ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama kepala keluarga (KK) :

2. Pendidikan :

3. Pekerjaan :

4. Alamat :

5. Komposisi keluarga :

No Nama Jenis Hub dg KK Umur Pendidikan Status

Kelamin Imunisasi

Genogram

Genogram
 Keterangan :

= laki-laki = klien

= perempuan = hubungan dengan

= meninggal keluarga

= tinggal satu rumah

6. Tipe keluarga
a. Inti (Nuclear)
b. Besar (Extended)
c. Campuran (Blended)
d. Ayah/Ibu+anak (single parent)
e. Dewasa sendiri (single adult)
f. Lansia
g. Lain-lain, sebutkan .........

7. Suku dan Bangsa

a. Sunda
b. Jawa
c. Lain-lain, sebutkan
 8. Agama
a. Islam
b. Protestan
c. Khatolik
d. Hindu
e. Budha

9. Status sosial ekonomi keluarga

a. Pra Keluarga Sejahtera(Pra Ks)

b. KS I
c. KS II
d. KS III
e. KS III Plus

10. Aktifitas rekrasi keluarga

Aktivitas rekreasi keluarga Ny. H biasanya lebih banyak menonton

televisi.

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan saat ini:

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

 13. Riwayat keluarga inti:

a. Keluarga Pemula
b. Keluarga mengasuh anak
c. Keluarga dengan anak usia pra sekolah
d. Keluarga dengan anak usia sekolah
e. Keluarga dengan anak remaja
f. Keluarga dengan anak dewasa
g. Keluarga usia pertengahan
h. Keluarga usia lanjut

14. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Pengkajian Lingkungan

15. Karakteristik rumah

Denah Rumah:

Keterangan:
1 = Teras
2 = Kamar tidur
3 = Dapur
4 = Kamar mandi
5 = Ruang Tamu/keluarga
 16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

17. Mobilitas geografis keluarga

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

19. Sistem pendukung keluarga

IV. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga

21. Struktur kekuatan keluarga

22. Struktur peran (formal & informal)

 23. Nilai & norma keluarga

V. Fungsi keluarga

24. Keluarga afektif

25. Fungsi sosialisasi

26. Fungsi perawatan keluarga

27. Fungsi reproduksi

28. Fungsi ekonomi

VI. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang

30. Kemampuan keluarga dalam merespon terhadap situasi dan stresor

31. Strategi koping yang digunakan

32. Strategi adaptasi disfungsional

VII. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik Tn....... Ny....... An.......

Tekanan darah

Nadi

Suhu

RR

BB

Kepala

Rambut
Kulit

Mata

Hidung

Mulut &

tenggorokan

Telinga

Leher
Dada

Perut

Pemeriksaan
Ny. H Tn. D
fisik
Ekstremitas

Eliminasi

VIII. Harapan Keluarga

 IX. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

 X. Format Penapisan Masalah

a. Diagnosa :

Kriteria Skala Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat Masalah
a. Aktual (tidak/ kurang
sehat)
b. Ancaman Kesehatan
c. Keadaan Sejahtera
2. Kemungkinan Masalah
dapat dirubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak Dapat
3. Potensi Masalah Untuk
Dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah
4. Menonjolnya Masalah
a. Masalah berat dan
harus segera ditangani
b. Ada masalah, tidak
perlu segera ditangani
c. Masalah tidak
dirasakan
 b. Diagnosa :

Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1. Sifat Masalah
a. Aktual (tidak/ kurang
sehat)
b. Ancaman Kesehatan
c. Keadaan Sejahtera
2. Kemungkinan Masalah dapat
dirubah
a. Mudah
b. Sebagian
c. Tidak Dapat
3. Potensi Masalah Untuk
Dicegah
a. Tinggi
b. Cukup
c. Rendah

4. Menonjolnya Masalah
a. Masalah berat dan harus
segera ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu
segera ditangani
c. Masalah tidak dirasakan

XI. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Skala Prioritas

 XII. Format Perencanaan Keperawatan Keluarga
No Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi Rasional
Umum Khusus Krieria Standar
 XIII.Format Catatan Implementasi Keperawatan Keluarga
No Tanggal Diagnosa Tindakan Paraf
 XIV.Format Catatan Perkembangan Keperawatan Keluarga
Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf