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Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y,
por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que
operan en su formación:
Densidad radiográfica: Como ya se dijo, éste es un determinante primordial de la cantidad
de rayos que impresiona la placa radiográfica que, como cualquier otro negativo fotográfico,
da un tono más oscuro mientras más rayos recibe. Este método diferencia netamente sólo
algunos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al
impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad
del aire que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama
de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los
líquidos y la grasa.
Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura depende no sólo de su
densidad sino que de la longitud del trayecto que los rayos deben atravesar dentro de ella.
Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por
diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en
relación a la dirección del haz de rayos
Así, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se ve en la placa
frontal, ya que en esta posición esta estructura laminar se encuentra orientada en un plano
aproximadamente perpendicular al haz de rayos, que sólo debe atravesar las dos finas hojas
pleurales adosadas. En cambio, en la posición lateral las cisuras se disponen en un plano
tangencial al haz de rayos, de manera que éste debe atravesar varios centímetros de pleura
dando, en consecuencia, origen a una fina línea blanca oblicua, visible en la placa lateral. El
fenómeno es similar al de una puerta de cristal que cerrada y de frente no se ve, pero que si
está abierta, su borde se ve claramente como una franja vertical.
Contraste de interfaces. La opacidad a rayos de una estructura no basta por sí sola para dar
origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión
contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase
perceptible.
Este fenómeno explica por qué los bronquios no son normalmente visibles: sus paredes son
muy finas y el aire que los llena no contrasta con el parénquima pulmonar, también lleno de
aire. En cambio, si los alvéolos circundantes no contienen aire por estar llenos con líquido
(edema) o con exudado (neumonía) o por estar colapsados (atelectasia), los bronquios
resultan claramente distinguibles Esta imagen se denomina broncograma aéreo.
Al contrario de los bronquios, los vasos pulmonares llenos de sangre se destacan sobre el
parénquima normalmente aireado y se borran cuando el pulmón a su alrededor se condensa
Para que una radiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientes
características que Ud. debe identificar en la placa:
a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonares hasta
el fondo de los recesos costodiafragmáticos (CD) tanto en proyección frontal como
lateral. Las escápulas (E) deben estar desplazadas fuera de los campos pulmonares.
PLACA 1b detalle
c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a distinguirse
detrás de la sombra cardíaca la columna vertebral tenuemente segmentada en
cuerpos vertebrales (V) y discos intervertebrales (D). Debe existir, además, una
gama bien diferenciable de grises, negro y blanco.
Comentario placa 2
Contenido torácico
TRAQUEA: en la placa frontal se ve como una tenue columna aérea (T) que baja
por la línea media, desviándose ligeramente a la derecha a nivel del cayado aórtico.
En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante a atrás.
BRONQUIOS PRINCIPALES: en la placa frontal, un poco por debajo del nivel
del botón aórtico, se separan las columnas aéreas de los bronquios derecho (BD) e
izquierdo (BI), formado una carina de ángulo variable entre 50 y 100%.
En proyección lateral, estos bronquios principales se superponen y no son
diferenciables, pero las ramas para los lóbulos superiores de ambos pulmones
(BSD y BSI) siguen un trayecto horizontal, relativamente paralelo al haz de rayos,
por lo que sus paredes son atravesadas longitudinalmente y contrastan como
claridades redondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la
correspondiente al bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus
subdivisiones no son visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.
MEDIASTINO: Los órganos centrales del tórax forman una silueta característica
en la placa frontal, cuyo borde derecho está formado de arriba abajo sucesivamente
por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior (VCS), la aurícula
derecha (AD) y una pequeña parte de la vena cava inferior (VCI). El borde
izquierdo empieza arriba con la arteria subclavia y sigue con la prominencia del
botón aórtico (BA). En la parte media se proyecta el tronco de la arteria
pulmonar(AP), parte de la aurícula izquierda y finalmente, el ventrículo izquierdo
(VI), que forma un arco fuertemente prominente. En la placa lateral la sombra
cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior del hemidiafragma
izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículo derecho (VD) y el
posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo al medio y la vena cava
inferior, abajo. El cayado aórtico (CA) puede distinguirse parcialmente como un
arco anteroposterior.
PARENQUIMA PULMONAR. El aire, las paredes bronquiales, los tabiques
alveolares y el intersticio normales no dan imagen radiográfica notoria. La trama
que se ve en los campos pulmonares corresponde a los vasos pulmonares llenos de
sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares y el
nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de las sombras
hiliares. Hacia la periferia, las arterias (A) se ven más tenues, pero es posible
seguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se suceden con
intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostática
intravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas están más
distendidos y se ven un 50 - 75% más gruesos que los de la mitad superior del
pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen un trayecto
oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen una dirección casi
horizontal hacia la aurícula izquierda.
Los bronquios iintrapulmonares no se ven por constituir prácticamente una
interfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anular cercana
a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su eje longitudinal.
HILIOS PULMONARES. Anatómicamente son el conjunto de vasos, bronquios,
nervios que desde el mediastino penetran al pulmón, más algunos ganglios
linfáticos pequeños. Su principal componente radiográfico al lado derecho son las
ramas de la arteria pulmonar derecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria
pulmonar izquierda en sí misma y sus divisiones. En condiciones normales, los
demás componentes contribuyen poco a las sombras hiliares. El hilio derecho se
encuentra aproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.
PLEURAS. En la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran en
contacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido,
que no da imagen radiográfica. A nivel de las cisuras pulmonares, en cambio, la
pleura tiene aire por ambos lados, de manera que da origen a una fina imagen
lineal en las zonas en que los rayos la atraviesan tangencialmente. La cisura menor
u horizontal del lado derecho se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casi
siempre en la lateral. Las cisuras mayores u oblicuas (CO) no son apreciables en la
placa frontal, pero suelen verse en la lateral como finas líneas oblicuas de atrás a
adelante y de arriba a abajo.
apófisis espinosas
escápulas
senos costofrénicos laterales
senos costofrénicos posteriores
burbuja de aire del estómago
bronquios principales
traquea
hilios
cisura oblicua
cisura horizontal
botón aórtico
arteria pulmonar izquierda
arteria pulmonar derecha
lobulo medio
lobulos superiores
Las sombras de relleno alveolar se deben al reemplazo del aire por transudado,
exudado, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad de extensión
variable. Su unidad básica es la sombra acinar que representaría el compromiso de
la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjunto de espacios aéreos
dependientes de un bronquiolo terminal. Las sombras acinares generalmente
pierden su individualidad por coalescencia, debido a que existen comunicaciones
entre los alvéolos. La fusión de sombras acinares da origen a una imagen llamada
de condensación. La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea
según lo uniforme y completo que sea el relleno alveolar.
Cuando el proceso de relleno se inicia en los alvéolos con material relativamente
fluido, como sucede en la neumonía y el edema pulmonar, la condensación se
extiende por las comunicaciones interalveolares sin ceñirse a los límites de los
segmentos pulmonares. Sus márgenes son generalmente poco precisos, a no ser
que estén determinados por una cisura. En cambio, en los procesos iniciados en los
bronquios, como la bronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la
condensación suele estar limitada a el o los segmentos correspondientes.
Pase a la placa 11 y anote las anormalidades que observa y explique las sombras
indicadas por las flechas blancas.
ESQUEMA 11
Comentario placa 11: Se observa una condensación no homogénea que compromete el lóbulo
superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la
condensación es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), más oscuras en
la placa, que corresponden a un broncograma aéreo.
Pase a la placa 12 y anote las alteraciones que observa, poniendo especial atención en los
bordes de la silueta cardíaca, ensanchamiento metastico o reducir de volumen pulmonar.
ESQUEMA 12
Comentario placa 12
Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazón y el
diafragma, el contorno de estas últimas se borra por falta del contraste entre sólido y aire Se
observa una condensación situada en la base pulmonar derecha en un área que puede
corresponder tanto al lóbulo medio como al inferior derecho y sería necesaria una placa
lateral para identificar el lóbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la
parte baja del borde derecho de la silueta cardíaca indica que la condensación está en
contacto con el corazón cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parénquima que
está condensado (signo de la silueta). Esto significa que está afectado el lóbulo medio.
Además, la condensación tiene como límite superior la cisura horizontal (H).
Ponga la placa 13 que muestra una condensación situada en el pulmón izquierdo y anote
como está el borde cardíaco.
ESQUEMA 13
Comentario placa 13
En este caso, es posible seguir el borde cardíaco izquierdo que se destaca con claridad sobre
la sombra de condensación, indicando una falta de contigüidad. Esto significa que la
condensación está en el lóbulo inferior
Examine las placas laterales 14 y 15 que corresponden, en el mismo orden, a las placas
frontales recién vistas. La primera muestra una condensación del lóbulo medio proyectada
sobre la sombra cardíaca y la segunda, una condensación que está por detrás del corazón
ocupando todo el lóbulo inferior izquierdo, lo que permite ver por contraste su límite antero-
superior determinado por la cisura oblicua de ese lado.
PLACA 14 ------PLACA 15
Comentario placa 16
En la región subclavia derecha hay numerosa sombras acinares que, a diferencia de las
anteriores, sólo confluyen parcialmente. Son frecuentemente de naturaleza inflamatoria y una
causa frecuente, que debe siempre investigarse con otros exámenes, es la tuberculosis.
Atelectasias
La disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazado por
sólido o líquido, conduce a una disminución de volumen de la zona pulmonar
comprometida que se denomina atelectasia (ateles= incompleto; ektasia=
distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo se observa una
opacificación radiográfica detectable. Cuando es parcial, su existencia puede
detectarse por signos indirectos derivados del desplazamiento de algunas
estructuras torácicas debido al menor volumen del foco atelectásico: ascenso del
diafragma; desviación del mediastino, desplazamientos de cisuras, vasos o tráquea;
estrechamiento de los espacios intercostales, etc.
Comentario placa 17
Detrás del corazón se distingue una sombra triangular paravertebral que corresponde al
lóbulo inferior derecho colapsado. Aunque no se viera esta imagen directa del lóbulo
retraído, la existencia de la atelectasia sería detectable por el desplazamiento del corazón
hacia la derecha y el ascenso diafragmático.
Pase a la placa 18 que corresponde al mismo paciente unas pocas horas después de haberse
aspirado broncoscópicamente un gran tapón mucoso que ocluía el bronquio del lóbulo
inferior derecho. Observe la desaparición de la condensación retrocardíaca y la corrección de
los desplazamientos del diafragma y mediastino.
PLACA 18
La opacidad generada por una atelectasia tiene una situación y forma característica
según los lóbulos o segmentos colapsados. El signo de la silueta puede estar
presente y puede observarse broncograma aéreo, siempre que la atelectasia no se
deba a una obstrucción bronquial con reabsorción del aire hacia distal. En
ocasiones, la atelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria del
parénquima vecino.
Imagenes intersticiales
Comentario placa 19
Pase a la placa 20
ESQUEMA 20
Comentario placa 20: En esta radiografía, ambos pulmones están sembrados en forma difusa
de múltiples nódulos de pequeño tamaño, con elementos reticulares y lineales escasos. Esta
imagen micrododular puede ser expresión de granulomas de diversas etiologías (Tbc,
silicosis, etc.) o de neoplasias metastásicas.
PLACA 20
ESQUEMA 21
Comentario placa 21
Es llamativo el aumento de tamaño del corazón y el engrosamiento de la trama vascular y
relleno alveolar que irradian simétricamente desde los hilios, lo que sugiere una insuficiencia
cardíaca con congestión pulmonar pasiva. En la base de la pared costal derecha se pueden ver
una sombras lineales finas (1-2 mm) de menos de 2 cm de largo, paralelas y dispuestas
perpendicularmente a la pleura costal denominadas líneas B de Kerley o septales, que son
mas perceptibles en la ampliación de la zona (Placa 21-A).
PLACA 21-A
Nódulos y masas
Placa 22
Esquema 22
Comentario placa 22
Pase a la placa 23, examínela cuidadosamente y busque una anomalía que es difícil de ver.
ESQUEMA 23
Comentario placa 23: A 2 cm de la pared lateral derecha del tórax proyectado sobre el arco
posterior de la 4a costilla derecha se ve un nódulo de 8-9 mm de diámetro, medianamente
denso y parcialmente bien delimitado. Por ser único, al igual que el de la placa 21, cabe
dentro del síndrome del nódulo pulmonar solitario que, en adultos sobre los 30 a 35 años
obliga a un estudio exhaustivo para descartar un cáncer bronquial. Si existiera alguna
radiografía previa y se constatara falta de crecimiento en 2 años o se observara la existencia
de calcificaciones centrales o difusas, se puede asegurar que se trata de un nódulo benigno.
Usualmente estos nódulos deben estudiarse más a fondo con una tomografía axial computada
(TAC) que se muestra en la placa 24
Placa 24
En este caso la TAC muestra el nódulo en forma mucho más evidente y como su densidad es
similar a la de la vértebra y mayor que la de la aorta, se puede concluir que se encuentra
enteramente calcificado, hecho que no es evidente en la placa radiográfica y que certifica su
benignidad.
Comentario placa 25
Esquema 26
Comentario placa 26
En el hilio derecho se observa dos masas redondeadas y en el hilio izquierdo es clara la
existencia de otra en la parte superior con otra dudosa más abajo. Lo más probable es que se
trate de adenopatías hiliares bilaterales, pero es necesaria la placa lateral para establecer su
situación con precisión.
Placa 27
Comentario placa 27
ESQUEMA 28
Comentario placa 28
La masa esta en contacto con el corazón ya que no se ve la silueta del borde derecho de éste.
Los ángulos que forma la masa con el borde del mediastino son obtusos, lo que sugiere que el
tumor no se origina en el pulmón sino más bien en el mediastino, paro esta diferenciación no
es siempre segura.
Placa 29
Comentario placa 30
En la masa del lóbulo superior izquierdo llama la atención lo regular de su forma ovoidea y
la nitidez de los bordes. Esto sugiere la posibilidad de un quiste, lo que constituye sólo una
hipótesis ya que, generalmente, la radiografía no puede identificar el elemento que define
anatómicamente a un quiste, cual es la existencia de una pared propia definida. Si está lleno
de líquido o mucus, como es frecuente, la imagen radiográfica es similar a la de un nódulo o
de una masa. El diagnóstico seguro puede hacerse recurriendo a TAC o, en casos con
contacto parietal, a ecografía. En el caso presente, la imagen se debe a un quiste hidatídico,
eventualidad que debe tenerse presente si se plantea estudiar una masa mediante una punción
transtorácica por el peligro de shock anafiláctico. Cuando el quiste tiene un contenido aéreo
la imagen cae bajo la denominación general de cavidades, que veremos a continuación.
Cavidades
Son espacios avasculares con contenido aéreo o líquido y su génesis, puede ser
diversa: puede tratarse de formaciones quísticas comunicadas o no a bronquios,
con contenido aéreo o hidroaéreo (quiste hidatídico roto, quiste bronquial); pueden
derivar de la necrosis de una condensación, nódulo o masa, o tratarse de bulas,
término que se aplica en áreas localizadas de enfisema avanzado, rodeadas de una
pared de menos de 1 mm de espesor, con frecuencia discontinua, que se forma por
destrucción y colapso del parénquima alveolar circundante.
Comentario placa 31
En la base derecha se ve una imagen anular de unos 6 cm. de diámetro, de pared muy fina y
con contenido aéreo. Lo mas probable es que se trate de un quiste o de una bula, pero son
necesarios más antecedentes clínicos y exámenes para identificar su origen.
Comentario placa 32
El tamaño de esta cavidad es similar al de la anterior, pero la pared es más gruesa e irregular
y la cavidad tiene un contenido hidroaereo. Además se ve una sombra redondeada de unos 3
cm. de diámetro que puede corresponder a restos necróticos en el interior del absceso, pero la
radiografía frontal no permite descartar que no se trate de un nódulo o condensación situado
detrás o delante de la cavidad. Esta imagen se puede generar por un proceso infeccioso
abscedado o una neoplasia necrotizada.
Analice la placa 33
Placa 33
ESQUEMA 33
Comentario placa 33
En el lóbulo superior izquierdo se observa una imagen similar a la anterior, de menor tamaño
y rodeada de una condensación irregular del parénquima vecino. Plantea las mismas
posibilidades etiológicas de la anterior, pero por su situación y aspecto obliga a descartar
específicamente una caverna tuberculosa, mediante los exámenes correspondientes.
Placa 34
ESQUEMA 34
Comentario placa 34
En la base izquierda y área vecina al borde derecho del corazón hay sombras irregulares
dentro de las cuales se distingue con dificultad algunas imágenes areolares mal definidas. Si
bien esto permite plantear la sospecha de bronquiectasias su confirmación necesita de una
TAC, que es mucho mas sensible para detectar estas alteraciones, como puede apreciarse en
la placa que sigue.
Calcificaciones
Hipertranslucencia
El aumento del contenido aéreo y la disminución de vasos en un área del pulmón hace que
ésta aparezca más negra en la radiografía (hiperclaridad o hipertranslucencia) y con trama
vascular disminuida o ausente. Existen formas localizadas, circunscritas por una pared, que
ya han sido mencionadas como bulas y quistes, y formas difusas sin límite preciso que
pueden comprometer segmentos, lóbulos o uno o los dos pulmones. Pueden producirse por:
Comentario placas 36 y 37
La placa corresponde a un gran fumador con enfisema pulmonar. Los lóbulos superiores y la
base izquierda se ven más traslúcidos, por pobreza de vasos y los que hay son delgados y con
ramificaciones escasas y distanciadas. Esta imagen es la constituye el signo radiológico
específico de enfisema, que en la reproducción de la placa es poco evidente. Además los
pulmones muestran signos de hiperinsuflación: aumento de volumen de los pulmones con
diafragmas bajos y aplanados por debajo de la extremidad anterior de las costillas 7� u 8�
y espacios intercostales dorsales horizontales y ensanchados En la placa lateral se aprecia el
aplanamiento diafragmático y el aumento de contenido aéreo entre el esternón y el corazón.
Si bien los signos de hiperinsuflación acompañan generalmente al enfisema no son
específicos de éste y pueden observarse en otras obstrucciones bronquiales difusas como ser
en el asma.
Examine la placa 38
Placa 38
Esquema 38
Comentario placa 38
Esquema 39
Comentario placa 39
La base del pulmón izquierdo aparece mas traslúcida, pero ello no se debe a patología
pulmonar sino que a la ausencia de mama en ese lado por una mastectomía. No debe
olvidarse que las paredes del tórax contribuyen a la imagen radiográfica global.
Fibrosis cicatrizal
Comentario placa 40
La arquitectura pulmonar está muy distorsionada con una marcada retracción de ambos
lóbulos superiores que arrastra fuertemente a ambos hilios hacia arriba – Los vasos
pulmonares se ven casi verticales y los lóbulos inferiores presentan zonas de
hipertransparencia por sobredistensión. El hemidiafragma derecho esta oculto por un denso
velamiento, probablemente por fibrosis pleural. Todo esto sugiere un proceso cicatrizal
importante que, en este caso, corresponde a las secuelas de una tuberculosis bilateral extensa.
Derrame pleural
Figura 5
Fig. 5.- Distribución espacial del líquido pleural. El límite superior del derrame es horizontal
(izquierda). Sin embargo, el límite aparente en la radiografía de tórax es cóncavo (derecha).
Si se efectúa un corte horizontal cerca del límite superior(línea a-b), se obtiene la imagen
situada en el centro de la figura, que muestra que los rayos que pasan por la línea c-d deben
atravesar sólo las pequeñas capas de líquido en las caras anterior y posterior del tórax, lo que
no produce una opacidad radiográfica. En cambio, los rayos que atraviesan la parte lateral (e-
f) atraviesan una gruesa capa de líquido, produciendo la sombra que asciende en la zona
axilar. Por las mismas razones, el límite superior del derrame determinado por percusión es
más bajo que el real en las caras anterior y posterior y más alto en la axila.
La acumulación del transudado o exudado pleural se inicia entre el diafragma y el pulmón y
cuando se sobrepasa un volumen de 300-400 ml pasa ocupar primero los senos costo
diafragmáticos que son la parte más pendiente de la cavidad pleural.
Placa 41 / Placa 42
ESQUEMA 41
Placa 43
Esquema 43
Comentario placa 43
Comentario placa 44
Para comprobar esta hipótesis se tomó una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal
(placa 45).
PLACA 45
Neumotórax
La penetración de aire en la cavidad pleural por ruptura del pulmón o por una
herida parietal se traduce por la formación de una cámara aérea entre la pared
torácica y el pulmón que, al disminuir la presión negativa intrapleural, se retrae por
efecto de su elasticidad .
Placa 46
ESQUEMA 46
Ocasionalmente, la fisura por donde penetra el aire se comporta como una válvula que
permite la entrada de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida. Con ello, la
presión intrapleural se va haciendo progresivamente positiva con colapso total del pulmón
ipsilateral y, si no se corrige rápidamente provoca desviación del mediastino y colapso del
pulmón contralateral. La placa 47 corresponde a un neumotórax derecho a presión en el cual
el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está
desplazando hacia la izquierda.
Pase a la placa 48
Placa 48
ESQUEMA 48
Comentario placa 48
Además de una amplia cámara de neumotórax al lado izquierdo se observa en la base de este
hemitórax una sombra homogénea de límite superior horizontal. Se trata de un neumotórax
con acumulación de líquido pleural o hidroneumotórax. Por en la gran cámara del
neumotórax una interfase aire-líquido, se produce un límite horizontal muy neto (imagen
hidro-aérea).
COMENTARIO FINAL
Con la revisión que acaba de terminar Ud. se ha familiarizado con las imágenes
básicas con que se traducen las enfermedades pulmonares y, a partir de ellas, Ud.
debe tratar de formarse una imagen tridimensional de la anatomía alterada del
paciente Para continuar su entrenamiento le recomendamos que examine las
radiografías de los enfermos que le corresponda atender y, ante de leer el informe
del radiólogo, detecte e interprete las alteraciones.