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AREA TECNOLOGICA:
LABORATORIO CLINICO
DOCUMENTACION SANITARIA
PRESENTADOPOR
LIMA – PERÚ
2017
HISTORIA CLÍNICA
Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la
salud (médico, veterinario, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero,
podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes.
Partes
• Anamnesis:
Filiación del paciente: datos personales.
Motivo de consulta.
Antecedentes patológicos.
• Exploración Física:
Se basa en la palpación, si sospechamos una patología grave lo debemos remitir al especialista.
• Exploración Neurológica:
Orientación temporal y espacial.
Funciones intelectual.
Pares craneales.
Curvaturas
Movimientos.
Contracturas.
Apófisis.
Afectación radicular.
MMSS.
MMII.
• Exploración Complementaria:
La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y únicamente si es necesario.
Su fiabilidad no es de 100%.
• Tratamiento:
Medico (anotar la medicación y la dosis) y fisioterápico.
INTERPRETACION:
ANAMNESIS
Interpretación del tipo de dolor que experimenta nuestra paciente Identificación de factores
de riesgo para una posible causa grave subyacente: Antecedentes Síntomas Signos
`-Es el análisis que se realiza de la historia clínica teniendo en cuenta todos sus elementos y
resultados para clínicos que permiten conceptualizar mejor al paciente para la toma de las
mejores decisiones clínicas.
EXPLORACION FISICA
Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto, para
detectar la presencia o ausencia de masa o masas, presencia de dolor,
temperatura, tono muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos
durante el interrogatorio e inspección.
EXPLORACION NEUROLOGICA
EXPLORACION COMPLEMENTARIA:
es una prueba diagnóstica que solicita el médico y que se realiza al pacientetras u
na anamnesis y exploración física, para confirmar o descartar un diagnóstico clínic
o
de pruebas que incluyen a la exploración física y a las exploraciones complementa
rias que nosólo se utilizan para diagnosticar enfermedades sino también como pre
vención secundaria.
Tratamiento
El resultado de un análisis clínico se encuadra dentro de los valores de referencia
establecidos para cada población, y requiere de una interpretación médica. No
deben confundirse ambos conceptos, por un lado está el resultado de la prueba de
laboratorio realizada, y por otro, la interpretación que el médico dé a esos
resultados.
Anexo I
El equipo de trabajo considera que la historia clínica debe estar informatizada y ser única
para Atención Primaria y Atención Especializada, y que en ella se debe poder registrar, de
forma fácil y accesible, los siguientes apartados: a) anamnesis familiar y personal
(incluyendo otras patologías y tratamientos, actividades de ocio y estilos de vida con
influencia sobre la salud, y actividad laboral, carga física de la misma y posible influencia
sobre la salud), b) anamnesis sistémica y de la enfermedad actual, c) exploración física
sistémica, general del aparato locomotor y de la zona afecta, d) exploraciones
complementarias, si fuese posible incluyendo tanto los informes como las imágenes de las
pruebas efectuadas, e) tratamientos prescritos. 2. Independientemente del desarrollo del
punto anterior, cualquier aspecto de la historia clí- nica realizada en Atención Primaria
que pueda modificar la valoración del proceso por parte del COT, debe comunicársele a
éste.