30/05/2018

PARA LA INVESTIGACION Y PREVENCION DE

ACCIDENTES E INCIDENTES

¿Qué es?
Es un método resultante de un
procedimiento científico:
➢Permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
➢Facilita una mejor gestión de la
prevención y disminuye los accidentes
➢Establece una practica de trabajo
colectivo.

¿Para qué sirve este método?

Permite el análisis de los accidentes de

trabajo en vistas a su prevención
Introduce una lógica diferente a aquella
que va en búsqueda del “culpable”.
Posibilita la detección de factores
recurrentes en la producción de los
mismos con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.

1
 30/05/2018

¿Cómo surgió este método?

Los primeros estudios en Francia
fueron realizados por el INRS (Institut
National de Recherche en Segurité)
1970.
El ergónomo Robert Villate el IMPAC
(Instituto para el Mejoramiento de las
Condiciones de Trabajo) de la CFDT
(Confederación Francesa
Democrática del Trabajo), publicó
posteriormente el libro sobre el MAC
y autorizó a Cesar Neffa para hacer la
traducción del mismo.

¿Qué es el accidente según

este método?
El accidente es un síntoma del mal
funcionamiento del sistema de
trabajo en la empresa.
El accidente es debido a la
causalidad y no a la casualidad.
Además, el accidente no puede ser
explicado por la infracción de normas
de seguridad.

Origen de la inseguridad

No existen errores meramente humanos

No existen errores meramente técnicos
La técnica es concebida por el hombre y controlada
por él.
La ausencia de seguridad tiene por tanto su origen
humano pero ese origen no siempre está allí donde
se tiende a ponerlo espontáneamente.

2
 30/05/2018

EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

CONSTA DE TRES FASES:

1RA FASE 2DA FASE 3RA FASE

Recolección de Construcción Administración

la información del árbol de la
información
✓ Metodología ✓ Método lógico- ✓ Medidas
para la recolección gráfico “correctivas”
✓Calidad de la ✓Análisis de ✓Medidas
información accidentes “preventivas”

Primera fase del método

La recolección de la información debe realizarse:

Lo más inmediato posible

En el lugar del accidente
Por una persona que tenga conocimiento del
trabajo y de su forma habitual de ejecución.

Condiciones para la 1er fase

➢ Recolectar hechos concretos y objetivos y no
interpretaciones y juicios de valor.
➢ Utilizar
un cuadro de observación que
descompone la situación de trabajo en
elementos de indagación.
➢ Investigar prioritariamente las
variaciones, es
decir “lo que no ocurrió como antes”
➢ Empezar por la lesión y remontar lo más lejos
posible.

3
 30/05/2018

1ra fase
calidad de la información
A continuación nos referiremos sobre un mismo
tema de tres maneras distintas.

➢ Según el INEI, la desocupación es del 17%

➢ La cifras de desocupación están creciendo
➢ La desocupación en Argentina es muy injusta.
¿Hechos, Interpretaciones o juicios de valor?

Hechos, interpretaciones y juicios de valor

definiciones:
Hechos: Son las afirmaciones, son datos concretos y
objetivos. Las afirmaciones son muy características,
son una unidad de información.
Interpretaciones: Son una evaluación. Un hecho o un
dato es evaluado a partir de conocimientos jurídicos,
legislativos o científicos.
Los juicios: Son una evaluación pero con un
calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace
desde su escala de valores.

¿Hecho, interpretación o
juicio de valor?

Trabaja en posición poco segura Interpretación

Estaba distraído Juicio
Se cayó de la escalera Hecho
Resbalo frente a la máquina Hecho
Negligencia para utilizar EPP Juicio
Fallecimiento físico Hecho
Formación profesional insuficiente Interpretación
Acto inseguro Juicio

4
 30/05/2018

¿Qué analizar?

Analizar HECHOS
No INTERPRETACIONES
No JUICIOS DE VALOR

2da fase
construcción del árbol
Se construye partiendo del suceso último (daño o
lesión) y delimitando sus antecedentes inmediatos con
el propósito de evidenciar gráficamente las relaciones
entre los hechos que han contribuido a la producción
del accidente. (usar lista de hechos)

CONFECCIÓN DEL ARBOL

• DEBE CONFECCIONARSE DE DERECHA A IZQUIERDA
PARA LUEGO PODER SER LEIDO DE FORMA
CRONOLOGICA.

CODIGO GRAFICO:
HECHO

HECHO PERMANENTE

VINCULACION

VINCULACION APARENTE

5
 30/05/2018

TRES PREGUNTAS CLAVES:

1.¿Cuál es el último hecho?

2- ¿Qué fue necesario para que

se produzca ese último hecho?

3- ¿Fue necesario algún otro

hecho más?

Relación lógica de los hechos:

En la búsqueda de los
distintos antecedentes de
cada uno de los hechos se
pueden presentar las
siguientes situaciones:

Encadenamiento o cadena:

Para que se produzca el hecho (x) basta

con una sola causa (y) y su relación es
tal que sin esta causa el hecho no se
hubiera producido. Lo representaremos
de esta manera:

Y X

Ejemplo 1:
Lluvia Suelo húmedo

6
 30/05/2018

Ejemplo 2 en cadena

El conductor de un coche deja las luces

de su coche encendidas por la noche, por
lo que a la mañana siguiente se encuentra
con la batería descargada

Hechos:
1- luces encendidas por la noche
2- batería descargada a la mañana siguiente

1 2

Conjunción
El hecho x no se produciría si el hecho y no
se hubiera producido previamente, pero la
sola aparición del hecho y no entraña la
producción del primero, sino para que se
produzca es necesario que concurran y y z
Suelas de
Y
goma lisas
X Resbala
Suelo húmedo
Z
Y y Z son hechos independientes, no están relacionados entre si,
Para que se produzca Y no es necesario Z y viceversa.

Ejemplos
Diana recibe una llamada telefónica de un
amigo que habla mucho. La conversación
es extensa y no apaga el horno de la
cocina, como consecuencia se quema el
pollo que estaba asando.

Hechos: 1
1- Diana recibe la llamada
telefónica 3 4
2- Conversación extensa
3- No apaga el horno 2
4- Se quema el pollo

7
 30/05/2018

Disyunción
Dos o más hechos (x1,x2 etc) tienen una
sola causa y ésta es necesaria y suficiente
para que se produzcan x1,x2,etc.

El camión se estrella
contra la pared x1
Los frenos
no responden y
El camión atropella a
Pedro x2

Ejemplo
Las luces de un coche quedan encendidas
por la noche, de tal forma que a la mañana
siguiente la bocina no funciona ni el
encendido del coche. La batería se ha
descargado
Hechos: 2
1- luces del coche
encendidas toda la noche
2- bocina no funciona 1 4
3- encendido no funciona 3
4- batería descagada

Hechos independientes

• También puede darse el caso de que no exista

ninguna relación entre dos hechos, es decir que
sean independientes.

Ejemplo:
1
1- Escalera deficiente
2- suelo húmedo

8
 30/05/2018

TALLER

3ra fase
administrar la información
• A- Elaboración de medidas correctoras:
buscan prevenir de manera inmediata y
directa las causas que han provocado el
accidente.
• B- Elaboración de medidas preventivas
generalizadas al conjunto de todas las
situaciones de trabajo de la empresa.

Planilla 1

ACCIDENTE Nº
Factores del Medidas Factores
Accidente Correctoras Potenciales de
Accidente –
FPA-
- Enchufe en mal -Reparar enchufe -Falta de
estado -Cambiar por uno mantenimiento
nuevo de los elementos
de electricidad

9
 30/05/2018

Planilla 2
Puestos, equipos, Medidas preventivas
local
- Operario de taller - Revisar periódicamente
todas los elementos eléctricos
- Operario de
hormigonera - Establecer mecanismos de
información y rápida
- Operario de sierra reparación de elementos
circular deteriorados.

- Implementar con una

persona responsable e idónea
controles semanales de los
elementos eléctricos

Planilla 3
Puesto o equipo

Factores potenciales Medidas de

de accidente –FPA- prevención
Falta de - Revisar periódicamente
mantenimiento en todas los elementos
eléctricos
los elementos - Establecer mecanismos de
eléctricos información y rápida
reparación de elementos
deteriorados.

- Implementar con una

persona responsable e
idónea controles semanales
de los elementos eléctricos

Control y seguimiento de las medidas preventivas

Registro y seguimiento Control

Medidas Puesto, Plazos de Responsables de Costo Fecha Aplicación Razones de

preventivas equipo realización realizarlo previsto la no
previstos Quien? aplicación
Que? Donde? Cuando? Cuanto?
si no
-Reparar - Taller Hoy Mantenimiento S/. 200
enchufe -Hormigo electromecanico
nera
-Cambiar por
uno nuevo - Sierra
circular

- Revisar - Taller -Semanal Mantenimiento S/.

periódicamente electromecanic 12000
todas los
-Hormig
elementos onera o
eléctricos
- Sierra
- Establecer
mecanismos de circular
información y
rápida -A
reparación de demanda
elementos
deteriorados.

10
 30/05/2018

Ejemplo informe de accidente –

Extraer los hechos y componer el árbol
• El conductor Jorge González, utiliza un camión para transportar materiales
en una obra en construcción. En sus recorridos toma habitualmente una
estrecha pista de una sola vía. El camión sufre una avería. González utiliza
entonces un camión de reemplazo y lo carga. Como la pista habitual se ha
vuelto intransitable por la presencia del camión averiado, se ve obligado a
tomar otro itinerario que tiene una pendiente pronunciada. Para reducir la
velocidad en la bajada, aprieta el freno. Este no responde. El camión choca
contra una pared y el conductor sufre una herida leve en la cabeza.

Se sabe además que:

• El camión de reemplazo accidentado no fue revisado
• El conductor sobrecargó el camión para compensar el tiempo perdido
debido a la avería.

Hechos producidos
1. Camión averiado 7. Pendiente
2. Pista de una vía pronunciada del
3. Pista habitual nuevo itinerario
intransitable 8. Camión de
4. Toma otro camino reemplazo no
revisado
5. Necesidad de 9. Frenos que no
compensar el responden
tiempo perdido por
rotura de camión 10.Choca contra la
6. Sobrecarga de pared
camión de 11.Herida leve en la
reemplazo cabeza

1
Camión
Averiado 3 4 7
Pista Toma otro Pendiente
Intransitable camino pronunciada
2
Pista una
Via

5 6 9 10 11
Compensar Sobrecarga Frenos Herida
choca
Tiempo camión no responden en la cabeza

8
Camión no
revisado

11
 30/05/2018

Presentación de un
caso

Accidente de Gastón

• El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.

• Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un
cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2
litros que apoyó al borde del pasillo.
• Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como
el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene
un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa
de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso,
golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo.
• Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse,
resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un
caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de
antebrazo.

12
 30/05/2018

Listado de hechos

1. Carlos Realiza cambio de aceite en 9. Chapa sobresale del Autoelev.

máquina W2 10. Autoelevador golpea al Bidón
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para 11. Contenido del Bidón desparramado
recolectar Aceite 12. Llega Gastón llamado por Carlos
3. Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo 13. Resbala Gastón con el Aceite
4. Eduardo se dirige a Expedición en el 14. Caída de Gastón
Autoelevador 15. Brazo sin Cubrir de Gastón
5. El Paso habitual está Obstruido 16. Caño de Vapor no Aislado
6. Eduardo Cruza el Taller B 17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño
7. Eduardo pasa por el Pasillo del Taller 18. Quemadura de Gastón
B de 1,60 metros
8. Autoelevador de Ancho 1.40 metros

Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales de

Accidente Medios capaces de evitar la
reproducción del accidente, a
través de un procedimiento
creativo (imagin, exp y conoc)
Cañería sin Aislar cañería de máquina
aislamiento W2 del taller B.
Accidentes
Evidencian problemas de
seguridad en otras situaciones
Falta de aislación en cañerías
con altas temperaturas.

Pasillo obstruido Delimitar zona de tránsito y Falta de orden y limpieza en

zona de depósito. los lugares de tránsito
Mantener orden y limpieza Falta de señalización sobre
pasillos y lugares de tránsito.
Auto elevador Reparar falla de vehículo. Falta de mantenimiento y
con chapa de realización de check list
doblada y de
saliente Móviles internos

Bidón al borde Utilizar colector adecuado Falta de espacios

del Pasillo. de líquidos. y diques adecuados para
contención de líquidos.

13
 30/05/2018

Detección precoz de riesgos por

Factor Potencial de Accidente
Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas
temperaturas.
Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención
o taller donde posible
está presente

(especificar otros (proponer medidas preventivas según

lugares posibles de problema detectado relacionado al
esa empresa) factor potencial)

Control y seguimiento de las

medidas preventivas
Registro y seguimiento Control

Medidas Medidas Puesto, Plazos Respons Costo Fecha Aplicación Razones

adoptad ya equipo de ables de previsto de la no
as propuest realizaci realizarl aplicació
as ón o n
previsto si no
s

Dificultades detectadas al
aplicar el método
• Las preguntas del método no son
formuladas sistemáticamente
• No se comprende cómo encadenar
gráficamente los hechos
• No se presta atención, no se “escucha” la
lógica del otro

14
 30/05/2018

Dificultades respecto a la
aplicación del método en las
empresas
• Utilización de planillas y formularios
tradicionales para investigar accidentes
• Repetición de los mismos accidentes e
incidentes por falta de un análisis adecuado
• No planificar y no llevar adelante un
programa de prevención

TALLER
• APLICAR LA METODOLOGIA CON LOS CASOS DE
ESTUDIO

• MUCHAS GRACIAS

15