UNIVERSIDAD CATOLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLINICA

Asignatura: Semiología
Semestre: V
Ciclo Académico: 2018-1
Tutor: Dr. Ricardo Ballena
Nombre: Julio Cesar Nilo Polo Samillán
Unidad: IV Unidad

ECTOSCOPIA
a. Estado de gravedad aparente: no grave
b. Edad aparente: 55 años
c. Signo(s) destacado(s): disnea, palidez.

ANAMNESIS
FILIACIÓN

a. Nombre: Amalia Pérez Fuentes

b. Edad: 53 años
c. Sexo: femenino
d. Raza: mestizo
e. Estado civil: soltera
f. Ocupación: ama de casa
g. Grado de instrucción: sin grado de instrucción
h. Lugar de nacimiento: Bagua chica
i. Procedencia: Jayanca
j. Fecha de ingreso: jueves 24 de mayo. En la tarde (2:00 pm)
k. Tipo de anamnesis: directa
ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de Enfermedad: 8 días

- Forma de inicio: insidioso
- Curso de la enfermedad: progresivo
- Síntomas principales: dolor en la cabeza y dificultad respiratoria
- Descripción cronológica:
Paciente refiere que 2 días antes del ingreso, presentó dificultad respiratoria (disnea) al momento
de realizar medianos esfuerzos como caminar para ir al mercado (aprox. 250 metros), esta a su vez
fue aumentando con el pasar del día, la paciente refiere que la disnea calmaba con el reposo y
exacerbaba con al toser. Niega dolor torácico asociado a disnea. La tos era seca, en 2 tiempos, no
aumentaba al estar echada y aparecía de manera espontánea con la disnea, además, aumentaba
con el pasar del mismo, en cada exacerbación se asociaba a dolor en toda la cabeza (cefalea
holocraneana) de tipo opresivo (intensidad: 6/10), sin irradiación, que calmaba progresivamente al
dejar de toser. La tos y la cefalea holocraneana no le impedía realizar sus actividades normales.

Un día antes del ingreso, paciente refiere que la disnea persistió sin variaciones en características.
Sin embargo, la tos fue en aumento y se mantuvo seca. Además, paciente refiere que se suma
notoria hinchazón y pesadez en piernas (edema en miembros inferiores), así mismo, refiere que
eran más notorios en la tarde. A su vez paciente niega dolor y hormigueo en miembros inferiores.

El día del ingreso, paciente se despierta por la mañana con cefalea holocraneana (intensidad: 7/10)
sin irradiación, la cual aumenta con el pasar del día y le dificultaba realizar sus actividades diarias.
Además, refiere dolor abdominal desgarrante en el cuadrante superior derecho (intensidad: 7/10),
sin irradiación, el cual aumenta con el pasar del día, este mismo le obliga a realizar sus actividades
más despacio. También, se agrega diarrea (paciente refiere que eran liquidas sin moco sin sangre
y fueron 6 en la mañana) y malestar general asociado a astenia que aumentaban con el pasar del
día. La paciente no ingirió alimento alguno durante el día. Finalmente, los síntomas de los días
anteriores persistieron y aumentaron en intensidad. Por lo que paciente a la 12:00 m decidió ir a su
centro de Salud, este mismo la refirió al Hospital Docente Belén de Lambayeque.

- Apetito: ausente el día de ingreso al hospital - Sed: aumentado (aprox. 2.4 L)

- Orina: normal (basal: 3 veces al día)
- Variación ponderal: no aumento ni perdida de
peso
- Sueño: alterado por la tos y el dolor de cabeza
- Deposiciones: aumentadas en frecuencia,
volumen y disminuidas en consistencia
- Estado Basal: independiente
- Estado de ánimo: normal
ANTECEDENTES PERSONALES

a. NO PATOLÓGICOS
o Nacimiento: nacida por parto eutócico, en su casa y sin complicaciones.
o Desarrollo físico: paciente refiere sufrir de dolores de cabeza constantes, desde la niñez.
Niega otro tipo de alteración
o Desarrollo psíquico: Refiere sentir mucho afecto por sus familiares. Niega haber sentido
necesidad de acabar con su vida o hacerse daño. Además, niega sensación de euforia
espontanea.
o Aspectos Socioeconómicos: su casa cuenta con una sola habitación. Está hecha de ladrillo,
el cual está dispuesto en forma de L. El techo este hecho de quincha, el piso es de tierra. No
cría animales. Refiere ingresos menores a 800 soles al mes
o Residencias y viajes anteriores: fue criada en Bagua chica, luego vivió en San Juan de
Cutervo.
o Hábitos y costumbres: refiere preparar comidas sin mucho condimento y sin frituras. Refiere
preparación y consumo de chicha (2 veces al mes). No refiere consumo de drogas, ni tabaco,
ni otro tipo de bebidas alcohólicas.
o Inmunizaciones: paciente refiere no recordarlo.
b. PATOLÓGICOS
o Enfermedades previas: paciente refiere haber sido diagnosticada de diabetes
mellitus 2 hace 16 años. Fue diagnosticada de broncopulmonía en Trujillo hace 5
meses.
o Accidentes y secuelas: no refiere accidentes de ningún tipo
o Intervenciones quirúrgicas no refiere
o Medicación habitual o transfusiones: refiere no tomar medicamentos para la
diabetes. Refiere no haber continuado su tratamiento para broncopulmonía
o Alergias: no refiere.
c. GINECOLOGICOS Y OBSTÉTRICOS
o Menarquia: 15 años

o FUR: 43 años

o Ritmo catamenial: irregular

o Gestación y partos: 10 gestaciones con 10 partos eutócicos, todos sin complicaciones.
o Métodos anticonceptivos: no refiere
o Enfermedades ginecológicas: no refiere
d. ANTECEDENTES FAMILIARES:
o Paciente refiere que sus padres están vivos. Su madre padece de hipertensión arterial.
Su padre padece de epilepsia.
o Refiere tener 7 hermanos sanos, a excepción de 1 que padece Diabetes mellitus 2.
O refiere que sus hijos nacieron sanos y se mantienen aparentemente de la misma
manera.
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
a. Generales: cansancio, astenia, no pérdida de peso, ni fiebre
b. Cabeza: cefalea holocraneana opresiva
c. Ojos: dolor ocular al toser, visión borrosa.
d. Oídos: niega hipoacusia, niega tinnitus, niega otalgia
e. Nariz: niega epistaxis, no rinorrea
f. Boca: niega lesiones, niega gingivorragia
g. Faringe y laringe: niega odinofagia, niega disfagia
h. Cuello: niega cervicalgia, niega presencia de masas
i. Mamas: niega dolor y presencia de masas.
j. Aparato respiratorio: tos sin expectoración. Disnea. Niega dolor toráxico.
k. Aparato cardiovascular: niega palpitaciones, niega dolor precordial.
l. Aparato gastrointestinal: dolor abdominal en cuadrante superior derecho. Diarrea. Niega
rectorragia, niega melena.
m. Aparato genito-urinario: niega disuria, niega oliguria, niega polaquiuria. Refiere dolor en zona
lumbar.
n. Neuropsiquiátrico: niega alteraciones.
o. Aparato locomotor: edemas en miembros inferiores, niega dolor al caminar en músculos o
articulaciones.
p. Piel y anexos: niega cianosis, niega ictericia, niega pérdida de cabello, niega caída de uñas.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
PA: 150/100 mmHg FC: 80/min FR: 22/min T:36.5°C
Sat. O2: 96% FiO2: 21% Peso: 42 kg. Talla:1.40m. IMC: 21.428Kg/m2

APRECIACION GENERAL:
Paciente del sexo femenino. Aparente mal estado general, aparente mal estado de hidratación,
aparente mal estado de nutrición. Luce cansada, despierta en decúbito dorsal, sin apoyo ventilatorio,
sin vía endovenosa. Colaboradora.
PIEL Y ANEXOS:
Piel: Seca, fría, palidez ++/++++, no cianosis y no ictericia. No equimosis. Petequias en manos y
brazos, no edemas.
Uñas: buena implantación. Llenado capilar mayor a 2 seg. No acropaquía.
Pelo: presencia de canas. Distribución ginecoide, buena implantación. Buena higiene
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: marcadamente disminuido en todas las regiones corporales.
Ausencia de enfisema subcutáneo.
SISTEMA LINFATICO: no adenomegalia, ningún ganglio palpable
REGIONAL
CRANEO:
Normocéfalo. Facies simétrica. No dolor a la palpación. No presencia de masas.
CARA:
Ojos: Escleras anictéricas, conjuntivas pálidas(++/++++) . Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas.
Motilidad ocular conservada.
Nariz: ausencia aleteo nasal. No dolor a la palpación.
Oídos: no presencia de secreciones en pabellón auricular. Buena higiene
Boca: Mucosa oral húmeda y pálidas, labios y encías sin alteraciones. Lengua papilada, rosada.
Regular higiene.
CUELLO:
Cilíndrico. Tráquea central. No masas, no se palpa tiroides. No se palpan ganglios.
TORAX - PULMONES:
Inspección: Aleteo nasal intermitente. Empleo intermitente de tirajes subcostales e intercostales. Tórax
simétrico. No cianosis, no lesiones, no cicatrices. No deformaciones toráxicas. No se aprecian masas
anormales
Palpación: no palpa enfisema subcutáneo. Amplexación conservada. Vibraciones vocales disminuidas
en base de ambos hemitórax. No dolor. No se palpan masas anormales
Percusión: matidez en base de ambos hemitórax.
Auscultación: Ruido laringotraqueal y broncopulmonar disminuido. Murmullo vesicular disminuido en
base de ambos hemitórax. Crepitantes en base de ambos hemitórax. Roncantes en 2/3 de ambos
hemitorax que desaparecen al toser.
CARDIOVASCULAR:
Inspección: Choque de punta no visible. No se evidencia ingurgitación yugular.
Palpación: Choque de punta en 5ºEICI/LMC. No dolor a la palpación en zona cardiaca. No frémitos.
Pulsos braquiales y pedios presentes, amplios, rítmicos.
Percusión: Matidez cardiaca conservada.
Auscultación: Ruidos cardiacos regulares y rítmicos. No soplos. No frote pericárdico
ABDOMEN:
Inspección: simétrico, no circulación colateral, no ascitis. no telangiectasias. No presencia de masas
anómalas.
Auscultación: RHA conservados. Pulsos braquiales amplios, rítmicos y pulsos periféricos presentes.
Percusión: Matidez hepática 10cm. Timpanismo conservado.
Palpación: Blando depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalias. No
presencia de masas anormales
 PROBLEMAS DE SALUD
 Hipertensión estadío 2 (urgencia hipertensiva): 150/100 mmHg
 Sed: aumentado (aprox. 2.4 L)
 Sueño: alterado por la tos y el dolor de cabeza
 Diarrea: deposiciones aumentadas en frecuencia, volumen y disminuidas en consistencia.
 Diagnóstico de DM2.
 Dificultad respiratoria
 Aleteo nasal intermitente.
 Empleo intermitente de tirajes subcostales e intercostales.
 Aparente mal estado de hidratación, aparente mal estado de nutrición.
 Síndrome neumónico.
 Astenia.
 Visión borrosa.
 Dolor abdominal desgarrante en el cuadrante superior derecha
 No ha continuado su tratamiento para broncopulmonía
 Cefalea holocraneana opresiva.

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
Insuficiencia cardiaca descompensada.
Diabetes mellitus 2 descompensada.
Diarrea aguda toxigénica.
Síndrome de dificultad respiratoria
Broncopulmonía reactivada.
Anemia por enfermedad crónica.
Cirrosis hepática.

PLAN DIAGNOSTICO
Ecocardiografía
Hemograma completo
Radiografía de tórax
Electrocardiograma
glucotest
Hemoglobina glucosilada
perfil hepático
ecografía abdominal

PLAN TERAPEUTICO
Omeprazol (50 mg / 24h)
Furosemida
Meropenem (500 mg / 12h)
Insulina (a determinar según el nivel de glicemia)
CUAL ES EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO QUE SUSTENTA EL O LOS PROBLEMAS DE SALUD
DEL PACIENTE
INSUFICIENCIA CARDIACA:
La insuficiencia cardiaca es una situación patológica en la cual el corazón es incapaz de bombear
toda la sangre que el organismo necesita (disminución del gasto cardiaco). Dentro de los cambios
adaptativos del propio corazón, encontramos un aumento de la fuerza de contracción cardiaca y la
frecuencia cardiaca para tratar de alcanzar una correcta fracción de eyección que le permita dar una
adecuada perfusión tisular.
La sangre que quede en el corazón y no pueda ser expulsada, se acumulará y producirá una
congestión en los capilares pulmonares, lo que producirá una extravasación de líquido hacia alveolos,
causando crepitos y disnea.
Sin embargo, en un momento dado, arterias con sensible actividad barorreceptora, como la arteriola
renal eferente, percibirán una disminución de la tensión arterial (dada por el gasto cardiaco disminuido
y la FC), desencadenando la activación del sistema renina angiotensina aldosterona. Este sistema
tiene como finalidad aumentar la volemia, esta volemia aumentada tampoco será suficiente para
acabar con el problema de bajo gasto cardiaco.
Puesto que la falla está en la bomba, la arteriola renal continuara percibiendo una disminución de la
volemia. Por lo que lo que continuara aumentando la volemia, este aumento de la sangre ira
acumularse a TCS siguiendo la gravedad, lo que causara edema de miebros inferiores.

DM2:
DM2 es una enfermedad crónica. Es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concentración
dada de insulina, no se logra una reducción adecuada de los niveles de glucemia.
Hablamos de una insulinorresistencia. Por tanto, células como los miocitos no podrán disponer de la
glucosa en sangre ya que no pueden captarla al ser insulinorresistente; ocasionando que esta glucosa
aumente en sangre. A nivel de hepatocito, una disminución de insulina produce déficit en el
almacenamiento de la misma y activa lipolisis, gluconeogénesis y otras vias metabólicas.
Polidipsia: la glucosa acumulada como soluto en sangre aumenta de la osmolaridad de la sangre, y a
nivel de osmorreceptores genera una activación del centro de la sed (hipotálamo lateral), generando
mecanismos para aumentar el solvente como el mayor consumo de agua.
Poliuria: ante un aumento de la volemia y una mayor captación de glucosa a nivel renal, produce una
mayor formación de orina, por tanto aumenta también su frecuencia. Suele común durante las noches.
La visión borrosa es producida cuando los niveles de azúcar en la sangre están descontrolados, y esto
es debido a que las células de la retina, por la falta de glucosa, no poseen la energía metabólica total
para poder realizar la traducción de señales visuales en señales eléctricas. Generando así una falta en
el inicio de la señalización de la vía óptica.

CIRROSIS HEPATICA
El alcohol (chicha de jora) es absorbido en su mayor parte por el intestino delgado y, en menor grado,
por el estómago. A nivel gástrico, la enzima (ADH, alcohol dehydrogenase) inicia el metabolismo del
alcohol. Además de ella, existen otros 3 sistemas enzimáticos encargados del metabolismo hepático
del alcohol: ADH citosólica, el sistema microsómico oxidante de etanol (MEOS) y la catalasa
peroxisómica. Sin embargo, la mayor parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH
para formar acetaldehído, el cual es una molécula muy reactiva que puede tener múltiples efectos. La
lesión oxidativa causada por el acetaldehido de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia
de la formación de especies de oxígeno reactivo; el acetaldehído al combinarse con proteínas para
forma aductos de proteína y acetaldehído, los cuales interfieren en las actividades enzimáticas
específicas. Después de la lesión del hepatocito mediada por acetaldehído, determinadas especies de
oxígeno reactivo desencadenan la activación de las células de Kupffer. Por tanto, se producen
citocinas profibrinógenas que activan a las células estrelladas, dando como resultado la producción de
un exceso de colágeno y matriz extracelular. Finalmente. El tejido conjuntivo aparece en las zonas
periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las tríadas portales con las venas centrales
formando nódulos regenerativos. Se produce una lisis de hepatocitos y con el aumento en la
producción y almacenamiento de colágeno, aunado a una destrucción constante del hepatocito, el
hígado se contrae y se retrae. En general, este proceso tarda de años a décadas y son necesarias
lesiones repetidas.