TEMA 22 LA MANO TRAUMATIZADA

Es importante por la elevada frecuencia, y porque su recuperación depende del tratamiento y este de las primeras actuaciones.
Posee funciones mecánicas complejas, da información sensitiva e interviene en funciones de relación y comunicación.

Funciones mecánicas:
Presa de fuerza: Gancho formado por la flexión intermedia de los cuatro últimos dedos en el ato de transportar el
maletín.
El uso de un martillo requiere además aproximación el 1er dedo, dorsiflexión y desviación cubital de la
muñeca (empuñamiento)
Presas de precisión o pinzas: EL hombre es el único ser vivo capaz de coger un alfiler del suelo con la pinza de dos
dedos. En esta función el pulgar es insustituible, de ahí la importancia de su reconstrucción.

Esqueleto funciona de la mano:

Arco longitudinal: concavidad palmar de los metacarpianos y curva flexora de las falanges.
Arco transverso: Concavo y constituido por tres columnas:
Columna radial, formada por el 1er dedo. Es de gran movilidad gracias a la acción de las articulaciones basales y
metacarpofalángica.
Columna intermedia: es fila, la forman los metacarpianos 2º y 3º poseen articulaciónes proximales que impiden el
movimiento.
Columna cubital: la forman los dos últimos metacarpianos, posee cierto desplazamiento: en la prensión de puño. La
estabilidad y mayor fuerza queda asegurada gracias a que la flexión de estos dedos termina de cerrar la presa.
Los dedos tienen un cierto grado de rotación, y si consolidan en rotación inadecuada dará entrecruzamiento digital y
molestias con los dedos en flexión.

POSICIÓN FUNCIONAL DE LA MANO.

Posición de reposo: E ella no hay actividad muscular y es la que aparece por equilibrio entre los componentes
estáticos y dinámicos de la mano. Cualquier alteración de estos componentes modifica esta posición.
Mano descansando sobre la mesa con el antebrazo en supinación. Con el pulgar en anteposición y ligera
abducción , flexión progresiva de las articulaciones metacarpofalangicas e interfalángicas.
Ej la lesión de los flexores del tercer dedo variaría esta posición debido al predominio de los extensores.

Posición de inmovilización de la mano:

Se asemeja a la que aparece por predominio de los mm intrínsecos (lumbricales interóseos).
En donde las articulaciones metacarpofalángicas se colocan en flexión creciente.
En esta posición se evita la rigidez producida por el edema y la fibrosis.
Ya que de colocarse en extensión completa, al estar los lig colaterales acortados, la aparición de
fibrosis daría pérdida de elasticidad lo que impediria la flexión. Y de colocarse en flexión
completa los ligamentos estarían en tensión.
Las articulaciones interfalángicsas son inmovilizadas en extensión y el pulgar en anteposición y ligera
abducción. La muñeca a 30º de dorxiflexión y 15 de desviación cubital.

SENSIBILIDAD Y CARACERÍSTICAS CUTÁNEAS.

La importancia de la sensibilidad se demuestra con la importante representación en la corteza, especialmente en los dedos 1º e índice.
La inervación corre a cargo del radial, mediano y cubital y son frecuentes las variaciones individuales en cuanto a territorios
inervados.

(ver inervación cutanea de la mano)

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

LESIONES ABIERTAS
Heridas limpias:
Ocasionadas por objetos cortantes, hay poca afectación biológica de los bordes (poca necrosis tisular y buena irrigación con
preservación e la capacidad de regeneración), Se acompañan de abundante hemorragia y su pronóstico es bueno.
Heridas sucias:
Predomina la contusión el aplastamiento, el desgarro o la mordedura. Suelen estar desvascularizadas, contaminadas con perdida de
sustancia y necrosis tisular que se puede extender a zonas próximas.
Son frecuentes los cuerpos extraños, la atricción tisular y las lesiones asociada.
A menudo requieren actuaciones múltiples (limpieza Qx precoz, con o sin reparación primaria, nueva limpieza a los 2 o 3 dias y
procedimientos reconstructivos ulteriores)

LESIONES CERRADAS
Su pronóstico es benigno con una buena reducción – inmovilización.

Complejas.
Contusiones o aplastamientos producen lesiones complejas osteoarticulares, edemas, hemorragias y despegamientos cutáneos.
Requieren una cuidadosa observación e intervenciones para descomprimir los tejidos y evitar los efectos de la isquemia por Sd
compartimental y la viabilidad de la cobertura cutánea.

LESIONES ESPECIALES

EXAMEN DE LA MANO LESIONADA

A la hora de realizar la historia clínica deberemos tener en cuenta los siguientes datos: enfermedades cardiorespiratorias, vasculares,
diabetes y tabaquismo, coagulopatías y alergias medicamentosas, así como su producción, posibilidad de contaminación, la profilaxis
antitetánica y tipo de actividad laboral.
La primera exploración de la mano se realizará en posición de reposo mediante palpación, posteriormente se realizará exploración
somera de la sensibilidad y de los movimientos activos. A continuación, si las condiciones de la lesión no lo impiden, se debe
examinar y valorar la herida para determinar el lugar de su tratamiento primario.
Los aspectos básicos más relevantes de la valoración en este momento deben incluir la consideración de:

a) PIEL
Las lesiones abiertas requieren cobertura cutánea (injertos libres y vascularizados, cogajos locales y a distancia). Es
especialmente importante valorar la extensión de la pérdida cutánea por necrosis secundaria.
Cualquier herida limpia e inocua puede ocultar lesiones trascendentes (ej. cristales en hipotenar pueden seccionar la rama
motora del cubital). Prestar atención a la muñeca: nueve tendones y nervio mediano.

b) VASCULARIZACIÖN
Los signos habituales de pulso ausente, palidez, parálisis, parestesias y dolor suelen ser insuficientes para la valoración.
El relleno capilar se realizará entre 3 y 10 segundos después de cesar la compresión local. Si resulta satisfactorio pero se
mantiene cianótico es posible éstasis venosa por compresión u obstrucción. Una modificación de la prueba de Allen es útil:
compresión de las arterias radial y cubital con vaciamiento por elevación del miembro y cierre y apertura del puño. Con ello
se aprecia la velocidad de relleno de los dedos.

c) LESIONES TENDINOSAS
Todos los dedos tienen dos tendones flexores largos, excepto el primero que tiene solo uno. El flexor superficial se inserta en
la falange intermedia, el profundo alcanza la falange distal. En consecuencia, la sección de este último produce un déficit de
la flexión activa de la articulación interfalángica distal objetivable fácilmente si el explorador inmoviliza en extensión las
falanges media y proximal del dedo, mientras el paciente intenta realizar el movimiento.
La flexión completa puede realizarse por el flexor profundo. Su función queda inhibida si los dedos adyacentes son
inmovilizados.
Si hay lesión de superficial y profundo se desplazará la articualción metacarpofalángica por los intrínsecos (lumbricales e
interóseos).

Los tendones extensores: sus lesiones más frecuentes se encuentran en la inserción distal sobre la última falange y en la
articulación metacarpofalángica o en el dorso de la mano. Si predomina el flexor profundo se produce una flexión de la
articulación interfalángica distal y se pierde la extensión activa, lo que se denomina “dedo en martillo”. También se puede
producir una interrupción de la bandeleta central que se acompaña de un desplazamiento de las bandeletas laterales a una
posición volar, hablaremos entonces de “dedo en ojal”
La combinación de la flexión de la interfalángica distal y la hiperextensión de la interfalángica proximal se denomina “cuello
de cisne”, en patologías como artritis reumatoide o parálisis espásticas.
Por tumefacción post-traumática y por necesitar tiempo el desplazamiento de las bandeletas, la deformidad consecutiva pasa
a menudo desapercibida. Finalmente mientras la articulación interfalángica distal queda en hiperextensión, la proximal se
sitúa en flexión moderada.

d) LESIONES NERVIOSAS
Nervio mediano: la elevación del primer dedo, cuyo dorso reposa en la mesa de exploración muestra la actividad del abductor
corto tenar. Además puede explorarse la oposición activa real que incluye anteposición y aducción combinadas y rotación en
la primera articulación metacarpofalángica dejando un plano ungueal de 45º con la palma.
Nervio cubital: la capacidad de abducir y aducir las articulaciones metacarpofalángicas en extensión indica la integridad de
los interóseos. Un Froment positivo confirma parálisis del aductor del primer dedo.
 e) ESTRUCTURAS OSTEOARTICULARES

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA MANO LESIONADA

Prioridades terapeúticas

Perfusión tisular:
La perfusión hay que resolverla urgentemente porque una reducción de una fractura o una luxación muy desplazada pueden
comprimir o rotar el pedículo. Además el hematoma o edema secundario bajo un vendaje rígido producen isquemia.
En los politraumatizados la isquemia por shock hipovolémico se resuelve con transfusiones, el resto requieren cirugía microvascular.

Cobertura cutánea adecuada

La piel disminuye la infección, aumenta la viabilidad de tendones, cartílago y hueso, disminuye la fibrosis cicatricial y el
desplazamiento tendinoso y cutáneo.
La sutura directa debe realizarse sin tensión para evitar necrosis secundaria.
En heridas sucias deben tomarse muestras para cultivo y antibiograma, lavarlas y desbridarlas hasta tener bordes sangrantes y limpios
y si se duda de la viabilidad del tejido esperar dos o tres días y si es necesario hacer una segunda resección. Esta lesión no debe
cubrirse hasta estar seguro de que no hay infección y entonces hacer un cierre diferido primario o un injerto de piel (que no debe
colocarse sobre huesos, cartílagos o tendones porque por la menor vascularización necrosaría el injerto. Estos injertos prenden mejor a
menor espesor aunque también se retraen más).
En fases no agudas se pueden usar injertos de espesor total o colgajos locales.
Las partes destruidas o amputadas son una buena fuente de injertos.

Reparación osteoarticular
Se prefiere una articulación estable e indolora en posición funcional que una inestable, dolorosa o rígida en posición incorrecta

LESIONES TENDINOSAS Y NERVIOSAS

Sólo nos ocuparemos de ellas tras asegurar las anteriores

Medidas terapeúticas generales:

Cubrir la zona lesionada con compresa estéril, mientras se lava meticulosamente el resto de la extremidad. Antibióticos sobretodo en
las sucias (cefazolina, tobramicina), lo antes posible y durante 5-7 días.
Para una rápida exploración necesitaremos un campo exangüe (con un manguito neumático. Hasta 15-20 min de exploración). El
manguito se inflará tras un min con el brazo elevado o tras extrusión sanguínea con venda de Smarch.
Anestesia (antes valorar la hipo o anestesia del miembro). La anestesia regional se realiza por bloqueo del plexo braquial vía axilar.

(tabla 22/2)

Limpieza mecánica de la herida con suero salino e hibitane, para retirar los cuerpos extraños y el tejido desvitalizado.
Profilaxis antitetánica.

LESIONES ESPECÍFICAS

LESIONES GRAVES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO URGENTE

Amputación o devascularización. Reimplantación.

La función y la estética conseguida no siempre son buenas por lo que la decisión de reimplantar se tomará en función de: tipo de
lesión (mejor las limpias), nivel lesional (mejor las distales), edad (mejor niños), ocupación del enfermo.
Ej. El despellejamiento digital por tracción de anillo exponiendo los tendones y comprometiendo los paquetes vasculonerviosos
laterales suele llevar a la amputación por lo decepcionante de la reimplantación.

Indicaciones de reimplantación:
Amputación de varios dedos, de primer dedo, niños, limpias de la mano, muñeca o antebrazo distal.
Contraindicaciones absolutas: lesiones múltiples a varios niveles, enfermedades de otros órganos o arteriopatías previas.
Contraindicaciones relativas: contrusión, abulsión y contaminación, amputaciones únicas en adultos metacarpofalángicas e
interfalángicas (según actividad profesional o hobbies).
No hay que olvidar informar al paciente sobre riesgos, posibilidades reales...

Preparación para el traslado

Paciente: limpieza mecánica e irrigación del muñón, vendaje compresivo y estéril no adherente y con algodón, suero intravenoso para
hidratación y antibioterapia (cefalosporinas), profilaxis antitetánica, ayuno por si anestesia general posterior.
Parte amputada: limpieza e irrigación con Ringer lactato, envolver en gasa húmeda con suero salino en un recipiente impermeable y
éste en un envase mayor con agua y hielo a 4ºC. Hay que evitar el contacto con el agua para que no se macere o con el hielo
por si necrosis por congelación.

Lesiones complejas sucias

Habitualmente se Producen en trabajos industriales y agrícolas, por maquinaria pesada, fuegos artificiales...
Tto: eliminación del tejido necrosado y preservación de los elementos viables.
Alineamiento y estabilización ostroarticular.
Prevención del edema.

Lesiones por inyección a alta presión:

Propias del medio industrial (pistolas engrasadoras, pinturas).
Se caracterizan por tener un orificio puntiforme a través del que se puede haber introducido y difundido extensamente mucha
sustancia, por ello no debe engañar el aspecto inocente.
El gran dolor e inflamación delatan su naturaleza.
Tto: Qx: amplias incisiones y limpiar mediante irrigación
Dejar abiertos los espacios para evitar síndromes compartimentales.
Segmentos sin función por isquemia y necrosis  amputar.

LESIONES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO PRECOZ

Ojo requieren tratamiento precoz, pero las anteriores requerían tratamiento urgente.
Quemaduras:
Pueden ser por calor, congelación, químicas o electricas.
Valorar la profundidad: El agente causal y el tipo de lesión son orientativos:
Líquidos: capas más superficiales.
Metales o llama: Todo el espesor de la piel.
Eritema: epidermis. (De primar grado)
Vesículas: epidermis y dermis. (De segundo grado)
Aspecto pálido o pardo y apergaminado: Hasta tej adiposo (3er grado)
A tendones y estructuras osteoarticulares (4º grado)

En el 1er gardo y en las más superficiales del segundo grado es esperable la cicatrización con epitelización desde las células
supervivientes locales.

(Tabla 22-3)

Lesiones osteoarticulares:
FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES (salvo la distal):
Principios generales:
El mecanismo de producción suele ser directo en los metacarpianos, siendo por torsión en las falanges.
La mayoría precisan reducción cerrada (en alineamientos no anatómicos o funcionalmente inaceptables)
Para evitar la desviación rotatoria (sólo perceptible en flexión):
Reducción y fijación mediante agujas de Kirschner
O placas y tornillos
Movilización precoz (a partir del día 10-14, si la fx es estable) retirando la férula 4-6 veces al día.
Las fx estables pueden protegerse adosando el dedo al adyacente mediante esparadrapo.
Consolidan a partir de cuatro semanas, aunque la Rx tarda el doble en mostrar continuidad.

Fx del cuello del quinto metacarpiano: (fx del boxeador)

Son aceptables hasta 40º de angulación gracias a la movilidad de las articulaciones basal y distal del 5º dedo. Pero se debe reducir y
mantener el segmento distal si la angulación es mayor de 25º y han pasado menos de 10 días.
FRACTURAS INTRARTICULARES:
Su pronóstico es peor, se acompañan de rigidez persistente y limitación articular. Y suelen hallarse en las articulaciones
interfalángicas y base del 1er metacarpiano.
La presencia de una esquirla ósea en Rx puede ocultar una lesión ligamentosa extensa y un fragmento de >25% articular desplazado
obliga a la reducción Qx para su fijación anatómica.

Fractura-luxación de Bennett: (por puñetazo) De la base del 1er meta. Queda un fragmento articular proximal unido al trapecio por el
ligamento oblícuo anterior. Mientras el resto del meta se desplaza atrás, afuera y arriba por el abductor largo del pulgar y es aducido
por el aproximador corto. Tto: reducción Qx y fijación con agujas de kirschner.

Fractura de Rolando:
Del 2er meta conminuta e intraarticular, sin desplazamiento ni inestabilidad (que la diferencian de la anterior) Tto: Movilización
precoz para evitar rigidez y artrosis postraumática.

LUXACIONES Y ESGUINCES:
Las luxaciones interfalangicas proximales: pueden ser abiertas.
Se reducen con tracción longitudinal suave bajo anestesia loco-regional, si no es posible hay que sospechar interposición de partes
blandas (de la placa volar) y requiere cirugíia.
Tto: Sujetar el dedo al adyacente durante 4-6 días. Las más inestables requieren inmovilización en férula de la interfalángica proximal
en 30º de flexión 10-15 días.

Luxaciones metacarpofalángicas: Son más raras. En su desplazamiento dorsal la falange proximal arrastra la placa volar, y a veces los
tendones flexores y la fascia palmar también están implicados.
Precisa una reducción bajo anestesia regional o general con tracción sostenida en flexión, de no funcionar  reducción Qx. La
reducción debe ser temprana para evitar que el desplazamiento produzca lesiones. vasculonerviosas.
Férula inmovilizadora 10-15 días suprimiéndola 4-6 veces al día 5-10 minutos para realizar ejercicios.

Esguinces:
Tto: Inmovilización y rehabilitación.
En inestabilidades graves con subluxación: Qx
Ej rotura del lig colateral cubital de la 1ª articulación metacarpofalángica. (por forzar el pulgar radialmente, ej en accidente de esquí o
motocicleta)
Lesión de Stener: Cuando el cabo distal desplazado está separado por interposición de la aponeurosis del aproximador corto que
impide la cicatrización. En la exporación forzada con flexión ligera metacarpofalángica, la desviación del dedo es >15º. Es inestable y
debe tratarse quirúrgicamente reponiendo el lig y suturarlo a su inserción.

Lesiones tendinosas:
TENDONES FLEXORES:
Se situan en la concavidad, y transmiten fuerzas considerables. El superficial y el profundo comparten una vaina fibrosa reforzada
con poleas para su adosamiento palmar y rodeados de sinovial
Todo lo anterior limita la vascularización dificultando la cicatrización sin adherencias.

(fig 22-4)

Zonas I y II: Hay que tratarlas en las primeras horas.

La I (distal a la inserción del flexor superficial) son de facil acceso Qx, para suturar el tendón o reinsertarlo
transoseo.
La II tiene un abordaje Qx complicado para intentar suturar los tendones. No se debe situar la sutura bajo la polea
metacarpofalángica pues se asocia a adherencias, así es a veces necesario el alargamiento tendinoso por zetaplastia.
Las zonas II, IV y V requieren un tto urgente. Y las III, Iv y V suelen asociarse a otras lesiones (vasculares,
nerviosas o tendinosas)
El resto de las zonas son más raras.
En general deben suturarse de forma precoz, excepto en heridas sucias que requieren Qx diferida 2-3 días, suturando
ligeramente el tendón a los tejidos blandos para evitar la retracción.
No hay que dejar tensión en los bordes del tendón y la sutura es tipo Kessler centrales y sutura continua del
epitendón.
La vaina debe cerrarse para proteger al tendón y facilitar su vascularización, salvo si el cierre impide o dificulta el
deslizamiento normal del tendón.
 En el postoperatorio se inmoviliza la muñeca y art meta-falanges en flexión para relajar el músculo, durante 3 sem +
1sem de inmovilización nocturna.
EN el caso del flexor largo del pulgar se inmoviliza con la muñeca en flexión pero las art meta-falang e
interfalángicas en ligera extensión ocn el pulgar en antepulsión. Y la protección nocturna se alarga a 3 sem.
Dispositivos de Kleinert: extensión activa y flexión pasiva gracias a una goma elástica de la uña a la férula en
posición palmar.

TENDONES EXTENSORES:
La evolución es mejor.
Es primordial el diagnóstico precoz para que la sutura también lo sea evitando deformidades posteriores.
Dedo en martillo: se debe a una lesión distal por avulsión y se trata inmovilizando en extensión la art interfalángica distal 8 sem.
Las lesiones más proximales deben suturarse inmovilizando 3 sem en flexión meta-falang.

LESIONES MENOS GRAVES:

LESIONES UNGUEALES:
Suele ser un hematoma subungueal por aplastamiento. Se debe drenar con una aguja caliente o puede ser necesaria la extirpación de
parte de la uña.
Las lesiones de la uña sin daño en la matriz , solo requieren limpieza y desinfección. De lo contrario se retirarán todos los fragmentos
y se reconstruirá la matriz con sutura atraumática.
En graves aplastamientos con fractura de la falange distal se debe mantener la uña, ya que protege y es una férula.

LESIONES DEL PULPEJO DE LOS DEDOS:

Las heridas simples se suturan.
Avulsiones menores de 1cm  lavado, desinfección y vendaje.
Mayores de1cm  injertos libres o colgajos de avance en V-Y.

CUERPOS EXTRAÑOS:
Informarse acerca del mecanismo de la lesión para sospecharlo.
Rx ayuda a diagnosticarlo.
Deben retirarse bajo anestesia e isquemia con torniquete.

MORDEDURAS DE ANIMALES:
Tienen gran riesgo de infección por anaerobios.
Hay que tener controlado al mismo y tb su legalidad antirrabica.
Siempre se consideran sucias y no deben suturarse de forma primaria.
Tto: lavado exhaustivo y desbridamiento. Se inmoviliza la mano.
Profilaxis antitetánica y antibiótica (penicilina oral, cefalosporina)

En lesiones con grave atricción se ingresa, se da antibiótico y se revisa la herida en el quirófano.