Identitas Pribadi Tenaga Kependidikan

Gelar Akademik
Jenis Tanggal Lahir Nama Ibu
NIP Nama Lengkap Tenaga Kependidikan Tempat Lahir NIK/No. KTP
Gelar Depan Gelar Belakang Kelamin Kandung
Tgl Bln Thn

Status Kepegawaian Tenaga Kependidikan

SK Awal sebagai Tenaga Kependidikan SK Terbaru sebagai Tenaga Kependidikan
Status Instansi Status
Kepegawaia Golongan TMT SK Awal TMT SK Terbaru yang Status Aktivitas
Nomor SK Awal Nomor SK Tebaru Tugas
n mengangkat
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

Status Penugasan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Terakhir Tenaga Kependidikan Informasi Alamat Tempat Tinggal Tenaga Kependidikan
Nama Tanggal Ijazah Propinsi
Unit Nama Unit Tempat Tugas (Nama Jenjang
Tugas Tugas Tambahan Pendidikan Program Studi Pendidikan Terakhir
Tempat Bagian/Fakultas/Program Studi/ Alamat Kab./Kota Kode
Pokok Pendidikan Nama Propinsi
Tugas Lembaga/Pusat Strategis) Terakhir Prop.
Terakhir Tgl Bln Thn
 FORMULIR PENDATAAN TENAGA KEPENDIDIKAN (NON DOSEN)
IAIN MATARAM TAHUN AKADENIK GANJIL 2014/2015

IDENTITAS PRIBADI TENAGA KEPENDIDIKAN

NIP :

NAMA LENGKAP :

GELAR DEPAN :

GELAR BELAKANG :

JENIS KELAMIN :

TEMPAT LAHIR :

TGL LAHIR :

NO.KTP :

NAMA IBU KANDUNG :

STATUS KEPEGAWAIAN TENAGA KEPENDIDIKAN

STATUS KEPEGAWAIAN :

GOLONGAN :

SK AWAL :

NO. SK :

TGL SK :

SK TERBARU :

NO. SK :

TGL SK :

INSTANSI YANG MENGANGKAT :

STATUS TUGAS :

STATUS AKTIVITAS :

STATUS PENUGASAN TENAGA KEPENDIDIKAN

UNIT TEMPAT TUGAS :

NAMA UNIT TEMPAT TUGAS :

TUGAS POKOK :

TUGAS TAMBAHAN :

PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR TENAGA KEPENDIDIKAN

JENJANG PENDIDIKAN :

NAMA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN :

TGL IJAZAH :

INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL TENAGA KEPENDIDIKAN

ALAMAT :

KABUPATEN :

PROPINSI :

KODE PROPINSI :

NAMA PROPINSI :

Mataram, 2014

( )
Catatan:
Petunjuk pengisian ada pada lampiran
 FORMULIR PENDATAAN DOSEN
IAIN MATARAM TAHUN AKADENIK GANJIL 2014/2015

IDENTITAS PRIBADI DOSEN

NIP : 198505242011012008

NAMA LENGKAP : JUMRAH

GELAR DEPAN : -

GELAR BELAKANG : M.Pd

JENIS KELAMIN : 0

TEMPAT LAHIR : BIMA

TGL LAHIR : 24 MEI 1985

NO.KTP : 5201086405850001

NAMA IBU KANDUNG : RAMLAH

STATUS KEPEGAWAIAN DOSEN
STATUS DOSEN : 1

GOLONGAN : 04

SK AWAL : -

NO. SK : B.II/3/17320/2010

TGL SK : 01 JANUARI 2011

SK TERBARU : -

NO. SK : In.12/Kp.07.1/1738/2014

TGL SK : 01 Oktober 2014

INSTANSI YANG MENGANGKAT : 5

STATUS TUGAS : 1

STATUS AKTIVITAS DOSEN : 1

STATUS PENUGASAN DOSEN
JENJANG PRODI TEMPAT TUGAS : 6

NAMA PROGRAM STUDI TEMPAT TUGAS : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

MATA KULIAH YANG DIAMPU

NAMA MATA KULIAH UTAMA : Bahasa Inggris

JUMLAH SKS UTAMA : 14

JUMLAH MATA KULIAH LAIN : -

JUMLAH SKS LAIN : -

JABATAN TAMBAHAN : -
PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR DOSEN
JENJANG PENDIDIKAN : 6
NAMA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN : Pendidikan Bahasa Inggris

TGL IJAZAH : 18 Juni 2010

SERTIFIKASI DOSEN

STATUS KELULUSAN SERDOS : 1

TAHUN LULUS SERDOS : 2013

INFORMASI TUNJANGAN PROFESI DOSEN

STATUS TUNJANGAN PROFESI TH. 2013-2014 : 1

BESAR TUNJANGAN PROFESI/BLN :

INFORMASI KARYA ILMIAH DOSEN

JUMLAH JUDUL BUKU YG PERNAH DITULIS : -

JUMLAH PENELITIAN YG PERNAH DILAKUKAN : -

JUMLAH ARTIKEL YG PERNAH DI MUAT DI JURNAL : -

INFORMASI ALAMAT TEMPAT TINGGAL DOSEN

ALAMAT : Jl. Durian 2 Blok AL 12 Perum Lingkar Asri

KABUPATEN : Lombok Barat

PROPINSI : Nusa Tenggara Barat

KODE PROPENSI :

NAMA PROPINSI : Nusa Tenggara Barat

Mataram, 17 November 2014

JUMRAH, M.Pd
Catatan:
Petunjuk pengisian ada pada lampiran
 Identitas Pribadi Dosen
Gelar Akademik
Nomor Induk Tanggal Lahir
Jenis Nama Ibu
NIP Dosen Nasional Nama Lengkap Dosen Tempat Lahir NIK/No. KTP
Gelar Depan Gelar Belakang Kelamin Kandung
(NIDN)
Tgl Bln Thn

Status Kepegawaian Dosen

SK Awal sebagai Dosen SK Terbaru sebagai Dosen
Jabatan Status
Status Instansi yang Status
Golongan Fungsional TMT SK Awal TMT SK Terbaru Aktivitas
Kepegawaian Nomor SK Awal Nomor SK Tebaru mengangkat Tugas
Dosen Dosen
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn

Status Penugasan Dosen Pendidikan Formal Terakhir Dosen

Mata Kuliah Utama Yang Diampu Mata Kuliah Lain Tanggal Ijazah
Nama Pendidikan Terakhir
Jenjang Nama Program Jabatan Jenjang Program Studi
Prodi Tempat Studi Tempat Nama Mata Kuliah Jumlah Jumlah Mata Jumlah Tambahan Pendidikan Pendidikan
Tugas Tugas Utama SKS Utama Kuliah Lain SKS Lain di PTAI Terakhir Terakhir Tgl Bln Thn

Sertifikasi Dosen Informasi Tunjangan Profesi Dosen Informasi Karya Ilmiah Dosen Informasi Alamat Tempat Tinggal Dosen
Jumlah Propinsi
Jumlah Artikel
Status Tahun Status Penerima Jumlah Judul Penelitian
Besarnya Tunjangan Ilmiah Yang Pernah
Kelulusan Lulus Tunjangan Profesi Buku Yang Ilmiah Yang Dimuat Alamat Kab./Kota Kode Nama Propinsi
Profesi per Bulan (Rp) di Jurnal
Serdos Serdos Tahun 2013-2014 Pernah Ditulis Pernah Prop.
Internasional
Dilakukan
Diisi dengan NIP dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan. NIP diisi bagi yang berstatus PNS. Kosongkan jika berstatus Non-PNS.
Diisi dengan Nama Lengkap Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.
Diisi dengan Gelar Akademik Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (Gelar Depan). Contoh : Dr, Drs, Dra, dll.
Diisi dengan Gelar Akademik Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (Gelar Belakang). Contoh : M.Ag, M.Si, MM, S.Ag, S.Pd, dll.
Diisi dengan Jenis Kelamin Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Jenis Kelamin
1 Laki-laki
0 Perempuan

Diisi dengan Tempat Lahir Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.

Diisi dengan Tanggal Lahir Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan
memiliki tanggal hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Diisi dengan Bulan Lahir Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (antara 1 sampai 12).
Diisi dengan Tahun Lahir Tenaga Kependidikan yang bersangkutan. Diisi dengan format : YYYY (4 digit)
Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan(NIK) atau Nomor KTP dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.
Diisi dengan Nama Ibu Kandung dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.
Diisi dengan Status Kepegawaian dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Status Kepegawaian
1 PNS
2 Non-PNS

Diisi dengan Golongan dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (khusus bagi Pegawai PNS). Kosongkan jika Non-PNS.
Diisi dengan pilihan kode :
Kode Golongan
01 < III/a
02 III/a
03 III/b
04 III/c
05 III/d
06 IV/a
07 IV/b
08 IV/c
09 IV/d
10 IV/e

Diisi dengan Nomor SK Awal diangkat sebagai Tenaga Kependidikan.

Diisi dengan Tanggal TMT SK Awal diangkat sebagai Tenaga Kependidikan (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan
memiliki tanggal hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Diisi dengan Bulan TMT SK Awal diangkat sebagai Tenaga Kependidikan (antara 1 sampai 12).
Diisi dengan Tahun TMT SK Awal diangkat sebagai Tenaga Kependidikan. Diisi dengan format : YYYY (4 digit)
Diisi dengan Nomor SK Terbaru sebagai Tenaga Kependidikan.
Diisi dengan Tanggal TMT SK Terbaru diangkat sebagai Tenaga Kependidikan (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua
bulan memiliki tanggal hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Diisi dengan Bulan TMT SK Terbaru diangkat sebagai Tenaga Kependidikan (antara 1 sampai 12).
Diisi dengan Tahun TMT SK Terbaru diangkat sebagai Tenaga Kependidikan. Diisi dengan format : YYYY (4 digit)
Diisi dengan Instansi Yang Mengangkat dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Instansi Yang Mengangkat
1 Kementerian Agama
2 Pemerintah Daerah
3 Kementerian Lainnya
4 Yayasan Penyelenggara
5 PTAI Yang Bersangkutan
6 Lainnya

Diisi dengan Status Tugas dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Instansi Yang Mengangkat
1 Tetap
2 Tidak Tetap
3 Diperbantukan
4 Dipekerjakan

Diisi dengan Status Aktivitas dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Status Aktivitas
1 Aktif Mengajar
2 Cuti
3 Tugas di Instansi Lain
4 Tugas Belajar
5 Izin Belajar

Diisi dengan Kode Unit Tempat Tugas dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Tempat Tugas
1 Rektorat/Biro
2 Fakultas
 3 Program Studi
4 Lembaga/Pusat Strategis

Isikan dengan Nama Fakultas tempat tugas (untuk universitas/institut) atau Nama Jurusan tempat tugas (untuk sekolah tinggi).
Penulisan nama Fakultas/Jurusan mohon tidak disingkat. Kosongkan jika tempat tugas yang bersangkutan adalah Rektorat.
Diisi dengan Tugas Pokok dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Tugas Pokok
01 Kepala Bagian
02 Kepala Sub Bagian
03 Tenaga Administrasi
04 Pustakawan
05 Laboran
06 Arsiparis
07 Teknisi
08 Operator Komputer
09 Perencana
10 Analis Kepegawaian
11 Lainnya

Diisi dengan Tugas Tambahan dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Tugas Tambahan
01 Kepala Bagian
02 Kepala Sub Bagian
03 Tenaga Administrasi
04 Pustakawan
05 Laboran
06 Arsiparis
07 Teknisi
08 Operator Komputer
09 Perencana
10 Analis Kepegawaian
11 Lainnya
Diisi dengan Jenjang Pendidikan Terakhir dari Tenaga Kependidikan yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Jenjang Pendidikan
1 <= SLTA
2 D1
3 D2
4 D3
5 S1
6 S2
7 S3

Diisi dengan Nama Program Studi dari jenjang pendidikan terakhir Tenaga Kependidikan yang bersangkutan. Kosongkan jika yang
bersangkutan hanya memiliki jenjang pendidikan <= SLTA.
Diisi dengan Tanggal Ijazah Pendidikan Terakhir (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan memiliki tanggal
hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Diisi dengan Bulan Ijazah Pendidikan Terakhir (antara 1 sampai 12).
Diisi dengan Tahun Ijazah Pendidikan Terakhir. Diisi dengan format : YYYY (4 digit)
Diisi dengan Alamat Tempat Tinggal Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.
Diisi dengan Nama Kabupaten/Kota alamat tempat tinggal Tenaga Kependidikan yang bersangkutan.
Diisi dengan Kode Propinsi tempat tinggal Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (Daftar Kode Propinsi lihat pada Sheet "Prop").
Akan terisi secara otomatis dengan Nama Propinsi tempat tinggal Tenaga Kependidikan yang bersangkutan (sesuai dengan Kode
Propinsi yang diinputkan pada Kolom AJ).
 PETUNJUK PENGISIAN DATA DOSEN
Ko: Diisi dengan 18 digit NIP dari dosen yang bersangkutan. NIP diisi bagi dosen yang berstatus PNS. Kosongkan jika berstatus Non-PNS.
Ko: Diisi dengan Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN) dari dosen yang bersangkutan. Kosongkan jika belum punya NIDN.
Ko: Diisi dengan Nama Lengkap dosen yang bersangkutan.
Ko: Diisi dengan Gelar Akademik dosen yang bersangkutan (Gelar Depan). Contoh : Dr, Drs, Dra, dll.
Ko: Diisi dengan Gelar Akademik dosen yang bersangkutan (Gelar Belakang). Contoh : M.Ag, M.Si, MM, S.Ag, S.Pd, dll.
Ko: Diisi dengan Jenis Kelamin dosen yang bersangkutan, diisi dengan kode :

Kode Jenis Kelamin

1 Laki-laki
0 Perempuan

Ko: Diisi dengan Tempat Lahir dosen yang bersangkutan.

Ko: Diisi dengan Tanggal Lahir dosen yang bersangkutan (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan memiliki tanggal
hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Ko: Diisi dengan Bulan Lahir dosen yang bersangkutan (antara 1 sampai 12).
Ko: Diisi dengan Tahun Lahir dosen yang bersangkutan. Diisi dengan format : YYYY (4 digit), contoh : 1975
Ko: Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan(NIK) atau Nomor KTP dari dosen yang bersangkutan.
Ko: Diisi dengan Nama Ibu Kandung dari dosen yang bersangkutan.
Ko: Diisi dengan Status Kepegawaian dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Status Kepegawaian

1 PNS
2 Non-PNS

Ko: Diisi dengan Golongan dari dosen yang bersangkutan (khusus bagi dosen PNS). Kosongkan jika Non-PNS. Diisi dengan pilihan kode :

Kode Golongan
01 < III/a
02 III/a
03 III/b
04 III/c
05 III/d
06 IV/a
07 IV/b
08 IV/c
09 IV/d
10 IV/e

Ko: Diisi dengan Kode Jabatan Fungsional dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Jabatan Fungsional

0 Tenaga Pengajar/Calon Dosen
1 Asisten Ahli
2 Lektor
3 Lektor Kepala
4 Profesor

Ko: Diisi dengan Nomor SK Awal diangkat sebagai dosen.

Ko: Diisi dengan Tanggal TMT SK Awal diangkat sebagai Dosen (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan memiliki
tanggal hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Ko: Diisi dengan Bulan TMT SK Awal diangkat sebagai Dosen (antara 1 sampai 12).
Ko: Diisi dengan Tahun TMT SK Awal diangkat sebagai Dosen. Diisi dengan format : YYYY (4 digit), contoh : 2000
Ko: Diisi dengan Nomor SK Terbaru sebagai dosen.
Ko: Diisi dengan Tanggal TMT SK Terbaru diangkat sebagai Dosen (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan memiliki
tanggal hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Ko: Diisi dengan Bulan TMT SK Terbaru diangkat sebagai Dosen (antara 1 sampai 12).
Ko: Diisi dengan Tahun TMT SK Terbaru diangkat sebagai Dosen. Diisi dengan format : YYYY (4 digit), contoh : 2012
Ko: Diisi dengan Instansi Yang Mengangkat dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Instansi Yang Mengangkat

1 Kementerian Agama
2 Pemerintah Daerah
3 Kementerian Lainnya
4 Yayasan Penyelenggara
5 PTAI Yang Bersangkutan
6 Lainnya

Ko: Diisi dengan Status Tugas dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Status Tugas

1 Dosen Tetap
2 Dosen Tidak Tetap
3 Dosen Diperbantukan
4 Dosen Dipekerjakan
5 Dosen Luar Biasa
Ko: Diisi dengan Status Aktivitas dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Status Aktivitas

1 Aktif Mengajar
2 Cuti
3 Tugas di Instansi Lain
4 Tugas Belajar
5 Izin Belajar

Ko: Diisi dengan Jenjang Program Studi Tempat Tugas dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Jenjang Program Studi

1 D1
2 D2
3 D3
4 D4
5 S1
6 S2
7 S3
8 Pendidikan Profesi

Ko: Diisi dengan Nama Program Studi tempat tugas dari dosen yang bersangkutan. Penulisan nama program studi mohon tidak disingkat.
Ko: Diisi dengan Nama Mata Kuliah Utama yang diampu dosen yang bersangkutan. Penulisan nama mata kuliah mohon tidak disingkat.
Ko: Diisi dengan Jumlah SKS Mata Kuliah Utama yang diampu.
Ko: Diisi dengan Jumlah Mata Kuliah Lain yang diampu. Contoh : jika memiliki 2 mata kuliah lain yang diampu (selain mata kuliah utama),
maka tulis 2.
Ko: Diisi dengan Jumlah SKS Mata Kuliah Lain yang diampu. Jika lebih dari 1 mata kuliah lain yang diampu, maka jumlahkan SKS dari seluruh
mata kuliah lain yang diampu.
Ko: Diisi dengan Jabatan Tambahan yang diemban dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Jabatan Tambahan

01 Rektor
02 Wakil Rektor
03 Ketua Sekolah Tinggi
04 Dekan
05 Direktur Pasca Sarjana
06 Direktur Politeknik
07 Direktur Akademi
08 Wakil Ketua Sekolah Tinggi
09 Wakil Dekan
10 Wakil Direktur Pasca Sarjana
11 Wakil Direktur Politeknik
12 Wakil Direktur Akademi
13 Ketua Jurusan
14 Sekretaris Jurusan
15 Ketua Program Studi
16 Sekretaris Program Studi
17 Kepala Biro
18 Kepala Laboratorium
19 Kepala Perpustakaan
20 Kepala Lembaga/Pusat Strategis
21 Kepala Bagian
22 Lainnya

Ko: Diisi dengan Jenjang Pendidikan Terakhir dari dosen yang bersangkutan, dengan pilihan kode :

Kode Jenjang Pendidikan

1 <= SLTA
2 D1
3 D2
4 D3
5 S1
6 S2
7 S3

Ko: Diisi dengan Nama Program Studi dari jenjang pendidikan terakhir dosen yang bersangkutan.
Ko: Diisi dengan Tanggal Ijazah Pendidikan Terakhir (antara tanggal 1 sampai 31). Mohon diingat tidak semua bulan memiliki tanggal
hingga 31. Contoh : bulan April hanya sampai tanggal 30.
Ko: Diisi dengan Bulan Ijazah Pendidikan Terakhir (antara 1 sampai 12).
Ko: Diisi dengan Tahun Ijazah Pendidikan Terakhir. Diisi dengan format : YYYY (4 digit)
Ko: Diisi dengan Status Kelulusan Sertifikasi Dosen, dengan pilihan kode :

Kode Status Kelulusan

1 Sudah Lulus
2 Masih Proses
3 Belum Lulus/Belum Mengikuti Serdos
Ko: Diisi dengan Tahun Lulus Sertifikasi Dosen (bagi dosen yang sudah lulus sertifikasi dosen).
Ko: Diisi dengan Status Penerima Tunjangan Profesi Dosen Tahun 2013-2014 (bagi dosen yang sudah lulus sertifikasi). Diisi dengan kode :

Kode Status Penerima Tunjangan

0 Belum menerima
1 Sudah menerima

Ko: Diisi dengan Besarnya Tunjangan Profesi Dosen per bulan dalam satuan rupiah (jika sudah menerima Tunjangan Profesi Tahun 2013-2014).
Ko: Diisi dengan Jumlah Judul Buku yang pernah ditulis dan sudah diterbitkan.
Ko: Diisi dengan Jumlah Judul Penelitian Ilmiah yang pernah dilakukan dan hasilnya sudah dipublikasikan.
Ko: Diisi dengan Jumlah Judul Artikel Ilmiah yang pernah ditulis dan dimuat di Jurnal Internasional.
Ko: Diisi dengan Alamat Tempat Tinggal dosen yang bersangkutan.
Ko: Diisi dengan Nama Kabupaten/Kota alamat tempat tinggal dosen yang bersangkutan.
Ko: Diisi dengan Kode Propinsi tempat tinggal dosen yang bersangkutan (Daftar Kode Propinsi lihat pada Sheet "Prop").
Ko: Akan terisi secara otomatis dengan Nama Propinsi tempat tinggal dosen yang bersangkutan (sesuai dengan Kode Propinsi yang
diinputkan pada Kolom AV).