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CON
ARCO RECTO
,
EL TRATAMIENTO ORTODONClCO
CON
ARCO RECTO
J ORGE GREGORET
Presidente de la Fundación GNATHOS
Director del curso de npecialización en Ortodoncia de la
Universidad de Be/grano - Buellos Aires - Argentina.
Ex-profesor de la Cátedra de Clínica Integral de la
Facuitad de Odollfofogía - U.N.R . - Argentina.
Profesor invitado en el Master de Ortodoncia de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona - España.
ELISA TUBER
Vicepresidente de la Fundación GNATHOS.
Ca-directora del curso de npecialización en Ortodoncia
de la Universidad de Be/gral/O - Buenos Aires - Argentina.
Ex-docente de fa Facultad de Odontología - UNR, - Argentina.
LU IS HORAClO ESCOBAR P.
Director de GNATHOS, Centro de ES/lidios
de Ortodoncia - Madrid - España.
Docente del curso de especialización en Orlodoncia
de la Universidad de Be/grano - Buenos Aires - Algelllina.
Práctica privada - Madrid - D,paña.
,·di,·iollf·~
NM Ediciones, 2003
Gral. Marlinez Campos 20 • r D
28010 - Madrid
ISBN: 84-607-9074-6
Nuestro primer libro, "Ortodoncia y Cirugía Vale aclarar que, si bien nosotros tenemos
Ortognática", fue escrilo con el propósito de crear preferencia por alguna prescripción, no creemos
una herramienta de apoyo a quienes se inician en que la calidad de un tratamiento pase exclusiva-
la especialidad en dos lemas fundamentales como mente por este aspecto. Ello implicaría pensar que
el diagnóstico y la planificación del tratamiento, y es un simple aparato el que aporta la solución,
de sistematizar los procedimientos destinados a cuando en verdad es el ortodoncista, mediante la
implementarlos. aplicación racional de conceptos clínicos y la co-
La necesidad de nuestros graduados de contar rrecta implementación de una tecnica, el que co-
con una guía que desarrolle una secuencia ade- rrige cada caso en particular.
cuada en la inagotable diversidad de maloclu- Es innegable que algunas técnicas, como la
siones desde el inicio hasta la finalización del tra- que aquí describimos, responden con mayor exac-
tamicnlo, motivan el nacimiento de éste, nuestro titud, rapidez y facilidad; cualidades estas que
segundo libro cuyo eje central es la aparalología permiten alcanzar óptimos resultados reduciendo
preajustada ampliamente conocida como Arco los tiempos de tratamiento y de sillón, y evitando
Recto. una cantidad de maniobras adicionales por parte
Son numerosas las técnicas de Arco Recto uti- del operador.
lizadas en la actualidad . Las difereneias entre La bibliografía existente en relación a esta
unas y otras van desde lo sutil e imperceptible a lo metodología es abundante y de excelente nivel,
considerablemente notable. producto del trabajo de innumerables autores y
Sin ser los autores de la técnica cuyo manejo escuelas que han reflejado sus ideas desde los
describimos, como clínicos la hemos utilizado albores de la ortodoncia.
con éxito durante muchos años, basados siempre Dejamos expresamente aclarado que todo el
en una planificación sustentada en el correcto desarrollo mecánico condensado en estas páginas
diagnóstico. es el legado de todos los que nos precedieron, a
De todas las que conocemos es -a nuestro quienes manifestamos nuestro más sincero reco-
juicio- la más completa, porque incorpora el con- nocimiento.
cepto de integralidad del aparato estomatognático No obstante, decidimos no incluir biblio-
a los objetivos tradicionales del tratamiento grafía, dado que si intentáramos acotarla, induda-
ortodóncico, y con ello la oclusión funcional y su blemente cometeríamos injustas exclusiones; y si
relación con la ATM, e introduce también una pretendiéramos incluir a todas las obras, las refe-
nueva lógica en los conceptos de estabilidad pos- rencias alcanzarían tal magnitud que perderían su
tratamiento. finalidad .
5
6 Prólogo
Si bien existe un gran caudal dc información, ción, formrl de instalación, activ<lción. maneJO,
la misma se encuentra dispersa en capitulos aisla· eOOlrol; asi como ¡I sus indicaciones, dificultades
dos o forma parte de textoS que tratan otros temas, y precauciones.
de resúmenes de conferencias, trabajos clínicos o Incluimos un capitulo rcferido al trrltamiento
diversas publiCilciones. Esto induce a una lectura de las maloclusiones cn dentición temporaria y
asistemática y por lo tanto confusa, cspeeirllmente mixta en el cual describimos. en forma muy rcsu·
a quienes no poseen una mnplirl experiencia clini· mida, la aparatologia y los procedimientos orto·
ca. dóncicos y ortopédicos destinados a interceptar el
Este es el motivo que nos impulSrl a editrlr un desarrollo de una anomalía . reducir sus canse·
libro referido fundamentalmente a nuestra cxpe· cueneias y aprovechar el periodo de crecimicnto
riencia cHniea y con el fin de rlportar un recurso que permitc mejorar el terreno. pMa que en esta·
pedagógico enfocado a reso lver la mencionada dios mas avanzados el tratamiento ofrezc<l menos
falencia. El propósito fundmnental cs enhebrar dificultades o pueda alcanzar más y mejores objc·
todos los procedimientos necesarios para cada tivos.
caso, articulados constantemente al diagnóstico y Hemos destacado en el texto lo referente a la
la planificación. aparatologia auxiliar utili zada en combinación
Sabemos que toda mecánica ortodóncica está con la tccnica de Arco Recto, la cual amplia nota·
basada en innumerables dctalles y finas I11<'lI1io· blemcnte su horizonte de posibi lidades. facilita
bras, I11otivo por el cual juzgamos imprescindible innumerables maniobras y posibiliw otras que no
la ilustración con numerosas imágenes. Para ello serían viables si sólo sc utilizara la aparatologia
se realizó ulla cuidadosa y exhausliva eompagi· preajustada.
nación de los graficos con el tcxto. Este impor- Por útimo, queremos expresar que nuestro
tante complemento facilita la comprcnsión del compromiso con la transmisión y la enseilanza de
lector y le muestra secuencia lmentc cl modo de la ortodoncia se renueva en este libro. así como el
ejecutar Cad¡l paso y sus efectos. deseo de que elmislllO constituY¡1 ulla herramien·
Obviamos los aspcctos históricos de \rI ta útil para el ortodoncista que practiquc esta téc-
metodología, las ana logias y la confrontación con nica, facilite su labor y posibilite el logro de mejo·
ot ros aparatos, los fundamentos y estudios críticos res objetivos.
sobre el tema, para referirnos puntualmente y con
un enfoque eminentemente practico a su descrip· Los autores
AGRADEC I M I EN T OS:
íNDICE
1
APARATOlocíA
PREAJUSTADA
Introducción
las seis llaves de Andrews
los objetivos funcionales oclusales
Ubicación de brackets y tubos
Aparatología preajustada
INTRODUCCiÓN
La mecánica ortodóncica clásica estaba basa- Andrews dan origen a la primera aparatología
da en una aparatología que utilizaba arcos rectan- preajustada disponible comercialmente.
gulares con brackets standard cuyos componentes En este sistema todos los brackets tienen
(cuerpo, base, ranura) tenían una angulación de incorporado en su estructura el control tridimen-
90 grados entre sí. Por esta razón, no ejercían sional de la posición del diente con un objetivo
sobre los dientes ninguna acción de inclinación, fundamental: reproducir la óptima posición den-
torque ni rotación. Debido a estas características taria sin ajustes manuales en los arcos, lo que da
se los denomina brackets de O°. origen a la Técnica de Arco Recto. El adve-
Era indispensable, entonces, la manipulación nimiento de esta técnica ha marcado una gran
precisa de los arcos por parte del ortodoncista diferencia con respecto al arco de canto standard,
para lograr movimientos dentarios que permitie- modificando lo que podría considerarse el aspec-
ran alcanzar posiciones correctas. Esta manipu- to más crítico de la mecánica, que en las técnicas
lación implicaba torsiones en los tres sentidos del standard era el logro de la perfección en los doble-
espacio y estaba sujeta a la lógica imperfección de ces de los arcos en los tres sentidos del espacio.
las manos del operador. A raíz de estas limita- Actualmente, en las técnicas de arco recto, el
ciones numerosos casos eran mal tratados, otros aspecto crítico de la mecánica pasa a ser la per-
terminaban con resultados pobres y otras veces, a fecta colocación de la aparatología para lograr una
pesar de su aceptable estética, las bocas tenían un óptima expresión de la información que contiene.
aspecto artificial. Indudablemente este requerimiento plantea al
Desde los comienzos de la ortodoncia, los más operador una menor dificultad.
destacados maestros tuvieron in mente angular Si bien estos aparatos están preajustados o
brackets con la finalidad de provocar movimien- preprogramados y contienen dentro de ellos la
tos sin recurrir a los ajustes manuales. Estas ideas, información para producir movimientos dentarios
que comenzaron con Edward H. Angle, fueron predeterminados en forma simultánea, desde el
desarrolladas posteriormente por otros ortodon- inicio del tratamiento deben tenerse en cuenta
cistas y paulatinamente llevaron a incluir inclina- cuidadosas consideraciones de principios mecáni-
ciones y angulaciones (torque) en las ranuras. Ya cos básicos para realmente obtener beneficios de
en la década del 70 los trabajos de Lawrence su utilización.
13
14 Aparatofogía preajustada
A B
. T··· . . . -t
Fig. 1.1: A) Una misma pieza dentaria, por ejemplo. un incisivo central superior. pero de diferente tamaño.
En ambos se adhiere el braeket utilizando como referencia una misma distancia desde el borde incisa!.
las ranuras presentan diferente torque al apoyar el braeket en superficies de diferente inclinación.
8) Con la expresión del torque. se observa la mayor inclinación que logra la pieza dentaria que presenta un
mayor tamaño.
Aparatofogia preajustada 15
Fig. 1.3 A: Ante la presencia de un incisivo lateral Fig. 1.3 B: Con una diferente ubicación de los
pequeño, la referencia del centro de la corona clini· brackels se buscará nivelar los bordes incisales
ca para la ubicación del bracket provocará al final para lograr una mejor guia incisiva.
del tratamiento una falta de nivelamiento de los boro
des incisales.
16 Aparatofogía preajustada
Corona clínica
EMCC
Corona clínica de un diente es la cantidad de
corona visible intraoralmente o en modelos de
estudio. En las ll aves de Andrcws, este concepto
se aplica para la dentición mixta tardia o la per- EM
manente (es decir, cuando los dientes se encuen-
tran erupcionados en su totalidad) y donde el esta-
do gingiva l es sa ludable.
En caso de exist ir reces iones o hipertrofias
gingiva!es se deberá considerar, siguiendo el cri-
terio de Orban, que la longitud de la corona clíni-
ca es 1,8 mm menos que la longitud de la corona
anatómica. Fig. 1.5: Eje mayor de la corona clínica y punto EM
Fig. 1.7: Valor de inclinación mesiodistal de las coronas, Todos los valores son positivos al presentar la por-
ción gingival inclinada hacia distal.
-9'
-35 0 -30 0 -22 0
Fig. 1.10: Valores de torque coronario para cada una de las piezas dentarias . Los incisivos centrales y late-
rales superiores son los únicos que poseen torque positivo.
Aparatologfa preajustada 21
B e _5°
,,, ,,,
,, ,
r-
22 Aparatología preajustada
En una oclusión normal no deben existir rota- Los dientes están ubicados con sus puntos de
ciones dentarias. contacto perfectame nte relacionados, sin espacios
Los molares y premolares rotados ocupan más entre sí.
espacio del normal en la arcada (Fig. 1.13 A). Esto requiere que no ex istan malformaciones
Los incisivos rotados necesitan menos espacio dentarias ni discrepancias en el ancho mesiodistal
que los correctamente alineados (Fi g. 1.13 B). de los dientes de ambos maxilares. es decir que no
Las rotaciones dentarias generan problemas esté alterado el índice de Bollan. Cuando esto
eSléticos y funcionales . En el sector anterior afec- ocurre , si se pretende mantener los puntos de con-
tan notoriamente la estética, pero en el sector pos- tacto, seguramente se ahera la relac ión inter-
terior son más importantes los trastornos fun- oclusal, es decir, la clase canina y la relación
cionales quc ocasionan. Por ejemplo, una pieza mo lar, o el overjet y ovcrbilc.
posterior rotada varía la ubi cac ión de sus cúspides
y altera la relación interoclusal con el antagonista,
dando lugar a contactos prematuros e interferen-
cias. Las rotaciones de caninos afectan notoria-
mente ambos aspectos, la estética y la función.
A B
)
,
Fig. 1.13 A: Rotaciones dentarias en el sector pos- Fig . 1.13 B: Rotaciones dentarias en el sector ante-
terior. rior.
Aparatología preajustada 23
Fig. 1.16: En los movimientos excursivos, las piezas anteriores protegen a las posteriores (principio de la
oclusión mutuamente protegida) . En la serie superior se observa el acople anterior, donde no existe contac-
to dentario de canino a canino. En la serie intermedia se efectiviza la guía anterior en el movimiento de pro-
trusión , evitando contacto de las piezas posteriores . En la serie inferior, las gu ías caninas derecha e izquier-
da en el movimiento de lateralidad cumplen la misma función .
26 Aparatología preajustada
Tradicionalmente, la referencia horizontal los premolares y éstos a su vez son menores que
para la colocación de cada uno de los elementos los incisivos y caninos. Pcro existen también
en sentido vertical, es el plano de Andrews, que variaciones individuales en la proporcionalidad
pasa por el centro del eje mayor de la corona que se establece en los distintos sectores que
clínica de cada una de las piezas de la arcada (Fig. responden a características biotipológicas. Por
1.19). Andrews hacía coincidir el centro de todos ejemplo, la diferencia de altura entre las coronas
los brackets y tubos con este punto, pero este pro- "
del sector posterior y anterior de la arcada suele
cedimiento ha sido modificado parcialmente, ser más marcada en los dólicofaciales que en los
como veremos más adelante. braquifaciales (Fig. 1.20).
Desde un punto de vista práctico, creemos útil Esta situación hace necesario individualizar,
medir la distancia vertical entre el centro del en cada caso, la altura de las coronas clínicas para
bracket y el borde inci sal, cúspide o cara oclusal, la colocación de cada uno de los brackels en sen-
para poder reproducir esta distancia en el o los tido vertical. Por esto, no se debe utilizar una
dientes homólogos y para hacer las variantes en medida estándar en la selección de las alruras para
esta altura conducentes a lograr un aplanamiento la colocación de los brackets.
de la curva de Spee y una guía canina al final del Desde nuestra perspectiva, al tratamiento or-
tratamiento. todóncico lo consideramos una rehabilitación
La altura de las coronas clínicas desde la parte oclusal. Por ello, es muy importante el control
más distal de la arcada hacia la linea media tridimensional de cada una de las piezas que con-
aumenta progresivamente, esto es, la altura de las forman las arcadas .
coronas clínicas de los molares es menor que la de
28 Aparatologfa preajustada
A
c~
Fig. 1.20: Diferente proporciona lidad entre coronas dentarias posteriores y anteriores. A) re lación equil ibra-
da. B) dientes poste rio res grandes en relación a los anteriores. e) di entes ante riores grandes en re lación a
los poste riores .
Referencia posterior
,
(Fig . 1.24 Y 1.25).
J
A B
Fig. 1.26: A) La colocación del bracket en el centro de la corona clínica cuando los incisivos laterales son
pequeños y su efecto en la guía incisiva. B) Colocación que logra el nivelamiento de los bordes incisales y
su efecto en la gula incisiva.
Aparatología preajustada 33
0,5 a 1 mm
Fig. 1.27: En los caninos, la distancia entre el cen- Fig. 1.28: La nivelación conseguida con estas indi-
tro del bracket y el borde incisal tiene entre 0,5 caciones tiene por objeto aplanar la curva de Spee
y 1 mm más que en los incisivos. y otorgar funcionalidad canina.
En los caninos, que al igual que los incisivos Por último, el bracket del primer premolar se
laterales son piezas sujetas a grandes variaciones cementará en el centro de la corona clínica,
en el tamaño de las coronas clínicas, no podemos cuidando que la distancia del centro del bracket
utilizar su altura como referencia para la ubi- hasta oclusal sea igualo mayor que en el segundo
cación vertical del bracket. premolar. El primer premolar es una pieza de
La funcionalidad de la guía canina está dada transición entre el sector anterior y posterior de la
por la relación de la cúspide del canino inferior arcada, y la altura de su bracket promedia la dife-
con la cara palatina del canino superior y no por rencia entre la altura del canino y la del segundo
la altura de las cúspides, pero esta relación se premolar.
favorece cuando la cúspide de ambos caninos, Estas indicaciones para la selección de las
superior e inferior, está aproximadamente 0,5 111111 alturas del cementado de la aparatología son útiles
más hacia oclusal que el borde incisal de los inci- tanto para la arcada superior como para la infe-
sivos (Fig. 1.27). rIOr.
Resumiendo, la distancia del centro de la
corona clínica del incisivo central a su borde
incisal , menos 0,5 mm, será la referencia para la
colocación del centro del bracket en el propio
incisivo central y también en el incisivo lateral.
En el canino esta misma distancia se incre-
menta entre 0,5 y I mm, lo que le dará la men~
cionada extrusión .
34 Aparato/og/a preajustada
'CD"
'------,,~--~/ ~
v, CC 6 V,CC 4 '" CC 1 V, CC 1-05mm
f~-------~--------~~ ~
CI;CJ)J) CD
... ...
Fig. 1.29: Gráfico que resume las indicaciones referidas a la posición vertical de brackets y tubos para la
arcada superior e inferior.
Fig. 1.30: Medición vertical con posicionador de Fig. 1.31: Medición vertical con estrella de Boone.
Alexander.
Aparatología preajustada 35
e
AA
I
Fig. 1.32: A) Referencias para la colocación de la aparatología. B) Bandas con tubos y brackets correcta~
mente instalados. C) Aspecto de ambas arcadas con la expresión completa del preajuste de la aparatología.
36 Aparatofogía preajustada
A B
1)
Fig . 1.33: A) Mala ubicación mesiodistal de los brackets de caninos superiores (hacia meStal y hacia distal).
B) La rotación y los problemas a nivel de puntos de contacto se acentúan con la colocación muy distal del
bracket.
Aparatología preajustada 37
tal del canmo debe estar centrado en la cara efecto pantográfico, un desplazamiento mayor de
mesial del primer premolar. la cúspide palatina, que es la cúspide fundamen-
En el canino, la referencia en sentido mesio- tal , pudiendo así crear contactos prematuros fácil-
distal es la mayor eminencia de la cara vestibular. mente (Fig. 1.34).
Esta eminencia está desplazada hacia mesial. La En los premolares inferiores esta situación es
base del bracket está diseñada para aceptar esta menos crítica. Por una parte, porque la proximi-
mayor convexidad; cualquier error en sentido dad de la cúspide fundamental con el bracket mi-
mesiodistal provocará una rotación que se eviden- nimiza las consecuencias funcionales del error, y
ciará en mayor grado en el punto de contacto dis- por la otra, porque su contorno suele ser bastante
tal, que se desplazará hacia vestibular o hacia lin- redondeado y los errores de rotación tendrán con-
gual (Fig. 1.33). secuencias menos severas en lo que se refiere al
Para comprender el efecto de los errores de espacio que ocupará el diente en la arcada (Llave
colocación mesiodistal del bracket en un premolar 4 de Andrews, Fig. 1.35 A Y B).
superior, se debe tener en cuenta la disposición de En los molares superiores, la información de
ambas cúspides: la vestibular y la palatina. rotación del tubo molar es muy marcada,
El bracket colocado en la cara vestibular se pequeños errores de cementado en sentido mesio-
halla más distante de la cúspide palatina. El cen- distal provocarán alteraciones de la rotación y con
tro del bracket debe estar colocado sobre la bisec- ello, modificaciones de los puntos de contacto e
triz de ambas cúspides. Un error de posiciona- interferencias oclusales (Fig. 1.35 e y D).
miento en sentido mesiodistal provocará, por
A B
Fig. 1.34: El error de posicionamiento mesiodistal en un premolar superior tendrá un efecto marcado sobre
la posición de la cúspide palatina. A) Bracket colocado hacia distal. B) Al expresarse la posición incorrecta
del bracket se produce una rotación de la pieza y el desplazamiento de su cúspide palatina hacia distal.
38 Aparatología preajustada
A B
e D
Fig. 1.35: A y B) En la arcada inferior, el desplazamiento de la cúspide lingual provocada por una mala posi-
ción mesiodistal del bracket del premolar es de menor magnitud que en el superior debido a la anatomía de
la cara oclusal. e y D) En los molares, la mala colocación mesiodistal de los tubos también afecta la rotación ,
pero en menor magnitud que en las piezas anteriores.
Aparatología preajustada 39
En los molares inferiores la situación es Como las guías para la selección de la altura
menos critica que en los molares superiores son los bordes incisales o las cúspides vestibu-
debido a que la información de rotación del tubo lares, debe tenerse en consideración que estas re-
molar es menor. ferencias suelen presentar abrasiones, fracturas o
restauraciones que pueden provocar confusiones.
B) En sentido vertical La alteración en la posición vertical de un
incisivo con respecto a sus dientes vecinos, no
La incorrecta colocación de la aparatología en sólo afectará la estética sino que producirá un
este sentido provoca una alteración en la posición desnivelamiento en las caras palatinas. Esto
vertical de la pieza afectada creando evidentes provocará una alteración en la guía incisiva
problemas estéticos, contactos prematuros, y porque el ancho vestíbulo-palatino del diente
alteración de la información de torque incorpora- varía a diferentes alturas (Figs. 1.36 y 1.3 7).
da en la aparatología.
e o
Fig. 1.36: Efectos de la "colocación alta de un bracket de incisivo lateral para nivelar un borde fracturado. A)
En la nivelación. B) En el torque. e) y D) En la guía incisiva.
40 Aparatología preajustada
B
- En los caninos superiores, debido a sus carac-
fase de asentamiento de la oclusión, se le hacen En los premolares los desplaza mientos verti-
los ajustes de extrusión, desgastes de la cara cales de los brackets modifican la información del
palatina, etc., que permitan el correcto contacto torque incluida en la aparatología (Fig. l AO). La
con su antagonista y la finalización estética (Fig. cara vestibular de los premolares presenta una
1.38 B). marcada convexidad y el bracket está programa-
Por supuesto, en casos de pérdidas impor- do para ser posicionado en la mayor eminencia. Si
tantes de masa dentaria será necesaria la recons- se coloca más hacia oclusal cambia la orientación
trucción postratamiento (Fig. 1.38 C). de la ranura y la expresión del torque se hace posi-
Si el error en los caninos consistiera en una tiva, o menos negativa con la acción de los arcos
colocación más hacia incisal , el problema que se rectangulares.
ocasionará será una guía canina insuficiente.
Fig. 1.38: A) Canino con cúspide abrasionada. B) Podrá ser extruido en la etapa final del tratamiento, con la
consiguiente remodelaciÓn de su borde incisal y por palatino para adecuar su estética y funcionalidad. C) La
reconstrución por adición es una alternativa cuando el desgaste es excesivo.
42 Aparatología preajustada
Como en los premolares superiores el bracket cúspide palatina con un cambio de orientación de
se ubica distante de la cúspide fundamental, este la cara oclusal que facilita los contactos pre-
error vertical tiene consecuencias magnificadas maturos en el cierre mandibular e interferencias
a ese nivel, que se reflejan en un descenso de la en el lado de balance (Fig. lAI 8).
Un bracket más hacia gingiva! extruirá el pre- de los tubos afectan la información del torque
molar generando un contacto prematuro en cierre generando interferencias, que al estar localizadas
y aumentará el torque negativo, con el consi- en el sector posterior, resultan más críticas.
guiente descenso de la cúspide vestibular y la Estas alteraciones pueden manifestarse con
posibilidad de provocar una interferencia en el extrusiones, generando contactos prematuros o
lado de trabajo (Figs. 1.39 y 1.41 A) severas interferencias del lado de trabajo (Figs.
En los molares, los desplazamientos verticales 1.43, 1.44, 1.45, 1.46 Y 1.47).
A B
Fig. 1.41: A) Bracket ubicado hacia gingival en un premolar superior. Se produce una extrusión de la pieza
y aumento del torque negativo. Esto tiende a provocar un contacto prematuro entre las cúspides vestibulares
superior e inferior. B) Bracket ubicado hacia oclusal en un premolar superior. Produce un torque positivo que
desciende la cúspide palatina, exponiéndola a contacos prematuros con la cúspide vestibular inferior.
44 Aparatología preajustada
A B
Fig. 1.42: Malposición de brackets en premolares inferiores. A) Un bracket hacia oclusal producirá un torque
positivo con posibilidad de interferencias de las cúspides vestibulares. B) Un bracket hacia gingival extruirá
el diente, aumentará el torque negativo y favorecerá contactos prematuros e interferencias de cúspides fun-
damentales.
A B
Fig. 1.43: Correcta ubicación de tubos molares y la expresión del torque que éstos producen .
Aparatología preajustada 45
A A
Fig. 1.44: A) Una banda superior cementada hacia Fig. 1.45: A) Una banda superior cementada hacia
gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi-
del tubo. B) Con la expresión del torque. C) En vo. B) Con la expresión del torque. C) En oclusión
oclusión con su antagonista. con su antagonista.
46 Aparatología preajustada
A A
e e
Fig. 1.46: A) Una banda inferior cementada hacia Fig. 1.47: A) Una banda inferior cementada hacia
gingival por vestibular aumenta el torque negativo oclusal por vestibular confiere al tubo torque positi-
del tubo. B) Con la expresión del torque. C) en vo. B) Con la expresión del torque . C) En oclusión
oclusión con su antagonista. con su antagonista.
Aparatología preajustada 47
C) Errores de inclinación
Fig. 1.49: Banda superior mal cementada. La parte distal se presionó demasiado, resultando un tubo incli-
nado hacia distal y gingival. Con la expresión de los arcos que producirán el alineamiento, se extruye la
cúspide distal.
Fig. 1.50: Banda del primer molar inferior con insuficiente profundización por distal. El tubo resulta inclinado
hacia distal y oclusal , lo que extruye las cúspides mesiales con el alineamiento .
Aparatología preajustada 49
-
A B
-
Fig. 1.51: La falta de ajuste distorsiona la informa- Fig. 1.52: La falta de ajuste vertical en el incisivo
ción del bracket. hace que haya exceso de material de adhesión en
A) En sentido vertical , modificará el torque. la zona incisal del bracket. Esto varía la información
B) En sentido mesiodistal , generará rotaciones del torque transformándolo de positivo a negativo
anormales. en este caso.
50 Aparatología preajustada
Fig. 1.53: Falta de ajuste en sentido mesiodistal. Se alterará la rotación de la pieza afectada ya desde la
expresión de los arcos de primera fase.
CAPíTULO
2
PRIMERA FASE
53
54 Primera fase
cuando se aplican fuerzas intensas que impiden la tintos dientes sea variable porque depende de la
circulación capilar. superficie radicular involucrada y también del
Varios investigadores (Storey, Smith, Brian movimiento deseado.
Lee, Ricketts, entre otros) evaluaron la fuerza Cuando un diente del sector anterior es movi-
óptima necesaria para el movimiento de las piezas do en dirección anteroposterior, las superficies
midiendo la "superficie expuesta de la raíz", es enfrentadas al movimiento serán la vestibular o la
decir, la superficie de la raíz enfrentada al palatina; pero si este mismo movimiento se rea-
movimiento. liza en los sectores posteriores, las caras radicu-
Brian Lee propuso 200 g/cm' como la presión lares involucradas serán la mesial o la distal.
óptima para lograr un movimiento eficiente. A la inversa, en el movimiento en sentido la-
Esto hace que la fuerza aplicada sobre los dis- teral, las superficies expuestas serán la mesial o la
2M 1M 2PM 1PM C IL IC
Movimientos
Anteroposteriores
Movimientos
Transversales
- -----.
I
Intrusión - Extrusión r
'-'
Fig. 2.1: Superficies radiculares, en cm 2 , de cada una de las piezas dentarias de la arcada superior. Se
describen según el tipo de movimiento ortodóncico requerido.
Primera fase 55
distal en los dientes anteriores y la vestibular o la raíz de estas piezas tiene una superficie de 0,2
palatina en los posteriores. Para los movimientos cm' .
de intrusión o extrusión se consideran las superfi- Si analizamos los gráficos de superficie radi-
cies de la sección transversal de la raíz. cular (Figs. 2.1 y 2.2) podremos planificar la
Ricketts sugiere que el rango de fuerzas ópti- fuerza necesaria en distintas situaciones del
mas está cercano a los 100 g/cm'. Es decir, la tratamiento.
mitad de la propuesta por Brian Lee. Demostró Estos principios básicos deben tenerse en
clínicamente que la intrusión de los incisivos infe- cuenta al diseñar una secuencia de arcos para que,
riores con arcos utilitarios se hacía con eficiencia a pesar de la variación en las características y sec-
aplicando fuerzas de 15 a 20 g por diente, es decir, ciones utilizadas, todas ellas suministren fuerzas
100 g/cm' dado que la sección transversal de la de rango óptimo.
2M 1M 2PM 1PM C IL IC
Movimientos
Anteroposteriores
Movimientos
Transversales
Fig. 2.2: Superficies radiculares, en cm' , de cada una de las piezas dentarias de la arcada inferior. Se
describen las caras de la raíz involucradas para cada tipo de movimiento ortodóncico.
56 Primera fase
PRIMERA FASE
Objetivos: B
Nivelación: además del alineamiento en sen- Fig. 2.3: En la primera fase los movimientos se rea-
tido vestíbulolingual , en esta fase se produce una lizan sin control rad icular. A) Observamos incisivos
nivelación de todos los componentes de la apara- central y lateral con falta de alineamiento sagital y
tología en sentido vertical. vertical. B) Los a rcos de la primeca fase logran ese
alineamiento, verticalizando al incisivo central y
Corrección de las rotaciones: Los dientes vestibu larizando a l incisivo late ra l.
pueden estar rotados sobre su propio eje.
En el sector anterior, el apiñamiento dentario
implica giroversiones. La corrección del apiña-
miento corregirá simultáneamente las rotaciones
de las piezas involucradas.
Primera fase 57
Fig. 2.4: Preparación del anclaje en ambas arcadas mediante la utilización de tubos molares y brackets de
premolares que evitan la inclinación coronomesial de estas piezas. En los molares superiores a los tubos con
rotación distal, se le agrega además una barra palatina que potencia el efecto de rotación distal.
En el sector posterior las piezas rotadas ocu- La preparación del anclaje es diferente en el
pan más espacio en la arcada que si estuvieran en maxilar y en la mandíbula. Los molares supe-
una posición normal. En cambio, en el sector riores aumentarán su estabilidad cuando se
anterior ocupan un espacio menor. encuentren en una posición de moderada rotación
distal. En este sentido trabajarán los tubos de los
Preparación del anclaje: se entiende por molares superiores, lo que puede ser potenciado
preparación del anclaje el aumento de la resisten- desde esta primera fase con una barra palatina
cia de los sectores posteriores al movimiento activada con rotación distal. En cambio los
hacia mesial, con el objeto de evitar o disminuir molares inferiores aumentan su estabilidad cuan-
su posible desplazamiento, lo que implicaría una do se encuentran verticalizados. Utilizando tubos
pérdida de anclaje y con ello una disminución en inferiores con una angulación negativa mínima, se
la longitud de la arcada. evita el movimiento mesial del molar en esta
primera fase (Fig. 2.4).
58 Primera fase
En esta fase de alineación y nivelamiento, carga en forma progresIva; de esta manera los
común para todos los casos de ortodoncia, se pnmeros liberarán bajos niveles de carga y ac-
establecen nuevos puntos de contacto al solu- tuarán inicialmente en aquellas piezas con super-
cionarse la discrepancia dentaria, que se mani- ficies radiculares pequeñas (grupo incisivo) ,
festaba en forma de rotaciones, extrusiones, intru- luego en aquellas cuyas raíces son medianas
siones e inclinaciones tanto a nivel anterior como (caninos y premolares), y por último en los seg-
posterior. mentos posteriores (molares), donde las superfi-
Todos estos objetivos se alcanzan mediante la cies radiculares son mayores (Fig. 2.5).
utilización de arcos de sección redonda de diver-
sas características y calibres que van desde .012" Se deben seleccionar los arcos de esta primera
hasta .020". Esta secuencia puede incluir arcos fase en función del problema que presente la arca-
flexibles (coaxiales), super elásticos (NiTi) y rígi- da. Por ejemplo, si existe un apiñamiento severo
dos (acero). de incisivos, rotaciones de premolares, inclina-
ciones y rotaciones molares, se deberá realizar
Debemos tener en cuenta que, como los arcos una secuencia amplia de arcos redondos para ali-
utilizados son continuos, se hace necesario en esta near y nivelar la arcada. En otro caso donde sólo
fase considerar las diferentes superficies radicu- esté afectado el segmento anterior, no será nece-
lares que conforman la arcada dentaria . Se debe sario prolongar una secuencia con arcos redondos
realizar una secuencia de arcos que aumente su de mayor calibre, porque no habrá que realizar
trabajo de alineamiento y nivelación de los sec-
tores posteriores. En los casos sin alteraciones de
nivelación y alineamiento, la primera fase será
muy breve, es decir, la cantidad de arcos que se
utilizan y el tiempo que llevará alcanzar los obje-
tivos de la primera fase, dependerá del grado de
malposición dentaria y del recurso terapéutico
elegido (tratamiento con o sin extracciones).
Cuando utilizamos un arco continuo estamos manera, una secuencia correcta con arcos conti-
colocando en antagonismo piezas vecinas que nuos tendrá el mismo efecto que el trabajo por
muchas veces tienen grandes diferencias entre sus sectores.
superficies radiculares. Un ejemplo de esto es el
canino inferior que tiene un área radicular tres
veces mayor que la del incisivo lateral, o la del
primer molar que duplica el área radicular del
segundo premolar.
A-Po
A
A-Po ,¿
I
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I '(
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A-Po L -" h. B
F' "- / \
,
1) í~
- ,
Fig . 2.1 0: B) El tratamiento se inicia con las extrac-
ciones y la instalación de un arco coaxial de acero, ~ f>
con ligaduras de aproximación en aquellas piezas
más alejadas al arco. El anclaje recíproco en el sec- J,
tor anterior comenzará el distalamiento de los cani-
l\.. ' ~ )
nos.
Primera fase 69
ción de los segundos premolares. En estos casos protrusión tendrán los casos de extracciones de
el apiñamiento anterior genera una protrusión segundos premolares (Figs. 2.12 y 2.13).
mayor que en los casos de extracción de primeros Cuando se extrae el primer premolar, esto
premolares, porque el espacio está ubicado más supone la ruptura de los puntos de contactos por
hacia distal y se deben movilizar en ese sentido distal del canino, que se transforma ahora en el
más superficies radiculares, ya que e l movimiell ~ punto de menor resistencia y el movimiento den-
lO involucra no sólo los seis dientes anteriores tario se manifiesta en mayor magnitud hacia el
sino también al primer premolar. Cuanto más espacio generado por la extracción (Figs. 2.10 y
anterior sea el apiilamiento, mayor capacidad de 2.11 ).
A-Po
e
A-Po D
A-Po
I I -
>- )
1
I
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A-Po
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Fig. 2.11 : C) El arco redondo de NiTi continúa el
alineamiento y comienza la corrección de las rota-
ciones .
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" T~
J
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A-Po 1
A B
Fig . 2.12 A: Arcada inferior con apiñamientos, en la Fig. 2.12 B: Comienza el tratamiento con las extrac-
que se planificaron las extracciones de los primeros ciones y la instalación de un arco coaxial.
premolares.
/
, 'r , T
+- + -+
( '>
A-Po
e o
Fig . 2.12 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig . 2.12 O: Finalización de la primera fase con un
apiñamiento se instalan arcos superelásticos para arco redondo de acero. El anclaje recíproco distaló
finalizar el alineamiento y corregir las rotaciones los caninos consumiendo el espacio de las extrac-
posteriores. ciones en proporción igual a la magnitud del
apiñamiento existente al inicio del tratamiento.
______________________________________________________________~P~'~im:::era~se 73
A B
y
+
- \
x
(O. , A-Po
Fig. 2.13 A : Arcada inferior con apiñamientos, en la Fig . 2.13 B : Comienza el tratamiento con las extrac-
que se opta por las extracciones de segundos pre- ciones y la instalación de un arco coaxial.
molares.
e o
r
'r
t
- , +
- ,
A-Po v A-Po
Fig. 2.13 C: Cuando se ha solucionado en parte el Fig. 2.13 O: Finalización de la primera fase con un
apiñamiento se inslalan arcos superelásticos para arco redondo de acero. El anclaje recfproco se
finalizar el alineamiento y corregir las rolaciones expresó con protrusión de los incisivos y con poca
posteriores. modificación del espacio de las extracciones.
74 Primera fase
Oportunidad de la extracciones
l· Debido a esta rotación mesial, los tubos Fig. 2.15: Rotación mesial de los primeros molares.
vestibu lares presentan una marcada dirección Los primeros arcos, guiados por la inclinación del
tubo molar, provocarán la lingualización de los pre-
convergente hacia mesi,,!. Como consecuencia de molares con el consiguiente estrechamiento de la
arcada a ese nivel.
Primera fase 85
A B
e o
'-'--- )
A-Po
Fig. 2.19: A) Arcada inferior con apiñamiento A ------~~c=
~~~----~~
severo en el sector incisivo,
,¡-
>
Fig. 2.19: B) AI instalar la aparatología, no es posi- ---~==~;¿~~1;;¿::'!.-~~~
ble adherir un bracket en el incisivo central que se B
encuentra lingualizado.
\ (
>"
J t
}~r
B) Al no poder instalar el bracket en el incisivo lin-
gualizado se coloca un resorte pasivo en el arco.
C) El alineamiento se expresa sin afectar el espacio -( A-Po
para el incisivo lingualizado, protruyendo el sector A-------+,~----~~
anterior.
1 }..
{, [ ,
}
1- , t
l . 1 ,
5.L --'
). ~ ·1,
B
r\l A-Po
e
A-Po
L
92 Primera fase
Ancla je
El método más utilizado consiste en adherir al
esma lte del canino algún tipo de anclaje como el
botón O pequeños ani llos soldados a bases metáli-
cas para adherir con resinas compuestas. En la
mayoría de los casos, el bracket se co loca una vez
que el diente presente algún grado de extrusión.
Su adhesión debe realiza rse buscando una ori en-
tación que guíe al diente hacia una posición favo-
rable para Su inserción en el arco vestibular.
En algunos casos de grandes rotaciones del
diente retenido esto no es posible, por lo que una
vez erupcionada se deberá reposicionar nueva-
mente el bracket.
Liga du ra
Para la tracción utili zamos ligadura de alam-
bre de acero.
Esta ligadura sera la intermediaria entre el
anclaje adherido al diente y el clcmento elástico
generador de la fuerza de tracción.
Algunos clínicos utilizan ligaduras elásticas,
otros, cadenas de módulos elásticos. Nosotros
preferimos la ligadura de acero rígida de O, lOó
0,12 mm por su mayor toleranc ia tisular. Los elás-
torneros acumulan placa bacteriana y no son bien
tolerados por la mucosa.
Fig. 2.2 1: Caso que presentaba los dos caninos superiores retenidos .
• Del lado derecho la retención era palatina y se realizó la tracción en dos tiempos: primero hacia distal con
un módulo de muelle de espiras cerradas para desimpactarlo de la zona radicular del incisivo lateral. Una
vez que esto se ha logrado, se cementa un aditamento en la cara vestibular del canino para modificar la
dirección de la tracción favoreciendo un buen posicionamiento de la pieza en la arcada y se trabaja con trac-
ción a un doble arco vestibular.
• Del lado izquierdo la retención vestibular indicó tracción en sentido vertical, con doble arco.
Primera fase 101
Elementos elásticos
SEGUNDA FASE
Introducción
Objetivos de la segunda fase
Movimientos verticales
Arco utilitario
Curva reversa
Movimientos sagitales
Arco DKL
Variantes de movimientos sagitales
Arco de protrusión
Segunda Fase
INTRODUCCiÓN
En el capítulo anterior hemos desarrollado la taciones que alinean y nivelan brackets y tubos,
primera fase , en la que para alcanzar sus objetivos pero no las ranuras. Estos movimientos demandan
principales se han realizado movimientos indivi- un tipo de actividad periodontal que requiere fuer-
duales de los dientes : zas menores.
Fig. 3.1: Movimientos dentarios de segunda fase: los arcos rectangulares permiten la expresión del torque
dentario. A) Al finalizar la primera fase , se han nivelado los brackets pero no las ranuras y no hay expresión
del torque. La segunda fase consigue la nivelación completa de las ranuras, y con ello las raíces realizan
movimientos de tipo vestibulolingual (torque). B) Detalle de la "nivelación de las ranuras" a mayor aumento.
107
108 Segunda fase
.. •
•
Segunda fase 109
Los objetivos que deberán obtenerse al Íntimamente relacionados entre sí. Por ejemplo,
finalizar esta fase son: cuando estamos realizando el cierre de los espa-
cios en un tratamiento donde se extrajeron cuatro
1) En casos de extracciones, el cierre comple- premolares, si no logramos la coincidencia de las
to de los espacios. líneas medias, tampoco obtendremos las clases
2) Centrado de línea media dentaria superior e caninas ni molares correctas y simétricas. El cie-
inferior y coincidencia de ambas . rre de los espacios deberá hacerse manejando la
3) Clase 1 canina corrección de la línea media si existiera alguna
4) Clase molar 1 o ll, según la planificación desviación, y llevando un control preciso no sólo
realizada para el caso. de ésta sino también de las clases caninas y mo-
5) Correcta relación de overbite y overjet. lares (Fig. 3.4). Estos objetivos se van cumplien-
do simultáneamente y el no hacerlo así, por lo
Estos objetivos se deberán tener presentes du- general , dificulta una buena finalización del
rante el transcurso de toda la fase , ya que están tratamiento (Fig. 3.5). Sería imposible intentar co-
Fig. 3.4: Cierre de los espacios en la segunda fase realizado con control de línea media, overjet y overbite,
logrando Clase I canina y molar.
Segunda fase 111
~
I
' r fry :
,,~ I ~~'i
, ,,
I
~' l ' 'I-J
V
Fig. 3.5: Cierre de espacios en la segunda fase: se deberán cump lir simultáneamente los objetivos de over-
jet correcto, coincidencia de líneas medias , Clase I canina y Clase molar I (si el caso es de cuatro extrac-
ciones) o Clase molar 11 (caso de dos extracciones superiores).
El gráfico muestra un tratamiento de cuatro extracciones donde el c ierre de los espacios se hace sin control,
y no se obtienen lo::; objetivos. Al no coincidir las líneas medias. las clases cani nas no son simétricas, como
así tampoco las clases molares. La oclusión tiende a una Clase 11 de un lado, y a una Clase 111 del otro.
rregir la linea media cuando ya se han cerrado el problema a cxpensus de un cambio en la posi-
todos los espacios. Esta relación que existe entre ción mandibular y nos aleja remos así de uno de
eit:rre de los espacios, línea media y clases cani- los objetivos buscados para la finaliza¡;ión dt:1
nas y molares puede extenderse al overjet. tratamiento: unu posición de máxima intercuspi-
Por ejemplo. si un caso de extracciones ya ha dación coincidente con la relación l·éntric.u.
f inalizado el cierre de los espacios y presenta un En resumen, podemos decir que estos obje-
ovcrjet aumentado, seguramente tendrá una Clase tIVOS guiarán todo el transcurso de la segunda fase
II en los sectores laterales y esto'! problemas ya no y con ellos, sumados a llls áreas de superposición,
podrán ser corregidos. Probablemente t:1 molar podremos definir y munilun::ar la~ a¡;liva\.:iones
superior ha perdido más anclaje del dt:st:ado, y se que realizart:mos a los arcos utilizados en esta
suele re¡;urrir en estos casos al uso de elásticos fase.
intenna.xilares de Clase 11. Estos lograrán corregir
112 Segunda fase
Fig. 3.6: Exceso dentario superior en relación al inferior y sus consecuencias: A) Clase III canina. B) Overjet
aumentado.
Segunda fase 115
A B
Fig . 3.7: Déficit denario superior en relación al inferior. Posibilidades en la relación entre ambas arcadas.
A) Diastemas anterio 'es , con Clase I canina.
B) Sin diastemas ante, '')res , con Clase II canina.
Fig. 3.8: Déficit dentario superior en relación al inferior. Caso con incisivos laterales superiores pequeños.
Para no modificar la Clase I canina, se dejarán diastemas por distal. Una vez finalizado el tratamiento , se
realizan las reconstrucciones con resina.
116 Segunda fase
Fig. 3.9: A) Caso de dos extracciones superiores. B) Se realiza la retrusión anterior sin control del torque,
se corrige el overjet y el canino no consigue la Clase 1. Hay espacios remanentes. e) Si ese espacio se cie-
rra sin mejorar el torque, migrando hacia mesiallos sectores posteriores, consolidaremos la Clase II canina.
D) Si se corrige el torque , el canino logra la Clase I y en ese caso, esto es suficiente para cerrar el espacio.
Segunda fase 117
dijimos anteriormente, será por efecto sobre la continuos, predominan los efectos extrusivos de
posición mandibular. los sectores laterales y posteriores, con mínimos
Es por ello de suma importancia el correcto efectos de intrusión anterior (Fig. 3.10). Estos
manejo del torque en el cierre de los espacios. efectos se potencian en caso de utilizar curvas
reversas, con el agregado en general, de un efecto
protrusivo en los incisivos.
Para nivelar curvas en pacientes braquifacia-
MOVIMIENTOS VERTICALES les se pueden utilizar estos procedimientos. No
obstante, en el caso de curvas muy profundas no
Estos movim ientos deben hacerse previamen- es aconsejable hacer la nivelación con arcos rec-
te a la corrección sagital, porque las alteraciones tos porque a pesar de que la musculatura puede
en el plano vertical dificultarían o impedirían los contrarrestar el movimiento de extrusión de los
movimientos sagitales. Un ejemplo es el intento sectores laterales, estos arcos no lograrán en el
de retrusión de los incisivos superiores en presen- sector incisivo el grado de intrusión que el caso
cia de sobremordida profunda. requIere.
En la nivelación de la curva de Spee con arcos Si, por la magnitud de la sobremordida o por
Fig. 3.1 0: La nivelación de una curva de Spee suave con arcos continuos se conseguirá con extrusión de los
sectores laterales e intrusión leve de los incisivos.
118 Segunda fase
Fig. 3.11: La nivelación de una curva de Spee con arcos utilitarios realiza la intrusión del sector anterior, esta-
bilizando los sectores laterales con arcos seccionales.
las características biotipológicas del paciente, la Por supuesto, todo lo dicho anteriormente es-
planificación del tratamiento exige la intrusión de tará siempre sujeto a los objetivos de la planifi-
los sectores anteriores, recurrimos a l arco utili- cación; objetivos que podrán ser de índole cefa lo-
tario en el comienzo de esta segunda fase. Su uti- métrica o debidos a necesidades oclusales funcio-
lización alarga el tiempo de esta fase, pero se jus- nales.
tifica ampliamente por los resultados que se Ya hemos visto que las bandas de los primeros
obtie-nen en el manejo vertical del sector anterior molares superiores e inferiores de la técnica que
sin compromiso del sector posterior (Fig. 3.11), y utilizamos, poseen dos tubos auxiliares ubicados
son indicados prácticamente como rutina en la hacia gingival del tubo principal destinados a alo-
corrección de sobremordidas profundas en jar los extremos posteriores del arco utilitario.
pacientes dó-licofaciales. En este capítulo describiremos el manejo de
Por otra parte, durante el tratamiento debere- este arco, al que consideramos por su precisión en
mos extremar las precauciones en las maniobras la manipulación de los sectores anteriores, el indi-
mecánicas, con la finalidad de tener un perfecto cado para realizar movimientos de intrusión y
control de la plataforma oc lu sal en toda su exten- extrusión.
sión.
Segunda fase 119
Para el tratamiento de pequeños aumentos de efectos adversos que a su vez creaban otros. A
la sobremordida y con indicaciones más restringi- fines de la década de 1950, Ricketts y otros inten-
das, utilizamos las curvas reversas inferiores y las taron contrarrestar los efectos secundarios men-
acentuadas superiores. Su manejo se describe cionados.
también en este capítulo. No es propósito de este capítulo entrar en
detalles acerca de la evolución de los conceptos
mecánicos que desembocaron en la creación del
arco utilitario. Para ello remitimos al lector a los
ARCO UTILITARIO trabajos de Ricketts o al libro "Técnica Biopro-
gresiva", de Ricketts et al.
Las técnicas convencionales utilizaban para la Aquí desarrollaremos en forma resumida el
nivelación de las curvas de Spee profundas, una concepto de tratamiento de la arcada con un crite-
secuencia de arcos redondos continuos. rio segmentario.
Algunas veces, a estos arcos se les incorpora- La idea se basa en el principio de que las
ban curvas de Spee invertidas con el objeto de arcadas dentarias están constituidas por distintos
potenciar su efecto. La respuesta habitual a este sectores, cada uno de los cuales tiene caracterís-
procedimiento consiste en la extrusión de los pre- ticas propias en los aspectos anatómicos, fun-
molares inferiores, la verticalización de los mola- cionales y estéticos (Fig. 3.13).
res y la inclinación hacia adelante del grupo inci-
sivo (Fig. 3.12).
Con el propósito de evitar o minimizar este
último efecto, a los arcos se les construía un loop
en omega por mesial del tubo y se ligaban a él
traccionándolo hacia distal.
Este procedimiento no sólo no evitaba el
movimiento del grupo incisivo en sentido ante-
rior, sino que llevaba las raíces de estos dientes a
un íntimo contacto con la cortical lingual de la
sínfisis, con lo que se dificultaba o se hacía impo-
sible la intrusión. Además provocaba un movi-
miento hacia mesial de las raíces de los molares
inferiores.
Para contrarrestar estos efectos se utilizaron
elásticos de Clase ITl que a su vez provocaban
extrusión de los molares superiores y del grupo
incisivo inferior. Con el objeto de evitar esta res-
puesta, se indicaba FEO alta y así seguía toda una
Fig. 3.1 2: Efectos de la nivelación de una curva de
cadena de maniobras destinadas a reducir los Spee profunda con arcos redondos con curva inver-
tida.
120 Segunda fase
--.J / L-
t 1\ t t t
Sector Escalón Sector Puente Escalan
molar anterior incisivo lateral posterior
t
---, '\./ ~
\ ~ \ r-
sector inCISIVO, más e l agregado de arcos sec- deseados. Las superficies radiculares que se expo-
cionales. Este procedimiento es de gran efectivi- nen a la activación de intrusión del arco utilitario
dad para la nivelación de curvas profundas son las que corresponden a un corte transversal de
lográndose la intrusión de los incisivos en perío- las raíces de las piezas involucradas.
dos relativamente breves y sin respuestas negati- Se confrontan así aproximadamente 0,40 cm'
vas (extrusión) en los sectores laterales y posteri- de superficie a nivel de los incisivos con 0,85 cm'
ores. del primer molar (Fig. 3.15).
Al ser un arco que trabaja en tres sectores al Cuando se colocan arcos seccionales hasta
mismo tiempo, debemos tener en cuenta que segundo molar, se logra triplicar la superficie en
cualquier activación que se realice va a tener efec- el sector posterior. Esto constituye un excelente
tos de acción-reacción, que deben ser neutraliza- método de estabilización de los sectores laterales
dos de manera de lograr sólo los movimientos (Fig. 3.16). A partir de esto, podemos intruir el
122 Segunda fase
r-----------------------O\'--------'/O----------------------~
~------------------------O
---,L...____ --JI
O-------------------------J
,,'-____---lr--
segundo molar.
No tienen ningún tipo de activación, son total-
mente pasivos y pueden estar construidos en el
mismo calibre que el arco utilitario o con un cali-
bre un poco mayor.
Consolidan los sectores laterales y brindan un
fuerte anclaje a los molares, minimizando los
movimientos negativos en esta piezas (inclinación
distal y/o extrusión) que tiende a realizar el tip-
back del arco utilitario.
La técnica de arco recto que utilizamos, en la Fig. 3.21
cual se colocan bandas en segundos molares con
tubos y brackets de slot .022" x .028", permite a
los seccionales tener una mayor longitud y un ca-
libre mayor que el del arco utilitario si fuera nece-
sario. Con ello se logra una mayor estabilidad de
Segunda fase 125
Construcción
Fig. 3.23: Arcos utilitarios y secciona les de estabi- Fig. 3.24: Arcos utilitarios y seccionales de estabi-
lización superior e inferior. Vista frontal. lización superior e inferior. Vista lateral.
126 Segunda fase
••••
Fig. 3.27: A) Con la activación de intrusión , se
derivan fuerzas en forma desigual a nivel de los
incisivos. B) Esto produce un efecto de "abani-
camiento" de estas piezas. e) Al contornear el sec-
tor anterior con una curva de concavidad superior
se neutraliza el efecto observado en B y se
mantiene el paralelismo radicular en la intrusión.
Segunda fase 129
A B
Fig. 3.28: A) Forma general del arco utilitario inferior, con dos radios de curvatura. B) La curva de menor
radio debe ser menor que la descripta por los incisivos.
Fig. 3.29: A y B) Con una única maniobra bimanual de "invertir el arco sobre sí mismo" se confiere al arco
utilitario inferior torque radiculovestibular y curvatura oclusal del sector anterior.
C) Después de esta maniobra habrá que quitar el torque en el sector posterior.
D) Arriba: arco utilitario inferior ya preparado. Abajo: arco sin preparación.
130 Segunda fase
Magnitud de la activación
superfic ie transversal de la raíz de los incisivos. pueme latcral, y se tensa hasta que el scctor inci -
No se aconsejan las activaciones intrabucales sivo del arco utilitario quede pasivo a nivel de la
porque no se puede contro lar Su magnitud y ranura de los brackets anteriores. Después de ha-
además provocan con frecuenc ia una protrusión ber ajustado las ligaduras de ambos caninos, se
de los incisivos. liga el sector an terior (Figs. 3.32 y 3.33 D Y E).
En técnicas de aparatología preajustada no Esta activación individual de los caninos absorbe
realizamos en los arcos utilitarios otro tipo de la potcncia de intrusión del arco uti litario, que no
act ivaciones. ejercerá ninguna acción mecúnica sobrc el grupo
inciSIVO.
Efecto de la intrusión de incisivos: en ambas Una vez lograda la inlrusión de los caninos se
arcadas la intrusión de estos grupos genera un eliminan los arcos secc iona les, las ligaduras elás-
desnivel entre ellos y los cani nos. Esto, por una ticas de los ca ninos y se co loca un arco supcrelás-
parte. permi te evaluar el grado de intrusión rea- tieo de cal ibre .016" o mayor para ren ivelación,
lizado, y por otra, nos lleva a implementar medi- sin quitar el arco utilitario. Queda cn el sector
das tendientes a la nivelación del resto de la arca- an terior un doble arco. El objeto de ésto es lograr
da. la reni ve lación total de la arcada si n perder
intrusión anterior (Figs. 3.32 y 3.33 G Y H).
Secuencia de intrusión en dentición per- Una vez obtenida esta rcnivelación se quitarán
manente ambos arcos y se continuará con la secuencia de
arcos continuos, con otros arcos supcrc1ást icos
Intrusión de caninos rectangulares en busca del control deltorquc.
Una vez logrados los objetivos de intrusión en La incorporación del arco utilitario y la
el sector incisivo (Figs. 3.32 y 3.33 A Y B), se secuenc ia de intrusión y renivelación de la arcada
realiza la intrusión de los caninos. El procedi- es un procedimiento que, si bien no sc re"liiza en
mie1l10 es el siguiente: todos los casos, en aquellos en que este proce-
Se hace una muesca en "V" en los puentes la- dimiento ha sido necesario, lógicamente ha suma-
terales a la altura de los caninos. Estas muescas no do un ticmpo adicional a la segunda fase, pero con
deben generar ningu na activación. El arco utili- un mayor control oclllsal de las arcadas.
tario sólo debe mantener activac ión de intrusión
por medio de los tip-back.
Se camb ia el arco seccional para liberar al
canino del anclaje estab il izador posterior (Figs.
3.32 y 3.33 e).
Con el arco utilitario activado por el tip-back
de int rusión y fuera dc las ranuras de los brackcts
de los incisivos, se coloca una li gadu ra elást ica
desdc el brackct del canino hasta la Illuesca del
132 Segunda fase
A 8
E F
G H
A B
E F
G H
Fig. 3.38: Instalación del arco de la Fig . 3.37 Y sus efectos en la arcada dentaria inferior.
A) Al colocar el arco en los tubos molares , e l sector anterior se ubica hacia gingival. Esto produce un efecto
de torque positivo.
B) Ese torque anterior inclinará los incisivos hacia vestibular anulando la posibildad de intrusión . En el sec-
tor posterior se expresará también un torque positivo, que ayuda a desestabilizar las piezas dentarias favore-
ciendo su extrusión e inclinación.
los efectos de inclinación distal y pérdida del Arcos de curva reversa de sección rec-
anclaje son mayores a los producidos por las cur- tangular con preparación del torque
vas de sección redonda.
Para neutralizar la fuerza vertical de extrusión Si previamente a la construcción de la curva
se requiere una musculatura más fuerte que en el reversa se prepara el arco de acero con un torque
arco de curva reversa de sección redonda, pero la radiculovestibular, al hacer la curva en los sec-
resultante es un componente de extrusión de los tores laterales el sector anterior quedará plano, es
sectores laterales. decir, sin torque (Fig. 3.39).
Dados los efectos adversos descriptos, no a- Al posicionar el arco en boca este torque 0° se
consejamos el uso de estos arcos. manifestará como torque radiculovestibular, colo-
Segunda fase 141
cará los ápices en la esponjosa en el segmento (sin proinclinación) conservando el anclaje poste-
anterior y en contra de la cortical vestibular en el rIor.
segmento posterior. Este efecto provoca, en los En cualquier caso, la cantidad de intrusión
sectores laterales, un aumento del torque negativo obtenida por estos arcos es reducida en cantidad
a nivel de premolares y molares aumentando e l de milímetros y só lo se aconseja utilizarlos en
anclaje de estas piezas que se oponen a la tenden- pacientes que presenten una biotipología apropia-
cia a la extrusión que impone la forma del arco da para ello . .
(Fig. 3.40). En nuestra experIenCia clínica y docente
Al ser anulada la fuerza de extrusión por el hemos observado que el uso del arco utilitario de
aumento del anclaje del sector posterior, se poten- Ricketts permite la so luc ión de los problemas ver-
cia el efecto del arco en el sector anterior y se con- ticales de las arcadas sin ningún tipo de indicación
sigue la intrusión de los incisivos. específica en lo que respecta a los dife-rentes
Se indica en pacientes braquifaciales o meso- biotipos y con muy buenos resultados.
faciales con buen potencial de crecimiento en los
que deseamos una intrusión del grupo anterior
142 Segunda fase
B .
Fig. 3.40: Arco de curva reversa con preparación del torque . Al instalarlo en los tubos molares se observa
que el segmento anterior del arco se ubica hacia gingival sin presentar ningún torque . Cuando se instala en
los brackets resultará entonces un torque negativo que tiende a separar las raices de los dientes anteriores
de la cortical lingual y permitir su intrusión.
Segunda fase 143
Fig . 3.41: Trabajo de un arco de curva reversa inferior .018" x .025" en un caso ortodóncico donde después
del cierre de los espacios existía un aumento del overbite , y la exposición del incisivo superior era adecua-
da.
A la izquierda, fotografías con el arco recién instalado. Se observa el color dorado que corresponde al tem-
plado del acero , que aumenta su rigidez y por lo tanto, su activación.
A la derecha, imágenes registradas dos meses después, cuando se ha conseguido la corrección suficiente,
manteniendo una adecuada guia anterior.
144 Segunda fase
Los movimientos sagitales en la segunda fase La solución del problema sagital de las
del tratamiento obedecen a dos f ines diferentes: arcadas requiere un perfecto manejo del cierre del
• El cierre de los espacios. espacio creado como consecuencia de las extrac-
• La creación de espacios. ciones realizadas. La magnitud de estos espacios
dependerá de las características de la discrepancia
En este capítulo describiremos los arcos que dentaria que presentaba el caso inicialmente y que
disponemos para ambas opciones, el DKL para la fue solucionada en el transcurso de la primera
primera y el arco de protrusión para la segunda. fase.
Fig. 3.44: Grupos dentarios al finalizar la primera fase , en casos con extracciones de primeros y de segun-
dos premolares.
8mm 8mm
Fig. 3.47: Arco OKL El correcto dimensionamiento en la arcada es igual en casos de extracciones de
primeros y segundos premolares.
148 Segunda fase
B
r
\
-
\...;.¿ "")
· V' V
",....,( \ ) ¿
.... "'-
) ,
( \ \
Fig. 3.49: Grupos dentarios consolidados al final de
la primera fase, previamente al cierre de los espa-
cios. A) Caso de extracciones de primeros premo-
lares. B) Arcada con extracciones de segundos pre-
molares. e ) Extracciones asimetricas debido a dife-
rentes requerimientos en el anclaje posterior y al
desvío de la línea media.
150 Segunda fase
Es decir, al instalar el arco DKL los espacios sino también el perfecto deslizamiento del arco en
serán únicos en cada hemiarcada y estarán ubica- las ranuras. Este es un requisito indispensable
dos convenientemente de acuerdo al tipo de movi- para mantener un buen control de los movimien-
miento dentario que hay que reali zar. tos de los grupos dentarios invo lucrados.
Antes de insta lar los arcos, debemos tener
Por tratarse de un arco de gran calibre, las definida la dirección y magnitud de los movi-
arcadas deberán estar perfectamente preparadas mientos requeridos por estos g rupos: retrusión de l
para que sea posible su instalación. La secuencia sector anterior, mesialización del sector posterior
de arcos previa no só lo deberá haber alineado las o una combinación de ambos movimientos . De
piezas dentarias sino también haber logrado la acuerdo a ellos, se realizarán no sólo las modifi-
expresión de los torques de los brackets de cada caciones al arco, sino también se se leccionará la
una de e llas. Esta secuencia previa con arcos rec- forma más apropiada de activarlo para que este
tangulares debe llegar hasta un calibre igual a l del cierre de espacios se reali ce en el sentido planifi-
DKL para permitir no sólo una fáci l inserción cado.
Fig. 3.50: Arcos DKL superior e inferior instalados en boca para realizar el cierre de espacios en un caso de
Clase I tratado con las cuatro extracciones de los primeros premolares.
Segunda fase 151
Fig. 3.51: Distintas formas de trabajo con el arco DKL: A) Activación por tracción distal. B) Activación por li-
gadura. e) El arco DKL como elemento de anclaje de fuerzas de tracción.
152 Segunda fase
~~A
\.
1,00
'\~
1,20
'-
0,55
j
0,75 0,40
v
0,50
~
Fig. 3.53.: Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre
de espacios de la arcada inferior. A la derecha: magnitud de superficies en cm' . A la izquierda: disposición
geométrica de las piezas en la arcada.
Si anali zamos la suma de estas superfici es vere- inferior el que ofrece mayor resistencia al movi-
mos que en la arcada superior la del sector ante- miento mesial. A su vez las diferentes caracterís-
ri or es de 1,60 cm' que se contrapone a una super- ticas óseas y la topografia de la mandíbula y el
ficie posterior de 2,65 cm'. max il ar acentúan estas diferencias.
En la arcada inferior las superficies suman La relación interincisiva hace que el movi-
1,20 cm' para el sector anterior y 2,70 cm' para el miento de retrusión de los dientes anteriores se
posterior. Resulta evidente el predominio del logre con una mayor fac ilidad en la arcada infe-
anc laje del sector posterior sobre el anterior, ma- flor.
yor aún en la arcada inferior. Otro factor a tener en cuenta al anali zar el
Si a esto se agrega la forma radicular de los anclaje está referido a la disposición geométrica
molares veremos que es también el sector póstero de las piezas en la arcada.
154 Segunda fase
Errores de activación
Estos di ferentes tipos de movimientos realiza- bos arcos, siempre primero el arco inferior y
dos por el DKL requieren un ticmpo prolongado luego el superior para mantcner la relación ante-
para manifestarse. rior lograda.
El clínico debe tener precaución en la cantidad Cuando el clínico descuida esta relación ante-
de activación de las llaves del DKL, que debe ser rior y retruye los incisivos inferiores en exceso,
muy moderada para evitar una incl inación de la puede suceder que con la retnlsión supcrior no
corona del canino hacia distal que afectaría a la alcance el objetivo de normalizar el oveljet y la
parte anter ior de la arcada provocando una Clase l cani na.
extrusión de los incisivos (Fig. 3.66). Por esta razón, la secuencia para el cierre de
Por esta razón la activación no debe superar el los espacios en los casos de cuatro extracciones
milímetro en cada llave. será: realizar primero en for ma coordinada la
Por otra parte, la activación demasiado frecue nte retrusión anterior y luego la mesialización de los
del arco DKL no permite que cI canino recupere sectores posteriores en dos ticmpos; primero en la
la inclinación normal y dificu lta la recuperación arcada inferior, hasta completarla, y por último en
del torque de los inci sivos . Esta sobreactivación la superior (Fig. 3.67).
provoca un aumento de la sobremordida por Con ello, se fi naliza antes el cierre de los
extrusión de los incisivos. espacios en la arcada inferior, persistiendo espa-
El operador debe decidir el momento opor- cios en la arcada superior que deberán cerrarse
tuno para hacer la activación, va lorando el aspec- mesia-lizando los molares. Esta maniobra se real-
to que presenta la arcada. Sólo podrá hacer una iza eon facilidad y sin riesgos para la clase canina
nueva activación si observa una buena inclinación porque los incisivos supcriores ya están conso li-
del canino y cI arco no presenta ni ngún tipo de dados en su posic ión sagital por el ent recruza-
cu rva de concavidad oclusal. En condiciones nor- miento vertical anterior.
males, la activación se efectúa cada seis u ocho A su vez, estos espacios superiores permiten
semanas. rctruir los incisivos con el objeto de compensar
cualquicr desajuste a la relación anterior que se
Error en la sincronización del cierre de los haya provocado como consecuencia de la pérdida
espacios de anclajc inferior, que con frecue ncia expone los
incisivos inferiores a un movimicnto de retrusión
Cuando se están retruyendo ambas arcadas, el (Fig. 3.67 E).
operador debe hacer esta maniobra en forma coor- Por estas diferenci as de anclaje entre la arcada
dinada. superior e inferior cn ambos sectorcs, es lógico
El pnmer objetivo es alcanzar una relación de pensa r que SI pretendiéramos realizar la
entrecruzamien to normal entre la arcada superior migración mesial simultáneamente en ambas
y la arcada inferior. Con esto se obtendrá también arcadas, la complicac ión más frecuente que obser-
la Clase I canina. En ocas iones este objctivo nos varíamos es obtener cl cierre tOlal de los espacios
obliga a trabajar sólo en la superior hasta alcan- en una relación de Clase II y con aumento dcl
zarlo y a partir de ese momento activaremos am- oveljet (Fi g. 3.69).
164 Segunda fase
o E
A) Al inicio de l cierre hay un overjet aumentado y los caninos y molares están en leve Clase 11.
El primer objetivo es la retrusión de los incisivos superiores y normal izar el overje!.
8) Una vez corregida la relación horizontal de los incis ivos, se retruyen ambos sectores anteriores
simultáneamente.
C) El tercer paso es la mesialización de los molares inferiores para cerrar totalmente los espacios en la arca-
da inferior.
O) Por último se mesializan los molares superiores y se consolida la Clase 1molar.
E) Si al mesializar los molares inferiores (paso C) se retruyen levemente los incisivos inferiores , la perma-
nencia del espacio superior permitirá ajustar la clase canina y el overjet con una retrusión de los incisivos
superiores para finalizar luego de cerrar el espacio remanente con la mesia lización del sector posterior.
Segunda fase 165
Fig. 3.71: Mala elección del tamaño del DKL. Si es mayor que el adecuado las ansas mesiales contactan
con el bracket del canino y la activación del arco provocará su distalamiento, creando un diastema por mesial
de dicha pieza.
168 Segunda fase
ARCADA SUPERIOR
A-Po
BP BP
Retroinclinación
Fig.3.74
Segunda fase 171
( '(
1
Fig.3.75
lo es, porque al realizar la retrusión del sector tienen una menor implantación radicular. Sin
anterior de canino a canino en un solo tiempo embargo la instalación de barra palatina en ambos
aumenta el anclaje anterior. molares superiores refuerza suficientemente el
Hemos analizado los factores que intervienen anclaje para lograr la retrusión en bloque del sec-
en las características del anclaje en los diferentes tor anterior sin migración mesial del sector poste-
sectores. En particular, en la arcada superior, si rior. Las barras deberán tener la activación de
bien la superficie radicular del sector posterior es rotación distal y torque descriptas en el capítulo
mayor que la del sector anterior, no lo es en la correspondiente (Fig. 3.75).
misma proporción que en la arcada inferior. La activación puede realizarse por tracción o
Por otra parte, la proximidad de los molares por retroligaduras pero siempre desde el segundo
superiores con la cortical vestibular es menor que molar (Fig. 3.74).
en la zona de los molares inferiores, y si a esto En aquellos pacientes que presentan una curva
sumamos que la relación interincisiva genera una de Spee posterior muy marcada y overbite dis-
mayor resistencia a la retrusión de los incisivos minuido -donde como hemos visto, no es posible
superiores, vemos que los riesgos de pérdida de incluir al segundo molar en el arco vestibular
anclaje son mayores en el maxilar superior que en porque generaría una extrusión que pondría en
la mandíbula, y será mayor aún en pacientes de riesgo la relación vertical anterior- no podrá
musculatura débil, de biotipo dolicofacial, que realizarse la activación del DKL desde el segundo
172 Segunda fase
Anclaje
Máximo Superior
(activación desde primer molar)
A-Po
j-
)-
Fig. 3.76: Anclaje máximo en casos de curva de Spee posterior, donde el arco vestibular se trabaja hasta
primer molar.
A-Po
A-Po A-Po
Fig . 3.78
Segunda fase 175
A-Po
1" ' \ r-
" r
! ! 'í' ~ .-'
8 8~ w U
fig . 3.79
176 Segunda fase
A B
A-Po A-Po
A-Po ~ 1.-
-'
1~
\...
~l
, ~
I
\., '
-~
1 1 ,
Q'
U
Fig. 3.80
Segunda fase 177
2- Utiizar el DKL como dispositivo de ancla- 3- Movimi ento individual de las piezas poste-
je para traccionar las pi ezas posteri orcs (Fig. riores mediante muelles dc cspiras abiertas
3.80 A). ubicados por distal del diente a mesi ali zar
Con el arco instalado hasta el segundo molar, (fig. 3.80 B).
se colocan módulos elásticos desde la segunda Con esta mecánica se presiona en primer lugar
ansa hasta el hook del primer molar, ten- el segundo premolar, si la extracc ión realizada
sionándolos pero sin que lleguen a producir fu e la del primero,y luego el primer molar.
una apertura de las ansas del DKL Al trac- Por último, se conso lidará toda la arcada
178 Segunda fase
desde un primer molar a su homólogo del lado anatomía rad icular confiere a los sectores poste-
opuesto con li gadu ra continua de acero, y se n ores una estab ilidad difíci l de alterar. Por otra
traccionará el segundo molar con módulos de parte, las caracterí sticas anatómicas del reborde
resortes de esp iras cerradas o cadena elástica. a lveolar in ferior, estrecho y con poco hueso
esponjoso marca la otra gran di ferencia en el
ARCADA INFERIOR anclaje. Deb ido a su torque radiculovestibular, cn
la arcada in ferior las raíces de los molares se
Retrusión encuentran en íntima relac ión con la cortical
vestibular, muy engrosada por la línea oblicua
Debido a la morfología del reborde a lveolar externa. Estas características config uran un ancla-
inferior, el movimiento de retrusión factible en je natural que es mayor aún en los pacientes
esta arcada es de retroinclinación o retrusión sin braqu i fac iales.
torque. La utili zación de arcos DKL de calibre .019"
Esta característica crea la necesidad de e limi- x .025" permite mantener o a umentar el torque
nar los cantos del arco en la sección anterior de negativo y refuerza las cond iciones de ese ancla-
los DKL, en los casos que requieran una retrusión Je.
de cierta magnitud. Para realizar pequeños movi- Cons iderando estas característi cas, es fácil
mientos no será necesaria esta modificación comprender que la arcada inferior es muy apta
Si se requiere un control vertical de los inci- para e l logro de un efecti vo anclaje máximo.
sivos evitando su extrusión, se trabajará con retro- En los casos que tenemos planificado hacer
ligadura. Los casos que no necesiten este control una retrusión de incisivos con máximo anclaje
O en los que se deban real izar retrusiones de bastará con prolongar e l DKL hasta cl segundo
escasa magnitud pueden trabajarse con tracción molar para Su act ivac ión y se alcanzará el objeti-
dista l del arco. vo planificado (Fig. 3.8 1).
Anclaje Máximo
A-Po
+
? --
" ----1
'v/ t t~
A-Po .""""C Jc Y
Fig.3.81
180 Segunda fase
A-Po
A-Po
Fig.3.82
182 Segunda fase
A-Po A-Po
t
~
1
rzl
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'-! .~
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t-l- ~ t-/-~
,
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J , ,d --r -\~J ~
A-Po
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J
~
Fig.3.83
Segunda fase 183
Fig . 3.84: Indicación de activación unilateral del OKL. Caso con extracciones bilaterales y con desviación de
linea media. Se activará del lado opuesto a la desviación hasta centrar la línea media. Una vez centrada, se
seguirá trabajando el cierre del espacio en forma simultánea.
184 Segunda fase
Fig. 3.85: Paciente con extracción unilateral , cuando comienza el cierre de los espacios. Se realiza la acti-
vación del DKL sólo del lado de la extracción.
Fig. 3.87: Activación del arco OKL superior para nivelar la arcada. Ligadura de las ansas.
186 Segunda fase
ARCO DE PROTRUSIÓN
A-Po
A-Po
,
~
T
Fig . 3.92 : Arco de protrusión. A) Presentado en la arcada sin activación, con los resortes pasivos.
B) Activación de los resortes. e) Prueba de la activación del arco. D) El arco instalado y ligado en el sector
anterior ejerce fue rza de protrusión.
Segunda fase 191
Es aconsejable realizar este movimiento con molar y canino, luego entre segundo y primer pre-
un doble arco para mantener el control vertical del molar y así sucesivamente.
segmento anterior, por ello se coloca un arco de Si, debido al calibre del arco redondo se pro-
acero redondo de 0.16" ó 0.18" compartiendo duj era alguna inclinación , esto no ocasiona nin-
ranura a nivel de incisivos y en el tubo principal gún problema porque, por una parte , la inclina-
de los molares. ción que sufre el canino se produce en la dirección
Una vez protruidos los incisivos, se generan prevista en la aparatología preajustada, y por la
diastemas entre las piezas de la arcada y será otra, si se neces itara una corrección de dichas
necesariO mesializar los sectores laterales (Fig. inclinaciones, las maniobras mecánicas desti-
3.94). nadas a corregirlas son sumamente simples ya que
Se utiliza mecánica de deslizamiento con al progresar en la secuencia de arcos se realizarán
resortes espiral es comprimidos entre primer pre- en forma automática.
A E
B F
e G
D H
Fig. 3.94: Mesialización completa de una arcada. A) Protrusión de los incisivos. B, e, D y E) Trabajando con
resortes de presión, se mesializan caninos y premolares. Una vez migrado cada diente se consolida al sec-
tor anterior con ligadura de acero continua. F) Se cambian los arcos por un arco continuo para mesializar el
primer molar por presión. G y H) El segundo molar se trabaja con resortes de tracción.
CAPíTULO
4
TERCERA FASE
FINALIZACiÓN Y CONTENCiÓN
Introducción
Procedimientos clínicos auxiliares
Maniobras clínicas y mecánicas que se realizan en la tercera fase
Contención y estabilidad postratamiento
Posicionador elástico
Ajuste oclusal
Tercera fase
Finalización y contención
195
196 Tercera fase
menos complejas serán las maniobras requeridas Estos elementos nos perm itirán estudiar dife-
en ésta. rentes aspectos del caso, como veremos a conti-
Por estas razones creemos que es un error nuación:
asignar a la tercera fase pl azos determinados de 4,
5 ó 6 meses, porque el período necesario para su A) En los modelos montados en articulador
finali zación presentará variantes en cada caso.
Al obte ner los modelos con impres iones
Procedimientos clínicos auxiliares hechas en bocas que tienen la aparato logia insta-
lada, se dificulta la aprec iación de las ca ras
Cuando la observación clínica del caso nos vestibulares de los dientes, no así la de las ca ras
indi ca que la segunda fase está llegando a s u fin , lingua les, oc lusa les y bordes inci sa les.
deben realizarse los sigui entes procedimientos: Las dos últimas constituyen una referencia
muy importante para mejorar la finalizac ión del
• Montaje en articulador. caso que se realiza en esta fa se.
• Radiografía panorámi ca. Se deberán observar los mode los separada-
• Telerradiografía y trazado cefalométrico. mente y en ocl usión en posic ión de RC, utili zan-
do pa pel de arti cul ar de 8 micras para el registro los cua les se optó por una so lución ortodóncica,
de los puntos de contacto. se puede presentar al alcanzar esta etapa , una fa lta
Este análi sis oclusal estud ia las posiciones de coord inac ión que podríamos califi car de " posi-
indi viduales de los di entes en relac ión a la ci onal" en sentido transversa l. Es dec ir, ex iste un
ocl usión obtenida y nos indica rá las mani obras leve desplazami ento de un arco con respecto al
cl ínicas a reali zar en esta tercera fase, destinadas otro, con la consiguiente dife rencia en el overjet
a optimi zar ambos aspectos. de los caninos y en la re lac ión interoclu sa l dere-
cha e izquierda, que requerirá un trabajo de tor-
1) Coo rdín ación de los di á metros transversa les ques diferenciales para lograr la mejor oclusión
Indudablemente, en la gran mayoría de los posible y compensar así la as imetría esqueletal
casos, este aspecto está o debería estar soluciona- existente.
do al llegar la eta pa de arcos rectangul ares, por-
que todos los arcos superiores e inferiores utiliza-
dos desde el inicio del tratami ento son arcos coor-
dinados en fo rma y tamaño.
En casos con leve asimetría esqueletal, para
198 Tercera fase
Fig. 4.2: En la radiografía panorámica de control en la tercera fase se observan las inclinaciones radiculares
obtenidas con el tratamiento. En este caso de extracciones las raíces de las piezas adyacentes al espacio
cerrado tienen buen paralelismo. Se indicarán las extracciones de los terceros molares antes de la fina-
lización del tratamiento.
Comparando con la panorámica inicial . no se observan acortamientos radiculares , sólo algunos ápices li·
geramente redondeados en el sector anteroinferior.
Fig. 4.5 A: Telerradiografía lateral. Fig. 4.5 B: Cefalometría para evaluar objetivos y
especialmente inclinaciones dentarias.
200 Tercera fase
Al igual que en el sector posterior, en la zona Fig. 4.8: A) Cúspides palatinas descendidas por
falta de torque en el segundo molar. Para su control
de inci sivos y caninos podremos encontrar alguna se instala una barra palatina con torque negativo.
B) Activación de torque en la barra palatina.
Tercera fase 207
Fig. 4.10 A : Control oclusal en la tercera fase . Contactos posteriores en cierre céntrico. Fotos oclusales del
registro con papel de articular.
Fig. 4.10 B: Control oclusal en la tercera fase. Guía anterior. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.
Fig. 4.10 C: Control oclusal en la tercera fase. Guía canina. En la foto oclusal, el registro correspondiente
con papel de articular.
Tercera fase 209
8) En la radiografía panorámica
Fig. 4.12: La radiografía panorámica de control en la tercera fase del tratamiento permite evaluar las incli·
naciones radiculares de los dientes. En este caso de cuatro extracciones se observarán especialmente las
raíces de las piezas adyacentes al espacio cerrado.
La falta de paralelismo radicular con las con- nitud de la influencia del tratamiento en la inhibi-
secuencias mencionadas, son generalmente la ción o el estímu lo del crecimiento dentoalveolar
consecuencia de malas maniobras en el cierre de en sentido vertical.
los espacios y la incorrecta pos ición de brackets y En una telerradiog rafía obtenida al inic io de la ter-
tubos (Fig. 4.11). cera fase se puede evaluar la inclinación vestibu-
lolingual de los incisivos superiores e inferiores y
e ) En la telerradiografía realizar ajustes en estos torques, especialmente en
incisivos superiores si fuese necesario (Fig. 4.13).
La telerradiografía constituye un elemento de
evaluación del tratamiento en lo referido a cam-
bios esqueletales, dentarios y del perfil blando. En Maniobras clínicas y mecánicas que se
ella eva luamos los mov imientos realizados en los realizan en la tercera fase
grupos incisivos, torque de los superiores, incli-
nac ión de los inferiores, las nuevas angu lac iones Al ineación y nivelamiento
en relación con los planos habituales de referencia
e influencia de estas nuevas posiciones sobre las Ya fueron explicadas las causas que provocan
estructuras del perfil. una deficiencia en el alineamiento y nivelación al
También los cambios en el plano oclusal del final de la segunda fase.
paciente, corrección de la curva de Spee y la mag- En primer lugar, debemos analizar la arcada
Tercera fase 211
Fig. 4.13: Evaluación del torque de los incisivos superiores en la tercera fase. En cualquier biotipo su angu-
lación debe ser aproximadamente 5° menor que la del eje facial. A la izquierda, paciente braquifacial; a la
derecha, paciente dólico.
Cuando chequeamos la colocación de la apa- posIción mesiodi stal del bracket en dientes del
ratologia es necesario que analicemos individual- sector anterior, pueden utili zarse topes de rotación
mente cada pieza dentaria en los tres sentidos del que compl eten el alineamiento si n recurrir a la
espacIo. recolocaci ón del mi smo.
Observando un diente anterior, desde vestibu- La inclinac ión de una pieza dentaria no sólo
lar, controlamos su inclinación y su alineami ento tiene trascendencia por los contactos oclusales
vertical al mirar la di sposición de los bordes inci- que provoca, sino por el espacio mesiodi stal que
sales. La ubicación mesiodistal del bracket se ocupa el diente en la arcada (Fig. 4.15).
controla en una vista oclusal observando los bor- En el sector posterior, la observación de los
des inci sa les y cúspides de caninos en el contorno rebordes marg inales de molares y premolares nos
de la arcada y los puntos de contacto de sus caras orienta sobre la colocación de brackets y tubos en
proximal es (Fig. 4.14). sentido vertical e inclinación. Estos rebordes mar-
En los casos de alteraciones moderadas de la ginales deben ubicarse en un mi smo plano.
Fig. 4.15: Una incorrecta posición de los brackets hace que los caninos se encuentren sumamente vertica-
lizados. La reubicación de dichos brackets se hace antes de finalizar el cierre de los espacios , porque una
mayor inclinación del canino necesitará mayor espacio en la arcada.
Tercera fase 213
Fotografías oclusales.
Tercera fase 219
220 Tercera fase
Fig . 4.17: Distintas formas de utilización de elásticos intermaxilares en el asentamiento de la oclusión de los
sectores laterales. El vector de fuerzas debe ser fundamentalmente vertical.
222 Tercera fase
D M
•
••••
•• • •
Fig. 4.20: Los contactos prematuros que afecten las vertientes mesiales superiores y distales inferiores pro-
ducen un desplazamiento mandibular hacia adelante. La presión del grupo incisivo inferior sobre la cara
palatina del grupo anterosuperior producirá apiñamiento inferior o diastemas entre los incisivos superiores .
Tercera fase 225
• ••
Fig. 4.21: Los contactos que involucran vertientes distales superiores y mesiales inferiores producen fuerzas
que solo pueden disiparse en sentido mesial en la arcada superior y son la causa de recidivas del sector
anterosuperior.
chamente vinculados entre sí (Fig. 4.19). cierra en RC, por lo general se establecen contac-
Si para establecer contactos interoclusales tos en planos inclinados que provocarán vectores
simultáneos en todas las piezas dentarias fuera de deslizamiento en el cierre, que atentan contra
necesaria una posición mandibular no coincidente la estabilidad dentaria porque pueden producir
con RC, estaremos frente a una inestabilidad desplazamientos dentarios en los sectores más
ortopédica que no sólo provocará alteraciones en lábiles. Frecuentemente se expresan en un apiña-
la función muscular del paciente sino que puede miento anteroinferior, o en la vestíbulo versión de
afectar la estabilidad dentaria (Fig. 4.20). Ante la algún incisivo superior.
falta de coincidencia de RC y MIC, la mandíbula Por el contrario, si el tratami ento de ortodon-
presentará dos arcos de cierre, uno céntrico, cor- cia ha alcanzado el objetivo de crear una oclusión
respondiente a RC ; y otro excéntrico, que la lleva en la cual la M1C es coincidente con la posición
a la mayor cantidad de puntos de contacto intero- mandibular en RC, los movimientos de cierre
clusales. En estos casos, cuando la mandíbula podrán lograrse describiendo un arco único y el
226 Tercera fase
caso estará en óptimas condiciones de estabi li dad. En este punto, algunos autores caen en e l
Para estudiar las condiciones de estabi lidad extremo de atribuir a una oclusión funciona l en la
que presenta un caso al fina lizar el tratam iento, es cua l la RC coincida con la posición de máxima
imprescindible hacer un montaje en articulador intercuspidación, la propiedad de crear, por esta
que nos perm itirá visualizar fáci lmente la com- sola condición, una autocontenc ión que evitará la
patibi li dad entre M IC y la RC mandibu lar. recidiva.
Después de eva luar esta situación, se podrán Si bien esto es una condición sumamente
util izar diferentes recursos para mej orar dicha favo rable para la estabilidad postratam iento, el
compat ib ili dad. problema de la recidiva, como hemos dicho ante-
Si existiera una moderada al teración oclusa l riormente, es mu ltifactorial.
que provocara a lguna interfere ncia, se podrá uti- Por ejemp lo, la aparatología de arco recto fue
lizar un elemento de contención e lástica para co- programada sobre modelos de pacientes normales
rregir las posiciones dentarias y mejorar la esta- no ortodónc icos, es decir sin discrepancias basa-
bilidad del caso. les y, en la práctica, los pacientes no siempre tie-
Al fina li zar el tratam iento y con el f in de opti- nen sus bases óseas perfectamente equi libradas.
mizar las condiciones de estabilidad, se hace La finalización del tratamiento en estos casos,
necesario el ajuste oclusal . adolecerá de ciertas insuficiencias que harán
Este ajuste oc lusal requiere algunas veces des- necesana la colocación de retenedores fijos o
gastes selectivos y otras remodelación oclusal. remov ibles o cua lquier otro que pueda se r eficaz
Si nuestro tratamiento crea una oclusión que para la contenc ión del caso particular.
logre una máxima intercuspidación con la man- Además, una serie de facto res, a veces impon-
díbu la en relac ión céntrica y que los movimientos derables, pueden irrumpi r en una boca tratada y, a
de cierre se real icen describiendo un arco ún ico, pesar de los logros obtenidos en cuanto a la pre-
se evita rían muchas recidivas. cisión de la re lación interoclusal con la RC
En algunos casos los contactos prematuros en mandibular, podrán provocar recid ivas.
céntrica se establecen en vertientes que, por su di- Creímos necesario, previo al desarrollo de
rección, no producen el desplazamiento de la este tema, hacer estas consideraciones, para que el
mandíbula. Pero las fuerzas que generan pueden lector comprenda que la contención no pasa por
disiparse en sentido mesial en la arcada superior y usar un variado arsenal aparatológico destinado a
provocan movimientos en los dientes de dicha ta l fin , sino por la aplicación de conceptos
arcada que suelen traer como consecuencias reci- biológicos anatómicos y funcionales básicos que
divas en el sector anterior (Fig. 4.21). nos lleven a realizar una contención racional y por
Indudablemente la persistenc ia de pun tos de ello mismo, individualizada.
contacto interoc lusales ano rmales producen
inestabil idad mandibular, provocan desl izamien -
tos en el cierre y generan vectores de fuerza que
producen mov imientos de ntarios y la consiguien-
te recidiva de los sectores más lábi les (Fig. 4.22).
228 Tercera fase
Tipos de contención
A) Contención fij a
Prefabricados:
a los se is dientes del sector anterior (Fig. 4.24), o arco trenzado sobre la superficie dc ¡as cams lin-
en algunos de ellos (Fig. 4.25). El arco es inde- guales de incisivos y caninos. Una vez preparado
pendiente y cada una de ellas tiene un anclaje des- eSlc segmento de arco, se trata térmic<llllente
tinado su inserción ulla vez que ha sido adaptado destemplándolo para evitar cua lquier tipo de
y dimensionado. Tienen la ventaja de brindar movi miento dentario fruto de la manifestación de
mayor estab ilidad que el anterior y no se requiere las tensiones que desarrollan los arcos aun cuan-
tener un stock de diferentes medidas. Además do sufren muy pequei\as deformaciones.
reducen la cant idad y los márgenes del composite Este procedimiento nos permitirá fijar la con-
utilizado en la adhesión. facilitando su hi giene y tención el mi smo dia que retiramos la apara-
disminuyendo los problemas periodontales secun- tología.
darios a esta ferulizaeión.
Cemcnl :ldo de )a co nt ención
Adaptados sobre el pacieme
Para cementar el arco de contención con COI1l-
Consisten en un segmento de alambre, por lo pasite a las cams linguales de incisivos y caninos.
genera l trenzado y de mediano calibre, que se es necesario, en primer lugar. preparar la superfi-
adhiere a I,IS caras palatinas de los dientes del seg- cie de las piezas que va n i\ ser ferulizadas ( Fig.
mento anteroinlcrior de la arcada. 4.26). e limpia y descalcifica la superficie con el
El procedimiento de colocación de esta con- mismo procedimiento que cI que utilizamos para
tención es sumamente sencillo y breve. el cementado de brackets.
Para el manejo del materi¡¡1 adhesivo deberán
i>I'occdimi cnto seguirse las indicaciones especificadas por el ra-
bricante. La variedad es muy grande y el proce-
Una vez sati sfechos los objetivos del dimiento de adhesión difiere de uno a otro.
tratamien to planificado se procede a la Uti lizamos trozos de seda dental para, una vez
preparación de la contención, antes de la elillli- posicionado el arco. traccionarlo hacia vestibular
. nac ión de la aparato logía. y mantenerlo en esa posición contra I¡¡s caras lin-
Se elim ina el arco vestibular y se hace una guales dc los dientes del sector antcrior.
impresión parcial del segmento antcrior de la Este procedimiento es válido tanto para la ar-
arcmla con algimBo. No es necesario tomar la cada inferior como la superior.
imprcsión de toda la arcad¡¡ porque csto dificu lta
su mrastre debido al alto grado de retención que
orrece la aparato logia.
Es imporlante verificar que las caras linguales
del segmen to an terior se reprodujeron perfecta-
lllenle y sin dislorsión. Sobre esta impresión se
hace el modelo de trabajo.
En eSle modelo adaptamos un segmcnto de
230 Tercera fase
Fig. 4.26: Pasos para el cementado de una contención fija inferior de canino a canino.
A y B) Grabado del esmalte.
e) Se prepara la sujeción de la contención pasando tramos de hilo elástico por debajo de los puntos de con-
tacto.
D) Se coloca la contención y se rebaten los hilos para sujetarla firmemente.
E) Se cementa la barra con material de adhesión en cada uno de los dientes, en este caso fotopolimerizable.
F) Resultado final.
Tercera fase 231
B) Contención removible
Funciones
POSICIONADOR ELÁSTICO
Po r su elasticidad produce movimientos que
Es un aparato de contención construido cn si- permiten mejorar las posiciones dentarias en cada
licona (Fig. 4.27). Esto le confiere cierto grado de una de las arcadas favoreciendo de esta manera el
elasticidad y permite rea lizar con él pequeños asentamiento de la oclusión.
movimientos dentarios en los tres planos del espa- o Puede eliminar contactos prematuros y dis-
cio, orientados al logro de una mayor precisión en minuir consecuentemente la discrepancia
las rclaciones intcroc lusa les. entre Re y MlC.
Su construcc ión esta basada en conceptos de o Perm ite orientar los movimientos de recidi-
oclusión funcional y por ello es el elemento de va.
contención más ambicioso en cuanto a sus obje- o Puede modificar la calidad y cantidad de las
tivos. guías 1I1cislva y can1l1a.
Log ra estos movimientos con mayor fac ilidad o Dismi nuye la magn itud de los desgastes
a nivel de los incisivos. En las piezas de los seg- selectivos finales.
mentos posteriores, debido a sus raíces muy vol u-
232 Tercera fase
Construcción:
1) Montaje
4) Set-up
Montaje en articulador de un caso que ha finalizado el tratamiento con aparatologia fija, donde se observan
contactos prematuros en céntrica que producen una ligera laterodesviación y avance mandibular.
Se eva lúan los contactos prematuros, la pre- En este modelo pintado y art iculado haremos
sencia de interferencias en los movimi entos de un ejercicio de ajuste oc1usal en busca de contac-
latera lidad y también en el movimiento protru si- tos interoclusa les bilatera les si multáneos, desgas-
va. tando los contactos prematuros en primer lugar y
Para poder reali zar e n los mode los un ajuste luego e liminando las interferencias cn lateralidad.
oc1 usa l y con e l fin de tener una perspectiva de la Con un papel de articul ar fino (8 micras) y
magnitud de los desgastes, es prec iso preparar los con e l articulador bloqueado cn RC se marcan los
modelos pintando los rebordes alveolares y todas contactos en cierre (contactos prematuros). En
las piezas con pintura al agua, di luida. Esta pintu- este movimi ento se observa la presenc ia de uno o
ra no debe tener espesor si no provocar un con- de un pequeño número de contactos que deberán
traste con e l co lor de l yeso para individuali zar las ser e liminados sigu iendo algunas reglas.
zonas a desgastar.
El sector anterior, antes y después del ajuste oclusal. Mejora el entrecruzamiento, disminuye el overjet de
incisivos y caninos y hay un ligero cambio en la posición transversal de la mandíbula que se evidencia en las
líneas medias.
Es deseable que estos aj ustes oclusales se que premolares y molares contacten simultánea-
hagan dentro de la estructura del esmalte y que las mente, teniendo e n consideración que en el seg-
modificaciones en el esq uema oclusal sea n míni- mento anterior el contacto debe ser mínimo. Este
mas. contacto suave (acop le) debe ser contro lado con
Eliminaremos e l o los contactos prematuros papel Shimstock, que tiene un espesor de .000 1".
en Re buscando la profundi zación de las fosas y Una vez a lcanzado el objetivo de contacto bi-
verticntes, y la nivelación de los rebordes mar- lateral simultáneo del sector posterior, se desblo-
g inales de las piezas posteriores en busca de quea el articulador y se detectan las interferencias
nuevos contactos. En función del asentamiento en lateralidad en el lado de trabajo y en e l de ba-
oc lusa l obtenido durante la tercera fase y de la uti - lance.
lización del pos ic ionador e lástico, estos desgastes Para identificar estas interferencias se utiliza
pueden ser de mayor o menor magnitud. Si la pro- otro color de papel de articu lar.
fund izac ión de las fosas y la nivelación de los En los movimientos de lateralidad la guía está
rebordes marginales no mejoran la estabilidad soportada só lo por los ca ninos, por lo tanto cual-
oclusal de las arcadas será necesario reduci r la quier contacto a nivel de premolares y molares, ya
altura de las cúspides de soporte de la arcada sea en el lado de trabajo como en el lado de ba-
superior e inferior. lance, deberá ser e liminado.
El clíni co podrá verifi car que el control verti- Las interferencias detectadas en el lado de tra-
ca l en e l segmento posterior es muy importante bajo deben ser eliminadas creando facetas de des-
como factor reductor de los desgastes en este sec- gaste para ev itar los contactos posteriores. En
tor. cambio las interferencias generadas en e l lado de
Se trabaja sobre los modelos superior e infe- balance deben ser eliminadas tallando surcos.
rior con el articu lador bloqueado en céntrica hasta Una correcta guía can ina disminuye o evita
240 Tercera fase
Fotos laterales de boca y control oclusal después de fin al izado el desgaste selectivo.
/
244 Tercera fase
5
APARATOlocíA AUXILIAR
Introducción
Barra palatina
Quad helix
Expansor palatino o expansor de Arndt
Rotador de molares
Disyuntor
Máscara de tracción posteroanterior
Fuerza extraoral vertical
Pendulum de Hilgers
Arco lingual
Botón de Nance
Aparatología para la eliminación de hábitos
Preparación de modelos
Aparatología Auxil iar
247
248 Aparatología auxiliar
Barra palatina
E 1=[ =..JnL..:~d
Fig. 5.7: Barra palatina alta. Fig . 5.8: Barra palatina baja.
Funciones
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Fig. 5.9: A) Primeros mojares en correcta rolación mesia!. La línea de puntos une las cúspides dislovestibu-
lar y mesiopalatina, proyectándose a la altura del canino de la hemiarcada opuesta, B) Rolación mesial de
los motares. Ocupan mayor espacio en la arcada, y la línea que une ambas cúspides tiene una proyección
más distal.
los casos de rotación mcsial lo hará ti la altura de están en Clase I (Fig. 5.11).
premolares, y en casos severos hasta en la zona de En estos casos, si ambos molares están rota-
los mo lares (Fig. 5.9 B). dos y se quiere recuperar la Clase 1. es necesario
También se observan los espacios intcrdcnta- el trabajo con barra palatina en el segundo molar
ríos mcsialcs del pri mer mo lar. C uando exista ya cOnlinuación en el primero (Fig. 5. 10). Al rotar
rotación mesia], este espacio se verá por palatino hacia dista! e! seg undo, se generará un espacio por
mucho más ampl io que el vest ibular, siendo prác- mesial que se rá ocupado por el primero cuando
ticamente iguales cuando la posición es correcta. sea trabajado con la barra palatina. Por mesial del
La rotación de los sectores posteriores hacia primer molar se generará un espacio mayor aún
mesial hace que estas piezas dentarias ocupen un que el producido por mesia l del segundo, que dará
mayor espacio en la arcada (Fig. 5.9), pud iendo lugar al efecto de "di stalamielllo" en la obser-
ocas ionar que una Clase 1 se transforme en una vación desde vestibular.
fa lsa Clase 11. En los casos dc extracciones superiores, SI
Esta situación, bastante frecuente, nos mues- manipulamos la barra palatina de manera de rotar
tra por vestibular una relación cuspi de a cuspide distalmcnte los molares, tendremos un elemento
desde los primeros mo lares hasta el canino, pero auxil iar de anclaje del segmento posterior. Si los
si observamos los modelos montados en articu- molares se encuentran en una buena posición, es
lador, veremos que la cúspide mesiopalatina del decir sin ningún tipo de rotación. bastará con la
primer molar superior ocluye en la fosa cent ral del colocación de una barra palatina pasiva que sea
primer molar inferior, que indica que los mo la res capaz de conservar la posición de estas piezas y
254 Aparatología auxiliar
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Fig. 5.10: La corrección de las rotaciones mesiales de los molares permite ganar espacios en la arcada. Para
que esta ganancia sea efectiva, en los casos en que ambos molares están rotados habrá que trabajar en
primer lugar en los segundos molares y luego en los primeros.
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256 Aparatología auxiliar
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Fig. 5.14: La correcta activación de rotación distal de la barra se verifica instalando una de sus llaves en el
tubo palatino correspondiente. Se considera que esta activación es adecuada cuando la llave del lado
opuesto se desplaza aproximadamente 5 mm hacia distal del tubo palatino.
Esta maniobra se debe real izar de ambos lados.
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8 ~ ~ -
Fig. 5.16 : La rotación del molar tendrá como fu lcrum la raiz palatina desplazando hacia distal la cara vestibu-
lar. De esta manera se crea un espacio por mesial del molar rotado.
La magnitud de este espacio está en relación con el grado de rotación incial.
258 Aparatología auxiliar
Fig. 5.19: Control de la inclinación mesiodistal del molar. La llave de la barra debe tener la misma orientación
que el tubo palatino.
Fig. 5.20: Si se crea una divergencia entre la dirección de la llave y la del tubo, la inclinación del molar obe-
decerá a la de la llave de la barra. En este caso el molar se inclina hacia mesial, con descenso de sus cúspi-
des distales.
Fig. 5.21: La divergencia entre la llave de la barra y el tubo que crea una inclinación distal del molar, con
descenso de sus cúspides mesiales. Este movimiento puede ser necesario para recuperar la posición de un
molar que se ha inclinado hacia mesial por pérdida de anclaje.
Aparatología auxiliar 261
Fig. 5.22: Barra palatina con omega distal. El descenso de la omega es una activación que, por efecto de la
presión lingual, inclina el molar hacia distal.
Fig. 5.23: Barra palatina con omega mesial. El descenso de la omega es una activación que, por efecto de
la presión lingual, inclina el molar hacia mesial.
262 Aparatología auxiliar
IT_t_t_t. .
Fig. 5.24: Barra palatina baja . La presión lingual controla cualquier componente de extrusión de cúspides
vestibulares que pueda producir el torque negativo de la barra.
A l igua l que lo menc ionado cuando nos refe- controla verticalmente a estos dientes que, debido
rimos a l tOl'que, el trabajo con barras bajas es a las fuerzas que se apli can sobre e llos, pueden
especia lmente importa nte tambi én a nivel de l extrui rse du ra nte el tratam iento.
segundo molar, porque e l efecto de la falta de con- La barra pa latina baja también está indicada
tro l vertica l se mani fe stará más en el sector ante- para control vertical en dentición mi xta, do nde se
ri or c uanto más di sta l sea e l contacto prematuro. complementa co n fuerza extraoral alta para la
intru sión de l primer molar con f ines ortopédicos.
En pacientes doli cofacia les severos, además Nos re feri mos con e l térmi no ortopédico a la
de las activaciones necesarias en sentido mesio- modi ficación del eje fac ial , en este caso c ierre,
distal y de torque de acuerdo a los requerimi entos que ocurre como consecuencia de la intrusión
del caso, será imprescindible e l uso de barra molar acompañada de desgastes de piezas deci-
palatina baja en primero y segundo molar. Esto se duas. Este tema está desarro llado más ade la nte, en
debe a que en este bi otipo, la débil musculatura no el presente capítulo.
264 Aparatología auxiliar
Quad Helix
D
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' "\
) -,
\
I -
/ 1 1
Fig. 5.28: Construcción del quad helix. ) J:
A) Loops anteriores.
B) Loops posteriores.
\ 1-
e) Adaptación de los brazos laterales (con doblez).
D) Adaptación de los brazos laterales (sin doblez).
Aparatología auxiliar 267
A B e D
t:
Fig. 5.29: Modificaciones del quad helix.
Activación A1
82
C2
--
270 Aparatología auxiliar
A B
No es aconsejable hacer otra activac ión intra- rales, se activan las prolongaciones ante ri ores de
ora l porque e l aparato puede sufrir di storsiones los brazos lateral es con e l obj eto de provocar la
que no se pueden evaluar esta ndo insta lados. protru sión del grupo incisivo .
Generalmente las expansiones y las ro taciones
se obtienen en un plazo de 60 a 90 días. Se dej a e l Ouad helix removible
aparato durante un período de ap rox imadamente
90 días más y se retira. La funci ón y la acti vac ión de este aparato so n
iguales a las de l anterior. La dife rencia reside en
Ouad helix con prolongaciones anteriores que este mode lo tiene en los extremos poste riores
dos anclaj es horizontales igua les a los de la barra
Está indicado cuando se necesita hacer expan- pa latina (Fig. 5. 33). Estos a ncl aj es se insertan en
sión lateral y anterior de la arcada (Fig. 5.29 D). los tubos pa latinos de las bandas mo lares.
Simul tá neamente con las activaciones late-
Aparatología auxiliar 271
I
in stalación y remoción, permite la activación
fuera de la boca y el control de su magnitud y
dirección con más precisión y facilidad que la
o
anterior.
Se encuentra disponible en varios tamaños y
tam bién pucde ser constru ido sobre el modelo del
paciente utili za ndo el método anteriormente
descripto para el quad helix soldado.
A B
Fig. 5.34: Adaptación sobre modelo de un quad helix removible. A) Comprobando expansión y torque. Las
llaves que se insertan en los tubos palatinos de las bandas permiten con trolar el torque de los molares
durante la expansión de la misma manera que una barra palatina. B) Ouad helix instalado en los tubos palati-
nos de los molares.
Expansor palatino
Ventajas
?-,9 '
}~
(?j,
'0-
Fig. 5.38: Expansor con la medida correcta, vista oclusal y frontal.
Fig. 5.39: Al instalarlo, se comprimen los muelles de NiTI. Los brazos laterales no tienen una completa
adaptación a la arcada para dar lugar inicialmente a una rotación distal de los molares.
\ I
r
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Fig. 5.40: Después de la rotación los brazos apoyan en los sectores laterales. Se produce la expansión con-
trolando el !orque de los molares simultáneamente .
_ _ _ _ __ __ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ Aparatología auxiliar 275
o
ID
e o
@ --"'\
í
Fig . 5.42: A) Segundos molares de forma triangular, con rotación mesial. Por su anatomía el tubo palatino
no refleja en su inclinación la rotación del molar. Un expansor con sus llaves paralelas no ejercerá ningún
efecto de rotación distal. B) Para hacer efectiva la rotación distal se activarán las llaves de manera que con-
vergan hacia distal. C) Verificación de la activación de rotación distal. D) Efecto conseguido.
J \
A e
"J)
~.
Fig . 5.43: A) Cuando los molares tienen una excesiva rotación mesial, el expander con sus llaves paralelas
tiene una activación de rotación distal exagerada . B) Para disminuir esta activación se trabajan las llaves,
haciéndolas convergentes hacia mesial. C) Verificación de la activación de rotación distal al modificar las
llaves.
Apara/ología auxiliar 277
4) Control vertical
5) Contracción
Debido a la compreslOn trasversal, inicial- o es conveniente el uso del aparato sin los
mente este aparato se curva hacia la bóveda brazos laterales para expansiones de los molares
pa latina, pero a med ida que se vaya reali zando la en dentición mixta porque se pueden producir
expansión desciende hacia ocJusal. movimiento s sin control. Si fuera necesario
Esta primera expansión se considera finaliza- expandir sólo los primeros molares, los brazos la-
da cuando el aparato recupera su forma original. terales no contactarán incialmente en los sectores
Si se requiere una expansión adicional se uti- laterales pero si lo harán desp ués de la expansión
liza el alicate de tres picos como ya fue men- de los molares, actuando de tope.
cionado y se muestra en la figura 5.48. Se podrá utili zar el expansor sin los brazos la-
Es poco frecuente que se requ iera la insta- terales cuando haya que expandir molares en
lación de un segundo expansor, de una medida pacientes en dentición permanente con arcos
mayor que el primero. Cuando las necesidades de vestibulares instalados, ya que estos controlan la
expansión sobrepasan los 4 ó 5 mm, probable- expansión.
mente el problema sea de índole esqueletal y
requIera una disyunción ortopédica del maxi lar
supenor.
••
•
••
•
Fig. 5.48: Utilización de la pinza de tres picos para Fig. 5.49: Expansor palatino antes y después de la
aumentar la activación de expansión. expansión.
280 Aparatología auxiliar
Rotador de molares
Las llaves ubicadas en sus extremos están con- Fig. 5.50 : Rotador de molares.
struidas en acero y por esto es pos ible hacer sobre 1) Barra palatina termoactivable.
ellos algunas modificaciones para aumentar o dis- 2) Conector.
3) Llave de anclaje.
minuir su capacidad dc rotación.
Disyuntor
Indicaciones
Fig . 5.51 : Disyuntor
Se util iza en pacientes en los que aún no ha
1) Torni llo tipo Hyrax
finalizado el desarrollo del sistema sutural de l 2 y 3) Conectores
maxil ar para la corrección de mordidas cruzadas 4) Elementos de retención: Bandas
posteriores de naturaleza esgueletal (Fig. 5.52).
También e n algunos casos se observa
simultánea mente la co rrección de mordidas
cruzadas anteriores leves.
Haas y otros demostraron el avance del punto A
en una magnitud de I a 2 mm como resultado de
la expansión ráp ida del maxilar.
282 Aparatología auxiliar
A ---=-r-----..-!-
•,,
,,
,, ,
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Efectos
A) Disyuntor instalado.
B) Con la activación se abre la sutura mediopalati-
na y los molares se inclinan hacia vestibular.
Fig . 5.55: Combinación de efectos ortopédicos: e ) Posteriormente, se recupera el tarque de los mo-
Disyunción y máscara de tracción posteroanterior. lares.
Utilizar la máscara después de la disyunción poten-
cia el resultado ortopédico de avance del Punto A.
Aparatofogía auxiliar 285
Fig. 5.58 A: Disyuntor instalado en un paciente de 12 años donde se han realizado extracciones seriadas
superiores. Se utilizan como anclaje los primeros molares y caninos.
Fig. 5.58 C: Foto tomada 30 días después de la serie anterior. El diastema se ha cerrado casi por comple-
to.
_ _ _ __ __ __ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ __ __ _A
'C!:.
p~ a~
ra".tofogía auxiliar 287
Adaptación de la máscara
Co mo máscara dinámica:
Se f ija el torni ll o del apoyo frontal , y mante-
niendo al paciente con la boca cerrada, se fija el
Fig. 5.63: La máscara dinámica permite el movimiento de la mentonera sobre el vástago central. De esa
manera, el paciente podrá abrir y cerrar la boca durante su uso.
La mentonera puede posicionarse de dos ma- riar de acuerdo a la dirección que queremos darle
neras: con la curvatura hacia abajo o con la cur- a los elásticos.
vatura hacia arriba. Mucho se ha escrito sobre el efecto de la
La selección de la posición dependerá del dirección de los elásticos en la tracción del maxi-
paciente ya que debido a las diferencias morfo- lar superior, atribuyendo di ferentes efectos rota-
lógicas del mentón algunos encontrarán mayor cionales con las diferentes direcciones de los mis-
comodidad con una posición y otros con otra. mos. No hemos podido constatar rotaciones signi-
Se le pide al paciente que realice una apertura ficativas del maxilar superior en un sentido u otro,
máxima no fo rzada y se fija el tope inferior. Este por lo que en nuestra experiencia, los elásticos
espacio entre ambos topes, permite el desliza- deben llevar una dirección tal que permitan que
miento de la mentonera. pasen libremente a través de la hendidura labial.
Esta máscara permite la apertura bucal, su uso Se evitaran así presiones sobre los labios o irrita-
eS mas cómodo para el paciente y reduce las ciones de la mucosa y com isura. La dirección
irritaciones de la piel del mentón (Fig. 5.63). aconsejable para lograr comodidad es hacia ade-
Se aj usta el soporte intermedio a la altura del lante y abajo, llevando una angulación de aproxi-
stomion aproximadamente. Esta altura puede va- madamente 20° con la horizontal (Fig. 5.64).
292 Aparatología auxiliar
Fig. 5.67: Paciente con máscara dinámica. Vista de frente y lateral. con boca cerrada y abierta.
rápida de esa estructura. Además provoca pro- tratamiento se aconsejan 600 o 800 g por lado.
trusión dentoalveolar superior y apertura del eje Se pueden incrementar dependiendo de la
facial. edad del paciente y la cantidad de corrección
Cuando el paciente tiene más de 8 años, su necesaria hasta 1200 g por lado aproximada-
efecto se limita a estos dos últimos. mente.
Por su efecto de apertura del eje facia l, está Este aparato requiere un uso de lOa 12 horas
contraindicada en patrones de crecimiento verti- diarias, especialmente durante el sueño.
cal y en mordidas ab iertas esqueletales. Tampoco La máscara dinámica, que permite la apertura
se aconseja su uso en caso de prognatismos man- y el cierre de la boca, hace posible el uso durante
dibulares exagerados, sobre los cuales no ejerce algunas horas del día, aumentado su efectividad.
efecto a lguno.
Fuerzas utilizadas
Para detecta r su existencia se interpone un ca mbio de los sectores latera les hasta que los pre-
papel de articu lar entre ambas caras oclusa les. Se molares entren en oclusión.
hace morder al paciente: si el papel no se retiene, En nuestra práctica, encontramos a este pro-
será necesario practicar desgastes en las caras cedimiento muy ef icaz. Se logran intrusiones de
oc lu sales de los molares temporari os hasta hasta aproximadamente 2 mm con lo que se puede
restablecer los contactos en los permanentes. Este producir un cierre del eje facial de considerable
tratamiento se puede extender en la época del magnitud (Fig. 5.70 C).
• \
Fig . 5.71 : Paciente en el que se está efectuando un
control vertical con barra palatina baja y fuerza
extraoral vertical.
Pendulum de Hilgers
Activación
A
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'"-
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¡
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'"-
--f
Fig. 5.74: A) Pendulum con los muelles distaladores activos. B) Muelles instalados. Observar la inclinación
del anclaje terminal. e) El distalamiento por oclusal y en una vista lateral, donde se observa la inclinación
distal del molar y el descenso de las cúspides mesiales.
300 Aparatología auxiliar
Fig. 5.76: Paciente con pérdida de espacio unilateral. Se recupera la posición del molar con barra palatina
primero y luego con un pendulum unilateral.
302 Aparatología auxiliar
Arco lingual
Fig. 5.78: Arco lingual instalado en una arcada inferior para la posterior utilización del espacio libre de Nance.
A) Con la presencia de los segundo molares temporarios.
B) Al erupcionar los premolares se observa una discrepancia positiva.
Aparatología auxiliar 303
Fig. 5.79: El arco lingual como estabilizador del molar inferior en los casos de intrusión en dentición mixta.
Botón de Nance
Fig. 5.81: Paciente en dentición mixta donde se va a realizar intrusión de incisivos con arcos utilitarios supe·
rior e inferior. Para estabi lizar los molares se instala, en la arcada superior, un botón de Nance removible; y
en la arcada inferior, un arco lingual soldado.
A B
Fig. 5.82:
e
A) El arco uti litario superior activado con tip-back
para intruir los incisivos tiene un efecto de incli-
nación distal del molar. Si en estos molares se ha
instalado un botón de Nance, dicho efecto tiende a
separar el botón de acrílico de la mucosa palatina .
La lengua en la deglución genera una fuerza en
sentido contrario.
B) La presión lingual impide el descenso del botón
de Nance y con ello, la inclinación distal del molar
e ) Al estabilizar el molar con el botón de Nance
impidiendo su inclinación distal , el tip-back del arco
util itari o se expresa sólo en el sector anterior, con la
intrusión de los incisivos.
306 Aparatología auxiliar
Parrillas combinadas
En muchos casos coexisten los dos hábitos Fig. 5.85: Las ansas de la parrilla para interposición
antes mencionados. Para ellos, se indica la cons- lingual no deben interferir con la oclusión. Se cons-
truye buscando que se ubiquen inmediatamente por
trucción de parrillas que combinan las caracterís-
detrás de los incisivos inferiores, para no reducir el
ticas de las antes mencionadas (Fig. 5.86). hábitat de la lengua más de lo necesario.
Secuencia de la construcción:
1) Se adaptan las bandas sobre los dientes
escogidos para el anclaje (Fig. 5.87).
2) Se utilizan pequeñas cantidades de com-
puesto de mode lar, con el objeto de lograr una
impresión, mediante presión digita l, de las
caras oclusa les de los dientes embandados y Fig . 5.89
Aparatología auxiliar 309
dados.
B) Para adaptar barras pa latinas, quad he li x
removibles y expansores pa latinos.
calor se difunda h¡.¡cia el modelo en cl momcn- vierte a esta maniobra en un procedimiento trau-
to de soldar, con la consigu ien te pérdida de mático para el pac iente. Si la deformación sufrida
calidad de la so ldadura. por cl anclaje de la banda es importante, se hace
prácticamente impos ibl e la colocac ión del inserto.
B) Para adaptar aparatología auxiliar remo- Por otra parte, todo esto aumenta considera-
vible: blemente el ti empo de sillón.
Por ello, aconsejamos en estos casos la impre-
La adaptación de las bandas en boca provoca sión de transferencia que nos permila conformar
generalmente una lige ra deformación de los cl anclaje sobre el modelo y adaptar el aparato
anclajes palalinos y dificulta la inserción dc los auxiliar sin utilizar tiempo de sillón y evitar cl
extremos de los aparatos auxiliares que aloja. trauma al paciente. Además, sobre el modelo, se
Esto genera el inconveniente de que, para visualizan con más detalles la adaptación y acti-
posicionar el inserto dentro del anclaje palatino se vación del mismo (torque , rotación distal, expan-
debe aplicar una presión considerabl e que con- sión, separac ión de la mucosa, etc.).
CAPíTULO
PRETRATAMIENTO
Introducción
Pretratamiento en dentición mixta
Pretratamiento en dentición primaria
Casos clínicos
Pretratamiento
INTRODUCCIÓN
Si no estamos seguros de evitar con el
El tratamiento de ortodoncia debe ser enfoca- tratamiento temprano un tratamiento posterior en
do como una rehabilitación del aparato estoma- dentición pcrmancntc, ¿se just ifi ca el costo de dos
tognático. En este contexto, la rehabilitación tratamientos?
oclusa l probablemente sea el aspecto más impor- Los pacientes en dentición primaria y mixta
tante porque el tratamiento ortodóncico tiene presentan diversas anomalías ortodóncicas y
como objetivo fundamental la corrección de las ortopédicas que involucran desde hábitos de suc-
posiciones dentarias. Esto provoca profundas mo- ción digital y/o labial, deglución atípica etc., los
dificaciones de las relaciones interocJusales que que se obscrvan desde muy temprana edad, hasta
a su vez influirán sobre las ATM y la mu sculatu- anomalías ortodóncicas verticales o sagitales con
ra. apiñamientos y ma lposiciones de todo tipo, pa-
Este enfoque plantea la necesidad de incluir sa ndo por proble mas de desarrollo csqueletal que
en el tratamien to todas las piezas dentarias, desde se hacen más evi dentes en den tición mixta tem-
segundo molar a segundo molar, pero en la prác- prana y más aún en la dentición mixta tardía.
tica aproximadamente el 50% de las consultas ini- Al tratamiento de estas anomalías 10 designa-
ciales corresponden a pacientes cuyas edades mos con el nombre de pretratamicnto y lo defini-
oscilan entre los 5 y 10 ailos. mos como: '·Ias lIIal/iobras ortodóllcicas, orto-
pedicas o e/il/icos que se realizan previamelHe al
La situación planteada nos crea varios interro- tratamiento en dentición permanente y tienen
gantes: COI/lO objetivos:
313
314 Prefrafamienfo
• Creación de fa guia an/erior con una posi- miento activo, el paciente debe ser controlado con
ción ce.falométrica aceptable de los incisivos" intervalos de 4 a 6 meses y se observará la con-
tención de las maniobras realizadas, la evolución
Este concepto de pretratamiento, no significa de la dentición y se evaluará y decidirá la necesi-
exclusivamente actuar con algún tipo de apara- dad de realizar el tratamiento en dentición penna-
tología. El hecho de real izar extracciones de nente .
piezas pnmanas para impedir que los perma- Para poder determinar la oportunidad del pre-
nentes erupcionen con apiñamientos, de realizar tratamiento, se debe partir de un diagnóstico pre-
un tratamiento multidisciplinario para mejorar la ciso, poder predecir el crecimiento facial del pa-
respiración, o de programar extracciones seriadas ciente y conocer las posibilidades de la apara-
después de un correclO diagnóst ico, se incluye en tología que utiliza y su manejo. Con estas herra-
este concepto de pretratamiento. mientas elaborará un pronóstico y podrá determi-
Su oportunidad es un tema sumamente con- nar el momento preciso para tratar este tipo de
trovertido en el campo de la ortodoncia. pacientes.
Los detractores de los tratam ientos tempranos El pronóstico y la oportunidad del pre-
sostienen que es muy pequeño el númcro de pa- tratamiento entrañan una gran responsabilidad pa-
cientes que no requerirá otro tratamiento cuando ra el clínico, que sólo podrá proponérselo al
se complete la dentición permanente. paciente una vez que haya analizado si los resul-
Otros se refieren a la escasa col aboración del tados previstos justifican su intervención en este
paciente debido a su edad y a la excesiva duración estadio del desarrollo .
del tiempo total de tratamiento, porque muchas Si el pronóstico previera que va a ser necesaria
veces comienza éste en la dentición mixta, y con- la etapa de tratamiento en dentición permanente
tinúa sin interrupción hasta la finalización en den- aun interviniendo tempranamente, y el re-sultado
tición permanente. final no será influido por el pretratamiento, es
En cuanto a la primera objeción, indudable- aconsejable esperar la erupción total de los per-
mente el pretratamiento sólo en un pequeño por- manentes.
centaje de los casos logra la corrección total. La La reacción inicial del paciente o de sus
mayoría requiere posteriormcnte un tratamiento padres -a veces de cierta alarma frente a la apari-
en dentición permanente, pero el pretratamiento ción de la anomalia- y el concepto generalizado
mejora el tcrreno y crea condiciones que faci litan de que los problemas en el área salud deben tra-
el tratamiento posterior y las posibilidades de al- tarse lo más precozmente posible hacen que
canzar los objetivos finales. muchos clínicos quieran resolver estos problemas
Con respecto a las objeciones acerca del tiem- en el momento en quc se detectaron.
po total de tratamiento, que a veces comienza en Si una vez que analizamos y evaluamos el
dentición mixta y finaliza en dentición perma- caso decidimos esperar un tiempo para rcalizar el
nente, consideramos que la duración del tratamiento, se requerirá una correcta motivación
tratamiento temprano no debe sobrepasar un de los padres del paciente cuya ansiedad casi
período de 12 meses . Una vez f inalizado el trata- siempre se hace evidente.
Pretratamiento 315
otro un movimiento hacia abajo y adelante. servar en cualquier estadio del desarrollo.
Este mecanismo puede inducir un crccimicnto La alteración más frecuente es el déficit de
asimétrico de la mandíbula, por ello deben tra- crecimiento del maxilar superior y los factores
tarse inmediatamente después de detectadas. etiológicos pueden ser hábitos de respiración
bucal, deglución atípica y succión del pulgar y
Tratamiellfo: sólo podrán ser tratadas con ortopedia si el pa -
Algunas veccs se corrigen eliminando la inter- ciente tiene aún crecimiento remanente; de lo
ferencia con desgastes oclusales o rcmodclacio- contrario se corregirán mediante disyunción qui-
nes coronarias de uno o mas dientes . En otros rúrgIca o disyunción ortopédica asistida por ci-
casos es nccesario el uso de algún aparato expan- rugía.
sor dentoalveolar.
Tratamiento:
M ord id as cr uzadas dentoalveola rcs El tratamiento de estas mordidas cruzadas se
hace por medio de la expansion rápida del maxi-
Puede afectar a un diente o a un grupo de lar, y para cllo se utilizan disyuntores
ellos.
En este tipo de maloclusiones hay una altc- Mordida en t ij era
ración de la dirección de los ejes dentarios inferi-
orcs y/o superiores. Es aquella en la que la cara palatina del pre-
En estos casos, las cúspides vestibulares de molar o molar superior contacta con la cara ves-
premolares y/o molares superiores ocluyen en la tibular de su homólogo inferior.
fosa de sus homólogos inferiores. Son muy fre- Generalmente afccta a una sola pieza y puede
cuentes tanto en dentición primaria como en deberse a un problema de erupción (desviación
mixta y permanente, y al igual que las anteriores del trayecto de erupción de las piezas inferiores
deben tratarse cuando se detecten. Generalmente hacia lingual o de las superiores hacia vestibular).
las mordidas cruzadas dellloalveolares unilatera- También pueden deberse a causas esqueleta-
les son funcionales. les, o iatrogénicas por exceso de activación de
algún aparato expansor.
Tratal1lienlO:
Se utilizan expansores como el quad helix o el Trafal1lÍenro:
expansor palatino. La corrección de este tipo de mordida cruzada
sólo podrá hacerse cuando su etiología es den-
M ordid as cruzadas esqu eletales toalveolar. Se utilizan expansores con activación
inversa, es decir, con fuerza de contracción, arcos
Se producen debido a alteraciones en las vestibulares y algunas veces con el complemento
dimensiones transversales del maxilar y/o la de elásticos intermaxilares cruzados.
mandíbula, debido a una alteración del crecimien-
to en alguno de ellos o en ambos y se pueden ob-
320 Prelratamiento
Este procedimiento puede realizarse con o sin puede esperar la ex foliación natural del primer
aparatologia ortodóneica instalada, esto depende 4 molar primario y cuando el primer premolar
rá del caso a tratar. se encuentre visible en la cavidad bucal, se
Las extracciones seriadas suelen facilitar y a tendrá que realizar la extracción correspon-
menudo abrcviar el tratamiento, pero por si solas diente. Esto se observa frecuentemente en la
no nos permiten colocar a los dientes con buenos arcada dentaria superior.
torques e inclinaciones, ni cerrar el cspacio resi4 • Cuando se observe que la erupc ión del cani 4
dual por completo. no y el primer premolar se producirá de ma-
Es importante aclarar que el tema de extrac 4 nera prácticamente simultánea, es aconsejable
ciones seriadas está tratado extensamente en la realizar la ex tracción del primer molar pri-
bibliografia ortodóncica. No pretendernos desa 4 mario para acelerar la erupción del premolar,
Hallarlo aqui, sino so lament e destacaremos a ma 4 que se extraerá en el momento de su aparición
nera de guia resumida algunos aspectos que se en el medio bucal. Esta situación es más fre-
deben tener en cuenta. cuente en la arcada inferior.
Este procedimiento comienza en el periodo de • Se debe lener presente que la erupción del
la dentición mixta temprana, con la extracción de premolar sólo se acelera si extraemos el molar
los incisivos laterales deciduos para permitir la primario cuando la pieza permanente tiene la
correcta alineación de los centrales permanentes mitad O las 2/3 parles de su raíz formada . No
en erupción. Seguido a esto se deber~n realizar las es acon sejable realizar la extracción del diente
extracciones de los caninos primarios con el obje- primario untes, no sólo porque no acelerará la
10 de ravorecer la correcta erupción y alineac ión erupción de la pieza permanente. sino que al
de los inc isivos laterales permanentes. contrario, en muchos casos se ha observado
Tras la extracción de los caninos temporarios, una erupción más lenta del permanente.
el problema del apiñamiento suele quedar contr0 4 • En los casos en que el primer premolar erup-
lado durante un tiempo, pero el profesional deberá ciona después que el canino permanente, se
planiricar las extracciones restantes del primer deberá extraer de inmediato el primer molar
molar primario y del primer premolar permanente primario y en el mismo acto quirúrgico se
para permitir y guiar la erupción del canino per4 realiza la germectomia del primer premolar
manenle. para ev itar la impactación de esta pieza.
El momento más adecuado depende del orden
de erupción de los primeros premolares y caninos Es aconsejable evitar esta maniobra, ya que
permanen tes. Es importan te observar la secuencia con la eX lracc ión- del germen se produce un
de erupción en las radiografias. déricit importante de hueso alveol<lr, y es un acto
que entraila cierto trauma para el niño.
A partir de este análisis se determinarán varias Si el caso requiere un cuidado especial del
sinlaciones: anclaje, se utilizará barra palalina en la arcada
• Si el primer premolar está más cvolueionado superior y arco lingual en la inferior para contro-
en la erupción que el canino permanente, se lar la posición del molar.
Pretratamiento 323
Objetivos:
1) Eliminación de hábitos:
• Deglución atípica.
o Succ ión digital.
• Interposición labia l.
M.B.e. 5 años.
Serie 1: Paciente en dentición primaria con asimetría facial causada por el desplazamiento mandibular crea·
do por interferencias en la oclusión.
Serie 2: Se instala un quad helix con prolongaciones anteriores para corregir simultáneamente la mordida
cruzada anterior y lateral.
328 Pretratamiento
R.V. 6 años.
Serie 1: Paciente de Clase 111 con escaso desarrol lo transversal y anteroposterior del maxi lar superior.
Serie 2: Se instala un disyuntor preparado para la posterior utilización de máscara de tracción posteroante-
rior.
Pretratamiento 329
Serie 3: Cuando finaliza la disyunción, comienza el uso nocturno de una máscara dinámica.
Serie 4: Fotografías finales del pretratamiento.
330 Pretratamiento
R.S. 7 años.
Serie 1: Paciente que presenta mordida cruzada unilateral por desviación funcional de la mandíbula y mor·
dida abierta anterior por hábito de interposición lingual en deglución. No hay discrepancia"s dentarias. En la
arcada superior se observa una marcada rotación mesial de los molares.
Pretratamiento 331
Serie 2: Expansión con quad helix combinado con parrilla anterior. Corrige la relación transversal y controla
el hábito.
Serie 3: Se finaliza la etapa de pretratamiento con aparatología "2 x 4" y barra palatina para rotar distal mente
los molares y consolidar la Clase I molar.
Serie 4: Fotografías finales del pretratamiento.
332 Pretratamiento
Serie 5: Después de finalizado el pretratamiento, no se realiza en este caso ningún tipo de contención . La
erupción de los dientes permanentes de los sectores laterales se realiza normalmente , alcanzando una
buena oclusión , salvo en el sector de segundos premolares del lado derecho, donde la giroversión del pre-
molar inferior crea algunas interferencias. Fotografias previas al comienzo del tratamiento que realizará el
ajuste de la oclusión.
Pretratamiento 333
B.B. 9 años.
Serie 1: Paciente respirador bucal con protrusión dentoalveolar superior. Se realizaron las extracciones de
caninos primarios para permitir la erupción de los incisivos laterales.
334 Pretratamiento
~~---------------
Serie 2: Una vez realizado el diagnóstico se planifican dos extracciones superiores y se comienza el pre-
tratamiento con aparatolog ía "2 x 4" para retruir los incisivos superiores.
Serie 3: Una vez corregido el overjet finaliza el pretratamiento, indicando la extracción de los primeros pre-
molares para permitir la erupción de Jos caninos.
_ _ _ __ _ _ _ _ _ _____ Pretratamienfo 335
Serie 4: Dieciocho meses después de finalizado el prelratamiento, se completa la erupción de todas las
piezas permanentes y el caso está en condiciones de iniciar la etapa de tratamiento.
336 Pretratamiento
C.0.5 años.
Serie 1: Paciente de 5 años que presenta falta de espacio para la erupción de los incisivos cen trales infe·
riores.
Serie 2: Para evitar el apiñamiento, se realiza la extracción del los incisivos laterales inferiores primarios.
Pretratamiento 337
Serie 3: Para lograr el espacio para la erupción de los incisivos laterales inferiores se extraen los caninos
primarios. La arcada superior no presenta problemas de espacio.
Serie 4: A los 9 años se realizan los estudios cefalométricos y se determina un plan de tratamiento sin extrac-
ciones. Se instala un arco lingual para utilizar el espacio libre de Nance en la solución de la discrepancia den-
taria.
338 Pretratamiento
,.
Serie 5: Una vez que finaliza la erupción de todas las piezas permanentes, comienza el tratamiento ortodÓn·
cico para co rregir el overbite y el overjet, que se encu entran ligeramente aumentados .
Serie 6: Tratamiento con aparatologia fija.
___ ____________--'-P"re"t"ra:::tamiento 339
A.e. 8 años.
Serie 1: Paciente que presenta mordida abierta anterior, donde se combinan el hábito de deglución atípica
con un patrón esqueletal de crecim iento vertical.
Serie 2: Se instala una fuerza extraoral alta y una barra palatina baja con parrilla anterior.
Pretratamiento 341
Serie 3: Se realiza el control vertical con desgaste de las piezas temporarias del sector lateral.
Serie 4, 5 Y 6: Una vez que se completa la erupción de todas las piezas permanentes se comienza el trata-
miento con cuatro extracciones, ind icado para la corrección de su biprotrusión dentaria.
342 Pretratamiento
, / )
7 T
7
,
CASOS ClINICOS
Casos clínicos 345
Paciente: J.P E.
Edad: 14 años
Motivo de consu lta : Falta de alineamiento dentario.
Descripción del caso: Clase 1 esqueletal y Clase 11 dentaria, con apiñamiento marcado en la arcada infe-
rior y leve en la superi or. Overbite y overjet aumentados. Articulación temporomandibular y muscu latu-
ra as intomáti cas.
El caso fue reevaluado en RC por la magnitud de los ca mbi os en la desprogramación mandibul ar, después
del uso de una placa superior.
346 Casos clínicos
(-) (-)
--'~
1
(. ) (.)
DERECHA IZQUIERDA
l·)
1» 1»
DERECHA IZQUIERDA
Montaje en articulador y registros de posición condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.
Casos clínicos 349
·2.5
Paciente: S.Q.
Edad: 13 años
Motivo de consulta: Apiñamiento inferior.
Descripción del caso: Clase 1 esqueletal y dentaria, con apiñamiento inferior y leve aumento del over-
jet. No presenta sintomatología articular, pero la paciente manifiesta sufrir cefaleas que se acentúan en
períodos de mayor estrés y dolor muscular a la palpación.
El caso se reevalúa en RC por los cambios obtenidos con la desprogramacióll.
Casos clínicos 351
(-) (-)
(.) (. ) (-)
(. )
DEREC HA IZQUIERDA
/
7
Conversión cefalométrica: en rojo se observa el VTO a partir de la conversión (crecimiento a dos
desplazamiento mandibu lar con la conversión. La años, tratamiento con cuatro extracciones).
superposición de molares es indicativa de la mordi-
da abierta que presenta la paciente en la despro-
gramación.
Aparatologia instalada para el tratamiento. Se realizan las extracciones de los segundos premolares para
favorecer la pérdida de anclaje.
Casos clínicos 353
(-) (-)
x x
(-) ~ (» (» ~ (-)
Z (» (»
Z
DERECHA IZQUIERDA
Montaje en articulador y registros de posición condilar que muestran la proximidad entre MIC y RC al finalizar
el tratamiento.
354 Casos clinicos
Paciente: S.Y.
Edad: 13 años
Motivo de consulta: Aspecto facial que ocasiona su biprotrusión dentaria.
Descripción del caso: Clase 1 esqueletal y dentaria, con marcada biprotrusión. Overbite y overjet nor-
mal. Sin sintomatología articular ni muscular.
Se utiliza placa de estabilización mandibular y los cambios obtenidos hacen necesaria la reevaluación del
caso en RC.
356 Casos clínicos
l·)
1<) 1<)
DERECHA IZQUIER DA
Z: ......~..~. .... mm .
mm.
Aparatologia instalada para el tratamiento . Se realizan las extracciones de los cuatro primeros premolares.
358 Casos clínicos
l·) 1-)
1-) 1-)
'. l') l')
l' ) l')
DERECHA IZQUIERDA
Montaje en articulador y registros de posición condilar (previos al uso de un posicionador gnatológico y ajuste
oclusal).
Casos clínicos 359