que la P-
selectina ya se habrá encargado de activarlas para que formen el FT). El FT activa al
factor VII. Atención, de manera basal existen pequeñas cantidades de f. VIIa12 circulantes
por el plasma. El complejo VIIa + FT activa al f. X. El f. Xa es fundamental ya que es el
responsable de activar la protrombina (f. II) y transformarla en trombina (f. IIa).

FT → paso de VII a VIIa* → Complejo FT + VIIa → paso de X a Xa → paso de II a IIa (trombina)

(* + cantidad circulante por el plasma)

12
Nomenclatura: cuando al número del factor se le añade una “a” quiere decir que está activado.
Como vemos, el f. Xa va a ser importantísimo, ya que hace que tengamos trombina.
Existe, no obstante, otro mecanismo o vía para activar el f. X. Esta vía consiste en el paso
del f. XII a XIIa (se desconoce como), el XIIa hace que el f. XI se active, y el XIa hace que
el IX se active. El f. IXa junto con el VIIIa, los fosfolípidos aniónicos y el Ca2+, activan al f.
X.

Paso de XII a XIIa → paso de XI a XIa → paso de IX a IXa → IXa + VIIIa + FLP + Ca2+ → paso de X a Xa

Por lo tanto, vemos dos vías de activación del f. X: la del complejo TF + VIIa y la del
complejo IXa + VIIIa + FLP + Ca2+. La actuación simultánea de estas dos vías multiplica la
capacidad de formación de trombina enormemente.
El factor Xa es capaz de transformar la protrombina (II) en trombina (IIa), aunque
lentamente. Podemos incrementar la velocidad si esta reacción se da junto al f. Va, un
ambiente rico en Ca2+ y sobre una superficie de fosfolípidos aniónicos.

Paso de X a Xa → Xa + Va + FLP + Ca2+ → paso de II a IIa [300.000 veces mayor]

Una vez la trombina ha sido activada, ésta realiza tres acciones fundamentales:
- Sobre el XIIa. Estimula la acción del f. XIIa sobre el f. XI, por lo que la vía
del f. IX se acelera (y es mucho más importante que la del FT).
- Sobre el f. V. Favorece el paso de f. V a f. Va. Favorece una mayor
formación de trombina.
- Sobre el f. VIII. Favorece el paso de f. VIII a f. VIIIa.

La vía del FT y del VIIa también recibe el nombre de vía extrínseca, debido a que precisa
de una lesión (FT). La otra vía, la del IXa, se denomina también vía intravascular. La vía
extrínseca es la inicial y es poco potente, su cometido es formar un poco de trombina
(IIa) para que así, por los circuitos de retroalimentación positiva que hemos observado,
se incremente aún más la formación de trombina. Hemos visto como algunas de las
reacciones precisan de calcio. Existen agentes quelantes, como el EDTA, que secuestran
el calcio para ejercer una función anticoagulatoria.
La trombina no es la única que tiene mecanismos de retroalimentación, el
mismo factor Xa estimula el paso de IX a IXa y del VII a VIIa. Como vemos, la cascada de
factores es bastante explosiva, pasamos de un poco de trombina generada por la vía
extrínseca a montones de trombina formados por la acción conjunta de las dos vías
(sobre todo de la intravascular).
Atención, el f. Xa genera un inhibidor (IVFT) que actúa sobre el f. VIIa y el mismo f. Xa . Con
esto logramos que la coagulación se atenúe si la vía intravascular no se activa.
un triángulo verde ( ) se marcan los procesos favorecidos por el factor IIa.

La coagulación únicamente debe producirse en los lugares donde hay lesión y no más
allá. En condiciones normales existe un balance entre elementos coagulantes y
anticoagulantes, donde los anticoagulantes se encuentran en una mayor medida. La
coagulación únicamente se dará si hay una lesión, puesto que dicha lesión implicará la
activación (por trombina, colágeno, ADP) de unas plaquetas que ofrecerán el sustrato
para que se den todas las reacciones que acabamos de ver (fosfolípidos aniónicos, Ca2+).
Nota. En la arteriosclerosis lo que hay es una lesión del endotelio, por lo que se van formando
tapones. Recordemos que en las lesiones se forma un tapón y además hay vasoconstricción.

Formación de la fibrina

Como hemos visto, tanto la vía extravascular como intrínseca tienen como objetivo
pasar la protrombina (f. II) a trombina (f. IIa), pues esta última se encargará de formar la
fibrina a partir del fibrinógeno (por proteólisis limitada). El fibrinógeno es la proteína más
abundante del plasma (de entre las de coagulación) y está formado por tres cadenas (α,
β y γ). Se precisa de un mínimo de fibrinógeno para se mantenga nuestra capacidad de
coagulación. Si consumimos todo el fibrinógeno o éste es anómalo, tendremos tendencia
a no coagular [coagulación intravascular diseminada = se consume el fibrinógeno y
aparecen hemorragias].
La formación de la fibrina se divide en tres etapas: (a) ruptura del fibrinógeno; (b)
conseguir fibrina ensamblada; y (c) estabilización de esa fibrina. En la primera fase, la
trombina realiza una proteólisis limitada formando dos fibrinopéptidos: uno que es la
parte terminal de la cadena α (FBPA), y otro que es la parte final de la cadena β (FBPB).
Estos dos monómeros tienen tendencia a ensamblarse entre ellos, formándose unos
aglomerados no del todo estables y aún solubles.
El paso final (estabilización) consiste en la formación de enlaces covalentes entre las
cadenas α y γ de las diferentes fibrinas. Estos puentes se formarán gracias al f. XIIIa, que
será activado por la propia trombina. El f. XIIIa además sirve como fijador de la α-
antiplasmina (inhibidor de la plasmina).

Fibrinógeno → FBPA + FBPB → fibrina estable (por el XIIIa)

Todo este proceso que acabamos de describir se da desde el principio, nada más haber
un poco de trombina, ésta empieza a formar fibrina, pero como el trombo no es lo
suficientemente estable necesitaremos una mayor cantidad de trombina. En otras
palabras: en cuanto la primera plaqueta se adhiere, ya empieza a formarse una red de
fibrina que se irá estabilizando a medida que los otros componentes de la coagulación
se van incorporando. Una vez el tejido se ha regenerado (proceso que inicia
simultáneamente al de coagulación), el cóagulo ya no nos sirve y necesitaremos de un
proceso de fibrinolisis.

Fibronolisis (plasminógeno → plasmina)

La ruptura del coágulo dependerá principalmente de la acción de la plasmina, un enzima

que hidroliza las uniones Arg-Lys. La plasmina proviene del plasminógeno, una proteína
que existe en dos formas: glu-plasminógeno y lys-plasminógeno. La forma lys- es bastante
más activa y se forma a partir de la actuación de la plasmina sobre el glu-plasminógeno.

Glu-plasminógeno → Plasmina → Transformación de glu- en lys-plasminógeno

¿Cómo se produce la conversión de plasminógeno a plasmina? Pues existen varias vías,

la primera que se explicó (y la más potente) es la del factor tisular de activación del
plasminógeno (t-PA). Este t-Pa es formado por las céls. endoteliales activas en el proceso
de coagulación.
Hay una serie de factores que hacen que el endotelio exprese el t-PA: epinefrina,
trombina, f. Xa, éstasis (estancamiento de la sangre) e hipoxia. Atención, el paso de
plasminógeno a plasmina por acción del t-PA está además favorecido por la fibrina
(cofactor), así aseguramos que el proceso trombolítico quede relegado allá donde hata
un coágulo.
Una segunda vía es la de la urocinasa. La urocinasa es liberada por las céls. endoteliales
en forma de prourocinasa. El t-PA activa a la urocinasa y ésta, sobre todo en presencia de
fibrina, potencia la reacción de la t-PA sobre el plasminógeno: el paso de éste a plasmina.
Tanto la primera como la segunda vía precisan de unas céls. endoteliales dañadas o
activadas, es por eso que estas dos vías se agrupan bajo la categoría de vía extrínseca. La
vía antagónica a ésta es la intravascular, que se caracteriza por la activación del
plasminógeno gracias al f. XII, al f. XI y a la calicreína, siendo la calicreína el elemento más
importante. Para que ésta vía se active no precisamos de lesión.

Fibronolisis (ruptura de la fibrina)

La plasmina producirá una fibrinolisis progresiva sobre la fibrina. Paralelamente, la

plasmina logra los siguientes efectos:
- Incrementa la producción de urocinasa.
- Activa a los f. V y VIII, por lo que aumentamos la producción de trombina, y
con ello incrementamos la fibrinolisis.

El hecho de que el f. XIIIa esté lo suficientemente activo hace que los trombos sean de
buena calidad e insolubles. La presencia de uniones covalentes entre las fibrinas hace
que, cuando la plasmina realiza una fibrinolisis progresiva, se mantienen toda una serie
de polímeros que no serán proteolizados por las plasmina ya que están unidos al f. XIIIa.

Existe toda una serie de factores que inhiben la fibrinolisis:

- Factor inhibidor de la activación del plasminógeno (PAI-1). Actúa a dos
niveles: (a) sobre el t-PA; y (b) sobre el paso de prourocinasa a urocinasa. La
fibrina, a su vez, impide la producción del PAI-1.
- α2-antiplasmina. Se trata de una glucoproteína que, como su nombre
indica, impide la acción de la plasmina. Está unida a la fibrina a través del f. XIIIa,
por lo que actúa a nivel del trombo.
- TAFI. El f. inhibidor de la fibrinolisis activable por la protrombina impide que
el t-PA y el plasminógeno se unan a la fibrina.

Pequeña aclaración. Debemos comprender que la fibrina es un excelente cofactor de la fibrinolisis. A la

fibrina se le va a unir el t-PA para que acelere la reacción de plasminógeno a plasmina. Es la propia fibrina
del trombo la que favorece la fibrinolisis del trombo.

Elementos en la fase plaquetaria

El Dr. Javierre habló de tres elementos que están relacionados con la fase plaquetaria:
el óxido nítrico, las prostaciclinas y la adenosina.
- Óxido nítrico. El óxido nítrico es un vasodilatador y un inhibidor de la
adhesión plaquetaria. Su producción depende del cGMP sintetizado por las
plaquetas activadas. El óxido nítrico se formará en una mayor cantidad ante un
aumento de ATP, de trombina, de serotonina o de bradicinina.
- Prostaciclinas. Son formadas por la oxidación del ácido araquidónico en el
endotelio (céls. endoteliales activadas). Disminuye la agregación plaquetaria y es
un vasodilatador. Su acción está vinculada con un aumento del cAMP.
 - Adenosina. Es un inhibidor de la función plaquetaria y un potente
vasodilatador. Cuando una célula no recibe el suficiente oxígeno, tendrá
dificultades para formar ATP. Podrá formarlo a partir de la reacción que se ilustra
a continuación.

2 ADP→ ATP+ AMP

Esta reacción, no obstante, implicará que salga adenosina. Resumiendo: si falta
oxígeno encontraremos adenosina en el medio y, gracias a su función
vasodilatadora, intentaremos solventar esa hipoxia.

Elementos en la fase plasmática

En el territorio plasmático nos vamos a encontrar con toda una serie de factores que
favorecen la inactivación de la cascada.
- Antitrombina (antitrombina III según algunos manuales). Inhibe la acción
de la trombina y del f. Xa. Esta antritrombina tendrá receptores endoteliales para
moléculas que formará el propio endotelio, como el heparán sulfato. Este
heparán, combinado con la antitrombina, incrementa la actividad de ésta última
unas 10.000 veces. La antitrombina también tiene un efecto inhibitorio sobre los
factores IXa, XIa y XIIa. La antitrombina es muy potente, y más cuando está fijada
al endotelio.
- Trombomodulina (TM). La trombomodulina se une a la trombina (f. IIa)
disminuyendo su eficacia. El complejo TM-IIa se unirá a la proteína C, activando a
ésta última y permitiendo que también ésta última inhiba a los factores Va y VIIIa.
La proteína C es de origen hepático y vit. K-dependiente (precisará de Ca2+).
- Proteína S. La proteína S se forma en diferentes lugares: el endotelio, el
hígado y megacariocitos. Favorece la acción de la proteína C. Además, activa al
factor inhibidor del factor tisular (IVFT; regulador de la vía extravascular). - Proteína
Z. Inactiva el f. Xa.

Aplicaciones prácticas

Vitamina K

Una parte de la vit. K es formada por las bacterias que tenemos en nuestro intestino. En
los primeros días de vida, al no tener flora bacteriana, se nos suelen administrar
vitamina K. Hay algunos alimentos que tienen vit. K, como las hojas verdes. La vit. K
permite que en el hígado se dé la carboxilación de algunos residuos glutámicos de la
proteína Gla (residuos Gla), una importante familia de proteínas hepáticas. Estos residuos
Gla se podrán unir al Ca2+ y facilitarán la acción de la proteína.
 Un déficit de vit. K provocará una disminución de todos aquellos factores dependientes
de la vit. K: II, VII, IX y X, quedando afectada la vía plasmática de la coagulación. Las
deficiencias de vitamina K pueden darse o bien por un problema hepático (no tiene la
capacidad de realizar la carboxilación de la proteína Gla) o bien por una litiasis biliar
(dificultad para absorber grasas y entre ellas la vit. K, que es liposoluble). Siempre que
haya una mínima función hepática, podemos administrar vit. K antes de una
intervención para que el paciente coagule correctamente13. Una deficiencia grave de vit.
K puede hacer que hayan hemorragias ante una agresión.

Disminución del número de plaquetas

La disminución del número de plaquetas se denomina trombocitopenia. Podemos tener

menos plaquetas de lo normal y preservar nuestra capacidad de coagulación; ahora
bien, hay límites: mínimo de 50.000 plaquetas/mm3. Cuando faltan plaquetas, con el
tiempo van apareciendo pequeñas lesiones que no son taponadas por un trombo
plaquetario, por lo que empiezan a aparecer pequeñas manchas de sangre: púrpura. La
gran mayoría de púrpuras trombocitopénicas son idiopáticas, aunque se sospecha que
puede haber un trasfondo autoinmune. Estos cuadros suelen responder bien a una
esplenectomía (ya que es en el bazo donde se destruyen las plaquetas).

Hemofilia

La hemofilia es una enfermedad genética recesiva ligada al sexo (Chr. X). La mujer es la
portadora y el varón es la que la sufre. Hay dos tipos de hemofilia, aquella en la que se
ve afectada la producción de f. VIII (mayoritaria) y aquella en la que se afecta la
producción del f. IX (menos frecuente).

Tromboembolismo

Un coágulo anormal que aparece en un vaso sanguíneo se llama trombo. Una vez el
coágulo ha aparecido, es probable que el flujo continuo de sangre que pasa por el
coágulo lo desprenda y haga que el coágulo fluya con la sangre, lo que se conoce como
émbolo. Los émbolos que se originan en las arterias grandes o en el lado izquierdo del
corazón pueden fluir hacia la periferia y taponar arterias o arteriolas en el cerebro, los
riñones o cualquier otro lugar. Los émbolos que se originan en el sistema venoso o en la
parte derecha del corazón van generalmente a los vasos pulmonares, donde pueden
causar una embolia arterial pulmonar.
En condiciones normales se nos forman una gran cantidad de pequeños trombos en
diferentes partes del cuerpo. Por ejemplo, al estar sentado mucho rato puedes

13
Si no hay esa función hepática mínima, siempre se puede recurrir a la administración de un concentrado
de factores de coagulación.
favorecer la formación de estos trombos en el sistema venoso de las piernas. Ahora
bien, el propio flujo así como la dilución del ambiente procoagulante hará que este trombo
se disuelva. Debemos tener presente que hay agente anticoagulante en la sangre
además de cúmulos de heparina en diferentes partes del cuerpo. Uno de los primeros
cúmulos de la heparina con los que se encontraría un trombo formado en el sistema
venoso sería el que está a nivel de los pulmones. Pocos tejidos forman heparina, uno
de ellos son los pulmones. La heparina actúa como cofactor uniéndose a la antitrombina
y así inhibiendo la consolidación del coágulo. Al inhibir la trombina disminuimos la
actividad de los factores X y IX.
Podemos tratar un tromboembolismo por medio de la administración de heparina14
(con sus riesgos) o con la administración local de t-PA.

Cumarinas

Las cumarinas bloquean a la vit. K, por lo que todos aquellos factores que dependen de
ésta (trombina, VII, IX y X) verán sus cantidades reducidas. Esto hace que
progresivamente vaya disminuyendo la capacidad coagulatoria del paciente al que se le
administra la cumarina (p. ej., sintrom), su capacidad coagulatoria no se inhibe de golpe.
Esta disminución progresiva permite que podamos adaptar la dosis en función de las
necesidades del paciente (y periódicamente se van realizando pruebas de coagulación
para ajustar la dosis). En altas dosis el sintrom puede ser usado como veneno.
La vit. K es formada por las bacterias intestinales y también la podemos incorporar a
través de la dieta. Eso quiere decir que podemos alterar nuestra coagulabilidad por
medio de modificaciones en la dieta.

14
Cuando alguien está hospitalizado (y en cama), una medida profiláctica es la administración periódica
de heparina para disminuir el riesgo de padecer una trombosis. Hay casos en los que no se puede poner
heparina: traumatismo craneoencefálico en el que hay riesgo de que se produzca una hemorragia a nivel
del SNC.