INFORME DE TERAPIA OCUPACIONAL

Antecedentes Personales
 Nombre: Evaristo Segundo Vielma Troncoso.
 Fecha de Nacimiento: 04/07/1958.
 Edad: 56 años.
 Rut: 8.591.439-1
 Estado civil: casado, 2 hijos.
 Escolaridad: básica completa.
 Última ocupación: electromecánico.
 Dirección: Paicavi #1040, Padre Las Casas.
 Fecha de la entrevista: 8 octubre 2014.

Antecedentes familiares
Actualmente don Evaristo vive en Padre Las Casas junto a su esposa (46) y sus
dos hijos, Carolina (26) y Camilo (21).
Su esposa se dedica al cuidado de una menor, Carolina se desempeña como
auxiliar de servicio realizando reemplazos en centros de salud y Camilo trabaja
ocasionalmente en diferentes ocupaciones relacionadas a la atención de público.
Según lo anterior, el tipo de familia es nuclear biparental, su ciclo vital es
plataforma de lanzamiento, se encuentra cursando una crisis no normativa ligada a
la condición de salud del usuario, lo que ha requerido un proceso de cambios y
ajuste de la dinámica familiar en función de los roles de cada miembro de la familia.
El estilo relacional familiar está marcado por una tendencia al aglutinamiento con
vínculos estrechos entre los integrantes del grupo.

Antecedentes Psicosociales
Dentro de los ingresos económicos fijos de la familia se encuentra una pensión
de invalidez que recibe el usuario, la cual asciende a $160.000 y el sueldo de la
esposa que corresponde a $70.000 mensuales. A lo anterior se suman los ingresos
esporádicos de los hijos, los que no se detallan por ser fluctuantes en el tiempo.
Se destaca como factor protector la presencia de red de apoyo familiar y la
ausencia de factores de riesgo psicosocial.

Antecedentes Clínicos
 Antecedentes mórbidos previos: colelitiasis.
 Diagnóstico: Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) no especificada.
 Anamnesis:
- Julio, 2011: primera consulta médica con Neurólogo en HHHA por hipofonía y
habla desentonada. Sospecha diagnóstica de ELA, derivación a
fonoaudiología.
- Diciembre, 2012: inicia tratamiento fonoaudiológico orientado al habla y la
deglución. Se evidencia habla poco inteligible, rinolalia, escasa apertura bucal
con limitación de los rangos de movimiento de órganos articulatorios.
- 2013:
 Enero: abandona tratamiento fonoaudiológico.
  Noviembre: confirmación diagnóstica ELA
- Junio, 2014: derivación de neuróloga a T.O y kinesiología.

 Tratamientos actuales:
- Médico:
 Prescripción de fármacos: Sertralina 50 mg 1-0-0
Promipexole 0,25 mg 0-1-1
Omeprazol 20 mg 1-0-0
 Controles de salud.

- Kinesiológico: orientado al fortalecimiento muscular, la reeducación de la

marcha y la prevención de retracciones.

- Terapia Ocupacional.

Evaluación de Terapia Ocupacional

Funciones corporales:
- Mentales: indemnidad de funciones globales y específicas.
 Sin alteración de las destrezas cognitivas.

- Sensoriales: compromiso vestibular y propioceptivo.

 Compromiso destrezas sensoriales- perceptuales.

- Neuromusculoesqueléticas:
Movimiento articular disminuido en EESS e II, escasa apertura bucal.
Desalineación postural de columna vertebral y EESS e II mayor a distal.
Fuerza disminuida en EE Oxford
Disminución de la resistencia con fatiga precoz.
Compromiso de las reacciones involuntarias de movimiento: protección,
equilibrio y enderezamiento.
Compromiso control de movimiento voluntario: dificultad para integración
bilateral y traspaso de línea media con EESS, prehensiones finas (pinzas) y
gruesas (agarres).
Patrón de marcha alterado.
 Compromiso de destrezas motoras y praxis: dificultad para interactuar
con entorno físico y para realizar actos motores en secuencia.

- Voz y habla:
Fonación insuficiente.
 Compromiso de destrezas de comunicación e interacción.
 Escala de Boston severidad de afasia: 1 punto. Expresiones
incompletas, con interferencias, preguntas y adivinanzas por parte del
oyente, intercambio de información limitado.

- Digestivo:
 Dificultades para masticar y tragar por reflejo deglutorio presente
ocasionalmente.

Observación: las alteraciones funcionales se ocasionan por el compromiso

estructural de diferentes segmentos corporales, lo que se debe a las
características propias de la enfermedad.

Áreas de desempeño:
- ABVD: índice de Barthel 45/100 puntos, dependencia moderada.
- AIVD: índice Lawton y Brody 3/8, dependencia moderada.
- Participación social: encuentro con familia extensa.
- Ocio y tiempo libre: paseos familiares ocasionales.

Expectativas de tratamiento usuario y familiares:

El usuario manifiesta no tener expectativas por conocer el pronóstico de la
enfermedad.
La esposa refiere querer que mejore la condición de salud del usuario
aludiendo a los aspectos motores.

Impresión diagnóstica de Terapia Ocupacional

A partir de los resultados obtenidos en la evaluación es posible determinar
que los déficit de las estructuras y las funciones corporales que subyacen a la
patología sumado a la sobreprotección de la esposa, ocasiona limitaciones
funcionales que interfieren en la ejecución de las ocupaciones, principalmente de las
ABVD y AIVD.

Justificación de la intervención:

Sustentación teórica de la intervención

 Modelo rehabilitador.
 Modelo de desempeño ocupacional

Plan de Intervención

 Objetivo General:
Favorecer el desempeño en actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.

 Objetivos Específicos

Transversales Facilitar estrategias de comunicación alternativa.

Aumentar conocimiento sobre la patología y el proceso

de rehabilitación por parte de la esposa.

Corto plazo Favorecer adherencia al tratamiento.

Mantener fuerza en EESS e II.
 Mantener resistencia de EESS e II,
Potenciar pinzas funcionales.
Mejorar pinza pulpejo pulpejo.
Mejorar pinza trípode
Mejorar pinza pulpejo lateral
Aumentar movilidad articular de extremidades
superiores EESS e II.
Mejorar marcha.
Mejorar tolerancia a la actividad.
Prevenir deformidades.
Prevenir movimientos compensatorios de EE.

Mediano plazo Mejorar desempeño en vestuario de tren superior.

Mejorar desempeño en vestuario de tren inferior.

Largo plazo Mejorar independencia en vestuario.

Mejorar independencia en alimentación.
Mejorar independencia en higiene y arreglo personal.
 Evaristo María

58 56 46 53

Isabel Evaristo Sandra Arturo

26 21

Carolina Cristóbal
AVD básicas: índice de Barthel: 45 puntos: dependencia
moderada.
AVD instrumentales: escala de Lawton y Brody: 0/8
dependencia total.
Participación social: instancias familiares. Asistía a la
iglesia, juntas con los amigos, deja de participar por las
limitaciones provocadas por la patología.
Ocio y tiempo libre: Televisión, música, computador.
Sueño y descanso: sin alteraciones.