HISTORIA Y HUMANIDADES

La transformación de la ética médica

Torres León J.M.1
Sanid. mil. 2011; 67 (2): 131-134; ISSN: 1887-8571

RESUMEN:
La ética médica, basada en un modelo paternalista y con raíces en la filosofía aristotélica, dominó la forma de practicar la medicina hasta
bien avanzado el siglo XX. Los acontecimientos provocados por la segunda guerra mundial y los cambios sociales de este siglo, propor-
cionaron argumentos suficientes para la irrupción de la filosofía en los problemas relacionados con la ética médica. El principialismo, en
especial el principio de autonomía, y la teoría del consentimiento informado, cambiaron el carácter tradicional en la que se apoyaba la rela-
ción médico-enfermo. Lejos de quedar asentado, el principialismo no ha resuelto la esencia de los problemas éticos que con frecuencia se
plantean en la actualidad. Las exigencias sociales e individuales sobre lo que hoy se espera que la medicina logre, colisionan frecuentemente
con la forma de entender el médico su profesión. El argumento ético que sustente la actuación de un médico por el bien de su enfermo se ha
convertido, en no pocas ocasiones, en una fuente de incertidumbre para la profesión.
PALABRAS CLAVE: Ética médica. Principialismo. Medicina del deseo.

The transformation of medical ethics

SUMMARY:
Medical ethics based on a paternalistic model inspired by aristotelic philosophy, prevailed in medical practice well into the 20th century. The
events of the Second World War and social changes of the century provided enough arguments for philosophy to burst into medical ethics related
issues. Principlism, especially the principle of autonomy, and the theory of informed consent, changed the traditional character of the relation
physician-patient. Far from being established principlism has not solved the essence of the ethical issues that often appear nowadays. Individual
and social demands about expected medical advances often clash with the physicians’ understanding of their profession. The ethical argument
to support the physicians’ behavior for the good of the patient, in quite a few occasions, has become a source of uncertainty for the physician.
KEYWORDS: Medical ethics. Principlism. Wish-fulfilling medicine.

Los descubrimientos científicos y los avances tecnológicos han pro-
porcionado una capacidad, antes inimaginable, de intervenir en las esfe-
ras más esenciales del hombre: su nacimiento, su muerte, sus ilusiones.
Los problemas morales, sobre las posibilidades que la medicina ofrece,
han dejado al médico «de a pie» alejado del debate argumental ético y
en muchos casos con el único amparo de su pasión en la defensa de una
forma de actuar que tradicionalmente se ha considerado correcta.
LA ÉTICA CLÁSICA
Para analizar los preceptos morales, que han sustentado la prác-
tica médica, es necesario hacer referencia a la filosofía aristotélica.
La ética clásica no indagó en las cuestiones propias de la profesión
médica, sin embargo su tutela se vio reflejada en las normas morales
recogidas en el corpus hipocrático.
El juramento hipocrático es el origen de todos los códigos de deon-
tología que han regulado la actuación médica en la cultura occidental.
Este conjunto de normas, elaboradas por los propios médicos, incluye
preceptos morales que han permanecido inalterados hasta la actualidad
(el secreto médico, la búsqueda del bien para el enfermo, el no dañar) y
Tcol. Médico. Servicio de Medicina Interna. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla.
1 
Madrid. España.
Dirección para correspondencia: Dr. Juan M. Torres. Servicio de Medicina Interna. Hospi-
tal Central de la Defensa Gómez Ulla. Glorieta del Ejército sn. 28047 Madrid.
Recibido: 13 de agosto de 2010
Aceptado: 24 de marzo de 2011
prohibiciones de ciertas prácticas, algunas de ellas de plena actualidad,
(el aborto, la eutanasia). La práctica médica, según el corpus hipocrático,
debe adornarse por la que se considera una virtud esencial del médico: la
prudencia o juicio práctico que debe hacer reflexionar al médico sobre lo
correcto en cada caso. Sin embargo, los principios que orientan la opción
moral no fueron objeto de los médicos de la época. Hipócrates no so-
metió a los médicos de la escuela de Cos a los condicionamientos de
un consenso social, ni de comisiones o consejos. Más bien intentaba
vincularles a unas normas incondicionales de conciencia.
Este modelo paternalista, basado en la beneficencia y un ejerci-
cio profesional asentado en las virtudes, permaneció casi inalterado
hasta la mitad del siglo XX. Los textos hipocráticos sólo sufrieron
pequeñas variaciones fruto de la inclusión de preceptos religiosos,
cristianos y judíos. Las corrientes filosóficas que con la Ilustración
separan lo científico de lo religioso, iniciaron una etapa de conflictos
éticos sociales que sin embargo no tuvieron gran calado en la forma
tradicional de ejercer la medicina.
LA TEORÍA DE LOS PRINCIPIOS
A partir de los años 60 el modelo paternalista empieza a ser
cuestionado. Las causas que propiciaron las dudas sobre el modelo
tradicional son varias:
•  El avance de la ciencia médica favoreció el aumento y la com-
plejidad de los problemas éticos en medicina, novedosos en gran parte.
•  El cambio en los valores morales de la sociedad, el pluralismo
social y la desconfianza en las instituciones dieron paso a la aparición

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de asociaciones de consumidores y movimientos pro derechos civiles.
De esta forma los médicos se encontraron sin una guía fiable para la
toma de decisiones morales, más aún cuando las mismas podían tener
trascendencia legal y ser contraria a las reconocidas por los tribunales.
Este situación, antes no contemplada, de peligro real a la hora de ejer-
cer la medicina ayudó a la llegada de la filosofía moral como ciencia
capaz de abordar de forma sistemática y objetiva los problemas éticos.
•  El antecedente de los crímenes nazis en la segunda guerra
mundial y el proceso de Nüremberg.
•  La conmoción social que se produjo en EE.UU tras la publica-
ción de algunos experimentos realizado en las décadas anteriores (el
estudio sobre hepatitis en niños con retraso mental del Willowbrook
State School o el estudio Tuskegee sobre la evolución natural de la
sífilis en una población de afro-americanos).
Esta última causa propició que en 1974, el gobierno de los Es-
tados Unidos constituyera una Comisión Nacional para el estudio
de las cuestiones éticas relacionadas con la investigación médica en
sujetos humanos. Su resultado fue la elaboración de un documento
que vio la luz cinco años después y que se conoció como el informe
Belmont1. Este documento es en la actualidad un referente ético para
la investigación médica. La Comisión señaló tres principios rele-
vantes para la investigación sobre sujetos humanos: el respeto de
las personas, la beneficencia y la justicia. El informe Belmont con-
cluye con las condiciones para la aplicación de estos principios: El
consentimiento informado, la ponderación de riesgo/beneficio de la
experimentación y el criterio de justicia colectiva e individual para
la selección de los participantes en la experimentación.
Aunque el informe Belmont se restringía al campo de la in-
vestigación, su publicación puso de manifiesto la intranquilidad
gubernamental, social y médica sobre los problemas morales que
se suscitaban en la práctica de la medicina. La filosofía comenzó a
aportar a la ética médica una serie de fundamentos que en general
tenían su origen en dos corrientes confrontadas: la deontológica y la
consecuencialista.
Entre las teorías filosóficas, la teoría de los principios desarro-
llada por el filósofo británico Ross adquirió un gran predicamento.
Su obra The Right and the Good (1930)2 describe, desde una pers-
pectiva kantiana, algunos principios morales que sin ser absolutos
puedan emplearse al margen de la concepción utilitarista dominante
en la época. Ross define los deberes prima facie como las acciones
que intuitivamente sabemos que se deben cumplir. Esta teoría re-
sultó especialmente atractiva para su aplicación en la resolución de
conflictos éticos en medicina.
Dos bioeticistas, Beauchamp y Childress, publican, el mismo año
que ve la luz el informe Belmont, el libro titulado Principles of Bio-
medical Ethics3. La repercusión de esta obra ha sido tan importante
que es difícil encontrar algún autor en este campo que no lo utilice o al
menos no la mencione. Beauchamp y Childress insisten en que el fin
de la obra no es proponer una nueva teoría moral, sino un sistema para
la resolución de casos difíciles que permite el acceso desde distintas
posiciones filosóficas. Con ello pretenden proporcionar un método
sistemático para abordar las cuestiones éticas que se planteen caso
por caso. Esta forma de analizar los dilemas morales evitaba por una
parte la subjetividad y proporcionaba unas orientaciones sobre como
se debía actuar y además organizaba los casos planteados de forma
muy similar a la elaboración clínica de un problema diagnóstico.
Dentro de la categoría de principios prima facie, Beauchamp y
Childress, seleccionan cuatro por ser especialmente apropiados en
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la ética médica: Autonomía, no maleficencia, beneficencia y justi-
cia. Estos principios tienen la ventaja de ser compatibles con teo-
rías diferentes, consecuencialistas o deontológicas. Sin embargo, la
aportación de la obra no radica en su fundamento filosófico sino en
la aplicación práctica de la teoría de los principios.
El principio de respeto de la autonomía tiene sus raíces en la filoso-
fía moderna y supuso el reconocimiento de un cambio drástico frente
al tradicional paternalismo médico. Su contenido supone, sin duda, la
mayor novedad de la bioética con respecto a la ética médica clásica. En
su concepción ha influido notablemente el pensamiento individualista
que impera en la sociedad norteamericana, algo que choca con la idea
más comunitaria de la europea. Por ello, el principio de respeto de la
autonomía ha sido entendido por algunos como un límite moral para
la actuación del médico y una carga contraria a la beneficencia para
el enfermo, que incluso puede volverse en su contra. Este principio
propició el nacimiento de la teoría del consentimiento informado, que
indudablemente ha transformado la práctica de la medicina.
El principio de no-maleficencia, es un principio que no aparece
como tal en el informe Belmont, pero pertenece a la más antigua tra-
dición de la ética médica. Su formulación clásica, primum non no-
cere, está claramente señalada en el Juramento Hipocrático. Beau-
champ y Childress admiten que intuitivamente la obligación de no
ocasionar un daño sería previa a la de causar un beneficio. Sin em-
bargo, en determinadas situaciones las obligaciones de beneficencia
tendrían prioridad sobre las de no-maleficencia. Otro concepto di-
rectamente relacionado con este principio es la negligencia. Los au-
tores de la obra la entienden como «ausencia de la atención debida»
e incluye también evitar aquellos comportamientos que conllevan
un riesgo para otros. En la formulación de este principio, al igual
que en los otros, es fácil entrever que el interés por las cuestiones le-
gales juega un papel importante en el nacimiento del principialismo.
El principio de beneficencia ha sustentado la forma tradicional de
entender la relación médico-paciente hasta no hace mucho. Su supre-
macía como regla del ejercicio médico ha desaparecido conforme ha
crecido en importancia el valor que se le concede a la autonomía del
enfermo. Beauchamp y Childress distinguen entre beneficencia como
«la obligación de actuar en beneficio de los otros» y benevolencia como
una virtud que «nos pone en disposición de estar siempre dispuesto a
actuar en beneficio de otro». Es decir la benevolencia se entiende más
como hábito, en la línea de las virtudes aristotélicas, y la beneficencia
como obligación por razones que incluso pueden ser utilitaristas.
El principio de justicia es el más distante de la ética médica tra-
dicional. Beauchamp y Childress relacionan este principio con el
problema de la justicia distributiva y sus consecuencias: La regula-
ción del acceso a los servicios o la distribución de los recursos médi-
cos escasos. El médico se convierte de hecho en un gestor obligado
a seleccionar los enfermos que pueden acceder a una determinada
prestación o a racionar bienes sanitarios escasos.
Entre los principios no existe jerarquía alguna y esto hace que
con cierta frecuencia se presenten conflictos entre los mismos cuan-
do se analiza un caso concreto. En caso de conflicto entre los prin-
cipios habrá que realizar una ponderación de la importancia de cada
uno, según las circunstancias concretas; y mediante la llamada es-
pecificación obtener reglas menos indeterminadas, más cercanas al
problema moral concreto con la intención de facilitar la decisión
moral. El modo de fundamentar este planteamiento se hace median-
te la moralidad común, lo que las personas corrientes piensan sobre
la vida moral y sus normas. En definitiva, el principialismo es un
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método para poder afrontar los problemas de una forma estructurada
con un fundamento moral tan frágil que lo hace admisible por pen-
samientos filosóficos muy diferentes.
La teoría del principialismo ha calado tanto en la práctica de la
medicina que puede afirmarse que la ética médica ha sido «princi-
pialista» hasta finales del siglo XX. En ello ha influido su difusión a
través de los cursos de bioética impartidos en el Instituto Kennedy
de ética de la Universidad de Georgetown y su posterior expansión
en las escuelas de medicina americanas y europeas. De hecho, no es
infrecuente que sea el marco de referencia de los Comités de Ética
españoles para analizar conflictos morales. Sin embargo sus limita-
ciones, sobre todo en el plano moral, han sido objeto de críticas que
han abierto paso a otras teorías.
Unos de los aspectos criticados del principialismo es su frágil
fundamentación filosófica. El hecho de ser aplicables a concepciones
tan diferentes como el utilitarismo, la ética kantiana, teorías indivi-
dualistas o la ética del «cuidado» ponen de manifiesto su inconsis-
tencia. Esto hace que a la hora de estudiar casos concretos se tomen
elementos de una u otra teoría, según convenga, para su solución. Es
decir, el principialismo esquiva su adhesión a una teoría moral y este
relativismo parece muy moldeado por aspectos de puro legalismo. El
único fundamento ético propuesto por Beauchamp y Childress es el
de «moralidad común» un concepto criticado por maleable y que po-
dría conducir a la justificación de comportamientos médicos cuanto
menos discutibles. En descarga de esta carencia del principialismo
hay que decir que esta dificultad no es fácil de superar y de hecho está
por ver que exista un pensamiento filosófico capaz de enfrentarse al
vasto campo de la ética médica sin entrar en contradicciones.
La dificultad a la hora de aplicar los principios también es objeto
de polémica. Los principios son tan generales que a veces resulta di-
fícil su aplicación a un caso concreto. Pero la mayor dificultad para
su uso surge de la falta de un orden jerárquico. Las soluciones para
resolver el problema de la primacía de alguno de los principios han
variado según diferentes autores: Engelhardt4 otorga a la autonomía
el mayor rango, Thomasma y Pellegrino5 creen que la beneficencia
debe ser el principio prioritario, Diego Gracia considera la justicia y
la no maleficencia en un rango superior6.
Las críticas en relación con el contenido de los principios se han
centrado sobre todo en el principio de autonomía. La principal dificul-
tad para aplicar el principio de autonomía radica en establecer los lími-
tes del mismo y en su conciliación con el principio de beneficencia que
tradicionalmente ha liderado la relación médico-paciente. Volcar total-
mente la balanza de las decisiones del lado del paciente supone desde
luego un alejamiento de la tradición médica. Este principio suscita múl-
tiples problemas entre los que destacan la concepción del médico como
un prestador del servicio requerido por un «paciente-cliente» y los pro-
blemas derivados de la valoración de la competencia del enfermo.
Momento Deseo
Comienzo de la vida No engendrar un hijo
Tener un hijo sin tener una pareja
Tener un hijo tras una histerectomía
Tener un hijo con un determinado sexo
Vida adulta Un sexo distinto al cromosómico
Modificar la propia fisonomía.
Mayor rendimiento físico
Final de la vida Morir
Inmortalidad
Beauchamp y Childress reconocen el peligro de caer en un con-
cepto fuerte de autonomía, y utilizan por ello otros instrumentos
que servirían de contrapeso. Entre ellos ocupa un lugar principal
el concepto de calidad de vida, que consideran un «concepto ético
esencial». La calidad de vida juega un papel importante a la hora de
tomar decisiones en relación a enfermos incompetentes y también es
el elemento clave para establecer si un tratamiento es obligatorio u
optativo. El significado de calidad de vida es en sí mismo un concep-
to muy vago y no hay indicaciones precisas sobre el modo en el que
hay que entenderlo. Por otra parte es un concepto que se presta a la
manipulación por un tercero por lo cual es dudosa su utilidad como
un instrumento válido desde el punto de vista ético.
Parece evidente que el principialismo tiene carencias difícilmen-
te salvables. Su valor como teoría que sustente las decisiones clíni-
cas es endeble, pero su valor como método es indudable.
LA CRISIS DE LA ÉTICA MÉDICA EN EL PERÍODO ACTUAL
Hablar de crisis en la ética médica supone hablar de la falta de
una estructura filosófica que la sostenga. El problema no solo afecta
a la medicina, es algo que incumbe a la ciencia en general, pero en
el caso de la medicina sus consecuencias tienen un mayor alcance
por lo que su práctica pone en juego.
Las razones del momento actual tienen que ver con la desilusión
generalizada respecto a las tesis de la modernidad que durante más de
dos siglos han dominado la escenario de la ciencia. La Ilustración y el
influjo del pensamiento de Descartes aspiraron a explicar la realidad en
términos exclusivamente naturales. Su modelo no fue otro que el para-
digma de la certeza. Según este modelo la realidad no esconde ningún
secreto cuando se utiliza la razón y un método científico adecuado.
Estas ideas tuvieron continuidad en pensadores como Hume y la teo-
ría positivista de los filósofos del círculo de Viena que influyeron de
forma decisiva en lo que se ha denominado filosofía de la ciencia7. Sin
embargo, el positivismo comenzó a tener dificultades por su exigencia
inherente de verificar todo avance en el conocimiento. De esta forma la
necesidad de confirmar lo que de siempre se había considerado cierto a
priori condujo a poner en duda la propia noción de la verdad.
La crisis de la modernidad se relaciona con acontecimientos histó-
ricos como el Mayo francés o la caída del muro de Berlín. El post-mo-
dernismo actual no es en sí una corriente única. Aunque los términos
no son aceptados de una forma generalizada, uno de los frutos de la
post-modernidad es el denominado post-estructuralismo o tardomo-
dernismo con conclusiones en las que se intuye el legado de Nietzsche:
•  El tiempo entendido como una sucesión de instantes.
•  Se niega que haya una verdad única, la verdad es solo una
apariencia.
Solución médica
Píldora del día después
Inseminación a partir un banco de gametos
«Útero de alquiler»
Diagnóstico pre-implantatorio para la selección sexual
Cirugía para la reasignación de sexo
Medicina y cirugía estética
Doping
Eutanasia
Técnicas criogénicas
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•  Las palabras tienen diferentes significados según la concep-
ción del que las utiliza.
•  El placer en sí mismo, no como fruto de una acción, es lo
prioritario.
•  No existe un marco de referencia.
Esta concepción, de la vida misma, ha tenido reflejo en medicina
con la aparición de nuevos conceptos como el de calidad de vida,
una cuestión tan personal y variable que puede tener importantes
repercusiones en la práctica médica.
En el año 2006 un psicólogo alemán, Matthias Kettner, acuña-
ba el término de «medicina del deseo» (Wunscherfüllende Medizin)
para referirse a un conjunto de situaciones, cada vez más frecuentes,
que están modificando la esencia misma de la medicina. Es induda-
ble que la tradicional idea sobre la enfermedad, como alteración del
curso de la naturaleza, se ha transformado en un proceso muchas
veces subjetivo y a veces la medicina es un recurso para lograr una
aspiración que no tiene que ver con el reestablecimiento de la salud.
Además, los avances tecnológicos en el campo diagnóstico y so-
bre todo terapéutico han dado la oportunidad de abordar muchos de
estas pretensiones. Esta idea puede relacionarse con un fenómeno
social al que el filósofo Charles Taylor denomina «política del re-
conocimiento»8 que no es otra cosa que el compromiso político de
permitir y ayudar a que cada cual pueda conseguir lo que cada uno
entienda como su verdadera identidad o autenticidad.
Las situaciones que se derivan de este planteamiento resultan a
veces discordantes: El servicio de ginecología de un hospital puede
tener en su cartera de servicio una consulta de infertilidad que atien-
da el deseo de tener hijos de una pareja y por otra parte tiene que sa-
tisfacer la demanda de abortar en caso de un embarazo no deseado.
Estas nuevas perspectivas pueden progresar a otros aspectos
como la «medicina del perfeccionamiento» o en un mayor grado
a la «medicina del perfeccionamiento transhumano»9, una opción
posthumanista que aspira a la mejora de la especie homo sapiens
mediante la manipulación científica, a la cual se le concede un poder
ilimitado.
De esta forma la relación médico-paciente se convierte no sólo
en la de un prestador de servicios sanitarios y un cliente, sino que
además transforma el propio objeto de la medicina que se orienta no
hacia la curación sino a satisfacer un deseo de perfección o mejora.
Los modelos de deseos que pueden verse satisfechos por la me-
dicina afectan a múltiples aspectos de la vida y con objetivos a veces
contrapuestos, Quirós y Puerta en un artículo reciente lo apuntan
con claros ejemplos10 (Tabla):
El relativismo ético del postmodernismo ha tenido su repercu-
sión en la sociedad occidental, acrecentado por el hecho de la mul-
ticulturalidad. La filosofía política ha establecido una primacía de lo
«correcto» sobre lo «bueno», esto último queda restringido al ámbi-
to de lo privado puesto que las leyes intentan ser neutrales respecto a
los intereses individuales. Sin embargo esta presunta neutralidad ha
acabado en muchas ocasiones en el relativismo ético que se traduce
en el permisivismo legal, la libertad entendida como choice para
poder elegir entre diferentes posibilidades. Las cuestiones espinosas
(aborto, eutanasia, investigación con embriones…) se relativizan,
acaban por ser despenalizadas y con ello se crea una concepción de
«normalidad» en el sentido de que lo consentido es lícito. El médico
y su moral pueden quedar en una situación de desamparo que, en
caso de conflicto. difícilmente pueden tener otra salida que el acogi-
miento a la objeción de conciencia.
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Frente a la tesis de la postmodernidad han surgido otras propues-
tas que toman gran parte de su base filosófica en la tradición. Hans
Jonas11 toma la idea de la identidad personal ligada al propio cuerpo,
una perspectiva defendida por el filósofo español Xavier Zubiri, a
través de la distinción entre personeidad (la realidad humana presen-
te desde la fecundación) y personalidad (la realidad humana fruto
de la potencia de la personeidad). La fenomenología aporta razones
para argumentar sobre los problemas relacionados con los dilemas
del comienzo de la vida y la conciencia. La mirada hacia la tradición
ha adquirido una especial relevancia en España con la ética persona-
lista que se fundamenta en argumentos como la concepción integral
del hombre y su fe en la razón humana, a la que entiende capaz de
llegar a la verdad moral. Filósofos como Maclntyre12o Spaemann13
proponen la vuelta a la tradición clásica y a los modelos aristotélicos
y tomistas basados en la virtud.
El momento actual de la ética médica, desde mi punto de vista,
es de indefinición. La opinión de los propios médicos es quizás la
menos fuerte en el debate sobre las cuestiones espinosas que atañen
a la práctica de la medicina. Sin embargo, paradójicamente, hoy más
que nunca recaen sobre los médicos la toma de decisiones alejadas
de lo que hasta ahora era su competencia. Las aspiraciones de los ciu-
dadanos, a veces alentadas de un modo infundado y otras amparadas
por leyes, hacen complejo el ejercicio diario. Nunca antes se habló
tanto de objeción de conciencia en nuestra profesión. Se impone que
el médico tome la palabra con la defensa de argumentos, más que
con el apasionamiento, para sustentar lo que en la conciencia de la
profesión ha sido siempre su meta: pretender el bien de un enfermo.
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