Enfermedad de Crohn

a) Definición
Se trata de una enfermedad inflamatoria granulomatosa, recurrente y
segmentaria, caracterizada por la presencia lesiones discontinuas,
parcheadas, con afectación transmural y asimétrica (con predominancia por
el borde mesentérico), fisuras y fístulas, que condicionan la aparición de
estenosis y abscesos.
Puede localizarse en cualquier lugar a lo largo del tracto gastro intestinal
desde la boca hasta el ano, aunque con mucha frecuencia su afectación
inicial y predominante es el ileon terminal.
b) Clasificación
La enfermedad de Crohn se clasifica según los criterios de Montreal en base
a la edad al diagnóstico, localización y patrón clínico.
1. Edad al diagnóstico: <16 años, 17-40 años, >40 años.
2. Localización: Ileon terminal (L1), Colon (L2), Ileocólica (L3), Tracto
digestivo superior (L4). Las formas L1, L2 y L3 pueden combinarse con L4.
3. Patrón clínico: enfermedad inflamatoria activa (B1), enfermedad
penetrantefistulizante (B2), enfermedad fibroestenótica (B3), afectación
perianal (subtipo P). No son excluyentes entre sí.

c) Manifestaciones clínicas
• Ileocólica: Dolor en FID, efecto masa
• Ileoyeyunal: Esteatorrea por ser un lugar que juega un papel muy
importante en la absorción
• Colon: Hematoquecia.
• Perianal: Fístulas, abscesos, diarrea.
• Gastroduodenal: Gastritis y déficit de vitamina B12.
d) Causa
La etiología de ésta enfermedad es compleja y multifactorial, contribuyendo
factores genéticos, inmunológicos, infecciosos, microvasculares y
ambientales
e) Diagnóstico
A través de los años se han utilizado múltiples técnicas para la realización
del diagnóstico y seguimiento de los pacientes que padecen EC, las cuales
presentan ventajas y desventajas que se exponen a continuación
 No obstante, la entero-RM se está convirtiendo en la exploración "de primera
línea" para estudiar a los pacientes con Enfermedad de Crohn ya que
combina una técnica de alto contraste tisular con recontrucciones
multiplanares, siendo la distensión luminal una de sus grandes ventajas y
además permite la detección de complicaciones
f) Hallazgos radiológicos (Rx, ultrasonido, tomografía y resonancia
magnética) incluyendo imagen característica en cada una de las
modalidades.
Signos radiológicos clásicos de este enfermedad:
 Úlceras aftoides: Son el hallazgo radiológico más precoz, que pueden
aparecer en los estudios baritados como pequeñas colecciones de bario
puntiformes, rodeadas de un halo radiolúcido.
 “Patrón en empedrado”:Causado por los relieves que provocan las áreas de
mucosa conservada entre las lineas serpiginosas que crean las úlceras
aftoides al progresar.

Fig. 29: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Patrón en
empedrado" en ileon terminal.
 Engrosamiento mural: Inespecífico, excéntrico, con predominancia por el borde
mesentérico del asa, puede estar provocado por los cambios inflamatorios en la
fase aguda, o por depósito graso en fase crónica

Fig. 7: Engrosamiento marcado del ileon terminal visualizado en ecografía

en un paciente con brote agudo por Enf de Crohn.

Fig. 8: Engrosamiento del ileon terminal visualizado en ecografía en un

paciente con brote agudo por Enf de Crohn.
Fig. 9: Imagen axial de TCMD tras civ, en la que se aprecia un marcado
engrosamiento colónico, con capatción mucosa.

Fig. 15: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías

reactivas de vecindad.

Fig. 27: Imagen axial TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon terminal
en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante.
 

Fig. 28: Imagen coronal TRUEFISP. Marcado engrosamiento del ileon

terminal en paciente con enfermedad de Crohn estenosante-fistulizante.

 “Signo de la diana”:La mucosa inflamada se muestra hiperémica, mientras que

la submucosa capta menos contraste, bien por inflamación o por depósito graso
en las fases crónicas, y la muscular vuelve a mostrar hipercaptación lo que
configuraría el aspecto en diana en las secciones tranversales de las asas
afectadas.

Fig. 10: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" en ileon
terminal
 Fig. 11: Imagen axial en TCMD tras civ. "Signo de la diana" y líquido libre.

 “Signo de la cuerda”:Se trata de un signo descrito en la radiología clasica,

aunque es extrapolable a los estudios de TC o RM, que hace referencia al
aspecto que adopta la columna de bario al atravesar un asa inflamada y
estenótica.

Fig. 30: Estudio de tránsito intestinal con contraste baritado oral. "Signo de
la cuerda" en ileon terminal.
 Úlceras profundas,en osaciones transmurales y con tendencia a formar
fístulas, que se estudian con mucho mayor detalle en RM, fundamentalmente
en los casos en los que hay afectación rectal y/o perianal.
 Fig. 25: Imagen ecográfica con marcado engrosamiento en ileon terminal y
trayecto fistuloso profundo.

Fig. 17: Imagen coronal en TCMD tras civ y bario oral. Trayecto fistuloso a
piel

Fig. 18: Imagen axial en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas
pélvicas.
 
Fig. 19: Imagen sagital en TCMD tras civ. Trayectos fistulosos entre asas
pélvicas.

Fig. 26: Imagen coronal oblicua T1 tras Gd. Enfermedad fistulosa compleja
supraelevadora activa en margen lateral izquierdo del canal anal.

 Pseudodivertículos, que aparecen en el borde antimesentérico del asa

afectada, como consecuencia de la inflamación,fibrosis y retracción que
ocurren en el borde mesentérico
 “Signo del peine”: Es un signo típico de las reagudizaciones del Crohn,
aunque estrictamente es indeterminado y puede aparecer en praticamente
cualquier proceso que afecte de manera primaria o secundaria a los vasos
mesentéricos. Se produce por una ingurgitación de los vasos rectosdel meso
del asa afectada lo que hace que aparezcan más estirados y separados, de
manera similara a las púas de un peine.

Fig. 12: Imagen axial MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine"

Fig. 13: Imagen coronal MIP en TCMD tras civ. "Signo del peine"
 Fig. 14: Imagen axial en TCMD tras civ y bario oral. "Signo del peine" y "asa
orgullosa"

 “Signo del asa orgullosa”: Al igual que el "signo de la cuerda" se trata de un

hallazgo descrito en la radiología clásica, extrapolable a las técnicas
actuales. En este caso el asa afectada, por los cambios inflamatorios que
ocurren en el meso y en la grasa de vecindad, aparece separada, más visible
que el resto.
 Adenopatías reactivas; hallazgo también inespecífico y secundario a los
cambios inflamtorios.

Fig. 16: Imagen axial en TCMD. Engrosamiento parietal y adenopatías

reactivas de vecindad.
 g) Diagnóstico diferencial

Colitis Ulcerosa Crónica Inespecífica (CUCI)

a) Definición
Se trata de una enfermedad inflamatoria recurrente, con afectación difusa,
concéntrica y simétrica de la mucosa y submucosa colorrectal.
Afecta fundamentalmente a recto y sigma, y puede extenderse de manera
continua, ascendente y superficial.
b) Clasificación

c) Manifestaciones clínicas
Suelen ser menos llamativas y generalemente subagudas, que duran
semanas o meses, y suelen consistir en diarrea sanguinolenta o
mucosanguinolenta y tenesmo. El dolor no es habitual y que cuando aparece
suele ser tipo retortijón
d) Causa
La causa de la colitis ulcerativa se desconoce. Las personas que padecen esta
afección tienen problemas con el sistema inmunitario. Sin embargo, no está claro
 si los problemas inmunitarios causan esta enfermedad. El estrés y ciertos
alimentos pueden desencadenar los síntomas, pero no causan la colitis
ulcerativa.
La colitis ulcerativa puede afectar a cualquier grupo de edad. Hay picos en
edades comprendidas entre los 15 y 30 años y de nuevo entre los 50 y 70 años.
La enfermedad comienza en la zona del recto. Puede permanecer en el recto o
extenderse a zonas más altas del intestino grueso. Sin embargo, la enfermedad
no omite ninguna zona. Puede comprometer todo el intestino grueso con el
tiempo.
Los factores de riesgo incluyen tener antecedentes familiares de colitis ulcerativa
u otras enfermedades autoinmunes o ser de origen judío
e) Diagnóstico
 Muestra de heces. La presencia de glóbulos blancos en las heces puede ser un
indicio de que tienes colitis ulcerosa. Una muestra de heces también puede ayudar
a descartar otros trastornos, como infecciones causadas por bacterias, virus y
parásitos.
 Colonoscopia. Esta exploración le permite al médico visualizar todo el colon por
medio de un tubo delgado y flexible con luz que tiene una cámara incorporada.
Durante el procedimiento, el médico también puede tomar pequeñas muestras de
tejido (biopsia) para su análisis en el laboratorio. Algunas veces, se puede usar una
muestra de tejido para ayudar a confirmar un diagnóstico.
 Sigmoidoscopia flexible. El médico usa un tubo delgado y flexible con luz para
examinar el recto y el sigmoide, la última parte del colon. Si el colon está muy
inflamado, el médico podría realizar esta prueba en lugar de una colonoscopia
completa.
 Radiografías. Si tienes síntomas intensos, el médico puede utilizar una radiografía
estándar de la zona abdominal para descartar complicaciones graves, como la
perforación del colon.
 Tomografía computarizada (TC). Es posible que el médico recomiende una
exploración por tomografía computarizada del abdomen o de la pelvis si sospecha
que la colitis ulcerosa presenta complicaciones. La exploración por tomografía
computarizada también podría indicar qué parte del colon está inflamada.
 Enterografía por tomografía computarizada y enterografía por resonancia
magnética. El médico podría recomendar uno de los siguientes análisis no invasivos
para descartar una inflamación del intestino delgado. Estos análisis son más
precisos que las pruebas de diagnóstico por imágenes convencionales para
detectar la inflamación en el intestino. La enterografía por resonancia magnética es
una alternativa sin radiación.
f) Hallazgos radiológicos (Rx, ultrasonido, tomografía y resonancia
magnética) incluyendo imagen característica en cada una de las
modalidades.
Esta enfermedad solo afecta al colon, de forma continua generalmente desde
el recto, y solo afecta a la mucosa y submucosa, de modo que la ecografía,
TC y RM tienen menor importancia en su diagnóstico ya que no existe
afectación transmural ni extraparietal.
El enema opaco puede mostrar las úlceras superficiales típicas ("en T" o "en
botón de camisa") y en casos crónicos evolucionados una morfología del colon
"en tubo de plomo" secundario a la pérdida de haustras.
Su importancia en esta enfermedad radica en el diagnóstico de las
manifestaciones extraintestinales como la colangitis esclerosante
(ecografía, colangio-RM) o la sacroileitis asociada a EII (RM) y de las
complicaciones agudas como la perforación o el megacolon tóxico

Fig. 24: TC abdominopélvico con contraste iv. que muestra extensa

afectación inflamatoria de todo el marco cólico por colitis ulcerosa,
complicada con perforación intestinal.

Fig. 25: Reconstrucción curva del marco cólico del anterior caso, que muestra
una pérdida de las haustras normales del colon (morfología en tubo de plomo)
y depósitos grasos submucosos en relación a afectación inflamatoria de larga
evolución.
 Fig. 31: Ecografía de paciente con colitis ulcerosa y colangitis esclerosante
primaria que muestra dilatación arrosariada de vía biliar izquierda por
presencia de estenosis y dilataciones segmentarias, con material ecogénico
en su interior y engrosamiento de pared de vesícula biliar

Signos radiológicos típicos de la enfermedad:

 Engrosamiento mural: Al igual que ocurría en el Crohn inespecífico. Suele

ser menos llamativo y más evidente durante los brotes de la enfermedad con
regresión practicamente a la normalidad durante las fases de inactividad
(aunque en casos avanzados puede existir un engrosamiento
crónico). Generalmente es simétrico, circunferencial, continuo y ascendente,
como ya hemos mencionado con anterioridad.
 Fig. 20: Imagen ecográfica con engrosamiento circunferencial del colon
descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa.

Fig. 21: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del
colon descendente durante un brote agudo de colitis ulcerosa.

Fig. 22: Imagen en TCMD tras civ con engrosamiento circunferencial del
colon descendente y sigma durante un brote agudo de colitis ulcerosa.

 "Signo de la diana": También menos llamativo que en el Crohn.

 Pseudopoliposis inflamatoria: Hablamos de pseudopoliposis porque no se
trata de pólipos reales, si no de proyecciones de la mucosa, que se forman
en un intento de regeneración cuando el daño se extiende a la submucosa.
 "Signo del peine": También suele ser más sutil que en la enfermedad de
Crohn, y obecede al mismo mecani|| smo de ingurgitación de los vasos.
 Cambios en la grasa: Estriación y rarefacción por la inflamación regional
 g) Diagnóstico diferencial

Linfoma Intestinal
a) Definición
El linfoma primario de intestino delgado representa un grupo heterogéneo de
neoplasias con clínica, pronóstico, histología y manifestaciones radiológicas
variables.
Es el tumor maligno mas frecuente del intestino delgado y supone el 20-30% de los
linfomas gastrointestinales; segundo en frecuencia tras el linfoma gástrico.
b) Clasificación
La Organización Mundial de la Salud (OMS) promueve la clasificación guiada por
el consenso mundial de 2008. Los tipos más frecuentes son:
• Linfoma B tipo MALT de zona marginal extranodal
• Linfoma T intestinal asociado con enteropatía
• Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado (EIPID) y denominada
también IPSID (incluye lo antes denominado: enfermedad de cadenas pesadas
alfa y linfoma mediterráneo)
• Linfomas asociados con inmunodepresión.
c) Manifestaciones clínicas
La presentacion clínica no es especifica y puede aparecer meses o años antes de
que se establezca el diagnóstico. Podemos encontrar síntomas como dolor
abdominal, pérdida de peso, anorexia y rara vez síntomas obstructivos,
invaginaciones o perforacion.
La incidencia del linfoma ha aumentado debido a factores exógenos y
 medioambientales, sobre todo al aumento en la incidencia del VIH.
Hay una mayor predileccion masculina, con un ratio de 3:2 y se dan
fundamentalmente en personas de edad media, si bien estos datos
epidemiológicos varian segun el tipo histológico de linfoma.
Para el diagnostico de linfoma primario de intestino delgado se precisa reunir
los criterios de Dawson, que consisten en:
1. Ausencia de ganglios linfaticos superficiales.
2. RX de tórax normal.
3. Ausencia de lesion esplénica o hepática.
4. Fórmula leucocitaria normal .
5. Tumor primario centrado en intestino delgado con ganglios en área de
drenaje del segmento afectado.
d) Causa
El tracto gastrointestinal es el organo extranodal mas frecuentemente afectado en
el linfoma y esto es debido al papel tan importante que juega en el sisteme
defensivo inmune. La exposicion a antigenos generalmente sucede en las superficies
epiteliales del cuerpo y esto incluye al tracto gastrointestinal. En el intestino delgado
existe abundante tejido linfoide, tanto en la lámina propia, como en la submucosa
donde se encuentran las placas de Peyer; especie de nódulos compuestos de 30-40
folículos linfoides.
El mayor acumulo de estas placas en el ileon distal hace que este sea el lugar
mas frecuente de asiento del linfoma primario, si bien la localizacion puede variar
segun el tipo histologico de linfoma; así el linfoma de celula T asociado a enteropatia
predomina en el yeyuno y el linfoma folicular en el dudodeno.
Existen varios factores de riesgo identificados en la patogenesis del linfoma
intestinal, como son:
• Infeccion por Helicobacter pylori: Fundamentalmente con el linfoma tipo
MALT.
• Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, LES, síndrome
Sjogren)
 Inmunodeficiencia e inmunosupresion, tanto congénita como adquirida
(VIH) con un alto riesgo de desarrollar un linfoma B de alto grado y de peor
pronostico.
• Enfermedad celiaca: Mayor riesgo de desarrollar linfoma de celula T
asociado a enteropatia.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: puede duplicar o triplicar el riesgo.
e) Diagnóstico

Se pueden hacer pruebas de sangre y heces para buscar evidencia de sangrado y

descartar otras causas de las enfermedades GI, tales como una infección.
Otras pruebas comunes incluyen:

 La sigmoidoscopia flexible, que se realiza insertando un sigmoidoscopio (un

tubo flexible con una cámara diminuta en el extremo) en el recto para ver la
parte inferior del colon y el recto.
 La colonoscopia, el examen más comúnmente utilizado para la enfermedad
de Crohn, utiliza un instrumento iluminado llamado colonoscopio para ver el
recto y todo el colon. Además, a veces se puede observar la última parte del
colon, el íleon.
 La exploración del cuerpo por TAC, un tipo especial de toma de imágenes
por rayos X que crea imágenes detalladas de su pelvis, su abdomen, o su
pecho. Es posible que se le administre una inyección de un material de
contraste para que el tracto GI y los órganos abdominales se vean con más
claridad en las imágenes. La enterografía por TAC es un tipo especial de
exploración por TC que permite visualizar mejor el intestino delgado. En
muchos centros médicos, esta prueba ha sustituido al enema de bario y
seguimiento por el intestino.
 La RMN del cuerpo es una máquina de gran tamaño que utiliza un poderoso
campo magnético y ondas de radio para crear imágenes detalladas de los
órganos y otros tejidos blandos del abdomen.
 La enterografìa por RMN constitutye un tipo especial de imágenes por RMN
realizadas con un material de contraste para producir imágenes detalladas
del intestino delgado.
 La radiografía del tracto gastrointestinal superior, también llamada series del
GI superior, consiste de rayos X del esófago, estómago y la primera parte del
intestino delgado (también llamado duodeno). Las imágenes se generan
usando una forma especial de rayos X llamada fluoroscopia y un material de
contraste ingerido vía oral, como el bario.
 Las series del intestino delgado, donde se ingiere un material de contraste
como el bario y se observa la parte inferior del intestino delgado (yeyuno e
íleon) usando radiografías abdominales (rayos X) y fluoroscopia.
 La radiografía del tracto gastrointestinal inferior, también llamada GI inferior,
o enema de bario, es un examen de rayos X del intestino grueso, también
conocido como colon. Este examen evalúa el colon ascendente o derecho,
el colon transverso, el colon descendente o izquierdo, el colon sigmoideo y
el recto. También se puede llegar a observar el apéndice y la porción final del
intestino delgado.
f) Hallazgos radiológicos (Rx, ultrasonido, tomografía y resonancia magnética)
incluyendo imagen característica en cada una de las modalidades.
El linfoma de intestino delgado tiene un amplio espectro de presentaciones
radiológicas, pudiendose encontrar los siguientes patrones:
1.-Patrón infiltrativo:
Es la forma de presentacion mas frecuente y da lugar a un engrosamiento
circunferencial de las paredes de un segmento variable de intestino delgado (mayor
de 2cm), de bordes lobulados y de densidad relativamente homogenea

Dado que la mayoría de los linfomas no producen una reaccion desmoplásica,

es infrecuente el estrechamiento de la luz aún con enfermedad extensa, siendo por
lo tanto poco frecuente la obstrucción. Esta característica ayuda en el diagnóstico
diferencial con otras lesiones tumorales como los adenocarcinomas

Cuando el linfoma infiltra la capa muscular y destruye el plexo mioenterico, disminuye

la tonocidad de la pared y permite la dilatacion aneurismática de la luz intestinal.
Este hallazgo es bastante característico de los linfomas, si bien tambien puede
verse en otras entidades como el GIST, los leiomiosarcomas o metastasis de
carcinomas broncogénicos.
Estos linfomas con frecuencia asocian afectacion del mesenterio adyacente y de
los ganglios linfaticos regionales.
2.- Patrón nodular:
Múltiples nódulos submucosos de tamaño variable y de distribuccion irregular,
que a menudo pueden ulcerarse dando lugar a la imagen en " ojo de buey". Este
tipo de afectacion linfomatosa es dificil de diagnosticar por TC siendo en estos
casos preciso los estudios baritados o de enteroclisis.
3.- Patrón polipoideo:
Esta forma polipoidea tambien puede ser dificil de identificar en el TC,
presentándose como defectos de repleccion unicos o multiples en los estudios
baritados-enteroclisis.
Las lesiones polipoideas de mayor tamaño pueden ser causa de invaginacion.

El linfoma de celulas del manto puede dar lugar a un patron de poliposis

multiple (poliposis linfomatosa multiple), que tambien puede verse, aunque en
menor grado, en el linfoma folicular.
 4.- Patron endoexenterico:
Este tipo de afectacion linfomatosa comienza inicialmente como una masa
intraluminal que progresa con un crecimiento excentrico, ulcerandose y con posible
perforacion al tejido mesenterico adyacente.
Es es este tipo de patrón es donde con mayor frecuencia podemos
encontrar una diseminacion del linfoma al mesenterio, omento y peritoneo
dando lugar a la linfomatosis peritoneal.

Esta linfomatosis es rara en

comparacion con la carcinomatosis, si bien la infiltracion linfomatosa del
mesenterio, del omento y del peritoneo es indistinguible de la presente en la
carcinomatosis o en la peritonitis tuberculosa.
g) Diagnóstico diferencial
1. Patron Infiltrativo
En este tipo de linfoma es preciso realizar diagnóstico diferencial con el
adenocarcinoma, si bien la longitud del segmento afectado y el grado de
estrechamiento de la luz, con ausencia de obstrucion ayudan a su diagnostico.
Por otro lado en el adenocarcinoma no es frecuente la dilatacion aneurismatica ni
existe una diseminacion adenopatica tan marcada. Tambien habría que considerar
en el diagnostico diferencial la enfermedad de Crohn y los tumores GIST.
2. Patron Nodular
Este patrón nodular obliga a realizar el diagnóstico diferencial con las metástasis
por melanoma, con el sarcoma de kapossi o con la enfermedad de Crohn(en su
fase inactiva), si bien en el linfoma el patrón nodular es mucho mas extenso que
en estas entidades.
3. Patron Polipoideo
En el diagnóstico diferencial de este patrón habría que incluir a la hiperplasia
nodular linfoide, a los sindromes de poliposis gastrointestinal, a los GIST, a los
adenomas y a las metastasis.
4. Patron endoexenterico
El diagnostico diferencial se realiza fundamentalmente con los tumores del
estroma gastrointestinal, si bien estos no suelen presentar una diseminacion
adenopatica regional, casi siempre presente en los linfomas.