APUNTES 1

PRIMERA PARTE

1) A partir de vuestros conocimientos sobre traumatismos craneoencefálicos,

organizad la información anterior de tal modo que podáis asociar cada una de
las historias clínicas (de la a. a la e.), con las imágenes (de la 1 a la 5) y los
informes de neuroimagen (del I al V). Justifica brevemente tu respuesta para
cada uno de los cinco pacientes.

A. Es encontrado aturdido y desorientado, sentado en la cuneta, cerca de su

vehículo accidentado. GCS inicial de 13. Tras ser ingresado, presenta una APT
de varias horas de duración. Pasadas 8 horas, la recuperación parece
completa, aunque no recuerda el episodio del accidente.

I. TC craneal sin hallazgos patológicos, dentro de la normalidad 

IMAGEN, 3.- Se trata de un TCE moderado (ECG 9-13). Los pacientes se
encuentran en estado de letargo o embotamiento, requiere hospitalización en el que
se puede determinar intervención neuroquirúrgica. Este tipo de pacientes pueden
desarrollar el llamado “síndrome posconmociónal”, que refiere estado de
inestabilidad nerviosa. Sus principales características son dificultad para
concentrarse, cefalea, mareo y fatiga.

B. Su compañero de trabajo refiere una pérdida de conciencia de apenas unos

minutos, tras golpearle una viga de madera (que estaba siendo elevada hasta
su andamio) en la zona parietal izquierda del cráneo. Llega por su propio pie a
urgencias. Una vez allí, se observa un rápido deterioro en su estado general,
con obnubilación, cefaleas. GCS de 8.

o II. Presencia de hematoma epidural  IMAGEN Nº 1.- El hematoma

epidural se atribuye a la rotura de una arteria meníngea por el borde
cortante de una fisura ósea. Su tamaño es variable, y puede presentarse
asociado o no con lesiones parenquimatosas. La evolución no siempre
incluye un intervalo libre, pues es frecuente que el desartollo del
hematoma sea tan rápido que cuando el enfermo llega al hospital ya está
comatoso y no se ha recuperado completamente del primer efecto del
traumatismo. La cefalea, los vómitos y la obnubilación preceden a la
entrada en coma con rigidez de descerebración por compresión del tallo
cerebral. En primer lugar, se dilata la pupila del lado del hematoma por
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NEUROLOGICOS I

hemia temporal que comprime el III par El hematoma epidural aparece en

la TC como una imagen extracerebral, de forma lenticular, muy hiperdensa
y homogénea

C. Los servicios de emergencia le encuentran en la calzada inconsciente, junto a

su motocicleta. GCS inicial de 5.

o III. Hallazgos de lesión axonal difusa tipo III (swelling) IMAGEN Nº

2.- La lesión axonal difusa se atribuye al desgarro de las fibras por el
propio traumatismo. una lesión diseminada de axones en la sustancia
blanca cerebral a consecuencia de un trauma craneal. El traumatismo
motiva que el encéfalo se desplace dentro del cráneo de forma violenta.
Por esta brusca aceleración y deceleración los axones (elongaciones de
las neuronas que transmiten los impulsos nerviosos y forman la materia
blanca del cerebro), se lesionan y se interrumpe la comunicación entre las
neuronas. El paciente pierde el conocimiento de forma inmediata. Sin
pérdida de conciencia no se considera que haya daño axonal difuso.

D. Se le encuentra sentado, consciente pero aturdido y desorientado, con GCS de

10. Sangra abundantemente por la cabeza. Un amigo suyo refiere que ha sido
disparado por un pandillero.

o V. Lesión penetrante con fractura de cráneo  IMAGEN Nº 4.- Bien como

consecuencia de agresión física, o autoinfligidas. Este tipo de lesiones incluye
hemorragias, edema cerebral y/o contusión cerebral, laceración cerebral ,
facturas de cráneo , etc. Es necesario tratamiento quirúrgico basado en la
extracción del cuerpo extraño, limpieza y asepsia de la zona afectada,
evacuación de hematomas y descompresión de cerebro afectado.

E. Varón de 23 años es trasladado por los servicios de emergencia desde un

campo de rugby en el que estaba entrenando. GCS inicial de 5. Según refiere
un compañero suyo, minutos antes había sufrido una conmoción al chocar
durante un placaje. Al parecer, perdió durante unos segundos el conocimiento,
pero pudo volver a entrenar. Más o menos quince minutos después, es
golpeado por otro jugador y, es entonces, al comprobar que no se recupera,
cuando llaman a los servicios de emergencia.

o IV. Múltiples hematomas cerebrales bifrontales, con desplazamiento de la

línea media  IMAGEN Nº 5 Este tipo de hematomas intracraneales, se
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 TRASTORNOS
NEUROLOGICOS I

forman cuando un traumatismo craneal hace que la sangre se acumule entre

el cráneo y la capa externa de tejido que cubre el cerebro (hematoma
epidural) o entre la capa media y la capa externa del tejido que recubre el
encéfalo (meninges), hematoma subdural. La sintomatología dependerá del
área dañada del cerebro, y suelen incluir cefalea persistente, cambios en la
memoria, parálisis del lado del cuerpo opuesto a la lesión, confusión, y otras
trastornos/síntomas. En ocasiones se requiere intervención quirúrgica para
evacuar la sangre de un hematoma.

2) Suponed que la mutua os pide vuestra opinión acerca de la sintomatología

observada. Redactad un breve juicio clínico en el que planteéis qué es lo que
puede estar ocurriéndole a este paciente y en el que indiquéis, si así lo
consideráis oportuno, qué podría agravar su sintomatología. Haced una
recomendación en relación con la baja laboral y/o la necesidad de tratamiento.

GENERALIDADES:

- Asociadas al TCE, las alteraciones más frecuentes y discapacitantes son: de la

memoria, funciones ejecutivas y problemas atencionales. Y dentro de esto, el
déficit de atención es la más persistente, que por supuesto repercute en el resto
de funciones cognitivas. Asimismo, se han descrito trastornos en diferentes
zonas de la atención, como la selectiva, sostenida y dividida. En general aquellos
pacientes que sufren de TCE, presentan un cuadro de distracción y atención de
más de un elemento a la vez1. Dentro de lo que específicamente se encuentra
dentro de la at. Selectiva, se ha encontrado en pacientes con TCE, un bajo
rendimiento para mantenerla en un periodo largo de tiempo, presentando
dificultades en la focalización de tareas dirigidas a un objetivo, en cierto modo
comprometiendo la velocidad de procesamiento de la información, e incapacidad
centrarse en la ejecución de operaciones mentales complejas2.

Otros estudios han determinado la dificultad de focalización y ejecución (hasta

finalizar), de tareas, que presentan estos pacientes, cuando no existe un control
ambiental externo. Y sus problemas de establecimiento de nuevos repertorios
conductuales e incapacidad para planificar acción y/o anticipar sus

1
(Ríos et al. 2007).
2
Ariza, Pueyo, Serra (2004)

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consecuencias3. Con respecto al lenguaje, y comunicación, el déficit lingüístico

más frecuente, probablemente sea la anomia.

¿Qué es lo que ocurre con el paciente?

Como se ha puesto de manifiesto en este caso, aunque existe lo normal es que

haya tenido una muy buena atención en la fase aguda del TCE, no existe o en
muy pocas ocasiones hay un seguimiento paralelo de las secuelas/alteraciones
cognitivas para casos leves sobre todo. Y sólo a través de cómo se manifiestan
se definirá o no un seguimiento/protocolo de dichas alteraciones/trastornos
cognitivos.

Como se observa, los cambios cognoscitivos/emocionales, alteraciones físicas,

sí que están afectando a la capacidad funcional del paciente, y aunque en este
caso no ha sido un TCE moderado o severo, como se han descrito en algunos
estudios4, la severidad de los cambios a veces no guarda relación con la del
TCE, por lo que cada paciente tiene que ser evaluación e intervenido de una
forma individualizada, con registros y parámetros en la rehabilitación muy
específicos. En este caso, se puede comprobar que tanto las necesidades
que su puesto de trabajo, como compañeros y posiblemente entorno social
y familiar le demandan, están alterando de una forma negativa, esos cambios
cognitivos, emocionales y comportamentales que puedan quedar como secuela
de una TCE, y por ello, si no continúa de baja y sigue un programa de
rehabilitación para ello, pudieran derivar en una patología cerebral de importante
repercusión neuropsicológica.

De los resultados que nos ha proporcionado la exploración neuropsicológica, y

con el fin de elaborar un programa de rehabilitación que posibilite un mayor
grado de autonomía, reinserción socio-laboral y un aumento en la calidad de vida
del paciente5, la recomendación neuropsicológica, pasaría por la mejora de los
problemas emocionales y conductuales, desarrollando para ello técnicas de
reforzamiento, con objetivos a corto, medio y largo plazo, para tratar conductas
agresivas, y autoagresivas, posiblemente combinadas con psicofármacos.
Asimismo en lo relativo a la atención, se hace necesaria una rehabilitación a
través de: la restauración, es decir, su tratamiento mediante la repetición o

3
García-Molina, Tirapu-Ustárroz y Roig-Rovira, 2007; Canto, Fernández, Bilbao,Martín y Delgado, 2007
4
Ríos-Lago et al. (2008)
5
Carvajal-Castrillón, Henao, Uribe, Giraldo y Lopera, 2009; Santos y Bausela, 2005

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NEUROLOGICOS I

práctica masiva, y la compensación (con uso de ayudas externa, interna,

apredizaje sin error y modificación del entorno). Para la memoria, las técnicas de
rehabilitación se utilizarían las de restauración/reentrenamiento y compensación.

Por otra parte, es importante reintegrarlo si es posible a su puesto de trabajo,

por lo que la rehabilitación ha de ser funcional y tiene que ir en la línea de
desarrollar el rol profesional que ha desempeñado hasta el momento de la lesión,
enfatizando en las actividades ocupacionales previas.

SEGUNDA PARTE:
3) A partir de vuestros conocimientos sobre las secuelas neuropsicológicas de las
personas con TCE, enumerad las alteraciones cognitivas que padece el paciente,
utilizando ejemplos extraídos del texto que permitan justificar vuestra respuesta.

- ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN Y ENLENTECIMIENTO EN EL

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.- Provocado por una lesión de la
sustancia blanca del encéfalo, como consecuencia de la rotura de sus axones,
que reducen la proyección hacia el córtex frontal desde la formación reticular,
provocando la reducción de la conexión entre el sistema reticular ascendente y
las áreas corticales en la corteza prefrontal. Todo ello da pie a unas alteraciones
que afectan a la atención selectiva (capacidad para mantener atención sostenida
y de focalizar la atención dirigida a una meta), es decir, al conjunto de
mecanismos que trabajan de forma continuada para selección del entorno los
estímulos relevantes para el estado cognitivo de la persona, con el objetivo de
llevar a cabo una acción o alcanzar algún objetivo.

o ”… intenta anotar las fechas clave o los horarios, pero habitualmente

lo hace en lo primero que tiene a mano”; “…se pierde” frecuentemente
durante la clase: Con frecuencia, pasado un rato del inicio de la clase, deja
de tomar apuntes y se pone a mirar su teléfono móvil. En ocasiones
simplemente se queda abstraído contemplando la pizarra, con su
cuaderno de apuntes cerrado”; “…En las situaciones en las que está
con el móvil, tiende a "olvidarse" de todo lo que tiene a su alrededor:
no responde a las preguntas que le hacen o, si está caminando”

- ALTERACIONES DE LA MEMORIA.- Queja más frecuente de familiares y de

pacientes que han padecido un TCE

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NEUROLOGICOS I

o “Le ha pasado en más de una ocasión el haber olvidado la hora de

una clase, o el edificio en el que se impartía, así como algunas fechas
importantes de entrega de prácticas. Jorge, consciente en parte de
este problema, intenta anotar las fechas clave o los horarios, pero
habitualmente lo hace en lo primero que tiene a mano, sea el
cuaderno de apuntes, unas fotocopias que le ha proporcionado el
profesor o incluso, en la hoja en blanco de la portada de uno de los
manuales de la asignatura”

- ALTERACIONES DE CONDUCTA .- Consecuencia de las posibles lesiones

en el cortex frontal orbital y cingular, y estructuras del sistema límbico:

o Aumento de la irritabilidad, cambio de carácter  “…Este suele ser

un punto de conflicto importante con sus padres y, cuando su padre
o su madre le recriminan por no aplicarse o ser un "dejado", el suele
responder gritándoles y echándoles con violencia de su habitación,
algo que nunca antes había hecho. También le pasa cuando está
viendo la televisión o jugando a la videoconsola y oye a sus vecinos
de arriba, o el ruido de la obra que están haciendo al otro lado de la
calle. En una ocasión, lanzó al suelo el mando de la televisión entre
gritos y se subió a su habitación pegando un portazo.”; “No suele
preguntar por los demás (ej: sus hermanos y una sobrina pequeña que
tiene), y más de una vez ha dicho alguna "grosería", según su madre,
como, por ejemplo, decirle en una ocasión a su cuñada que el pelo teñido
le quedaba fatal, o insultar a su hermano por haber llegado tarde a comer;
en esta situación, se levantó de la mesa y se sirvió un plato directamente
de la olla, "porque tenía hambre". Su madre cuenta que se ha vuelto
bastante "maniático": lleva muy mal salirse de sus rutinas”

o Apatía, descuido “…Jorge es más "descuidado" en todo lo que

tiene que ver con el estudio”; “Jorge comenta que tiende a "aburrirse"
mucho cuando tiene que leer algo, sean los apuntes o incluso alguna
novela de ciencia ficción; pasado un rato, lo termina dejando y se pone a
hacer búsquedas por internet, usar el WhatsApp de su teléfono, o jugar a
la videoconsola, algo que hace la mayor parte del tiempo que está en su
cuarto”; “Antes colaboraba en casa (por ejemplo, haciendo la comida,

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 TRASTORNOS
NEUROLOGICOS I

poniendo lavadoras y planchando), pero desde el accidente se suele

limitar a jugar a la consola, conectar a internet, ver la televisión o
manejar su teléfono, ayudando sólo cuando su padre o su madre le
insisten. Ya no le interesa ni la lectura ni tampoco el cine (dice
aburrirse)”.

- DÉFICIT FUNCIONES EJECUTIVAS.- Generalmente debido a las lesiones en

las regiones frontales dorsolaterales. Con frecuencia existe una alteración en la
capacidad de organización y planificación, alteración en la capacidad de
juicio, falta de iniciativa.

o “…Una vez fue a hacer una compra y, al no encontrar un producto de

limpieza que le había pedido su madre, estuvo dando vueltas por el
supermercado durante casi una hora, sin ocurrírsele preguntar por
otro producto alternativo a nadie”; “A instancias de su padre, intentó
retomar la fotografía y los primeros días, con su padre insistiendo, pareció
motivarle, pero tras una semana, rompió su cámara analógica al intentar
extraer el carrete”.

- ALTERACIONES EMOCIONALES/PRESENCIA DE ANSIEDAD Y

DEPRESIÓN.- Resultado de una causa reactiva al TCE, o bien, como
consecuencia de desajustes neuroquímicos secundarios a la lesión cerebral.

o “… En general, muestra un bajo estado de ánimo y dice tener

muchos problemas para conciliar el sueño”

4) De las alteraciones cognitivas señaladas anteriormente, elige dos de ellas y, para

cada una propón una actividad que permita trabajar el proceso afectado
(restauración) y una o más recomendaciones que permitan minimizar el impacto
sobre la vida cotidiana (compensación).
 ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN.-
o Restauración de la función dañada desde entrenamiento específico 
Es necesario trabajar aquellos aspectos alterados de trabajar aquellos
aspectos alterados de forma específica en cada paciente. Para el caso
de la atención destacan dos procedimientos estructurados:
 Modelo de rehabilitación de la orientación (ORM), de Ben
Yishay et al., (consta de consta de cinco objetivos progresivos)
1. Atención del paciente y respuesta a estímulos
ambientales mediante un programa de ordenador (recibe
feedback inmediato sobre su ejecución)

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 TRASTORNOS
NEUROLOGICOS I

2. Aumento de la velocidad de procesamiento, para lo cual

se realizan ejercicios de tiempo de reacción.
3. Control atencional y la conciencia sobre los procesos de
atención. Discriminación de estímulos, e inhibición de
respuestas.
4. Estimación del tiempo, a través de la enseñanza al
paciente de mantener la atención intermitente.
5. Interiorización de lo aprendido y el control atencional, y
atiende de forma dividida a estímulos internos y externos

 Attention Process Training (APT-I y II).- Basado en el modelo clínico

de atención, y en la idea de que la atención puede mejorar si se
estimulan sus diferentes componentes. Así, el material se organiza
jerárquica y se compone de distintas tareas de cada componente
atencional: atención selectiva, sostenida, alternante y dividida. La
complejidad de las tareas se va incrementando a medida que se van
consiguiendo los objetivos. Para finalizar, se incluyen componentes
complejos de control atencional y memoria operativa.

o Compensación de la función perdida: A través de modificaciones en el

entorno, aprendizaje de estrategias, utilización de ayudas externas, etc.
 Modificación del entorno.- La intención es reducir la presión del
tiempo y mejor la estructura de la tarea reducir la presión del tiempo y
mejorar la estructura de la tarea, Algunos ejemplos: sistemas de
clasificación, lugares para dejar mensajes o etiquetados en los
armarios, etc.- Es importante evaluar al paciente y su entorno, al objeto
de estudiar los diferentes lugares y momentos.

 Uso de estrategias.- A través de autoinstrucciones, y rutinas al objeto

de que el paciente focalice la atención en la tarea. Por ejemplo, a
través del uso de estrategias verbales, con el objeto de ayudar al
paciente a controlar distracciones y mejorar la atención sostenida.

F. ALTERACIONES FUNCIONES EJECUTIVAS.-

o Restauración de la función dañada desde entrenamiento específico 
Siempre desde un proceso cognitivo integrador, orientado a la rehabilitación
de dichas funciones, es decir, tener capacidad de formular objetivos, iniciar un
comportamiento, anticipar consecuencias, planificar y organizar respuestas,
etc.

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 TRASTORNOS
NEUROLOGICOS I

 Potenciacion del autocontrol: Con el objetivo de mejorar los procesos

ejecutivos en el que se potenciará el autocontrol, corrección de errores,
y regulación del comportamiento en la realización de tareas. Para ello,
en la primera se llevará a cabo un trabajo a través de ejercicios de
lápiz y papel, y tareas con ordenador, en base a las instrucciones de
planificación y pensar en el desarrollo completo antes de iniciarlo. Ante
este “reto” podremos observar en el paciente, la capacidad para tomar
decisiones, tareas de planificiación, con búsqueda de posibles
alternativas al problema, valoración de las consecuencias positivas y
negativas y comparar los resultados para cada una de las alternativas.

o Compensación de la función perdida: Como se ha hecho en el anterior una de

las formas más efectivas de compensación de la función ejecutiva, es de
modificaciones en el concepto del otro, creando y desarrollando empatía: El
desarrollo de una relación empática.

o Uso de estrategias.- Desarrollo de La mejora en la percepción de

autocontrol, mediante la relajación y la toma de conciencia , con el objeto de
compensar las dificultades en el comportamiento, reconocimiento de las
alteraciones, y con ello incrementar la independencia funcional y mejorar su
calidad en las relaciones interpersonales.

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NEUROLOGICOS I

5) ¿Qué alteraciones conductuales y emocionales sufre Jorge? Argumenta tu respuesta

a partir de lo estudiado en el módulo, utilizando ejemplos extraídos del texto.
Redacta entre cinco y diez recomendaciones o indicaciones que proporcionarías a la
familia y personas cercanas a Jorge para manejar dichas conductas.

ALTERACIONES CONDUCTUALES:
Como he comentado en la pregunta anterior, ambos tipos de alteraciones (conductuales
y emocionales), son la consecuencia de las posibles lesiones en el cortex frontal orbital
y cingular, y estructuras del sistema límbico. Tienen unas connotaciones, generalmente
negativas en el funcionamiento social de los pacientes, debido principalmente a
continuos cambios de carácter, impulsividad, en ocasiones desinhibición, expansividad,
o euforia. Si bien, los estudios relacionados con el tema, nos hablan que es muy
frecuente en este tipo de pacientes, la apatía, pérdida de interés por el entorno y
ausencia de iniciativa.

o Aumento de la irritabilidad, cambio de carácter  “…Este suele ser

un punto de conflicto importante con sus padres y, cuando su padre
o su madre le recriminan por no aplicarse o ser un "dejado", el suele
responder gritándoles y echándoles con violencia de su habitación,
algo que nunca antes había hecho. También le pasa cuando está
viendo la televisión o jugando a la videoconsola y oye a sus vecinos
de arriba, o el ruido de la obra que están haciendo al otro lado de la
calle. En una ocasión, lanzó al suelo el mando de la televisión entre
gritos y se subió a su habitación pegando un portazo.”; “No suele
preguntar por los demás (ej: sus hermanos y una sobrina pequeña que
tiene), y más de una vez ha dicho alguna "grosería", según su madre,
como, por ejemplo, decirle en una ocasión a su cuñada que el pelo teñido
le quedaba fatal, o insultar a su hermano por haber llegado tarde a comer;
en esta situación, se levantó de la mesa y se sirvió un plato directamente
de la olla, "porque tenía hambre". Su madre cuenta que se ha vuelto
bastante "maniático": lleva muy mal salirse de sus rutinas”

o Apatía, descuido “…Jorge es más "descuidado" en todo lo que

tiene que ver con el estudio”; “Jorge comenta que tiende a "aburrirse"
mucho cuando tiene que leer algo, sean los apuntes o incluso alguna

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novela de ciencia ficción; pasado un rato, lo termina dejando y se pone a

hacer búsquedas por internet, usar el WhatsApp de su teléfono, o jugar a
la videoconsola, algo que hace la mayor parte del tiempo que está en su
cuarto”; “Antes colaboraba en casa (por ejemplo, haciendo la comida,
poniendo lavadoras y planchando), pero desde el accidente se suele
limitar a jugar a la consola, conectar a internet, ver la televisión o
manejar su teléfono, ayudando sólo cuando su padre o su madre le
insisten. Ya no le interesa ni la lectura ni tampoco el cine (dice
aburrirse)”.

ALTERACIONES EMOCIONALES:
- Resultado de una causa reactiva al TCE, o bien, como consecuencia de
desajustes neuroquímicos secundarios a la lesión cerebral.

o “… En general, muestra un bajo estado de ánimo y dice tener

muchos problemas para conciliar el sueño”

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