HISTORIA CLÍNICA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES

HISTORIA PERSONAL
Nombre_____________________________________________________________________ Sexo M F
Nombre del padre o tutor que lo acompaña a terapia: __________________________________
Fecha de entrevista_________________________________________
Fecha de nacimiento______________ Edad_______ Lugar de nacimiento _________________________
Lengua materna__________________
Cuidador principal______________________________ Figura de autoridad _____________________
Estado civil de los padres: ____________________________
Explique: ______________________________________________________________________________
Diagnóstico previo (si aplica):
_____________________________________________________________________
Referido por __________________________________________________________________________
¿por qué?______________________________________________________________________________
Motivo de consulta /preocupación actual de los
padres_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Médico de cabecera______________________________________________________________________
Otros especialistas_______________________________________________________________________
Lateralidad_____________________________________________________________________________
Inicio de la etapa escolar_______________________ Grado actual _______________________________
Colegio al que asiste, o centro de cuidado_____________________________________________________
Rendimiento escolar_____________________________________________________________________
Conducta en la escuela___________________________________________________________________
Comentarios de la maestra________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Actividades extracurriculares______________________________________________________________

Familiares, (Padre, hermanos, abuelos y demás) que viven con el paciente.

Nombre Sexo Edad Relación Educación Ocupación Salud Otro

Lista de familia inmediata que no vive con el paciente

Nombre Sexo Edad Relación Educación Ocupación Salud Otro

HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo planificado: si____ no____

1
Deseado: si_____ no______ (si es no explique): _______________________________________________

Uso durante el embarazo de drogas_____ alcohol_______ cigarrillos _____café____ medicamentos_____

Complicaciones durante el embarazo: si____ no_____ (Explique): ________________________________
______________________________________________________________________________________
Embarazo a término: si____ no______ (Explique): _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Parto eutócico___ Cesárea____Causas_______________________________________________________
Lloró al nacer________ Peso al nacer___________
Requirió hospitalización si____ no______
Causas________________________________________________________________________________
Tiempo____________
Uso de incubadora: Si___ No___ días_____________
Ventilación Mecánica: Si____ No__ días_______
Lactancia materna: _____tiempo________
Uso de bobo (Chupete) Si____ No___ tiempo____________
Uso de biberón: Si___ No____ tiempo____________
Estado del bebé (paciente) durante el nacimiento: APGAR al nacer
Esfuerzo respiratorio__________________
Frecuencia cardíaca___________________
Tono muscular_______________________
Reflejos_____________________________
Color de la piel_______________________

HITOS DEL DESARROLLO:

Gateo___________ Caminar____________ Primeras palabras_____________ Habla__________________

Ecolalia: Si_________ No_________ Inmediata___________ Tardía______________
Control de Esfínteres______________________

HISTORIA MÉDICA
Hospitalizaciones/operaciones/accidentes previos (descripción, edad, duración de la hospitalización)______
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades mayores___________________________________________________________________
Alergias_______________________________________________________________________________
Problemas médicos que afectan al paciente en la actualidad______________________________________
______________________________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedades mayores/trastornos neurológicos/trastornos emocionales (explique)____
______________________________________________________________________________________
Golpes a la cabeza (describir incluyendo duración de la pérdida de conciencia, amnesia retrógrada,
anterógrada)____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Medicaciones actuales (tipo y dosis)________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cambios recientes en la medicación_________________________________________________________

2
Consumo de Alcohol o drogas en la familia, explique: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Convulsiones: Si______ No______ Causas:___________________________________________________

Edad:___________________ Cantidad de veces que se ha presentado______________________________
Amigdalitis: Si_____ No_____
Asma: Si_____ No______

Lista de los test especiales que el paciente haya completado

Test Edad Donde Cuando Resultados
Audición
Visión
EEG
TAC
RM
Psicológico
Habla y lenguaje
Otros
Cambio en apetito/peso___________________________________________________________________
Cambio en el patrón de sueño______________________________________________________________
Desmayos______________________________________________________________________________
Otros_________________________________________________________________________________

INQUIETUDES CONDUCTUALES
Miedos inusuales Altos niveles de actividad
Destructividad Agresividad
Irritabilidad Inquietud
Tristeza excesiva Desafiante
Auto-destructividad Conducta inmadura
Terquedad Problemas de alimentación
Problemas de sueño Cambios de humor
Muy dócil Pesadillas
Pensamientos suicidas Frustración fácil
Aislamiento Retraimiento

Desempeño social del paciente____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
Otros_________________________________________________________________________________

INQUIETUDES SENSORIAES

3
Se muestra cómodo explorando distintas texturas (arena, hierba, piedras,
etc.):__________________________________________________________________________________
____
Detonantes (Cosas que no le gustan o le pudieran provocar algún tipo de crisis o incomodidad)
_____________________________________________________________________________________
Conductas repetitivas (movimientos, sonidos, aleteos) __________________________________________

Tolera actividades como columpiarse, girar o mecerse en juegos (contra la gravedad):_________________

Tolera distintos niveles de iluminación: ______________________________________________________
Escucha sonidos o música en un volumen promedio sin cubrirse los oídos o mostrar rechazo:
______________________________________________________________________________________

INQUIETUDES INTELECTUALES
Nivel general intelectual__________________________________________________________________
Problemas planificando/organizando_________________________________________________________
Problemas completando una actividad_______________________________________________________
Problemas adaptándose a cambios (rigidez) ___________________________________________________
Inhabilidad para concentrarse______________________________________________________________
Se distrae fácilmente_____________________________________________________________________
Impulsivo_____________________________________________________________________________
Dificultad aprendiendo o recordando________________________________________________________
Problemas de comprensión________________________________________________________________
Problemas de expresión__________________________________________________________________
Se pierde fácilmente_____________________________________________________________________
Problemas para la lectura_________________________________________________________________
Problemas con la escritura_________________________________________________________________
Dificultad con las matemáticas_____________________________________________________________
Proceso de pensamiento lentificado_________________________________________________________

Las actividades en casa, escuela o sociales se han visto afectadas por los problemas? Cómo?____________
______________________________________________________________________________________
Cómo los padres o tutor del paciente manejan los problemas para que paren o sean menos intensos y/o
frecuentes______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

GENOGRAMA FAMILIAR