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FORMACION DE LA IMAGEN RADIOGRAFICA

Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y,
por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que
operan en su formación:
Densidad radiográfica: Como ya se dijo, éste es un determinante primordial de la cantidad
de rayos que impresiona la placa radiográfica que, como cualquier otro negativo fotográfico,
da un tono más oscuro mientras más rayos recibe. Este método diferencia netamente sólo
algunos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al
impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad
del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama
de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los
líquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su
densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella.
Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por
diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en
relación a la dirección del haz de rayos

Fig.1.- Imagen radiográfica de una


estructura laminar. Cuando la
lámina esta situada
perpendicularmente al haz de
rayos, estos son mínimamente
interceptados por la delgada capa
de material denso, por lo que no se
forma imagen. La misma lámina
dispuesta tangencialmente a los
rayos significa que estos deben
atravesarla a través de un trayecto
mayor, dando origen a una imagen
lineal.

Así, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa
frontal, ya que en esta posición esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano
aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que sólo debe atravesar las dos finas hojas
pleurales adosadas. En cambio, en la posición lateral las cisuras se disponen en un plano
tangencial al haz de rayos, de manera que éste debe atravesar varios centímetros de pleura
dando, en consecuencia, origen a una fina línea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El
fenómeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si
está abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical.
Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por sí sola para dar
origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión
contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase
perceptible.
Este fenómeno explica por qué los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son
muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parénquima pulmonar, también lleno de
aire. En cambio, si los alvéolos circundantes no contienen aire por estar llenos con líquido
(edema) o con exudado (neumonía) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios
resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma aéreo.

Fig.2.- Imagen radiográfica de los


bronquios. En el pulmón normal los
bronquios llenos de aire no contrastan
con los alvéolos también llenos de aire. Si
los alvéolos están ocupados por líquido o
sólido, el aire de los bronquios se
contrasta y se produce la imagen llamada
de broncograma aéreo.

Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el
parénquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa

Fig.3.- Imagen radiográfica de los vasos


pulmonares. En el pulmón normal los
vasos llenos de sangre dan una imagen
por contraste con el contenido aéreo de los
alvéolos. Si el parénquima está
condensado los vasos dejan de verse por
falta de contraste.
Este mismo mecanismo explica que si a una estructura que normalmente da origen a una
silueta de borde preciso, se le adosa otra de similar densidad, desaparece el contraste y con
ello, la silueta de esa estructura. Más adelante veremos algunos ejemplos y analizaremos la
interpretación de este signo, llamado "de la silueta".

CALIFICACION DE LA CALIDAD DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX

Partiendo de la base que sólo el examen radiografico de buena calidad puede


entregar una información completa y fidedigna, lo primero que el clínico debe
hacer es verificar que ha recibido un examen técnicamente adecuado.
Esta es una radiografía frontal o póstero-anterior (PA) de buena calidad, de un
sujeto normal en posición de pies.

Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes
características que Ud. debe identificar en la placa:

a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta
el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como
lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.

b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar


comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la
sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE).

PLACA 1b detalle

c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse
detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en
cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una
gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.

d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa se toma en inspiración


profunda sostenida. El tamaño, posición y forma de las estructuras endotorácicas
varía considerablemente en espiración y, si no se han detenido los movimientos
respiratorios, las imágenes, especialmente de los vasos, resultan borrosas.

e) Si lo permite el estado del paciente, la radiografía de tórax se toma


ordinariamente en posición de pies. Esto determina una morfología y topografía
características debidas a la acción craneo-caudal de la fuerza de gravedad. Un
índice de que la radiografía ha sido tomada en esta posición es la presencia de la
burbuja de aire del estómago (G) en contacto con la cara inferior del
hemidiafragma izquierdo.
Busque en la placa que sigue todos los indicadores de calidad recién vistos y anote
y dibuje las diferencias que usted encuentra y su probable explicación. Una vez
anotada su opinión, cotéjela con el comentario que encontrará en la página que
sigue. Si hay discrepancias, repita el análisis.

Comentario placa 2

El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el


de la clavícula derecha. Esto indica que el tronco está rotado, con el hombro
izquierdo hacia adelante ( oblicua anterior izquierda). Como se ilustra en el
esquema adjunto, con este giro la apófisis espinosa se desvía hacia la izquierda de
la línes media, mientras que el extremo de la clavícula izquierda se acerca a la línea
media. Los hilos pulmonares, al acercarse ambos a la línea media, se confunden
parcialmente con el corazón.
Pase a la placa 3 y repita el proceso de comparación con la placa de buena calidad.

Comentario a la placa anterior

El extremo de la clavícula izquierda está más cerca de la apófisis espinosa que el


de la clavícula derecha como se ilustra en el esquema adjunto. Esto indica que el
tronco está rotado, con el hombre izquierdo hacia adelante (oblicua anterior
izquierda). Como se ilustra en el esquema adjunto, con este giro la apófisis
espinosa se desvía hacia la izquierda de la línea media, mientras que el extremo de
la clavícula izquierda se acerca a la línea media. Los hilios pulmonares, al
acercarse ambos a la línea media, se confunden parcialmente con el corazón.
RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar múltiples


estructuras y detalles anatómicos dentro del tórax, pero, de acuerdo a nuestros
objetivos, sólo analizaremos aquellos de mayor relevancia suponiendo que el
examen se ha realizado de pies, salvo que se indique lo contrario.
Pase primero a la placa 7 (frontal) y localice en ella las marcas correspondientes a
los elementos que a continuación se indican. Después haga lo mismo con la placa
lateral 8.
PLACAS 7 Y 8

Paredes del tórax

COLUMNA VERTEBRAL: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa, y


las apófisis espinosas (AE), dispuestas a lo largo de la línea media, se aprecian
mejor en la parte alta del tórax, perdiéndose detrás del corazón. En la proyección
lateral las vértebras se ven más claramente, viéndose más blancas las superiores
por la sobreposición de las masas musculares de la cintura escapular.
COSTILLAS: por su trayecto oblicuo los arcos posteriores de las costillas se
proyectan varios centímetros más arriba que sus extremos anteriores, que son los
más fáciles de individualizar para contar las costillas. Sus bordes son
aproximadamente paralelos, y los espacios intercostales son iguales a ambos lados
del tórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificarse, dando
imágenes que pueden confundirse con lesiones patológicas del pulmón.
ESTERNON: se ve en su totalidad en la proyección lateral (ET), mientras que en
frontal sólo se ve la zona del manubrio por encima de la extremidad de la segunda
costilla. Ocasionalmente puede aparentar un ensanchamiento de la parte alta del
mediastino.
CLAVICULA: es importante individualizar sus extremos internos (C) en relación
a las apófisis espinosas para verificar si la placa esté bien centrada.
ESCAPULA: al tomarse una radiografía, los brazos se ponen en posición tal que
las escápulas (E) son desplazadas fuera del campo de proyección de los pulmones,
pero generalmente es posible ver su borde interno proyectado sobre éstos.
DIAFRAGMA: En inspiración profunda la parte más alta de la cúpula
diafragmática derecha (DD) coincide aproximadamente con el extremo anterior de
la 6� costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda (DI) está 1,5 a 2,5
cm más abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas son
regularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A ambos lados
contactan en ángulo agudo con las paredes costales formando los senos
costofrénicos laterales (CF). Hacia la línea media, la cúpula derecha termina
formando con el corazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede
seguirse por varios centímetros dentro de la sombra cardíaca. Uno a dos cm bajo el
diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago (G), relación que
sirve para reconocer la posición de pies en la placa frontal, identificar este
hemidiafragma en la radiografía lateral y para sospechar, como más adelante
veremos, la existencia de un derrame infrapulmonar al lado izquierdo. En esta
última proyección puede apreciarse que, por tener las inserciones posteriores del
diafragma una posición más caudal, los senos costofrénicos posteriores (CFP),
están situados varios centímetros por debajo de los anteriores y laterales y son los
primeros que se borran al iniciarse un derrame pleural..
PARTES BLANDAS PARIETALES. Usualmente su situación externa al tórax es
evidente pero, en ocasiones, los pezones y tumores superficiales pueden simular
nódulos, mientras que los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágenes lineales.
Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue y una mastectomía,
una falsa imagen de hipertranslucencia pulmonar.

Contenido torácico

TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja
por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico.
En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel
del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e
izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones
(BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos,
por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como
claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la
correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus
subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica
en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente
por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula
derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde
izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del
botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria
pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo
(VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra
cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma
izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el
posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava
inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un
arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques
alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama
que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de
sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el
nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras
hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible
seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con
intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática
intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más
distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del
pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto
oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi
horizontal hacia la aurícula izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una
interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana
a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios,
nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios
linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las
ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria
pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los
demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se
encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en
contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido,
que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la
pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen
lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor
u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi
siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la
placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a
adelante y de arriba a abajo.

Tamaño del pulmón

El tamaño de los pulmones se aprecia en la radiografía especialmente por la


posición del diafragma y mediastino y por la conformación de la caja torácica.
Varía ampliamente con la contextura y talla del individuo. En posición de pies y en
inspiración profunda, el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el
extremo anterior de la 5a a 6a costilla. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en
general, hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente,
el corazón se dispone más horizontalmente y el mediastino se ensancha. Lo mismo
sucede, en menor grado, en la espiración. En alteraciones unilaterales el mediastino
suele desplazarse hacia el pulmón de menor tamaño al tiempo que los espacios
intercostales de ese lado se ven más estrechos.

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Proyección de los lóbulos pulmonares

En la figura 4 se esquematiza la proyección de los lóbulos pulmonares en la radiografía


frontal y lateral. La figura también ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciación
de los lóbulos. Se puede apreciar la importante superposición que existe en la proyección
frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo
medio. Esta disposición debe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión
de la mitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior, las de la mitad inferior.
Pase a las placas 9 y 10
Placa 9 y placa 10

Localice en estas placas los siguientes elementos morfológicos:

 apófisis espinosas
 escápulas
 senos costofrénicos laterales
 senos costofrénicos posteriores
 burbuja de aire del estómago
 bronquios principales
 traquea
 hilios
 cisura oblicua
 cisura horizontal
 botón aórtico
 arteria pulmonar izquierda
 arteria pulmonar derecha
 lobulo medio
 lobulos superiores

IMAGENES RADIOGRAFICAS PATOLOGICAS

Las imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dos mecanismos:

a. Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño,


situación, relaciones, etc.
b. Aparición de elementos nuevos.
Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme,
para nuestros fines es posible centrarse en un número limitado de patrones y
elementos básicos que permiten formarse una idea de las alteraciones morfológicas
que presenta el paciente. Se evitará establecer conexiones entre signos
radiográficos y determinadas etiologías ya que ello, en general, no es posible si no
se conoce el cuadro clínico del paciente.
Dado que la visión de una placa en el negatoscopio no es exactamente reproducible
en la pantalla del computador, en algunas de las placas que siguen ha sido
necesario modificar el brillo o el contraste para poder ver claramente las
alteraciones patológicas. Ello ha significado sacrificar algunas de las características
que en las placas reales se exigen como indicadoras de buena calidad.

Sombras de relleno alveolar

Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado,
exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión
variable. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de
la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos
dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente
pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones
entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada
de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea
según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente
fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se
extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los
segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente poco precisos, a no ser
que estén determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los
bronquios, como la bronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la
condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes.

Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras
indicadas por las flechas blancas.
ESQUEMA 11

Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo
superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la
condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en
la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.

Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los
bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.
ESQUEMA 12

Comentario placa 12

Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el
diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se
observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede
corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa
lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la
parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en
contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que
está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio.
Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).

El diafragma se alcanza a ver con dificultad.

Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote
como está el borde cardíaco.
ESQUEMA 13

Comentario placa 13

En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre
la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la
condensación está en el lóbulo inferior

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Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas
frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio proyectada
sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás del corazón
ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite antero-
superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.

PLACA 14 ------PLACA 15

La condensación de un área de parénquima generalmente no modifica notoriamente su


volumen. Ocasionalmente algunas neumonías con mucho componente edematoso pueden
aumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción de volumen por colapso
alveolar debido a una reducción de surfactante, secundaria a la isquemia. Cuando el relleno
alveolar se debe a edema, las imágenes descritas pueden modificarse en horas, siendo en
cambio más persistentes cuando hay fenómenos de exudación.

Pase a la placa 16 y anote sus hallazgos.


PLACA 16
ESQUEMA 16

Comentario placa 16

En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las
anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una
causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.

Atelectasias

La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por
sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar
comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia=
distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una
opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede
detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas
estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del
diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea;
estrechamiento de los espacios intercostales, etc.

Pase a la placa 17 y anote las alteraciones que detecte.


PLACA 17
ESQUEMA 17

Comentario placa 17

Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al
lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo
retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón
hacia la derecha y el ascenso diafragmático.

Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse
aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo
inferior derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de
los desplazamientos del diafragma y mediastino.
PLACA 18

La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica
según los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar
presente y puede observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se
deba a una obstrucción bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En
ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria del
parénquima vecino.

Imagenes intersticiales

En las numerosas enfermedades que comprometen predominantemente el


compartimento intersticial del pulmón se pueden generar los siguientes elementos
radiológicos básicos : Son generadas por el engrosamiento inflamatorio, infiltrativo
o fibroso del intersticio.
a. Sombras lineales finas, de largo y trayecto variables, que forman un retículo
irregular.
b. nodulillos múltiples que son generalmente pequeños de 1 a 3mm de
diámetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de las
enfermedades de este grupo. Los nódulillos radiográficos pueden
corresponder a nódulos granulomatosos o neoplásicos reales o a una falsa
imagen por sumación de sombras lineales que se entrecruzan en diferentes
planos. En este último caso suelen ser pequeños.
c. Panal de abejas: es una imagen característica formada por líneas anulares
gruesas que engloban múltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de
diámetro, que corresponden a dilataciones bronquiolares secundarias a la
retracción fibrótica terminal del parénquima pulmonar.

Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas y en


forma localizada o difusa, adquiriendo en algunos casos fisonomías sugerentes de
algunos grupos nosológicos. Si se agrega relleno alveolar, las líneas y nódulos se
borran por falta de contraste aéreo.

Pase a la placa 19 y describa lo que ve.


PLACA 19
ESQUEMA 19

Comentario placa 19

En ambos pulmones se observa un compromiso difuso constituido por áreas irregulares de


predominio periférico y basal que muestran elementos lineales de diferente grosor que
forman un retículo irregular con escasa imágenes nodulillares poco definidas. La ocupación
alveolar no permite distinguir en algunas zonas estos detalles. En el ángulo cardiofrénico
derecho se esbozan algunos elementos areolares de panal de abejas. La TAC en estos casos
aporta una mejor definición morfológica. Las posibilidades etiológicas son múltiples y es
generalmente necesario considerar metódicamente los antecedentes clínicos y alteraciones
funcionales e, incluso, llegar a la biopsia pulmonar para tener un diagnóstico seguro.

Pase a la placa 20

ESQUEMA 20
Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa
de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta
imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc,
silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.

Pase a la placa 21 y ponga especial atención el área marcada con el círculo

PLACA 20

Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en


forma difusa de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y
lineales escasos. Esta imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de
diversas etiologías (Tbc, silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.

Pase a la placa 21 y ponga especial atención el área marcada con el círculo


PLACA 21

ESQUEMA 21

Comentario placa 21
Es llamativo el aumento de tamaño del corazón y el engrosamiento de la trama vascular y
relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia
cardíaca con congestión pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver
una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas
perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales, que son
mas perceptibles en la ampliación de la zona (Placa 21-A).

PLACA 21-A

Las líneas de Kerley se deben al engrosamiento de tabiques interlobulillares que, en este


caso, se debe a edema. También pueden producirse por infiltración neoplásica o , con menor
frecuencia , por inflamación.
Las sombras lineales no son exclusivas de problemas intersticiales sino pueden originarse por
aumento de espesor o densidad de estructuras normales: cisuras, paredes bronquiales y vasos,
o por la aparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares, pliegues
cutáneos, etc. Son elementos en que predomina la dimensión longitudinal con un ancho
menor de 2 mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm) se denominan bandas.

Nódulos y masas

Las lesiones pulmonares o pleurales con un desarrollo expansivo en las tres


dimensiones del espacio, dan origen a imágenes que tienden a ser redondeadas con
límites discernibles con mayor o menor nitidez. Convencionalmente se denomina
nódulos a las opacidades de menos de 30 mm de diámetro y masas, a las mayores.
Su base morfológica es variada: neoplasias malignas y benignas, quistes con
contenido líquido, inflamaciones crónicas, malformaciones, etc. Para su
diagnóstico diferencial deben considerarse características tales como su número,
calidad de sus bordes, homogeneidad , calcificaciones, concomitancia de
adenopatías hiliares o mediastínicas, etc. Usualmente es necesario complementar el
estudio con una tomografía axial computarizada (TAC) que permite precisar estas
características con mucho mayor precisión. En la mayoría de los casos estos
elementos morfológicos permiten sólo una presunción etiológica que debe ser
comprobada o rechazada con exámenes auxiliares, frecuentemente invasivos.
(endoscopía, biopsia por punción, toracoscópica, quirúrgica, etc.) Ocasionalmente,
algunas condensaciones (neumonías, atelectasias) pueden originar falsas imágenes
de nódulos o masas.

Pase a la placa 22 y anote sus observaciones

Placa 22
Esquema 22

Comentario placa 22

En la base derecha se observa un nódulo redondeado de 30 mm de diámetro. Sus bordes


presentan salientes agudas radiadas o espículas que son más frecuentes en procesos
neoplásicos malignos.

Pase a la placa 23, examínela cuidadosamente y busque una anomalía que es difícil de ver.

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Placa 23

ESQUEMA 23

Comentario placa 23: A 2 cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco
posterior de la 4a costilla derecha se ve un nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente
denso y parcialmente bien delimitado. Por ser único, al igual que el de la placa 21, cabe
dentro del síndrome del nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años
obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cáncer bronquial. Si existiera alguna
radiografía previa y se constatara falta de crecimiento en 2 años o se observara la existencia
de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un nódulo benigno.
Usualmente estos nódulos deben estudiarse más a fondo con una tomografía axial computada
(TAC) que se muestra en la placa 24

Placa 24

En este caso la TAC muestra el nódulo en forma mucho más evidente y como su densidad es
similar a la de la vértebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra
enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiográfica y que certifica su
benignidad.

Pase a la placa 25 y anote sus observaciones


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Esquema 25

Comentario placa 25

La sombra irregularmente redondeada del 1/3medio izquierdo tiene un diámetro mayor de 5 -


6 cm, constituyendo una masa. Sus bordes son irregulares y probablemente existe en el hilio
izquierdo una imagen nodular de unos 2 cm que podría ser una adenopatía. El conjunto es
sugerente de neoplasia y obliga a completar el estudio con los exámenes que permitan
comprobar o descartar esta hipótesis.

Examine y describa la placa 26


Placa 26

Esquema 26

Comentario placa 26
En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la
existencia de otra en la parte superior con otra dudosa más abajo. Lo más probable es que se
trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su
situación con precisión.

Examine la placa lateral 27 y ubique las masas.

Placa 27

Comentario placa 27

Las masas rodean las sombras aéreas redondeadas correspondientes a los


bronquios principales, confirmando la situación hiliar. Si las masas estuvieran por
delante o por detrás del corazón en la placa frontal también aparecerían
proyectadas sobre los hilios. En este caso la etiología más probable es una
sarcoidosis, pero esto no puede afirmarse mientras otros datos clínicos y exámenes
no lo confirmen.

Pase a la placa 28 y trate de determinar la situación de la masa, justificando su


opinión.
Placa 28

ESQUEMA 28
Comentario placa 28

La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de éste.
Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el
tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, paro esta diferenciación no
es siempre segura.

Pase a la placa lateral N° 29

Placa 29

Comentario: se ve claramente la gran masa en el mediastino anterior en contacto


con el corazón. En este caso se trata de un timoma.

Pase a al placa 30 y describa las características más llamativas de la masa.


Placa 30
Esquema 30

Comentario placa 30

En la masa del lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y
la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye sólo una
hipótesis ya que, generalmente, la radiografía no puede identificar el elemento que define
anatómicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. Si está lleno
de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiográfica es similar a la de un nódulo o
de una masa. El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con
contacto parietal, a ecografía. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatídico,
eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una punción
transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. Cuando el quiste tiene un contenido aéreo
la imagen cae bajo la denominación general de cavidades, que veremos a continuación.

Cavidades

Son espacios avasculares con contenido aéreo o líquido y su génesis, puede ser
diversa: puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios,
con contenido aéreo o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden
derivar de la necrosis de una condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas,
término que se aplica en áreas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una
pared de menos de 1 mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por
destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante.

Para referirse a espacios pequeños, generalmente múltiples, se usa el término de


imágenes areolares (bronquiectasias, panal de abejas).

Pase a placa 31 y describa y dibuje lo que ve.


Placa 31
ESQUEMA 31

Comentario placa 31

En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y
con contenido aéreo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son
necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen.

Pase a la placa 32 y resalte las diferencias con la recién vista

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Placa 32
ESQUEMA 32

Comentario placa 32

El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular
y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. Además se ve una sombra redondeada de unos 3
cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la
radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado
detrás o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso
abscedado o una neoplasia necrotizada.

Analice la placa 33
Placa 33

ESQUEMA 33

Comentario placa 33
En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño
y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. Plantea las mismas
posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar
específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes.

Siga a la placa 34.

Placa 34
ESQUEMA 34

Comentario placa 34

En la base izquierda y área vecina al borde derecho del corazón hay sombras irregulares
dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. Si
bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmación necesita de una
TAC, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en
la placa que sigue.

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Calcificaciones

Es corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados,


especialmente en lesiones granulomatosas y en hamartomas. Con la excepción de
metástasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplásicas no calcifican. Este
hecho reviste importancia en el diagnóstico diferencial de nódulos y masas, en las
cuales la presencia de calcificaciones difusas es considerada como un índice de
benignidad. Como el calcio es muy opaco a rayos, es relativamente fácil
detectarlas, pero ocasionalmente debe recurrirse a la TAC para confirmarlas y
determinar sus características, como se vio en la placas 23 y 24.

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Hipertranslucencia

El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón hace que
ésta aparezca más negra en la radiografía (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con trama
vascular disminuida o ausente. Existen formas localizadas, circunscritas por una pared, que
ya han sido mencionadas como bulas y quistes, y formas difusas sin límite preciso que
pueden comprometer segmentos, lóbulos o uno o los dos pulmones. Pueden producirse por:

 obstrucción bronquial con mecanismo valvular que hiperinsufla al territorio correspondiente


 por hiperdistensión compensatoria de áreas pulmonares sanas ante la disminución de
volumen de zonas colapsadas o extirpadas quirúrgicamente
 por destrucción del parénquima pulmonar en el enfisema.
 por embolias que dejan sin irrigación áreas de pulmón

Pase a la placa 36 y analícela y luego siga a la 37.


Placa 36
Placa 37
Esquema 36

Comentario placas 36 y 37

La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lóbulos superiores y la
base izquierda se ven más traslúcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con
ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiológico
específico de enfisema, que en la reproducción de la placa es poco evidente. Además los
pulmones muestran signos de hiperinsuflación: aumento de volumen de los pulmones con
diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7� u 8�
y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el
aplanamiento diafragmático y el aumento de contenido aéreo entre el esternón y el corazón.
Si bien los signos de hiperinsuflación acompañan generalmente al enfisema no son
específicos de éste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser
en el asma.

Examine la placa 38
Placa 38
Esquema 38

Comentario placa 38

La hipertranslucencia de los lóbulos superiores es extrema, con carencia total de vasos. La


alteración se encuentra limitada en su parte inferior por imágenes lineales arciformes que
corresponden a parte de las paredes de grandes bulas bilaterales.
Placa 39

Esquema 39

Comentario placa 39

La base del pulmón izquierdo aparece mas traslúcida, pero ello no se debe a patología
pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía. No debe
olvidarse que las paredes del tórax contribuyen a la imagen radiográfica global.

Fibrosis cicatrizal

Otra causa de frecuente de opacidades pulmonares son las cicatrices de lesiones


pulmonares con acumulación de tejido fibroso, usualmente retráctil. Su carácter
residual no es siempre evidente por la sola radiología y suelen ser necesarios
considerar el cuadro clínico del paciente, realizar otros exámenes o demostrar la
estabilidad de la lesiones en sucesivos controles.

Examine la siguiente placa e indique sus alteraciones


PLACA 40

Comentario placa 40

La arquitectura pulmonar está muy distorsionada con una marcada retracción de ambos
lóbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba – Los vasos
pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de
hipertransparencia por sobredistensión. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso
velamiento, probablemente por fibrosis pleural. Todo esto sugiere un proceso cicatrizal
importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa.

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Derrame pleural

La acumulación de líquido en la pleura o derrame pleural se traduce por un velamiento


homogéneo que se distribuye de acuerdo a la ley de gravedad. Por las razones que se
explican en la figura 5, el límite superior del derrame no se ve horizontal, como realmente es,
sino como una curva que, en la placa AP, es más alta hacia la pared lateral del tórax.

Figura 5

Fig. 5.- Distribución espacial del líquido pleural. El límite superior del derrame es horizontal
(izquierda). Sin embargo, el límite aparente en la radiografía de tórax es cóncavo (derecha).
Si se efectúa un corte horizontal cerca del límite superior(línea a-b), se obtiene la imagen
situada en el centro de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la línea c-d deben
atravesar sólo las pequeñas capas de líquido en las caras anterior y posterior del tórax, lo que
no produce una opacidad radiográfica. En cambio, los rayos que atraviesan la parte lateral (e-
f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona
axilar. Por las mismas razones, el límite superior del derrame determinado por percusión es
más bajo que el real en las caras anterior y posterior y más alto en la axila.
La acumulación del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmón y
cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar primero los senos costo
diafragmáticos que son la parte más pendiente de la cavidad pleural.

Examine primero la placa 41 y luego la 42 y luego anote sus observaciones.

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Placa 41 / Placa 42

ESQUEMA 41

Comentario placas 41 y 42:


En la radiografía frontal se aprecia que el ángulo costo frénico lateral izquierdo ha dejando
de ser agudo y aparece ocupado o borrado por una sombra homogénea. En la placa lateral se
ve el mismo fenómeno en relación al seno costo frénico posterior, donde se ha acumulado
primero el líquido por su posición más baja.

Pase a la placa 43 y describa sus hallazgos

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Placa 43
Esquema 43

Comentario placa 43

En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un


desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame
pleural masivo.

Pase a la placa 44.


Placa 44
Esquema 44

Comentario placa 44

La primera impresión es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. Sin embargo, la


historia del paciente y el desplazamiento del vértice de la supuesta cúpula diafragmática
hacia la pared lateral del tórax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. La cúpula del
diafragma alcanza su mayor altura a nivel de la linea medioclavicular.

Para comprobar esta hipótesis se tomó una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal
(placa 45).
PLACA 45

En esta posición, el líquido que estaba acumulado entre pulmón y diafragma se


desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte más baja de la cavidad
pleural y se ve como una capa o franja homogénea de más o menos 2 cm de
espesor sobre la pared costal derecha.

Neumotórax

La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una
herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la pared
torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se retrae por
efecto de su elasticidad .

Examine la placa 46 y localice y dibuje la cámara de aire, carente de trama


vascular, y el borde pulmonar.
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Placa 46
ESQUEMA 46

Al lado izquierdo especialmente al altura delos extremos anteriores de la tercera a quinta


costillas, es posible ver el borde del pulmón separado de la pared costal por una zona de
densidad aérea en que no hay dibujo pulmonar que es la cámara de un neumotórax. Este es de
aproximadamente un 40% del volumen del hemitórax pero aparece menor porque la parte de
la cámara que esta por delante y detrás del pulmón no se ve por estar sobrepuesta al pulmón
retraído y corazón.

Examine la placa 47 e indique sus alteraciones


Placa 47
ESQUEMA 47

Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una válvula que
permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida. Con ello, la
presión intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmón
ipsilateral y, si no se corrige rápidamente provoca desviación del mediastino y colapso del
pulmón contralateral. La placa 47 corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual
el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está
desplazando hacia la izquierda.

Pase a la placa 48
Placa 48
ESQUEMA 48

Comentario placa 48

Además de una amplia cámara de neumotórax al lado izquierdo se observa en la base de este
hemitórax una sombra homogénea de límite superior horizontal. Se trata de un neumotórax
con acumulación de líquido pleural o hidroneumotórax. Por en la gran cámara del
neumotórax una interfase aire-líquido, se produce un límite horizontal muy neto (imagen
hidro-aérea).

COMENTARIO FINAL

Con la revisión que acaba de terminar Ud. se ha familiarizado con las imágenes
básicas con que se traducen las enfermedades pulmonares y, a partir de ellas, Ud.
debe tratar de formarse una imagen tridimensional de la anatomía alterada del
paciente Para continuar su entrenamiento le recomendamos que examine las
radiografías de los enfermos que le corresponda atender y, ante de leer el informe
del radiólogo, detecte e interprete las alteraciones.

Si hay discordancias entre lo Ud. ve y el informe no vacile en solicitar las


aclaraciones correspondientes.