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Si la solicitud es para financiar las IOARR, la entidad pública debe incluir la siguiente
documentación:
1) Formato N° 1 Solicitud de financiamiento.
2) Formato N° 2 “Declaración jurada de correspondencia de intervención(es) con el PIRCC”.
3) Formato N° 3 “Declaración jurada que la propuesta presentada a la ARCC no presenta
duplicidad”.
4) Formato N° 4 “Declaración jurada que la propuesta presentada a la ARCC no presenta
fraccionamiento”.
5) Formato N°5 “Declaración Jurada que el solicitante es competente para la ejecución de la
intervención”.
6) Formato N° 7 “Declaración Jurada que la propuesta se encuentra dentro del alcance del
Plan”.
7) Formato N° 8 “Declaración Jurada que la Entidad solicitante u órgano competente se
encargará de realizar la Operación y Mantenimiento de la intervención a fin de garantizar
su sostenibilidad”.
8) Para el caso de IOARR de pistas y veredas adjuntar el Certificado de la Empresa
Prestadora de Servicios (EPS) correspondiente o la que administre el servicio la cual
certifique que dichas redes no serán cambiadas dentro de un plazo mínimo de 10 años. Si
no se encuentra operativo precisar que se incorporará la partida cambio de tubería o
adjuntar documentación de coordinación con el Programa Nacional de Saneamiento
Urbano o Rural para su ejecución. Adjuntar Formato N° 11a o N°11b según corresponda.
9) Formato N° 12 “Declaración Jurada sobre la Calidad del Expediente Técnico”.
10) Formato N° 13 “Flujo de desembolso”.
11) Formato N° 14 “Documento visado por la Oficina de Presupuesto, o quien cumpla sus
funciones, donde se señale la cadena programática para la transferencia de recursos”.
12) Presentación digital escaneada del Formato N° 2 incluyendo anexos y documentos
sustentatorios requeridos por el sector para el registro de las IOARR según lo precisa el
Sistema Invierte.pe.
13) Informe Técnico según el contenido del Anexo N° 4.
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FORMATO N° 1
Presente.-
De mi consideración:
Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas en el
marco de la Reconstrucción con Cambios para el financiamiento de actividades e inversiones, a las
cuales la entidad se somete en su integridad, asumiendo la responsabilidad de la veracidad de los
documentos e información que se adjunta.
Agradeceremos que ante cualquier observación a la presente solicitud toda comunicación sea
realizada con el señor(a) Wilber Espinoza Castro, quien ocupa el puesto de Jefe de la División de
Desarrollo Urbano y Catastro dentro de la institución, al correo electrónico
muni_riogrande@hotmail.com y/o teléfono 954193096 - 056404312
Atentamente,
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RUC 20193999825
FORMATO N°2
DECLARACIÓN JURADA DE CORRESPONDENCIA DE INTERVENCIÓN(ES) CON EL PIRCC
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Intervención en el Costo Nombre del Código Monto de Inversión
PIRCC PIRCC Proyecto de unificado Total2
Inversión o IOARR1
RECONSTRUCCION 1¨575,000.00 REPARACIÓN DE 2411216 S/. 1,434,481.56 soles
DE CAMINO VECINA VIAS VECINALES;
– 2.5 KM. EN EMP. EN EL (LA) 2.5 KM
PE-1S (RIO GRANDE) EN EMP. PE-1S
- EL MOLINO - (RIO GRANDE) - EL
YUNAMA CHICO - MOLINO - YUNAMA
EMP. PE-1S (DV. CHICO - EMP. PE-
SACRAMENTO). 1S (DV.
SACRAMENTO)
DISTRITO DE RIO
GRANDE,
PROVINCIA PALPA,
DEPARTAMENTO
ICA.
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FORMATO N°3
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA PRESENTADA A LA AUTORIDAD PARA
LA RECONSTRUCCIÓN CON CAMBIOS PARA SU FINANCIAMIENTO NO PRESENTA
DUPLICIDAD
No presenta duplicidad con algún proyecto registrado en el Banco de Proyectos del Sistema
Invierte.PE
Atentamente,
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FORMATO N°4
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA PRESENTADA A LA AUTORIDAD PARA
LA RECONSTRUCCIÓN CON CAMBIOS PARA SU FINANCIAMIENTO NO PRESENTA
FRACCIONAMIENTO
(No presenta fraccionamiento) y constituye una intervención integral con el objetivo de prestar un
servicio completo de calidad y sostenible en el tiempo.
Atentamente,
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FORMATO N°5
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA ENTIDAD TIENE COMPETENCIA PARA EJECUTAR EL
IOARR
Yo, Juan Ángel Tenorio Torres identificado con DNI N° 22187547, Alcalde del Distrito de Rio
Grande, Provincia de Palpa, Región Ica; Declaro Bajo Juramento:
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FORMATO N°7
DECLARACIÓN JURADA DE QUE LA PROPUESTA SE ENCUENTRA DENTRO DEL ALCANCE
DEL PLAN
Yo, Juan Ángel Tenorio Torres identificado con DNI N° 22187547, Alcalde del Distrito de Rio
Grande, Provincia de Palpa, Región Ica; Declaro Bajo Juramento:
Que, la Municipalidad Distrital de Rio Grande ha presentado una propuesta para ejecutar el IOARR
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FORMATO N°8
DECLARACIÓN JURADA QUE LA ENTIDAD SOLICITANTE U ÓRGANO COMPETENTE SE
ENCARGARÁ DE REALIZAR LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN A
FIN DE GARANTIZAR SU SOSTENIBILIDAD
Yo, Juan Ángel Tenorio Torres identificado con DNI N° 22187547, Alcalde del Distrito de Rio
Grande, Provincia de Palpa, Región Ica; Declaro Bajo Juramento:
Que la Municipalidad Distrital de Rio Grande ha presentado una propuesta para ejecutar el IOARR
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FORMATO N° 10
FICHA DE DIAGNÓSTICO DE SOLICITUDES DE INTERVENCIONES
(La información tiene carácter de Declaración Jurada)
II ENTIDAD PÚBLICA
Municipalidad Distrital de Rio Grande
NOMBRE DE LA ENTIDAD DEL SECTOR
PUBLICO QUE PRESENTA EL FINANCIAMIENTO DE LA INTERVENCION.
DEPARTAMENTO ICA
PROVINCIA PALPA
DISTRITO RIO GRANDE
LOCALIDAD MOLINO - YUNAMA
IV. DESCRIPCION DE LA INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMEINTO ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE
EQUIPAMIENTO NO CONTIENE
MOBILIARIO NO CONTIENE
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V. DESCRIPCION DE LOS DAÑOS OROGINADOS LUEGO DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE.
5.3 DESCRIPCION DE LOS DAÑOS EN LA INFRAESTRUCTURA PÚBLICA Y SITUACIN OPERATIVA DEL SERVICIO
PÚBLICO, DESPUES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE.
EL TRAMO DE 2.50 KM DEL TRAMO DE VÍA VECINAL HA SUFRIDO LAS INCLEMENCIAS OCASIONADAS
POR EL FENÓMENO DEL NIÑO COSTERO, QUE LA AFECTO ENTRE LOS MESES DE ENERO Y MAYO DEL
AÑO 2,017, DEJÁNDO SU ESTRUCTURA Y SUPERFICIE DE RODADURA LO EN ESTADO DE DETERIORO
CASI TOTAL, OCASIONADO PRINCIPALMENTE POR LAS LLUVIAS TORRENCIALES, ESTANDO
REGISTRADAS EN LAS FICHAS EDAM QUE EN SU MOMENTO SE REPORTARON A INDECI, LOS CUALES
CON EL TRANSCURSO DEL TIEMPO FUERON MATERIAL PARA LOGRAR LA ELABORACIÓN DE LA
FICHA SIMPLICADA RESPECTIVA, HABIENDO REGÍSTRALO EN INVIERTE CON CÓDIGO UNIFICADO N°
2411216
VI. CARACTERISTICAS D ELA SOLUCION PLANTEADA PARA LA ATENCION DEL SERVICIO PUBLICO
INTERUMPIDO
EQUIPAMIENTO NO CONTIENE
MOBILIARIO NO CONTIENE
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COMPONENTES UNIDAD DE MEDIDA DESCRIPCION DE LA INTERVENCION PROPUESTA.(Descripciones
ACTIVIDAD
Precisar actividades de la KM REPARACIÓN DE VIAS VECINALES; EN EL (LA) 2.5 KM EN
propuesta de EMP. PE-1S (RIO GRANDE) - EL MOLINO - YUNAMA CHICO -
financiamiento. EMP. PE-1S (DV. SACRAMENTO) DISTRITO DE RIO GRANDE,
PROVINCIA PALPA, DEPARTAMENTO ICA
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FORMATO N° 12
Yo, Juan Ángel Tenorio Torres debidamente identificado con documento de identidad Nº 22187547
con Credencial debidamente acreditados por el Jurado Especial de Elecciones, representante
Legal de la Municipalidad Distrital de Rio Grande-Palpa-Ica; con domicilio legal en la Calle Túpac
Amaru N 297 – Plaza Principal – Rio Grande; declaro bajo juramento lo siguiente:
El expediente técnico ha sido revisado, evaluado y Aprobado por esta Entidad, y contiene los
componentes y aspectos necesarios para la correcta ejecución de la Obra, resultando compatible
sus metas físicas proyectadas, metrados, presupuesto, programación, especificaciones técnicas y
planos del proyecto, cumpliéndose además con los parámetros y normativas técnicas señaladas
por el sector y normas legales vigentes.
Asimismo, asumimos las responsabilidades administrativas, civiles y penales que puedan derivarse
de la Elaboración del Expediente Técnico que mi representada ha elaborado y alcanzado a la
ARCC.
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Juan Ángel Tenorio Torres
Alcalde de la Municipalidad Distrital de Rio Grande
RUC 20193999825
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ANEXO N° 4
INFORME TÉCNICO PARA SOLICITAR FINANCIAMIENTO DE INVERSIONES IOARR
c Función: TRANSPORTE
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g Localización Georeferenciada con coordenadas geográficas E = 476400
N = 8391700 COTA = 303.59
FORMATO N° 14
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“DOCUMENTO VISADO POR LA OFICINA DE PRESUPUESTO, O QUIEN CUMPLA
SUS FUNCIONES, DONDE SE SEÑALE LA CADENA PROGRAMÁTICA PARA LA
TRANSFERENCIA DE RECURSOS”.
CADENA PROGRAMATICA
El encargado del Área de presupuesto de la Municipalidad distrital de Rio Grande, indica que para
el proyecto denominado: “REPARACIÓN DE VIAS VECINALES; EN EL (LA) 2.5 KM EN
EMP. PE-1S (RIO GRANDE) - EL MOLINO - YUNAMA CHICO - EMP. PE-1S (DV.
SACRAMENTO) DISTRITO DE RIO GRANDE, PROVINCIA PALPA, DEPARTAMENTO
ICA”, se tiene la siguiente cadena:
TRANSPORTE
FUNCIÓN: 15 – TRANSPORTE
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FORMATO N° 13
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