Professional Documents
Culture Documents
Prevención y tratamiento
de las urgencias médicas
James R. Hupp
Cuadro 2-1 Urgencias médicas provocadas Cuadro 2-3 Soporte vital básico
con más frecuencia por la ansiedad
ABC
• Angina de pecho. • A: vía aérea.
• Tormenta tiroidea. • B: respiración.
• Infarto de miocardio. • C: circulación.
• Shock insulínico.
• Broncoespasmo asmático. Obtener y mantener la vía respiratoria mediante
• Hiperventilación. una combinación de lo siguiente:
• Insuficiencia suprarrenal (aguda). 1. Extender la cabeza a nivel del cuello traccionando la barbilla
• Epilepsia. con una mano, y empujando la frente hacia atrás con la otra mano.
• Hipertensión grave. 2. Empujar la mandíbula hacia delante haciendo presión
sobre los ángulos mandibulares.
3. Empujar la mandíbula hacia delante mediante tracción
de la mandíbula anterior.
Cuadro 2-2 Preparación para situaciones de urgencias 4. Tirar de la lengua hacia delante utilizando material de sutura
médicas o un instrumento para agarrar la parte anterior de la lengua.
1. Formación continua personal en la detección y el tratamiento Soporte respiratorio mediante:
de las urgencias. 1. Ventilación con máscara en la boca.
2. Formación del personal auxiliar en la detección y el tratamiento 2. Reanimación mediante bolsa ambú.
de las urgencias.
3. Establecimiento y pruebas periódicas de un sistema para acceder Soporte circulatorio mediante compresiones
a la asistencia médica rápidamente cuando tiene lugar la emergencia. cardíacas externas
4. Dotar a la consulta de los equipamientos necesarios
para una atención de urgencia.
Utilización Equipamiento
Establecer y mantener una vía Catéter de plástico
intravenosa Catéter metálico
Tubo intravenoso con válvula de flujo
Torniquete
Cinta de plástico de 1,5 cm de ancho
Solución cristaloide (salina normal,
dextrosa 5% en agua)
Succión de alto flujo Punta de succión de diámetro ancho
Punta de succión amigdalar
Tubos prolongadores
Conectores para adaptar los tubos a la
succión de la consulta
Administración de fármacos Jeringas de plástico (5 y 10 ml)
Agujas (calibre 18 y 21)
Administración de oxígeno Máscara facial transparente
Bolsa de reanimación (ambú)
Tubos prolongadores para oxígeno (con
o sin catéter nasal)
Cilindro de oxígeno con válvula de flujo
Vías respiratorias oral y nasal*
Tubo endotraqueal*
Máscara de oxígeno con válvula*
*Deben ser empleados por dentistas que tengan una formación adecuada o por
las personas con las que se contacta para que proporcionen asistencia médica.
mente para asegurarse de que funcionan. sas (i.v.), catéteres intravenosos y tubuladuras intravenosas (tabla 2-1).
Los kits de emergencia contienen una variedad de fármacos que están
Equipamiento de emergencia comercializados (fig. 2-2). Si el dentista ha llegado a un acuerdo con
profesionales cercanos para recibir ayuda en caso de una emergencia,
Para enfrentarse a una situación de emergencia hay que disponer de tal vez deba incluir en sus kits fármacos que puedan ser de ayuda según
fármacos y equipos apropiados en la consulta. Una pieza básica del el criterio de dichos profesionales. Es necesario que tanto los fármacos
equipamiento es el sillón dental, que debe permitir que se coloque al como el equipamiento del kit estén claramente etiquetados y hay que
paciente en posición horizontal o, mejor aún, con la cabeza hacia abajo comprobarlos con frecuencia para confirmar que están completos y
y los pies más elevados (fig. 2-1, A). Además, el sillón dental debe poder que no hay ningún fármaco caducado. La etiqueta debe incluir no solo
bajarse hasta el nivel del suelo para que se puedan poner en marcha el nombre del fármaco sino también en qué tipo de situaciones se utiliza
las medidas de SVB, o se debe disponer de banquetas en la consulta. cada uno de ellos. En la tabla 2-2 se proporciona una lista de los fárma-
Las salas de intervención deben ser suficientemente amplias para que cos que deben formar parte del kit de emergencia de una consulta dental.
se pueda colocar al paciente en el suelo con el fin de practicarle las El oxígeno es un elemento que no debe faltar en las consultas dentales
maniobras de SVB y deben dejar suficiente espacio para que el dentista para hacer frente a situaciones de emergencia, y muchos dentistas lo
y los demás ofrezcan los cuidados de urgencia. Si el tamaño de la sala utilizan desde un tanque portátil. El dentista debe estar perfectamente
21
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
Manifestaciones Tratamiento
Signos cutáneos
• Signos cutáneos de aparición tardía: eritema, urticaria, prurito, • Detener la administración de todos los fármacos que se estén empleando
angioedema • Administrar 50 mg de difenhidramina i.v. o i.m. o 10 mg de clorfeniramina
• Derivar al médico
• Prescribir antihistamínico oral, como 50 mg de difenhidramina cada 6 horas
o 10 mg de clorfeniramina cada 8 horas
• Signos cutáneos de aparición inmediata: eritema, urticaria, prurito • Detener la administración de todos los fármacos que se están empleando
• Administrar 0,3 ml de adrenalina 1:1000 s.c., i.m. o i.v. o 3 ml de adrenalina
cada 5 minutos si avanzan los signos
• Administrar antihistamínico i.m. o i.v.: 50 mg de difenhidramina o 10 mg
de clorfeniramina
• Monitorizar los signos vitales
• Consultar al médico del paciente
• Observar en la consulta durante 1 hora
• Prescribir difenhidramina 50 mg cada 6 horas o clorfeniramina 10 mg cada
6 horas
o total de la vía respiratoria. El paciente normalmente es incapaz de más en manifestarse. Existen varios signos y síntomas de anafilaxia, pero
hablar y produce sonidos de tono alto (estridor) cuando el aire pasa a los más importantes con respecto al tratamiento precoz son los que
través de un espacio reducido. A medida que empeora el edema, puede resultan de las alteraciones cardiovasculares y del tracto respiratorio.
producirse una obstrucción total de la vía respiratoria, lo que representa Cuando sufre una reacción anafiláctica, en un primer momento el
una amenaza vital inmediata. paciente refiere malestar o una sensación de «muerte inminente». Pronto
La anafilaxia generalizada es la reacción de hipersensibilidad más aparecen las manifestaciones dérmicas, incluidos rubor, urticaria, así
dramática, y en general se produce en cuestión de segundos o minutos como prurito de la cara y el tronco. Puede haber náuseas y vómitos,
después de la administración parenteral de la medicación antigénica; dolor abdominal, e incontinencia urinaria. Pronto siguen síntomas
cuando la administración es oral o tópica, el inicio de los síntomas tarda de dificultad respiratoria, con disnea y sibilancias. Lo siguiente, si el
23
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
intercambio de oxígeno es insuficiente, es la cianosis del lecho ungueal tos de ventilar el pulmón del paciente fracasan, puede ser necesaria
y las mucosas. Finalmente, se produce la obstrucción completa de la una cricotirotomía o una traqueotomía para superar la obstrucción
vía respiratoria, que rápidamente deja al paciente inconsciente. Los laríngea*. La descripción de la técnica de la cricotirotomía o de la
trastornos de la función cardiovascular comienzan con taquicardia y traqueotomía exceden los límites de esta obra; sin embargo, hay que
palpitaciones. La presión arterial tiende a bajar debido a la disminución señalar que estas técnicas pueden salvar la vida de una persona en una
de la poscarga cardíaca y la vasodilatación periférica, y aparecen las reacción anafiláctica. Una vez restablecida la vía respiratoria, hay que
arritmias cardíacas. En algún caso el gasto cardíaco puede disminuir administrarle antihistamínico y más dosis de adrenalina. Los signos
hasta un grado que provoque la pérdida de conocimiento o la parada vitales deben ser monitorizados, y se deben seguir los pasos necesarios
cardíaca. A pesar de las alteraciones cardiovasculares potencialmente para mantener estable al paciente hasta que esté disponible la asis-
graves, la causa habitual de muerte en estos pacientes es la obstrucción tencia de urgencia.
laríngea causada por edema de las cuerdas vocales. Hay que controlar de forma muy rigurosa a aquellos pacientes que
Como ocurre en cualquier situación de emergencia importante, la muestren signos de afectación del sistema cardiovascular ante la posibi-
prevención es la mejor estrategia. Durante la primera entrevista y en lidad de que ocurra un episodio de hipotensión, lo que puede exigir la
las visitas subsiguientes, hay que preguntar al paciente por su historia aplicación de las medidas de SVB si la poscarga desciende por debajo de
de alergias a fármacos. Además, los dentistas deben hacer preguntas es- los niveles necesarios para mantener la viabilidad o si el paciente tiene
pecíficas sobre los fármacos que pretenden emplear durante el cuidado un paro cardíaco (v. cuadro 2-3).
quirúrgico oral. Si el paciente declara tener alergia a algún fármaco en
particular, el clínico debe preguntarle sobre cómo se presenta la re- Dolor torácico
acción alérgica y con qué se solucionó el problema. Muchos pacientes
dirán que tienen alergia a los anestésicos locales. Sin embargo, antes La presencia de dolor torácico en el período perioperatorio de un pacien-
de someter al paciente a formas alternativas de anestesia, el clínico te que puede tener una cardiopatía isquémica exige que se identifique
debe asegurarse de que realmente existe dicha alergia al anestésico rápidamente la causa de la molestia para poder tomar las medidas
local, porque a muchos pacientes se les comenta que han tenido una oportunas (cuadro 2-4). Las molestias de una isquemia cardíaca se des-
reacción alérgica cuando en realidad han experimentado un episodio criben a menudo como una sensación de opresión y de pesadez sobre
vasovagal o leves palpitaciones. Si existe una posibilidad real de alergia, el tórax (cuadro 2-5). El dolor suele comenzar en una localización
hay que derivar al paciente a un médico para que le realicen pruebas retroesternal, y se extiende hacia el hombro izquierdo y el brazo. Los
de hipersensibilidad. Cuando se determina que realmente la tiene, la pacientes con enfermedad cardíaca documentada que han tenido este
información debe añadirse a su historial médico personal de manera dolor en el pasado suelen ser capaces de confirmar que el dolor lo causa
que alerte a los profesionales que le vayan a tratar, pero a la vez prote- la angina de pecho. En el caso de pacientes que no recuerdan haber
giendo su confidencialidad. tenido una sensación semejante en el pasado o en aquellos cuyo médico
La manera de hacer frente a una reacción alérgica depende de la les ha asegurado que dicho dolor no es de origen cardíaco, habría que
gravedad de los signos y síntomas. La respuesta inicial a cualquier sig- recopilar más información antes de dar por sentado el origen cardíaco
no de reacción desfavorable a un fármaco que se administre por vía del síntoma. El paciente debe describir la localización exacta del dolor
parenteral debe ser la interrupción inmediata de su administración. Si y cualquier irradiación, explicar cómo el dolor cambia con el tiempo y
la reacción alérgica se limita a la piel o a las mucosas, se debe adminis- si le afectan los cambios posturales. El dolor de esófago originado por
trar un antihistamínico por vía intravenosa o intramuscular (i.m.). reflujo gastroesofágico por la posición en el sillón dental debería mejorar
Los antihistamínicos que se emplean habitualmente son 50 mg de si el paciente se incorpora y se toma un antiácido. El dolor causado por
clorhidrato de difenhidramina o 10 mg de maleato de clorfeniramina*. costocondritis o trastornos pulmonares varía con la respiración o se
Se administra después el antihistamínico por vía oral (difenhidramina puede estimular con una presión manual sobre el tórax. La ansiedad
50 mg o clorfeniramina 8 mg) cada 6 a 8 horas durante 24 horas. Las es el único estado común que puede manifestarse con dolor torácico,
reacciones de urticaria inmediatas graves justifican la administración por y puede resultar difícil de diferenciar de los problemas cardiogénicos si
vía parenteral (subcutánea [s.c.] o i.m.) de 0,3 ml de solución de adre-
nalina a 1:1.000, seguido de antihistamínico. Se deben monitorizar con
frecuencia los signos vitales del paciente durante 1 hora; si el paciente
está estable, se le debe derivar a un médico o a un centro de urgencias Cuadro 2-4 Características clínicas del dolor torácico
médicas para una evaluación más detallada. causado por isquemia miocárdica o infarto
Si el paciente comenzara a mostrar signos de afectación de las vía res-
Molestias (dolor) descritas por los pacientes
piratorias bajas (por ejemplo, sibilancias durante una reacción alérgica),
hay que emprender diferentes acciones. Se debe pedir inmediatamente 1. Dolor opresivo, quemante, sensación de ahogo o de aplastamiento
(por lo general no es agudo ni punzante).
asistencia de urgencia externa; colocarlo en posición semirreclinada, y
2. Localizado subesternalmente, con irradiación variable hacia
comenzar la administración nasal de oxígeno; administrarle adrenalina
el hombro izquierdo, el brazo o el lado izquierdo del cuello
mediante una inyección parenteral de 0,3 ml de solución a 1:1.000 o con
o la mandíbula (o una combinación de estas zonas).
un inhalador de aerosol (por ejemplo, Medihaler-Epi; cada inhalación
3. Asociado con frecuencia en su comienzo a la práctica de ejercicio,
aporta 0,3 mg). La adrenalina es de corta duración; si los síntomas a la ingesta de una comida pesada, a ansiedad o a la adopción
vuelven o continúan, se puede repetir la dosis cada 5 minutos. También de una postura horizontal.
hay que administrarle antihistamínicos, como difenhidramina o clor- 4. Mejora con vasodilatadores, como nitroglicerina, o con el descanso
feniramina. El paciente debe ser trasladado al centro de urgencias más (en el caso de angina de pecho).
cercano para que reciba un tratamiento más completo. 5. Acompañado por disnea, náuseas, debilidad, palpitaciones,
Si el paciente muestra signos de obstrucción laríngea (por ejemplo, sudoración o sensación de muerte inminente (o una combinación
estridor), hay que administrarle lo antes posible adrenalina (0,3 ml de estos síntomas).
de solución 1:1.000) y oxígeno. Si pierde el conocimiento y los inten-
*Todas las dosis que se mencionan en este capítulo son las recomendadas para el
adulto promedio. En el caso de niños, ancianos o personas afectadas de enfermedades *La cricotirotomía es la creación quirúrgica de una abertura en la membrana
debilitantes, las dosis varían. Para información adicional es necesario consultar un cricotiroidea justo debajo del cartílago tiroideo para obtener una vía de ventilación
vademécum. que puentee las cuerdas vocales.
24
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prevención y tratamiento de las urgencias médicas Capítulo | 2 |
no se utilizan aparatos de monitorización que, por lo general, no están
Cuadro 2-5 Diagnóstico diferencial del dolor torácico disponibles en una consulta dental.
de aparición aguda Si se sospecha que el dolor torácico está causado por una isquemia
miocárdica o si no se puede descartar dicha posibilidad, hay que ins-
Causas frecuentes
taurar las medidas necesarias para disminuir el trabajo miocárdico
• Sistema cardiovascular: angina de pecho, infarto de miocardio. y aumentar el aporte de oxígeno al miocardio. Se deben detener los
• Tracto gastrointestinal: dispepsia (por ejemplo, ardor), hernia procedimientos dentales, incluso si la intervención quirúrgica está cerca
de hiato, esofagitis por reflujo, úlceras gástricas.
de finalizar. Hay que tranquilizar al paciente mostrando que todo está
• Sistema musculoesquelético: espasmo muscular intercostal,
bajo control, mientras se obtienen los signos vitales, se comienza la
contusión costal o muscular.
administración de oxígeno y se administra nitroglicerina sublingual o
• Psicológicas: hiperventilación.
mediante pulverizador oral. La dosis de nitroglicerina debe ser de 0,4 mg
Causas infrecuentes disueltos sublingualmente y repetirse (si fuera necesario) cada 5 minutos
• Sistema cardiovascular: pericarditis, aneurisma disecante de la aorta. hasta que la presión arterial sistémica sea al menos de 90 mmHg, hasta
• Sistema respiratorio: embolia pulmonar, pleuritis, traqueobronquitis, un máximo de tres dosis. Si los signos vitales se mantienen en valores
mediastinitis, neumotórax. normales, si mejora el dolor torácico, y si la cantidad de nitroglicerina
• Tracto gastrointestinal: ruptura esofágica, acalasia. que ha sido necesaria para aliviar el dolor no ha sido superior a la que
• Sistema musculoesquelético: osteocondritis, condroesternitis. normalmente es necesaria para ese paciente, este puede ser dado de alta
• Psicológicas: dolor torácico psicógeno (por ejemplo, dolor torácico con el compromiso de que la próxima intervención quirúrgica deberá
imaginado). realizarse en una consulta de cirugía oral y maxilofacial o en un hospital
después de consultar con el médico del paciente (fig. 2-3).
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 2-3 Tratamiento del paciente con molestrias torácicas que se somete a una operación odontológica.
25
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
Hay circunstancias en que sí es necesario trasladar al paciente a un continuación se administrará oxígeno por vía nasal o mediante una
centro de urgencias. Si el pulso es irregular, rápido o débil, o la presión máscara facial. En casos de episodios asmáticos más graves o cuando la
sanguínea se encuentra por debajo de los valores normales, se debe terapia inhaladora no es efectiva, hay que inyectar adrenalina (0,3 ml
pedir ayuda externa de urgencia mientras se coloca al paciente en una de solución 1:1.000) por vía subcutánea o intramuscular. Cuando los
posición casi supina y con las piernas levantadas y se pone en marcha un pacientes sufren un problema respiratorio grave, hay que pedir ayuda
tratamiento con oxígeno y nitroglicerina. Hay que tomar una vía venosa externa médica de urgencia (fig. 2-4).
y comenzar un goteo intravenoso lento de dextrosa al 5%, si es posible. Los problemas respiratorios causados por alergias a determinados
Otra situación grave que justifica el traslado del paciente al hospital es fármacos pueden ser difíciles de diferenciar de los que son consecuencia
cuando el dolor no mejora tras 20 minutos de tratamiento adecuado. del asma. En cualquier caso, el tratamiento de los problemas respirato-
En este caso cabría suponer que está sufriendo un infarto de miocardio. rios es el mismo.
Un paciente así tiene mayor tendencia a comenzar con arritmias graves Hiperventilación. La causa más frecuente de dificultad respiratoria
o paro cardíaco, por lo que se deben monitorizar con frecuencia los en la consulta dental es la ansiedad, que se manifiesta como hiperventi-
signos vitales y, si está indicado, comenzar el SVB. Se puede administrar lación, y por lo general se observa en pacientes adolescentes y en jóvenes
sulfato de morfina (4 a 6 mg) por vía intramuscular o subcutánea para entre 20 y 30 años; esta situación puede prevenirse mediante un proto-
ayudar a aliviar el dolor y disminuir la ansiedad. La morfina también colo de control de la ansiedad. Los dentistas deben estar informados de
tiene efectos positivos para los pacientes en los que se está formando los signos de aprensión del paciente y, a través del cuestionario de salud,
un edema pulmonar (fig. 2-3). Se debe acelerar el traslado del paciente deben animarle a expresar sus preocupaciones. Los pacientes con ansie-
al hospital porque el uso de sustancias trombolíticas, la angioplastia dad extrema deben ser manejados con un protocolo de reducción de la
con stent, o ambos procedimientos, pueden conservar el miocardio is- ansiedad. Además, puede ser necesario emplear ansiólisis farmacológica.
quémico total o en parte. Ante un síndrome de hiperventilación, en primer lugar el paciente
suele referir que le resulta imposible obtener aire suficiente; respira
Dificultad respiratoria rápidamente (taquipnea) y se agita. La ventilación rápida incrementa la
eliminación de dióxido de carbono (CO2) por los pulmones. En seguida
Muchos pacientes tienen predisposición a sufrir problemas respiratorios aparece la alcalosis respiratoria: sensación de mareo o de hormigueo en
en la consulta dental; entre ellos, los que tienen asma o enfermedad pul- los dedos de las manos, en los pies y la región perioral; incluso puede
monar obstructiva crónica (EPOC), pacientes extremadamente ansiosos, haber contracciones musculares o convulsiones, y finalmente pérdida
pacientes atópicos y aquellos en los que se emplea una técnica sedante de la consciencia (cuadro 2-7).
no inhalatoria con productos que causan depresión respiratoria. Hay El tratamiento de la hiperventilación consiste en interrumpir el pro-
que tomar precauciones especiales para prevenir que ocurran dichas cedimiento quirúrgico, colocar al paciente en posición semierguida y
emergencias. Si no se tratan rápidamente, existe riesgo de muerte. tranquilizarlo. Si hubiera síntomas de alcalosis, se le debe obligar a res-
Asma. El tratamiento de los pacientes con asma puede ser complica- pirar dentro de una bolsa pequeña. No está indicado el aire enriquecido
do si el estrés emocional o los productos farmacológicos desencadenan con oxígeno. Si la hiperventilación continúa, el clínico quizá necesite
fácilmente sus problemas respiratorios. La mayoría de los pacientes con administrar un sedante, como midazolam, en dosis de 2 a 4 mg i.m. o
asma reconocen los síntomas que anuncian el comienzo del broncoes- i.v. hasta que el problema desaparezca o el paciente esté sedado. Una
pasmo. Refieren que se quedan sin aire y quieren sentarse en posición vez finalizado el episodio de hiperventilación, hay que fijar una nueva
erguida. Por lo general, las sibilancias son audibles, comienzan la taquip- cita y contemplar el uso de ansiolíticos preoperatorios o sedación in-
nea y la taquicardia, y los pacientes empiezan a emplear sus músculos traoperatoria (o ambos) para futuras visitas (cuadro 2-8).
accesorios para la respiración. A medida que progresa el broncoespasmo,
se vuelven hipóxicos y cianóticos, y finalmente pierden el conocimiento
(cuadro 2-6).
Hay que colocar al paciente en posición erguida o semierguida. Cuadro 2-7 Manifestaciones del síndrome
Cada paciente se administrará su propio broncodilatador, o el que se de hiperventilación
le proporcione en la consulta. El inhalador debe contener adrenalina,
isoproterenol, metaproterenol o albuterol. Se pueden administrar re- Neurológicas
petidas dosis de forma cuidadosa para evitar la sobredosificación. A • Mareo.
• Lipotimia.
• Cosquilleo o falta de sensibilidad en los dedos de las manos, los pies
o los labios.
Cuadro 2-6 Manifestaciones de un episodio asmático agudo Respiratorias
• Dolor torácico.
Leve a moderado
• Sensación de falta de aire.
• Sibilancias (audible con o sin estetoscopio). • Aumento de la frecuencia y la profundidad de las respiraciones.
• Disnea (respiración trabajosa). • Xerostomía.
• Taquicardia.
• Tos. Cardíacas
• Ansiedad. • Palpitaciones.
• Taquicardia.
Grave
• Disnea intensa, con ensanchamiento de las narinas y empleo Musculoesqueléticas
de la musculatura accesoria de la respiración. • Espasmo muscular.
• Cianosis de mucosas y lecho ungueal. • Mialgia.
• Sonidos respiratorios mínimos al auscultar. • Tetania.
• Enrojecimiento facial. • Temblor.
• Ansiedad extrema.
• Confusión mental. Psicológicas
• Sudoración. • Ansiedad extrema.
26
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prevención y tratamiento de las urgencias médicas Capítulo | 2 |
Figura 2-4 Tratamiento de un episodio agudo de asma durante una cirugía odontológica.
oral. Muchos de ellos deben mantener una posición erguida para res- paciente no puede emitir ningún sonido y sufre una ansiedad extrema.
pirar adecuadamente. Además de acostumbrarse a tener unos niveles Pronto aparece la cianosis, seguida de la pérdida de la consciencia
aumentados de CO2, utilizan niveles disminuidos de oxígeno como (cuadro 2-9).
estímulo principal para la respiración. Muchos de estos pacientes tie- La forma de manejar la aspiración de cuerpos extraños depende
nen dificultades si se les coloca en una posición casi supina o si se les principalmente del grado de obstrucción de la vía respiratoria. A los
administra oxígeno nasal a alto flujo. Los pacientes con EPOC recurren pacientes que conservan el reflejo tusígeno intacto y una vía respiratoria
a menudo a los músculos accesorios de la respiración para respirar. La parcialmente obstruida se les debe permitir expulsar el cuerpo extraño
posición supina interfiere con el uso de estos músculos accesorios, por mediante la tos. Si el material no sale, hay que administrarles oxígeno
lo que estos pacientes pedirán o intentarán incorporarse antes de que co- suplementario y trasladarles a una sala de urgencias médicas para rea
miencen los problemas respiratorios causados por la posición en la que lizarles una laringoscopia y broncoscopia. A los pacientes despiertos
se encuentran. Este tipo de pacientes también tienen unas secreciones con la vía respiratoria completamente obstruida se les debe hundir el
pulmonares excesivas que son difíciles de limpiar en posición supina. abdomen (fig. 2-5, A) o aplicar las maniobras de Heimlich (fig. 2-5, B)
Si se administra un exceso de oxígeno a un paciente propenso a hasta la expulsión del objeto o la pérdida de consciencia. Si el paciente
sufrir EPOC, caerá la frecuencia respiratoria, lo que producirá cianosis, tiene un reflejo tusígeno disminuido como resultado de la sedación o
y es posible que se produzca un episodio de apnea. Para tratar este la vía respiratoria completamente obstruida y pierde la consciencia, las
27
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
Contenido gástrico
• Tos.
• Estridor respiratorio.
• Sibilancias o roncus en la auscultación pulmonar.
• Taquicardia.
• Hipotensión.
• Disnea.
• Cianosis.
Figura 2-6 Tratamiento de la aspiración de un cuerpo extraño en la vía respiratoria en un paciente sometido a cirugía oral.
administrar una solución cristaloide (por ejemplo, solución salina de los niveles necesarios para mantener la consciencia, se produce el
normal o dextrosa al 5%) para ayudar a tratar una disminución de síncope (fig. 2-8).
la presión arterial y permitir a los técnicos de urgencias administrar Si la isquemia cerebral va apareciendo de forma lenta, el paciente
broncodilatadores por vía intravenosa si fuera necesario. Es obligatorio puede sufrir crisis convulsivas antes del síncope. Por lo general, tanto
trasladar inmediatamente al paciente a un centro de urgencias (fig. 2-7). el episodio sincopal como la convulsión finalizan rápidamente una vez
que el paciente ha adoptado la posición horizontal, con los pies elevados
Alteración de la consciencia (fig. 2-9). Cuando recupera la consciencia, el paciente suele estar pálido,
y es habitual que presente náuseas y debilidad durante varios minutos.
La alteración del nivel de consciencia de un paciente puede ser resultado Para prevenir las reacciones vasovagales hay que preparar de forma
de una gran variedad de problemas médicos. El estado de alteración adecuada al paciente. Si estuviera extremadamente ansioso hay que
puede ir desde un ligero mareo hasta la pérdida completa de la cons- tratarlo con un protocolo de reducción de la ansiedad, y si fuera nece-
ciencia. Sin pretender incluir todas las posibles causas de alteración de sario, administrarle fármacos ansiolíticos antes del tratamiento. Se debe
la consciencia, presentamos una serie de trastornos que ocurren habi- proporcionar el tratamiento quirúrgico oral mientras se encuentra en
tualmente y que pueden generar la alteración aguda de la consciencia posición semisupina o totalmente supina. Cualquier signo de episodio
antes del procedimiento quirúrgico o mientras se está llevando a cabo. sincopal inminente debe ser tratado rápidamente colocando al paciente
29
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
Figura 2-7 Tratamiento de un paciente que vomita, con posible aspiración del contenido gástrico.
benzodiazepinas inyectables hidrosolubles, como el midazolam, son cualquier medicación, si el anestésico local se administra de manera
una alternativa mejor, porque la inyección intramuscular genera una que produce una concentración sérica excesiva, tienen lugar reacciones
respuesta rápida. De todos modos, el profesional que administre las de toxicidad.
benzodiazepinas debe estar preparado para iniciar las maniobras de so- Para prevenir una reacción de toxicidad a los anestésicos locales hay
porte vital básico porque los pacientes pueden experimentar un período que tener en cuenta varios factores. Primero, la dosis que se utilice debe
de apnea después de recibir una dosis alta y rápida de benzodiazepinas. ser la cantidad mínima de anestésico local que se necesite para conseguir
Una vez finalizadas las convulsiones, la mayoría de los pacientes controlar la intensidad y la duración del dolor, hasta finalizar con éxito
se encontrarán somnolientos o inconscientes. Se deben monitorizar el procedimiento quirúrgico planificado. A la hora de elegir la dosis de
cuidadosamente los signos vitales durante este tiempo, y no permitir anestesia local se debe tener en cuenta la edad del paciente, la masa
que el paciente abandone la consulta hasta que se encuentre totalmente corporal, la función hepática y su historial de problemas con anestésicos
espabilado; además, debe ir acompañado. Hay que avisar a su médico locales. El segundo factor que se debe tener en cuenta para evitar una
de atención primaria y decidir si se precisa una evaluación médica en sobredosis es cómo se administra el fármaco. El dentista debe adminis-
caso de que el paciente necesite asistencia dental ambulatoria en el trar la dosis requerida lentamente, evitando la inyección intravascular
futuro (fig. 2-10). y empleando vasoconstrictores para lentificar la entrada del anestésico
Las crisis convulsivas por síndrome de abstinencia alcohólica suelen local al torrente sanguíneo. Hay que recordar que el uso tópico de anes-
ir precedidas de temblor, palpitaciones y ansiedad extrema. Por lo tanto, tésicos locales en heridas o en mucosas permite su rápida entrada en la
la aparición de estos signos debe alertar al clínico y hacerle posponer circulación sistémica. El tercer factor importante es la elección del anes-
el tratamiento hasta que el trastorno cuente con la atención médica tésico local. Los anestésicos locales varían en cuanto a la liposolubilidad,
adecuada. Por lo general, el control se consigue mediante el empleo las propiedades vasodilatadoras, la unión a proteínas y la toxicidad
de benzodiazepinas, que se administran hasta que remiten los efectos inherente; es por esto que el dentista debe conocer los diferentes anes-
adversos de la abstinencia. Las convulsiones de los pacientes alcohólicos tésicos locales disponibles para tomar una decisión racional al elegir qué
se tratan de la misma manera que otras convulsiones. fármaco administrar y en qué cantidad (tabla 2-4).
Toxicidad por anestésico local. Si se aplican correctamente, los Las manifestaciones clínicas de una sobredosis de anestésico local
anestésicos locales son una manera segura y eficaz de controlar el do- varían en función de la gravedad de la sobredosis, la rapidez con la que
lor durante una cirugía dentoalveolar. Sin embargo, al igual que con ocurre y la duración del exceso de concentración sérica. En una reacción
32
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Prevención y tratamiento de las urgencias médicas Capítulo | 2 |
Tabla 2-4 Dosis máximas sugeridas de anestésicos locales* Tabla 2-5 Manifestaciones y tratamiento de la toxicidad
por anestésico local
Número
Dosis máximo de Manifestaciones Tratamiento
máxima carpules
• Toxicidad leve: verborrea, • Detener la administración
Fármaco Concentración (mg/kg) de 1,8 ml ansiedad, discurso confuso, del anestésico local
Lidocaína 2% 5 10 confusión • Monitorizar los signos vitales
• Observar en la consulta durante
Lidocaína con 2% lidocaína 5 10 1 hora
adrenalina† 1:100.000
adrenalina • Toxicidad moderada: tartamudeo, • Detener la administración
nistagmos, temblor, cefalea, del anestésico local
Mepivacaína 3% 5 6 mareo, visión borrosa, • Colocar en posición supina
Mepivacaína con 2% mepivacaína 5 8 somnolencia • Monitorizar los signos vitales
levonordefrina 1:20.000 • Administrar oxígeno
levonordefrina • Observar en la consulta durante
1 hora
Prilocaína 4% 5 6
• Toxicidad grave: convulsión, • Colocar al paciente en posición
Bupivacaína con 0,5% bupivacaína 1,5 10 disritmia cardíaca o parada supina
adrenalina 1:200.000 cardíaca • Si tiene lugar una convulsión,
adrenalina proteger al paciente de objetos
cercanos, succionar el contenido
Etidocaína con 1,5% etidocaína 8 15
de la cavidad oral si el paciente
adrenalina 1:200.000
vomita.
adrenalina
• Mandar a alguien que pida
*Dosis máximas para personas sanas. asistencia médica
†
La dosis máxima de adrenalina es 0,2 mg por sesión. • Monitorizar los signos vitales
• Administrar oxígeno
• Colocar una vía i.v.
• Administrar lentamente 5-10 mg
de diazepam o 2-6 mg de
de toxicidad leve es posible que los signos se limiten a un aumento de midazolam
la confusión del paciente, locuacidad, ansiedad y discurso confuso. A • Iniciar soporte vital básico si es
medida que aumenta la gravedad de la sobredosis, el paciente comienza necesario
a tartamudear, y aparecen nistagmo y temblores generalizados. También • Trasladar a un centro
de urgencias
pueden presentarse cefalea, mareo, visión borrosa y somnolencia. La ma-
nifestación más grave de la toxicidad por anestésico local es la aparición
de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y depresión cardíaca que
genera parada cardíaca (tabla 2-5).
Para manejar una reacción de sobredosis leve por anestésico local la situación de urgencia con la que los dentistas se encuentran más a
hay que monitorizar los signos vitales, pedir al paciente que hiperventile menudo en la cirugía oral de un paciente con diabetes.
de forma moderada, con o sin la administración de oxígeno, y colocar La concentración sérica de glucosa en un paciente con diabetes re-
una vía venosa. Si los signos de toxicidad por anestésico no desaparecen presenta un equilibrio entre la insulina administrada, la glucosa depo-
rápidamente, se debe administrar una dosis intravenosa lenta de 2,5 a sitada en el suero a través de varias fuentes, y el uso de glucosa. Las dos
5 mg de diazepam. En el caso de que no se resuelvan rápidamente los principales fuentes de glucosa son la alimentación y la gluconeogenia del
signos de toxicidad o si empeoran progresivamente, hay que pedir asis- tejido adiposo, los músculos y los depósitos de glucógenos. La actividad
tencia médica. física es la principal causa de descenso de los niveles de glucosa. Así,
Si se producen las convulsiones, hay que proteger a los pacientes para los niveles séricos de glucosa pueden disminuir por cualquiera de las
que no se autolesionen. Las medidas básicas de soporte vital se deben ir siguientes causas:
instaurando conforme vayan siendo necesarias, y si es posible se debe 1. Aumento de la administración de insulina.
colocar una vía venosa para inyectar anticonvulsivos. Es necesario pedir 2. Disminución de la ingesta calórica.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
asistencia médica. Si hay acceso venoso disponible, se irá aumentando 3. Aumento del uso metabólico de glucosa (por ejemplo, ejercicio,
lentamente la dosis de diazepam hasta que cesen las convulsiones (por infección o estrés emocional).
lo general, entre 5 y 25 mg). Se deben comprobar con frecuencia los Durante la asistencia odontológica, los problemas con la hipogluce-
signos vitales. mia se deben a que el paciente ha reducido de forma aguda la ingesta
Diabetes mellitus. La diabetes mellitus es una enfermedad metabó- calórica, a una infección o a un aumento de la velocidad metabólica
lica en la que el pronóstico a largo plazo de los pacientes depende de que causado por una ansiedad fuerte. Si el paciente no ha compensado esta
los niveles séricos de glucosa se mantengan próximos a la normalidad. disminución de la glucosa disponible reduciendo la dosis habitual de
Una persona con diabetes insulinodependiente (tipo 1) no tratada corre insulina, aparece la hipoglucemia. Aunque los pacientes que toman
el riesgo constante de contraer una cetoacidosis, con su consiguien- hipoglucemiantes orales también pueden tener problemas de hipo-
te alteración de la consciencia, por lo que requerirá un tratamiento de glucemia, la alteración de los niveles séricos de glucosa suele ser menos
urgencia. Aunque el paciente cumplidor con diabetes del tipo 1 puede pronunciada que los de aquellos pacientes con diabetes tipo 1, por lo que
tener problemas a largo plazo debido a niveles séricos de glucosa relati- es menos frecuente que aparezca rápidamente una hipoglucemia grave.
vamente altos, la situación de urgencia más común a la que se enfrenta Muchos pacientes con diabetes están bien informados acerca de su
es la hipoglucemia, que es el resultado de una descompensación entre enfermedad y son capaces de autodiagnosticar su propia hipoglucemia
la dosis de insulina y los niveles de glucosa. La hipoglucemia grave es antes de que sea grave. Pueden sentir hambre, náuseas o mareos, o tener
33
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
cefalea. El dentista percibe que el paciente se aletarga, con disminución tener el procedimiento que se está realizando y permitir que el paciente
de la espontaneidad de la conversación y la capacidad para concentrarse. consuma carbohidratos altamente calóricos, como algunos sobres de
A medida que empeora la hipoglucemia, el paciente puede comenzar con azúcar o un vaso de zumo u otras bebidas que contengan glucosa. Si no
diaforesis o tener taquicardia, piloerección o aumento de la ansiedad, así hay mejoría rápida, o si el paciente queda inconsciente o no puede tomar
como un comportamiento extraño. En poco tiempo, presenta estupor o una fuente de glucosa por vía oral, se debe conseguir una vía venosa y
pierde la consciencia (cuadro 2-12). administrar una ampolla (50 ml) de glucosa al 50% (dextrosa) en agua
En el caso de pacientes con diabetes, la hipoglucemia grave se puede en 2 o 3 minutos. Si no se consigue acceso venoso, se puede administrar
evitar con medidas diseñadas para mantener las concentraciones séricas 1 mg de glucagón por vía intramuscular. Si no se dispone de glucosa al
de glucosa en el nivel alto dentro de su margen de normalidad, o incluso 50% o glucagón, se puede administrar 0,5 ml de adrenalina 1:1.000 s.c.
temporalmente por encima de los límites normales. Cuando elabora el y repetir cada 15 minutos mientras sea necesario (fig. 2-11).
historial médico, el dentista debe tener una idea clara del grado de con- El paciente que se ha recuperado de un episodio de hipoglucemia
trol de la diabetes por el propio paciente. Si los pacientes no comprueban debe quedarse en la consulta al menos durante una hora, y se deben tratar
regularmente sus propios niveles séricos o urinarios de glucosa, habrá los síntomas posteriores con fuentes de glucosa oral. El paciente deberá
que contactar con el médico para determinar si se puede realizar un ir acompañado hasta su casa, con las instrucciones pertinentes sobre
procedimiento dental de forma segura. Antes de llevar a cabo un proce- cómo evitar un episodio de hipoglucemia durante la siguiente cita dental.
dimiento planificado se deben tener en cuenta las medidas presentadas Disfunción tiroidea. El hipertiroidismo y el hipotiroidismo son
en el capítulo 1 acerca del paciente con diabetes. enfermedades que van apareciendo lentamente y que pueden producir
Si una persona con diabetes dice percibir un bajo nivel de azúcar en una alteración del estado de la consciencia pero que raras veces causan
la sangre o si aparecen signos o síntomas de hipoglucemia, hay que de- situaciones de urgencia. La circunstancia más común en la cual un
paciente ambulatorio, que aparenta estar relativamente sano, entra en
una situación de urgencia por disfunción tiroidea es cuando tiene lugar
Cuadro 2-12 Manifestaciones de la hipoglucemia aguda la tormenta (crisis) tiroidea.
La tormenta tiroidea es una exacerbación repentina y grave del hiper-
Leve tiroidismo que puede o no haberse diagnosticado previamente. Pueden
• Hambre. precipitarla una infección, una operación, un traumatismo, un embarazo
• Náuseas. o cualquier tipo de estrés emocional o psicológico. Los pacientes con
• Cambios de humor. predisposición a sufrir crisis tiroideas suelen tener signos de hiperti-
• Debilidad. roidismo, como temblor, taquicardia, adelgazamiento, hipertensión,
irritabilidad, intolerancia al calor y exoftalmos; incluso es posible que
Moderada
hayan recibido tratamiento por su disfunción tiroidea.
• Ansiedad. Antes de practicar cualquier procedimiento de cirugía oral a un
• Cambio de comportamiento: agresividad, confusión, falta de
paciente con hipertiroidismo conocido, el clínico debe consultar al
cooperación.
médico de atención primaria de dicho paciente. Así determinará si existe
• Palidez.
un control adecuado de la producción excesiva de hormona tiroidea
• Sudoración.
y, si es necesario, el paciente deberá recibir fármacos antitiroideos y
• Taquicardia.
tratamiento yodado antes de la operación. Si se autoriza llevar a cabo la
Grave cirugía oral ambulatoria, hay que tratar al paciente conforme lo indicado
• Hipotensión. en el capítulo 1.
• Convulsiones. El primer signo de que se está iniciando una tormenta tiroidea es
• Inconsciencia. un aumento de la temperatura y de la frecuencia cardíaca. La mayor
parte de los signos y síntomas habituales en un paciente hipertiroideo
35
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Parte |I| Principios de cirugía
1. Terminar cualquier procedimiento dental que se esté realizando. • Cefalea que varía desde la más leve hasta la peor que el paciente
2. Colocar al paciente en posición supina, con las piernas elevadas haya experimentado nunca.
por encima del nivel de la cabeza. • Debilidad o parálisis unilateral de las extremidades o los músculos
3. Mandar a alguien a pedir asistencia médica. faciales, o ambos.
4. Administrar corticosteroides (100 mg de hidrocortisona i.m. o i.v. o • Discurso confuso o incapacidad de hablar.
su equivalente). • Dificultad para respirar o tragar, o ambos.
5. Administrar oxígeno. • Pérdida de control de la vejiga o intestinal.
6. Monitorizar los signos vitales. • Convulsiones.
7. Comenzar una perfusión i.v. y un goteo de solución cristaloide. • Alteraciones visuales.
8. Comenzar un soporte vital básico si es necesario. • Mareo.
9. Trasladar al paciente a un servicio de urgencias. • Pérdida total o parcial de la consciencia.
36
Descargado para JOSE DAVID SANCHEZ HERNANDEZ (davidschezhdez@icloud.com) en Universidad de Sonora de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 29, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.