INSTANCIA Espacio reservado para la etiqueta

GENERAL con los datos del Registro

1 DATOS DEL/DE LA INTERESADO/A

DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________

E78200094 Nombre o razón social: __________________________________________
FERREIRA JIMÉNEZ SERRANO CB
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Calle
Tipo vía:_________ C/ San Andrés
Domicilio: _________________________________________ 32
N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
28004
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Madrid
Municipio: ________________________Provincia: Madrid
__________________
915210380
Teléfono(s): ______________/_________________ despachogranvia16@gmail.com
Correo electrónico:_______________________________________

2 DATOS DEL/DE LA REPRESENTANTE

DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: __________________________________________
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________________
3 DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________
E78200094 Nombre o razón social: __________________________________________
FERREIRA JIMÉNEZ SERRANO CB
Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ___________________________________
Calle
Tipo vía:_________ Gran Via
Domicilio: _________________________________________ 16
N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
Planta: ____
1 Puerta: ____ C.P.: ___________
28004 Municipio: ________________________Provincia:
Madrid __________________
Madrid
Teléfono(s): ______________/_________________
915210380 Correo electrónico:_______________________________________
despachogranvia16@gmail.com

4 EXPONE
En contestacion la Solicitud del Tecnico del Ayuntamiento 3/02/2016 en la visita en el Local, solicita aportar
________________________________________________________________________________________________
Certificacion colegial del Tecnico firmante del informe del expediente 500/2015/04690 PRESCRIPCION DE LA
________________________________________________________________________________________________
INFRACCION URBANISTICA del local BAJO DERECHA –B de Calle San Andres nº 32 de Madrid
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

5 SOLICITA
________________________________________________________________________________________________
Que sea revisada y aprobada ( si ha lugar) dicha documentacion aportada
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

6 DOCUMENTACIÓN QUE APORTA

CERTIFICACION COLEGIAL DEL TECNICO FIRMANTE
________________________________________________________________________________________________
FOTOCOPIA DEL TITULO DE ARQUITECTO DEL TECNICO
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

Madrid
En________________________, 18 de _________________
a _____ Febrero 16
de 20____ Firma:

CENTRO
Ilmo./a. Sr./Sra. Concejal/ a Presidente /a del Distrito de ___________________
Los datos identificativos recogidos en la instancia general serán incorporados y tratados en el fichero “Registro de entrada y salida” cuya finalidad es el
control y gestión documental entre las distintas dependencias municipales. Los datos podrán ser cedidos de conformidad con lo previsto en el articulo 11
de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección General
de Calidad y Atención al Ciudadano con dirección en la calle Alcalá 45, 28014 Madrid, ante el que la persona interesada podrá ejercer los derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de referida Ley Orgánica 15/1999.
 INSTANCIA GENERAL

Instrucciones para cumplimentar el impreso

ÁREA DE GOBIERNO
DE URBANISMO Y VIVIENDA

INSTRUCCIONES GENERALES

El impreso puede ser cumplimentado a mano (con mayúsculas tipo imprenta) o electrónicamente a través de la página
web www.munimadrid.es.
Una vez cumplimentado, preséntelo firmado en los registros de los Distritos, en los restantes registros del Ayuntamiento
de Madrid, en los registros de la Administración General del Estado, en los de las Comunidades Autónomas, y mediante
las demás formas previstas en el art. 38.4 de la Ley 30/1992 de 26 de noviembre.
Puede informarse llamando al teléfono 010 Líneamadrid (91 529 82 10 si lo hace desde fuera de la ciudad de Madrid).