INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA EL

CONTROL ADMINISTRATIVO EN LA PREPARACIÓN DE
MEZCLAS CITOSTÁTICAS EN LA CÁMARA DE FLUJO
LAMINAR

HOSPITAL MÉDICO QUIRÚRGICO-ONCOLÓGICO

Enero 2007
HOJA DE APROBACIÓN
NOMBRE DEL DOCUMENTO
 MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
CONTROL ADMINISTRATIVO EN LA PREPARACIÓN DE MEZCLAS
CITOSTÁTICAS EN LA CÁMARA DE FLUJO LAMINAR
FARMACIA HOSPITAL MÉDICO QUIRÚRGICO-ONCOLÓGICO

Contenido

No. PÁGINA

Hoja de Aprobación 3
Registro de Actualización de Documentos 4
CAPÍTULO I. GENERALIDADES 5
1. Introducción 5
2. Uso y Actualización del Manual 5
3. Objetivo del Manual 6
CAPÍTULO II: CONTENIDO DEL MANUAL 6
1. Descripción del Proceso 6
1.1 Objetivo del Proceso 6
1.2 Normas Generales 7
2. Procedimientos Incluidos 7
2.1 Control Administrativo en la Preparación de Mezclas 7
Citostáticas en la Cámara de Flujo Laminar
2.2 Limpieza de Cámara de Flujo Laminar 11

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HOJA DE APROBACIÓN
Fecha de Elaboración: 29 de enero de 2007

AUTORIZADO POR:

Dr. Atilio López Avilés Ing. Raúl Antonio Rivas Montalvo

Director Hospital Médico Quirúrgico- Jefe División Desarrollo e Investigación
Oncológico Institucional

Dr. Santiago Roberto Almeida

Jefe División Evaluación y Monitoreo

REVISADO POR:

Dra. Lidia Eugenia de Nieto Licda. Ruth Elizabeth Gálvez

Jefa Depto. Control de Farmacias e Insumos Jefa Farmacia Hospital Médico Quirúrgico-
Médicos Oncológico

Licda. Antonieta Anaya de Altamirano Licda. Zoila Belarmina Platero de Henríquez

Regente de Farmacias ISSS Jefa en Funciones
Sección Diseño e Innovación de Sistemas

ELABORADO POR:

Inga. Erika Enith Fuentes Perla

Analista de Procesos Institucionales
Sección Diseño e Innovación de Sistemas

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REGISTRO DE ACTUALIZACIÓN DE DOCUMENTOS

VERSIÓN 0.0

CREACIÓN DEL DOCUMENTO:

Licda. Ruth Elizabeth Gálvez Inga. Erika Enith Fuentes Perla Ing. Raúl Antonio Rivas

Solicitador por Elaborado por Aprobado por

Fecha: Diciembre - 2006 Fecha: Enero - 2007 Fecha: Enero - 2007

REGISTROS DE ACTUALIZACIONES:

. 1.0

Solicitado por Elaborado por Aprobado por

VERSIÓN

MODIFICACIÓN:

2. 2.0
0

Solicitado por Elaborado por Aprobado por

VERSIÓN

MODIFICACIÓN:
CACIÓN:
Normativa para reingreso de personal. Actualización de incisos: 2 y 3. Adición de inciso 4.

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CAPITULO I. GENERALIDADES DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

1. Introducción

En cumplimiento a las Normas Técnicas de Control Interno de la Corte de Cuentas de

la República en su numeral 1-15.07 “Procedimientos para Autorización y Registro”; así
como para lograr la mayor eficiencia en las complejas operaciones del ISSS, es
preciso establecer normas y procedimientos los cuales sean cumplidos por los
responsables de su ejecución con la mayor fidelidad en todo momento.

Este Manual ha sido diseñado para ser un documento dinámico y como tal, deberá
ser revisado para su actualización durante el desarrollo de la vida del Instituto. Las
revisiones y actualizaciones podrán ser hechas a iniciativa de los Funcionarios del
Instituto y deberán siempre conservar o mejorar la calidad, el control y la eficiencia
de los procedimientos.

Debido a que este Manual será el patrón bajo el cual operarán las Dependencias del
Instituto y contra el cual serán medidas en su eficiencia por las auditorias que se
realicen, las revisiones y enmiendas del mismo serán permitidas solamente con la
aprobación del Departamento de Desarrollo Institucional.

Todos los cambios o adiciones que se aprueben serán parte integrante del Manual y
deberán ser incorporados a este documento en los mismos formatos del original. El
Instituto tendrá así un Manual completo y permanentemente actualizado que servirá
como base para sus operaciones.

2. Uso y Actualización

Las Jefaturas deberán mantener en buenas condiciones y poner a disposición del

personal un ejemplar del Manual para consulta y análisis del trabajo.

El personal de nuevo ingreso deberá estudiar el Manual como parte de su inducción

y capacitación en el trabajo.

Las Jefaturas del Instituto podrán proponer revisiones y enmiendas conservando o

mejorando la calidad, el control y la eficiencia de los Procesos.

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Las revisiones y enmiendas del mismo serán permitidas solamente una vez al año con
la aprobación del Departamento de Desarrollo Institucional, las que podrán realizarse
más de una vez al año siempre que lo ampare la existencia de un acuerdo de
Consejo Directivo, Dirección General o por origen de hallazgo de Auditoria, el
documento incluye una hoja especial destinada para el control de las
actualizaciones que se realicen así como el origen de las mismas.
Este Departamento será responsable de documentar y entregar al solicitante de su
elaboración o actualización una copia del Manual aprobado.

3. Objetivo del Manual

El Manual de Normas y Procedimientos ha sido diseñado para lograr los objetivos

siguientes:

• Servir de guía al personal en el desarrollo de los diferentes procedimientos de los

Procesos del Instituto, brindando los lineamientos específicos para mantener una
administración adecuada de los servicios prestados.

• Lograr la mayor eficiencia, calidad y control en las complejas operaciones del

Instituto, ahorrando tiempo y esfuerzo en la ejecución del trabajo, al evitar la
duplicidad de funciones dentro de los Procesos.

• Servir de guía para la capacitación y orientación del personal involucrado en la

administración y control de los Procesos del Instituto.

CAPITULO II. CONTENIDO DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS

1. Descripción del Proceso

1.1 Objetivo del Proceso

Desarrollar un efectivo control administrativo en la preparación de mezclas

citostáticas en la cámara de flujo laminar, que permita racionalizar el uso de los
insumos y demás recursos institucionales.

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1.2 Normas Generales

1. Los Procedimientos 1.0 y 2.0, denominados: “Control Administrativo en la

preparación de Mezclas Citostáticas en la Cámara de Flujo Laminar” y
“Limpieza de Cámara de Flujo Laminar”, respectivamente, se aplicarán
exclusivamente a la Farmacia del Hospital Médico Quirúrgico-Oncológico.

2. Procedimientos Incluidos

1.0 Control Administrativo en la Preparación de Mezclas Citostáticas en la

Cámara de Flujo Laminar
2.0 Limpieza de Cámara de Flujo Laminar

2.1 Procedimiento: Control Administrativo en la Preparación de Mezclas Citostáticas

en la Cámara de Flujo Laminar

2.1.1 Normas Específicas del Procedimiento

1. Es responsabilidad de los Técnicos de Farmacia asignados al área de la

cámara de flujo laminar, hacer un uso adecuado de los medicamentos e
insumos utilizados para realizar las mezclas citostáticas; de igual manera,
ejercer un control efectivo de los vencimientos de éstos para evitar
desperdicios.

2. Los Técnicos de Farmacia asignados al área de la cámara de flujo laminar,

serán los responsables de registrar el consumo de los medicamentos utilizados
para preparar la mezcla citostática de cada paciente y, para tal fin, anotarán
en un Libro de Control los siguientes datos:
• Fecha
• No. correlativo
• Nombre de Paciente
• No. de afiliación
• Área de quimioterapia a la que pertenece el paciente: Ambulatoria u
Hospitalaria
• Detalle de la mezcla citostática preparada.

3. La Enfermera que reciba las mezclas citostáticas preparadas, deberá firmar de

recibido en el Libro de Control y colocará la fecha y hora respectivas.

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2.1.2 Descripción del Procedimiento

Técnico de Farmacia (asignado al área de la cámara de flujo laminar)

1. Recibe desde un día antes, del Técnico de Farmacia asignado al área de

quimioterapia ambulatoria, los medicamentos para la preparación de las
mezclas citostáticas que se les suministrarán a los pacientes de esa área.

2. Recibe diariamente, de Técnico de Farmacia asignado al área de

quimioterapia hospitalaria, los medicamentos para la preparación de las
mezclas citostáticas que serán suministradas a los pacientes de esa área.

3. Enciende cámara de flujo laminar y espera que cargue, con el fin de que se
estabilicen las corrientes de aire.

4. Abastece el área de trabajo con insumos médicos necesarios para la

preparación de las mezclas citostáticas, como son: Torundas de algodón,
bolsas negras para basura, bolsas rojas para colocar frascos vacíos, frascos de
agua para diluir, agujas No. 20 y 18, jeringas, sueros, alcohol y clorhexidina.

5. Se viste con ropa esterilizada, previo ingreso a la cámara, la cual consiste en:
Gabacha, lentes y zapateras; de igual manera utiliza gorro, mascarilla y
guantes descartables.

6. Limpia y desinfecta interior de la cabina de la cámara de flujo laminar.

7. Coloca dentro de la cabina los insumos a utilizar para realizar las mezclas
citostáticas.

8. Extrae medicamentos de refrigeración, así como de temperatura ambiente y

los lleva al área estéril de la cámara.

9. Recibe de Enfermera, las Tarjetas del Esquema de Quimioterapia de los

pacientes citados en el área de quimioterapia ambulatoria, así como de los
procedentes del área hospitalaria.

10. Registra en Libro de Control, el esquema de cada quimioterapia a aplicar,

según se detalla en la Norma Específica No. 2.

11. Rotula viñetas a colocar en las mezclas citostáticas.

12. Realiza mezcla de medicamentos requerida para cada paciente y la diluye en

suero.
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13. Coloca mezclas con sus respectivas viñetas, en una bandeja esterilizada para
proceder inmediatamente a su entrega.

14. Coteja datos de las Tarjetas del Esquema de Quimioterapia con las viñetas de
las mezclas citostáticas correspondientes.

15. Entrega mezclas a Enfermera, quien firma de recibido en Libro de Control y

coloca la fecha y hora respectivas.

16. Registra en Libro y Hoja de Control, el total de quimioterapias preparadas y

cumplidas durante el día por área de quimioterapia ambulatoria y hospitalaria.

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2.1.3 Diagrama de Flujo del Procedimiento

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2.2 Procedimiento: Limpieza de Cámara de Flujo Laminar

2.2.1 Normas Específicas del Procedimiento

1. Los Técnicos de Farmacia asignados al área de la cámara de flujo laminar,

realizarán la limpieza y desinfección de dicha cámara diariamente, al finalizar
el turno.

2. Los Técnicos de Farmacia asignados al área de la cámara de flujo laminar,

deberán realizar la limpieza y desinfección de las paredes y muebles situados
en el cuarto donde se encuentra ubicada la cámara, por lo menos una vez
por semana.

2.2.2 Descripción del Procedimiento

Técnico de Farmacia (asignado al área de la cámara de flujo laminar)

1. Limpia y desinfecta el interior de la cabina de la cámara de flujo laminar.

2. Cierra y apaga la cabina.

3. Retira de cada depósito las bolsas con los residuos y las coloca en el área
designada dentro del cuarto de la cámara de flujo laminar, para ser
descartadas posteriormente.

4. Coloca bolsas nuevas para la siguiente jornada.

5. Retira ropa utilizada durante la preparación de las mezclas citostáticas.

6. Elimina todo material utilizado durante la preparación de las mezclas

citostáticas.

7. Semanalmente, limpia y desinfecta las paredes y muebles donde se

almacenan los materiales.

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2.2.3 Diagrama de Flujo del Procedimiento

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